Dyspnée Aiguë Au SAU Echographie

Dyspnée Aiguë
Au SAU
Echographie
Cardio – Thoracique
Dr Jean-Philippe REDONNET
Pôle Anesthésie Urgences Réanimation – CH LOURDES
USIC - LYON le 13 décembre 2013
INTRODUCTION
Motif de recours aux urgences fréquent
Diagnostic étiologique difficile
Nombreuses comorbidités (cœur et poumon)
Faiblesse des examens complémentaires de première ligne
Ray et al. Crit Care 2006
20% d’erreurs diagnostiques, 30% de mauvais traitements, mortalité (à 1 mois) : *2
Besoin de Nouveaux Outils Diagnostiques
USIC - LYON le 13 décembre 2013
Approche Echographique
Auteur
Echographie
Paramètres
Se
Sp
VPP
VPN
Exact
itude
Nguen et al. Am
Heart J.2008
Cardiaque
E/A, TDE
E/é
0.86
0.92
0.86
0.92
0.9
Lichtenstein et al.
Chest.2008
Pulmonaire
Profil A,B,C
PLAPS
0.97
0.95
0.87
0.99
NC
Nazerian et al.
AEM. 2010
Cardiaque
Profil restrictif
FE
0.82
0.90
NC
NC
0.49
Wang et al.
AJEM.2010
Cardiaque
VTDVG
FE
0.80
0.62
NC
NC
NC
Manson et al
WJEM.2011
Pulmonaire
Lignes B
0.33
0.91
0.80
0.33
NC
Ünlüer et al.
EMJ.2011
Cardiaque
E/é
0.89
0.80
0.80
0.33
NC
Prosen et al.
CCM. 2011
Pulmonaire
Profil A,B,C
PLAPS
1
0.95
0.96
1
NC
Kajimoto et al.
Card US. 2012
Cœur/Poumon
Régurgitation Mit
Lignes B
0.96
0.54
0.75
0.90
NC
Silva et al.
Chest. 2013
Cœur/ Poumon
PRVG
Profil A,B,C
NC
NC
NC
NC
0.79
USIC - LYON le 13 décembre 2013
Matériel et Méthode (1)
Schéma d’étude:
Etude de cohorte prospective, monocentrique
SAU du CH de Lourdes
Critères d’inclusion:
dyspnée aigue
non traumatique
plus de 18 ans
médecin urgentiste « échographiste » disponible
Critères de non inclusion:
Traitement pré-hospitalier
Traitement ou réanimation médicale urgent
Critères d’exclusion à postériori:
diagnostic de fin d’hospitalisation imprécis
durée d’hospitalisation < 24h
Motif principal d’admission autre que dyspnée
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Matériel et Méthode (2)
Recueil des données cliniques par urgentiste en charge du patient
diagnostic clinique à l’issue de l’examen:
- Dyspnée d’origine cardiaque
- Dyspnée d’origine non cardiaque
- Ne sait pas
Réalisation systématique du dosage du NT-proBNP
- négatif si < 300 pg/ml
- positif si > 1800 pg/ml (> 75 ans)
> 900 pg/ml (50 – 75 ans)
> 450 pg/ml (< 50 ans)
Réalisation systématique d’une radiographie thoracique
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Matériel et Méthode (3)
Réalisation d’une échographie cardio-pulmonaire par l’ urgentiste
Formation théorique et pratique selon les recommendations de l ’ACEP
Echographie cardiaque : Evaluation des PRVG
(En cas de FA: PRVG élevées si TDE < 150 ms ou E/e’ > 11 avec FEVG < 45%)
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Matériel et Méthode (4)
Echographie pulmonaire: recherche des differents profils
Profil A
Profil B
Profil C
PLAPS
Profil A  Asthme, décompensation de BPCO
Profil B  Insuffisance cardiaque gauche
Profil A + PLAPS, profil A/B, Profil C  Broncho pneumopathie
Perte du glissement  Pneumothorax
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Matériel et Méthode (5)
Diagnostic de référence
- 2 médecins indépendants
- Classement des patients en 2 groupes en fonction du diagnostic de fin d’hospitalisation
Insuffisance cardiaque gauche aiguë
« ICGa »
Pas d’insuffisance cardiaque gauche aiguë
« Pas d’ICGa »
Analyse statistique
Autre diagnostic
- Evaluation des performances des différents outils diagnostiques
Clinique, NT-proBNP, Radiographie pulmonaire
Echographie cardiaque, Echographie pulmonaire, Couplage des 2 échographies
- USMR / Laboratoire d’épidémiologie du CHU de Toulouse
(Se, Sp, VPP, VPN, Youden, Exactitude, RVP, RVN)
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Résultats (1)
Age: 80,8 +/- 10,5 ans
Sexe H: 54,3%
PaO2 (mmHg) : 60 [50;72]
SpO2 (%)
: 93% [90,96]
Débit d’O2 (l) : 3
[2;6]
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Résultats (2)
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Exactitude
[IC 95%]
[IC 95%]
[IC 95%]
[IC 95%]
[IC 95%]
Echo. cardio-pulmonaire
n = 130 (100%)
93%
[85;97]
86%
[73;94]
91%
[83;96]
88%
[75;95]
90%
Clinique + NT-proBNP + Radio.
thoracique
n= 102 (78%)
87%
[77;94]
70%
[51;84]
86%
[75;93]
72%
[53;86]
81% [72;88]
Echo. cardiaque
80%
[65;90]
93%
[76;99]
95%
[82;99]
74%
[56;87]
85%
[74;92]
89%
[80;95]
88%
[75;95]
92%
[84;97]
83%
[70;92]
88%
[82;93]
71%
[60;81]
58%
[42;73]
77%
[65;86]
53%
[38;68]
67%
[57;75]
97%
[90;100]
47%
[24;71]
87%
[77;93]
82%
[48;98]
86%
[77;93]
56%
[44;68]
78%
[64;89]
80%
[67;90]
53%
[40;65]
65%
[55;73]
[84;95]
n = 72 (55%)
Echo. pulmonaire
p = 0.04
p = 0.0001
n = 130 (100%)
Clinique
n=120(92%)
NT-proBNP
n= 86 (66%)
Radio. thoracique
n= 119 (92%)
IC 95% = Intervalle de confiance à 95 %
n (%) : nombre de patient chez qui le diagnostic était possible (pourcentage par rapport à l’effectif total)
VPP = Valeur prédictive positive, VPN = Valeur prédictive négative
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Résultats (3)
Trois urgentistes sur neuf répondaient aux exigences de formation
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Résultats (4)
Patients inclus
n = 147
Patients exclus (n=17) :
n = 9 (pas de diagnostic final précis)
n = 4 (durée d’hospitalisation < 24h)
n = 4 (la dyspnée n’est pas le principal
motif d’admission aux urgences)
Patients analysés
n = 130
Etape
Echographie cardiaque : PRVG ?
1
Normales
n = 34
Etape
2
Non évaluables
n = 58
n = 49 (zone « grise » dont 36 FA)
n = 1 (Echec mesure onde A)
n = 5 (Echec mesure onde e’)
n = 3 (Mauvaise fenêtre)
Echographie pulmonaire : B-profile ?
oui (n = 44)
non (n = 48)
Etape
Augmentées
n = 38
3
En 12 min
Echographie pulmonaire : Autres profils ?
Normale-profile
n = 12
- PLAPS-profile
- ou AB-profile
- ou C-profile
Atypique-profile
n=3
n = 82
n = 33
ICGa
(n=81) :
5
1
75
PNP
D. BPCO + PNP
Pleurésie
(n=21) :
(n=6) :
(n=2) :
1
15
5
2
1
4
1
D. BPCO sans PNP (n=10):
Asthme
(n=4) :
6
4
3
EP
Autres
1
2
1
Exactitude :
(n=4) :
(n=2) :
95%
86%
1
1
1
90%
ICGa = Insuffisance Cardiaque Gauche aiguë; PNP = Pneumopathie; D. de BPCO = Décompensation de Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive;
EP = Embolie pulmonaire
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Discussion (1)
Echographie cardio-pulmonaire dès l’admission par l’urgentiste
étiologie cardiaque ou pulmonaire clairement identifiée pour 90% des patients
2 études comparables dans la littérature: Une réalisée aux urgences mais par
un cardiologue, l’autre par des MAR pour les patients les plus graves
Echographie cardiaque
Algorithme simplifié pour l’évaluation des PRVG
PRVG
élevées:
VPP excellente
 écho. pulmonaire non nécessaire
non élevées:
VPN médiocre
 écho. pulmonaire indispensable
non évaluables: situation fréquente  écho. pulmonaire devient le seul outil
Echographie pulmonaire
Faisabilité de 100%
VPN meilleure que celle de l’échographie cardiaque, VPP moins bonne
Intérêt dans le diagnostic différentiel de l’insuffisance cardiaque
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Discussion (2)
Clinique, NT-proBNP, Radiographie thoracique
Performances diagnostiques inférieures à l’échographie cardio-pulmonaire
NT-proBNP: - 31% de « zone grise »
- Excellente sensibilité mais spécificité très faible
Délai de réalisation du NT-proBNP et de la radiographie non négligeable
Population de l’étude
Sujets âgés, nombreuses comorbidités
Constantes vitales conservés
Résultats non transposables aux patients les plus graves
Malades non exclus
Diagnostic final de référence discutable
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Conclusion (1)
Echographie cardio-pulmonaire
Réalisée en 12 minutes
Par un urgentiste
Après une formation rapide
Chez un patient dyspnéique aux urgences
Diagnostic d’une insuffisance cardiaque gauche aiguë avec Ex = 90%
broncho pneumopathie infectieuse avec Ex = 86%
broncho pneumopathie non infectieuse avec Ex = 95%
Performance supérieure aux examens complémentaires habituels
Complément en première intention de l’examen clinique
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Conclusion (2)
USIC - LYON le 13 décembre 2013