Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ?
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Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ? Sandrine Charpentier & Dominique Savary CHU Toulouse-CH Annecy Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ? 1- La filière SMUR USIC L’insuffisance cardiaque Le constat • Peu de données épidémiologiques • 35% des patients sous VNI n’ont pas d’OAP • Filières de soins moins structurées que pour la douleur thoracique et le SCA • Nombreuses organisations d’une région à l’autre • Recommandations ? Evolution des recommandations de 2008 à 2012: adaptées à l’urgence ? Définition de l’Insuffisance cardiaque IC avec réduction de la fraction d’éjection = IC type systolique IC avec fraction d’éjection conservée Dickstein K, Eur J Heart Fail. 2008 Mc Murray, Eur J Heart 2012 Les symptômes d’IC Terrain : sujets âgés Mc Murray, Eur J Heart 2012 Les signes d’IC ECG:HVG Tachycardie arythmie, Bloc: de novo ? Mc Murray, Eur J Heart 2012 Recommandations diagnostic ICA 2008 Dickstein K, Eur J Heart Fail. 2008 Recommandations diagnostic ICA 2008 Suspicion d’IC Intérêt BNP que pour l’exclusion du diagnostic Rôle important de l’échocardiographie Algorithme à intégrer en SMUR Couplé à l’écho pulmonaire Mc Murray, Eur J Heart 2012 USIC Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ? 1- La filière SMUR USIC L’embolie pulmonaire ? Evaluation de la probabilité clinique Score de Wells simplifié Antécédent de TVP ou EP Points + 1.5 Cancer +1 Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5 Hémoptysie +1 Signe de TPV +3 Rythme cardiaque >100min + 1.5 Diagnostic autre moins probable que l’EP +3 Probabilité clinique Prévalence EP Faible 0-1 4% Moyenne 2-6 21 % ≥7 67 % Forte Evaluation de la probabilité clinique Score de Genève révisé Points Age > 65 ans 1 Antécédent de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire 3 Chirurgie ou fracture <1 mois 2 Néoplasie active 2 Douleur unilatérale d’un membre inférieur 3 Hémoptysie 2 FC 75 – 94 / min - ≥ 95 / min Douleur à la palpation du réseau VP et œdème unilatéral MI Probabilité clinique 3-5 4 Prévalence EP Faible 0-3 8% Moyenne 4 - 10 28 % Forte ≥ 11 74 % Critères de Gravité Gravité : MORTALITE 100% ARRET CARDIAQUE 70% CHOC 30% STABLE SUBMASSIVE (Dysf dte) 0% (Wood ICM 2002) SEVERITE Aide de l’électrocardiogramme? Signes ECG évocateur d’EP Signes ECG recherchés Prévalence Tachycardie sinusale 26 à 90 % S1Q3T3 12 à 52 % Onde P « pulmonaires » 2 à 30 % Onde T négative dans les dérivations précordiales ( V1 à V4) 42 à 89 % Déviation axiale droite des QRS 6 à 67 % Bloc de branche droit (complet ou incomplet) 15 à 40 % Aide de l’électrocardiogramme? Peter et al. Electrocardiographic findings in emergency with pulmonary embolism. Journal of emergency medicine departement patients 2004; 27 ; 121-6 Stratégie diagnostique Suspicion d’EP non à haut risque Probabilité clinique d’EP Faible / intermédiaire Elevée D-dimères négatifs Angioscanner positifs Angioscanner Pas de ttt Pas d’EP* Pas de ttt EP Ttt Pas d’EP* Pas de ttt EP Ttt Stratégie diagnostique Suspicion d’EP à haut risque Angioscanner immédiatement disponible* non oui Echocardiographie Surcharge VD non oui Pas d’autres examens disponibles ou patient instable Rechercher autres causes Pas de TL Angioscanner TDM disponible et patient stabilisé positif TT spécifique EP TL négatif Rechercher autres causes Pas de TL Echo-Cardiographie : • Diagnostique EP dans 80% des cas voire + si patient instable • Signes Positifs : – – – – – – – Dilatation et hypokinésie VD Septum Aplati ou Paradoxal Embole dans AP, cavités droites HTAP Dysfonction Diastolique VG Hypertrophie VD Foramen Ovale patent Echocardiographie • Indications : – – – – EP massive Patient intransportable Patient instable Défaillance cœur droit, IVD, CPA • Elimine un diagnostic différentiel – Tamponnade, défaillance cardiaque gauche, dissection, valvulopathie… • Guide le traitement – Indication de thrombolyse Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ? 1- La filière SMUR USIC Le SCA du sujet âgé? Impact de l’âge sur la présentation clinique du SCA N=20881 14 pays 94 hopitaux CHEST 2004;126:461-469 Impact de l’âge sur la présentation clinique du SCA N=20881 14 pays 94 hopitaux L’ECG difficile L’ECG difficile SCA ST+ HVG Impact de l’âge sur l’électrocardiogramme 50 45 40 % Population 35 30 Signs of CHF EKG non-diagnostic 25 20 15 10 5 0 <65 yrs 65-74 yrs 75-84 yrs >84 yrs Patient Age Acute Cardiac Care in the Elderly-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. A statement for Healthcare Professionals. Circ 2007;115:257089. Evaluation du syndrome gériatrique Ex: Echelle ADL de Katz •Toilette •Habillage •Aller aux WC •Locomotion •Continence •Nourriture (couper la viande, beurrer le pain ou peler les fruits) 1 - besoin d'aucune aide 1⁄2 - besoin d'aide partielle 0 - dépendance Moskowitz RW et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL : a standardized measure of biological and psychosocial function. J Am Med Assoc 1963 ; 185 : 914-919 Les stratégies de reperfusion (n=706 aged 75-96 years) 35 No Reperfusion (n=378) 32,3 Adverse Events (%) Fibrinolysis (n=164) 30 NS 29,3 Primary Angioplasty (n=164) 25 25 P<0.000 1 18,3 20 15 13,3 P=0.09 11 10 9,3 NS 7,3 5,5 5 4,3 5,5 2,4 0 Shock Bueno E Heart J 2005;26:1705–1711 Mechanical Complications Stroke Death Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ? 1- La filière SMUR – USIC Dyspnée et troubles du rythme Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ? 1- La filière SMUR – USIC Dyspnée et troubles de la conduction Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC ? 2- IAO USIC ? - Dyspnée chez un patient insuffisant cardiaque connu - Dyspnée, douleur thoracique et choc circulatoire
