UE9 – Hormonologie et reproduction Professeur Peter Von Theobald ! ! Date : 30/03/2015 Promo : DFGSM3 2014-2015 ! Plage horaire : 10h45 – 12h45 Enseignant : Peter Von Theobald Ronéistes : ARHEL Léna ! ! ! SÉMIOLOGIE OBSTÉTRICALE I. Généralités ! II. Diagnostic de la grossesse 1.Le retard des règles 2.Les modifications utérines 3.Les preuves de la grossesse A.Les dosages de hCG B.L’échographie 4.Calcul du terme ! III.Première consultation 1.L’interrogatoire 2.L’examen obstétrical ! IV.Déroulement de la grossesse 1.Les principales pathologies A.Pathologies du 1er trimestre B.Pathologies du 2ème et 3ème trimestre ! ! ! ! ! 2.Le second trimestre : la consultation prénatale 3.Examen du 9ème mois Page !1 sur !12 I. Généralités ! Définitions de base (/!\ QCM) ! ● Gestité : nombre de grossesses (femme nulligeste, multigeste), inclut les grossesses qui n’ont pas abouti (fausses couches, IVG, IMG, grossesses extra-utérines). ● Parité : achevé par un accouchement (nullipare quand n’a jamais accouché). ! Exemples : femme à G3P1 → G3 : 3 grossesses; par exemple un accouchement + une fausse couche + la grossesse en cours, → P1 : elle a accouché une fois. Il est essentiel de coder le statut de vos patientes en Gx et Px. La grossesse n’est pas une pathologie, la grossesse est un phénomène physiologique ! On « guérit » très bien de la grossesse. Dans la plupart des cas, elle se déroule très bien. ! Elle peut être suivie par un généraliste ou une sage-femme sous couvert de compétences régulièrement réévaluées (remises à jour), car dans le domaine de l’obstétrique les choses évoluent très vites. Il n’est pas obligatoire d’être gynécologue pour suivre une grossesse, à condition que celle-ci ne se complique pas, que la personne suivant la grossesse ait un certain savoir-faire et qu’elle se tienne au courant des dernières compétences nécessaires. Les connaissances doivent circuler (praticien faisant partie d’un réseau) car certaines conduites à tenir, certains dépistages ont été mises en place il y a peu, et il faut que tout le monde le fasse. Si tout le monde ne le fait pas, on va au-devant de problèmes lors des grossesses. L’obstétrique est un domaine mouvant, en évolution permanente. 15 à 20% des grossesses se compliquent → 80% des grossesses sont des grossesses normales ! Selon l’ARS, le taux de complications des grossesses est un peu plus élevé à La Réunion. ! ! Page !2 sur !12 II. Diagnostic de la grossesse 1.Le retard des règles ! Le principal élément de diagnostic, c’est le retard des règles. Il est évocateur de la grossesse si les dernières règles sont connues ou si la courbe de température correspond. Si vous avez commencé une courbe de température, et que la température reste élevée après l’ovulation, c’est qu’une grossesse s’est mise en place. Car si les règles se produisent, la température redescendrait. Maintenant faire en permanence des courbes de température, personne ne fait vraiment ça… ! Il est plus difficile de s’orienter vers le diagnostic d’une grossesse si : - Dernières règles méconnues, - Métrorragie : très courant en début de grossesse, les femmes pensent donc que ce sont leurs règles, ce qui crée un décalage entre le début réel de la grossesse et la date qu’elles pensent être leurs dernières règles, - Cycles irréguliers (exemple : patiente qui a ses règles 3 fois par an…), - Aménorrhées ou spanioménorrhée : diagnostic très difficile ! Néanmoins, essayer de retrouver la DDR dans tous les cas. ! ! 2.Les modifications utérines Examen au spéculum : - Couleur lilas plutôt que rose, - Absence de glaire. La glaire se coagule à l’ovulation, et après l’ovulation absence de glaire. Il n’y en a pas non plus pendant la grossesse. La grossesse va former le bouchon muqueux (glaire coagulée à l’intérieur du col); mais pas d’écoulement. Si vous posez un spéculum et voyez de la glaire qui coule, la patiente n’est pas enceinte c’est sûr ! ! Au toucher vaginal : - Signe de Noble : aspect sphérique de l’utérus (début de grossesse, il commence à se remplir) au lieu de piriforme (taille), - Signe de Hegar : ramollissement du col et de l’utérus. ! Les autres signes « sympathiques » : - Nausées, vomissements, - Mastodynies, pigmentation au niveau des aréoles, - Envies et modifications du caractère… Début de grossesse parfois difficile (pas pour tout le monde). ! ! ! 3.Les preuves de la grossesse A.Les dosages de hCG Page !3 sur !12 ❖ Test qualitatif ou quantitatif sanguin : Positif 8 jours après la fécondation, Double toutes les 48 heures, Pas de faux négatifs, Pas d’intérêt après apparition échographique (6-8 SA). Le test sanguin n’a pas beaucoup d’intérêt après apparition échographique sauf si la grossesse n’est pas dans l’utérus, ou si elle ne se déroule pas normalement. ! ❖ Test qualitatif urinaire : Positif 1 à 8 jours après le retard des règles, Il existe des faux négatifs. Le test urinaire est moins fiable et plus cher, mais il n’y a pas de prise de sang… ! Aucun intérêt si l’on voit l’embryon à l’échographie. Embryon <12 semaines. Foetus >12 semaines. On ne voit l’embryon à l’échographie vaginale que si l’on a un hCG sanguin > 1000. Si l’hCG est >1000 et qu’on ne voit pas d’embryon à l’écho vaginale, c’est qu’il est ailleurs (trompe, ventre, ou a été expulsé). Le test urinaire n’est que qualitatif, il ne permet pas de chiffrer l’hCG. ! B.L’échographie Ci-contre un embryon de 10 SA dans une cavité utérine. La petite bulle à côté de l’embryon correspond à la vésicule vitelline, présente tout le premier trimestre et qui va se résorber ensuite. L’échographie confirme la grossesse (étapes). Elle affirme la vitalité de l’embryon (très rapidement on doit voir le cœur battre et les mouvements actifs) et la situation (dans l’utérus ou dans la trompe ou sur l’ovaire). Elle permet de dénombrer les embryons. ! Elle précise le terme, à corroborer avec la date des dernières règles pour savoir s’il n’y a pas une erreur de terme due à des métrorragies de début de grossesse. Au 1e trimestre en mesurant la taille de l’embryon, on a une idée (à 2 jours près) de son âge ! Permet de déterminer aboutissement de la grossesse si l’on a des doutes sur la DDR, mais cette mesure perd de sa précision dès la fin du 1e trimestre : au bout de 14 SA, ce sera à 1 semaine près, au bout de 20 SA, à 3 semaines près. ! Classiquement en France pour une grossesse normale, 3 échographies sont prises en charge par l’Assurance Maladie : - Echographie à 12 SA (importante : mesure de l’épaisseur de la nuque associée à des tests sanguins → dépistage de la trisomie 21), - Echographie à 22 SA, - Echographie à 32 SA. ! Page !4 sur !12 Dans certaines régions françaises, si vous voulez faire d’autres échographies que les 3 précédentes, il faut faire une demande d’entente préalable pour qu’elle soit remboursée. ! 4.Calcul du terme Règle de Naegele (il ne s’amusera pas à nous interroger là-dessus) : Dernières règles (J1) + 9 mois + 7 jours = 40 SA (ou 41 semaines selon les équipes). ! Souvent, la détermination du terme est échographique. ! Attention à ne pas confondre la DDR et le début de grossesse (préciser la durée des cycles et régularité des cycles). Il y a forcément 14 à 15 jours de différence entre les deux. Pour calculer le terme de la grossesse, les praticiens utilisent le plus souvent des roulettes de grossesse qui sont plus pratiques. ! ! ! III.Première consultation 1.L’interrogatoire Il est essentiel de faire un interrogatoire complet, parce que c’est à ce moment-là qu’on va essayer de déterminer si cette grossesse présente des risques particuliers ou pas. Il ne faut pas passer à côté de certains facteurs de risques. ! ❖ Antécédents familiaux (diagnostic prénatal) : maladie génétique, diabète, HTA… ❖ Antécédents personnels Conditions de vie, toxiques (alcool, tabac, drogues) Allergie HTA, diabète, thrombose, herpès, infections urinaires. Attention : à La Réunion, deux fois plus d’HTA pdt la grossesse qu’en métropole, et trois fois plus de diabétiques. On est donc plus exposé aux pathologies de la grossesse. ❖ Antécédents obstétricaux - La patiente a-t-elle accouchée normalement ? A-t-elle eu des problèmes ? - Les problèmes qu’elle a eu lors des accouchements précédents risquent-t-ils de se reproduire ? Y a-t-il des moyens de prévenir, de prévoir ces incidents ? - Césariennes/ opérations antérieures sur l’utérus? ❖ Antécédents gynécologiques Infertilité (l’un des risques des traitements de l’infertilité = les grossesses multiples !), Myomes, pb de col, fibromes… Les grossesses obtenues par stimulation ovarienne et assistance médicale à la procréation sont plus à risque de fausse-couche que les autres : rester vigilant. ! ! ! Page !5 sur !12 Il faut rechercher si lors des grossesses précédentes, il y a eu : - Des problèmes d’hypertension gravidique : on mettre ainsi en place dès le 1er trimestre un traitement préventif par aspirine à petite dose. Si on ne demande pas au 1er trimestre, au 2ème trimestre il sera trop tard pour instaurer ce traitement. Ce traitement mis en place au 1er trimestre diminue de moitié les accidents liés à l’hypertension gravidique pendant la grossesse. - De diabète gestationnel : un diabète pris en charge en début de grossesse sera moins dangereux pour l’embryon et le fœtus que si on le laisse trainer jusqu’au 3ème trimestre sans le surveiller. ! Cette 1ère consultation lorsqu’elle a lieu en anténatal (consultations rares) lorsque les gens viennent avec un projet de grossesse, on leur propose de voir une sage-femme, un médecin généraliste ou un gynécologue. On évoque ainsi avec eux tous les risques, tous les problèmes qui peuvent survenir. ! ! 2.L’examen obstétrical L’examen obstétrical doit être systématisé : ❖ Spéculum : frottis si elle n’en n’a pas fait depuis plus de 2 ans (si la patiente a plus de 25 ans). ❖ La hauteur utérine se mesure la plupart du temps à partir du 2e trimestre : avant ça l’utérus est encore rétro-symphyse donc non palpable au niveau abdominal. ❖ Le toucher vaginal (4 critères). ❖ L’examen des seins. ! ! IV.Déroulement de la grossesse 1.Les principales pathologies ! A.Pathologies du 1er trimestre ❖ Grossesses extra-utérines Signes fonctionnels (motifs de consultation) : Signes physiques : - Retard des règles, - Utérus de taille normale, - Douleurs pelviennes, - Masse latéro-utérine, - Métrorragies (classiquement noirâtres), - « Cri » du Douglas. Si sang dans le ventre, - Lipothymies (difficile à distinguer des s’accumule dans cul-de-sac de Douglas : le femmes ayant également des lipothymies cri de Douglas signe un hémopéritoine. lors de grossesses normales). ! Avec l’échographie et les dosages sanguins, on fait maintenant assez tôt le diagnostic de grossesse extrautérine et donc l’utérus n’aurait de toute façon pas été augmenté en taille. Si l’on suspecte une grossesse extra-utérine, il faut faire un examen doux lorsqu’on palpe la masse latéroutérine, il ne faudrait pas faire éclater la grossesse extra-utérine ! Le « cri » du Douglas s’explique par la présence de sang dans le cul-de-sac de Douglas (grossesse extrautérine qui saigne) à l’arrière de l’utérus. L’hémo-péritoine est douloureux ! Page !6 sur !12 ❖ Avortements spontanés Signes fonctionnels : Signes physiques : - Retard des règles, - Utérus augmenté de taille, - Douleurs pelviennes (cette fois-ci plus à - Col ouvert (on pourra enfoncer un doigt type de contraction !), dans le col), - Métrorragies généralement très importantes - Pas de masse annexielle. avec caillots quand elles expulsent. ! On estime que 40% des grossesses s’arrêtent au 1er trimestre. Il s’agit d’une sélection naturelle, càd que les embryons malformés, qui ont des anomalies chromosomiques importantes ne sont pas viables et vont être éliminés par l’utérus. Ces avortements spontanés sont souvent très mal vécus par les patientes qui avaient investis cette grossesse dès les premiers jours du diagnostic et qui voient une semaine ou deux après la grossesse s’arrêter. Il faut bien expliquer à vos patientes que tant que le 1er trimestre (12 SA) n’est pas fini, le risque de fausse-couches existe et qu’on ne peut rien faire pour le prévenir. On ne fait pas une fausse-couche parce qu’on a fait du sport, parce qu’on a mangé quelque chose, parce qu’on a pris un coup dans le ventre, parce qu’on est fatigué ou qu’on travaille trop. Les causes de fausse-couches du 1er trimestre sont les anomalies chromosomiques ! A fortiori c’est une bonne chose… mais c’est souvent mal vécu. ! Les douleurs pelviennes ressenties lors des fausse-couches sont différentes des douleurs pelviennes de la grossesse extra-utérines, puisqu’il s’agit en fait de contractions qui vont – lorsque ça se passe bien – aboutir à l’expulsion de la grossesse qui est arrêtée. ! Donc pour le 1er trimestre d’une grossesse, il faut retenir : - La prise de contact (1ère consultation), - L’estimation du risque de la grossesse, - Complications possibles : la fausse-couche et la grossesse extra-utérine. ! Le 1er trimestre est aussi le moment où la patiente peut décider d’une IVG éventuelle. Alors que l’IMG (interruption médicale de grossesse) peut avoir lieu à tout moment de la grossesse. ! ! B.Pathologies du 2ème et 3ème trimestre Certaines des pathologies les + fréquentes pendant la grossesse : la dysgravidie et la pré-éclampsie, qui se manifeste par une HTA, une protéinurie… Il y a parfois une irritation pyramidale par oedème cérébral, qui peut aller jusqu’à la convulsion. Dans ce cas-là on n’est plus en pré-éclampsie mais en éclampsie. ! On peut également avoir des métrorragies (2 à 4% des grossesses) à cause d’une insertion du praevia trop près du col. Globalement, on évite de faire un toucher vaginale à une femme enceinte qui saigne, au moins jusqu’à ce qu’on ait une échographie qui montre que le placente n’est pas inséré au niveau du col. Si tel est le cas et qu’on enfonce son doigt dans le vagin : décollement du placente + hémorragie cataclysmique + mort du bébé. Page !7 sur !12 Il peut y avoir d’autres causes comme l’hématome rétro-placentaire : le placenta normalement inséré se décolle tout seul. Il y a alors interruption de la vascularisation (alimentation) du foetus, qui décède rapidement. S’accompagne de métrorragies abondantes (sang noir), de contractions utérines. !! ❖ La pré-éclampsie Signes fonctionnels : Signes physiques et généraux : - Céphalées, barre épigastrique, - > 140 et / ou 90 mmHg associé à - Phosphènes (mouches volantes dans les > 300 mg/j de protéinurie, yeux), acouphènes (sons parasites, - Parfois irritation pyramidale. sifflements dans les oreilles), - +/- oedèmes des membres inférieurs. ! La pré-éclampsie est une pathologie liée à l’hypertension lors de la grossesse. Généralement il s’agit de femmes qui n’ont pas d’HTA en dehors de la grossesse. Lorsqu’il y a une HTA déjà avant la grossesse et qu’elle se majore pendant la grossesse, on dit que c’est surajouté. Mais la pré-éclampsie frappe souvent les femmes lors de leur 1ère grossesse. ! ! ❖ Les métrorragies (2 à 4%) Placenta praevia : échographie - Sang rouge, - Utérus souple. ! Hématome rétro-placentaire : - Sang noir, - Contracture/ Normalement le placenta doit s’insérer sur la face utérine et laisser le col complètement libre. Parfois, ce placenta va s’insérer partiellement ou complètement sur le col, on parle de placenta praevia. Il va donc y avoir des saignements dès qu’il y a des petites contractions. Le placenta va être tiraillé, déchiré, des saignements vont s’extérioriser par le col et parfois ils sont très abondants. Ces saignements vont dans certains cas exigés une extraction en urgence par césarienne. Ce placenta praevia qui saigne parfois à la fin du 2ème trimestre, peut se déplacer en cours de grossesse et devenir un placenta normal. Les saignements s’arrêtent à ce moment-là. Souvent il ne se déplace pas et les saignements vont s’accentuer jusqu’à ce qu’on extrait l’enfant. ! Les hématomes rétro-placentaires sont des petits décollements du placenta qui saignent pour des raisons qu’on ignore. Souvent ces hématomes rétro-placentaires sont associés à de l’hypertension. Il y a le plus souvent des petits décollements placentaires marginaux, avec des petits hématomes qui s’extériorisent. Dans ce cas, on surveille à l’hôpital. Ou alors il peut y avoir des gros décollements placentaires et les échanges entre la mère et l’enfant s’arrêtent, l’enfant peut mourir si on ne le sort pas très rapidement. ! ❖ La menace d’accouchement prématurée : complication la plus fréquente, très difficile à juger. - Contractions régulières (2 à 3 contractions en 10 minutes pendant plus d’une heure), - Modifications cervicales +++, Page !8 sur !12 - Peut survenir à n’importe quel terme du 2e/3e trimestre. Si la menace d’accouchement prématurée est avérée, il faut hospitaliser la patiente et mettre en place un traitement. ! ! 2.Le 2ème trimestre : la consultation prénatale Lors du 2ème trimestre, on observe l’évolution de la grossesse. Il faut évaluer comment se passe cette grossesse, la consultation prénatale doit donc être systématisée. Au 2e trimestre la grossesse est bcp plus visible et palpable, en général c’est à ce moment que la patiente commence à sentir des mouvements foetaux. Et avant qu’elle ne les sente, on les voit très bien à l’échographie. ! ❖ Signes fonctionnels : - Mouvements fœtaux : est-ce qu’elle sent le bébé bouger ? On peut les palper et on peut également les voir à l’échographie. - Métrorragies : saignements abondants, peu abondants ? - Contractions : elles ressentiront une douleur avec un durcissement de l’utérus. Combien de contractions ressentent-elles en 10 minutes ? Si elles ressentent plus de 2 contractions par 10 minutes sur une période de plus d’une heure, on peut estimer que c’est anormal. - Brûlures urinaires : l’infection urinaire n’est pas toujours symptomatique chez la femme enceinte, il faut donc faire une bandelette urinaire à chaque examen mensuel de la grossesse. On recherche des protéines et des nitrites, s’ils sont positifs, il faudra faire une ECBU. A rechercher pour dépister l’infection urinaire, assez fréquence en cas de gestation et qui peut entraîner des accouchements prématurés. - Céphalées, phosphènes, acouphènes : signes qui peuvent orienter vers une hypertension éventuelle ! ❖ Signes généraux : - Prise de poids entre 9 et 12 kg : il est fondamental de mesurer l’évolution du poids de la patiente au cours de la grossesse. Des prises de poids insuffisantes ou excessives peuvent avoir un effet néfaste sur la grossesse. - Pression artérielle <140 mmHg (PAS) et/ou < 90 mmHg (PAD) : prise de tension artérielle à chaque consultation ! L’HTA expose à un risque et commence souvent au 2e trimestre de la grossesse. ❖ Signes physiques : - Hauteur utérine (/ semaine) : par exemple à 20 SA, l’utérus est à hauteur de l’ombilic. C’est également la période où l’on va pouvoir écouter les bruits du corps foetal. - Bruits du cœur fœtal : autrefois on écoutait les battements du cœur du fœtus avec un stéthoscope de Pinard, maintenant on a des instruments plus efficaces. Si vous essayez avec un stéthoscope normal, vous n’entendrez rien ! ! Page !9 sur !12 ! ! Fond utérin ! ! Bord supérieur du pubis ! ! Comment mesurer la hauteur utérine ? Avec un mètre ruban déroulé à partir du bord supérieur du pubis, jusqu’au fond utérin qu’on palpe. ❖ L’examen obstétrical - Le toucher vaginal (et ses 4 critères) : · Longueur du col, · Position du col : antérieur ou postérieur, · Ouverture du col : ouvert ou fermé à l’orifice externe, ouvert ou fermé à l’orifice interne, · Consistance du col/ ampliation du segment inférieur. L’examen du col utérin recherche des modifications du col utérin isolées ou associées : ramollissement (dès le début de la grossesse), raccourcissement et ouverture de l’orifice externe puis interne. Il faut surveiller le col utérin tout au long de la grossesse ! ! La palpation abdominale de l’utérus va continuer à monter. La hauteur utérine en fin de grossesse atteint les 30/35 cm (depuis le pubis). Ici, la tradition a du bon : les examens ne sont pas toujours fiables et on peut toujours essayer de corréler la hauteur utérine avec les appréciations échographiques. On palpe très bien la tête et les fesses du bébé (afin de savoir si la tête est en haut, sur le côté ou en bas). On palpe également « au fond » pour savoir si le dos est à droite ou à gauche (utile pour placer les capteurs des bruits du coeur foetal). ! Petit à petit, l’enfant va appuyer sur le segment inférieur de l’utérus : le col va se ramollir, se raccourcir et enfin s’ouvrir d’abord à l’orifice interne, ensuite à l’orifice externe. Ces modifications du col utérin sont pathologiques avant 37 semaines et témoignent d’un risque d’accouchement prématuré. Elles peuvent s’accompagner de contractions et de rupture de la poche des eaux. En sachant que certains enfants sont encore immatures et que le meilleur terme pour naître = 38 SA. ! En revanche, ces modifications sont physiologiques à partir de 37 semaines et signent le bon pronostic obstétrical, càd le « mûrissement du col utérin ». Les multipares ont souvent quelques jours de grossesses Page !10 sur !12 en moins par rapport aux nullipares car le col utérin est déjà un petit peu ouvert. Dans la plupart des cas, tout ce fait sans l’intervention des gynécologues. Col long, mesurant 3 cm. Col ouvert à l’orifice externe chez les multipares le plus souvent et fermé chez les nullipares. L’orifice interne est lui fermé. Orifice interne fermé Orifice externe ! ! ! ! ! ! ! Avec la tête du fœtus, le col va se raccourcir et s’ouvrir. Ici, l’orifice interne est ouvert, on peut ainsi toucher la tête du bébé à travers les membranes. A l’examen clinique, il faudra donc codifier avec précision les informations sur le col utérin. On pourra également codifier à l’échographie. ! ! ! - Palpation abdominale au 3ème trimestre (avant le 3ème trimestre ça ne nous intéresses pas beaucoup): · Présentation longitudinale ou transversale du foetus, · Céphalique ou siège, · Plan du dos. 3.Examen du 9ème mois L’examen du 9ème mois se déroule dans le centre prévu pour l’accouchement. Il comprend les examens précédents, toutes les sérologies. Il va comprendre également un examen du bassin pour voir si ce bassin ne contient aucun obstacle à l’accouchement. ! Une consultation anesthésique est aussi prévue car si la patiente arrive en urgence, il faut qu’elle ait eu son bilan anesthésique si possible avant. Cette consultation anesthésique lui permettra d’avoir une péridurale à visée antalgique, sinon il faudra prélever le bilan qui prend 2 à 3 heures pour revenir et retardera la mise en place de la péridurale. ! Page 11 ! sur 12 ! Lors de l’examen du 9ème mois, on va décider de la voie d’accouchement (pronostic obstétrical, mais parfois on se trompe et les choses ne se passent pas comme on le pense)… Normalement à la fin de cet examen il faut pouvoir mettre par exemple « voie basse acceptée » ou « faire une césarienne à 38 SA » en fonction des données qu’on aura récolté à ce moment-là (pathologies associées, ATCD…). ! Conclusion : Il n’y a pas de piège si vos connaissances sont bonnes et à jour. Il faut savoir dépister les situations à risque. Autrement dit, il s’agit du métier de l’omnipraticien. La plupart des grossesses se passe bien, donc oui pour un suivi par une sage-femme ou un généraliste, à condition qu’ils sachent filtrer les complications et les diriger au bon moment, au bon endroit. Page !12 sur !12