UE6-RAFFRAY_Examen_clinique-15

UE6 – Sémiologie générale
Date : 31/08/2015 Plage horaire : 14h-16h
Promo : DFGSM2 2015/2016 Enseignant: Dr RAFFRAY
Ronéoiste : VILLARET Chloé / GUBEREK Arnaud
Examen clinique d'un malade et observation médicale
Objectifs pédagogiques
Compétences génériques à acquérir lors des stages de sémiologie :
• Mener un entretien: établir la prise de contact, s'initier aux techniques générales de l'entretien :
▪ L'écoute
▪ L'entretien dirigé
▪ La rétroaction
▪ L'adaptation.
• S'entrainer au déroulement chronologique de la consultation (mener l’entretien personnalisé) en
identifiant :
▪ Le contexte personnel
▪ Le ou les motifs de consultation ou d’hospitalisation
▪ L'histoire de la maladie (anamnèse)
▪ Les antécédents personnels et familiaux
▪ Les facteurs de risque ou l’hygiène de vie.
• Réaliser un examen clinique orienté par l'histoire pathologique et les doléances du patient, complété
par un examen général.
• Situer le patient au fil de la consultation : sa présentation, son expression verbale, sa demande, sa
personnalité.
• Restituer objectivement sous forme d'observations (qui ont un caractère médico-légal c’est-à-dire
que ce sont ces observations que l’on consultera en cas de problème) les éléments précédents.
• S'initier au raisonnement clinique et à une démarche diagnostique à partir de plaintes ou de
situations.
• Justifier les examens complémentaires nécessaires pour confirmer ou non les hypothèses
diagnostiques.
Question : « Peut-on baser un diagnostic uniquement sur l’examen clinique sans faire d’examens
paracliniques pour vérifier une hypothèse ? »
Réponse : « Tout à fait, il y a beaucoup de maladie ou tu n’as pas besoin de faire d’examen
paraclinique. Les examens paracliniques complètent la clinique mais sont facultatif, au besoin.»
• Identifier le rôle de chaque membre de l'équipe soignante et leurs interactions.
La clinique : au pied du lit, au lit du malade. Toutes informations que l’on va
avoir au lit du malade, en l’interrogeant.

UE6 – Sémiologie générale
Date : 31/08/2015 Plage horaire : 14h-16h
Promo : DFGSM2 2015/2016 Enseignant: Dr RAFFRAY
Ronéoiste : VILLARET Chloé / GUBEREK Arnaud
Examen clinique d'un malade et observation médicale (1)
Objectifs pédagogiques du jour
• Connaitre la définition de la sémiologie et sa place dans la pratique des soins.
• Connaitre les définitions rattachées à la sémiologie.
• Connaitre le plan d'une observation médicale lors d'un recueil “systématique”.
• Avoir acquis les connaissances théoriques sur la manière de mener un entretien.
Plan du cours
1 Définitions
2 Principes généraux
2.1 Préparation
2.2 Relation
2.3 Communication
3 L’observation médicale (plan type)
3.1 L'anamnèse/L'entretient
3.1.1 Etat civil
3.1.2 Motif de la consultation
3.1.3 Histoire de la maladie
3.1.4 Antécédents
3.1.5 Traitement
3.1.6 Mode de vie
3.1.7 Signes généraux
3.1.8 Signes fonctionnels
3.2 Signes physiques
3.3 Synthèse

1 Définitions
Sémiologie = séméiologie = semion (signe) + logos (discours)
C’est la science/étude des signes et de la façon de les relever afin de poser un diagnostic. C'est la base du
raisonnement médical et donc du diagnostic.
Signe = manifestation d'une maladie, présent de manière plus ou moins fréquente.
On distingue les signes cliniques (au lit du patient) principalement mais aussi paracliniques, nécessitant un
moyen intermédiaire pour les identifier (biologiques, radiologiques, etc).
 Subjectifs/fonctionnels = symptômes (exclusivement cliniques)
 Objectifs/organiques = signes physiques constatés par le médecin lors de l’examen clinique.
Symptôme (symptoma : coïncidence) = manifestation d'une maladie ressentie par le patient.
Syndrome = regroupement de plusieurs signes formant un ensemble cohérent et reproductible lors de la
survenue d'une maladie ou atteinte d'organe (plusieurs causes possibles).
Pas forcément spécifique d’une maladie !
Ex : (céphalées + nausées / vomissements + raideurs de nuque) >>> syndrome méningé
Méningite infectieuse ou hémorragie/saignements méningé >>> Causes possibles
Donc plusieurs maladies avec même symptômes de départs : possible !
Signe pathognomonique (peut être clinique ou paraclinique ; pathos = maladie, gnosis = reconnaître)
C'est un signe très spécifique d'une maladie. Sa seule présence suffit à porter le diagnostic de cette maladie.
Le signe n'est pas retrouvé dans d'autres maladies.
NB : Il peut être clinique mais aussi radiologique, biologique ou anatomo-pathologique.
= paraclinique
Ex : Signe de Babinski = atteinte pyramidale (trouble neurologique)
(Extension de l'orteil lorsqu’on gratte la plante du pied du patient).
Diagnostic (=connaitre à travers) = acte par lequel le soignant, en groupant les symptômes et signes
(physiques) présentés par un patient, les rattache à une maladie.
Trois étapes : 1) Anamnèse = Interrogatoire = Entretien Examen
2) Examen physique (chercher les signes) clinique
3) Examens complémentaires (complémentent la clinique, si besoin)
Anamnèse : (ana = remonter + mnesis= mémoire) = ensemble de renseignements fournis par le patient
interrogé sur ses symptômes, sa maladie.
Observation médicale : document écrit rédigé par un médecin reportant les éléments de l'anamnèse et de
l'examen clinique (+/- examens complémentaires).
Il est utile pour la construction du diagnostic, l’élaboration de la prise en charge du patient et la transmission
de l’information (c'est la base des Comptes Rendus (CR) d’hospitalisation).
Obligation médico-légale d’avoir une observation médicale pour chaque patient pris en charge que ce soit
dans une clinique, un hôpital ou un cabinet médical.

2 Principes généraux
2.1 Préparation
Soyez présentable : propre et souriant !
Vouvoyez le patient, appeler par leur nom + Mr, Mme
Lavez-vous les mains, avant et après examen : SHA si mains non souillées (ne pas hésiter à le faire devant
le patient!)
Préparez vos instruments :
• Stylo, papier, stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue
• Montre (avec une trotteuse : mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire)
• Selon le service : gants, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban, mono filament,
otoscope...
Vérifiez toujours l'identification de votre patient (questions, bracelet d'identification...)
Respecter la confidentialité et intimité des patients (cf. : visiteur, chambre double...)
Attention aux attitudes inadaptées : se mettre à hauteur du patient, chambre éclairée, éviter contre-jour,
sur une chaise...
Soyez à l'aise (aide si patient difficilement mobilisable, lit à bonne hauteur) Durée environs 1 heure au
début : laisser le patient s’exprimer mais savoir orienter l’interrogatoire en fonction du temps imparti.
2.2 Relationnel
Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu'il doit prendre pour interroger
un patient.
Il faut établir une relation de confiance avec son patient au premier temps de la prise en charge (PEC).
La qualité des soins dépend beaucoup de la qualité de l’interrogatoire. Le malade préférera le médecin qui
a pris le temps de l'écouter et de l’interroger. Un entretien attentif peut même parfois avoir une réelle vertu
thérapeutique.
2.3 Communication
Influence des facteurs sociaux, économiques, culturels sur la présentation de la maladie
Posez des Questions faciles à comprendre et utilisez un discours très simple (= compréhensible = évitez
les termes médicaux), reformulez si vous avez peur de mal avoir compris.
Si patient parle autre langue : interprète médical
Le médecin doit savoir écouter, laisser parler avec leurs propres mots, relancer, revenir sur certains
points pour les préciser, les détailler et être le plus exhaustif possible.
Prendre en compte langage non verbal (expression visage, mouvements du corps),

3 L'observation médicale (plan type)
3.1 L'anamnèse/L'entretient (= la BASE, l'élément primordial)
“Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic” Sir William Osler (1849-1919)
Permet le plus souvent à lui seul de poser un diagnostic ou tout au moins d'orienter le médecin. On
considère que si l’on fait un bon interrogatoire, environ 80% du diagnostic est quasiment fait c’est-à-dire
que les examens complémentaire ne sont pas toujours nécessaire pour avoir une certitude.
Aujourd’hui on se fie trop aux examens complémentaires (paracliniques) et pas assez à la clinique.
3.1.1 Etat civil
Vérifier état civil : Nom, prénom, date naissance, coordonnées patient
Nom médecin traitant et médecins intervenants
Si non communiquant ou non fiable (coma, démence) l'interrogatoire sera bref mais vérifier l'identité
(bracelet identification, entourage) avant examen physique.
3.1.2 Motifs de consultation (la base)
Entretien doit être centré sur la plainte du patient ++++
Il a un problème, s'attend à ce qu'on le résolve ou du moins essaie...laissez le raconter son histoire !
Entretien centré sur les symptômes et pas un diagnostic
Ex : Dans la présentation d’une observation médicale on relaterait dans cette rubrique que « M. X vient pour
fièvre et toux » (signe éventuellement fonctionnels) et non que « M. X vient pour une pneumopathie ».
Cette démarche aide à raisonner sur des symptômes, apprendre à faire des diagnostics, ne pas enfermer les
gens dans un diagnostic, sinon vous aurez des lacunes et ne saurez que traiter des patients avec des
diagnostics déjà faits, des « prêt-à-traiter ».
Ex : Le syndrome du bocal
Le patient arrive avec une étiquette (diagnostic et non le motif de recours aux soins).
 les médecins n'identifient pas les éléments négatifs ou discordants de la présentation du patient.
 Le diagnostic est validé et non critiqué.
Illustration de motifs de recours aux soins :
Mr Pierre 92 ans adressé aux urgences par le médecin de sa maison de retraire :
Phlébite du membre inférieur gauche (Caillot de sang dans les veines de la jambe)
NB : chirurgie récente sur l'artère fémorale
 Transfert en gériatrie avec un traitement anticoagulant.
 En gériatrie : douleur cuisse, 39.3°C, hématome face postérieure et latérale interne cuisse.
-Pas de signe objectif de phlébite
-Echographie de ville : pas de critère diagnostique de phlébite
 Diagnostique : Hématome infecté
Un homme de 25 ans, sans aucun antécédent, appelle son médecin traitant :
_« Bonjour docteur. Voilà, je vous appelle parce que je ne me sens pas bien : ça fait 7 jours. J’ai eu
une grippe carabinée et là ça ne passe pas. Je suis épuisé et j’ai encore un peu de fièvre je crois. »
_« En effet, nous sommes en pleine épidémie de grippe. Vous savez, les manifestations peuvent durer
parfois assez longtemps. »
Que pensez-vous de la réponse apportée par ce médecin ?
Le médecin a accepté le « diagnostic » du patient, sans chercher à savoir ce qui se passait réellement.