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UE 4– Appareil respiratoire
E. HUCHOT
Date : Podcast UE 4 13
Promo : P2
Ronéiste :
Océane GRIVEAUX
Sémiologie respiratoire
I- Inspection
1) Posture
2) Morphologie
3) Dynamique respiratoire
4) Autre
II- Palpation
Vibrations vocales
III- Percussion
Tympanisme
Matité
IV- Auscultation
1) Sons normaux
2) Murmure vésiculaire
3) Sibilants
4) Ronchus
5) Stridor
6) Crépitants
7) Frottement pleural
V- Douleurs thoraciques
1) Interrogatoire
2) Examen clinique
3) Etiologies aigues
4) Etiologies chroniques
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Nous allons parler des signes cliniques élémentaires des examens respiratoires qui permettent, avant
même les examens complémentaires, de nous orienter vers telle ou telle pathologie. On mettra cela en
application avec l’exemple des douleurs thoraciques.
Les vidéos sont disponibles sur le site des enseignants de pneumologie (www.cep-pneimo.org).
I- Inspection
1) Posture
Quand on entre dans la chambre du patient, on peut le retrouver en position du
tripode (photo). Le patient est en position assise, au bord du lit, les bras écartés pour
faciliter le travail du diaphragme car il n’y a pas besoin de lutter contre la pression intra-
abdominale qui est augmentée en position allongée. Cette position est retrouvée pour les
patients distendus (BPCO, asthme).
Ensuite, il y a l’orthopnée : signe d’examen très important et fréquent. C’est la dyspnée du décubitus
(de le position allongée) que l’on retrouve chez les patients insuffisants cardiaques.
Une situation beaucoup plus rare est la platypnée-orthodéoxie : dyspnée en position assise ou
debout. On la retrouve notamment en cas de shunt droit-gauche. On la trouve de façon assez prononcée,
quand il y a une réouverture du foramen ovale perméable, brutale qui peut survenir après une pneumectomie
= situation rare.
2) Morphologie
A l’inspection, on regarde le malade et on peut dire avant même tout examen qu’il est distendu.
La distension est une augmentation du volume du thorax qu’on observe chez un patient emphysémateux .
Dans l’emphysème, il y a des zones de destruction du parenchyme pulmonaire en périphérie qui vont être
remplacées par de l’air et des bulles d’air.
Radio : espace clair retro-sternal important. Il peut aussi y avoir un espace rétro-cardiaque clair très
important.
Patient (gauche) : on le voit sans radio : le diamètre antéro-post est augmenté.
Droite : la distance qui sépare le manubrium de la trachée sus-sternale va être diminuée avec une limite sera
à 3 cm.
On regarde aussi la morphologie du thorax . On peut avoir une dépression ou une protrusion du
sternum selon qu’on ait un pectus excavatum ou un pectus carinatum .
C’est une situation peu fréquente.
En cas de pectus exacavatum , on évolue vers une insuffisance
respiratoire avec une diminution des volumes pulmonaires. C’est une
dépression sternale.
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•Posture
– Position du « tripode »
•Patient distendu (BPCO, asthme)
–Orthopnée (dyspnée de décubitus)
•IVG
–Platypnée-orthodéoxie (dyspnée en position
assise ou debout)
•Schunt droit-gauche
INSPECTION
•morphologie
– Distension
•Augmentation du volume thoracique
•Emphysème ++ / BPCO
• « thorax en tonneau »
•Signe de campbell (élévation du manubrium sternal, trachée sus-
sternale < 3 cm)
INSPECTION
Augmentation diamètre antéro-postérieur
•Morphologie du thorax
–Pectus excavatum
•Dépression sternale
– Pectus carinatum
•Protrusion sternale
– Cyphose
•Courbure rachidienne / plan antéro-posterieur anormale
– Scoliose
•Courbure rachidienne rachidienne / plan latéral
– Cyphoscoliose
INSPECTION

Le pectus carinatum est une protrusion sternale.
La cyphose ou scoliose correspondent à des courbures du rachis dans le plan
antéro-postérieur (cyphose) ou dans le plan latéral (scoliose) . Les 2 sont souvent
associées chez les personnes âgées : cyphoscoliose
Photo (gauche) : le patient à da l’O2 = authentique insuffisance respiratoire.
3) Dynamique respiratoire
La fréquence respiratoire normale est de 14 cycles minutes +/- 2 . On parle de bradypnée,
tachnypnée ou de polypnée en cas d’anomalie de la fréquence cardiaque . On parle d’hypopnée ou
d’hyperpnée en cas d’anomalie d’amplitude de la respiration.
En regardant le thorax, on peu observer un volume réduit, d’un hémothorax ou d’une simple zone du
thorax avec des côtes pincées au regard. Si la zone est limitée, on parle d’atélectasie, et de
pneumonectomie si ça touche tout le thorax.
A l’inverse, le volume du thorax peut être augmenté avec des côtes horizontalisées. Si c’est de l’air
dans la plèvre, on parle de pneumothorax, si c’est du liquide, on parle de pleurésie.
A l’inspiration, le diaphragme s’abaisse et à l’expiration, il va remonter : c’est un phénomène passif.
Si la remontée devient active , les muscles abdominaux sont mis en jeu : contraction pour faciliter la
remontée du diaphragme plus rapide chez le patient en détresse respiratoire.
La respiration abdominale paradoxale : à l’inspiration, le diaphragme s’abaisse et la pression dans
l’abdomen augment car il se gonfle. Si le diaphragme s’épuise, il y aura toujours une augmentation du
volume du thorax à l’inspiration grâce aux muscles respiratoire accessoires (scléido mastoidiens (SCM), les
muscles intercostaux (MIK)), tandis que le diaphragme fonctionne mal et donc la pression intra-abdominale
à l’inspiration n’est plus importante et le ventre ne se gonfle plus alors que le diaphragme se gonfle. On a
donc l’impression d’une dépression de l’abdomen à l’inspiration.
Un signe qui n’est pas forcément un signe de gravité : le signe de Hoover , diminution du diamètre
transversal chez le patient distendu . A l’inspiration, comme le poumon est rempli de bulles d’emphysème, le
diaphragme est presque aplati. Les muscles respiratoires accessoires interviennent et on a l’impression que le
thorax se gonfle alors que la partie inférieure du thorax n’augmente presque pas.
Dans les signes de gravité, il y a la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires avec le tirage
intercostal qui fait appel aux MIK, et la contraction des SCM à l’inspiration pour favoriser l’amplification
du thorax et le battement des ailes du nez.
In y a un volet costal en cas de traumatisme : facteur déclenchant évident avec un mouvement
paradoxal d’une zone du thorax en regard du volet costal. C’est la cas s’il y a une fracturation de la côte
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•Morphologie du thorax
–Pectus excavatum
•Dépression sternale
– Pectus carinatum
•Protrusion sternale
– Cyphose
•Courbure rachidienne / plan antéro-posterieur anormale
– Scoliose
•Courbure rachidienne rachidienne / plan latéral
– Cyphoscoliose
INSPECTION
•Morphologie du thorax
– Pectus excavatum
•Dépression sternale
–Pectus carinatum
•Protrusion sternale
– Cyphose
•Courbure rachidienne / plan antéro-posterieur anormale
– Scoliose
•Courbure rachidienne rachidienne / plan latéral
– Cyphoscoliose
INSPECTION

(une ou plusieurs) en 2 sites différents. Il y a une dépression à l’inspiration de cette zone de thorax et un
mouvement paradoxal du thorax.
4) Autre
On peut observer :
-Un syndrome cave supérieur : on observe un œdème du visage, oedèmes des membres supérieurs
correspondant à un compression intrinsèque ou extrinsèque de la veine cave supérieure. Il y a donc
une gène au retour veineux de la partie supérieur du corps vers le cœur droit. On voit aussi une circu -
lation collatérale thoracique du fait de l’hyperpression dans la partie supérieure du réseau veineux du
corps. Il y a une cyanose au niveau des mains et du visage.
-La turgescence jugulaire. S’il y a une insuffisance cardiaque droite, la pression en amont est aug -
mentée donc les veines jugulaires ont une pression qui est spontanément augmentée. Le reflux hépato
jugulaire (RHJ) est mis en évidence quand on appui sur le foie.
-La cyanose (cf cours) = caractère bleuté des téguments des lèvres.
- L’hippocratisme digital qui a une origine familiale ou de pathologies respiratoires (fibrose pulmo -
naores idiopathique). C’est le caractère bondé en verre de montre des doigts.
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•Autre
–Syndrome cave supérieur
• œdème e
n
pè
l
eri ne
•circulation collatérale
• Cyanose (main, visage)
–Tu rgescence jugulaire et RHJ
•Insuffisance cardiaque droite
–Cyanose
–Hippocratisme digital
INSPECTION
•Autre
–Syndrome cave supérieur
• œdème e
n
pè
l
eri ne
• circulation collatérale
• Cyanose (main, visage)
–Tu rgescence jugulaire et RHJ
• Insuffisance cardiaque droite
–Cyanose
–Hippocratisme digital
INSPECTION
•Autre
–Syndrome cave supérieur
• œdème e
n
pè
l
eri ne
• circulation collatérale
•Cyanose (main, visage)
–Tu rgescence jugulaire et RHJ
• Insuffisance cardiaque droite
–Cyanose
–Hippocratisme digital
INSPECTION

II- Palpation
Les vibrations vocales
La palpation consiste à poser ses mains sur le thorax du patient le long des côtes, les doigts un peu
écartés et demande au patient de parler et de dire quelque chose de sonore : « dites 33 ». Ces vibrations
vocales sont diminuées si de l’air ou du liquide s’interpose entre les mains et le parenchyme pulmonaire
(pneumothorax, pleurésie, pneumectomies, emphysèmes). En revanche, elles sont augmentées si le
parenchyme en regard est plus dense (atélectasie).
Position des mains.
En cas d’emphysème sous-cutané , on peut sentir des crépitements sous les doigts = crépitation
neigeuse qui correspond au pneumothorax ou au pneumo-médiastin avec effraction d’air dans la peau en
regard.
III- Percussion
On place les doigts entre les côtes (comme sur la photo). On tapote dessus : si on a l’impression de
taper sur un tambour on parle de tympanisme (= hyper sonorité), à l’inverse s’il y a du liquide on parle de
matité. Les doigts de la main gauche épousent les espaces intercostaux. On percute avec l’index et le majeur
de la main droite et on fait une compression avec le coté controlatéral.
Le tympanisme est de l’air qui s’est interposé entre le parenchyme et la paroi, il peut venir d’un
pneumothorax ou d’une bulle d’emphysème. En cas d’emphysème, il y aura une hyper sonorité et pas un
tympanisme.
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