guide de prise en charge de l`infection a vih chez l`enfant en rdc
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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO Ministère de la Santé Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA et les ISTs PNLS GUIDE DE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT EN RDC Révisé avec l’appui technique de l’UNICEF/RDC Et Révision août 2010 TABLE DES MATIERES 2 SIGLES ET ACRONYMES ....................................................................................................... 5 PREFACE .................................................................................................................................... 6 Chap I. GENERALITES SUR LE VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT ....................................... 7 I.1. Epidémiologie du VIH infantile dans le monde et en RDC ..................................... 7 I.2. Modes de transmission ............................................................................................. 8 I.2.1. La transmission du VIH/SIDA de la mère à l’enfant (TME) ......................... 8 I.2.2. La transmission par d’autres modes ................................................................ 9 Chap II. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT ........................... 10 II.1. Diagnostic clinique .............................................................................................. 10 II.2. Diagnostic biologique .......................................................................................... 11 II.2.1. Particularités du diagnostic biologique chez le nourrisson < 18 mois ....... 12 II.2.2. Diagnostic du VIH chez l’enfant > 18 mois .............................................. 13 II.3.Clinique ................................................................................................................ 14 II.3.1. Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’enfant ................................. 14 II.3.2. Progression de la maladie à VIH chez les enfants en Afrique ................... 15 II.4.Recrutement et approche globale et familiale de la prise en charge ..................... 16 Chap III. IDENTIFICATION, SUIVI ET EVALUATION .................................................. 17 III.1. Identification et suivi des enfants exposés et infectés par le VIH ..................... 17 III.2. Evaluation de l’alimentation et de la croissance ............................................... 19 Chap IV. CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT ................. 22 IV.1. Paramètres cliniques du VIH chez l’enfant ....................................................... 22 IV.2. Paramètres biologiques du VIH chez l’enfant .................................................. 24 Chap V. PREVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES LIEES AU VIH ......... 25 V.1. Prophylaxie primaire ........................................................................................... 25 V.2.Prophylaxie secondaire......................................................................................... 29 Chap VI. INFECTIONS ET AFFECTIONS OPPORTUNISTES ....................................... 30 VI.1. Manifestations respiratoires ................................................................................ 30 VI.2.Manifestations oro-oesophagienne...................................................................... 36 VI.3.Fièvre d’origine indéterminée ............................................................................. 37 VI.4.Tumeurs malignes ............................................................................................... 38 VI.5. Manifestations digestives ................................................................................... 38 VI.6. Manifestations neuro-meningées ....................................................................... 39 VI.7. Manifestations cutanées ..................................................................................... 44 Chap VII. TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT ............................................................ 48 VII.1. But du traitement ARV chez l’enfant ............................................................... 48 VII.2. Objectifs du traitement ARV chez l’enfant ...................................................... 48 VII.3. Principes généraux du traitement ARV ............................................................ 48 VII.4. Préalables avant d’initier un traitement ARV chez l’enfant ............................. 49 VII.5. Quand commencer le traitement ARV chez l’enfant ? ..................................... 51 VII.6. Les médicaments Antiretroviraux ..................................................................... 54 VII.7. Par quel traitement commencer (1ère ligne) ..................................................... 55 3 VII.7.1. Les cas spécifiques : coinfection (VHC,VHB, TB), .......................... 56 VII.7.2. Examens paracliniques et suivi ................................................................................... 58 VII.8. Quand changer le traitement ............................................................................ 61 VII.8.1. En cas de toxicité ............................................................................... 62 VII.8.2. En cas d’échec de traitement ............................................................. 63 VII.8.2.1. Les causes de l’échec de traitement ................................... 65 VII.8.2.2. La gestion des l’échec de traitement .................................. 65 VII.9. Régime ARV de 2ème ligne .............................................................................. 66 VII.10.Syndrome de reconstitution immunitaire........................................................ 67 Chap VIII. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ........................................................ 68 VIII.1. Interaction pharmacocinétique .................................................................... 68 VIII.2. Interaction pharmacodynamique ................................................................ 69 VIII.3. Interactions médicamenteuses .................................................................... 69 Chap IX. AGENTS ANTIRETROVIRAUX DISPONIBLES............................................... 71 IX.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse ........................................................ 71 IX.2. Les inhibiteurs de la protéase ............................................................................ 72 IX.3. Les combinaisons des ARV à dose fixe (CDF) ................................................ 72 Chap X. OBSERVANCE ET ADHERENCE AU TRAITEMENT ...................................... 73 X.1. Observance .......................................................................................................... 73 X.2. Adhérence ............................................................................................................ 74 Chap XI. DIVULGATION DU STATUT VIH A L’ENFANT ............................................. 75 Chap XII. Prophylaxie post exposition accidentelle des mineurs et adolescents ................ 77 XII.1. Définitions et types ......................................................................................... 77 XII.2. Démarche standardisée en cas d’exposition sexuelle ..................................... 77 XII.3. Prise en charge médicale en cas d’exposition sexuelle................................... 77 XII.4. Prise en charge médicale en cas d’exposition sexuelle à VIH ........................ 78 XII.5. Assistance psychologique immédiate et continue .......................................... 80 XII.6. Suivi médical .................................................................................................. 80 REFERENCES .......................................................................................................................... 81 ANNEXES .................................................................................................................................. 83 Annexe.1. Tables de posologie des ARV pédiatrique ..................................................... 83 Annexe 2.a. Diagnostic biologique par PCR chez l’enfant < 18 mois ............................ 86 Annexe 2.b. Diagnostic biologique chez l’enfant >18 mois et l’adulte .......................... 89 Annexe 3. Prophylaxie de la Névirapine chez les enfants exposés et au TPI…………..90 Annexe 4. Algorithme du traitement Prophylactique à l’INH (TPI)……………………91 Annexe 5. Principales étapes du développement psychomoteur ..................................... 92 Annexe 6. Modalités et calendrier vaccinal chez les enfants VIH+ ................................ 93 Annexe 7. Gradation et sévérité des effets secondaires aux ARV .................................. 94 Annexe 8. Courbes standards de croissance pédiatrique - OMS..................................... 98 4 SIGLES ET ACRONYMES ABC Ac AgP24 AZT ARV CD4 CMV CV D4T DDI EBV EFV INNRT INRT IO IP IST LPV/r LT NVP OMS ONG PCR PCIME PEC PEV PMA PNLS PTME PVV RDC SIDA TARV TBC TDF TME VIH : Abacavir : Anticorps : Antigène P24 : Zidovudine : Antirétroviral : Lymphocytes CD4 : Cytomégalovirus : Charge virale : Stavudine : Didanosine : Virus d’Epstein-barr : Efavirenz : Inhibiteur Non – Nucléosidique de la Reverse Transcriptase : Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase : Infections opportunistes : Inhibiteur de protéase : Infections sexuellement transmissibles : Lopinavir/ritonavir : Lymphocytes totaux : Névirapine : Organisation Mondiale de la Santé : Organisation Non Gouvernementale : Polymerase Chain Reaction : Prise en Charge Intégrée des maladies de l’enfant : Prise en charge : Programme Elargi de Vaccination : Paquet Minimum d’Activités : Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA et les IST : Prévention de la Transmission Mère – Enfant du VIH/SIDA : Personne Vivant avec le VIH/SIDA : République Démocratique du Congo : Syndrome d’immunodéficience Acquise : Traitement par les Antirétroviraux : Tuberculose : Tenofovir : Transmission Mère – Enfant du VIH/SIDA : Virus de l’Immunodéficience Humaine 5 AVANT PROPOS Le traitement de l’infection à VIH pédiatrique par les antirétroviraux constitue un défi majeur pour les gouvernants. Au moment où, les données indiquant les avantages apportés dans les recommandations 2009 de l’OMS sur la prise en charge médicales des PVVIH, le pays s’est retrouvé dans l’obligation réviser son guide thérapeutique pour améliorer la qualité de la prise en charge des PVVIH. En effet, cette révision porte comme la précédente, sur les traitements antirétroviraux pédiatriques portant sur les caractéristiques des molécules, indications et schémas thérapeutiques basés sur les recommandations et les directives de l’Organisation Mondiale de la Santé. De ce fait, nous voulons également manifester notre volonté et nos espoirs d’une diffusion accélérée de ce guide à travers tout le pays. Nous tenons à souligner que certaine thématique ont été suffisamment développée pour répondre aux questions de l’heure qui s’est posé dans notre pays telle, la prise en charge des violences sexuelles dans le chapitre de la Prophylaxie PostExposition. Ce document a été révisé avec la participation active de différents acteurs impliqués dans la lutte contre le VIH/SIDA. Il est destiné à tous les acteurs plus particulièrement aux prestataires intervenant dans cette lutte et devront être utilisés comme un outil de référence et d’orientation dans la prise en charge médicale afin de contribuer à l’amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes vivants et/ou affectées par l’infection à VIH. Dr Augustin Okenge Yuma Directeur du PNLS 6 Remerciements La révision de ce guide national de traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux chez l’enfant est le résultat d’un travail d’équipe, qui a impliqué des cliniciens, des experts du PNLS, des autres programmes spécialisés, des directions du Ministère de la Santé Publique et des partenaires actifs dans la lutte contre le VIH et sida. Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) remercie très vivement les experts qui ont apporté leur contribution particulière à la révision de ce document. Il s’agit singulièrement de Dr Faustin KITETELE et les membres du comité de rédaction : Dr Augustin OKENGE(PNLS), Dr Christian SIBOKO (PNLS), Dr Freddy SALUMU (PNLS), Dr MANZENGO(OMS), Dr Jackie KIAMENGA (PNLS) et Dr Florent EKILI (PNLS) sans oublié le Prof Dr Christian COURPOTIN, pédiatre – médecin des hôpitaux de Paris pour la relecture et sa contribution à ce document. Le travail assidu de ces experts a permis au Programme National de lutte contre le Sida de réviser ce guide national de traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux chez l’enfant. Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) exprime aussi sa gratitude à l’endroit de tous les cadres des programmes spécialisés, des autres experts du Ministère de la santé et des partenaires dans la lutte contre le VIH qui ont participé à l’amélioration de ce présent guide au cours des différents ateliers. Le Programme National de lutte contre le Sida (PNLS) remercie également le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance et l’Education (UNICEF) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour leur appui technique et financier dans l’élaboration de ce document normatif. Dr Freddy Salumu Mafuta Chef de Division de la Prise en charge 7 Ont participé à la révision : 1. Dr Augustin OKENGE 2. Dr Christian SIBOKO 3. Dr Freddy SALUMU 4. Dr René EKPINI 5. Dr Youssouf SAWADOGO 6. Dr ISSAKA COMPAORE 7. Dr Faustin KITETELE 8. Dr Jackie KIAMENGA 9. Dr John DITEKEMENE 10. Dr Marie KAPEPELA 11. Dr Marcel MBULA 12. Dr Aimée MUPUALA 13. Dr BAMENGA Esther 14. Dr Caroline BONDONGA 15. Dr Florent EKILI 16. Dr Didier NZOLO 17. Dr Nick KILESI 18. Dr Jean LUSIAMA 19. Dr Claudine MONGAZA 20. Dr Patrick KANKU 21. Dr Joe BAKUALUFU 22. Dr Casimir MANZENGO 23. Dr Bijou MANKIADING 24. Dr Felly EKOFO 25. Dr ZOLA NGINDU 26. Dr José ONYA 27. Dr Gertrude MUSUAMBA 28. Dr Elie ALIMASI 29. Dr Rose TAMBWE 30. Dr Francois KATABUKA 31. Dr SHADIE Marie 32. Dr Didier KAMERHE 33. Dr Blaise MUDEKEREA 34. Prof Dr SITUAKIBANZA 35. Mme LUTETE Anny 36. Mme Atoinette MAYAMBA 37. Ph Thérèse Tshitenge 38. Ph. NIOKA GANIOG 39. Ph. Julie MBO 40.Ph. LOHOSE Nathalis : Directeur du PNLS : Directeur Adjoint du PNLS : Chef de Division de la PEC/PNLS : Expert à l’Unicef/New York : Coordination VIH / UNICEF/RDC : OMS/RDC : Pédiatrie de KALEMBE LEMBE (Consultant National) : Chef de service de la PEC/PNLS : PROVIC : Cliniques Universitaires de Kinshasa / Pédiatrie : Cliniques Universitaires de Kinshasa / M.I : Cliniques Universitaires de Kinshasa / Pédiatrie : Clinton foundation/RDC : PNLS/Sérosurveillance : Chef de service PEC : Université de Kinshasa : UNC : ESP - UNC : PNSR : AXXES : GTZ/IS : OMS / RDC : PNLS/Suivi- évaluation : : PNLS /Surveillance épidemiologique : BDOM : PNLS/Suivi-évaluation : UNICEF / RDC : PNLS /PTME : PNLS / PROV : PROVIC : UCOP+ : PNLS / MCP Kin : CARITAS : Cliniques Universitaires de Kinshasa/MI : RIGIAC : PNLS/Labo : CARITAS : PNLS/Pharmacie : PNUD/FM : MSH/SPS 8 Chap. I. GENERALITES SUR LE VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT I.1. EPIDEMIOLOGIE DU VIH INFANTILE DANS LE MONDE ET EN RDC EN 2009 ONUSIDA, OMS et UNICEF (2009) estiment que près de 1200 enfants de moins de 15 ans contractent l’infection à VIH chaque jour et que près de 2 millions vivent avec le VIH, dont 91% en Afrique. (WHO 2009). Le nombre d’enfants recevant les ARV jusqu’à la fin du mois de décembre 2009 était de 275.700 sur 730.000 enfants infectés éligibles, soit une couverture en ARV de 38 % à travers le monde. Cette couverture n’était que de 35% en Afrique subsaharienne, avec 224.900 enfants sous ARV sur 640.000 enfants éligibles. L’Afrique subsaharienne supporte toujours la plus grande partie du fardeau de l’épidémie mondiale avec 2/3 de tous les enfants vivant avec le VIH dans le monde et près de 3/4 de tous les décès infantile dus au Sida. La République Démocratique du Congo a une population totale estimée à 60 millions dont environ 50 % sont des enfants de moins de 15 ans (MICS 2, 2001). La séroprévalence nationale du VIH/SIDA chez les femmes enceintes est estimée à 4,3 % avec des variations selon les milieux (PNLS 2008). On estime le nombre d’enfants de moins de 15 ans infectés par le VIH/SIDA à 110.000 [42.000 à 280.000], dont 90 % l’ont été par la transmission verticale. La RDC a un taux de mortalité infanto - juvénile 148 pour mille (Rapport EDS 2007). De ce fait, elle fait partie de 6 pays au monde et de 3 pays en Afrique, responsable de 50 % de mortalité infanto juvénile. Notre pays est également le 5ème pays au monde où la prévalence des enfants infectés est la plus élevée. On estime à 430.000 le nombre d’orphelins dus au VIH/SIDA soit 45 % de l’ensemble des orphelins. Quant aux besoins pédiatriques en ARV, sur 38.950 enfants qui en ont besoin seuls + 5315 enfants en bénéficient (Soit 15 % des besoins pédiatriques en ARV réellement couverts en RDC). 9 I.2. MODES DE TRANSMISSION Il existe deux grands modes de transmission du VIH chez l’enfant en RDC : I.2.1. LA TRANSMISSION DU VIH/SIDA DE LA MERE A L’ENFANT (TME) : 90% des cas La TME est la source principale de l’infection à VIH chez les enfants en bas âge. Les nourrissons acquièrent l’infection à VIH de leurs mères : - Pendant la grossesse : 5 – 10 % Au cours du travail et de l’accouchement: 10 – 20 % Lors de l’allaitement : 5 – 20 % Ce risque est plus élevé pendant le travail et l’accouchement parce que lors de la traversée de la filière génitale de la mère, la peau de l’enfant et ses muqueuses sont exposées au sang et aux sécrétions de la mère. La transmission in utero est, dans la majorité des cas, responsable de la forme rapide de la maladie et des décès précoces avant l’âge de 2 ans. Elle mériterait une attention particulière et des actions spécifiques pour réduire la morbidité et la mortalité précoce liée au VIH. Estimation du risque de transmission mère-enfant du VIH en fonction de la période Période Sans allaitement Taux de transmission (%) Allaitement Allaitement pendant 6 mois pendant 18 à 24 mois Pendant la grossesse 5 à 10 5 à 10 5 à 10 Pendant le travail 10 à 20 10 à 20 10 à 20 Précoce (les 2 premiers mois de vie) …… 2 à 10 2 à 10 Tardif (après 2 mois) …… 1à5 5 à 10 15 à 30 25 à 35 30 à 45 Par l’allaitement : Global Source : De Cock KM et al. 2000 10 Les facteurs de risque liés à la TME sont à la fois maternels et infantiles. Le tableau ci-après reprend les facteurs de risque : Facteurs prouvés Charge virale élevée Sida avéré Certains génotypes et phénotypes viraux Viral Facteurs possibles Résistance virale (théoriquement possible) Maternel Déficit immunitaire (CD4 bas) Primo-infection pendant la grossesse ou l’allaitement Déficit en vitamine A IST Chorioamniotite Nombreux rapports sexuels non protégés Utilisation de drogues par voie intra veineuse Obstétrical Accouchement par voie basse (comparé à une césarienne programmée) Rupture des membranes de plus de 4 heures Gestes traumatiques et invasifs : forceps, amniocentèse, épisiotomie, Versions par manœuvre externe, Hémorragie intrapartum Fœtal Prématurité < 37 SA Allaitement Allaitement prolongé Alimentation mixte Pathologie des seins Plaies buccales Source : De Cock KM et al. 2000 Une étude menée à Kalembelembe sur l’évaluation des enfants nés sous protocole PTME à la Névirapine suivis dans ce dit centre a révélé que 25 % de ces enfants étaient infectés et ont pu bénéficier d’un traitement ARV avant 18 mois d’âges. La même étude a révélé que 33 % de ces enfants n’ayant pas bénéficié d’ARV sont décédés avant cette date. Il faudra aussi noter que 58 % de ces enfants étaient sous alimentation mixte. I.2. 2. LA TRANSMISSION PAR D’AUTRES MODES : 10% des cas Elle concerne notamment: - La transfusion de produits sanguins infectés ; Le matériel tranchant contaminé (Aiguilles non aseptique, scarification, circoncision rituelle, excision, extraction des bourgeons dentaires, tatouage, perçage d’oreilles …) ; Rapports sexuels non protégés ; Abus et viols sexuels par des personnes contaminées (0,9% d’après le rapport d’activités de prise en charge des enfants victimes de violences sexuelles faites à l’hôpital pédiatrique Kalembelembe avec l’appui de l’Unicef (oct 2009 – avril 2010). 11 Chap. II. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT En fonction des ressources disponibles dans un contexte donné, le diagnostic de l’infection à VIH/SIDA chez l’enfant pourra être de nature : - Clinique : signes et/ou symptômes évocateurs (selon les critères de l’OMS 2006) Biologique Une combinaison des critères cliniques et biologiques. II.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE (OMS) Bien qu’ils puissent se confondre avec ceux d’autres maladies infantiles communes, les signes cliniques sont des paramètres utiles pour établir un diagnostic d’infection à VIH/SIDA chez les enfants, surtout au stade avancé de la maladie : 1) Signes/affections spécifiques au VIH - Infections bactériennes invasives récurrentes en dehors de la pneumonie (empyème, Pyomyosite,…) ; Candidose oesophagienne ; Zona récidivant ; Septicémie à salmonella ; Pneumonie à Pneumocystis jirovecii (P. carinii) Cryptococcose extrapulmonaire ; Sarcome de Kaposi ; Pneumopathie lymphoïde interstitielle ; Lymphome. 2) Signes/affections fréquents au cours du VIH et peu fréquents chez les enfants non infectés - Infections bactériennes sévères et récurrentes ; Parotidite bilatérale et non douloureuse ; Lymphadénopathies généralisées ; Hépatosplénomégalie (région non impaludée) ; Fièvre persistante ou récurrente ; Trouble neurologique (encéphalopathie,…) ; Dermatose persistante généralisée. 3) Signes/affections communs aux enfants infectés et aux enfants non infectés par le VIH - Otite chronique ou récurrente ; Diarrhée persistante ou récurrente ; Pneumonie sévère ; Tuberculose ; 12 - Bronchectasie ; Retard de croissance ; Malnutrition protéino-énergétique. NB : Afin d’établir le diagnostic clinique, l’OMS distingue deux types des signes : * Signes majeurs : - Perte de poids ou croissance anormale ; Diarrhée chronique (> 14 jours) ; Fièvre prolongée (> 1 mois) ; Pneumonie sévère ou récurrente. * Signes mineurs : - Adénopathies généralisées ; Candidose de l’oropharynx ; Infections courantes récidivantes ( otite, pharyngite) ; Toux persistante ; Éruption cutanée généralisée ; Antécédents de zona ; Infection à VIH confirmée chez la mère. L’OMS (1986) définit le SIDA chez l’enfant, cliniquement, en présence d’au moins 2 signes majeurs et d’au moins 2 signes mineurs, s’il n’existe pas d’autres causes d’immunodépression. II.2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (OMS) Les examens biologiques permettent de suspecter ou de confirmer la présence d’une infection à VIH/SIDA. La fiabilité des examens biologiques dépendra de la qualité du prestataire de laboratoire, du test utilisé, de l’âge de l’enfant (< ou> à 18 mois), et du moment de l’infection : Il existe 2 types d’examens biologiques : - Les tests sérologiques : recherchent les anticorps anti-VIH produits par l’organisme (Tests rapides, Elisa, western blot) : ce sont des tests indirects les tests virologiques : mettent en évidence une particule virale (PCR, antigène p24, charge virale,). Ils peuvent être utilisés dès la 6ème semaine de vie pour diagnostiquer à temps le VIH chez les enfants infectés à la naissance. Le but des tests virologiques est de réaliser un diagnostic pédiatrique précoce des nourrissons infectés par le VIH/SIDA, permettant ainsi de déceler les enfants qui ont besoin d’une prise en charge spécifique afin de diminuer la mortalité et la morbidité liées au VIH/SIDA. 13 II.2.1. Particularités du diagnostic biologique chez le nourrisson < 18 mois, né de mère VIH + • Diagnostic sérologique : Au cours de la grossesse, il y a un passage passif des Ac anti-VIH de la mère à l’enfant à travers le placenta. Ainsi, tout enfant né de mère infectée par le VIH aura à la naissance un test de dépistage des Ac anti-VIH positif. Les Ac maternels transmis s’élimineront progressivement au fil du temps, généralement entre 6 mois et 12 mois mais peuvent persister jusqu’à 18 mois. Ainsi un test sérologique positif avant l’âge de 18 mois doit être vérifié après cet âge. Par contre un résultat négatif reflète le statut sérologique réel de l’enfant. En cas d’allaitement, il existe un risque de contamination de l’enfant, ainsi il faut donc attendre au moins 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement pour connaître le statut biologique définitif de l’enfant. La confirmation biologique de l’infection à VIH/SIDA par les tests usuels de recherche d’Ac anti-VIH ne peut se faire que quand les Ac maternels deviennent indétectables et que le nourrisson a produit ses propres Ac. • Diagnostic virologique : Les tests virologiques permettent le diagnostic précoce de l’infection, avant la séroconversion, par la détection du virus lui-même ou de ses constituants. Plusieurs techniques peuvent être utilisées : - La culture du VIH dans des lymphocytes in vitro Indication : Recherche fondamentale - L’antigène P24 Indication : Sécurité transfusionnelle (donneurs de sang) Limites: La présence de l’antigène P24 n’est pas permanente au cours de l’infection à VIH - Le matériel génétique (ADN ou ARN) Par la technique de biologie moléculaire : PCR = Polymerase Chain Reaction ou Réaction de Polymérisation en Chaînes pour la détection de l’ADN ou de l’ARN viral. Indications : Diagnostic chez le nourrisson de moins de 18 mois mais également utilisable pour la surveillance thérapeutique (charge virale). Stratégie de diagnostic chez les Nourrissons de moins de 18 mois : - Si la PCR est accessible : C’est la PCR qui sera réalisée suivant l’algorithme en annexe (2a). Le 1er test peut être fait dès 6 semaines de vie ou 4 semaines après l’arrêt de la prophylaxie ARV. Si le nourrisson est allaité le test définissant son statut final devra être fait 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement. 14 - Si PCR absente et CD4 accessible : Se référer à la classification clinique selon l’OMS : 2 éléments des signes suivants : o Malnutrition sévère, candidose buccale en dehors de la période néonatale, pneumonie ou sepsis sévère et ou immunité très altéré (CD4 absolu < 750/mm3 ou CD4 < 25% pour les enfants < 18 mois) ; o Stade 1 ou 2 et CD4 absolu < 750/mm3 ou < 25% pour les enfants < 18 mois). - En l’absence de PCR et CD4 : Se référer à la classification clinique selon l’OMS, au moins 2 signes suivants : o Malnutrition sévère, o Candidose buccale en dehors de la période néonatale, o Pneumonie ou sepsis sévère. II.2.2. Diagnostic du VIH chez l’enfant > 18 mois Chez l’enfant âgé de plus de 18 mois, le dépistage des anticorps anti-VIH constitue la base du diagnostic biologique. (À condition que l’enfant ait arrêté l’allaitement) L’infection est confirmée par une Sérologie à VIH positive c.à.d. par la mise en évidence des anticorps anti-VIH (après la séroconversion). Plusieurs techniques peuvent être utilisées : Tests rapides : Test de détection des anticorps anti-VIH. Il s’agit de test de réalisation simple (ne nécessite pas de matériel complémentaire), rapide (résultat en moins de 30 minutes), sensible et spécifique. Ainsi donc si le résultat d’un test rapide est négatif le patient peut être incontestablement considéré comme négatif pour l’infection à VIH/SIDA, quelque soit l’âge. Test ELISA : Test de détection des anticorps anti-VIH. Test très sensible et spécifique. Limites : l’utilisation de cette technique requiert un équipement particulier (chaîne ELISA). Western Blot Test de confirmation par la détection d’anticorps spécifiques des protéines du VIH Limites : le coût élevé de cette technique fait qu’elle n’est pas utilisée en routine Le diagnostic est fait par la réalisation de tests sérologiques comme chez les adultes. Il s’agit d’algorithme séquentiel à 2 tests. L’enfant est infecté par le VIH/SIDA si les 2 tests sérologiques de détection des anticorps antiVIH sont positifs. L’enfant n’est pas infecté par le VIH/SIDA si le 1er test sérologique de détection des anticorps anti-VIH est négatif et que l’enfant n’est pas allaité ou que l’allaitement a pris fin depuis au moins 6 semaines. Si le résultat est discordant (1er test positif et 2ème test négatif), refaire un autre test de dépistage sérologique sur un nouveau prélèvement réalisé 1 à 3 mois après le premier. Si le résultat est 15 toujours discordant, envoyer l’échantillon à un laboratoire de niveau supérieur réalisant la technique ELISA. Cfr Algorithme diagnostique en annexe 2b II.3. CLINIQUE Une surveillance fréquente permettra d’identifier précocement les nourrissons qui sont infectés par le VIH. II.3.1. Histoire naturelle de l’infection à VIH/SIDA pédiatrique ou le Profil évolutif de la maladie chez l’enfant Il existe des différences importantes entre l’évolution de la maladie de l’enfant et de l’adulte. Chez l’enfant le système immunitaire est encore immature mais en cours de développement. Ainsi, l’infection à VIH/SIDA va entraîner un affaiblissement du système immunitaire avec une évolution rapide de la maladie et une durée plus courte de chaque stade clinique. En fonction du moment de la contamination, on distingue 2 modes évolutifs : • Forme rapide, précoce et sévère: - spécifique à l’enfant, la contamination précoce, probablement en début de la grossesse, interaction avec le développement du système immunitaire, constitution rapide d’un déficit immunitaire sévère, Premiers symptômes entre 1 et 3 mois. Manifestations cliniques: cachexie, hépatosplénomégalie, polyadénopathie, Infections opportunistes fréquentes (pneumocystose, candidose bucco oesophagienne …), encéphalopathie avec hypertonie délai d’apparition du SIDA : 3 à 15 mois pronostic sombre, décès avant 4 – 5 ans. Survie moyenne à 5 ans <10% • Forme lentement évolutive : - contamination tardive, probablement en périnatale (pendant le travail, l’accouchement ou durant l’allaitement.). immunité cellulaire probablement mature, perturbation immunitaire apparaissant après des années (parfois > 10 ans), 1ers signes vers l’âge de 6 mois puis accalmie avec reprise des signes vers l’âge de 8 – 10 ans. Manifestations cliniques: adénopathies, infections bactériennes à répétition pneumopathies, parotidite chronique, retard staturo-pondéral et pubertaire. évolution proche de celle de l’adulte. Délai d’apparition du stade sida: 2-10 ans, avec risque d’évolution de 3 à 4% par an . Survie moyenne à 5 ans est supérieure à 90% 16 II.3.2. Progression de la maladie à VIH chez les enfants en Afrique : Catégorie 1 (25 – 30%): Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1 année. Maladie acquise précocement pendant la grossesse (in utero) Catégorie 2 (50 – 60%): Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur vie, leur état se détériore rapidement et ils meurent vers l’âge de 3 à 5 ans. Catégorie 3 (5 – 25%): Ces enfants survivent au-delà de l’âge de 8 ans. PRÉSENTATION CLINIQUE DES PROGRESSEURS RAPIDES - Petit poids de naissance - Retard de croissance précoce - Retard de développement psychomoteur - Candidose orale persistante - Diarrhée récurrente/persistante - Infections bactériennes/mycosiques récurrentes - Hépatosplénomégalie - Encéphalopathie sévère avant 18 mois - Charge virale élevée à la naissance - Diminution rapide du taux de CD4 PRESENTATION CLINIQUE DES PROGRESSEURS LENTS - Infections opportunistes après 2 - 10 ans - Retard de croissance fréquent - Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) - Parotidite - Infections bactériennes et mycosiques récurrentes - Problèmes de peau - Cancers associés au SIDA - Charge virale bas à la naissance, taux de CD4 stables durant 2 - 10 ans, puis déclin lent. 17 II.4. RECRUTEMENT, APPROCHE GLOBALE ET FAMILIALE DE LA PRISE EN CHARGE Le dépistage ou la découverte du VIH/SIDA de l’enfant peut être révélateur d’une infection méconnue à VIH dans la famille; l’enfant constitue de ce fait la porte d’entrée d’une prise en charge familiale du VIH. Les enfants peuvent être recrutés à partir des services de : PTME, consultation post natale, consultation et hospitalisation pédiatriques, tuberculose, nutrition, CPS… Une étude menée à l’hôpital pédiatrique de Kalembelembe, entre 2002 et 2003, a permis de démontrer que le dépistage du VIH des enfants tuberculeux pouvait non seulement révéler le VIH dans la famille mais aussi permettre une prise en charge globale et familiale précoce. D’où l’importance de proposer le test VIH aux enfants tuberculeux, malnutris, ceux présentant un retard de croissance,… à travers le DCIP et dans tous le parcours des enfants à l’hôpital, sans tenir compte de leur état de santé. - Si enfant VIH+ : Faire tester les parents, ses frères et sœurs, même s’ils sont grands et asymptomatiques (après counselling). - Si mère VIH+ : Faire tester le mari ou partenaire et tous les enfants, même s’ils sont grands et asymptomatiques (après counselling). - Si Père VIH+ : Faire tester l’épouse ou les épouses et tous les enfants, même s’ils sont grands et asymptomatiques (après counselling). 18 CHAP III. IDENTIFICATION, SUIVI ET EVALUATION DES ENFANTS EXPOSES ET INFECTES PAR LE VIH III.1 . IDENTIFICATION ET SUIVI DES ENFANTS EXPOSES ET INFECTES PAR LE VIH 1. ENFANTS EXPOSES Comme les Ac anti-VIH sont transmis passivement de la mère à son enfant et que les tests virologiques ne sont pas de routine dans les pays à ressources limitées, il est difficile de distinguer un enfant infecté d’un enfant non infecté. En plus, les enfants nourris au sein demeurent à risque tout au long de la période de lactation. Les nourrissons infectés par le VIH, particulièrement ceux qui sont infectés in utero, ont une progression rapide vers le sida maladie ; sans traitement, la moitié d’entre eux meurent avant leur 2ème anniversaire. Un retard de croissance, des signes physiques (lymphadenopathies ou organomégalies), un retard du développement psychomoteur et l’apparition des anomalies neurologiques peuvent suggérer une infection à VIH. Une vigilance clinique et un suivi régulier aideront à identifier le plus tôt possible le nourrisson infecté. Les visites mensuelles sont très importantes; elles doivent inclure une anamnèse, un examen physique complet, une prophylaxie au Cotrimoxazole, une évaluation complète, de l’état nutritionnel, de la croissance et le développement psychomoteur de l’enfant. Le poids, la taille, le périmètre crânien et le périmètre brachial devraient être mesurés à chaque visite, si possible indiqués sur des courbes de croissance. A cette étape lorsqu’on compare un nourrisson exposé au VIH, mais non infecté à un enfant infecté, les différences de poids et de taille sont détectables au cours des premiers mois de vie. A titre illustratif :Une étude menée à l’hôpital Pédiatrique de Kalembelembe sur l’évaluation des enfants nés sous protocole PTME ( Névirapine donner en dose unique chez la mère et chez l’enfant) avait montré que les enfants infectés par le VIH avaient un poids moyen de naissance de 2,9 Kg ( 1,5 – 4 Kg), Poids moyen à 18 mois de 7.5 kg ( 4.5 – 12 Kg) ; alors que les enfants séronégatifs avaient un poids moyen de naissance de 3,14 Kg [2 – 5 Kg] et le poids moyen à 18 mois de 10Kg [7,5 – 14Kg] En l’absence de PCR, les nourrissons exposés au VIH devraient être vus fréquemment au cours des 6 premiers mois de leur vie (1x/mois), période où le risque de progression de la maladie est le plus grand. On 2. ENFANTS INFECTES recommande par la suite des visites tous les 3 mois (si enfant asymptomatique), jusqu’à ce que le diagnostic d’infection soit écarté. 19 La progression de la maladie chez l’enfant est rapide (à cause non seulement de l’immaturité du système immunitaire et de la destruction de CD4 mais aussi de la destruction des organes et tissus lymphoïdes), comparée à celle de l’adulte. Les manifestations de la maladie varient en fonction du moment de la contamination et aussi d’un enfant à un autre. Les soins du VIH chez les enfants comprennent une surveillance clinique et immunologique intensive, l’administration d’une prophylaxie au Cotrimoxazole, l’évaluation et la prise en charge nutritionnelle, le diagnostic et la prise en charge des infections opportunistes et au besoin un traitement antirétroviral. Chaque évaluation pédiatrique devrait inclure une anamnèse, un examen physique, des examens de laboratoire appropriés, l’évaluation du stade clinique de l’OMS, le traitement des IO, la prophylaxie et le TARV. Le poids, la taille, le périmètre crânien et le périmètre brachial devraient être mesurés à chaque visite et les comparer aux courbes de croissance correspondant à l’âge. La croissance est un indicateur très sensible de la gravité de la maladie : une perte de poids ou un gain inadéquat peut être le 1èr signe de la progression ou pas de l’infection à VIH. Une fois le diagnostic de l’enfant confirmé, il faut faire le bilan hépatique, rénal, l’hémogramme ainsi que le dosage de CD4 (en %). Il est également important d’avoir une attention particulière sur les besoins psychosociaux et émotionnels des enfants lorsqu’ils grandissent et se développent, de discuter et de surveiller leurs progrès scolaires. Vu la rapidité avec laquelle progresse la maladie chez les jeunes enfants, le dosage de CD4 est vérifié selon le calendrier ci-après: - Tous les 3 mois chez les enfants âgés de 6 – 18 mois(en l’absence de PCR) ; - Tous les 6 mois pour les enfants ≥ 18 mois. La charge virale peut être demandée au moins 1X/an et au besoin Le suivi clinique : 1 x/mois pour les enfants sous ARV et 1X/3mois pour les enfants asymptomatiques et les enfants stabilisé sous ARV âgé de plus de 5 ans. En dehors de ces visites programmées, la consultation peut se faire au besoin. Ces intervalles représentent la surveillance minimale requise. De nouveaux symptômes ou tout autre changement dans l’état clinique d’un enfant peut motiver une consultation, un nouveau test de CD4 ou un dosage de la charge virale. 20 III.2. EVALUATION DE L’ALIMENTATION ET DE LA CROISSANCE 1. Enfant exposé : Les directives conjointes de l’UNICEF, OMS et ONUSIDA, 2009, recommandent que chaque mère infectée par le VIH reçoive les informations nécessaires et suffisantes sur les avantages et les risques encourus en optant pour l’allaitement exclusif ou pour l’alimentation artificielle. Des conseils spécifiques doivent lui être donnés et elle doit être soutenue dans son choix. Le lait maternel couvre la totalité des besoins en nutriments de l’enfant de la naissance à 6 mois. Au-delà de 6 mois, il n’arrive plus à couvrir ces besoins et exige l’introduction des aliments de compléments. L’approche actuelle, pour minimiser le risque d’exposition de l’enfant, prône une alimentation sécurisée ou protégée par la prise des ARV chez la mère et/ou l’enfant. Ainsi, on aura les possibilités ci-après : o L’alimentation du nourrisson exposé au VIH, mais non confirmé comme infecté par le VIH : – Allaitement maternel exclusif sécurisé/protégé est requis au cours de 6 premiers mois. – Alimentation mixte sécurisée/protégée jusqu’à l’âge de 12 mois. Le sevrage sera graduel étalé sur une période d’1 mois. – Au cas par cas, l’alimentation mixte sécurisée/protégée pourrait être poursuivie audelà de 11 mois d’âge. Le sevrage sera graduel étalé sur une période d’1 mois – Les autres options (lait maternel exprimé et chauffé, lait de nourrice…), sont utilisées lorsque les principales options ne sont pas applicables et si la mère démontre un intérêt pour ces options. o Si l’infection par le VIH a été confirmée, il n’y a aucune raison d’éviter l’allaitement maternel parce que l’enfant est déjà infecté. On suivra les recommandations alimentaires pour la population générale : L’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois indiqué, sera poursuivi et accompagné d’une alimentation de complément à partir de l’âge de 6 mois. o Si l’enfant confirmé VIH+ est asymptomatique, l’apport énergétique devrait être majoré de 10% afin de maintenir la croissance. o Si l’enfant confirmé VIH+ subit une perte de poids, l’apport énergétique devrait être majoré de 50 – 100%. - - Les directives sur l’alimentation du nourrisson, telles que définies, offrent l’avantage de simplifier les options de l’alimentation du nourrisson, en cherchant à concilier l’allaitement maternel, sécurisé/protégé, et l’alimentation par les substituts du lait maternel. En cas de malnutrition chez un nourrisson/enfant infecté par le VIH : ▫ Procéder a la réhabilitation nutritionnelle au préalable ▫ Rechercher les IO (TBC ou autres) en même temps les soigner; ▫ TARV 21 2. enfants infectés : La nutrition est un volet faisant partie intégrante des soins et du soutien des personnes vivant avec le VIH, quelle que soit leur âge et leur condition. Déjà en dehors du VIH, les répercussions de la malnutrition sur le système immunitaire sont bien connues et la suppression des réponses immunitaires causée par la malnutrition ressemble, à maints égards, aux conséquences de l’infection à VIH. Or, la malnutrition et l’insécurité alimentaire ont pris des proportions inquiétantes dans le pays. En effet, d après EDS 2007, 36 % d’enfants congolais de moins de 5 ans souffrent d’une malnutrition aigue, 11 % d’une malnutrition chronique et 24 % d’une insuffisance pondérale. Nous savons que les personnes vivant avec le VIH (PVV), qu’elles soient sous ARV ou pas, ont des besoins énergétiques accrus ;, or il existe déjà un déficit conjoncturel dans les pays à ressources limitées. Il est indispensable que toutes les PVV arrivent à maintenir une consommation alimentaire adéquate et un bon apport en nutriments leur permettant de répondre aux besoins nutritionnels spécifiques qui découlent de leur maladie. Une bonne nutrition aide à renforcer le système immunitaire, à lutter contre les infections opportunistes, à renforcer au maximum la réponse au traitement médical et éventuellement à ralentir l’évolution de la maladie. On recommande pour les enfants asymptomatiques une augmentation de 10% d’apport énergétique par rapport aux besoins d’un enfant en bonne santé, du même âge, même sexe et même niveau d’activité physique., Les enfants symptomatiques devraient aussi augmenter leur apport énergétique de 50 -100% par rapport aux besoins d’un enfant en bonne santé, du même âge, même sexe et même niveau d’activité physique, .De même, il est donc important pour toutes les personnes d’avoir un régime alimentaire équilibré en fonction de l’âge et que le traitement ARV peut créer des besoins nutritionnels et des contraintes supplémentaires - Appui alimentaire recommandé : Puisque la perte pondérale est un signe clinique commun chez les enfants infectés par le VIH, les directives de l’OMS conseillent que la malnutrition sévère soit stabilisée avant le début du TAR. Normalement chez les enfants non infectés par le VIH, la réhabilitation nutritionnelle n’excède pas 2 semaines, tandis que chez les enfants infectés, la réponse à la réhabilitation peut être limitée et lente. Les mêmes directives recommandent la mise sous TAR de tout enfant qui n’a pas réalisé un poids/ taille de l’ordre de 85% malgré une alimentation équilibrée et appropriée de près de 6 à 8 semaines, après exclusion de la tuberculose (Source: Alliance de SIDA, Août 08, 2006) C’est pourquoi la prise en charge du VIH/SIDA pédiatrique doit être globale (médicale, psychosociale et nutritionnelle). 22 - Evaluation de la nutrition et de la croissance : L’évaluation nutritionnelle de routine doit être faite à chaque consultation médicale. Elle doit être plus approfondie chez les enfants présentant un retard de croissance ou d’autres signes de malnutrition. Ainsi à chaque visite : poser des questions sur l’alimentation de l’enfant prendre les mensurations ci-après: poids, taille, périmètre crânien (enfant < 2ans) et périmètre brachial apprécier la croissance en utilisant les courbes de croissance standard de l’OMS, 2006 (Voir annexe 8). En cas de retard de croissance, déterminer la cause. 23 CHAP IV. CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT La classification représente une méthode standardisée pour évaluer le stade clinique ou l’évolution de la maladie enfin de prendre des décisions thérapeutiques appropriées. Elle permet de : - Confirmer éventuellement le diagnostic clinique si l’accès à des examens biologiques est Impossible, Evaluer le pronostic chez l’enfant ; Déterminer le type d’interventions thérapeutiques. L’évaluation de l’évolution de l’infection à VIH/SIDA chez l’enfant est appréciée à l’aide des paramètres cliniques et biologiques : IV.1. PARAMETRES CLINIQUES DU VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT Par rapport aux paramètres cliniques, il existe 2 systèmes internationaux de classification définissant les stades en fonction de la gravité de l’infection. 1) La Classification clinique de CDC Atlanta 1994 Elle permet de classer les enfants infectés en l’une des quatre catégories cliniques suivantes : - Catégorie Catégorie Catégorie Catégorie N A B C : Asymptomatiques ; : Symptômes mineurs ; : Symptômes modérés ; : Symptômes sévères. 2) La classification clinique actualisée de l’OMS (2006) Cette nouvelle classification pédiatrique se rapporte à des entités cliniques et des signes plus facilement identifiables et plus appropriés dans la majorité des pays à ressources limitées (Afrique Subsaharienne,...). Elle répartit les enfants infectés par le VIH/SIDA en quatre stades cliniques : Stade 1 : - Asymptomatique - Adénopathies généralisées 24 Stade 2 : - Hépatosplénomégalie - Prurigo papulaire - Dermatite séborrhéique - Infections mycosiques unguéales - Perlèche - Erythème gingival linéaire (LGE) - Infections disséminées à molluscum contagiosum (>5% de la surface corporelle) - Ulcérations buccales à répétition (2 épisodes ou plus en 12 mois) - Parotidite chronique - Zona à répétition (2 épisodes ou plus en 6 mois) - Infections ORL à répétition : Sinusite ou otites moyennes aigues : 2 épisodes ou plus en 6 mois) Stade 3 : - Retard staturo-pondéral et rapport Poids/Taille (P/T) bas malgré les - suppléments nutritionnels - Diarrhée persistante inexpliquée (> 14 jours) - Fièvre persistante inexpliquée (> 1 mois) - Candidose buccale persistante (en dehors de la période néonatale) - Leucoplasie orale chevelue - Tuberculose pulmonaire - Tuberculose ganglionnaire (axillaire, cervicale ou inguinale) - Infections bactériennes (présumées) pulmonaires à répétition - ( 2 épisodes ou plus en 12 mois) - Parodontite ou /Gingivite aigue nécrotique ulcérante - Pneumonie interstitielle lymphoïde - Anémie inexpliquée (8 mg/dl), neutropénie (< 1000/mm3) ou - Thrombocytopénie (< 30.000/mm3) pendant > 1 mois - Cardiomyopathie liée au VIH - Néphropathie liée au VIH Stade 4 : - Malnutrition sévère persistante inexpliquée malgré les suppléments nutritionnels Pneumopathie à Pneumocystis jirovecii (Carinii) Infections bactériennes sévères (empyème, pyomyosite, arthrite, ostéomyélite, méningite)> 2 épisodes/an Infection herpétique chronique orolabiale ou cutanée (>1 mois) Tuberculose extrapulmonaire Sarcome de Kaposi Candidose oesophagienne Rétinite à CMV Toxoplasmose cérébrale Méningite à cryptocoques Encéphalopathie Néphropathie liée au VIH 25 - Toute mycose endémique disséminée telle que cryptococcose extra pulmonaire, Histoplasmose, coccidiomycose, penicilliose Cryptosporidiose ou Isosporose (avec diarrhée > 1 mois) Infection à CMV (début à un âge > 1 mois impliquant tout organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques) Infection à mycobactérie atypique Candidose de la trachée, des bronches ou des poumons Septicémie récurrente à salmonella non typhi Lymphome cérébral ou non Hodgkinien à cellule B Leucoencéphalopathie multifocale et progressive Encéphalopathie à VIH IV.2. PARAMETRES BIOLOGIQUES DU VIH CHEZ L’ENFANT La Classification immunologique est basée sur la numération des lymphocytes CD4 en fonction de l’âge et de l’état du système immunitaire. Les Taux de CD4 sont élevés chez les jeunes enfants en bonne santé, le thymus étant encore fonctionnel, et diminuent pour atteindre les taux d’adultes vers l’âge de 6ans. Chez les enfants de moins de 6 ans, on prendra de préférence le pourcentage des CD4 au lieu du chiffre absolu à cause des variations physiologiques. La classification immunologique (valeur des CD4 en fonction de l’âge) : Immunodépression (degré) Absence Légère Modérée Sévère (CD4 %) Sévère (CD4 absolu) Sévère (Lymphocytes tot) ≤ 11 mois (% CD4) > 35 30 – 35 25 – 29 < 25 % < 1500 /mm3 ≤ 4000 cell/mm3 Age spécifique et valeurs de CD4 12 – 35 mois 36 – 59 mois ≥ 5 ans (% CD4) (% CD4) (Absolu et % CD4) > 30 > 25 > 500 25 – 30 20 – 25 350 – 499 20 - 24 15 - 19 200 - 349 < 20 % < 15 % <200 ou< 15 % 3 3 < 750 /mm < 350 /mm < 200 /mm3 ≤ 3000 cell/mm3 ≤ 2500 ≤ 2000 cell/mm3 3 cell/mm Les enfants qui développent un Sida clinique et/ou une immunodépression sévère auront besoin de soins et d’interventions thérapeutiques les plus agressifs, le traitement ARV compris. 26 CHAP V. PREVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES (IO) LIEES AU VIH/SIDA La prévention des infections opportunistes représente l’ensemble des mesures mises en œuvre pour prévenir une 1ère manifestation (prévention primaire) et/ou des rechutes (prévention secondaire) d’infections opportunistes fréquentes et graves. Cette prévention dans la prise en charge des patients immunodéprimés a permis une réduction importante de la morbidité et de la mortalité. Les enfants infectés par le VIH sont victimes des infections opportunistes (IO) du fait de leur immunodéficience et ces IO proviennent soit d’une réactivation endogène où soit d’une contamination externe. Ces IO persisteront et/ou récidiveront souvent tant que l’immunodéficience persistera, et elles constitueront la principale cause de morbidité et de mortalité. La prophylaxie primaire administrée en cas du VIH/SIDA a pour but de prévenir les IO avec comme conséquences: - La diminution de la morbidité liée aux IO - L’amélioration de la qualité et de la durée de vie des enfants infectés Malheureusement on ne sait pas prévenir toutes les IO V.1. PROPHYLAXIE PRIMAIRE a) Prophylaxie Primaire au Cotrimoxazole (CTX) ▪Importance : La prophylaxie primaire au Cotrimoxazole a pour objectif de baisser l’incidence : de : - la pneumocystose; - La toxoplasmose; - Salmonellose non typhique; - L’entérite à Isospora Belli et autres (Cryptosporidium pavum, Nocardia, Cyclospora, Salmonella species, …); - Autres infections bactériennes à germes sensibles au Cotrimoxazole; - le paludisme. ▪Indication : Selon les recommandations de l’OMS, la prophylaxie par le Cotrimoxazole peut être proposée à partir de l’âge de 4 - 6 semaines à: - Tout nourrisson né d’une mère infectée par le VIH (enfant exposé) - Tout enfant infecté par le VIH qui est asymptomatique ou a une maladie caractéristique du SIDA (stade 2, 3 et 4). 27 Pour l’enfant de plus de 5 ans, on suivra les recommandations en vigueur chez l’adulte, càd : - chez tout enfant au stade OMS 3 et 4 - chez tout enfant aux stades 1 et 2 avec un taux de CD4 < 350 Dans les milieux où les maladies infectieuses (malaria, infections bactériennes) sont responsables d’une morbidité/mortalité importante, le CTX en prophylaxie peut être donné à tous les enfants infectés par le VIH, quel que soit le stade clinique OMS et le taux de CD4. ▪Dose : - Triméthoprime : 150 mg/m²/J. - Sulfamethoxazole : 750 mg /m²/J. Surface corporelle (m²) = Poids ( Kg ) x Taille ( cm ) OU SC (m²) = 4 X P(kg) + 7 3600 P(kg) + 90 En d’autres termes : 20 mg /kg / jour de SMX et 5 mg /kg / jour de TMP en 1 prise, soit ½ dose de la dose curative Posologies du CTX en fonction du poids de l’enfant. Poids de l’enfant (Kg) 3-5 Kg 6-10 Kg 11-15 Kg 16-20 Kg 21-26 Kg 27 et plus Cotrimoxazole (quantité / jour en 1 prise) Suspension (5ml=200mg SMX+40mg TMP) 2,5 ml 5 ml 7,5 ml 10ml 12,5ml 15 ml Comprimé simple (400mg SMX+80mg TMP) ¼ cp ½ cp 1 cp 1 cp 1,5 cp 2 cp Comprimé fort (800mg SMX+160mg TMP) ½ cp ¾ cp 1 ▪Durée : - Chez les très jeunes, poursuivre la chimioprophylaxie jusqu’à l’âge de 18 mois, ou jusqu’à l’élimination du diagnostic de l’infection par le VIH. - La Prophylaxie est à vie chez les enfants ≥ 18 mois confirmés VIH+. Toutefois, au-delà de 5 ans, lorsque le taux de CD4 revient à la normale pendant 6 mois de suite sous ARV, on peut la suspendre et la reprendre plus tard si nécessaire. - Dans le site ou le CD4 n’est pas disponible, il est recommandé de ne pas arrêter la prophylaxie à cause des infections bactériennes et la malaria qui sont fréquentes •Cessation de la prophylaxie : - Nourrisson de plus de 6 semaines né de mère infectée par le VIH dont le statut pour l’infection à VIH s’est avéré négatif ; En cas de réaction cutanée grave de type syndrome de Stevens Johnson et Syndrome de Lyell; 28 - En cas d’insuffisance rénale sévère ; En cas d’insuffisance hépatique sévère ; En cas de réaction hématologique grave ; •Contre indication à la prophylaxie au CTX : A rechercher systématiquement avant toute prescription - Anomalies de l’hémogramme avec soit anémie (Hb < 5 g/dl), soit neutropénie polynucléaires neutrophiles (PNN < 750/mm3), soit thrombopénie ou (plaquettes< 50 000/mm3) - Cytolyse hépatique (transaminases élevées) > 3 fois la valeur normale - Infection bactérienne évolutive - Allergie au Cotrimoxazole •Effets secondaires possibles : La tolérance au CTX est bonne dans l’ensemble chez l’enfant, cependant certains effets secondaires peuvent apparaître : - Digestifs : anorexie, diarrhée, nausée, vomissement - Immunoallergiques : rash, prurit, érythème, toxidermie - Hématologiques : anémie, neutropénie, thrombopénie - Autres : hépatite, insuffisance rénale NB. : - Si les infections bactériennes se répètent fréquemment malgré la prise correcte du CTX, l’administration des immunoglobulines est indiquée : En cas de contact infectieux avec certains virus, la chimioprophylaxie sera indiquée en fonction du temps d’exposition En cas d’effets indésirables ou toxicité au Cotrimoxazole, on peut recourir au R/ Dapsone : 2 mg/kg/j/peros, Dose max : 100 mg/j. En prophylaxie primaire de la toxoplasmose, le dapsone se donne en association avec la pyrimethamine pour plus d’efficacité. Ne pas oublier d’adjoindre l’acide folinique. b) Prophylaxie à l’INH ou Traitement Préventif à l’INH (TPI) Le traitement préventif à l’INH (TPI) est une intervention qui prévient la tuberculose active chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Ce traitement doit s’inscrire dans l’ensemble des soins prévus pour les PVVIH. Le TPI ne doit être mis en œuvre que si l’on peut exclure les tuberculoses évolutives et assurer un contrôle et un suivi appropriés. • Avantages de TPI : Diminution du risque d’un premier épisode de tuberculose (chez le sujet exposé à l’infection ou ayant une infection latente) ou d’une récidive de la maladie (chez le sujet qui a déjà eu la tuberculose). Le TPI empêche le développement de la tuberculose dans 60 à 70% des cas chez les PVVIH 29 •Indications de TPI : - Les nourrissons et enfants vivant avec le VIH qui prennent du poids normalement et qui ne présentent ni fièvre, ni toux. - Les enfants vivant avec le VIH âgés de plus de 12 mois, qui ont, sur la base des symptômes, peu de chances d’être atteints de tuberculose évolutive et qui ne sont pas en contact avec un cas de tuberculose. - Tous les enfants de 0 - 5 ans, indépendamment du statut VIH, qui auraient été en contact avec un adulte bacillifere pourront être évalué dans la coinfection VIH/TBC. Ceux qui n’auront aucun symptôme clinique de la tuberculose recevront un TPI. - Tous les enfants de 6 - 12 ans, infectés par le VIH avec un contact connu (exposés à la tuberculose à travers un sujet contact – dormant sous le même toit ou contact prolongé), pourront être évalué pour le diagnostic de la tuberculose. Ceux des enfants et adolescents qui n’auront aucun symptôme clinique de la tuberculose recevront un TPI. • Dosage et durée de TPI prévu pour les enfants : 10 mg d’INH/kg/jour/6 mois (max 300 mg/j) • Contre indications : - Enfants ou adolescents présentant les signes suggestifs de la tuberculose (prise de poids insuffisante, fièvre, toux, ou contact avec un cas de tuberculose), jusqu’à l’exclusion de cette dernière. - Indépendamment de l’âge, tout patient VIH connu qui sera asymptomatique mais identifié comme MDR-TB. - Patients souffrant d’affections chroniques (Hépatite active,..) ou ayant une consommation régulière d’alcool. - Patients présentant les symptômes de neuropathies périphériques NB : Les nourrissons de moins de 12 mois qui n’ont pas de signes cliniques de tuberculose et qui n’ont pas de contage tuberculeux connus, ne reçoivent pas le traitement préventif à l’INH c) prophylaxies par l’Albendazole - L’albendazole est utilisé en Prophylaxie primaire et secondaire des parasitoses intestinales ; 400mg/j/3j tous les 6 mois et ½ dose pour les enfants de moins de 2 ans ; Il est préféré au Mébendazole à cause de son effet sur l’anguillulose et sur les Microsporidioses 30 V.2. PROPHYLAXIE SECONDAIRE La prévention secondaire Elle se fait pour un certain nombre de pathologies : cryptoccocose neuroméningée, toxoplasmose cérébrale, Tuberculose, pneumocystose pulmonaire, infections à mycobactéries atypiques Indications - Patient traité pour certaines infections opportunistes et considérés guéris. - Protection des patients contre les rechutes de ces infections opportunistes à germes sensibles aux médicaments utilisés Médicaments et posologie Le plus souvent, le patient gardera le schéma thérapeutique qui l’a guéri de l’épisode initial de l’infection opportuniste ; le traitement est à vie et à doses réduites de moitié. (Voir chapitre sur la prise en charge des infections opportunistes.) - Toxoplasmose cérébrale o Traitement de choix : Pyriméthamine + Sulfadiazine + Acide folinique o Alternative : Cotrimoxazole (SMZ 20 mg/Kg + TMP 4mg/Kg) en 1 prise/jour soit 200 mg de SMZ/10kg/j - Cryptococcose neuroméningée o Traitement de choix : Fluconazole o Alternative : Amphotéricine B 0.5 – 1 mg/kg /semaine - Pneumocystose o Traitement de choix : Cotrimoxazole (SMZ 20 mg/Kg + TMP 4mg/Kg) en une prise/jour soit 200 mg de SMZ/10kg/j - Tuberculose o A la fin de traitement contre la tuberculose, les enfants vivant avec le VIH devraient recevoir un TPI pendant 6 mois supplémentaires. o Posologie TPI : 10 mg/kg/J/6 mois 31 CHAP VI. INFECTIONS ET AFFECTIONS OPPORTUNISTES Les infections opportunistes (IO) se définissent comme des infections causées par des germes pathogènes ou non chez les sujets qui, du fait de l’immunodépression, auront des manifestations pathogènes sévères et/ou récurrentes. Ces infections sont dites « opportunistes » car elles profitent de la faiblesse des défenses immunitaires de l’organisme. Différents agents pathogènes peuvent être responsables des infections opportunistes notamment : Bactéries : Mycobactérium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Mycobactérium avium complex Parasites : Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Virus : Virus varicelle-zona, Cytomégalovirus, Herpès simplex virus Champignons : Candida albicans, Cryptococcus neoformans Les infections opportunistes représentent le plus souvent les causes immédiates de décès chez les patients au stade SIDA maladie. VI.1. Manifestations respiratoires a) Pneumonie Bactérienne - Epidémiologie : elle est une des causes importantes de morbidité et de la mortalité, aussi bien chez les enfants infectés que chez les non infectés. Sa récurrence peut être suggestive d’une baisse de l’immunité. - Etiologie : Streptocoques, H. influenzae, Klebsiella, staphilococcus aureus, E. Coli, Enterobacter, Salmonella, Pseudomonas, … - Clinique : elle s’accompagne de fièvre, asthénie, toux, tachypnée, cyanose avec un souffle tubaire ou des râles crépitants à l’auscultation - Paraclinique : - RX Thorax : Opacité lobaire compatible avec une pneumonie - Hyperleucocytose (neutrophile) -Traitement :- R/ Amoxicilline ou R/ Ampicilline 100 – 200 mg/Kg/j IV repartie en 3 prises + gentamycine 3 – 5 mg/Kg/J/5-7j IM (ou IV) en 2 prises ou - R/ Ceftriaxone 1 x 100mg/kg/j IV ou - R/ Cefotaxime 2 x 100 mg/Kg/ J - R/ Vitamine A - R/ Oxygénothérapie au besoin NB.: Si échec de traitement devant une pneumonie associée à des lésions cutanées, penser à une pneumonie staphylococcique et instaurer un traitement antistaphylococcique : 32 - R/ Oxacillines : 50-100mg/kg/j PO, IM, IV (DM :200 mg/kg/j) Ou R/ Cloxacillines : 50-100mg/kg/j PO ou 100 – 200 mg/kg/j IM, IV Ou R/ Lincocin 30-60mg/kg/j PO ou 10 – 20 mg/kg/j IM, IV diluée Ou R/ Clindamycine : 10 - 25mg/kg/j PO ou 15 – 40 mg/kg/j IM, IV b) Pneumonie à Pneumocystis jirovecii (Carinii) - Epidémiologie : la pneumonie à pneumocystis Jirovecii est l’une des principales causes de pneumonie sévère (15- 30%) et des décès (30-50%) chez les nourrissons infectés parle VIH. Elle peut survenir à tout âge et dès 1 ou 2 mois de vie - Etiologie : elle est due à un champignon du nom de Pneumocyctis Jirovecii - Clinique : L’état général est habituellement bon, sans signes évocateurs préalables. Réalise une pneumopathie fébrile (parfois afébrile) d’évolution plus + rapide. Détresse respiratoire avec baisse de la Saturation en Oxygène (paO2< 90%) La mortalité est de 100 % en l’absence de traitement - Diagnostic : souvent par suspicion clinique basée sur: Auscultation : murmure vésiculaire pur ou râles crépitants. RX : infiltrat interstitiel diffus bilatéral au début (hilaire) ; Parfois normale. Au stade avancé, les poumons sont quasi opaques en «verre dépoli» ou « Poumons blancs » avec insuffisance respiratoire aigue. - Mise en évidence du parasite après coloration (au Giemsa ou à la nitrate d’argent ou encore au bleu de Toluidine) des crachats induits ou du matériel obtenu par lavage Broncho-alvéolaire. Les Ac monoclonaux peuvent également être mis en évidence en immunofluorescence. - Baisse de la PaO2 (Hypoxémie) - Elévation de LDH - Traitement : symptomatique et spécifique est à débuter dès sa suspicion : R/ Oxygénothérapie R/ surveillance et maintien de l’état d’hydratation R/ Cotrimoxazole : 20 mg/Kg/J/21J en 2 – 3 prises de Triméthoprime, puis prophylaxie secondaire à la dose de 5-10 mg/Kg/J de triméthoprime (PO), jusqu’au retour du taux de CD4 à des valeurs normales sous ARV/6 mois. R/ Corticothérapie à la prédnisolone 1 – 2 mg/Kg/j/7-14j Si PO2 < 70 % Si le Cotrimoxazole est contre indiqué ou non disponible : R/ Pentamidine (enfant > 5 ans) 4 mg/kg/j/21j en IV lente, puis 4 mg/kg/dose toutes les 2 – 4 Semaines (si aérosol) DM ≤300mg/mois ou ; R/ Dapsone (Enfant > 1 mois) :1- 2 mg/kg/J sans dépasser 100mg/j et en association avec la triméthoprime 20 mg/kg/j. - En prophylaxie primaire ou secondaire : même dose en association avec la pyriméthamine 25 – 50 mg/semaine. - Toujours l’associer avec l’acide folinique - est contre indiqué si déficit en G6PD ou 33 R/ Atovaquone 30 mg/kg/j, dans les formes peu sévère ou R/ Clindamycine (20 mg/kg/j) + Primaquine NB : Continuer le traitement contre la pneumonie Bactérienne et assurer la nutrition c) Tuberculose - Epidémiologie : La TBC est la 1ère infection opportuniste au cours du SIDA aussi bien chez l,enfant que chez l’adulte, en Afrique. Elle est causée par une mycobactérie dénommée Mycobacterium tuberculosis. Elle est létale dans 30-50% des cas lorsque le sujet est infecté par le VIH, même voie de contamination que chez l’adulte. c1) Tuberculose pulmonaire - Clinique : -Les signes peuvent être isolés ou diversement associés Fièvre au long cours (> 3 semaines) Asthénie, anorexie ou refus de téter Retard staturo-pondéral ou amaigrissement Toux chronique, expectoration muqueuse Hémoptysie, douleur thoracique Dyspnée, battement des ailes du nez, tirages (inter et /ou sous costal) Auscultation : signes variables - Chez l’enfant, la TBC- maladie est en général une tuberculose primaire. La TBC secondaire peut survenir chez les enfants plus age (preciser la tranche d’age) - Risque de dissémination des BK vers d’autres parties du corps avec forte susceptibilité des complications graves : méningite et miliaire tuberculeuse (surtout chez les enfants de moins de 5 ans) - Le VIH, non seulement permet le passage de l’infection TBC à la maladie mais rend également le diagnostic de la TBC chez l’enfant plus difficile à cause de : ♦ D’autres affections liées au VIH, la TBC comprise, se présentent de manière similaire. ♦ Interprétation de l’IDR à la tuberculine devient moins fiable : • Une IDR-T est positive lorsqu’un enfant entre en contact avec les BK, elle peut ou ne pas traduire nécessairement la maladie. • Elle est un élément additionnel en faveur du diagnostic de la TBC chez les enfants avec signes/symptômes de la TBC. • Suite à la baisse de l’immunité induite, une IDR devrait être considérée comme positive si le diamètre de l’induration est > 5 mm Chez les enfants à haut risque, en cas de : - infections par le VIH - malnutrition sévère (marasmes ou kwashiorkor) - infections bactériennes sévères, TBC comprise - Infections virales (rougeole, varicelle, MNI) - cancer, corticothérapie, … 34 c2) Tuberculose extra-pulmonaire On note une nette augmentation des formes ganglionnaires, méningées ou multifocales en cas de co-infection VIH/Tuberculose, généralement associée à une immuno-dépression profonde. - Tuberculose méningée ou méningo-encéphalite tuberculeuse au 1er plan chez le nourrisson o Hypotonie chez le nourrisson, raideur méningée franche chez l’enfant (> 2ans) o Troubles neurologiques (agitation, somnolence, fixité du regard, refus d’alimentation) o Atteinte des paires crâniennes o Convulsions o Contexte fébrile au long cours o LCR clair lymphocytaire avec cellularité modérée (10-500 éléments) ; hyperprotéinorachie, hypoglycorachie et hypochlorurachie o Miliaire radiologique souvent associée - Tuberculose ganglionnaire o Adénopathies superficielles souvent volumineuses, diffuses, pouvant fistuliser à la peau et laisser échapper un liquide blanchâtre dans lequel existent de nombreux BAAR à l’examen direct o Adénopathies profondes médiastinales ou coelio-mésentériques découvertes à l’imagerie (Radiographie du thorax, Echographie ou tomodensitométrie abdominale) - Autres localisations : pleurales, péricardique, péritonéale, osseuse, rénale… - Diagnostic (Se référer aussi au PATI IV) : Elements de présomption (orientation) : - Contexte clinique et épidémiologique évocateur (notion de contage tuberculeux, IDR à la tuberculine positive, absence d’hyperleucocytose,…) ; - Immuno-dépression (VIH, corticoïdes, immunosuppresseurs…) - Rx thorax : Miliaire, adénopathies profondes - Echec au traitement antibiotique classique - Utilisation de la grille de score (KEITH Edward ou les autres scores pour appuyer le Diagnostic. Diagnostic de certitude - Mises en évidence de BAAR (BK) dans les expectorations, le liquide de tubage gastrique, le liquide de lavage broncho-alvéolaire et les prélèvements multiples (biopsies, hémoculture, LCR, liquide pleural, urines…) à l’examen direct et après culture sur milieu de Lowenstein Jensen. - Malheureusement les enfants, surtout les très jeunes (tranche d’âge a préciser), même Infectés par la TBC développent le plus souvent une TBC paucibacillaire càd pauvre en BK et le Ziehl est de ce fait souvent négatif. D’où le recours aux éléments de présomption pour appuyer le diagnostic. Le GeneXpert peut être demandé chez les enfants qui expectorent et qui ont un Ziehl négatif - Traitement : se référer au PATI IV Un enfant même très malade, infecté par le VIH, peut répondre à la chimiothérapie antiTBC. La tuberculose doit être recherchée avant la mise sous TARV et son traitement doit précéder le TARV. 35 Le régime de traitement anti TBC pour les enfants : - Tout enfant infecté par le VIH est d’office dans la catégorie I. - En cas de méningite tuberculeuse, la Streptomycine est recommandée à la place de l’Ethambutol car ce dernier ne traverse pas la barrière hémato- encéphalique. Les posologies recommandées sont les suivantes : Produits Dose quotidienne (I) Dose quotidienne (II) INH Rifampicine Ethambutol Pyrazinamide La Streptomycine (Phase initiale) : 5 mg/ kg / J [4 - 6] : 10 mg/ kg / j [8 - 12] : 20 mg/ kg / j [15 - 25] : 25 mg/ kg / j [20 – 30] : 15 mg/ kg / j [12 - 18] (Phase d’entretien) 5-10 mg/ kg / j [8 - 12] 10 mg/ kg / j [8 - 12] 30 mg/ kg / j [25 - 35] 35 mg/ kg / j [30 - 40] 15 mg/ kg / j [12 - 18] N.B. : Le choix des antibiotiques et la durée du traitement dépendent de la catégorisation du malade (se référer aux catégories de traitement, PATI IV) • Les régimes de traitement de la tuberculose chez les enfants. Catégorie et régime de traitement CATEGORIE 1 : 2RHZE/4RH CATEGORIE 1 : 2RHZS/4RH CATEGORIE 3 : 2RHZE/4RH Présentation clinique TP+ TP- avec lésions parenchymenteuses importantes TEP sévère (abdominal, péricardique, …) Méningite tuberculeuse TP- avec lésions parenchymenteuses moins importantes TEP (adénite tbc, lymphadénopathie médiastinale) ▪ Les posologies pour les enfants Poids du patient en Kg avant le début du traitement 0 – 7 kg 8 – 9 kg 10 – 14 kg 15 – 19 kg 20 – 24 kg 25 – 29 kg Phase intensive (Ière phase) R=60mg ; H=30mg ; Z=150mg ; E=400mg Durée : 2 mois RHZ : chaque jour E : chaque jour Nbre de cés Nbre de cés 1 1/3 ou 1/2 1,5 ½ 2 ½ 3 1 4 1 5 1,5 Phase de relais (IIème phase) R=60mg ; H=30 mg Durée : 4 mois RH : chaque jour Nbre de cés 1 1,5 2 3 4 5 36 ▪ Les posologies en cas de Méningite tuberculeuse : Poids du patient en Kg avant le début du traitement 0 – 7 kg 8 – 9 kg 10 – 14 kg 15 – 19 kg 20 – 24 kg 25 – 29 kg Phase intensive (Ière phase) R=60mg ; H=30mg ; Z=150mg Streptomycine(S) Durée : 2 mois RHZ : chaque jour S : chaque jour Nbre de cés 1 1,5 2 3 4 5 Dose en mg 250 250 250 330 500 500 Phase de relais (IIème phase) R=60mg ; H=30 mg Durée : 4 mois RH : CHAQUE JOUR Nbre de cés 1 1,5 2 3 4 5 d) Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde (PIL ou LIP) - Epidémiologie : c’est une maladie pulmonaire fréquente chez les enfants de moins de 2 ans (40%), confondue souvent avec la tuberculose. - Etiologie : on pense qu’elle serait due à une co-infection des poumons par le VIH et l’EBV entraînant une stimulation immunitaire, accompagnée d’infiltrat lymphoïde et d’inflammation chronique. - Clinique : Bon état clinique malgré la détresse respiratoire (évolution progressive) Caractéristiques : - toux chronique non productive ; - Dyspnée d’effort, puis décélérée ; - Hypoxémie chronique avec déformation des doigts en baguette de tambour (élévation de LDH ou acidose) ; - Polypnée - Sifflement respiratoire ; - Absence de fièvre ; - Habituellement associée à la parotidite chronique, la lymphadénopathie généralisée et l’ hépatosplénomégalie ; - Mauvaise réponse au traitement antituberculeux. - Diagnostic : - RX thorax : Infiltrats bilatéraux diffus (opacités reticulo-nodulaires) simulant la tuberculose + adénopathies médiastinales. - Biopsie pulmonaire (nécrose caséeuse….). - Traitement : - R/ Corticothérapie (si hypoxémie significative) : Prédnisolone 2mg/kg/J. 2 – 4 semaines puis entretien:2 – 3 mois - R/ Oxygénothérapie - R/ Broncho-dilatateurs (Salbutamol) + Kinésithérapie - R/ Antibiotiques si surinfection - R/ Immunoglobulines IV. - R/ ARV 37 e) Pneumopathies fongiques - Epidémiologie : elles sont fréquentes en Amérique du sud et en Asie mais méconnue en Afrique subsaharienne. - Etiologie : Sporotrichose, Aspergillose, Cryptococcose - Clinique : - lésions cutanées (mycoses), ces mycoses peuvent envahir d’autres organes en cas de troubles sévères de l’immunité. - Toux productive chronique, hémoptysie. - Peut s’accompagner d’autres signes généraux ou pas. - Cliniquement fait penser à la tuberculose, sans répondre aux antituberculeux. - diagnostic : - Rx Thorax : non spécifique - culture du crachat : mise en évidence de l’agent pathogène - traitement : R/ Fluconazole 3 – 6 mg/kg/j/ 3 – 6 mois PO ou R/Itraconazole, Amphotericine B VI.2. Manifestations oro-oesophagiennes Elles ont des répercussions sur l’alimentation de l’enfant aggravant ainsi la dénutrition et l’amaigrissement de ce dernier. a) Candidose oro-œsophagienne Clinique : Plaques blanchâtres sur la muqueuse buccale s’étendant à l’œsophage et provoquant lors de la déglutition la dysphagie et/ou l’odynophagie. - - Traitement : - R/ Fluconazole: 12 mg/Kg le 1er jour puis 3 - 6 mg/Kg/j pendant 21j ou R/ Kétoconazole : 5 - 10 mg/Kg/j pendant 7 jours PO (1 ou 2x/j) ou R/ Nystatine 100 000 UI/ml(= 1dose) : 1 dose/kg/J/15J PO - R/ Analgésique : Paracétamol 20mg/Kg X3/j PO ( ou morphine 0,1mg/Kg) Soins locaux b) Boutons de fièvre et ulcérations aphteuses dues à l’ Herpès simplex virus type I L’herpès simplex virus type I est la cause la plus fréquente d’ulcérations buccales (Stomatite herpétique) - Clinique : Présence des petites lésions vésiculeuses orientant le diagnostic - Traitement : - Bains de bouche avec une solution antiseptique (bétadine, Chlorhéxidine) - R/ Aciclovir 10 mg/kg/7-10j ,3X/j PO - R/ Analgésique PO 38 c) Leucoplasie orale chevelue - Etiologie : elle est causée par l’Epstein – Barr Virus (EBV) - Clinique : se présente sous forme de fines stries blanchâtres verticales situées sur le bord latéral de la langue, indolore, n’entraînant pas de gêne fonctionnelle. - Traitement : aucun traitement spécifique d) Caries dentaires, Gingivites, Parodontites et otites - Epidémiologie : elles sont fréquentes dans l’infection à VIH chez l’enfant (près de 60 % des enfants suivis pour VIH à l’Hôpital Pédiatrique de Kalembelembe - Clinique : - Les otites moyennes suppurées sont fréquentes et chroniques. Elles peuvent être mono ou bilatérales. - les dents sont cariées, friables avec de restes radiculaires ; - l’inflammation et ulcération des muqueuses (aphte, stomatite, gingivite,…). Les polycaries associées aux autres affections bucco- dentaires contribueraient à la malnutrition et à la mauvaise récupération nutritionnelle des enfants infectés par le VIH. - Traitement:- Une prise en charge bucco-dentaire (hygiène buccale, soins dentaires, …) réduirait les épisodes morbides et préviendrait certains problèmes nutritionnels - R/ Acyclovir 10 mg/kg/7-10j ,3X/j PO en cas d’aphte - R/ Antibiothérapie par voie générale et/ou goutte otique en cas d’otite VI.3. Fièvre d’origine indéterminée : - Diagnostics différentiels : si difficulté pour poser un diagnostic de certitude, penser aux méningites, pneumonies et septicémies bactériennes (Haemophilus Influenza, Pneumocoque, salmonella, Méningocoque). - Traitement : - R/Ampicilline (50-300mg/kg/j) + Gentamycine (3-5mg/kg/j). IM/IV ou - R/Céphalosporine de 3ème génération : Ceftriaxone 50-100mg/kg/j ou - R/Cefotaxime 50-200mg/kg/j). IM/IV ou - R/ Quinolones 10 – 15 mg/kg/j ou - R/ Chloramphenicol 50 – 100 mg/kg/j IM ou IV NB. Si difficultés de prise en charge référer le malade 39 VI.4. Tumeurs malignes 1. Sarcome de Kaposi - Etiologie : Le Sarcome de Kaposi est lié au virus herpès humain 8. - Clinique : se présente habituellement sous forme d’une lymphadénopathie généralisée, de lésions mucocutanées, de couleur noire ou rouge foncée (peau, yeux, bouche), les lésions pulmonaires peuvent imiter celles de la tuberculose. A ce jour, la localisation orale semble rare chez les enfants et il survient beaucoup plus chez les grands enfants (au delà de 6ans cohorte de l’hôpital pédiatrique KLL) - Diagnostic : biopsie de la lésion - Traitement : - soins locaux - Chimiothérapie + Radiothérapie - Traitement ARV pour entraîner une régression des lésions - Anti-inflammatoires : R/Amitryptilline 1x1 mg/J le soir DM : 75 mg/j (dose progressive ; Cé=25 mg) 2. Lymphome Le diagnostic est essentiellement histologique. Les lymphomes sont représentés par : -le lymphome de Burkitt, qui peut survenir à un stade précoce de la l’infection à VIH. Il est essentiellement ganglionnaire. -le lymphome immunoblastique ou lymphome malin non hodgkinien, qui survient à un stade avancé de l’infection (CD4 > 15%). Il est surtout extra ganglionnaire, et localisé au niveau du tube digestif et du cerveau -La maladie de hodgkin qui est très rare. E. Manifestations digestives Les manifestations digestives au cours de l’infection par le VIH sont dominées par la diarrhée aigue ou chronique avec malnutrition et/ou dénutrition. - Etiologie : La diarrhée est due, à la fois, à des causes fréquentes et rares : - Virale : Rotavirus, CMV (Ganciclovir, Interféron),…… - Parasitaire : Cryptospridium parvum, Isospara belli (TTT: Cotrimoxazole); Microsporidium (TTT:Albendazole 1cé/J/14j); Giardia-Intestinalis (TTT:Metronidazole); Entamoeba histolytica (TTT:Metronidazole),... -Bactérienne: Shigella (TTT:Ampicilline, Chloramphénicol, Cotrimoxazole, Tetracycline); salmonella(TTT:Chloramphénicol,Cotrimoxazole, ampicilline,Quinolones) ; Clostridium difficile (TTT : Vancomycine, metronidazole), Campylobacter (TTT : Erythromycine, Chloramphénicol, gentamycine et Tétracycline. Proscrire cette dernière chez les enfants de moins 40 de 5 ans),….. - Fongique : Histoplasmose, Candidose (TTT : Kétoconazole) - Néoplasies : S. de Kaposi, lymphomes (TTT : chimiothérapie) - Iatrogène secondaire a la prise des médicaments - Traitement : • Le Traitement spécifique de la diarrhée dépend de son étiologie : cfr supra (Etablir un bilan complet afin d’établir l’étiologie) • le traitement symptomatique va suivre les directives de la PCIME : Donner davantage des liquides selon les degrés de déshydratation : le plan A : SRO 50 à 200 ml à chaque émission des selles liquides ; le plan B : SRO 50 à 75 ml/kg pendant 4 – 6 heures et réévaluer. Si persistance de la déshydratation après réévaluation : placer une perfusion parentérale ; le plan C : perfusion parentérale IV : R/ Solution de lactate Ringer, sérum mixte 100 ml/kg dont : 30 ml/kg en 1 heure et 70 ml/kg en 5 heures chez les enfants < 12 mois 30 ml/kg en 30 min. et 70 ml/kg en 2 - 5 h chez les enfants > 12 mois - SRO par la sonde nasogastrique concomitamment - Donner du Zinc 1 x 20mg/j (1/2 dose pour les enfants < 6 mois) continuer l’alimentation Proscrire les anti diarrhéiques VI.6. Manifestations neuro-meningées : Le VIH est un virus neurotrope qui envahit le système nerveux central. Bien que rarement recherchés chez les enfants, Les signes neurologiques sont pourtant très fréquents et peuvent survenir à n’importe quel stade de l’infection à VIH . Un retard dans les étapes importantes de développement psychomoteur, en particulier, peut être un signe d’appel précoce de l’infection à VIH chez les enfants exposés. a) Encéphalopathie à VIH : - Clinique : se manifeste sous forme d’une stagnation, d’un ralentissement ou d’’une régression d’acquisition psychomotrices ou sous forme des lésions localisées constituant ainsi : l’encéphalopathie à VIH - Diagnostic : essentiellement clinique avec présence d’au mois deux signes suivants : - perturbation dans le développement psychomoteur ; - altération de la croissance cérébrale ; - déficit moteur acquis ; - Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/déglutition ; - Pas de crise convulsive, ni neuropathie périphérique ; 41 - Rigidité des membres avec hypotonie axiale ; - LCR normale ; - Atrophie cérébrale au Scanner ; - Souvent décès avant l’âge de 4ans. - Traitement : la prise en charge doit être multidisciplinaire (neurologue, kinésithérapeute, pédopsychiatre, nutritionniste, agent communautaire…) b) Encéphalite : Infection la plus fréquente du S.N.C. chez les enfants VIH + - Etiologie : a) Virale : HIV, CMV, Herpès simplex, Varicella zooster, EBV,… b) Parasitaire : toxoplasma gondii ▪ Toxoplasmose cérébro-méningée : - Epidémiologie C’est une encéphalite qui se manifeste sous forme d’abcès du cerveau due à un parasite appelé Toxoplasma gondii, c’est la plus fréquente des infections opportunistes du système nerveux central au cours du SIDA chez les adultes. Elle survient en cas d’immunodépression sévère et correspond à une réactivation de kystes endogènes latents. - Clinique : - survient surtout en cas d’immunodéficience sévère ; - surtout chez les adolescents mais relativement peu fréquente chez les jeunes enfants; - fièvre modérée, céphalées permanentes non calmées par les antalgiques ; - crises convulsives focales types Bravais Jacksoniennes (crises à début latéralisé avec généralisation secondaire); - syndrome déficitaire (signes de latéralisation, ou moteur, ou sensoriel),en cas d’abcès; - psychoses ; - troubles de la conscience allant jusqu’au coma. NB. Typiquement, il s’agit d’un Processus Expansif Intra Crânien (PEIC) d’évolution subaiguë réalisant la Triade de Bergman : - Syndrome infectieux : fièvre modérée 38-38,5°C, asthénie, amaigrissement progressif, anorexie. Syndrome d’hypertension intracrânienne : bombement de la fontanelle (nourrisson), céphalées, vomissements, troubles de la conscience Syndrome déficitaire : déficit hémicorporel, convulsions, atteinte des paires des nerfs crâniennes (paralysie faciale, strabisme, troubles visuels…) - Diagnostic : Epidémiologie(PVV), Clinique, CT ou PET SCAN, IRM, Epreuve thérapeutique et Nécropsie 42 Le scanner cérébral met en évidence une hhypodensité centrale entourée d’une prise de contraste annulaire réalisant l’aspect typique d’abcès en cocarde, parfois associé à un œdème péri-lésionnel avec effet de masse (refoulement des structures médianes du cerveau). NB : La ponction lombaire est formellement contre-indiquée en présence de la triade de Bergman -Traitement : a) Phase d’attaque : - Epreuve thérapeutique au Cotrimoxazole (Dose : Idem qu’en cas de Pneumocystose) ou - R/ Sulfadiazine : 85 mg/Kg/j en 2X/J (max : 2 g/2X/j + R/ Pyrimethamine : 1 mg/Kg/j 1x/j (max : 75mg/j) 3x/Semaine - En cas d’allergie aux sulfamidés : - R/ Clindamycine (Dalacin) 40 mg/Kg/j en 2x/j + Pyriméthamine 1 mg/Kg/j 1x/j Durée : 6-8 semaines - Traitement adjuvant : - Lutter contre l’oedeme cérébral : R/ Glycérol 15 ml x 2 /j Ou R/ Prednisolone, Dexamethazone - Anticonvulsivants : ▪ R/ Acide Valproique (Depakine): 10 – 60 mg/kg/J PO 3x/j (NB : dose initiale basse et augmenter progressivement ; A ne pas associer avec les salicylés) ou ▪ R/ Phénobarbital 10 – 20 mg/kg/dose PO, IM, IV ou ▪ R/ Diazépam + Phénobarbital en alternance ou ▪ R/ Tegretol 10-20mg/kg/j en 2 prises - Prevenir l’anémie: R/Acide folinique : 10 mg/j, 3x/Semaine ou 25mg/semaine. b) Phase d’entretien (Prophylaxie secondaire) : Moitié dose du traitement d’attaque selon les molécules choisies, pendant une durée indéterminée (le traitement d’entretien pourrait être interrompu lorsque les CD420% pendant plus de 6 mois sous traitement antirétroviral) Le meilleur argument diagnostic en l’absence de scanner, est l’évolution favorable sous traitement spécifique d’épreuve pendant 15 jours ; toute évolution défavorable au-delà doit faire reconsidérer le diagnostic. 43 ▪ Cryptococcose cérébro-méningée : - Epidémiologie : C’est une mycose profonde opportuniste au cours du SIDA due à une levure encapsulée : Cryptococcus neoformans. Ce champignon est cosmopolite, présent dans le sol surtout enrichi en fientes d’oiseaux notamment les pigeons. Il a un tropisme pour le SNC (où il est responsable de méningite) et à un degré moindre pour la peau, l’os et le poumon. - Clinique :- Tableau clinique, non spécifique, de méningite ou de méningo-encéphalite d’évolution subaiguë, rarement aiguë : - Altération de l’E.G., céphalées intermittentes rebelles aux antalgiques, fébricule ou fièvre persistante, geignements , asthénie, anorexie, amaigrissement progressif.; - signes neurologiques: Raideur de la nuque ou nuque molle chez le nourrisson associée parfois à des convulsions, agitation, prostration trouble de vigilance, confusion mentale, paralysie des nerfs crâniens (VII, VIII, IX),… Ce tableau est un Indicateur d’une immunodéficience sévère et les signes peuvent se retrouver chez les adolescents. Ces signes neurologiques chez l’enfant immunodéprimé imposent une ponction lombaire à la recherche de Cryptocoques. - Autres localisations des Crypto : o Cutanée : lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires ou ulcéronécrotiques siégeant surtout au visage mais pouvant etre disséminees o Pulmonaire : tous les types anatomo-cliniques peuvent se voir ; infiltrat, pneumopathie interstitielle hypoxémiante, abcédation (cryptococcome) o Osseuse : abcès froid, pseudo tuberculeux - Diagnostic : - LCR clair, cytorachie modérée (10-500 éléments), lymphocytaire, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie modérés. - Coloration à l’encre de chine : mise en évidence de levures encapsulées à l’examen direct - Culture sur milieu de Sabourraud : identification du Cryptocoque - Antigène soluble cryptococcique positif dans le LCR, le sang ou le liquide de lavage broncho alvéolaire. - Traitement : a) Phase d’attaque : - R/ Fluconazole en perfusion: 7 – 10 mg/Kg/J en 1 prise /3 semaines (Max:400 mg/j) puis entretien: ½ de la dose d’attaque/J/6 mois ou à vie (PO). Max : 200mg/j Alternative : R/ Amphotericine B R/ Amphotéricine B injectable (Fungizone) 0,8mg/Kg/j (0,5-1mg/Kg/j) ou tous les 2 jours en perfusion de 8 h (dilué dans le sérum glucosé isotonique. 44 Débuter à 0,5 mg/kg/j puis augmenter de 0,1 mg/Kg tous les 2 jours jusqu’à atteindre la dose optimale de 0,8 ou 1mg/Kg/j. o Effets secondaires : toxicité rénale, hématologique et électrolytique (hypokaliémie) nécessitant un bilan hebdomadaire de contrôle ou beaucoup plus rapproche selon le besoin. o Précautions d’emploi : Aspégic 15 mg/Kg trente minutes avant la perfusion Hydrocortisone 10 mg/Kg au début de la perfusion Glucosé 5% 100 ml/Kg + Kcl après les cures Traitement adjuvant : - P.L. évacuatrice pour soulager la poussée d’hypertension intracrânienne : 30 ml OU plus, 2x/semaine. - R/ Analgésiques - R/ Corticoïdes : Dexamethasone b) Phase d’entretien : Phase d’entretien (prophylaxie secondaire) - Amphotéricine B moitié dose d’attaque - Fluconazole, moitié dose d’attaque Problème de tolérance et d’observance sur le long terme Durée indéterminée (le traitement d’entretien pourrait être interrompu lorsque les CD420% pendant plus de 6 mois sous traitement antirétroviral) ▪ Méningo – encéphalite à CMV Se développe à l’occasion d’une immuno-dépression sévère (CD4 < 50 c/mm3). Elle peut être due à une primo-infection exogène ou d’une réinfection endogène déclenchée par le déficit immunitaire sévère. - Clinique : - Fièvre prolongée, asthénie intense, céphalées, sueurs nocturnes ; - Altération progressive des fonctions supérieures avec fréquents troubles de la concentration ; - Possibles atteintes des racines nerveuses périphériques avec troubles moteurs et sensitifs des membres inférieurs. NB : Elle est souvent associée à une rétinite (Rétinopathie à CMV, qui est une atteinte oculaire, habituellement unilatérale, mais pouvant devenir bilatérale. Elle est caractérisée par des corps flottants, perte d’acuité visuelle ou du champ visuel). - Diagnostic : - Détection d’ADN viral par PCR à partir du LCR ; - Scanner ou IRM cérébral : image de ventriculite ; - Détection des Ac dans le sang (diagnostic indirect) ; - La rétinopathie à CMV est diagnostiqué par l’ophtalmologiste. - Traitement : R/ Ganciclovir 5 mg/kg/14 – 21j 2 x/j en IV Dose d’entretien : 25 – 35 mg/kg/semaine 45 Ou R/ Foscarnet en perfusion (indiqué dans les cas graves) : 60 mg/kg/8h/2 semaines puis entretien. NB : - Malgré le traitement, les récidives sont fréquentes ; - Le Ganciclovir et la Zidovudine ont des effets myélodépressifs, d’où leur association est a déconseiller. VI.7. Manifestations cutanées 1. Infections virales a) Herpes Zoster = Zona : - Clinique : - vésicules très douloureuses, systématisées le long du territoire d’un trajet Nerveux (unilatéral), peuvent s’accompagner des douleurs intenses rebelles (névrite post – zostérienne). - peuvent devenir nécrotiques et extensives - peuvent endommager la cornée et entraîner la perte de vue en cas d’atteinte du nerf optique (Zona ophtalmique) - l’éruption peut s’étaler plus loin que les limites du dermatome, être bilatérale ou généralisé. - peut se compliquer d’encéphalite - Traitement : - R/ Aciclovir 20 mg/kg, 3x/j/7j (1/2 dose si enfant < 2 ans) PO - R/ Analgésique : Paracétamol, Ibuprofène - R/ KMNO4 2 x 1 bain/j ( prévention de la surinfection) - R/ Eosine a l eau ou la solution alcoolique en cas de surinfection(badigeonnage) Pour les formes sévères, l’acyclovir et l’analgésique doivent être administrés par voie parentérale b) Herpes simplex : - Clinique : - Vésicules de taille réduite, en bouquet, très douloureuses et récidivantes ou sous forme d’autres expressions cliniques - La localisation labiale peut être extensive, atteindre la muqueuse œsophagienne en entraînant la dysphagie - Localisations : ano-génitale et oro-labiale encéphalique, gastro-intestinale -Traitement :- R/ Acyclovir 10 mg/kg, 4 - 5x/j/7J - R/ Analgésique : paracétamol 20 mg/kg/prise 2 – 3x/j - R/ Violet de gentiane (nettoyage) - R/ KMNO4 2 x 1 bain/j En cas d’encéphalite : R/ Acyclovir à raison de 20 mg/kg/j/21j (3x/j) en IV. 46 c) Varicelle: - Clinique : - Vésicules d’âges différents contenant un liquide clair et qui au cours de l’évolution présentent une dépression au centre, puis sèchent et tombent. - Signes d’accompagnement : Prurit, fièvre, … elle dure plus longtemps chez les enfants infectés par le VIH et peut être mortelle. - Traitement : - R/ Acyclovir 10 – 20 mg/kg, 4x/j/7J (Si cas grave) - R/ KMNO4 2 x 1 bain - R/ Antibiotiques si surinfection (cloxacilline ou érythromycine) - R/ Chlorphéniramine - R/ Antipyrétique - R/ Eosine solution alcoolique (badigeonnage) d) Molluscum contagiosum : - Clinique : - papules non inflammatoires et non prurigineuses, souvent multiples, évoluant vers l’ombilication du toit. - localisation : face, cou, région ano-génitale - Traitement : - Résection complète dès que possible (avec curettes) - Cryothérapie avec l’azote liquide ou le CO2 - Se résorbent aussi sous ARV e) Condylome acuminé : - Clinique : - Elevures cornées et dures comme la crête de coq - Localisations : anale, peri-anale et pénien - Traitement : - R/ cryochirurgie avec de l’azote liquide ou le CO2 R/Podophyline solution de 10 – 25 %. 2. Infections mycosiques a) Dermatite séborrhéique : - Clinique : - lésions érythémato-squameuses au niveau des régions riches en glandes sébacées (Plis naso-labiaux, menton) et du cuir chevelu - Traitement :- R/ Miconazole crème 2 %, 2x1 application/j/10j - R/ Hydrocortisone crème 1% 2x1 application/j (si inflammation importante accompagne les lésions) 47 b) Dermatophytie : - Clinique : - Teigne tondante du cuir chevelu - Onychomycose - Traitement : - R/ Pommade imidazolée - R/ Acide benzoïque salicylé (pommade) /15j - R/ Ketoconazole 5-10 mg/kg/j, 2x/j/15j c) Candidose mucocutanée : - Clinique : - Lésions érythémateuses, squameuses, étendues sur une aire généralement humide. - Localisations : cavité buccale, plis de l’aine, région génitale, fessière, autres plis. - Traitement : - R/ Kétoconazole 5-10mg/kg/j 2x/j/15 j ou - R/Fluconazole 12 mg/Kg le 1er jour puis 3 - 6 mg/Kg/j - R/ crème imidazolée - Si infection sévère, rebelle ou récidivante, traiter par voie générale 3. Affections inflammatoires : a) Psoriasis : - Clinique : - Présence de plaques extensives avec bords bien délimités, recouvertes d’épaisses squames blanc argentées. - Localisations : cuir chevelu, coudes, genoux, plis des extrémités - Traitement : - Corticoïde crème +pommade à l’acide salicylique 2 – 10% 1 ou 2x/j - Antibiothérapie si nécessaire (Cloxacilline, Erythromycine, Clindamycine, …) - les rayons ultraviolets peuvent améliorer le psoriasis (exposition au soleil) b) Eczéma : - Clinique : - éruptions vésiculeuses + prurit et suintement - Inflammation non contagieuse de la peau pouvant être aigu, subaigu ou chronique - Traitement : - R/ Hydrocortisone 1% ou bétaméthasone 0,1 % crème 1-2x/j - R/ Antihistaminique (prométhazine) - R/ Antibiotiques (Cloxacilline, érythromycine) si surinfection - R/ KMNO4 2 x 1 bain/j 48 c) Prurigo chronique: - Clinique : - éruption papulo-vésiculeuse avec prurit (lésion de grattage et surinfection) -Traitement : - R/ Oxyde de Zinc ou lotion de calamine 2x1 application/j - R/ Corticoïde (pommade de faible concentration) 2x/j - R/ chlorphéniramine 0,2 - 0,3 mg/kg/j 6.4. Infections bactériennes : - Etiologie : elles sont d’origine Staphylococcique et Streptococcique. - Clinique : Abcès, folliculite, furonculose, cellulite, érysipèle, Pyomyosite - Traitement : - Traitement local : R/ KMNO4 2 x 1 bain/j - Antibiothérapie : - R/Oxacilline IV : 100 mg/Kg/j OU - R/Erythromycine PO : 50mg/Kg/j OU - R/ Cloxacilline PO 50mg/Kg/j (NB. Si affection sévère associer la Gentamycine : 3 - 5mg /kg/j/7 - 10j 2x/j) 49 CHAP VII. TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT Le traitement ARV fait partie des soins complets du VIH/SIDA. Le traitement ARV consiste en l’association de plusieurs molécules ayant une action sur le cycle de réplication du virus de l’immunodéficience acquise. La disponibilité et l’administration des traitements ARV ont changé l’évolution de l’infection à VIH en diminuant de manière spectaculaire la mortalité et la morbidité associées à cette pathologie. Les médicaments ARV ne guérissent pas l’infection à VIH/SIDA. Le traitement ARV est virostatique, il ne permet pas l’éradication du VIH. Il bloque la réplication virale mais n’empêche pas la réplication résiduelle au niveau des compartiments cellulaires. La réponse au traitement ARV est généralement bonne chez l’enfant. VII.1. BUTS DU TRAITEMENT ARV Réduction forte et prolongée de la réplication virale (ce qui a pour conséquence de rendre indétectable la charge virale plasmatique) Restauration immunitaire et /ou préservation de la fonction immunologique (augmentation du taux des lymphocytes CD4 et amélioration de leur fonctionnalité) Réduction de la probabilité d’émergence de mutants résistants Amélioration de la qualité de vie et augmentation de l’espérance de vie. Réduction de la morbidité et la mortalité liée au VIH/SIDA VII.2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT - - Réduire la morbidité et la mortalité du VIH chez l’enfant ; Améliorer la qualité de vie prolonger la durée de vie ; Promouvoir une croissance et un développement optimal ; Restaurer les fonctions immunitaires ; supprimer au maximum et durablement la charge virale. VII.3. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT ARV Chez les enfants, la pharmacocinétique des ARV diffère sensiblement de celle des adultes. La prescription des ARV pour enfants doit inclure certaines considérations importantes: - Le traitement aux ARV n’est pas une urgence ; avant d’initier le traitement, le clinicien devra s’entretenir avec les responsables de l’enfant afin de s’assurer de l’adhérence et 50 - - - de l’observance au traitement. Il devra également répondre aux questions ou soucis du responsable de l’enfant. Avant de débuter un traitement ARV, l’information, l’éducation de la famille et si possible de l’enfant sont nécessaires pour augmenter l’adhésion au traitement et au plan de soins. Apporter un soutien continu au patient et à sa famille afin de préserver l’adhésion thérapeutique ; La décision de démarrer un traitement ARV doit être spécifique à chaque patient en tenant compte du stade évolutif de la maladie, des souhaits/attentes du patient et/ou de son entourage et des contraintes acceptables prescrire les ARV en fonction de la surface corporelle pour les enfants.; Réajuster le dosage au fur et à mesure que l’enfant grandit afin d’éviter le sous dosage et éviter ainsi la résistance en se référant au tableau posologique en annexe 1 ; Administrer des posologies à efficacité prouvée, faciles à administrer et sans effets indésirables graves ; Examiner la disponibilité, l’accessibilité et le profil des effets secondaires, ainsi que les combinaisons médicamenteuses ; Tenir compte des interactions médicamenteuses et les résistances au traitement qui peuvent diminuer l’efficacité thérapeutique des ARV ; Evaluer la capacité du responsable de l’enfant ou de son remplaçant à administrer les ARV et de celle de l’enfant à s’autogérer ; Traiter d’abord la pathologie infectieuse intercurrente, avant d’initier le traitement ARV ; Commencer le traitement ARV ni trop tôt ni trop tard non plus. VII.4. PREALABLES AVANT D’INITIER UN TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT a) PREALABLES D’ORDRE GENERAL Au niveau national : - une source d’approvisionnement continue en médicaments de qualité pour le traitement du VIH et des autres maladies liées au VIH/SIDA ; l’accès à un laboratoire permettant d’évaluer la toxicité et l’efficacité du traitement ; Au niveau de la communauté : - la présence de ressources qui permettront au patient ou à la communauté de financer à long terme le traitement et sa surveillance ; Soutien social afin de réduire l’impact socio-économique du VIH ; Soutien psychologique afin de faire face aux différents problèmes liés à la maladie; La nécessité de garantir la confidentialité, la protection contre la discrimination et la stigmatisation ; Appui nutritionnel 51 b) PREALABLES D’ORDRE SPECIFIQUE (au niveau des formations médicales) - S’assurer de l’indication médicale pour le traitement ARV (stades clinique et/ou biologique) - S’assurer qu’il n’existe pas une contre-indication médicale au traitement ARV (Maladies ou traitement en cours, fonctions rénales et/ou hépatiques, …) : Chercher activement les signes d’appel de la tuberculose et faire une radiographie du thorax éventuelle avant de prescrire les ARV (Anamnèse + Rx Thorax des parents si doute). - S’assurer qu’il n’existe pas une contre-indication non médicale à l’administration des ARV et examiner l’observance au traitement : Vérifier l’adhérence au Cotrimoxazole ; Confirmer que l’enfant et sa famille sont prêts à prendre les médicaments ARV régulièrement et correctement ; Identifier les obstacles éventuels à l’observance avant d’initier le traitement ARV (distance, coût de la consultation) ; Répondre à 4 questions primordiales : - Qui administrera les ARV ? - Quels ARV seront-ils administrés ? - Quand seront-ils administrés ? - Comment seront-ils administrés ? - S’assurer que l’enfant recevra la dose d’ARV correcte et appropriée : - vérifier l’exposition préalable de l’enfant aux traitements ARV dans le cadre de la prévention de la transmission mère enfant du VIH (PTME). - S’assurer d’une supplémentation nutritionnelle - Vitamines A, selon le schéma du programme national : De 6 à 11 mois : 100.000 UI tous les 6 mois De 12 à 59 mois : 200 000 UI tous les 6 mois ; - S’assurer que l’enfant a suivi le schéma de vaccination (voir annexe VI ). - Songer aux anti-helminthiques pour tout enfant, dénutri ou non : Albendazole 400 mg, dose unique. (½ dose si enfant < 2 ans) ou le Mébendazole 2x100mg/j/3/j - S’assurer de l’approvisionnement régulier en ARV L’adhésion des enfants au traitement dépend du niveau d’implication de l’adulte responsable. VII.5. QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT ? La décision de débuter un traitement ARV repose sur des critères cliniques (stade de la maladie), biologiques (degré de déficit immunitaire, CD4) et socio-familiaux (adhérence, observance). Le choix des molécules antirétrovirales est fonction de l’état clinique du patient (antécédent ou existence d’une maladie opportuniste), du bilan pré thérapeutique et de la disponibilité des médicaments ARV. Le régime thérapeutique est « personnalisé ». 52 a) Exigences avant l’instauration du traitement ARV Connaissance du patient : âge, poids, taille, capacité à avaler des comprimés ou gélules, infections opportunistes ou pathologies en cours d’évolution, état nutritionnel L’exposition ou non aux régimes thérapeutiques ARV (PTME, violence sexuelle et AES) Bilan pré thérapeutique complet selon les recommandations nationales Connaissance des molécules ARV : classe, caractéristiques pharmacologiques, posologie, effets secondaires possibles et conditions de conservation Risque d’interactions avec d’autres médicaments utilisés Problèmes logistiques : disponibilité des médicaments, lieu d’habitation de la famille par rapport à la structure, possibilité de chaîne de froid (réfrigérateur ou glacière) Approche complète et détaillée de l’observance en abordant les questions suivantes : qui (va donner les médicaments), quoi (quels médicaments), quand (horaire) et comment (dose, repas). b) Bilan initial L’évaluation clinique de base avant d’initier le traitement ARV doit nécessairement prendre en compte les éléments suivants : b.1. Interrogatoire Anamnèse sur la naissance. - Etat clinique de la mère pendant la grossesse et l’accouchement - La mère a-t-elle bénéficié d’une prophylaxie de la transmission mère enfant du VIH (PTME) ? notamment la prise d’ARV en prophylaxie périnatale - Renseignements relatifs à la naissance (Mode d’accouchement, poids à la naissance, complications néonatales) - Le nouveau-né a-t-il reçu un traitement prophylactique ARV (Névirapine et / ou AZT) ? Antécédents médicaux de l’enfant (toutes les autres voies de contamination sont à rechercher) Allergie, Intolérances médicamenteuses Histoire du développement staturo pondéral et du développement psycho moteur Statut sérologique pour leses hépatites B et C Identification des IOactuelles et passées, les co-infections (tuberculose, hépatites) et d’un état de grossesse chez l’adolescente qui peuvent interférer sur le traitement b.2. Examen physique Il doit être exhaustif avec une évaluation complète de tous les appareils notamment : Poids, Taille, Périmètre crânien (pour les enfants de moins de 2 ans) à mesurer à chaque visite et à indiquer sur les courbes de croissance, le périmètre brachial est à mesurer pour les enfants âgés de 9 mois à 5 ans. Évaluation du développement psychomoteur Recherche des stigmates liés à l’infection à VIH : candidose buccale, lymphadénopathie, hépatomégalie, splénomégalie, dermatite…... Cet examen doit aboutir à la classification clinique de l’enfant 53 b.3. Examens para cliniques Selon les recommandations nationales, un paquet minimum d’examens a été retenu : Nombre des lymphocytes CD4 pour évaluer le degré de déficit immunitaire. Chez l’enfant de moins de 5 ans, le pourcentage (%) est privilégié par rapport à la valeur absolue Hémogramme (Numération formule sanguine) : Hb, Hct, GB, FL Biochimie : Glycémie, Créatinine, SGPT, (pour évaluer une atteinte organique préalable et adapter le traitement ARV), Protéinurie à la bandelette Radiographie pulmonaire (face) permet le dépistage d’une tuberculose latente La charge virale plasmatique : n’est pas indispensable pour initier le traitement ARV, mais peut être demandée en cours de traitement ou en cas d’échec clinique et/ou immunologique. c) Indications d’instauration du traitement ARV : Tableau 1 : Conditions pour initier le TAR chez le nourrisson infecté Age Niveau de cellules CD4 Moins de 12 mois Certitude de l’infection à VIH (PCR) ou devant les signes présomptifs Quel que soit le taux de CD4 Quel que soit le stade clinique Entre 12 et 24 mois Certitude de l’infection à VIH (PCR, sérologie) Devant les signes présomptifs de l’infection à VIH Quel que soit le taux de CD4 Quel que soit le stade clinique Entre 2 et 5 ans Plus de 5 ans Commentaires Il s’agit ici plus des enfants venus de services PTME Il y a des enfants qui n’avaient pas été dépistés avec le PCR. Il y a aussi des enfants qui ont été probablement infectés tardivement en post partum Des enfants qui sont Certitude de l’infection à VIH (sérologie) testés après 2 ans à Stade 1 ou 2 si CD4 < 25% (< 750/mm3) Stade 3 ou 4 de l’OMS quel que soit le l’aide de la sérologie niveau de CD4 Coïnfection VIH – VHB Mêmes directives que les adultes L’interprétation du niveau CD4 est le même que pour l’adulte 54 Initiation du traitement ARV : 1) Nourrissons de moins 24 mois: Initier le TARV dès la certitude de l’infection à VIH (PCR et/ou sérologie) ou devant les signes présomptifs de l’infection à VIH, quel que soit le stade clinique et le taux de CD4. NB : Dans un contexte ou la disponibilité des ARV est limité, privilégier l’initiation des TARV aux enfants qui en ont le plus besoin 2). Nourrissons et enfants âgés entre 24 mois et 59 mois: - Initier le TARV dès la certitude de l’infection à VIH (sérologie) chez tout nourrisson et enfant au Stade 1 ou 2 avec un taux de CD4 < 25% (< 750/mm3); - Initier le TARV dès la certitude de l’infection à VIH chez tout nourrisson et enfant au Stade 3 ou 4 de l’OMS; - Initier le TARV chez tout nourrisson et enfant avec une coïnfection VIH – VHB. 4). Enfants de 5 ans et plus: suivre les recommandations en vigueur chez les adultes. - Initier le TARV dès certitude de l’infection à VIH (sérologie) chez tout enfant infecté par le VIH avec un taux de CD4< 350/mm3 quel que soit le stade clinique ; - Initier le TARV chez tout enfant infecté par le VIH au Stade clinique 3 ou 4 de l’OMS, quelque soit le taux de CD4. Tableau récapitulatif pour l’initiation d’un traitement ARV chez l’enfant STADE DISPONIBILITE OMS DE CD4 1 2 3 4 CD4 Pas de CD4 CD4 Pas de CD4 CD4 Pas de CD4 CD4 Pas de CD4 AGES SPECIFIQUES ET RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT 24 mois – 59 mois 12 mois – 23 mois < 12 mois Se référer au CD4 Ne pas traiter Traiter tous les Traiter tous les Se référer au CD4 enfants enfants Ne pas traiter Traiter tous les enfants Les seuils de CD4 % pour les enfants de moins de 2 ans ne sont plus à considérer ; les enfants âgés de 24 à 59 mois sont éligibles pour le TARV si leur taux de CD4 est < 25% (<750/mm3) 55 VII.6. LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX Les molécules chimiques agissant sur le VIH en bloquant le cycle du virus à différentes étapes de sa réplication. Les antirétroviraux (ARV) ne détruisent pas le virus, donc ils ne sont pas virucides. C’est pourquoi à ce jour il n’est pas possible d’arrêter le traitement. Les ARV utilisés en RDC appartiennent à deux classes : Les inhibiteurs de la réverse transcriptase Ils sont constitués des inhibiteurs nucléosidiques / nucléotidiques (INRT) et des inhibiteurs non nucléosidiques (INNRT) Ils bloquent la transformation de l’ARN du virus en ADN empêchant ainsi le virus d’utiliser l’ADN de la cellule hôte pour se reproduire. Les inhibiteurs de la protéase (IP) Ils empêchent la réplication virale par la formation de particules virales défectueuses qui sont incapables d’infecter d’autres cellules. Figure 1 : SITE D’ACTION DES ARV CIBLES DES ARV Cibles des ARV Point d’ action pour les inhibiteurs de l’Intégrase Point d’ action pour les inhibiteurs de l’entrée/fusion Point d’ action pour NRTIs, NNRTIs et NtRTIs Point d’ action pour les inhibiteurs de proteases ( Proteines assemblées avec ARN pour former les particules virales qui bourgeonnent après). 1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH (INRT) sont classés en : * Inhibiteurs nucléosidiques de la RT (INRTs) : Zidovudine (AZT) – Stavudine (D4T) – Lamivudine (3TC) – Abacavir (ABC) – Didanosine (DDI) 56 * Inhibiteurs nucléotidiques de la RT (INRTt) : Tenofovir (TDF) * * Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT (INNRT) : Névirapine (NVP) – Efavirenz (EFV) 2. Les inhibiteurs de la protéase (IP) : Lopinavir + ritonavir (LPV/r) : Kaletra ou Aluvia VII.7. PAR QUEL TRAITEMENT COMMENCER ? REGIME ARV DE 1ère LIGNE REGIME STANDARD RECOMMANDE: 2 INRT AZT 3TC 1 INNRT NVP Schémas alternatifs de 1ème ligne, selon le cas : Schémas alternatifs AZT + 3TC + LPV/r Observations Si CI de la névirapine chez l’enfant < 3 ans, < 10kg et exposé à la NVP (1) AZT + 3TC + EFV Si traitement de TBC chez l’enfant > 3 ans et > 10kg (2) AZT + 3TC + ABC/NVP Si traitement de TBC chez l’enfant < 3ans et < 10kg (3) ABC + 3TC + NVP/EFV Si CI de l’AZT suite à l’anémie ou autres causes (4) TDF + 3TC + NVP/EFV Si CI de l’AZT et ABC chez l’enfant > 12 ans (5) NB : - CI = contre indication - Le 3TC ou lamivudine peut être remplacé par l’Emtricitabine ou FTC NB : ▪ A l’initiation du traitement, la Névirapine sera administré moitié dose durant les14 premiers jours, en prise unique quotidienne, afin d’apprécier la tolérance du produit. ▪ Si la situation clinique l’exige, l’interruption de l’INNRT se fera au moins 7 jours avant celle des autres produits compte tenu de sa longue demie- vie plasmatique. ▪ La nephrotoxicité évidente de la TDF contre indique son utilisation chez les enfants de moins de 12 ans (5). . ▪ En cas de coinfection VIH – TBC, suite à l’interaction entre la rifampicine et la Névirapine, il est préconisé de : - Retarder le traitement ARV de 14 – 60 jours, selon l’état immunitaire du patient, tout en remplaçant la NVP par l’EFV (pour les enfants > 3ans et/ou > 10 kg) 57 - - Si L’EFV est contre indiqué, L’Abacavir sera prescrit ( 3 INRT: Efficacité moindre au long cours, n’est recommandé qu’en cas de contre indication des INNRT et IP et si CV < 100.000 copies/ml.) En cas de coinfection VIH – TBC chez un nourrisson < 3 ans et/ou < 10kg, la NVP pourra être indiquée (3) . Si pour des raisons particulières, la NVP, l’EFV et l’ABC sont contre indiqués, un IP sera prescrite : LPV/r ou un autre IP boosté (1). VII.7.1. Les Cas spécifiques : a). La coïnfection VIH/VHB Elle pose aussi des problèmes thérapeutiques compliqués puisque certains ARV utilisés contre le VIH sont aussi actifs contre le VHB et que certains ARV sont toxiques pour le foie. Un traitement inapproprié contre ces deux virus peut conduire à des résistances contre le VIH, le VHB ou les deux ARV actifs sur l’HB : 3 ARV : le 3TC, le FTC et le TDF sont actifs à la fois contre le VIH et contre le VHB. Le 3TC et le FTC agissent de façon similaire, leur efficacité parait identique. C’est pourquoi ils ne doivent pas être associés, . Le TDF est efficace contre le VHB sauvage et contre le VHB résistant au 3TC. Indication de mise sous traitement contre le VHB : Les patients avec Ag HBs positif et ALAT double de la normale supérieure Sont connus à risque de complications hépatiques sévères, Ils devront être mis sous traitement contre le VHB. Le TAR sera instauré chez toutes les personnes présentant une co-infection VIH/hépatite B nécessitant un traitement pour leur hépatite B, quels que soient le nombre de CD4 et le stade clinique de l’OM S. Quel traitement utiliser ? L’utilisation du 3TC entraîne une séroconversion avec perte de l’Ag HBe et un développement d’anticorps anti HBe dans 11 à 22 % des cas après 1 an de traitement ; chez les patients qui restent porteurs chroniques du VHB, l’arrêt du traitement en rapport avec un passage en seconde ligne sans inclusion d’un autre médicament anti HBV peut être associé à une dégradation de la fonction hépatique et une détérioration clinique rapide. Pour remédier à cette situation, la solution peut être l’utilisation chez ces patients du 3 FTC en première ligne et du TDF en seconde ligne. Si cette solution n’est pas réalisable, il apparait souhaitable, chez lespatients porteurs chroniques de VHB de maintenir le 3TC en seconde ligne quels que soit les ARV choisis contre le VIH. En ce qui concerne les autres ARV à utiliser, il est recommandé de n’utiliser la NVP qu’avec précaution et en surveillant régulièrement les transaminases chez les patients coinfectés avec une élévation des transaminases de grade 1 à 3. Elle est contre indiquée chez les patients avec des transaminases de grade 4. Dans tous les cas on lui préférera l’EFV. En bref : Si association coinfection VHB + VIH avec Ag HBs positif + Transaminases x 2 · Mettre 3TC dans le schéma Pour le passage en seconde ligne : 58 · Conserver le 3TC (en plus du changement des autres ARV) · ou passer au FTC si le 3TC était seul en première ligne b). La coinfection VIH/VHC Le traitement de l’infection à VHC (interféron alpha + ribavirine) n’est habituellement pas disponible dans les pays en développement. Chez les patients éligibles, il est préférable de débuter le TAR et de retarder le traitement anti VHC afin d’obtenir une meilleure réponse immunitaire anti VHC. Quels ARV utiliser chez les patients coinfectés ? Le choix est identique à celui des patients sans infection à VHC. L’EFV est l’INNRT de choix chez les patients coinfectés, cependant la NVP peut être utilisée sous réserve d’un contrôle strict, mensuel des transaminases.au début, D’une façon générale, devant une élévation des transaminases, si les sérologies VHB et VHC ne peuvent pas être effectuées, la NVP ne devra pas être utilisée chez les patients avec une élévation grade 4. Elle ne pourra être utilisée qu’avec une extrême prudence chez les patients avec une élévation grade 1,2 ou 3. L’EFV lui sera préférée. Si celle-ci donne également des signes de toxicité ou si elle est contre indiquée, l’association de 3 INRT peut être envisagée en dernière éventualité. c). Traitement antirétroviral en cas d’atteinte rénale Avant de commencer un traitement aux ARV, la fonction rénale doit être explorée cliniquement et biologiquement. La Stavudine et la Lamivudine s’éliminent par le rein. En cas d’atteinte rénale suspectée ou confirmée, le malade doit être référé à un centre où une prise en charge adaptée peut être effectuée. L’anamnèse doit être bien conduite, l’examen physique complet et bien fait. L’examen d’urines (protéinurie) et la créatininémie doivent être réalisés. Le centre doit disposer d’un personnel capable de prendre en charge les atteintes rénales liées au VIH. L’atteinte rénale avec ou sans insuffisance rénale n’exclut pas le traitement antirétroviral. En cas d’insuffisance rénale, l’abacavir ou la stavudine sont préférés à la Zidovudine en raison de l’anémie sévère habituellement associée. La Névirapine ne pose aucun problème et ne nécessite pas de réduction de dose. Par contre, pour la Lamivudine et la Stavudine, les doses doivent être réajustées en fonction du degré d’atteinte rénale surtout en cas d’insuffisance rénale appréciée par la clearance de la créatinine: · si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/minute, la combinaison d4t/3TC/ NVP peut être administrée à sa dose standard ; · si la clairance est inférieure à 50ml/min, la dose de la Stavudine sera réduite de moitié · l’ABC ne nécessite pas de réajustement posologique en cas d’insuffisance rénale. · si la clearance de la créatinine est réalisable, les doses de la Lamivudine seront réajustées. Il convient de rappeler que chez les patients porteurs d’atteinte rénale, le TDF est formellement contre indiqué en raison de la néphrotoxicité de cette molécule et aussi contre indiqué chez les enfants âgés de moins de 12 ans pour la même raison. 59 d). Traitement ARV dans la coinfection VIH/tuberculose a. Schéma thérapeutique La coinfection VIH/tuberculose pose une série de problèmes, notamment : - la rifampicine interfère aussi bien avec la NVP qu’avec les IP. -Le taux sanguin d’EFV est diminué quand elle est utilisée avec de la rifampicine, cependant la posologie habituelle de l’EFV peut être maintenue. La concentration sanguine peut être diminuée mais l’efficacité virologique est maintenue parce que dépendante de la concentration intra cellulaire qui elle, reste constante. - la fréquence de survenue du syndrome de restauration immunitaire - l’augmentation du nombre de comprimés à prendre peut réduire l’adhérence au traitement - Le risque d’hépatotoxicité est majoré. En effet, la NVP, la rifampicine et l’isoniazide sont tous trois hépatotoxiques. De même, l’utilisation de l’INH majore le risque de neuropathie lié à l’effet mitochondrial des INTI. Traitement de première ligne en cas de coinfection VIH-Tuberculose : AZT + 3TC + EFV b. Traitements alternatifs : Utilisation de la NVP : Le taux sanguin de NVP est aussi diminué en présence de rifampicine. Mais celle-ci peut être utilisée en maintenant la dose habituelle chez les nourrissons de moins de 3 ans . Les transaminases devront être surveillées attentivement. Utilisation d’une IP boostée L’utilisation d’une IP boostée est aussi possible (LPV/r ou une autre IP boostée), si pour des raisons particulières, la NVP, l’EFV et l’ABC sont contre indiqués. En pratique : - Pour les enfants de > 3ans et/ou > 10 kg) , retarder le début du traitement ARV avec EFV de 14 – 60 jours, selon l’état immunitaire du patient (selon que l’immunodépression est sévère, modérée ou légère. commencer après 14 jours, 6o jours et à la fin du traitement contre la tuberculose ) (2) - Si L’EFV est contre indiqué, l’Abacavir sera prescrit (3 INRT, est une association d’efficacité moindre à au long terme cours, n’est recommandé qu’en cas de contre indication des INNRT et IP et si CV < 100.000 copies/ml.) (3) - Pour les enfants < 3 ans et/ou < 10kg, la NVP pourra être encore indiquée (3). VII.7.2. Examens paracliniques et suivi a) Examens paracliniques initiaux Le bilan paraclinique minimum initial doit être effectué avant l’instauration du traitement ARV et porte sur : - La fonction rénale : créatinine ; 60 - La fonction hépatique : SGPT ; la fonction pancréatique: amylases et lipases (si possible et nécessaire); Hémogramme complet; Numération des CD4 ; Radiographie du thorax pour la recherche active de la TBC Les résultats de ces examens détermineront si l’enfant est admissible au traitement ARV, s’il y a des contre-indications médicales au traitement de première intention et s’il existe des anomalies indiquant un suivi étroit par des examens de laboratoire Contre-indications médicales à l’instauration du traitement ARV de 1ère intention : Contre-indication Définition Anémie grave Hb < 7 g/dl Valeurs normales >13 g/dl Commentaires Recommandations ZDV contreindiqué ZDV : surveillance étroite D4T+3TC+NVP/EFV : (TDF si enf > 12ans) Si persistance après 2 semaines, modifier le schéma : TDF/D4T+3TC+NVP/EFV -Evaluer l’admissibilité si amélioration de la fct rénale - consultation d’un expert - EFV chez les enfants > 3 ans et > 10 kg - IP chez les enfants < 3 ans et < 10 kg L’intervention d’un expert est nécessaire nombre absolu des Neutrophiles 500 – 749/mm3 (Neutropénie*)NAN 18007000/mm3 l Insuffisance rénale grave Créatinine : >3x la normale ≤ 88 µmol/l ou ≤1 mg/100 ml TARV contreindiqué Insuffisance Hépatique grave Transaminases : >5x la normale SGOT ≤6-30 u/l SGPT ≤7-35 u/l NVP contreindiqué TARV antérieur (autre que pour la PTME) Prise de tout ARV pendant plus de 4 semaines *Amylase: >2,15x la normale **Lipase : >3,15x la normale Fonction pancréatique Potentiel de résistance aux ARV * < 90 UI/l ** < 190 u/l D4T (et DDI) contre indiqué AZT ou Evaluer l’admissibilité si amélioration de la fct rénale - La Neutropénie peut être due au VIH d’où commencer par les ARV qui agissent Vite, mais si pas de changement après 2 semaines, remplacez l’AZT par le TDF/D4T. L’AZT peut générer une neutropénie, mais peut corriger celle causée par le VIH. - le délai de contrôle pour les autres fonctions est à estimer selon la gravité : elle varie entre 48 et 72 H au moins 61 b) Suivi Clinique et Biologique Il a pour but d'évaluer la réponse clinique et biologique au traitement ARV et de surveiller les réactions indésirables aux médicaments. b1) Le suivi clinique Le rythme des visites pour le suivi clinique est le suivant : J15 après l'initiation du traitement Lors de ce rendez-vous, il faudra : - S'assurer que les médicaments ont été correctement administrés et bien conservés - S’assurer que les médicaments ont été bien acceptés par l’enfant - Rechercher des effets secondaires précoces ou une intolérance M1, M2, M3, (un suivi mensuel) À chaque visite : - Déterminer la croissance physique (poids, taille et périmètre crânien). Surveiller le développement psychomoteur Apprécier l’état nutritionnel de l’enfant Déterminer l’état clinique de l'enfant Rechercher des affections médicales aigues sans oublier les problèmes cutanés et dentaires Rechercher les signes d’une encéphalopathie débutante dont les premiers symptômes apparaissent le plus souvent avant 12 mois Rechercher d’autres dysfonctionnements d’organe (foie, rein, coeur..…) Vérifier les doses de médicaments et les adapter en fonction du poids. Vérifier le statut vaccinal Discuter de l’observance et de l’adhésion aux soins Débuter ou adapter la prescription du cotrimoxazole. NB : La fourniture de médicaments ARV doit se faire chaque mois. b2) Le suivi biologique A l’exception des enfants qui commencent les ARV alors qu’ils ont des anomalies de base (anémie, fonctions rénales et/ou hépatiques perturbées, …), la surveillance de la toxicité du traitement ARV par des examens de laboratoire n’est pas recommandée de façon routinière. La fréquence des examens de laboratoire et le type d'examens dépendront de l'évaluation clinique pendant la visite, la disponibilité des examens et le besoin de surveillance d'effets secondaires des ARV. Le schéma d’évaluation immunologique est le suivant : Répétez la numération et le pourcentage des lymphocytes CD4 à des intervalles de 6 mois. Répétez la charge virale à des intervalles d’une année 62 Répétez la NFS, le SGPT et la créatinine après 1 mois de traitement ; en cas de résultats normaux, répétez ces tests à des intervalles de 6 mois. Si par contre, l’enfant avait commencé le traitement avec une biologie perturbée, il serait prudent de vérifier ces valeurs biologiques jusqu’à ce que les anomalies soient corrigées. Tableau : Résumé du suivi clinique et biologique de l’enfant sous ARV PARAMETRES M0 J15 M1 M2 M3 M4 M5 M6 Clinique X X X X X X X X X Observance X X X X X X X X X CD4 X X X Hémogramme X X X SGPT X X X Créatinine X X X Charge virale Rx Thorax M12 X X VII.8. QUAND CHANGER LE TRAITEMENT ? Le traitement ARV peut être changé en raison d’une toxicité ou d’un échec thérapeutique. En cas de toxicité, il peut être indiqué de substituer un seul médicament. En cas d’échec thérapeutique, le traitement au complet devra être changé ou modifié. VII.8.1. En cas de toxicite (Cfr annexe 7 : gradation de la toxicité et des effets secondaires des ARV) La toxicité se produit quand le patient ne peut pas tolérer les effets secondaires des ARV et/ou quand un dysfonctionnement significatif d'un organe se produit. La toxicité liée aux ARV peut être détectée par des symptômes ou des examens de laboratoire. Ces symptômes peuvent être : - légers ou passagers, cause d’instauration d’un traitement de soutien (antiémétique) ou une cause de surveillance clinique plus fréquente. graves et exiger une interruption de traitement ARV, de su2bstituer l’ARV incriminé ou dans certains cas, changer tout le traitement. 63 Conduite à tenir en cas de toxicité Tous les effets secondaires ou cas de toxicité liés aux ARV devraient être évalués afin de déterminer le degré de gravité : - Grade 1 ou 2 : Tous les sujets développant les effets secondaires de Grade 1 ou 2 peuvent continuer avec les ARV en cours sans aucune modification. Exception : Les patients présentant une réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir (rare) ou à la Névirapine. Ces derniers ne doivent plus être réexposés à la molécule incriminée. - Grade 3 : Si effets secondaires de Grade 3, arrêter avec tous les ARV. Le patient doit être réévalué régulièrement jusqu’à ce que les effets secondaires soit ramenés au Grade 2 ou 1. Stade auquel les ARV peuvent être réintroduits avec l’avis et suivi conjoint d’un expert. Remarque : Après réintroduction des ARV, si les mêmes effets secondaires de Grade 3 se reproduisent endéans 4 semaines, la molécule incriminée devra être définitivement arrêté. - Grade 4 : Les effets secondaires de Grade 4 exigent l’interruption immédiate de tout traitement aux ARV. Remarque : Si le médecin a des preuves tangibles, après les avoir soigneusement recherché, selon lesquelles que les effets secondaires ne sont pas liés aux ARV, il peut alors décider de la poursuite des ARV. • Indications biologiques pour le changement d’ARV pour cause de toxicité : PARAMETRES HEMATOLOGIE - Hémoglobine - Nombre Absolu des Neutrophiles( NAN) BIOCHIMIE - Bilirubine - Créatinine - SGPT TOXICITE DE GRADE 3 < 7,0 g/dl 500 – 749/mm3 2.6 – 5.0 x > à la normale 1.9 – 3.4 x > à la normale 5.1 – 10.0 x > à la normale ou augmentation rapide 2.1 – 5.0 x > à la normale - Amylase, lipase • Indications cliniques pour modifier le régime d’un traitement de 1ère ligne en cas de toxicité Recommandations: Symptômes - Neuropathie sévère - Pancréatite - Lipodystrophie - Acidose lactique -Anémie grave Hb < 7 g/dl Causes D4T Conduite à tenir Proscrire D4T AZT Proscrire AZT Recommandations Alternative : AZT ou ABC (si Acidose lactique ou lipodystrophie) ou encore TDF (si enf > 12 ans) Alternative : -D4T ou ABC (si 64 - Acidose lactique -Diarrhée Insuffisance rénale grave (Créatinine : >3x la normale) - Insuffisance Hépatique grave (Transaminases : >5x la normale) - Réactions cutanées - Hépatotoxicité - Eruption cutanée associée à l’EFV Neuropsychiatriques Hypersensibilité Acidose lactique) -TDF si enf > 12 ans -Evaluer l’admissibilité si amélioration de la fct rénale - consultation d’un expert - EFV chez les enfants > 3 ans et > 10 kg - IP chez les enfants < 3 ans et < 10 kg ARV TARV contreindiqué NVP NVP contre-indiqué EFV Proscrire EFV IP (LPV/r) EFV ABC Proscrire EFV Proscrire ABC NVP AZT Le suivi est en tout point comparable à celui de l’adulte en veillant à la croissance de l’enfant (poids - taille - périmètre crânien). Une courbe Poids/Taille – périmètre crânien doit figurer dans le dossier de l’enfant. L’évolution psychomotrice est également un élément important à suivre. VII.8.2. En cas d’échec de traitement Il y a trois types d'échec de traitement: clinique, immunologique, et virologique. Plusieurs facteurs peuvent jouer un rôle dans l'échec de traitement: faible adhérence, dose insuffisante, différences génétiques dans le métabolisme de drogue,... La Non adhérence au traitement est la cause la plus commune de l'échec de traitement. Il est de la responsabilité du clinicien, chargée de l’évaluation clinique et laboratoire de déterminer l’échec d’un régime thérapeutique. de • Echec clinique : Il se caractérise par la survenue de manifestations cliniques, témoins de la progression de la maladie telles que : - - Absence d’amélioration clinique (cassure de la courbe de croissance et/ou psychomotrice) après 6 mois de traitement ARV et exclusion de toutes autres causes :TBC,… Les étapes importantes du développement psychomoteur ne sont pas atteintes Le développement d'une encéphalopathie à VIH chez un enfant sans manifestations antérieures 65 - La récurrence d'infections telles que la candidose orale réfractaire au traitement Le passage à un stade clinique plus avancé La survenue d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une tumeur La rechute d’une infection opportuniste antérieure NB : Ne pas interpréter des brefs épisodes intercurrents de pneumonie, d'infections des voies respiratoires inférieures et d'une gastro-entérite comme un échec clinique Avant de déclarer qu’un schéma thérapeutique ARV a échoué sur la base d’un critère clinique, l’enfant devra avoir suivi le schéma thérapeutique pendant au moins 12 à 24 semaines (3 à 6 mois). • Echec immunologique : Il se caractérise par un(e): - Retour des CD4 au niveau de base pré thérapeutique ou en dessous de ce niveau, en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4 ; Chute de plus de 50% du taux de CD4 en dessous d’une valeur maximale obtenue, en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4 ; absence d’ascension du taux de CD4 malgré une trithérapie efficace poursuivi pendant au moins 6 mois ; NB.: Le patient ayant débuté le traitement avec le taux de CD4 très bas aura une ascension lente. Ne pas mesurer le pourcentage des lymphocytes CD4 en présence d'une infection concomitante mais le faire de préférence, 1 mois (ou plus) après disparition de l'infection. En cas d'une faible chute du pourcentage des lymphocytes CD4 (< 5 %), ne pas changer le traitement, mais poursuivre la surveillance. • Echec virologique : - L’échec virologique se caractérise par l’absence de diminution de la charge virale d’au moins 1 log après 1 mois de traitement ARV ou par une charge virale toujours détectable après 6 mois de traitement antirétroviral bien conduit ; Détection répétée de la charge virale chez les enfants ayant des niveaux antérieurs Indétectables ; Il faudra noter que l’enfant contrôle difficilement la Virémie du fait de l’incapacité du système immunitaire immature à limiter la réplication virale et, éventuellement, le nombre plus élevé de cellules sensibles au VIH. 66 - La charge virale ne devrait pas être mesurée en présence d'une infection concomitante mais de préférence 1 mois (ou plus) après disparition de cette infection. - En cas d’une bonne évolution clinique (réussite clinique prouvée) et d’un échec immunologique et/ou virologique prouvé, les nouvelles directives de l’OMS recommandent de poursuivre le traitement. - Chaque fois que c’est possible, les suspicions d’échec thérapeutique fondées sur les critères cliniques et/ou immunologiques seront confirmées par une mesure de la charge virale avant de passer à un TARV de deuxième ligne. - Avant de passer à la deuxième ligne, il est essentiel d’avoir réglé les problèmes de compliance et de recourir au comité thérapeutique ou avoir l’avis d’un expert tuteur reconnu par le PNLS. VII.8.2.1. Les causes de l’échec de traitement : - Une insuffisance d’efficacité du traitement due à : Un défaut d’observance ; Une prescription erronée ; Une posologie inadaptée ; Une interaction médicamenteuse ; Des problèmes d’absorption intestinale. Des résistances virales dues : - A une sélection de virus résistants (qui survient rapidement avec le 3TC et les INNTI) ; - Aux multiples changements de régimes thérapeutiques. VII.8.2.1. La gestion de l’échec de traitement : Conduite à tenir en cas d’échec de traitement S’entretenir avec le patient et/ou son entourage pour identifier la cause de l’échec thérapeutique afin de: - Améliorer l’observance ; Adapter posologie ou changer de molécules ; Identifier les interactions médicamenteuses ; Retracer l’histoire thérapeutique (en prévision du génotypage) si patient en 2ème ligne. Eviter de substituer un ARV par un autre ARV de la même classe ayant une résistance croisée Eviter d’ajouter un ARV même de nouvelle classe à un schéma thérapeutique non optimal. Changer tout le traitement ARV en cours Modalités d’interruption du traitement ARV Lorsqu’on envisage d’interrompre un traitement ARV, il faut suivre les modalités ci-après : - Si 2 INTI + 1 IP : Arrêter la prise de tous les médicaments au même moment - Si 2 INTI +1 INNTI : Arrêter l’INNTI 15 jours avant les INTI 67 Quelques situations où l’on peut envisager d’interrompre le traitement pendant une courte période : - En cas d’effets secondaires graves En cas de mauvaise observance malgré des conseils réitérés afin d’éviter le développement d’une toxicité et d’une pharmaco résistance À la demande du patient ou de sa famille, lorsqu’ils décident d’arrêter le traitement après avoir reçu les conseils pertinents. Cependant, le patient devrait continuer à recevoir des soins et à être soutenu VII.9. REGIME ARV DE 2ème LIGNE VII.9.1. Considérations générales relatives au choix du traitement Une seule IP boostée est actuellement disponible sous forme pédiatrique en RDC: le Lopinavir boosté au ritonavir (LPV/r) • Le Ritonavir est généralement co-administré en petite dose avec une autre antiprotéase. Il potentialise l’action de la majorité des inhibiteurs de la protéase : « Effet booster ». L’effet booster peut changer la posologie, les contraintes alimentaires, les effets secondaires … des IP associés. • La combinaison de lopinavir et ritonavir (Kaletra) est également disponible sous la forme d’un sirop au goût amer. Il n’y a pas de données sur son utilisation en dessous de l’âge de 6 mois. VII.9.2. Régimes de 2eme ligne recommande Si le traitement de 1ère ligne Prescrire en 2ème Observation ligne Schéma standard de 2ème ligne : AZT + 3TC + NVP/EFV ABC + ddI + LPV/r Option de choix ème Schémas alternatifs de 2 ligne, selon le cas : AZT + 3TC + NVP/EFV TDF + 3TC + LPV/r Enfant > 12 ans avec anémie ABC + 3TC + LPV/r Enfant <12 ans TDF + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r ABC + ddI + NVP/EFV NB : Le 3TC ou lamivudine peut être remplacée par l’Emtricitabine ou FTC Peut-on mettre un patient sur le 3TC après avoir développé une résistance dans un traitement de première ligne ? 68 La mutation M184V du virus aux molécules de 3TC peut rendre le virus moins réplicatif et plus sensible au TDF et à l’AZT selon les deux études suivantes : Campbell,T.B., Antiviral activity of lamivudine in saalvage therapy for multidrug-resistant HIV-1 infection. Clin Infect Dis, 2005.41(2: p236-42. Averbuch,D., et al., Diminished selection for thymidine-analog mutations associated with the presence of M184V in Ethiopian children infected with HIV subtype C receiving lamivudine—containing therapy. Pediatric Infect Dis J, 2006.25 (11): p. 1049-56. VII.10. LE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (SRI ou IRIS) Il est caractérisé par une recrudescence ou aggravation des IO après le début du traitement antirétroviral et est lié à la réapparition d’une réaction inflammatoire autour d’une infection sous-jacente (connue ou non). Ce qui a pour conséquence une aggravation transitoire de la symptomatologie clinique du patient. C’est une réaction paradoxale du traitement antiretroviral hautement actif qui s’observe alors que l’on note une ascencion des CD4 et une baisse de la charge virale. Il ne s’agit donc pas d’un échec thérapeutique, il faut poursuivre le traitement anti retroviral et traiter l’IO comme recommandée. En réalité, il ne s’agit pas de nouvelles IO mais au contraire d’une amélioration du système immunitaire qui réagit devant des infections latentes. Cette situation se rencontre couramment dans la tuberculose (30% des cas) Il débute entre 6 semaines et 6mois après l’instauration du traitement. a) Les manifestations cliniques Elles sont fonction du germe en cause, Mycobactérium Avium complex (MAC) : adénopathies, nodules cutanés, nécrose graisseuse Mycobactérium tuberculosis : adénopathies, pleuropneumopathie, fièvre Mycobactérium kansasii : arthrite, ostéomyélite Cytomégalovirus (CMV) : uvéite, œdème maculaire, réactivation d’une rétinite Virus de l’hépatite B et C (HBV, HCV) : réactivation d’une hépatite Herpes Simplex Virus : myélite, encéphalite Virus zona varicelle : Zona b) Conduite à tenir En cas d’IRIS : - Ne pas modifier le traitement ARV en cours - Instaurer le traitement spécifique de l’IO - Administrer si nécessaire des anti-inflammatoires (corticoïdes) dans les cas plus graves - Faire la surveillance clinique du patient à la recherche de signes d’aggravation NB : Il faut savoir faire la différence entre ce syndrome de reconstitution immunitaire et une nouvelle IO (comptage des CD4 et charge virale). 69 CHAP VIII. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Les interactions médicamenteuses sont des modifications qualitative ou quantitative in vivo des effets d’un médicament par un autre médicament (couramment prescrit ou traditionnel), un aliment, une boisson ou des agents chimiques. Ces interactions peuvent avoir des conséquences défavorables (perte d’efficacité, risque accru d’effets secondaires,…) et parfois recherchées (augmenter l’effet thérapeutique, antagoniser un effet toxique,…). Deux grands types d’interactions médicamenteuses: -Interaction pharmacocinétique : si un médicament modifie la pharmacocinétique (absorption, distribution, métabolisme ou élimination) d’un autre médicament.par modification de la concentration plasmatique -Interaction pharmacodynamique: si un médicament modifie l’efficacité d’un autre médicament par un effet synergique/additif ou antagoniste. VIII.1.. INTERACTION PHARMACOCINETIQUE 1. Modification de l’absorption o Tube digestif : Formation de complexe mal résorbé : association d’ions aluminium, magnésium ou ferreux et fluoroquinolone, INH, Ethambutol modification de la solubilisation et de la résorption en fonction PH : alcalinisation par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminue l’absorption de certains ARV (IP) o Diffusion – Transport à travers la muqueuse digestive : Présence de transporteur de type glycoprotéine P (P-gp) qui « rejettent » certains médicaments comme le lopinavir Ces transporteurs sont fortement inhibés par certains médicaments comme le ritonavir. Le ritonavir augmente de ce fait l’absorption du lopinavir 70 2. Modification du Métabolisme • Les cytochromes: acteurs principaux Le cytochrome p450 (CYP) a une implication particulière en médecine. En effet, cet enzyme est très impliqué dans la dégradation des molécules exogènes, en particulier des médicaments. - - Plus le cytochrome p450 est actif, et plus les médicaments sont rapidement détruits. Il n’y pas une protéine cytochrome P450, mais il en existe des centaines différentes Le CYP 450 est l’ensemble d’isoenzymes participant au métabolisme de certains médicaments (CYP 3A4, les plus importants quantitativement et qualitativement) Sites: presque tous les tissus, exceptés: os, muscles, globules rouges Organes particulièrement riche: Foie et glandes surrénales, mais aussi au niveau tube digestif Il existe une variabilité intra et interindividuelle (polymorphisme génétique) • Mécanisme d’interactions médicamenteuses via les cytochromes : - « Induction enzymatique »: un médicament donné augmente l’action des cytochromes et donc diminue la concentration des médicaments normalement métabolisés par les cytochromes « inhibition enzymatique » : mécanisme contraire, càd inhibition de l’action des cytochromes par un médicament donné avec pour conséquence, l’augmentation de la concentration des médicaments normalement métabolisés par les cytochromes. - - VIII.2.. INTERACTION PHARMACODYNAMIQUE - Interaction au niveau des récepteurs ou d’une fonction Pas de modifications des concentrations Cette Interaction peut être: Compétitive: les médicaments agissent sur les même récepteurs Non compétitive: récepteurs différents mais dont l’activation aboutit à une fonction commune VIII.3.. LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Les ARV, particulièrement les anti-protéases, ont des interactions multiples avec d’autres molécules. Avant de prescrire les ARV, le clinicien doit faire la revue minutieuse des traitements en cours, y compris le traitement traditionnel, afin d’éviter les interactions médicamenteuses. Par exemple : Interactions médicamenteuses entre ARV Les IP sont des inhibiteurs enzymatiques dont le plus puissant est le RITONAVIR. Le Ritonavir n’est plus utilisé pour ses propriétés anti-virales, mais pour son interaction pharmacocinétique avec les autres IP = « effet boost ». 71 Il augmente l’absorption des IP par inhibition P-GP et CYP et diminue le métabolisme des IP par inhibition de CYP. En augmentant les concentrations plasmatiques des IP, il permet de réduire le nombre de comprimés pris par jour. Est en association combiné fixe avec le lopinavir dans le Kaletra® ou Aluvia® Seule interaction pharmacocinétique forte: Le TDF augmente les concentrations de DDI… et donc les effets indésirables ! Association contre indiquée. Interaction pharmacodynamique: AZT et D4T: antagonisme car « cible » identique (kinase) 3TC et FTC: antagonisme car « cible » identique (kinase) DDI et D4T: synergie additives…des effets indésirables: toxicité mitochondriale Association IP et INNRT : Les INNRT sont des inducteurs enzymatiques: ils diminuent les [c] des IP Si association: il faudrait augmenter les posologies d’IP Intérêt des dosages pharmacologiques… ARV et médicaments antituberculeux La Rifampicine est le plus puissant inducteur enzymatique. Elle diminue fortement la concentration de lopinavir, de la Névirapine de moitié et de l’Efavirenz de 25%. Raison pour laquelle, Il est déconseillé d’associer la rifampicine au Lopinavir ou à la Névirapine suite à la baisse de la concentration (efficacité) de ces ARV dans le sang. ARV, antifongiques et macrolides Les antifongiques et les macrolides entraînent une augmentation des concentrations des IP lors de prescriptions concomitantes. Un suivi thérapeutique est nécessaire à la recherche d’une toxicité éventuelle ARV et Anti-ulcéreux type sels aluminium ou magnésium Les antiulcéreux diminue l’ absorption de certains IP A prendre en décalé ARV et Quinine Possible augmentation des taux plasmatiques de quinine chez les patients traités par IP surveillance ECG ++ ARV et Alimentation : Jus de pamplemousse Le jus de pamplemousse est un Inhibiteur enzymatique (CYP3A), peut augmenter la concentration de certains ARV: NVP, EFV, Lopinavir,… Millepertuis, Ail Sont des Inducteurs enzymatiques, ils peuvent diminuer les concentrations des INNRT et IP 72 CHAP IX. AGENTS ANTIRETROVIRAUX DISPONIBLES, LEUR DOSAGE ET PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES IX.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse a) Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INRTs) : - Zidovudine (RETROVIR – AZT ou ZDV): 360 – 500mg/m² en 2X (ou 8 mg/Kg, soit +ou- 0,8 ml/Kg) Max.: 300mg 2X/j FG : Gél ou cé de 100, 250 et 300mg + Sol. Buv. 100mg/10ml ES : Toxicité hématologique (anémie et neutropénie), Céphalées, nausées, myalgie, acidose lactique,… - Lamivudine (EPIVIR - 3TC) : 4mg/Kg (0,4 ml/Kg) X2/j FG : Cés 100 et 300 mg + Sol. buv. 10mg/ml ES ( Rarement) : Pancréatite, neuropathies, périphériques, diarrhée, hépatite, anémie,… - Abacavir (ZIAGEN - ABC) : 8 mg/Kg (0,4 ml/Kg) X2/j Max : 300 mg 2X/j FG : Cés 300mg + Sol. buv. 20mg/ml ES : Réaction d’hypersensibilité rare mais grave (3 – 5% des patients) Fièvre, malaise, pancréatite, acidose lactique. - Didanosine (VIDEX - ddI) : 180 – 220 mg/m² 1X/j (+ou- 8 mg/Kg 1X/j) Max 400mg; 1X/j à jeun ½ heure avant repas ou 2h après repas. FG : Cés et gél. 25, 50, 100, 125, 150 200, 250 et 400mg Sol. orale 2 et 4g ES : Intolérance digestive; Rares : Pancréatite, neuropathies périphériques,… - Emtricitabine (Emtriva – FTC) : 6 mg/kg 1x/j DM : 240 mg FG : Gél 200 mg + Susp orale ES : Acidose lactique, troubles digestifs, amaigrissement b) Inhibiteur Nucléotidique de la Transcriptase Reverse (INRTt) : - Tenofovir disoproxil fumarate (VIREAD – TDF) : 245 mg 1x/j Contre indiqué chez les jeunes de moins de 12 ans FG : Cé de 245 mg ES : Insuffisance rénale, ostéopénie,… NB : - contrôle régulier de la protéinurie (bandelette) c) Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase (INNRT) : - Névirapine (VIRAMUNE - NVP) : 4mg/Kg 1X/j pendant 15 jours puis : 73 - Enfants < 8 ans : 150 mg/m² x2/j ou 7 mg/kg/j - Enfants > 8 ans : 120 mg/m² x 2/j ou 4 mg/kg/j FG : Cés 200 mg + Susp buvable 10 mg/ml ES : Eruption cutanée (Syndrome de Stevens Johnson), hépatites, … - Efavirenz (SUSTIVA, STOCRIN - EFV) : Pour enfant > 10 Kg : 10 – 15 Kg : 200 mg 1x/j le soir 15 – 20 Kg : 250 mg 20 – 25 Kg : 300 mg 25 – 30 Kg : 350 mg 30 – 35 Kg : 400 mg 35 – 40 Kg : 450 mg > 40 Kg : 600 mg Max : 600mg FG : Gél. 50, 100 et 200 mg + Sol. buvable 30 mg/ml ES : Cauchemars, vertiges, insomnies, anxiété, manifestations neuropsychiatrique, éruption cutanée allergique, atteinte hépatique, … IX.2. Les inhibiteurs de protéase - Lopinavir + Ritonavir (KALETRA - LPV/r) : 230 mg/57,5 mg/m² 2X/j FG : Caps 133,3/33mg, cés 200/50mg et Sol. buv. 80 mg/ml ES : Troubles digestifs, hyperglycémie, hyperlipidémie, lipodystrophie, céphalée, … NB : - Doit être pris avec un repas - Le nouveau Kaletra en comprimé (ALUVIA) ne se conserve pas au réfrigérateur et demande moins de prise quotidienne. IX.3. Les combinaisons des ARV a dose fixe : - Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine = DUOVIR N, ZIDOLAM N junior (60/30/50mg) - Zidovudine + Lamivudine = DUOVIR, COMBIVIR, ZIDOLAM junior (60/30 mg) - Abacavir + Lamivudine = KIVEXA junior (60/30 mg) - Abacavir + Lamivudine + Zidovudine = TRIZIVIR junior (60/30/60 mg) - Abacavir + Lamivudine + Névirapine = CDF junior (60/30/50 mg) - Emtricitabine + Tenofovir = TRUVADA (200/245 mg) - Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir = ATRIPLA (600/200/245 mg) - Efavirenz + Lamivudine + Tenofovir (600/150/245 mg) 74 CHAP X. OBSERVANCE ET ADHERENCE AU TRAITEMENT X.1. L’OBSERVANCE : Définition : Comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec assiduité et régularité optimales , selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin: suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en termes de dosage, de forme, de voie d’administration, de quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des conditions spécifiques d’alimentation, de jeûne, de boissons ou de substances pouvant modifier la cinétique du traitement . L’observance des enfants aux médicaments est souvent difficile pour eux et pour leurs responsables (gardiens). Elle demande à la fois l’engagement et la disponibilité d’un adulte responsable et la participation de l’enfant malade. Les enfants sont souvent sous la responsabilité de plusieurs gardiens, ce qui complique à la fois l’administration et l’évaluation de l’observance, et qui provoque des problèmes de confidentialité (divulgation.). On note une approche à 4 phases à l’observance chez les enfants : a) Education : Les soins pédiatriques est un partenariat entre les cliniciens, les gardiens et les enfants. Cette collaboration détermine le succès du TARV et doit se baser sur le développement d’un climat de confiance et d’une communication honnête. L’évaluation de base permettra de réfléchir à la personne à éduquer. Idéalement tous les gardiens devront être éduqués et si le niveau de maturité de l’enfant le permettait, il peut lui-même être éduqué sur l’observance. b) Préparation : Le TARV n’est jamais une urgence. Avant de prescrire les ARV il faut prendre le temps de préparer les patients et les familles. Les gardiens doivent être capables de répondre aux questions suivantes : Qui ? Quand ? Comment ? et lesquels des ARV à administrés ?, et Quoi faire en cas de difficultés ? c) Evaluation : Elle doit être formelle et systématique .Elle doit être faite par une équipe pluridisciplinaire. C’est le meilleur moyen d’évaluer l’observance. Lors des visites, poser des questions sur les doses manquées, tolérance aux ARV et faire le décompte des comprimés en établissant un parallélisme avec les dires de la famille. En grandissant les enfants pourront participer aux discussions sur l’observance et apprendre ainsi à participer à leurs soins et à prendre des responsabilités. 75 d) Appui soutenu : Le soutien à l’observance concerne tous les patients tout au long du traitement. X.2. L’ADHERENCE Définition : (=Adhésion à un parti, à une organisation, …): Engagement réfléchi et volontaire pour adopter un comportement conforme à des objectifs acceptés L’adhérence au traitement ARV chez l’enfant est complexe, car non seulement il faut que l’enfant accepte de prendre les produits, mais il faut aussi qu’un adulte (gardien) les lui donne et en surveille son administration afin de maximiser l'effet du traitement ARV et empêcher la survenue d’éventuelles résistances. Cela implique nécessairement l’engagement du responsable mais surtout la préparation et la participation de l’enfant. Les facteurs ci _ après représentent un véritable défi quant à l’adhérence aux ARV chez l’enfant : - Manque de certaines formulations pédiatriques ; - Goût amer de certains ARV ; - Nombre élevé de comprimés à prendre ; - Réajustement fréquent des doses en fonction de la croissance - Les besoins et la compréhension de l’enfant évoluent avec l’âge et le stade de développement ; - La sévérité de la maladie peut affecter la capacité de l’enfant à prendre les médicaments ; - Les effets indésirables (secondaires). Si l’enfant est assez grand, l’intéresser, l’impliquer et le responsabiliser à la prise correcte de son traitement, sous le contrôle de son responsable. 76 CHAP XI. DIVULGATION DU STATUT VIH A L’ENFANT : (PARLER AUX ENFANTS DE LEUR SEROPOSITIVITE) Les enfants infectés par le VIH ont besoin non seulement des soins médicaux, mais également des soutiens psychologiques et sociaux dont le cognitif qui leur donne des informations, des connaissances et des conseils qui, normalement, devraient aboutir à la divulgation de leur maladie Tout en respectant les inquiétudes et craintes des parents, qu’une fois au courant, l’enfant ne soit capable de garder le secret, ou encore ne puisse les considérer comme sources de sa maladie, il est important de savoir que la divulgation du statut sérologique est une partie essentielle de soins de santé de l’enfant, c’est un signe de respect pour ses droits en tant qu’individu. En plus, l’expérience clinique a montré que l’enfant fait mieux face à sa maladie lorsqu’il est informé de ce qui se passe dans son corps. C’est pourquoi, la divulgation de la séropositivité, la stigmatisation, le développement physique, la sexualité et la crainte du lendemain figurent parmi les défis qui se posent aux jeunes séropositifs.. De ce fait, les changements liés au développement de l’enfant et leurs effets sur l’adhérence doivent être anticipés et abordés Ainsi, bien qu’elle doit se faire avec l’aval des parents/tuteurs, dans les termes et selon un langage appropriés (cfr le document sur le processus de divulgation du statut sérologique en RDC), cette divulgation doit être examinée, discutée et décidée par une équipe pluridisciplinaire en tenant compte de : - L’âge approprié pour commencer le conseil (initier le processus) ; L’âge approprié pour la divulgation proprement dite ; Les effets à court et à long terme de la divulgation. Conseil de l’enfant et de l’adolescent a) CONSEIL DE L’ENFANT Il est préférable de commencer à préparer l’enfant assez tôt sans pour autant arriver à lui dire qu’il est infecté par le VIH. A l’âge compris entre 5 et 6 ans, après une bonne préparation, l’enfant peut comprendre qu’il a une maladie chronique et c’est pourquoi il doit prendre ses médicaments tous les jours pour qu’il reste en bonne santé. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, on adapte le message selon son niveau de compréhension et de sa maturité. 77 b) CONSEIL DE L’ADOLESCENT - Le conseil pré-test pour les Adolescents (en dessous de 18 ans ) Les adolescents mineurs qui viennent seuls ne sont pas acceptés pour un test de dépistage. En RDC, ce n’est pas légal de faire subir un test de dépistage à un mineur sans le consentement du parent/tuteur légal. Pour l’adolescent qui est accompagné de son parent/tuteur : commencer à parler avec le parent / tuteur ; discuter ensuite en privé avec l’adolescent ; ne pas faire le pré-test aux enfants de moins de 10 ans ; expliquer aux parents pourquoi il ne faut pas forcer un enfant à passer le test de dépistage du VIH ; s’assurer que la confidentialité soit garantie et la réputation des parents soient préservée. - Le conseil post-test pour les Adolescents : Remettre le résultat du test VIH aux parents des mineurs ; Ne pas annoncer les résultats du test aux parents/ tuteurs en présence de l’enfant ; Après l’annonce du statut sérologique aux parents des adolescents, donner le résultat à adolescent qui étaient impliqué dans le pré-test. Si l’adolescent qui était impliqué pendant le pré-test n’accompagne pas ses parents pour obtenir le résultat du test, on doit vivement encourager les parents à revenir avec l’adolescent pour l’annonce. Résultat positif Les informations que les parents peuvent retenir après un résultat positif sont limitées. Il peut arriver que les parents ne veuillent plus que le résultat soit annoncé à l’adolescent. Il faut arriver à convaincre et à montrer aux parents le bien fondé de dire la vérité à l’enfant concerné. Expliquer les bénéfices d’informer quelques personnes clés ainsi que les problèmes de la sexualité et de la procréation liés à l’infection à VIH . Résultat indéterminé Un adolescent dont le résultat est indéterminé doit être pris en charge comme un enfant VIH positif et on doit ensuite suivre les recommandations du PNLS en la matière. 78 CHAP XII. PROPHYLAXIE POST EXPOSITION ACCIDENTELLE DES MINEURS ET/OU ADOLESCENTS : AGRESSION SEXUELLE XII.1. DÉFINITION ET TYPES La prophylaxie post expositionnelle (PPE) est l’administration d’agents thérapeutiques afin de prévenir une infection après une exposition à un pathogène. Cette PPE couvre la prévention de l’invasion par le VIH, les IST, les hépatites et la grossesse. Dans tous les cas de figure, le soutien psychosocial est essentiel pour la gestion du traumatisme et pour l’adhésion au traitement. Types d’exposition : • Percutanée (professionnelle piqûre d’aiguille, partage de seringue, morsure) ; • Cutanéo-muqueuse (professionnelle) ; • Sexuelle (consensus, abus, viols, …) . Dans ce chapitre nous ne traiterons que de l’exposition sexuelle, précisément de l’agression sexuelle. XII.2. DÉMARCHE STANDARDISÉE EN CAS D’EXPOSITION SEXUELLE ▪ Evaluation de la Victime Procéder à une évaluation de base : - connaître ses antécédents médicaux (statut vaccinal compris) ; - faire un examen clinique complet ; - faire des prélèvements locaux pour la gonococcie, chlamydia, trichomonas (selon le cas) ; - faire une prise de sang pour les sérologies de base :VIH, Hep C, Ag Hbs. ▪ Pour l’Auteur de l’agression - Si le statut sérologique est inconnu: faire les sérologies VIH, Hep B et C (avec ou sans consentement oral préalable) ; - Faire le test rapide du VIH, même s’il n’appartient pas à une catégorie à haut risque du VIH; - Si le statut VIH est connu: avoir des renseignements sur ses marqueurs biologiques (CD4, charge virale), stade clinique et son histoire thérapeutique. XII.3. PRISE EN CHARGE MEDICALE EN CAS D’EXPOSITION SEXUELLE Le traitement à un but préventif mais aussi curatif. a) TRAITEMENT CURATIF : en cas des lésions anatomiques 79 b) TRAITEMENT PREVENTIF : - Prévention du tétanos : plaies souillées de terre chez une victime non vaccinée. - Prévention (une grossesse : en cas de rapport vaginal chez une adolescente sans contraception. La « Pilule du lendemain » sera prescrite dans les 72 heures suivant l’agression. - Prévention bactérienne des IST: indiqué en cas de pénétration vaginale, anale ou buccale. Ce traitement vise à prévenir principalement le Chlamydia trachomatis, le Gonocoque, et la syphilis. R/ Doxycycline pendant 7 j ou Azythromycine en prise unique. - Prévention des IST virales : Pour l’Hépatite B : Le vaccin contre l’Hépatite B est indiqué dans les 8 jours suivant l’agression. Faire un rappel si victime a été vaccinée. Pour l’Hépatite B : Absence de prophylaxie. Pour le VIH : Comme étant le sujet de ce manuel, les mesures à prendre sont plus détaillées dans le point suivant. XII.4. PRISE EN CHARGE D’UNE EXPOSITION SEXUELLE A VIH La situation d’agression sexuelle est considérée comme à haut risque de contamination virale en raison des lésions muqueuses fréquentes. En cas d’agression sexuelle avec pénétration, quel que soit l’âge et le sexe de la victime, un avis est sollicité en urgence auprès du médecin afin d’évaluer le risque. a) Evaluation du risque de contamination : • Selon les circonstances d’agression : TYPE DE RAPPORT Anal réceptif Anal insertif Vaginal réceptif Vaginal insertif Fellation+éjaculation % transmission /acte 0.8-3.2 0.01- 0.2 0.05- 0.15 0.03-0.09 0.04 (peu d’études) Haut risque Faible risque • Selon les facteurs aggravants : - Infectiosité du partenaire (Charge virale élevée, CD4 < 200/mm 3) ; Infection ou lésions génitales (MST, viol,..) ; Saignement au cours du rapport (défloration, lésions génitales, menstruations,…). b) Recommandations d’une prophylaxie ARV : Agresseur VIH + connu Rapport à haut risque Rapport à faible risque Agresseur VIH - connu Rapport à haut risque Recommandation de traitement conseillé à discuter si facteurs aggravants néant 80 Rapport à faible risque Statut VIH de l’agresseur inconnu néant CDV de la victime et tests VIH de l’agresseur s’il est identifié ▪ Si agresseur homo,bisexuel : Rapport à haut risque Rapport à faible risque conseillé à discuter si facteurs aggravants ▪ Hétéro multipartenaires et/ou zone à forte transmission hétéro Rapport à haut risque Rapport à faible risque à discuter si facteurs aggravants néant c) Préalables d’initiation d’une prophylaxie ARV en cas d’exposition sexuelle La prophylaxie ARV n’est à considérer que lorsque les 5 conditions sont remplies : 1. Exposition à haut risque ; 2. Délai écoulé entre l’agression et la consultation : 48 - 72 h ; 3. Agresseur VIH + connu ou appartenant à un groupe à risque (gay/bisexuel, toxicomane,…) ; 4. Exposition est un élément isolé ; 5. Victime désire le traitement et accepte d ’y adhérer ainsi qu ’au suivi. d) Prophylaxie ARV Si un traitement ARV est décidé, celui-ci doit être débuté en urgence : - - Initier une trithérapie en cas de situation à haut risque: AZT + 3TC + LPV/r ; Initier une bithérapie en cas de situation à moyen risque : Bithérapie: AZT + 3TC ; Faire signer un consentement éclairé ; Réaliser un bilan sanguin « pré-thérapeutique »: hémogramme, fonctions rénales et hépatiques,… ; Duré du traitement : 4 semaines ; Récupérer à posteriori le résultat de la sérologie de l’agresseur. Permet parfois d’alléger le traitement mis en place ; Si l’agresseur est connu séropositif pour le VIH, la connaissance du stade clinique et/ou biologique, le degré de la charge virale et l’historique de son traitement permettent d’ajuster le traitement de la victime ; Obtenir l’avis d’un expert si l’indication de trithérapie est à considérer; Obtenir obligatoirement l’avis d’un expert si la victime est prétraitée aux ARV avec ; échec thérapeutique ou charge virale indétectable mais en traitement de 2ième ligne. 81 XII.5. ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE IMMEDIATE ET CONTINUE L’essentiel, lors du premier contact, est d’éviter le repli de la victime sur elle-même avec l’instauration ou l’aggravation d’une symptomatologie traumatique enkystée. Quelques rencontres courtes mais répétées sont nécessaires pour suivre l’évolution immédiate. XII.6. SUIVI MEDICAL Dans les suites d’une agression sexuelle récente avec pénétration, il est indispensable de proposer une consultation médicale de contrôle, un mois environ après les faits. En cas de lésions physiques importantes, la victime peut être revue plus rapidement et est prévenue de la possibilité d’être contactée en cas d’anomalie constatée sur le bilan. Le suivi médical aura pour objectifs de : - évaluer l’état général de la victime ; - Vérifier l’observance des traitements prescrits en urgence ; - Contrôler la guérison des lésions initiales ; - Dépister une grossesse débutante ; - Dépister des IST consécutives à l’agression ; - Prescrire le bilan biologique et sérologique de surveillance ; - Rassurer la victime. TABLEAU RECAPUTILATIF DE LA PRISE EN CHARGE Type de rapport Rapport vaginal ou buccal réceptif/passif Rapport anal Réceptif/passif Informations disponibles sur auteur du viol Oui Informations sur le violeur Sérologie VIH de l’auteur Inconnu e Non Auteur appartient à la catégorie à haute prévalence Positif VIH (2) Non Prophylaxie recommandée AZT + 3TC + LPV/r Oui AZT + 3TC + LPV/r 82 REFERENCES 1. Update on Revised WHO recommandations on ART for children (2010) 2. Peltier CA, Omes C, Ndimubanzi PC, Ndayisaba GF et al (2009).Validation of 2006 WHO prediction scores for true HIV Infection in children less than 18 months with a positive serological HIV test. Plos ONE 4(4): e5312. Doi:10.1371/journal.Pone.0005312 3. Recommandations rapides : Médicaments antirétroviraux pour traiter les femmes enceintes et prevenir l’infection à VIH chez l’enfant. OMS, novembre 2009. 4. Nouvelles recommandations de l’OMS : Traitement antiretroviral de l’adulte et de l’adolescent. OMS novembre 2009. 5. Traitement des enfants infectés par le VIH. Recommandations pour les programmes MSF. Groupe de travail international MSF sur le VIH. Partie 2. Janvier 2008. 6. Guide National de traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux, PNLS/RDC, Janvier 2005. 7. Guide pratique de prise en charge des infections opportunistes et autres pathologies liées à l’infection à VIH en République Démocratique du Congo. PNLS, Juin 2002 8. Réduire la charge de morbidité due à l’infection à VIH chez les patients tuberculeux dans les CSDT. UNC, PNT, PNLT, décembre 2005 9. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in ressource limited settings, forwards universal access. Recommendations for a public health approach (2006 version), Final version, February 2006, WHO. 10. Le point sur l’épidémie du SIDA, décembre 2006. ONUSIDA – OMS 2006 11. Report on the global AIDS epidemic, 2004. 4th global report, UNAIDS. 12. Stratégies d’utilisation des agents antirétroviraux chez l’enfant. Recommandations du groupe de travail. Documenté par M.Hainaut, C.Peltier, J.Levy. CHU St Pierre, Bruxelles, Septembre 2005. 13. Guidelines for the management of HIV positive children, Paediatric HIV Working Group of the Departement of Paediatrics, University of Witwatersrand, RSA 14. The Columbia Clinical Manual (Manuel clinique pédiatrique), M.Rabkin, W.El-Sadr, E.A brams. Columbia University Mailman School of Public Health, September 2004 15. Medical Management of HIV Infection, John G. Bartlett, Joel E. Gallant, Johns Hopkins University School of Medicine, 2004. 16. Clinical Tuberculosis, 2d edition, J.Crofton, N.Horne, F.Miller, UICTMR, TALC and Damien F. 2002. 83 17. Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Rapport 2004. Recommandations du groupe d’experts sous la direction du Prof. JF. Delfraissy, Flammarion. 18. La peau et ses maladies, notes de dermatologie. Colette Van Hees, J. courtejoie, BERPS Kangu – Mayumbe. 19. Handsbook of pediatrics, GB Merenstein, DW. Kaplan, AA. Rosenberg. 17th Edition, Appleton and Lange, Norwalk,Connecticut. 20. Handbook on Paediatric AIDS in Africa; by the African Network for the care of children Affected by AIDS (ANECCA). D. Tindyebwa, J. Kayita, P. Musoke, B. Eley & Coll., April 2005. 21. Co –Factors of malnutrition and bad nutritional recuperation of children infected by the HIV. Kitetele F, Callens S, Fayen A, Nsimba TR, Buhendwa, Diakanua S, Makaya A.Clinical research , treatment and care book, XV Int. AIDS Conf. 2004, Medimond international proceedings, pages 75 – 79. 22. Déclaration commune de l’OMS et l’Unicef sur la prise en charge clinique de la diarrhée aigue (Mai 2004). 23. Application of Keith Edwards Score in the context of HIV-TB co- infection. Kitetele ND F, Medzihradsky O. , Van Rie A, Callens S, Mbwebwe W . Abstract no. PS-518-594-30, 35th UNION World Conference on Lung Health. 28 Oct. – 1 Nov. 2004. Paris – France. 24. Diagnosis of pediatric tuberculosis in the HIV era. Kitetele F, Edwards D.J., Van Rie A, Behets F. Abstract no 35th UNION World Conference on Lung Health. 28 Oct. – 1 Nov. Paris – France. 25. Pulmonary sporothrix shenkii infection in a HIV positive child in sub-saharan Africa. Callens S, Kitetele F, P Lukun, Lelo P, A Van Rie, Behets F, Colebunders R. Journal of Tropical Pediatrics, published on November 16, 2005 by Oxford University Press. 26. Apport du dépistage de la tuberculose infantile dans le dépistage familial du VIH/SIDA. Kitetele F, Callens S, Lusiama J, Lelo P, Shabani N, Mbwebwe W, Van Rie A, Behets F, Diakanua S. Colloque international organisé par l’IMT d’Anvers sur « l’amélioration de la prise en charge et du contrôle de la tuberculose et de l’ulcère de Buruli en Afrique » 5 – 7 décembre 2005, Cotonou, Bénin. 27. Developpement and Evaluation of a visual Dosing Aid to Facilitate Pediatric Antiretroviral Treatement Roll Out in Ressource Poor Settings. Steven FJ Callens, Daniel Westreich, Annelies Van Rie, Faustin Kitetele, Jean Lusiama, Patricia Lelo, Tom Belhorm, Robert Colebunders, Frieda Behets. 28. Evaluation des enfants nés des mères VIH+, sous protocole PTME à la névirapine, suivis à l’hôpital pédiatrique de Kalembelembe. Kitetele F, Lusiama J, Akele C, Mbotama C, 84 Aketi L, Callens S, Bokwala C, Van Rie A, Behets F. Abstract N° 327, Conférence internationale francophone du VIH/SIDA, 29 – 31 mars 2007, Paris – France. 29. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, WHO 2006. 30. Guidelines on Cotrimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among children, adolescents and adults in resource limited settings. Recommendations for a public health approach. WHO, 2006. 31. Recommandations on the diagnosis of HIV infection in enfant and children. WHO, Jully 2006. 32. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV- related disease in adults and children. HIV/AIDS programme, WHO, 2006. 33. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport de YENI 2006, Medecine – sciences, Flammarion. Septembre 2006 34. Arribas JR, The rise and fall of triple nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) regiments. J. Antimicrob chemother. 2004 sep; 54(3): 587 – 92. 35. Centre Belge d’Information thérapeutique (cbip): Repertoire commenté des medicaments 2007* 36. Guide de prise en charge des enfants infectés par le VIH en Côte d’Ivoire.version 2007 85 ANNEXE 1 : Posologie chez les enfants dans les lieux où les ressources sont limitées : 86 87 ANNEXE 2a: ALGORITHMES DIAGNOSTIC CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 18 MOIS 88 89 90 ANNEXE 2b: LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE PAR LA RECHERCHE DES Ac ANTIVIH CHEZ L’ENFANT ≥ 18 MOIS (exposé ou présentant les signes présomptifs) STRATEGIE II Le diagnostic est fait par la réalisation de tests sérologiques comme chez les adultes. Il s’agit d’algorithme séquentiel à 2 tests. L’enfant est infecté par le VIH/SIDA si les 2 tests sérologiques de détection des anticorps anti-VIH sont positifs. L’enfant n’est pas infecté par le VIH/SIDA si le 1er test sérologique de détection des anticorps anti-VIH est négatif et que l’enfant n’est pas allaité ou que l’allaitement a pris fin depuis au moins 6 semaines. 1er test rapide Positif Négatif 2ème test rapide Statut VIH négatif Positif Négatif Statut VIH positif Résultat Discordant* * faire un prélèvement a envoyé au laboratoire de référence 91 ANNEXE 3 : 3a. Prophylaxie à la NVP pour les enfants exposés Age et Poids de l’enfant Dose journalière Dose journalière en ml (en une prise) 0 – 6 semaines Enfant 2 – 2,499 kg 10 mg 1 ml Enfant > 2,499 kg 15 mg 1,5 ml 20 mg 2 ml 30 mg 3 ml 40 mg 4 ml 6 semaines à 6 mois Qlq soit le poids 6 mois à 9 mois Qlq soit le poids 9 mois à 12 mois Qlq soit le poids 3b. Prophylaxie à l’INH ou Traitement Préventif à l’INH (TPI) Catégorie de poids (en Kg) Nombre de comprimé de 100 mg d’INH à administrer par dose (pour une dose totale de 10 mg/kg/jour) Dose administrée (en mg) <5 ½ comprimé 50 5,1 – 9,9 1 comprimé 100 10 – 13,9 1,5 comprimé 150 14 – 19,9 2 comprimés 200 20 – 24,9 2,5 comprimés 250 3 comprimés ou 1 comprimé adulte 300 >25 92 ANNEXE 4 : ALGORITHME DU TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE A L’INH (TPI) CHEZ LES ENFANTS VIH 93 ANNEXE : 5. PRINCIPALES ETAPES DU DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE L’ENFANT de 1 mois A 5 ANS AGE 1 Mois 2 mois 3 mois 4–5 mois 6 mois 9 mois 12 mois 18 mois 24 mois 36 mois 48 mois 60 mois ETAPES Fixation du visage, alerte au son, poursuite oculaire d’un visage, sourire fugace Tient sa tête à mi-hauteur, sourit aux gens, poursuite oculaire des objets (intérêt visuel). Tient bien la tête en position assise, redressement de la tête en décubitus ventral se roule de l’avant vers l’arrière, préhension volontaire, redressement sur les membres inférieurs, rit. s’assoit tout seul avec appui, babille s’assoit tout seul sans appui, se tient débout avec support, début de marche à 4 pattes, disyllabisme,dit « maman ». marche seul (entre 12 et 18 mois), prends et lâche les objets sur demande, utilise de deux mots ensemble Peut enlever ses vêtements, gribouille, utilise 6 mots, cours peut se laver les mains, se lever d’un bond, combiner les mots peut mettre une chemise, son discours est compréhensible, reste en équilibre sur un Pied. Peut s’habiller seul, dessiner une personne, utiliser un discours complexe (adjectifs, Prépositions), sauter Jeux sociaux, invente des histoires, copie (lettres, dessins) VARIATIONS 0 – 2 mois 2 – 4 mois 4 – 6 mois 6 – 9 mois 9 – 12 mois 10 – 18 mois 2 – 4 ans 3 – 4 ans 4 – 5 ans 5 – 6 ans 94 ANNEXE : 6. LA VACCINATION DES ENFANTS INFECTES PAR LE VIH OU NES DES MERES INFECTEES PAR LE VIH (OMS) : 1.- ENFANTS PRESENTANT DES SIGNES CLINIQUES DE SIDA Les vaccins inactivés sont recommandés en routine : Tétanos, Coqueluche, Hépatite B Poliomyélitique inactivé doivent être administrés en suivant le calendrier vaccinal habituel. - Le vaccin anti-pneunococcique est également recommandé ; Les vaccins (BCG et le VAA) ne doivent pas être administrés ; Le vaccin anti-rougeoleux peut être administré en cas de déficit immunitaire moins grave. 2. ENFANTS INFECTES PAR LE VIH, MAIS SANS SIGNES CLINIQUES (ASYMPTOMATIQUE) Ces enfants sont vaccinés selon le calendrier habituel et reçoivent le BCG. 3. ENFANTS NES DE MERES INFECTEES. Suivre le calendrier vaccinal habituel, mais seule le BCG pose problème. - Si l’enfant est asymptomatique : le BCG peut être normalement appliqué, - Si l’enfant présente certains signes : le BCG et le VAA est contre indiqué, jusqu’à l’élimination de la pathologie. Tableaux récapitulatifs AGE Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 6 mois 9 mois VACCI NS BCG, Polio oral 0 DTCoq 1, Hep B 1, Polio oral 1 DTCoq. 2 , Hep B 2, Polio oral 2 DTCoq. 3 , Hep B 3, polio oral 3 Rougeole 1 Rougeole 2, fièvre jaune ANNEXE : 7. N° PARAMETRES Hémoglobine Nombre absolu des Neutrophiles (NAN) Plaquettes SGPT CREATININE BILIRUBINE GLYCEMIE GRADATION DE LA SEVERITE DES EFFETS INDESIRABLES AUX ARV I. PARAMETRES BIOLOGIQUES GRADE 1 GRADE 2 1. HEMATOLOGIE 8 – 10 g/dl 7 -7,9 g/dl 3 1000–1500/mm 750 – 999/mm3 GRADE 3 GRADE 4 6,5 – 6,9 g/dl 500 – 749/mm3 < 6,5 g/dl < 500/mm3 100.000 – 124.999/μl 50.000 – 99.999/μl 25.000 – 49.999/ μl 2. BIOCHIMIE 1.25 – 2.5 x > à la normale 2.6 – 5.0 x > à la normale 5.1 – 10.0 x la normale < 25.000/μl > 10.0 x > à la normale 1.1 – 1.3 x > à la normale 1.4 – 1.8 x > à la normale 1.9 – 3.4 x > à la normale 3.5 x > à la normale 1.1 – 1.5 x > à la normale 1.6 – 2.5 x > à la normale 2.6 – 5.0 x > à la normale > 5.0 x > à la normale 55 – 64 mg/dL 40 – 54 mg/dL 30 – 39 mg/dL < 30 mg/dL LIPASE PANCREATIQUE 1.1 – 1.5 x > à la normale 1.6 – 3.0 x > à la normale 3.1 – 5.0 x > à la normale > 5.0 x > à la normale AMYLASE PANCREATIQUE ALBUMINE 1.1 – 1.5 x > à la normale 1.6 – 2.0 x > à la normale 2.1 – 5.0 x > à la normale > 5.0 x > à la normale N° PARAMETRES FIEVRE REACTION ALLERGIQUE Perte pondérale inexpliquée 3.0 g/dL ≤ la normale 2.0 – 2.9 g/dL II. PARAMETRES CLINIQUES GRADE 1 GRADE 2 1. REACTION SYSTEMIQUE 37.7 – 38.6C 38.7 – 39.3C Prurit sans éruption Urticaire localisé 5 – 9% du poids habituel < 2.0 g/d GRADE 3 GRADE 4 39.4 – 40.5C Urticaire généralisé 10 – 19% du poids habituel > 40.5C Anaphylaxie 20% du poids habituel RASH CUTANE VOMISSEMENT DIARRHEE 2. REACTION CUTANEE Erythème, prurit localisé Rash maculopapulaire, desquamation sèche 3. REACTION GASTRO-INTESTINALE Doux ou passager. 4 - 5 épisodes/J Vomissement +++. ≤3 épisodes/J Durée : > 1 semaine Hypotension orthostatique. Durée :< 1 semaine Réhydratation IVD Légère. 5 – 7 selles molles/J > 7 molles/j. 3 – 4 selles molles/J. Durée : > 1 semaine Diarrhée sanglante. Durée :< 1 semaine Hypotension orthostatique DYSPHAGIE Légère CONSTIPATION Légère PANCREATITE TOUX DYSPNEE ARYTHMIE CARD. Vésicules, desquamation humide ou ulcération localisée Légère. Pas de Rx Modérée mais peut avaler les liquides et solides Modérée Incapable d’avaler les solides Grave Symptomatique mais Symptomatique nécessitant hospitalisation non l’hospitalisation nécessaire 4. MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES Traitement associé. Non contrôlée. Bronchodilatateur. Traitement systémique requis A l’effort Avec activité normale Au repos 5. MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES Asymptomatique. Symptomatique. Récurrent. Transitoire Récurrent. Persistant. Extension ou généralisation des lésions jusqu’aux muqueuses (Sd Johnson, érythème multiforme, nécrose,..) Choc hypovolémique. Hospitalisation. Risque vital Choc hypovolémique. Hospitalisation requise. Risque vital Incapable de boire des liquides Distension abdominale avec vomissement Symptomatique avec risque vital Oxygénothérapie exigée Instable PERICARDITE INSOMNIE NEUROSENSORIEL (paresthésie et neuropathie douloureuse comprises) FATIGUE Accumulation anormale des graisses (derrière le cou, seins et abdomen) LIPOATROPHIE (perte importante des graisses au niveau du visage, des extrémités, des fesses) GYNECOMASTIE Epanchement minime Chronique Légère/modérée, asymptomatique. Hospitalisation Symptomatique, douleur, ECG anormal 6. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES Difficulté dormant Avec réduction minimale entraînant l'incapacité entraînant des activités quotidiennes d'exercer les activités quotidiennes Asymptomatique avec changement sensoriel à l'examen ou paresthésie minimale Réduction de l’activité normale :< 25 % Changement ou paresthésie sensorielle avec réduction minimale des activités quotidiennes changement ou paresthésie sensorielle entraînant l'incapacité d’exercer les activités quotidiennes Réduction de l’activité normale:> 50 % Incapable de travailler 7. MANIFESTATIONS METABOLIQUES ET ENDOCRINIENNES Décelé par le patient ou Décelé lors de l’examen Changements évidents par le soignant (pour les physique par le soignant remarquables à l’inspection enfants). Décelé par le patient ou par Décelé lors de l’examen Changements évidents le soignant (pour les physique par le soignant remarquables à l’inspection enfants). Décelé par le patient ou par le soignant (pour les enfants). Réduction de l’activité normale : 25-50 % Décelé lors de l’examen physique par le soignant Changements évidents remarquables à l’inspection Tamponnade péricardique ou Chirurgie requise entraînant l'incapacité d'exécuter n’importe quelle activité minime : neutralisation Le changement ou paresthésie sensorielle entraînant l'incapacité d'exécuter n’importe quelle activité minime : neutralisation Incapable de prendre soins de lui même - ESTIMATION DU GRADE Pour les paramètres non repris cidessus, il est recommandé d’utiliser l’échelle suivante pour apprécier le degré de sévérité de la toxicité III. AUTRES PARAMETRES NON REPRIS CI-DESSUS GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 Symptôme passager ou Symptôme modéré avec Sérieuse Limitation léger, sans limitation de limitation modérée de d’activités avec possible l’activité. l’activité. Un certain assistance. Hospitalisations Aucune intervention degré d’assistance est requises. Intervention requise nécessaire. médicale requise Aucune/minimale intervention médicale requise GRADE 4 Extrême limitation d’activités, risque vital engagé ; assistance et intervention médicale significatives requises ; probabilité d’hospitalisation ANNEXE 8 : COURBE STANDARD DE CROISSANCE PEDIATRIQUE (OMS) (Poids pour l’âge : Garçon) de 0 à 5 ans (Poids pour l’âge : Filles) de 0 à 5 ans (BMI pour l’âge : Garçon) de 0 à 5 ans (BMI pour l’âge : Filles) de 0 à 5 ans (Taille pour l’âge : Garçon) de 0 à 5 ans (Taille pour l’âge : Filles) de 0 à 5 ans
