! UE9 – Hormonologie et reproduction Professeur Peter Von Theobald

UE9 – Hormonologie et reproduction
Professeur Peter Von Theobald
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Date : 30/03/2015 Plage horaire : 10h45 – 12h45
Promo : DFGSM3 2014-2015 Enseignant : Peter Von Theobald
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Ronéistes :
ARHEL Léna
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SÉMIOLOGIE OBSTÉTRICALE
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I. Généralités
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II. Diagnostic de la grossesse
1.Le retard des règles
2.Les modifications utérines
3.Les preuves de la grossesse
A.Les dosages de hCG
B.L’échographie
4.Calcul du terme
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III.Première consultation
1.L’interrogatoire
2.L’examen obstétrical
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IV.Déroulement de la grossesse
1.Les principales pathologies
A.Pathologies du 1er trimestre
B.Pathologies du 2ème et 3ème trimestre
2.Le second trimestre : la consultation prénatale
3.Examen du 9ème mois
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I. Généralités
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Définitions de base (/!\ QCM)
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●Gestité : nombre de grossesses (femme nulligeste, multigeste), inclut les grossesses qui n’ont pas
abouti (fausses couches, IVG, IMG, grossesses extra-utérines).
●Parité : achevé par un accouchement (nullipare quand n’a jamais accouché).
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Exemples : femme à G3P1
→ G3 : 3 grossesses; par exemple un accouchement + une fausse couche + la grossesse en cours,
→ P1 : elle a accouché une fois.
Il est essentiel de coder le statut de vos patientes en Gx et Px.
La grossesse n’est pas une pathologie, la grossesse est un phénomène physiologique ! On « guérit » très
bien de la grossesse. Dans la plupart des cas, elle se déroule très bien.
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Elle peut être suivie par un généraliste ou une sage-femme sous couvert de compétences régulièrement
réévaluées (remises à jour), car dans le domaine de l’obstétrique les choses évoluent très vites. Il n’est
pas obligatoire d’être gynécologue pour suivre une grossesse, à condition que celle-ci ne se complique
pas, que la personne suivant la grossesse ait un certain savoir-faire et qu’elle se tienne au courant des
dernières compétences nécessaires.
Les connaissances doivent circuler (praticien faisant partie d’un réseau) car certaines conduites à tenir,
certains dépistages ont été mises en place il y a peu, et il faut que tout le monde le fasse. Si tout le monde
ne le fait pas, on va au-devant de problèmes lors des grossesses. L’obstétrique est un domaine mouvant,
en évolution permanente.
15 à 20% des grossesses se compliquent → 80% des grossesses sont des grossesses normales !
Selon l’ARS, le taux de complications des grossesses est un peu plus élevé à La Réunion.
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II. Diagnostic de la grossesse
1.Le retard des règles
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Le principal élément de diagnostic, c’est le retard des règles. Il est évocateur de la grossesse si les
dernières règles sont connues ou si la courbe de température correspond.
Si vous avez commencé une courbe de température, et que la température reste élevée après l’ovulation,
c’est qu’une grossesse s’est mise en place. Car si les règles se produisent, la température redescendrait.
Maintenant faire en permanence des courbes de température, personne ne fait vraiment ça…
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Il est plus difficile de s’orienter vers le diagnostic d’une grossesse si :
- Dernières règles méconnues,
- Métrorragie : très courant en début de grossesse, les femmes pensent donc que ce sont leurs
règles, ce qui crée un décalage entre le début réel de la grossesse et la date qu’elles pensent être
leurs dernières règles,
- Cycles irréguliers (exemple : patiente qui a ses règles 3 fois par an…),
- Aménorrhées ou spanioménorrhée : diagnostic très difficile !
Néanmoins, essayer de retrouver la DDR dans tous les cas.
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2.Les modifications utérines
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Examen au spéculum :
- Couleur lilas plutôt que rose,
- Absence de glaire. La glaire se coagule à l’ovulation, et après l’ovulation absence de glaire. Il n’y
en a pas non plus pendant la grossesse. La grossesse va former le bouchon muqueux (glaire
coagulée à l’intérieur du col); mais pas d’écoulement. Si vous posez un spéculum et voyez de la
glaire qui coule, la patiente n’est pas enceinte c’est sûr !
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Au toucher vaginal :
- Signe de Noble : aspect sphérique de l’utérus (début de grossesse, il commence à se remplir) au
lieu de piriforme (taille),
-Signe de Hegar : ramollissement du col et de l’utérus.
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Les autres signes « sympathiques » :
- Nausées, vomissements,
- Mastodynies, pigmentation au niveau des aréoles,
- Envies et modifications du caractère… Début de grossesse parfois difficile (pas pour tout le
monde).
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3.Les preuves de la grossesse
A.Les dosages de hCG
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❖Test qualitatif ou quantitatif sanguin :
Positif 8 jours après la fécondation,
Double toutes les 48 heures,
Pas de faux négatifs,
Pas d’intérêt après apparition échographique (6-8 SA).
Le test sanguin n’a pas beaucoup d’intérêt après apparition échographique sauf si la grossesse n’est pas
dans l’utérus, ou si elle ne se déroule pas normalement.
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❖Test qualitatif urinaire :
Positif 1 à 8 jours après le retard des règles,
Il existe des faux négatifs.
Le test urinaire est moins fiable et plus cher, mais il n’y a pas de prise de sang…
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Aucun intérêt si l’on voit l’embryon à l’échographie.
Embryon <12 semaines.
Foetus >12 semaines.
On ne voit l’embryon à l’échographie vaginale que si l’on a un hCG sanguin > 1000. Si l’hCG est >1000
et qu’on ne voit pas d’embryon à l’écho vaginale, c’est qu’il est ailleurs (trompe, ventre, ou a été
expulsé). Le test urinaire n’est que qualitatif, il ne permet pas de chiffrer l’hCG.
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B.L’échographie
Ci-contre un embryon de 10 SA dans une cavité utérine. La petite
bulle à côté de l’embryon correspond à la vésicule vitelline, présente
tout le premier trimestre et qui va se résorber ensuite. L’échographie
confirme la grossesse (étapes). Elle affirme la vitalité de l’embryon
(très rapidement on doit voir le cœur battre et les mouvements actifs)
et la situation (dans l’utérus ou dans la trompe ou sur l’ovaire). Elle
permet de dénombrer les embryons.
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Elle précise le terme, à corroborer avec la date des dernières règles pour savoir s’il n’y a pas une erreur de
terme due à des métrorragies de début de grossesse. Au 1e trimestre en mesurant la taille de l’embryon,
on a une idée (à 2 jours près) de son âge ! Permet de déterminer aboutissement de la grossesse si l’on a
des doutes sur la DDR, mais cette mesure perd de sa précision dès la fin du 1e trimestre : au bout de 14
SA, ce sera à 1 semaine près, au bout de 20 SA, à 3 semaines près.
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Classiquement en France pour une grossesse normale, 3 échographies sont prises en charge par
l’Assurance Maladie :
- Echographie à 12 SA (importante : mesure de l’épaisseur de la nuque associée à des tests sanguins
→ dépistage de la trisomie 21),
- Echographie à 22 SA,
- Echographie à 32 SA.
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Dans certaines régions françaises, si vous voulez faire d’autres échographies que les 3 précédentes, il faut
faire une demande d’entente préalable pour qu’elle soit remboursée.
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4.Calcul du terme
Règle de Naegele (il ne s’amusera pas à nous interroger là-dessus) :
Dernières règles (J1) + 9 mois + 7 jours = 40 SA (ou 41 semaines selon les équipes).
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Souvent, la détermination du terme est échographique.
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Attention à ne pas confondre la DDR et le début de grossesse (préciser la durée des cycles et régularité
des cycles). Il y a forcément 14 à 15 jours de différence entre les deux. Pour calculer le terme de la
grossesse, les praticiens utilisent le plus souvent des roulettes de grossesse qui sont plus pratiques.
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III.Première consultation
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1.L’interrogatoire
Il est essentiel de faire un interrogatoire complet, parce que c’est à ce moment-là qu’on va essayer de
déterminer si cette grossesse présente des risques particuliers ou pas. Il ne faut pas passer à côté de
certains facteurs de risques.
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❖Antécédents familiaux (diagnostic prénatal) : maladie génétique, diabète, HTA…
❖Antécédents personnels
Conditions de vie, toxiques (alcool, tabac, drogues)
Allergie
HTA, diabète, thrombose, herpès, infections urinaires.
Attention : à La Réunion, deux fois plus d’HTA pdt la grossesse qu’en métropole, et trois
fois plus de diabétiques. On est donc plus exposé aux pathologies de la grossesse.
❖Antécédents obstétricaux
-La patiente a-t-elle accouchée normalement ? A-t-elle eu des problèmes ?
-Les problèmes qu’elle a eu lors des accouchements précédents risquent-t-ils de se
reproduire ? Y a-t-il des moyens de prévenir, de prévoir ces incidents ?
-Césariennes/ opérations antérieures sur l’utérus?
❖Antécédents gynécologiques
Infertilité (l’un des risques des traitements de l’infertilité = les grossesses multiples !),
Myomes, pb de col, fibromes…
Les grossesses obtenues par stimulation ovarienne et assistance médicale à la procréation sont plus à
risque de fausse-couche que les autres : rester vigilant.
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