Évaluation et Gériatrie D Somme Service de gériatrie HEGP www www.hegp www.hegphegp-geriatrie.fr geriatrie fr Nous n’avons rien trouvé chez vous, nous allons donc vous traiter pour le syndrome du déficit de symptômes Que signifie évaluer ? ►« analyse, appréciation, é caractérisation, é estimation, comparaison, discernement, mesure… » ► Attribuer une valeur ou p produire une estimation ► Démarche en amont de la production d’une opinion, d d’un un jugement jugement=d’un d un plan Éthique et évaluation de l’autonomie ►« Il y a d dans l’évaluation l’é l i quelque l chose h d’humainement sensible et délicat, un jugement extérieur é porté é sur « l’é l’état » physique et psychique d’une personne dont l’autonomie, « capacité é à se gouverner soi soi-même », peut être altérée. On voit comme cette étape du processus d’aide touche alors g même de la personne p voire même la dignité à sa liberté. » DESIR: Une culture professionnelle Éthique et évaluation du besoin d’aide ►« A j d’h i n’importe Aujourd’hui, ’i qui, i quii se sent malade ou pas très bien, peut consulter son médecin…autant éd qu’il ’ l le l souhaite, h sans qu’aucune évaluation préalable ne soit requise. Évaluer É le besoin d’aide…c’est d’abord et avant tout émettre des réserves sur la capacité de la personne à formuler qui corresponde p à ce qu’elle q une demande q ressent comme étant son besoin. » B Ennuyer Gérontologie et Société 2001 Impossibilité d d’évaluer évaluer ► Ne pas vouloir répondre à toute sollicitation p de classification des personnes ► Prendre en compte l’avis des personnes évaluées dans ll’évaluation évaluation (et dans le plan) ► Autonomisation des personnes et décision thérapeutique guidée par les scores Condition d d’évaluation évaluation ► Recueillir l’accord de la personne sur L’évaluation L évaluation Les enjeux de cellecelle-ci La communication des résultats ► État stable Objectifs pédagogiques ► C Concept td de CGA: CGA Définition, Histoire, Justification théorique ► Évaluation CGA: Niveau de preuves en fonctions des contextes de soins Bénéfice attendu, conditions de réussite Questions en suspens ► Différencier CGA des échelles Connaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelle ► Différencier CGA du dépistage/ciblage Co Connaître a t e que quelques ques out outilss de dép dépistage stage De nombreux concepts à démêler ► Comprehensive Geriatrics Assessment ► Évaluation gériatrique standardisée ► Dépistage de population à risque (fragilité) Comprehensive Geriatrics Assessment ou CGA Concept p Définition CGA ► Epstein Ann Intern Med 1987: « a multidimensional multidimensional,, interdisciplinary diagnostic process to identify care needs, needs, plan care and improve outcome of frail older people » ► From F the h NIH consensus conference: f “ The multiple problems of older persons are uncovered, d described, ib d and d explained, l i d if possible, ibl and d the th resources and strengths of the person are catalogued, the need for services assessed assessed, and a coordinated care plan developed to focus interventions on the person’s p problems.” Définition CGA ► Traduction française : «Evaluation Evaluation gériatrique standardisé standardisé» ou «multidimensionnelle» ► «Comprehensive Comprehensive»: »: Non limité à l’évaluation médicale Ni à l’évaluation par aucun autre professionnel seul ►D’où nécessité de l’interdisciplinarité Le CGA Une U technologie t h l i d’évaluation d’é l ti Une innovation constante Un contenu conceptuel et mouvant ► ET N’est ni nécessaire ni suffisante pour faire de la GERIATRIE N N’est est pas un test diagnostic ni de dépistage N’est pas un action thérapeutique en soi N’apporte pp pas p toujours j de solutions aux problèmes p Une technologie coûteuse Origine de l’Evaluation Gériatrique ► Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU) ► 1935: on lui confie 714 lits d’hospice ► Vaste majorité de patients désignés comme étant « grabataires » et « incurables » ► Création de la première équipe multidisciplinaire gériatrique au RU ► Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier et évaluation multidisciplinaire ► 1936: transfert de 200 patients vers des résidences privées et 150 vers des ressources psychiatriques Origine de l’Evaluation Gériatrique • Ö Conclusions du Dr Warren Ö On peut améliorer de façon importante l’état de santé des personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes médicaux et psychosociaux Ö Beaucoup de personnes âgées ont besoin d’une approche diagnostique et thérapeutique spéciale, interdisciplinaire et plus large g que q les patients p jeunes j Ö Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans une évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des patients une tentative de rééducation. Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la gériatrie au NHS en 1948 Evaluation Gériatrique aujourd’hui? ► ► ► ► ► ► ► Parce qu’il qu il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d d’autonomie autonomie réversible non identifiée chez les personnes âgées Identification du Dg ne suffit pas à expliquer l’importance du retentissement et sa seule prise en charge est le + souvent insuffisante Parce qu’il y a trop de traitement médicamenteux et de iatrogénie Parce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligées Parce qu’il y a trop de placement prématuré Parce qu’il y a des personnes qui utilisent beaucoup de services de façon pas toujours pertinente et d’autres d autres qui en auraient besoin et qui n’y ont pas accès MAIS PRINCIPALEMENT POUR TOUTES CES RAISONS A LA FOIS. CGA: les dimensions ► La L santé té physique h i ► Statut fonctionnel ► La santé psychologique spirituel) ► L’environnement social ►L L’environnement environnement et cognitive (+/(+/- Les « Geriatrics winner » ► La L polypharmacie l h i ► Le statut cognitif ► L’équilibre L’éq ilib e et la marche ma che ► La nutrition ► La dépression ► L’incontinence ► La douleur ► L’isolement ou la surprotection ► Limitation d’activité confinement CGA: intérêt des échelles «validées»; « standardisées » ► Pour P pouvoir i travailler t ill en interdisciplinarité i t di i li ité (langage commun) ► Pour P gagner d du ttemps sur lla maladie l di (dépistage, (dé i t diagnostic précoce) ► Pour P gagner d du ttemps d de consultation lt ti médicale édi l ou d’orientation (mécanismes de triage, sévérité) ► Pour P ne rien i oublier bli (en ( tout t t cas des d grandes d problématiques gériatriques) ► Pour P une plus l grande d équité é ité quand dd des ressources sont en jeux (accessibilité, intégration) Ce que n n’est est pas le CGA ► Une accumulation d’échelles et de scores sans réflexion sur les dimensions étudiées ► Une évaluation médicale exhaustive = EGS ► Une U technique t h i de d première iè ligne li pour dépister les sujets « à risque » CGA: Niveau de preuve p Historiquement q Les GEMU ► Unités sans contraintes de DMS (21j) ► Pas d’admission d admission en urgence ► Pas de pathologie aiguë non contrôlée The Sepulveda GEM Study: Randomized Trial of a Hospital Geriatric Evaluation & Management Unit ↓ Mortality (24% vs 48% at 1 yr) ↓ NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days) ↓ Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days) ↓ Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv) ↑ ADL (42% vs 24% iimproved d att 1 yr)) ↑ Morale (42% vs 24% improved at 1 yr) Rubenstein LZ et al N Engl J Med 1984;311:1664-1670 SEPUVELDA GEM Study: NH Utilization CGA Program metameta-analysis Stuck S k et al, l Lancet L 1993 (28 études): é d ) 4959 sujets/4912 controls CGA Program metameta-analysis Stuck S k et al, l Lancet L 1993 (28 études): é d ) 4959 sujets/4912 controls Après p 1993 Etudes par type de structure Hôpital p Probabilité des survie des patients hospitalisés en fonction des groupes (CGA ou pas) Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350 Effets du CGA sur la survie à 1 an par sous-groupe avec ajustement sur âge et sexe. Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350 En Ville Un réseau intégré de service (hôpital ville) Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd. Changement dans le statut fonctionnel à 1 an Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd. Admission à l’hôpital ou en NH selon le groupe Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd. Identification des 18 essais randomisés contrôlés éligibles Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply. Risque de Mortalité, d’admission en « Nursing Home », et de déclin fonctionnel : Méta analyse de 18 essais de programme de prévention à domicile Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply. Nombre de visite= intensité du programme et effet sur le risque d’admission en “Nursing Home” Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply. Utilisation d’outil standardisé et suivi (case management) et effet sur le déclin fonctionnel Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply. Age et effet sur la mortalité Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply. Hôpital p puis p Ville Kaplan-Meier Analysis of Survival According to Treatment Group Cohen H et al. al N Engl J Med 2002;346:905-912 Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912 Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912 En p population p générale g Avec ou sans ciblage L’étude populationnelle MRC Population-based Population► 43219 personnes éligibles listes de patients en cabinet bi médical édi l ► 78% participation ► Randomisation après questionnaire court 26 questions ► RANDOMISATION 1 ► soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont l’évaluation détaillée soit tous l’ont ► RANDOMISATION 2 soit suivi par GEM soit par leur équipe de soins primaires Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677 2004;364:1667-1677. L’étude populationnelle MRC ► Effet Mortalité=0 Mortalité 0 (ciblage et suivi) Admission hospitalière=0 Institutionnalisation=0 Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD) AVD AVD= mieux si universel que ciblé ► Mobilité= mieux si gériatrie que non ► AVQ= aucun effet ► Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677 2004;364:1667-1677. CGA et après? ► Inside the blackblack-box… Dans un hôpital chaque patient évalué a en moyenne 4.8 recommandations : ►18.2% références à des professionnels non médecins, ►13.4% liés à des directives de fin de vie,, ►11.5% liés à des modifications du traitement, ►11.5% liés à des évaluations diagnostiques g q ou de monitorage, ►10.9% liés à des services (Reuben et al JAGS 1996) Synthèse (1) ► CGA efficace Sur l’autonomie ou la QdV Pas sur la mortalité ? sur les utilisations de ressources ► CGA efficace Si suffisamment intensif Si basé sur l’interdisciplinarité Si production d d’un un plan Si intégration des différents niveaux de soins avec suivi des recommandations ((case management) g ) Synthèse (2) ► CGA inefficace Si mis en place avant familiarisation avec outils Si ciblage sur des patients non améliorables Si groupe témoin parfait ► Remarques méthodologiques Aucune stratégie g de ciblage g basée sur les preuves p Disposer d’échelles de mesure du devenir sensible Taille suffisante Composantes du CGA qui font la différence? CGA par discipline? Pourquoi je ne fais pas vraiment de CGA ► Parce que, lorsque j’exerce seul, mon champ d’expertise m’amène à considérer la personne dans sa globalité é en dehors d’outils standardisés é de type CGA: le CGA n’est pas nécessaire pour faire de la Gériatrie é ► Parce q que je j ne travaille pas p encore en interdisciplinarité (plutôt en multidisciplinarité) Parce q que le langage g g commun n’est pas p construit ► Parce que je n’en ai pas les moyens humains ou temporels CGA ou EGS? Évaluation Gériatrique q standardisée ou EGS EGS: quelle échelle choisir? ► Cela va dépendre: Du temps disponible pour ll’évaluation évaluation Des situations que l’on recherche en priorité à dépister De la stratégie de prise en charge qui suit De D lla validité lidité des d échelles é h ll La cognition g Tests rapides cognition Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30) ► Mini Mini--cog ► Memory Impairment Scale (MIS) ► General Practionner Assessment of Cognition (Lorentz et al Can J Psychiatry 2002) Mini--cog Mini ► Rappel de 3 mots et dessin horloge ► Rapide (<3min), non validé en français MIS ► 4 mots t ((score=2 2 x rappell libre lib + rappell diff) CutCut C t-off ff 4 (S (Se 0.8, Spe 0.96) all dementia (DSM IIIR) ► VPP 5% 0.52 - 20% 0.84,, VPN 5% 0.99 –20% 0.95 ► 483 pts vivant en comm volontaires >65yo (50 déments) ► Avantage: Rapidité R idité (4min) (4 i ) Valide (kappa gold std:0.62, reproductible 0.69), > 3mots de MMSE ► Inconvénient: peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation) Non validé en français GPCOG Bonne comparaison MMSE Test plus composite Rapide p (5 (5( -10min)) mais plus p long g que q les 2 autres non validé en français MMSE ► Avantages: A version validé en français test le plus utilisé dans le monde et faisant référence ► Inconvénients: trop long (si trouble>15min) N’apporte pas de plus par rapport aux tests plus court en sensibilité/spécificité (effet plafond) 3MS ► Avantages: A t Conçu pour être plus performant que MMSE M i d’effet Moins d’ ff t plafond l f d qu’avec ’ MMS, MMS Se S Spe> S Version très bien validée en français Test de référence au Québec pour dépistage ► Inconvénients Long (+ que le MMSE) Moins utilisé que le MMS CDT: clock drawing test ► Avantages: Simple, bon sens efficace Peut être relu en aveugle/différé Sensible même si MMSE normal ► Inconvénients Très nombreuses versions de passation et cotation: difficulté de comparaison p TICS ► 13 items it (0-50) (0► Alternative au MMSE pour interview téléphonique ► Long à passer (10 min) (+ long dans sa version modifié). Fatiguabilité ► Validé et utilisé ► Pas de version française ç validée ► Peut Peut--être moins performant que MISMIS-T (Lipton JAGS 2003) La batterie rapide française ► Orientation+5 mots+horloge+fluence verbales ► Avantages: g Version française validée ç p pour être rapide p Test conçu ► Inconvénients: Peu utilisé en dehors de France (récente) non comparée au MMSE Dure tout de même env 10min La dépression p Diagnostic Algorithm for Major Depression Se 96% Spe 57% Whooley M and Simon G. N Engl J Med 2000;343:1942-1950 Autonomie fonctionnelle Autonomie fonctionnelle ► ► ► ► Katz? Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur 100 avec p plus de sensibilité au changement g Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2 parties: maison et soins perso (0(0-17) sensible au changement, changement utile hors démence? SMAF: En français Prend d en compte les l aides id et leur l stabilité bili é Prend en compte la réalité/déclaration ADL et IADL Système de classification Peu utilisé hors du Québec Système de mesure de l’autonomie f fonctionnelle ti ll SMAF Incapacités Handicaps IADL = AVD ► ► ► Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les différences hommes/femmes) ni sur la façon d’exprimer le score (pourcentage?) Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des moyens de transport transport, la responsabilité pour la prise de médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non comparé à d’autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5% Le SMAF comporte des items IADL Comorbidités Comorbidités ► Charlson Ch l Index: I d Avantages: ►Simple et avec bonne reproductibilité (0.74(0.74-0.94) ►Validé dans des populations de patients atteints de cancer ►Pas de prise en compte de l’activité de la maladie ►Certains états pathologiques manquent ►1987: SIDA=Cancer Comorbidités ► CIRS (Cumulative illness rating scale) scale) 1968 Bonne reproductibilité 0.780.78-0.98 Corrélé au Charlson +large; +complexe;=+long (<10min) Version Gériatrique (CIRS(CIRS-G) ► ICED, INCALZI, SANTORIONI, GIC… GIC Nutrition (HAS) ► Toute ► personne âgée: 1/an en ville; 1/mois en institution; en hospitalisation Estimer appétit, apports alimentaires Poids, Poids perte de poids (> 5% /mois ou > 10% en 6 mois, sévère si > 10%/m ou > 15% en 6 mois) IMC (poids/t²) (<21, sévère si < 18) +/+//- MNA (< ( 17) ou albumine lb i (<35, ( 35 sévère é è sii <30) MNA ►6 questions dépistages: score /14 si < 12 continuer ► 12 autres questions dont circonférence mollet et brachiale et calculs ingestats ► Bon test si risque de dénutrition existe mais non systématique (ville, institution) ► Pas un échelle évolutive Quelles échelles manquent? ► Des échelles évolutives Sur la dimension psychologique (anxiété et dépression) Sur la dimension cognitive Sur la dénutrition Autres domaines Autres évaluations nécessaires ► Mobilité (Tinetti, Berg) ► Douleur ► Peau ► Incontinence ► Réseau ► QdV social+++ Fardeau ► Échelle É de Zarit du fardeau en cas de démence ► Validation en dehors de la démence? ► Important I t t pour lla stabilité t bilité d du réseau é social i l ► Vision uniquement négative du « prendre soins »: dépassée? Limites des échelles ► Pour évaluation CSP, niveau d’éducation, du revenu,, du réseau naturel,, nombre de médicaments… Echelles USA pas toujours valables Comparaisons internationales difficiles Approcher tout de même ê le langage commun: intérêt des outils complets Quelles échelles j’utilise en pratique courante? ► C Cognitif: itif Le MMSE Le MIS+Horloge+BREF (non cotée) ► Dépression/Comorbidités 0 ► Autonomie Fonctionnelle ADL/IADL (SMAF) ► P f Peformance/Equilibre /E ilib Timed get up and go, 5 levers, Appui unipodal, poussées sternales (+/-- Tinetti) (+/ ► Nutrition Albumine/ Albumine/Δ Δpoids/BMI Le temps de l’évaluation l évaluation ► [« Ne demandez jamais à une personne g comment elle va s’il vous reste autre âgée chose à faire le même jour. »] Joe Restivo humoriste américain Le temps de l’évaluation l évaluation ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Nutrition: 11-10min Mobilité: 1 1--10min Cognition: 3 3--10min Dé Dépression: i 1 1--5min 5 i ADL: 22-5min IADL: 22-5min Vision--Audition: 1 Vision 1--6min Réseau social: 55-15min Peau: 11-5min Fardeau: 11-5min Incontinence: 11-5min Douleur: 1 1--5min DONC: 2020-86min pour première évaluation rapide d’orientation Quel temps consacrer à l’évaluation? Comment tenir compte de la restriction horaire? ► L’évaluation é prend du temps ► Le « mini mini--CGA » seul aura un minimini-impact p (à ( comparer à une prise en charge optimale) ► Il faut revendiquer ce temps nécessaire et incompressible (consultation gériatrie vs médecine…) ► Toujours évaluer avant de planifier, ► Exhaustivité vs pertinence. pertinence EGS ajoute de l’information? l information? ► EGS: ADL, IADL, MMSE, GDS, Comorbidités Par rapport au PS d’après d après l’Eastern l Eastern Cooperative Oncology Group ►Pour 269 patients ayant un PS<2 (asympto ou sympto mais sans gêne) 13% avaient des comorbidités >2 9.3% avaient une limitation ADL 37.7% avaient une limitation IADL 27.6% avaient MMSE <24 31.7% avaient une probable dépression GDS Repetto L et al. al JCO 2002;20:494-502 Dépression et Cognition ► 1109 patients ti t Corrélation entre une échelle de dépression et le jugement clinique 49% (78/159) des patients ayant une symptomatologie par questionnaire évoquant une dépression sévère sont jugés comme n’ayant aucun signe de dépression par l’oncologiste qui les suit ► Passik SD et al JCO 1998;16:1594 1998;16:1594--1600 ► 262 pte démente démente-- 258 tb cog – 520 non atteintes (TICS et TDQ = 3 experts k 0.85 –démence : tout domaine) 729 médecins: 81% de reconnaissance des démence ; 44% des tb cog sans démence: 63% de tous les tb sont reconnus, 54% docu ► Mieux si formation en G, mieux si patients a atcd d’AVC ou depression, ► Moins bien pour tb cog sans démence, K ou pb cardio ► Chodosh J et al J Am Geriatr Soc. 2004;52:10512004;52:1051-9. EGS et expertise clinique ► 200 patients consultants pour cancer ► EGS 20min ((97.5% complétion) p ) ADL,, IADL MNA,, MMSE, Tinetti, Charlson 64.3% sont jjugés g « fit »: 1.3 p pb sont identifiés par p un CGA chez ces patients (34% ont 0 pb) 32.4% sont jugés « vulnerable » : 2.3 pb (15% ont 0 pb) 3.2% sont jugés « frail » : 4.2 pb (0%) 10 des 29 patients ayant plus de 4 pb sont jugés fit ► La meilleure concordance est avec Tinetti Wedding U Crit Rev Oncol Hematol. 2007;64:1-9 Démarche en deux temps Méthodes de dépistage p g Evaluer pour dépister ► Dépistage Le moins de FN possible Avoir une prise en charge à proposer Si la prise en charge est invasive il faut également diminuer le nombre de FP Qu’est Q ’ t ce quii estt dé dépisté? i té? ►vulnérabilité? les l maladies? l di ? fragilité? maladies fréquentes? Toutes Conclusion: les échelles ► P Pour dé dépister i t : Fried F i d/VES Fried/VES d/VES 13/ 13/auto t questionnaire ti i Objectif: stratifier par groupe à risque Utilité: directe (chimio, ttt lourd…) ou indirecte (CGA/EGS) Temps: mineur (< 15 min) mais ressources formées ► Pour Dger ou repérer : Visée épidémiologique et/ou des Outils génériques multidimensionnels (MDS, OEMD) A visée de CaseCase-finding g : EGS selon dimensions p prioritaires Utilité : repérage de groupe à risque (à évaluer vs dépistage), repérage de stratégie d’intervention Temps: assez long (20min(20min-90min) Conclusion (2) ► Au Au--delà à des échelles: é le CGA Visée clinique et individuelle : planification Expertise professionnelle Nécessité de l’interdisciplinarité et du travail en réseau Processus couteux en temps humain Echelles nécessaires mais non suffisantes Objectif : prise en compte de tous les besoins de la personne de façon individualisée Résultats prouvés: principalement en rapport avec la QdV Conclusion (3) ► Ne N pas dé déposséder éd lle patient i des d décisions dé i i qui le concernent Les patients âgés sont capables d’appréhender le concept de l’ambivalence du devenir ( éli (amélioration i sur une dimension, di i dégradation dé d i sur une autre) On O doit d i avoir i recours à la l priorisation i i i du d devenir d i global (trans(trans-pathologique) pour les aider à prendre les bonnes décisions ► Fried T, JAGS 2008;56:1839 SENIORS : vous avez besoin d’argent ? Commentaires et questions Dr SOMME DOMINIQUE SERVICE DE GERIATRIE HÔPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOU 20--40 RUE LEBLANC 20 75908 PARIS CEDEX 15 01 56 09 27 26(tél) 01 56 09 38 21 (fax) [email protected] www.hegp--geriatrie.fr www.hegp Faites-vous Faites vous de l’argent l argent en vendant Vos médicaments inutilisés ! Appeler 1-800-PILULLECASH