UE6 – Sémiologie générale
publicité
UE6 – Sémiologie générale Date : 31/08/2015 Promo : DFGSM2 2015/2016 Ronéoiste : VILLARET Chloé / GUBEREK Arnaud Plage horaire : 14h-16h Enseignant: Dr RAFFRAY Examen clinique d'un malade et observation médicale Objectifs pédagogiques Compétences génériques à acquérir lors des stages de sémiologie : • Mener un entretien: établir la prise de contact, s'initier aux techniques générales de l'entretien : ▪ L'écoute ▪ L'entretien dirigé ▪ La rétroaction ▪ L'adaptation. • S'entrainer au déroulement chronologique de la consultation (mener l’entretien personnalisé) en identifiant : ▪ Le contexte personnel ▪ Le ou les motifs de consultation ou d’hospitalisation ▪ L'histoire de la maladie (anamnèse) ▪ Les antécédents personnels et familiaux ▪ Les facteurs de risque ou l’hygiène de vie. • Réaliser un examen clinique orienté par l'histoire pathologique et les doléances du patient, complété par un examen général. • Situer le patient au fil de la consultation : sa présentation, son expression verbale, sa demande, sa personnalité. • Restituer objectivement sous forme d'observations (qui ont un caractère médico-légal c’est-à-dire que ce sont ces observations que l’on consultera en cas de problème) les éléments précédents. • S'initier au raisonnement clinique et à une démarche diagnostique à partir de plaintes ou de situations. • Justifier les examens complémentaires nécessaires pour confirmer ou non les hypothèses diagnostiques. Question : « Peut-on baser un diagnostic uniquement sur l’examen clinique sans faire d’examens paracliniques pour vérifier une hypothèse ? » Réponse : « Tout à fait, il y a beaucoup de maladie ou tu n’as pas besoin de faire d’examen paraclinique. Les examens paracliniques complètent la clinique mais sont facultatif, au besoin.» • Identifier le rôle de chaque membre de l'équipe soignante et leurs interactions. La clinique : au pied du lit, au lit du malade. Toutes informations que l’on va avoir au lit du malade, en l’interrogeant. UE6 – Sémiologie générale Date : 31/08/2015 Promo : DFGSM2 2015/2016 Ronéoiste : VILLARET Chloé / GUBEREK Arnaud Plage horaire : 14h-16h Enseignant: Dr RAFFRAY Examen clinique d'un malade et observation médicale (1) Objectifs pédagogiques du jour • Connaitre la définition de la sémiologie et sa place dans la pratique des soins. • Connaitre les définitions rattachées à la sémiologie. • Connaitre le plan d'une observation médicale lors d'un recueil “systématique”. • Avoir acquis les connaissances théoriques sur la manière de mener un entretien. Plan du cours 1 Définitions 2 Principes généraux 2.1 Préparation 2.2 Relation 2.3 Communication 3 L’observation médicale (plan type) 3.1 L'anamnèse/L'entretient 3.1.1 Etat civil 3.1.2 Motif de la consultation 3.1.3 Histoire de la maladie 3.1.4 Antécédents 3.1.5 Traitement 3.1.6 Mode de vie 3.1.7 Signes généraux 3.1.8 Signes fonctionnels 3.2 Signes physiques 3.3 Synthèse 1 Définitions Sémiologie = séméiologie = semion (signe) + logos (discours) C’est la science/étude des signes et de la façon de les relever afin de poser un diagnostic. C'est la base du raisonnement médical et donc du diagnostic. Signe = manifestation d'une maladie, présent de manière plus ou moins fréquente. On distingue les signes cliniques (au lit du patient) principalement mais aussi paracliniques, nécessitant un moyen intermédiaire pour les identifier (biologiques, radiologiques, etc). Subjectifs/fonctionnels = symptômes (exclusivement cliniques) Objectifs/organiques = signes physiques constatés par le médecin lors de l’examen clinique. Symptôme (symptoma : coïncidence) = manifestation d'une maladie ressentie par le patient. Syndrome = regroupement de plusieurs signes formant un ensemble cohérent et reproductible lors de la survenue d'une maladie ou atteinte d'organe (plusieurs causes possibles). Pas forcément spécifique d’une maladie ! Ex : (céphalées + nausées / vomissements + raideurs de nuque) >>> syndrome méningé Méningite infectieuse ou hémorragie/saignements méningé >>> Causes possibles Donc plusieurs maladies avec même symptômes de départs : possible ! Signe pathognomonique (peut être clinique ou paraclinique ; pathos = maladie, gnosis = reconnaître) C'est un signe très spécifique d'une maladie. Sa seule présence suffit à porter le diagnostic de cette maladie. Le signe n'est pas retrouvé dans d'autres maladies. NB : Il peut être clinique mais aussi radiologique, biologique ou anatomo-pathologique. = paraclinique Ex : Signe de Babinski = atteinte pyramidale (trouble neurologique) (Extension de l'orteil lorsqu’on gratte la plante du pied du patient). Diagnostic (=connaitre à travers) = acte par lequel le soignant, en groupant les symptômes et signes (physiques) présentés par un patient, les rattache à une maladie. Trois étapes : 1) Anamnèse = Interrogatoire = Entretien 2) Examen physique (chercher les signes) Examen clinique 3) Examens complémentaires (complémentent la clinique, si besoin) Anamnèse : (ana = remonter + mnesis= mémoire) = ensemble de renseignements fournis par le patient interrogé sur ses symptômes, sa maladie. Observation médicale : document écrit rédigé par un médecin reportant les éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique (+/- examens complémentaires). Il est utile pour la construction du diagnostic, l’élaboration de la prise en charge du patient et la transmission de l’information (c'est la base des Comptes Rendus (CR) d’hospitalisation). Obligation médico-légale d’avoir une observation médicale pour chaque patient pris en charge que ce soit dans une clinique, un hôpital ou un cabinet médical. 2 Principes généraux 2.1 Préparation Soyez présentable : propre et souriant ! Vouvoyez le patient, appeler par leur nom + Mr, Mme Lavez-vous les mains, avant et après examen : SHA si mains non souillées (ne pas hésiter à le faire devant le patient!) Préparez vos instruments : • Stylo, papier, stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue • Montre (avec une trotteuse : mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire) • Selon le service : gants, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban, mono filament, otoscope... Vérifiez toujours l'identification de votre patient (questions, bracelet d'identification...) Respecter la confidentialité et intimité des patients (cf. : visiteur, chambre double...) Attention aux attitudes inadaptées : se mettre à hauteur du patient, chambre éclairée, éviter contre-jour, sur une chaise... Soyez à l'aise (aide si patient difficilement mobilisable, lit à bonne hauteur) Durée environs 1 heure au début : laisser le patient s’exprimer mais savoir orienter l’interrogatoire en fonction du temps imparti. 2.2 Relationnel Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu'il doit prendre pour interroger un patient. Il faut établir une relation de confiance avec son patient au premier temps de la prise en charge (PEC). La qualité des soins dépend beaucoup de la qualité de l’interrogatoire. Le malade préférera le médecin qui a pris le temps de l'écouter et de l’interroger. Un entretien attentif peut même parfois avoir une réelle vertu thérapeutique. 2.3 Communication Influence des facteurs sociaux, économiques, culturels sur la présentation de la maladie Posez des Questions faciles à comprendre et utilisez un discours très simple (= compréhensible = évitez les termes médicaux), reformulez si vous avez peur de mal avoir compris. Si patient parle autre langue : interprète médical Le médecin doit savoir écouter, laisser parler avec leurs propres mots, relancer, revenir sur certains points pour les préciser, les détailler et être le plus exhaustif possible. Prendre en compte langage non verbal (expression visage, mouvements du corps), 3 L'observation médicale (plan type) 3.1 L'anamnèse/L'entretient (= la BASE, l'élément primordial) “Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic” Sir William Osler (1849-1919) Permet le plus souvent à lui seul de poser un diagnostic ou tout au moins d'orienter le médecin. On considère que si l’on fait un bon interrogatoire, environ 80% du diagnostic est quasiment fait c’est-à-dire que les examens complémentaire ne sont pas toujours nécessaire pour avoir une certitude. Aujourd’hui on se fie trop aux examens complémentaires (paracliniques) et pas assez à la clinique. 3.1.1 Etat civil Vérifier état civil : Nom, prénom, date naissance, coordonnées patient Nom médecin traitant et médecins intervenants Si non communiquant ou non fiable (coma, démence) l'interrogatoire sera bref mais vérifier l'identité (bracelet identification, entourage) avant examen physique. 3.1.2 Motifs de consultation (la base) Entretien doit être centré sur la plainte du patient ++++ Il a un problème, s'attend à ce qu'on le résolve ou du moins essaie...laissez le raconter son histoire ! Entretien centré sur les symptômes et pas un diagnostic Ex : Dans la présentation d’une observation médicale on relaterait dans cette rubrique que « M. X vient pour fièvre et toux » (signe éventuellement fonctionnels) et non que « M. X vient pour une pneumopathie ». Cette démarche aide à raisonner sur des symptômes, apprendre à faire des diagnostics, ne pas enfermer les gens dans un diagnostic, sinon vous aurez des lacunes et ne saurez que traiter des patients avec des diagnostics déjà faits, des « prêt-à-traiter ». Ex : Le syndrome du bocal Le patient arrive avec une étiquette (diagnostic et non le motif de recours aux soins). les médecins n'identifient pas les éléments négatifs ou discordants de la présentation du patient. Le diagnostic est validé et non critiqué. Illustration de motifs de recours aux soins : Mr Pierre 92 ans adressé aux urgences par le médecin de sa maison de retraire : Phlébite du membre inférieur gauche (Caillot de sang dans les veines de la jambe) NB : chirurgie récente sur l'artère fémorale Transfert en gériatrie avec un traitement anticoagulant. En gériatrie : douleur cuisse, 39.3°C, hématome face postérieure et latérale interne cuisse. -Pas de signe objectif de phlébite -Echographie de ville : pas de critère diagnostique de phlébite Diagnostique : Hématome infecté Un homme de 25 ans, sans aucun antécédent, appelle son médecin traitant : _« Bonjour docteur. Voilà, je vous appelle parce que je ne me sens pas bien : ça fait 7 jours. J’ai eu une grippe carabinée et là ça ne passe pas. Je suis épuisé et j’ai encore un peu de fièvre je crois. » _« En effet, nous sommes en pleine épidémie de grippe. Vous savez, les manifestations peuvent durer parfois assez longtemps. » Que pensez-vous de la réponse apportée par ce médecin ? Le médecin a accepté le « diagnostic » du patient, sans chercher à savoir ce qui se passait réellement. 3.1.3 Histoire de la maladie Recueil informations concernant l'épisode actuel, centré sur les symptômes motivant la consultation ou l’hospitalisation. Partie centrale de l'observation médicale. Y distinguer l'histoire du symptôme de l'histoire médicale, une fois que le patient a eu recours aux soins (consultation, examens, traitement). Préciser pour chaque symptôme : 1) Localisation du trouble +/- irradiation (où s'en va le symptôme ?) (Pancréatite : douleur épigastrique) 2) Qualité du trouble (type de signe fonctionnel) 3) Chronologie : début (date, mode (aigu/lent), circonstances de survenue) 4) Horaire, rythmicité 5) Evolution dans le temps 6) Intensité/retentissement 7) Facteurs déclenchant ou aggravant 8) Facteurs calmants 9) Manifestations associées Illustration avec douleur abdominale : Irradiation : /Dos/Omoplate et épaule droites/Autres régions de l’abdomen/ Intensité : EVA 0 à 10 Chronologie : Début : /Aigüe/Rapide/Progressif/ Douleur : /Permanente/Paroxystique (accès douloureux)/Intermittente (ulcère gastroduodénal) (Douleur apparue depuis moins de 7 jours : douleur aigüe) Qualité : /Crampe/Douleur lancinante/Brûlure/Compression/Pesanteur/Contraction/ Facteurs d’amélioration : /Alimentation/Position (penchée en avant)/Vomissements/Emission de gaz/ /Défécation/Repos, détente/Médicaments (anti-acides, anti-spasmodiques)/ Facteurs aggravants : /Prise alimentaire/Alcool/Décubitus dorsal/expiration profonde/Mouvements/Toux/ /Médicament (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens)/Stress émotionnel/ Manifestations associées : /Nausées/Vomissements/Eructations/ Ballonnement abdominal/Anorexie/ Pyrosis (brûlure traçante ascendante rétro-sternale)/ Fièvre/ Diarrhée/Constipation/Ictère (coloration jaune de la peau et des muqueuses liée à l’imprégnation des tissus par la bilirubine)/ Exemples de causes de douleurs abdominales aiguës : /Appendicite/Cholécystite/Occlusion intestinale/Ulcère gastrique perforé/Colique néphrétique /Pancréatite/Hernie étranglée/Salpingite/Péritonite/Pyélonéphrite/Kyste ovarien/ 3.1.4 Antécédents En pratique quelle utilité de connaitre les antécédents ? -Cause de maladies : si ce n'est la cause, peut favoriser la maladie (facteur de risque) Ex : patient de 65 ans diabétique tabagique avec hypercholestérolémie vient pour une douleur dans la poitrine : possible infarctus du myocarde sur athérome (encrassement artères) Impact possible sur la prescription des examens complémentaires ou des traitements envisagés en cours ou à l'issue de la démarche diagnostique : - Scanner avec injection d'iode (insuffisance rénale) interdit - IRM et pace maker : interdit - Ulcère estomac et anti-inflammatoire : risqué Il faut les catégorisés : 1) Antécédents personnels a. Allergiques Préciser surtout pour: /Médicaments (risque réintroduction)/Produits de contraste iodés (scanner injecté)/ /Aliments/Allergènes environnement Manifestations associées (toujours demander au patient pour connaitre la gravité de l’allergie) : - Classiques d'allergie : /Asthme/Eczéma/Rhinite/Conjonctivite - Graves : /Eruption cutanées (rash) /Œdème laryngé (Quincke) b. Médicaux Eviter “avez-vous des antécédents ?”. Préférer : “Avez-vous des maladies?” “Suivez-vous un traitement pour quelle raison ?” “Avez-vous déjà été hospitalisé?”. Préciser si ancien ou en cours, séquelle éventuelle. Classer par chronologie et organes. c. Les « FDR=facteurs de risques » Classiques FDR cardio-vasculaires (FDRCV : tabac, diabète, hypercholestérolémie, HTA (hypertension artérielle), obésité) mais à chaque maladie ses FDR. d. Chirurgicaux et traumatiques « Avez-vous déjà été opéré ? » Préciser motif et localisation, date et y inclure les antécédents traumatiques, fractures (sera confronté aux cicatrices repérées lors de l’examen physique). e. Gynéco-obstétriques Gynécologiques : Date 1ères règles, dernières règles (DDR) Régularité règle, abondance Contraception Suivi selon âge : frottis, mammographie Obstétriques : GxPx ou G = Gestité (nb de grossesse) et P = Parité (nb d’accouchement) Ex : 2 enfants, 1 IVG >> G3P2 Déroulement grossesse et accouchement. f. Psychiatriques 2) Antécédents familiaux (1er et 2e degré) Recherche sera fonction de la maladie suspectée chez patient : - Infarctus chez sujet : évènement cardio-vasculaire ou FDRCV au 1er degré ? - Cancer sein : cas cancer sein famille ? Si décès : cause connue ? Si maladie génétique avérée dans la famille : arbre généalogique. 3.1.5 Traitements Faire le relevé des médications actuelles, quotidiennes ou occasionnelles - Par DCI (dénomination commune internationale), place des génériques +++ - Avec la posologie : dose, nombre et horaires des prises. - Classer par famille ou indication (cœur, diabète, etc.) - Ne pas oublier les topiques, collyres, inhalations... - NB : Pilule souvent oubliée, non considérée (à tort) comme un médicament (Recommandation : classer médicaments par famille) Si le patient ne connait pas ses traitements : récupérer son ordonnance, contacter entourage/médecin traitant. Si médecin/soignant (vous) ne connait pas ces traitements : consulter ressource comme Vidal, être curieux +++. Aucun médecin ne connait tous les médicaments, il n'y a pas de honte à ne pas savoir. (Applications gratuites sur smartphone pratique pendant le stage). En pratique quelle utilité de connaitre les traitements ? Cause de maladies : La iatrogénie serait responsable de 10% des hospitalisations des >65 ans et de 20% des >80 ans. Ex : Anticoagulants et saignements: hématomes. Diurétiques et déshydratation: hyponatrémie. Impact possible sur la prescription des examens complémentaires ou des traitements envisagés en cours ou à l'issue de la démarche diagnostiques : Ex : Scanner avec injection d’iode, il faut arrêter les biguanides (traitement du diabète) ??? Médicaments avec multiples interactions (anticoagulants anti-vitamine K (AVK), les médicaments actifs sur les cytochromes (antiépileptiques, antifongiques ou antibiotiques…), anti-inflammatoires). 3.1.6 Mode de vie Classiques : /Situation familiale (marié? enfant?)/Profession (actuelle ou passée)/Niveau d'études/ Selon le contexte, on peut rechercher : /Niveau de vie/Voyages/lieu de naissance/Animaux de compagnie (maladie infectieuses, allergies...)/ /Activité sportives et loisirs/Habitudes alimentaires/ Gériatrie : /Autonomie (échelles dédiées) /Aides au domicile (IDE, kiné, aide-ménagère, etc.)/ /Types de logement/.../ Usage de “toxiques” : Sujet sensible parfois, importance d'un climat de confiance et de ne pas être inquisiteur : questions simples et directes. Tabac : actuel ou passé. Chiffrer conso quotidienne Chiffrer aussi conso cumulée en “paquets-années” (1 PA = 1 paquet/jour pendant 1 an). Ex : 1,5 paquet par jour pendant 35 ans= 52 paquets années. (FDR pour: cancer >> pendant 15 ans ; risques cardio-vasculaires >> pendant 3 ans) Alcool (=OH) : actuel ou passé. Chiffrer en verre/j (NB : 1 verre = 10 g d'alcool/jour) Attention à ce qui n'est plus considéré comme de l'alcool (bière) Autres : cannabis (zamal) ; héroïne, cocaïne, mésusage/ détournement de médicaments. 3.1.7 Signes généraux Manifestations témoignant du retentissement de la maladie sur l'ensemble de l'organisme sans aucune caractéristique d'organe, d'appareil ou de système. Signes très courants, retrouvés dans de nombreuses pathologies. 4 signes généraux (à retenir) : Asthénie, Anorexie, Amaigrissement, Fièvre Classique AEG (altération de l'état général) (motif de consultation aux urgences ++) = Asthénie + Anorexie + Amaigrissements (“3A”) Anorexie : Perte ou manque d'appétit A distinguer d'autres symptômes : Nausées / Pyrosis (brulure au niveau de l'épigastre) / dysphagie (quand on avale ça bloque)... Caractéristiques : Globale ou élective pour certains aliments (ex : viandes) Circonstances : repas familial, repas à l'extérieur Enquête alimentaire : Chiffrer la ration calorique journalière (relevé des ingestas) Permet de déterminer si oui ou non il y a une anorexie. Amaigrissement Pesée : Normalement à jeun, dévêtu, vessie vide. IMC ou BMI : Indice de Masse Corporelle : IMC = poids (en kg) / taille(en m2) IMC normal : 18,5 et 25 Dénutrition si IMC <17 ou perte de poids rapide (5% < 6 mois) IMC faussé en pédiatrie ou rapport poids/taille différent de chez l’adulte. Intensité et rapidité de l'amaigrissement : Courbe de poids Amaigrissement significatif : perte de plus de 5% du poids initial en moins de 6 mois Enquête alimentaire : Anorexie ou appétit conservé ou augmenté. Asthénie : Etat de faiblesse générale durable qui persiste en dehors d'un effort, non calmé par repos. A distinguer de : Fatigue : Physiologique suite à effort (physique ou mental), cède au repos. Fatigabilité : Apparition anormalement précoce de sensation de fatigue lors d'un effort. (Pathologie neurologique ++++) Symptôme trompeur : dyspnée (=Essoufflé) L'asthénie peut-être le seul symptôme pour une maladie comme le cancer, la dépression… Préciser : Horaire : matinal, vespéral, permanent Effet de repos, de l'effort Type : physique, psychique, globale Intensité Fièvre : Elévation de la température centrale au-dessus des valeurs normales ou habituelles pour un individu donné : >37,5°C Fébricule (nom féminin) : Fièvre entre 37,5 et 38,2°C Mesure de la T° : Au repos, après 30 min et à distance des repas (pour éviter thermogénèse alimentaire due à la digestion). Le cycle menstruel peut aussi faire varier température. Site de prise de la T° : Référence : conduit auditif (attention bouchon de cérumen) Rectum : risque d'ulcération/Cavité buccale/ Creux axillaire, chez enfant (ajouter 0,5°C) 3.1.8 Signes fonctionnels A classer par organe ou système : /Cutané (prurit)/Neurologique (déficit moteur/sensitif, céphalées, etc.)/ /Articulaire (douleur, impotence…)/Digestif (douleur, constipation, diarrhée, rectorragie, dysphagie, etc.)/ /Cardio-vasculaire (douleur thoracique, dyspnée, palpitations, malaise…)/ /Etc. / 3.2 Signes physiques : signes de « pancarte » puis organe par organe (TA, pouls, sat…) (cf. cours du 03/09 examen clinique) 3.3 Synthèse : hypothèses diagnostiques Cet effort de synthèse vous confronte à vos connaissances (théoriques et expériences) et permet de jauger les hypothèses. Observation médicale (plan type vs entretien orienté) : L’observation type est le plan à suivre pour votre apprentissage, avec environs 45-60 minutes d’entretien/examen par patient. Long, fastidieux, n’a pas forcément d’intérêt. Il vous permettra de garder des automatismes et de vous familiariser avec la normalité. Il n’est pas adapté à certains cas de figure (ex : traumato, urgence vitales, problème très ciblé d’un domaine, etc.) ou contraintes de temps. Des situations familières vous feront cibler les éléments de l’entretien, a contrario des situations inhabituelles doivent vous faire revenir à ce systématisme qui pourra vous aider. Entretien orienté: Etat civil, motif de consultation, histoire de la maladie, signes physiques (examen physique orienté), synthèse (hypothèses diagnostiques). (Antécédents, etc. pas forcément nécessaires car on cible le problème en fonction de la plainte du patient et on reprécise si nécessaire).
