guide de prise en charge de l`infection a vih chez l`enfant en rdc

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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
Ministère de la Santé
Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA et les ISTs
PNLS
GUIDE DE PRISE EN CHARGE DE
L’INFECTION A VIH
CHEZ L’ENFANT EN RDC
Révisé avec l’appui technique de l’UNICEF/RDC
Et
Révision août 2010
TABLE DES MATIERES
2
SIGLES ET ACRONYMES ....................................................................................................... 5
PREFACE .................................................................................................................................... 6
Chap I. GENERALITES SUR LE VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT ....................................... 7
I.1. Epidémiologie du VIH infantile dans le monde et en RDC ..................................... 7
I.2. Modes de transmission ............................................................................................. 8
I.2.1. La transmission du VIH/SIDA de la mère à l’enfant (TME) ......................... 8
I.2.2. La transmission par d’autres modes ................................................................ 9
Chap II. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT ........................... 10
II.1. Diagnostic clinique .............................................................................................. 10
II.2. Diagnostic biologique .......................................................................................... 11
II.2.1. Particularités du diagnostic biologique chez le nourrisson < 18 mois ....... 12
II.2.2. Diagnostic du VIH chez l’enfant > 18 mois .............................................. 13
II.3.Clinique ................................................................................................................ 14
II.3.1. Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’enfant ................................. 14
II.3.2. Progression de la maladie à VIH chez les enfants en Afrique ................... 15
II.4.Recrutement et approche globale et familiale de la prise en charge ..................... 16
Chap III. IDENTIFICATION, SUIVI ET EVALUATION .................................................. 17
III.1. Identification et suivi des enfants exposés et infectés par le VIH ..................... 17
III.2. Evaluation de l’alimentation et de la croissance ............................................... 19
Chap IV. CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT ................. 22
IV.1. Paramètres cliniques du VIH chez l’enfant ....................................................... 22
IV.2. Paramètres biologiques du VIH chez l’enfant .................................................. 24
Chap V. PREVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES LIEES AU VIH ......... 25
V.1. Prophylaxie primaire ........................................................................................... 25
V.2.Prophylaxie secondaire......................................................................................... 29
Chap VI. INFECTIONS ET AFFECTIONS OPPORTUNISTES ....................................... 30
VI.1. Manifestations respiratoires ................................................................................ 30
VI.2.Manifestations oro-oesophagienne...................................................................... 36
VI.3.Fièvre d’origine indéterminée ............................................................................. 37
VI.4.Tumeurs malignes ............................................................................................... 38
VI.5. Manifestations digestives ................................................................................... 38
VI.6. Manifestations neuro-meningées ....................................................................... 39
VI.7. Manifestations cutanées ..................................................................................... 44
Chap VII. TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT ............................................................ 48
VII.1. But du traitement ARV chez l’enfant ............................................................... 48
VII.2. Objectifs du traitement ARV chez l’enfant ...................................................... 48
VII.3. Principes généraux du traitement ARV ............................................................ 48
VII.4. Préalables avant d’initier un traitement ARV chez l’enfant ............................. 49
VII.5. Quand commencer le traitement ARV chez l’enfant ? ..................................... 51
VII.6. Les médicaments Antiretroviraux ..................................................................... 54
VII.7. Par quel traitement commencer (1ère ligne) ..................................................... 55
3
VII.7.1. Les cas spécifiques : coinfection (VHC,VHB, TB), .......................... 56
VII.7.2. Examens paracliniques et suivi ................................................................................... 58
VII.8. Quand changer le traitement ............................................................................ 61
VII.8.1. En cas de toxicité ............................................................................... 62
VII.8.2. En cas d’échec de traitement ............................................................. 63
VII.8.2.1. Les causes de l’échec de traitement ................................... 65
VII.8.2.2. La gestion des l’échec de traitement .................................. 65
VII.9. Régime ARV de 2ème ligne .............................................................................. 66
VII.10.Syndrome de reconstitution immunitaire........................................................ 67
Chap VIII. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ........................................................ 68
VIII.1. Interaction pharmacocinétique .................................................................... 68
VIII.2. Interaction pharmacodynamique ................................................................ 69
VIII.3. Interactions médicamenteuses .................................................................... 69
Chap IX. AGENTS ANTIRETROVIRAUX DISPONIBLES............................................... 71
IX.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse ........................................................ 71
IX.2. Les inhibiteurs de la protéase ............................................................................ 72
IX.3. Les combinaisons des ARV à dose fixe (CDF) ................................................ 72
Chap X. OBSERVANCE ET ADHERENCE AU TRAITEMENT ...................................... 73
X.1. Observance .......................................................................................................... 73
X.2. Adhérence ............................................................................................................ 74
Chap XI. DIVULGATION DU STATUT VIH A L’ENFANT ............................................. 75
Chap XII. Prophylaxie post exposition accidentelle des mineurs et adolescents ................ 77
XII.1. Définitions et types ......................................................................................... 77
XII.2. Démarche standardisée en cas d’exposition sexuelle ..................................... 77
XII.3. Prise en charge médicale en cas d’exposition sexuelle................................... 77
XII.4. Prise en charge médicale en cas d’exposition sexuelle à VIH ........................ 78
XII.5. Assistance psychologique immédiate et continue .......................................... 80
XII.6. Suivi médical .................................................................................................. 80
REFERENCES .......................................................................................................................... 81
ANNEXES .................................................................................................................................. 83
Annexe.1. Tables de posologie des ARV pédiatrique ..................................................... 83
Annexe 2.a. Diagnostic biologique par PCR chez l’enfant < 18 mois ............................ 86
Annexe 2.b. Diagnostic biologique chez l’enfant >18 mois et l’adulte .......................... 89
Annexe 3. Prophylaxie de la Névirapine chez les enfants exposés et au TPI…………..90
Annexe 4. Algorithme du traitement Prophylactique à l’INH (TPI)……………………91
Annexe 5. Principales étapes du développement psychomoteur ..................................... 92
Annexe 6. Modalités et calendrier vaccinal chez les enfants VIH+ ................................ 93
Annexe 7. Gradation et sévérité des effets secondaires aux ARV .................................. 94
Annexe 8. Courbes standards de croissance pédiatrique - OMS..................................... 98
4
SIGLES ET ACRONYMES
ABC
Ac
AgP24
AZT
ARV
CD4
CMV
CV
D4T
DDI
EBV
EFV
INNRT
INRT
IO
IP
IST
LPV/r
LT
NVP
OMS
ONG
PCR
PCIME
PEC
PEV
PMA
PNLS
PTME
PVV
RDC
SIDA
TARV
TBC
TDF
TME
VIH
: Abacavir
: Anticorps
: Antigène P24
: Zidovudine
: Antirétroviral
: Lymphocytes CD4
: Cytomégalovirus
: Charge virale
: Stavudine
: Didanosine
: Virus d’Epstein-barr
: Efavirenz
: Inhibiteur Non – Nucléosidique de la Reverse Transcriptase
: Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase
: Infections opportunistes
: Inhibiteur de protéase
: Infections sexuellement transmissibles
: Lopinavir/ritonavir
: Lymphocytes totaux
: Névirapine
: Organisation Mondiale de la Santé
: Organisation Non Gouvernementale
: Polymerase Chain Reaction
: Prise en Charge Intégrée des maladies de l’enfant
: Prise en charge
: Programme Elargi de Vaccination
: Paquet Minimum d’Activités
: Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA et les IST
: Prévention de la Transmission Mère – Enfant du VIH/SIDA
: Personne Vivant avec le VIH/SIDA
: République Démocratique du Congo
: Syndrome d’immunodéficience Acquise
: Traitement par les Antirétroviraux
: Tuberculose
: Tenofovir
: Transmission Mère – Enfant du VIH/SIDA
: Virus de l’Immunodéficience Humaine
5
AVANT PROPOS
Le traitement de l’infection à VIH pédiatrique par les antirétroviraux constitue
un défi majeur pour les gouvernants. Au moment où, les données indiquant les
avantages apportés dans les recommandations 2009 de l’OMS sur la prise en
charge médicales des PVVIH, le pays s’est retrouvé dans l’obligation réviser son
guide thérapeutique pour améliorer la qualité de la prise en charge des PVVIH.
En effet, cette révision porte comme la précédente, sur les traitements
antirétroviraux pédiatriques portant sur les caractéristiques des molécules,
indications et schémas thérapeutiques basés sur les recommandations et les
directives de l’Organisation Mondiale de la Santé.
De ce fait, nous voulons également manifester notre volonté et nos espoirs
d’une diffusion accélérée de ce guide à travers tout le pays. Nous tenons à
souligner que certaine thématique ont été suffisamment développée pour
répondre aux questions de l’heure qui s’est posé dans notre pays telle, la prise
en charge des violences sexuelles dans le chapitre de la Prophylaxie PostExposition.
Ce document a été révisé avec la participation active de différents acteurs
impliqués dans la lutte contre le VIH/SIDA. Il est destiné à tous les acteurs plus
particulièrement aux prestataires intervenant dans cette lutte et devront être
utilisés comme un outil de référence et d’orientation dans la prise en charge
médicale afin de contribuer à l’amélioration de la qualité de la prise en charge
des personnes vivants et/ou affectées par l’infection à VIH.
Dr Augustin Okenge Yuma
Directeur du PNLS
6
Remerciements
La révision de ce guide national de traitement de l’infection à VIH par les
antirétroviraux chez l’enfant est le résultat d’un travail d’équipe, qui a impliqué
des cliniciens, des experts du PNLS, des autres programmes spécialisés, des
directions du Ministère de la Santé Publique et des partenaires actifs dans la
lutte contre le VIH et sida.
Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) remercie très vivement
les experts qui ont apporté leur contribution particulière à la révision de ce
document. Il s’agit singulièrement de Dr Faustin KITETELE et les membres du
comité de rédaction : Dr Augustin OKENGE(PNLS), Dr Christian SIBOKO (PNLS),
Dr Freddy SALUMU (PNLS), Dr MANZENGO(OMS), Dr Jackie KIAMENGA
(PNLS) et Dr Florent EKILI (PNLS) sans oublié le Prof Dr Christian COURPOTIN,
pédiatre – médecin des hôpitaux de Paris pour la relecture et sa contribution à
ce document. Le travail assidu de ces experts a permis au Programme National
de lutte contre le Sida de réviser ce guide national de traitement de l’infection
à VIH par les antirétroviraux chez l’enfant.
Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) exprime aussi sa
gratitude à l’endroit de tous les cadres des programmes spécialisés, des autres
experts du Ministère de la santé et des partenaires dans la lutte contre le VIH
qui ont participé à l’amélioration de ce présent guide au cours des différents
ateliers.
Le Programme National de lutte contre le Sida (PNLS) remercie également le
Fonds des Nations Unies pour l’Enfance et l’Education (UNICEF) et
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour leur appui technique et
financier dans l’élaboration de ce document normatif.
Dr Freddy Salumu Mafuta
Chef de Division de la Prise en charge
7
Ont participé à la révision :
1. Dr Augustin OKENGE
2. Dr Christian SIBOKO
3. Dr Freddy SALUMU
4. Dr René EKPINI
5. Dr Youssouf SAWADOGO
6. Dr ISSAKA COMPAORE
7. Dr Faustin KITETELE
8. Dr Jackie KIAMENGA
9. Dr John DITEKEMENE
10. Dr Marie KAPEPELA
11. Dr Marcel MBULA
12. Dr Aimée MUPUALA
13. Dr BAMENGA Esther
14. Dr Caroline BONDONGA
15. Dr Florent EKILI
16. Dr Didier NZOLO
17. Dr Nick KILESI
18. Dr Jean LUSIAMA
19. Dr Claudine MONGAZA
20. Dr Patrick KANKU
21. Dr Joe BAKUALUFU
22. Dr Casimir MANZENGO
23. Dr Bijou MANKIADING
24. Dr Felly EKOFO
25. Dr ZOLA NGINDU
26. Dr José ONYA
27. Dr Gertrude MUSUAMBA
28. Dr Elie ALIMASI
29. Dr Rose TAMBWE
30. Dr Francois KATABUKA
31. Dr SHADIE Marie
32. Dr Didier KAMERHE
33. Dr Blaise MUDEKEREA
34. Prof Dr SITUAKIBANZA
35. Mme LUTETE Anny
36. Mme Atoinette MAYAMBA
37. Ph Thérèse Tshitenge
38. Ph. NIOKA GANIOG
39. Ph. Julie MBO
40.Ph. LOHOSE Nathalis
: Directeur du PNLS
: Directeur Adjoint du PNLS
: Chef de Division de la PEC/PNLS
: Expert à l’Unicef/New York
: Coordination VIH / UNICEF/RDC
: OMS/RDC
: Pédiatrie de KALEMBE LEMBE (Consultant National)
: Chef de service de la PEC/PNLS
: PROVIC
: Cliniques Universitaires de Kinshasa / Pédiatrie
: Cliniques Universitaires de Kinshasa / M.I
: Cliniques Universitaires de Kinshasa / Pédiatrie
: Clinton foundation/RDC
: PNLS/Sérosurveillance
: Chef de service PEC
: Université de Kinshasa
: UNC
: ESP - UNC
: PNSR
: AXXES
: GTZ/IS
: OMS / RDC
: PNLS/Suivi- évaluation
:
: PNLS /Surveillance épidemiologique
: BDOM
: PNLS/Suivi-évaluation
: UNICEF / RDC
: PNLS /PTME
: PNLS / PROV
: PROVIC
: UCOP+
: PNLS / MCP Kin
: CARITAS
: Cliniques Universitaires de Kinshasa/MI
: RIGIAC
: PNLS/Labo
: CARITAS
: PNLS/Pharmacie
: PNUD/FM
: MSH/SPS
8
Chap. I. GENERALITES SUR LE VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT
I.1. EPIDEMIOLOGIE DU VIH INFANTILE DANS LE MONDE ET EN RDC EN 2009
ONUSIDA, OMS et UNICEF (2009) estiment que près de 1200 enfants de moins de
15 ans contractent l’infection à VIH chaque jour et que près de 2 millions vivent avec le VIH,
dont 91% en Afrique. (WHO 2009).
Le nombre d’enfants recevant les ARV jusqu’à la fin du mois de décembre 2009 était de 275.700
sur 730.000 enfants infectés éligibles, soit une couverture en ARV de 38 % à travers le monde.
Cette couverture n’était que de 35% en Afrique subsaharienne, avec 224.900 enfants sous ARV
sur 640.000 enfants éligibles.
L’Afrique subsaharienne supporte toujours la plus grande partie du fardeau de l’épidémie
mondiale avec 2/3 de tous les enfants vivant avec le VIH dans le monde et près de 3/4 de tous
les décès infantile dus au Sida.
La République Démocratique du Congo a une population totale estimée à 60 millions
dont environ 50 % sont des enfants de moins de 15 ans (MICS 2, 2001). La séroprévalence
nationale du VIH/SIDA chez les femmes enceintes est estimée à 4,3 % avec des variations selon
les milieux (PNLS 2008).
On estime le nombre d’enfants de moins de 15 ans infectés par le VIH/SIDA à 110.000 [42.000 à
280.000], dont 90 % l’ont été par la transmission verticale.
La RDC a un taux de mortalité infanto - juvénile 148 pour mille (Rapport EDS 2007). De ce
fait, elle fait partie de 6 pays au monde et de 3 pays en Afrique, responsable de 50 % de mortalité
infanto juvénile.
Notre pays est également le 5ème pays au monde où la prévalence des enfants infectés est la plus
élevée.
On estime à 430.000 le nombre d’orphelins dus au VIH/SIDA soit 45 % de l’ensemble des
orphelins.
Quant aux besoins pédiatriques en ARV, sur 38.950 enfants qui en ont besoin seuls + 5315
enfants en bénéficient (Soit 15 % des besoins pédiatriques en ARV réellement couverts en
RDC).
9
I.2. MODES DE TRANSMISSION
Il existe deux grands modes de transmission du VIH chez l’enfant en RDC :
I.2.1. LA TRANSMISSION DU VIH/SIDA DE LA MERE A L’ENFANT (TME) : 90% des cas
La TME est la source principale de l’infection à VIH chez les enfants en bas âge.
Les nourrissons acquièrent l’infection à VIH de leurs mères :
-
Pendant la grossesse : 5 – 10 %
Au cours du travail et de l’accouchement: 10 – 20 %
Lors de l’allaitement : 5 – 20 %
Ce risque est plus élevé pendant le travail et l’accouchement parce que lors de la traversée de la
filière génitale de la mère, la peau de l’enfant et ses muqueuses sont exposées au sang et aux
sécrétions de la mère.
La transmission in utero est, dans la majorité des cas, responsable de la forme rapide de la
maladie et des décès précoces avant l’âge de 2 ans. Elle mériterait une attention particulière et
des actions spécifiques pour réduire la morbidité et la mortalité précoce liée au VIH.
Estimation du risque de transmission mère-enfant du VIH en fonction de la période
Période
Sans
allaitement
Taux de transmission (%)
Allaitement
Allaitement
pendant 6
mois
pendant 18 à 24
mois
Pendant la grossesse
5 à 10
5 à 10
5 à 10
Pendant le travail
10 à 20
10 à 20
10 à 20
Précoce (les 2 premiers mois
de vie)
……
2 à 10
2 à 10
Tardif (après 2 mois)
……
1à5
5 à 10
15 à 30
25 à 35
30 à 45
Par l’allaitement :
Global
Source : De Cock KM et al. 2000
10
Les facteurs de risque liés à la TME sont à la fois maternels et infantiles.
Le tableau ci-après reprend les facteurs de risque :
Facteurs prouvés
Charge virale élevée
Sida avéré
Certains génotypes et phénotypes
viraux
Viral
Facteurs possibles
Résistance virale (théoriquement
possible)
Maternel
Déficit immunitaire (CD4 bas)
Primo-infection pendant la grossesse
ou l’allaitement
Déficit en vitamine A
IST
Chorioamniotite
Nombreux rapports sexuels non
protégés
Utilisation de drogues par voie intra
veineuse
Obstétrical
Accouchement par voie basse
(comparé à une césarienne
programmée)
Rupture des membranes de plus de 4
heures
Gestes traumatiques et invasifs :
forceps, amniocentèse, épisiotomie,
Versions par manœuvre externe,
Hémorragie intrapartum
Fœtal
Prématurité < 37 SA
Allaitement
Allaitement prolongé
Alimentation mixte
Pathologie des seins
Plaies buccales
Source : De Cock KM et al. 2000
Une étude menée à Kalembelembe sur l’évaluation des enfants nés sous protocole
PTME à la Névirapine suivis dans ce dit centre a révélé que 25 % de ces enfants étaient infectés
et ont pu bénéficier d’un traitement ARV avant 18 mois d’âges. La même étude a révélé que 33
% de ces enfants n’ayant pas bénéficié d’ARV sont décédés avant cette date.
Il faudra aussi noter que 58 % de ces enfants étaient sous alimentation mixte.
I.2. 2. LA TRANSMISSION PAR D’AUTRES MODES : 10% des cas
Elle concerne notamment:
-
La transfusion de produits sanguins infectés ;
Le matériel tranchant contaminé (Aiguilles non aseptique, scarification, circoncision
rituelle, excision, extraction des bourgeons dentaires, tatouage, perçage d’oreilles …) ;
Rapports sexuels non protégés ;
Abus et viols sexuels par des personnes contaminées (0,9% d’après le rapport d’activités
de prise en charge des enfants victimes de violences sexuelles faites à l’hôpital
pédiatrique Kalembelembe avec l’appui de l’Unicef (oct 2009 – avril 2010).
11
Chap. II. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT
En fonction des ressources disponibles dans un contexte donné, le diagnostic de
l’infection à VIH/SIDA chez l’enfant pourra être de nature :
-
Clinique : signes et/ou symptômes évocateurs (selon les critères de l’OMS 2006)
Biologique
Une combinaison des critères cliniques et biologiques.
II.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE (OMS)
Bien qu’ils puissent se confondre avec ceux d’autres maladies infantiles communes,
les signes cliniques sont des paramètres utiles pour établir un diagnostic d’infection à VIH/SIDA
chez les enfants, surtout au stade avancé de la maladie :
1) Signes/affections spécifiques au VIH
-
Infections bactériennes invasives récurrentes en dehors de la pneumonie (empyème,
Pyomyosite,…) ;
Candidose oesophagienne ;
Zona récidivant ;
Septicémie à salmonella ;
Pneumonie à Pneumocystis jirovecii (P. carinii)
Cryptococcose extrapulmonaire ;
Sarcome de Kaposi ;
Pneumopathie lymphoïde interstitielle ;
Lymphome.
2) Signes/affections fréquents au cours du VIH et peu fréquents chez les enfants non infectés
-
Infections bactériennes sévères et récurrentes ;
Parotidite bilatérale et non douloureuse ;
Lymphadénopathies généralisées ;
Hépatosplénomégalie (région non impaludée) ;
Fièvre persistante ou récurrente ;
Trouble neurologique (encéphalopathie,…) ;
Dermatose persistante généralisée.
3) Signes/affections communs aux enfants infectés et aux enfants non infectés par le VIH
-
Otite chronique ou récurrente ;
Diarrhée persistante ou récurrente ;
Pneumonie sévère ;
Tuberculose ;
12
-
Bronchectasie ;
Retard de croissance ;
Malnutrition protéino-énergétique.
NB : Afin d’établir le diagnostic clinique, l’OMS distingue deux types des signes :
* Signes majeurs :
-
Perte de poids ou croissance anormale ;
Diarrhée chronique (> 14 jours) ;
Fièvre prolongée (> 1 mois) ;
Pneumonie sévère ou récurrente.
* Signes mineurs :
-
Adénopathies généralisées ;
Candidose de l’oropharynx ;
Infections courantes récidivantes ( otite, pharyngite) ;
Toux persistante ;
Éruption cutanée généralisée ;
Antécédents de zona ;
Infection à VIH confirmée chez la mère.
L’OMS (1986) définit le SIDA chez l’enfant, cliniquement, en présence d’au moins 2 signes majeurs et d’au moins 2 signes
mineurs, s’il n’existe pas d’autres causes d’immunodépression.
II.2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (OMS)
Les examens biologiques permettent de suspecter ou de confirmer la présence d’une
infection à VIH/SIDA. La fiabilité des examens biologiques dépendra de la qualité du prestataire
de laboratoire, du test utilisé, de l’âge de l’enfant (< ou> à 18 mois), et du moment de
l’infection :
Il existe 2 types d’examens biologiques :
-
Les tests sérologiques : recherchent les anticorps anti-VIH produits par l’organisme
(Tests rapides, Elisa, western blot) : ce sont des tests indirects
les tests virologiques : mettent en évidence une particule virale (PCR, antigène p24,
charge virale,). Ils peuvent être utilisés dès la 6ème semaine de vie pour diagnostiquer à
temps le VIH chez les enfants infectés à la naissance.
Le but des tests virologiques est de réaliser un diagnostic pédiatrique précoce des
nourrissons infectés par le VIH/SIDA, permettant ainsi de déceler les enfants qui ont besoin
d’une prise en charge spécifique afin de diminuer la mortalité et la morbidité liées au
VIH/SIDA.
13
II.2.1. Particularités du diagnostic biologique chez le nourrisson < 18 mois, né de mère
VIH +
• Diagnostic sérologique :
Au cours de la grossesse, il y a un passage passif des Ac anti-VIH de la mère à l’enfant à travers
le placenta. Ainsi, tout enfant né de mère infectée par le VIH aura à la naissance un test de
dépistage des Ac anti-VIH positif.
Les Ac maternels transmis s’élimineront progressivement au fil du temps, généralement entre 6
mois et 12 mois mais peuvent persister jusqu’à 18 mois.
Ainsi un test sérologique positif avant l’âge de 18 mois doit être vérifié après cet âge. Par contre
un résultat négatif reflète le statut sérologique réel de l’enfant.
En cas d’allaitement, il existe un risque de contamination de l’enfant, ainsi il faut donc attendre
au moins 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement pour connaître le statut biologique définitif de
l’enfant.
La confirmation biologique de l’infection à VIH/SIDA par les tests usuels de
recherche d’Ac anti-VIH ne peut se faire que quand les Ac maternels deviennent indétectables
et que le nourrisson a produit ses propres Ac.
• Diagnostic virologique :
Les tests virologiques permettent le diagnostic précoce de l’infection, avant la séroconversion,
par la détection du virus lui-même ou de ses constituants.
Plusieurs techniques peuvent être utilisées :
- La culture du VIH dans des lymphocytes in vitro
Indication : Recherche fondamentale
- L’antigène P24
Indication : Sécurité transfusionnelle (donneurs de sang)
Limites: La présence de l’antigène P24 n’est pas permanente au cours de l’infection à VIH
- Le matériel génétique (ADN ou ARN)
Par la technique de biologie moléculaire : PCR = Polymerase Chain Reaction ou
Réaction de Polymérisation en Chaînes pour la détection de l’ADN ou de l’ARN viral.
Indications : Diagnostic chez le nourrisson de moins de 18 mois mais également
utilisable pour la surveillance thérapeutique (charge virale).
 Stratégie de diagnostic chez les Nourrissons de moins de 18 mois :
- Si la PCR est accessible :
C’est la PCR qui sera réalisée suivant l’algorithme en annexe (2a).
Le 1er test peut être fait dès 6 semaines de vie ou 4 semaines après l’arrêt de la prophylaxie ARV.
Si le nourrisson est allaité le test définissant son statut final devra être fait 6 semaines après
l’arrêt de l’allaitement.
14
- Si PCR absente et CD4 accessible :
Se référer à la classification clinique selon l’OMS : 2 éléments des signes suivants :
o Malnutrition sévère, candidose buccale en dehors de la période néonatale, pneumonie ou
sepsis sévère et ou immunité très altéré (CD4 absolu < 750/mm3 ou CD4 < 25% pour les
enfants < 18 mois) ;
o Stade 1 ou 2 et CD4 absolu < 750/mm3 ou < 25% pour les enfants < 18 mois).
- En l’absence de PCR et CD4 :
Se référer à la classification clinique selon l’OMS, au moins 2 signes suivants :
o Malnutrition sévère,
o Candidose buccale en dehors de la période néonatale,
o Pneumonie ou sepsis sévère.
II.2.2. Diagnostic du VIH chez l’enfant > 18 mois
Chez l’enfant âgé de plus de 18 mois, le dépistage des anticorps anti-VIH constitue la
base du diagnostic biologique. (À condition que l’enfant ait arrêté l’allaitement)
L’infection est confirmée par une Sérologie à VIH positive c.à.d. par la mise en
évidence des anticorps anti-VIH (après la séroconversion).
Plusieurs techniques peuvent être utilisées :
 Tests rapides :
Test de détection des anticorps anti-VIH. Il s’agit de test de réalisation simple (ne nécessite pas
de matériel complémentaire), rapide (résultat en moins de 30 minutes), sensible et spécifique.
Ainsi donc si le résultat d’un test rapide est négatif le patient peut être incontestablement
considéré comme négatif pour l’infection à VIH/SIDA, quelque soit l’âge.
 Test ELISA :
Test de détection des anticorps anti-VIH. Test très sensible et spécifique.
Limites : l’utilisation de cette technique requiert un équipement particulier (chaîne ELISA).
 Western Blot
Test de confirmation par la détection d’anticorps spécifiques des protéines du VIH
Limites : le coût élevé de cette technique fait qu’elle n’est pas utilisée en routine
Le diagnostic est fait par la réalisation de tests sérologiques comme chez les adultes. Il s’agit
d’algorithme séquentiel à 2 tests.
L’enfant est infecté par le VIH/SIDA si les 2 tests sérologiques de détection des anticorps antiVIH sont positifs.
L’enfant n’est pas infecté par le VIH/SIDA si le 1er test sérologique de détection des anticorps
anti-VIH est négatif et que l’enfant n’est pas allaité ou que l’allaitement a pris fin depuis au
moins 6 semaines.
Si le résultat est discordant (1er test positif et 2ème test négatif), refaire un autre test de dépistage
sérologique sur un nouveau prélèvement réalisé 1 à 3 mois après le premier. Si le résultat est
15
toujours discordant, envoyer l’échantillon à un laboratoire de niveau supérieur réalisant la
technique ELISA.
Cfr Algorithme diagnostique en annexe 2b
II.3. CLINIQUE
Une surveillance fréquente permettra d’identifier précocement les nourrissons qui sont infectés
par le VIH.
II.3.1. Histoire naturelle de l’infection à VIH/SIDA pédiatrique ou le Profil évolutif de la
maladie chez l’enfant
Il existe des différences importantes entre l’évolution de la maladie de l’enfant et de l’adulte.
Chez l’enfant le système immunitaire est encore immature mais en cours de développement.
Ainsi, l’infection à VIH/SIDA va entraîner un affaiblissement du système immunitaire avec une
évolution rapide de la maladie et une durée plus courte de chaque stade clinique.
En fonction du moment de la contamination, on distingue 2 modes évolutifs :
• Forme rapide, précoce et sévère:
-
spécifique à l’enfant, la contamination précoce, probablement en début de la
grossesse,
interaction avec le développement du système immunitaire,
constitution rapide d’un déficit immunitaire sévère,
Premiers symptômes entre 1 et 3 mois.
Manifestations cliniques: cachexie, hépatosplénomégalie, polyadénopathie, Infections opportunistes fréquentes (pneumocystose,
candidose bucco oesophagienne …), encéphalopathie avec hypertonie
délai d’apparition du SIDA : 3 à 15 mois
pronostic sombre, décès avant 4 – 5 ans.
Survie moyenne à 5 ans <10%
• Forme lentement évolutive :
-
contamination tardive, probablement en périnatale (pendant le travail,
l’accouchement ou durant l’allaitement.).
immunité cellulaire probablement mature,
perturbation immunitaire apparaissant après des années (parfois > 10 ans),
1ers signes vers l’âge de 6 mois puis accalmie avec reprise des signes vers
l’âge de 8 – 10 ans.
Manifestations cliniques: adénopathies, infections bactériennes à répétition
pneumopathies, parotidite chronique, retard staturo-pondéral et pubertaire.
évolution proche de celle de l’adulte.
Délai d’apparition du stade sida: 2-10 ans, avec risque d’évolution de 3 à 4% par an .
Survie moyenne à 5 ans est supérieure à 90%
16
II.3.2. Progression de la maladie à VIH chez les enfants en Afrique :
Catégorie 1 (25 – 30%):
Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1 année.
Maladie acquise précocement pendant la grossesse (in utero)
Catégorie 2 (50 – 60%):
Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur vie,
leur état se détériore rapidement et ils meurent vers l’âge de 3 à 5 ans.
Catégorie 3 (5 – 25%):
Ces enfants survivent au-delà de l’âge de 8 ans.
PRÉSENTATION CLINIQUE DES
PROGRESSEURS RAPIDES
- Petit poids de naissance
- Retard de croissance précoce
- Retard de développement
psychomoteur
- Candidose orale persistante
- Diarrhée récurrente/persistante
- Infections bactériennes/mycosiques
récurrentes
- Hépatosplénomégalie
- Encéphalopathie sévère avant 18
mois
- Charge virale élevée à la naissance
- Diminution rapide du taux de CD4
PRESENTATION CLINIQUE DES
PROGRESSEURS LENTS
- Infections opportunistes après 2 - 10
ans
- Retard de croissance fréquent
- Pneumonie interstitielle lymphoïde
(LIP)
- Parotidite
- Infections bactériennes et mycosiques
récurrentes
- Problèmes de peau
- Cancers associés au SIDA
- Charge virale bas à la naissance, taux
de CD4 stables durant 2 - 10 ans, puis
déclin lent.
17
II.4. RECRUTEMENT, APPROCHE GLOBALE ET FAMILIALE DE LA PRISE EN
CHARGE
Le dépistage ou la découverte du VIH/SIDA de l’enfant peut être révélateur d’une
infection méconnue à VIH dans la famille; l’enfant constitue de ce fait la porte d’entrée d’une
prise en charge familiale du VIH.
Les enfants peuvent être recrutés à partir des services de : PTME, consultation post natale,
consultation et hospitalisation pédiatriques, tuberculose, nutrition, CPS…
Une étude menée à l’hôpital pédiatrique de Kalembelembe, entre 2002 et 2003, a permis de
démontrer que le dépistage du VIH des enfants tuberculeux pouvait non seulement révéler le
VIH dans la famille mais aussi permettre une prise en charge globale et familiale précoce.
D’où l’importance de proposer le test VIH aux enfants tuberculeux, malnutris, ceux présentant
un retard de croissance,… à travers le DCIP et dans tous le parcours des enfants à l’hôpital, sans
tenir compte de leur état de santé.
-
Si enfant VIH+ : Faire tester les parents, ses frères et sœurs, même s’ils sont grands et
asymptomatiques (après counselling).
-
Si mère VIH+ : Faire tester le mari ou partenaire et tous les enfants, même s’ils sont
grands et asymptomatiques (après counselling).
-
Si Père VIH+ : Faire tester l’épouse ou les épouses et tous les enfants, même s’ils sont
grands et asymptomatiques (après counselling).
18
CHAP III. IDENTIFICATION, SUIVI ET EVALUATION DES
ENFANTS EXPOSES ET INFECTES PAR LE VIH
III.1 . IDENTIFICATION ET SUIVI DES ENFANTS EXPOSES ET INFECTES PAR LE VIH
1. ENFANTS EXPOSES
Comme les Ac anti-VIH sont transmis passivement de la mère à son enfant et que les
tests virologiques ne sont pas de routine dans les pays à ressources limitées, il est difficile de
distinguer un enfant infecté d’un enfant non infecté. En plus, les enfants nourris au sein
demeurent à risque tout au long de la période de lactation.
Les nourrissons infectés par le VIH, particulièrement ceux qui sont infectés in utero,
ont une progression rapide vers le sida maladie ; sans traitement, la moitié d’entre eux meurent
avant leur 2ème anniversaire.
Un retard de croissance, des signes physiques (lymphadenopathies ou
organomégalies), un retard du développement psychomoteur et l’apparition des anomalies
neurologiques peuvent suggérer une infection à VIH.
Une vigilance clinique et un suivi régulier aideront à identifier le plus tôt possible le nourrisson
infecté.
Les visites mensuelles sont très importantes; elles doivent inclure une anamnèse, un
examen physique complet, une prophylaxie au Cotrimoxazole, une évaluation complète, de l’état
nutritionnel, de la croissance et le développement psychomoteur de l’enfant.
Le poids, la taille, le périmètre crânien et le périmètre brachial devraient être mesurés à chaque
visite, si possible indiqués sur des courbes de croissance.
A cette étape lorsqu’on compare un nourrisson exposé au VIH, mais non infecté à un enfant
infecté, les différences de poids et de taille sont détectables au cours des premiers mois de vie.
A titre illustratif :Une étude menée à l’hôpital Pédiatrique de Kalembelembe sur l’évaluation des
enfants nés sous protocole PTME ( Névirapine donner en dose unique chez la mère et chez
l’enfant) avait montré que les enfants infectés par le VIH avaient un poids moyen de naissance
de 2,9 Kg ( 1,5 – 4 Kg), Poids moyen à 18 mois de 7.5 kg ( 4.5 – 12 Kg) ; alors que les enfants
séronégatifs avaient un poids moyen de naissance de 3,14 Kg [2 – 5 Kg] et le poids moyen à 18
mois de 10Kg [7,5 – 14Kg]
En l’absence de PCR, les nourrissons exposés au VIH devraient être vus fréquemment au cours des 6
premiers
mois de leur
vie (1x/mois), période où le risque de progression de la maladie est le plus grand. On
2. ENFANTS
INFECTES
recommande par la suite des visites tous les 3 mois (si enfant asymptomatique), jusqu’à ce que le diagnostic
d’infection soit écarté.
19
La progression de la maladie chez l’enfant est rapide (à cause non seulement de
l’immaturité du système immunitaire et de la destruction de CD4 mais aussi de la destruction des
organes et tissus lymphoïdes), comparée à celle de l’adulte. Les manifestations de la maladie
varient en fonction du moment de la contamination et aussi d’un enfant à un autre.
Les soins du VIH chez les enfants comprennent une surveillance clinique et
immunologique intensive, l’administration d’une prophylaxie au Cotrimoxazole, l’évaluation et
la prise en charge nutritionnelle, le diagnostic et la prise en charge des infections opportunistes et
au besoin un traitement antirétroviral.
Chaque évaluation pédiatrique devrait inclure une anamnèse, un examen physique,
des examens de laboratoire appropriés, l’évaluation du stade clinique de l’OMS, le traitement des
IO, la prophylaxie et le TARV.
Le poids, la taille, le périmètre crânien et le périmètre brachial devraient être mesurés à chaque
visite et les comparer aux courbes de croissance correspondant à l’âge.
La croissance est un indicateur très sensible de la gravité de la maladie : une perte de
poids ou un gain inadéquat peut être le 1èr signe de la progression ou pas de l’infection à VIH.
Une fois le diagnostic de l’enfant confirmé, il faut faire le bilan hépatique, rénal, l’hémogramme
ainsi que le dosage de CD4 (en %).
Il est également important d’avoir une attention particulière sur les besoins
psychosociaux et émotionnels des enfants lorsqu’ils grandissent et se développent, de discuter et
de surveiller leurs progrès scolaires.
Vu la rapidité avec laquelle progresse la maladie chez les jeunes enfants, le dosage de CD4 est vérifié selon le
calendrier ci-après: - Tous les 3 mois chez les enfants âgés de 6 – 18 mois(en l’absence de PCR) ;
- Tous les 6 mois pour les enfants ≥ 18 mois.
La charge virale peut être demandée au moins 1X/an et au besoin
Le suivi clinique : 1 x/mois pour les enfants sous ARV et 1X/3mois pour les enfants asymptomatiques et les enfants
stabilisé sous ARV âgé de plus de 5 ans.
En dehors de ces visites programmées, la consultation peut se faire au besoin.
Ces intervalles représentent la surveillance minimale requise. De nouveaux
symptômes ou tout autre changement dans l’état clinique d’un enfant peut motiver une
consultation, un nouveau test de CD4 ou un dosage de la charge virale.
20
III.2. EVALUATION DE L’ALIMENTATION ET DE LA CROISSANCE
1. Enfant exposé :
Les directives conjointes de l’UNICEF, OMS et ONUSIDA, 2009, recommandent
que chaque mère infectée par le VIH reçoive les informations nécessaires et suffisantes sur les
avantages et les risques encourus en optant pour l’allaitement exclusif ou pour l’alimentation
artificielle. Des conseils spécifiques doivent lui être donnés et elle doit être soutenue dans son
choix.
Le lait maternel couvre la totalité des besoins en nutriments de l’enfant de la naissance à
6 mois. Au-delà de 6 mois, il n’arrive plus à couvrir ces besoins et exige l’introduction des
aliments de compléments.
L’approche actuelle, pour minimiser le risque d’exposition de l’enfant, prône une alimentation
sécurisée ou protégée par la prise des ARV chez la mère et/ou l’enfant.
Ainsi, on aura les possibilités ci-après :
o L’alimentation du nourrisson exposé au VIH, mais non confirmé comme infecté par le
VIH :
– Allaitement maternel exclusif sécurisé/protégé est requis au cours de 6 premiers
mois.
– Alimentation mixte sécurisée/protégée jusqu’à l’âge de 12 mois. Le sevrage sera
graduel étalé sur une période d’1 mois.
– Au cas par cas, l’alimentation mixte sécurisée/protégée pourrait être poursuivie audelà de 11 mois d’âge. Le sevrage sera graduel étalé sur une période d’1 mois
– Les autres options (lait maternel exprimé et chauffé, lait de nourrice…), sont
utilisées lorsque les principales options ne sont pas applicables et si la mère
démontre un intérêt pour ces options.
o Si l’infection par le VIH a été confirmée, il n’y a aucune raison d’éviter l’allaitement
maternel parce que l’enfant est déjà infecté. On suivra les recommandations alimentaires
pour la population générale :
L’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois indiqué, sera poursuivi et accompagné
d’une alimentation de complément à partir de l’âge de 6 mois.
o Si l’enfant confirmé VIH+ est asymptomatique, l’apport énergétique devrait être
majoré de 10% afin de maintenir la croissance.
o Si l’enfant confirmé VIH+ subit une perte de poids, l’apport énergétique devrait
être majoré de 50 – 100%.
-
-
Les directives sur l’alimentation du nourrisson, telles que définies, offrent l’avantage de
simplifier les options de l’alimentation du nourrisson, en cherchant à concilier
l’allaitement maternel, sécurisé/protégé, et l’alimentation par les substituts du lait
maternel.
En cas de malnutrition chez un nourrisson/enfant infecté par le VIH :
▫ Procéder a la réhabilitation nutritionnelle au préalable
▫ Rechercher les IO (TBC ou autres) en même temps les soigner;
▫ TARV
21
2.
enfants infectés :
La nutrition est un volet faisant partie intégrante des soins et du soutien des personnes
vivant avec le VIH, quelle que soit leur âge et leur condition. Déjà en dehors du VIH, les
répercussions de la malnutrition sur le système immunitaire sont bien connues et la suppression
des réponses immunitaires causée par la malnutrition ressemble, à maints égards, aux
conséquences de l’infection à VIH. Or, la malnutrition et l’insécurité alimentaire ont pris des
proportions inquiétantes dans le pays.
En effet, d après EDS 2007, 36 % d’enfants congolais de moins de 5 ans souffrent
d’une malnutrition aigue, 11 % d’une malnutrition chronique et 24 % d’une insuffisance
pondérale.
Nous savons que les personnes vivant avec le VIH (PVV), qu’elles soient sous ARV ou pas, ont
des besoins énergétiques accrus ;, or il existe déjà un déficit conjoncturel dans les pays à
ressources limitées. Il est indispensable que toutes les PVV arrivent à maintenir une
consommation alimentaire adéquate et un bon apport en nutriments leur permettant de répondre
aux besoins nutritionnels spécifiques qui découlent de leur maladie.
Une bonne nutrition aide à renforcer le système immunitaire, à lutter contre les infections
opportunistes, à renforcer au maximum la réponse au traitement médical et éventuellement à
ralentir l’évolution de la maladie.
On recommande pour les enfants asymptomatiques une augmentation de 10%
d’apport énergétique par rapport aux besoins d’un enfant en bonne santé, du même âge, même
sexe et même niveau d’activité physique.,
Les enfants symptomatiques devraient aussi augmenter leur apport énergétique de 50 -100% par
rapport aux besoins d’un enfant en bonne santé, du même âge, même sexe et même niveau
d’activité physique, .De même, il est donc important pour toutes les personnes d’avoir un régime
alimentaire équilibré en fonction de l’âge et que le traitement ARV peut créer des besoins
nutritionnels et des contraintes supplémentaires
-
Appui alimentaire recommandé :
Puisque la perte pondérale est un signe clinique commun chez les enfants infectés
par le VIH, les directives de l’OMS conseillent que la malnutrition sévère soit stabilisée avant
le début du TAR.
Normalement chez les enfants non infectés par le VIH, la réhabilitation nutritionnelle
n’excède pas 2 semaines, tandis que chez les enfants infectés, la réponse à la réhabilitation peut
être limitée et lente.
Les mêmes directives recommandent la mise sous TAR de tout enfant qui n’a pas
réalisé un poids/ taille de l’ordre de 85% malgré une alimentation équilibrée et appropriée de
près de 6 à 8 semaines, après exclusion de la tuberculose (Source: Alliance de SIDA, Août 08,
2006)
C’est pourquoi la prise en charge du VIH/SIDA pédiatrique doit être globale (médicale,
psychosociale et nutritionnelle).
22
-
Evaluation de la nutrition et de la croissance :
L’évaluation nutritionnelle de routine doit être faite à chaque consultation médicale.
Elle doit être plus approfondie chez les enfants présentant un retard de croissance ou d’autres
signes de malnutrition.
Ainsi à chaque visite :
 poser des questions sur l’alimentation de l’enfant
 prendre les mensurations ci-après: poids, taille, périmètre crânien (enfant < 2ans) et
périmètre brachial
 apprécier la croissance en utilisant les courbes de croissance standard de l’OMS, 2006
(Voir annexe 8).
En cas de retard de croissance, déterminer la cause.
23
CHAP IV. CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH CHEZ
L’ENFANT
La classification représente une méthode standardisée pour évaluer le stade clinique
ou l’évolution de la maladie enfin de prendre des décisions thérapeutiques appropriées.
Elle permet de :
-
Confirmer éventuellement le diagnostic clinique si l’accès à des examens biologiques
est Impossible,
Evaluer le pronostic chez l’enfant ;
Déterminer le type d’interventions thérapeutiques.
L’évaluation de l’évolution de l’infection à VIH/SIDA chez l’enfant est appréciée à
l’aide des paramètres cliniques et biologiques :
IV.1. PARAMETRES CLINIQUES DU VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT
Par rapport aux paramètres cliniques, il existe 2 systèmes internationaux de classification
définissant les stades en fonction de la gravité de l’infection.
1) La Classification clinique de CDC Atlanta 1994
Elle permet de classer les enfants infectés en l’une des quatre catégories cliniques
suivantes :
-
Catégorie
Catégorie
Catégorie
Catégorie
N
A
B
C
: Asymptomatiques ;
: Symptômes mineurs ;
: Symptômes modérés ;
: Symptômes sévères.
2) La classification clinique actualisée de l’OMS (2006)
Cette nouvelle classification pédiatrique se rapporte à des entités cliniques et des
signes plus facilement identifiables et plus appropriés dans la majorité des pays à ressources
limitées (Afrique Subsaharienne,...).
Elle répartit les enfants infectés par le VIH/SIDA en quatre stades cliniques :
Stade 1 :
- Asymptomatique
- Adénopathies généralisées
24
Stade 2 :
- Hépatosplénomégalie
- Prurigo papulaire
- Dermatite séborrhéique
- Infections mycosiques unguéales
- Perlèche
- Erythème gingival linéaire (LGE)
- Infections disséminées à molluscum contagiosum (>5% de la surface corporelle)
- Ulcérations buccales à répétition (2 épisodes ou plus en 12 mois)
- Parotidite chronique
- Zona à répétition (2 épisodes ou plus en 6 mois)
- Infections ORL à répétition : Sinusite ou otites moyennes aigues : 2 épisodes ou plus en 6
mois)
Stade 3 :
- Retard staturo-pondéral et rapport Poids/Taille (P/T) bas malgré les
- suppléments nutritionnels
- Diarrhée persistante inexpliquée (> 14 jours)
- Fièvre persistante inexpliquée (> 1 mois)
- Candidose buccale persistante (en dehors de la période néonatale)
- Leucoplasie orale chevelue
- Tuberculose pulmonaire
- Tuberculose ganglionnaire (axillaire, cervicale ou inguinale)
- Infections bactériennes (présumées) pulmonaires à répétition
- ( 2 épisodes ou plus en 12 mois)
- Parodontite ou /Gingivite aigue nécrotique ulcérante
- Pneumonie interstitielle lymphoïde
- Anémie inexpliquée (8 mg/dl), neutropénie (< 1000/mm3) ou
- Thrombocytopénie (< 30.000/mm3) pendant > 1 mois
- Cardiomyopathie liée au VIH
- Néphropathie liée au VIH
Stade 4 :
-
Malnutrition sévère persistante inexpliquée malgré les suppléments nutritionnels
Pneumopathie à Pneumocystis jirovecii (Carinii)
Infections bactériennes sévères (empyème, pyomyosite, arthrite, ostéomyélite,
méningite)> 2 épisodes/an
Infection herpétique chronique orolabiale ou cutanée (>1 mois)
Tuberculose extrapulmonaire
Sarcome de Kaposi
Candidose oesophagienne
Rétinite à CMV
Toxoplasmose cérébrale
Méningite à cryptocoques
Encéphalopathie
Néphropathie liée au VIH
25
-
Toute mycose endémique disséminée telle que cryptococcose extra pulmonaire,
Histoplasmose, coccidiomycose, penicilliose
Cryptosporidiose ou Isosporose (avec diarrhée > 1 mois)
Infection à CMV (début à un âge > 1 mois impliquant tout organe autre que le foie, la
rate ou les ganglions lymphatiques)
Infection à mycobactérie atypique
Candidose de la trachée, des bronches ou des poumons
Septicémie récurrente à salmonella non typhi
Lymphome cérébral ou non Hodgkinien à cellule B
Leucoencéphalopathie multifocale et progressive
Encéphalopathie à VIH
IV.2. PARAMETRES BIOLOGIQUES DU VIH CHEZ L’ENFANT
La Classification immunologique est basée sur la numération des lymphocytes CD4 en
fonction de l’âge et de l’état du système immunitaire.
Les Taux de CD4 sont élevés chez les jeunes enfants en bonne santé, le thymus étant
encore fonctionnel, et diminuent pour atteindre les taux d’adultes vers l’âge de 6ans.
Chez les enfants de moins de 6 ans, on prendra de préférence le pourcentage des CD4 au
lieu du chiffre absolu à cause des variations physiologiques.
La classification immunologique (valeur des CD4 en fonction de l’âge) :
Immunodépression
(degré)
Absence
Légère
Modérée
Sévère (CD4 %)
Sévère (CD4 absolu)
Sévère
(Lymphocytes tot)
≤ 11 mois
(% CD4)
> 35
30 – 35
25 – 29
< 25 %
< 1500 /mm3
≤ 4000 cell/mm3
Age spécifique et valeurs de CD4
12 – 35 mois
36 – 59 mois
≥ 5 ans
(% CD4)
(% CD4)
(Absolu et % CD4)
> 30
> 25
> 500
25 – 30
20 – 25
350 – 499
20 - 24
15 - 19
200 - 349
< 20 %
< 15 %
<200 ou< 15 %
3
3
< 750 /mm
< 350 /mm
< 200 /mm3
≤ 3000 cell/mm3
≤ 2500
≤ 2000 cell/mm3
3
cell/mm
Les enfants qui développent un Sida clinique et/ou une immunodépression sévère auront besoin
de soins et d’interventions thérapeutiques les plus agressifs, le traitement ARV compris.
26
CHAP V. PREVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES (IO)
LIEES AU VIH/SIDA
La prévention des infections opportunistes représente l’ensemble des mesures mises en œuvre
pour prévenir une 1ère manifestation (prévention primaire) et/ou des rechutes (prévention
secondaire) d’infections opportunistes fréquentes et graves.
Cette prévention dans la prise en charge des patients immunodéprimés a permis une réduction
importante de la morbidité et de la mortalité.
Les enfants infectés par le VIH sont victimes des infections opportunistes (IO)
du fait de leur immunodéficience et ces IO proviennent soit d’une réactivation endogène où soit
d’une contamination externe.
Ces IO persisteront et/ou récidiveront souvent tant que l’immunodéficience persistera, et elles
constitueront la principale cause de morbidité et de mortalité.
La prophylaxie primaire administrée en cas du VIH/SIDA a pour but de prévenir les IO avec
comme conséquences:
- La diminution de la morbidité liée aux IO
- L’amélioration de la qualité et de la durée de vie des enfants infectés
Malheureusement on ne sait pas prévenir toutes les IO
V.1. PROPHYLAXIE PRIMAIRE
a) Prophylaxie Primaire au Cotrimoxazole (CTX)
▪Importance : La prophylaxie primaire au Cotrimoxazole a pour objectif de baisser l’incidence :
de : - la pneumocystose;
- La toxoplasmose;
- Salmonellose non typhique;
- L’entérite à Isospora Belli et autres (Cryptosporidium pavum, Nocardia,
Cyclospora, Salmonella species, …);
- Autres infections bactériennes à germes sensibles au Cotrimoxazole;
- le paludisme.
▪Indication : Selon les recommandations de l’OMS, la prophylaxie par le Cotrimoxazole peut
être proposée à partir de l’âge de 4 - 6 semaines à:
- Tout nourrisson né d’une mère infectée par le VIH (enfant exposé)
- Tout enfant infecté par le VIH qui est asymptomatique ou a une maladie caractéristique du
SIDA (stade 2, 3 et 4).
27
Pour l’enfant de plus de 5 ans, on suivra les recommandations en vigueur chez l’adulte, càd :
- chez tout enfant au stade OMS 3 et 4
- chez tout enfant aux stades 1 et 2 avec un taux de CD4 < 350
Dans les milieux où les maladies infectieuses (malaria, infections bactériennes) sont
responsables d’une morbidité/mortalité importante, le CTX en prophylaxie peut être donné
à tous les enfants infectés par le VIH, quel que soit le stade clinique OMS et le taux de CD4.
▪Dose :
- Triméthoprime
: 150 mg/m²/J.
- Sulfamethoxazole : 750 mg /m²/J.
Surface corporelle (m²) =
Poids ( Kg ) x Taille ( cm )
OU SC (m²) = 4 X P(kg) + 7
3600
P(kg) + 90
En d’autres termes : 20 mg /kg / jour de SMX et 5 mg /kg / jour de TMP en 1 prise, soit ½ dose
de la dose curative
Posologies du CTX en fonction du poids de l’enfant.
Poids de l’enfant
(Kg)
3-5 Kg
6-10 Kg
11-15 Kg
16-20 Kg
21-26 Kg
27 et plus
Cotrimoxazole (quantité / jour en 1 prise)
Suspension
(5ml=200mg
SMX+40mg TMP)
2,5 ml
5 ml
7,5 ml
10ml
12,5ml
15 ml
Comprimé simple
(400mg
SMX+80mg TMP)
¼ cp
½ cp
1 cp
1 cp
1,5 cp
2 cp
Comprimé fort
(800mg
SMX+160mg TMP)
½ cp
¾ cp
1
▪Durée :
- Chez les très jeunes, poursuivre la chimioprophylaxie jusqu’à l’âge de 18 mois, ou
jusqu’à l’élimination du diagnostic de l’infection par le VIH.
- La Prophylaxie est à vie chez les enfants ≥ 18 mois confirmés VIH+. Toutefois, au-delà
de 5 ans, lorsque le taux de CD4 revient à la normale pendant 6 mois de suite sous ARV,
on peut la suspendre et la reprendre plus tard si nécessaire.
- Dans le site ou le CD4 n’est pas disponible, il est recommandé de ne pas arrêter la
prophylaxie à cause des infections bactériennes et la malaria qui sont fréquentes
•Cessation de la prophylaxie :
-
Nourrisson de plus de 6 semaines né de mère infectée par le VIH dont le statut pour
l’infection à VIH s’est avéré négatif ;
En cas de réaction cutanée grave de type syndrome de Stevens Johnson et Syndrome de
Lyell;
28
-
En cas d’insuffisance rénale sévère ;
En cas d’insuffisance hépatique sévère ;
En cas de réaction hématologique grave ;
•Contre indication à la prophylaxie au CTX :
A rechercher systématiquement avant toute prescription
- Anomalies de l’hémogramme avec soit anémie (Hb < 5 g/dl), soit neutropénie
polynucléaires neutrophiles (PNN < 750/mm3), soit thrombopénie ou (plaquettes<
50 000/mm3)
- Cytolyse hépatique (transaminases élevées) > 3 fois la valeur normale
- Infection bactérienne évolutive
- Allergie au Cotrimoxazole
•Effets secondaires possibles :
La tolérance au CTX est bonne dans l’ensemble chez l’enfant, cependant certains effets
secondaires peuvent apparaître :
- Digestifs : anorexie, diarrhée, nausée, vomissement
- Immunoallergiques : rash, prurit, érythème, toxidermie
- Hématologiques : anémie, neutropénie, thrombopénie
- Autres : hépatite, insuffisance rénale
NB. :
-
Si les infections bactériennes se répètent fréquemment malgré la prise correcte du
CTX, l’administration des immunoglobulines est indiquée :
En cas de contact infectieux avec certains virus, la chimioprophylaxie sera indiquée
en fonction du temps d’exposition
En cas d’effets indésirables ou toxicité au Cotrimoxazole, on peut recourir
au R/ Dapsone : 2 mg/kg/j/peros, Dose max : 100 mg/j.
En prophylaxie primaire de la toxoplasmose, le dapsone se donne en association avec
la pyrimethamine pour plus d’efficacité. Ne pas oublier d’adjoindre l’acide folinique.
b) Prophylaxie à l’INH ou Traitement Préventif à l’INH (TPI)
Le traitement préventif à l’INH (TPI) est une intervention qui prévient la tuberculose active
chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Ce traitement doit s’inscrire dans l’ensemble
des soins prévus pour les PVVIH.
Le TPI ne doit être mis en œuvre que si l’on peut exclure les tuberculoses évolutives et assurer
un contrôle et un suivi appropriés.
• Avantages de TPI : Diminution du risque d’un premier épisode de tuberculose (chez le sujet
exposé à l’infection ou ayant une infection latente) ou d’une récidive de la maladie (chez le sujet
qui a déjà eu la tuberculose).
Le TPI empêche le développement de la tuberculose dans 60 à 70% des cas chez les PVVIH
29
•Indications de TPI :
- Les nourrissons et enfants vivant avec le VIH qui prennent du poids normalement et qui
ne présentent ni fièvre, ni toux.
- Les enfants vivant avec le VIH âgés de plus de 12 mois, qui ont, sur la base des
symptômes, peu de chances d’être atteints de tuberculose évolutive et qui ne sont pas en
contact avec un cas de tuberculose.
- Tous les enfants de 0 - 5 ans, indépendamment du statut VIH, qui auraient été en contact
avec un adulte bacillifere pourront être évalué dans la coinfection VIH/TBC. Ceux qui
n’auront aucun symptôme clinique de la tuberculose recevront un TPI.
- Tous les enfants de 6 - 12 ans, infectés par le VIH avec un contact connu (exposés à la
tuberculose à travers un sujet contact – dormant sous le même toit ou contact prolongé),
pourront être évalué pour le diagnostic de la tuberculose. Ceux des enfants et
adolescents qui n’auront aucun symptôme clinique de la tuberculose recevront un TPI.
• Dosage et durée de TPI prévu pour les enfants : 10 mg d’INH/kg/jour/6 mois (max 300 mg/j)
• Contre indications :
- Enfants ou adolescents présentant les signes suggestifs de la tuberculose (prise de poids
insuffisante, fièvre, toux, ou contact avec un cas de tuberculose), jusqu’à l’exclusion de
cette dernière.
- Indépendamment de l’âge, tout patient VIH connu qui sera asymptomatique mais
identifié comme MDR-TB.
- Patients souffrant d’affections chroniques (Hépatite active,..) ou ayant une consommation
régulière d’alcool.
- Patients présentant les symptômes de neuropathies périphériques
NB : Les nourrissons de moins de 12 mois qui n’ont pas de signes cliniques de tuberculose et qui
n’ont pas de contage tuberculeux connus, ne reçoivent pas le traitement préventif à l’INH
c) prophylaxies par l’Albendazole
-
L’albendazole est utilisé en Prophylaxie primaire et secondaire des parasitoses
intestinales ;
400mg/j/3j tous les 6 mois et ½ dose pour les enfants de moins de 2 ans ;
Il est préféré au Mébendazole à cause de son effet sur l’anguillulose et sur les
Microsporidioses
30
V.2. PROPHYLAXIE SECONDAIRE
La prévention secondaire Elle se fait pour un certain nombre de pathologies : cryptoccocose
neuroméningée, toxoplasmose cérébrale, Tuberculose, pneumocystose pulmonaire, infections à
mycobactéries atypiques
Indications
- Patient traité pour certaines infections opportunistes et considérés guéris.
- Protection des patients contre les rechutes de ces infections opportunistes à germes
sensibles aux médicaments utilisés
Médicaments et posologie
Le plus souvent, le patient gardera le schéma thérapeutique qui l’a guéri de l’épisode initial de
l’infection opportuniste ; le traitement est à vie et à doses réduites de moitié.
(Voir chapitre sur la prise en charge des infections opportunistes.)
- Toxoplasmose cérébrale
o Traitement de choix : Pyriméthamine + Sulfadiazine + Acide folinique
o Alternative : Cotrimoxazole (SMZ 20 mg/Kg + TMP 4mg/Kg) en 1 prise/jour
soit 200 mg de SMZ/10kg/j
-
Cryptococcose neuroméningée
o Traitement de choix : Fluconazole
o Alternative
: Amphotéricine B 0.5 – 1 mg/kg /semaine
-
Pneumocystose
o Traitement de choix : Cotrimoxazole (SMZ 20 mg/Kg + TMP 4mg/Kg) en une
prise/jour soit 200 mg de SMZ/10kg/j
-
Tuberculose
o A la fin de traitement contre la tuberculose, les enfants vivant avec le VIH
devraient recevoir un TPI pendant 6 mois supplémentaires.
o Posologie TPI : 10 mg/kg/J/6 mois
31
CHAP VI. INFECTIONS ET AFFECTIONS OPPORTUNISTES
Les infections opportunistes (IO) se définissent comme des infections causées par des germes
pathogènes ou non chez les sujets qui, du fait de l’immunodépression, auront des manifestations
pathogènes sévères et/ou récurrentes.
Ces infections sont dites « opportunistes » car elles profitent de la faiblesse des défenses
immunitaires de l’organisme.
Différents agents pathogènes peuvent être responsables des infections opportunistes notamment :




Bactéries : Mycobactérium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Mycobactérium
avium complex
Parasites : Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,
Virus : Virus varicelle-zona, Cytomégalovirus, Herpès simplex virus
Champignons : Candida albicans, Cryptococcus neoformans
Les infections opportunistes représentent le plus souvent les causes immédiates de décès chez les
patients au stade SIDA maladie.
VI.1. Manifestations respiratoires
a) Pneumonie Bactérienne
- Epidémiologie : elle est une des causes importantes de morbidité et de la
mortalité, aussi bien chez les enfants infectés que chez les non infectés. Sa
récurrence peut être suggestive d’une baisse de l’immunité.
- Etiologie : Streptocoques, H. influenzae, Klebsiella, staphilococcus aureus, E. Coli,
Enterobacter, Salmonella, Pseudomonas, …
- Clinique : elle s’accompagne de fièvre, asthénie, toux, tachypnée, cyanose avec un souffle
tubaire ou des râles crépitants à l’auscultation
- Paraclinique : - RX Thorax : Opacité lobaire compatible avec une pneumonie
- Hyperleucocytose (neutrophile)
-Traitement :- R/ Amoxicilline ou
R/ Ampicilline 100 – 200 mg/Kg/j IV repartie en 3 prises
+ gentamycine 3 – 5 mg/Kg/J/5-7j IM (ou IV) en 2 prises ou
- R/ Ceftriaxone 1 x 100mg/kg/j IV ou
- R/ Cefotaxime 2 x 100 mg/Kg/ J
- R/ Vitamine A
- R/ Oxygénothérapie au besoin
NB.: Si échec de traitement devant une pneumonie associée à des lésions cutanées, penser à une
pneumonie staphylococcique et instaurer un traitement antistaphylococcique :
32
- R/ Oxacillines : 50-100mg/kg/j PO, IM, IV (DM :200 mg/kg/j)
Ou R/ Cloxacillines : 50-100mg/kg/j PO ou 100 – 200 mg/kg/j IM, IV
Ou R/ Lincocin 30-60mg/kg/j PO ou 10 – 20 mg/kg/j IM, IV diluée
Ou R/ Clindamycine : 10 - 25mg/kg/j PO ou 15 – 40 mg/kg/j IM, IV
b) Pneumonie à Pneumocystis jirovecii (Carinii)
- Epidémiologie : la pneumonie à pneumocystis Jirovecii est l’une des principales causes de
pneumonie sévère (15- 30%) et des décès (30-50%) chez les nourrissons infectés parle VIH.
Elle peut survenir à tout âge et dès 1 ou 2 mois de vie
- Etiologie : elle est due à un champignon du nom de Pneumocyctis Jirovecii
- Clinique :




L’état général est habituellement bon, sans signes évocateurs préalables.
Réalise une pneumopathie fébrile (parfois afébrile) d’évolution plus + rapide.
Détresse respiratoire avec baisse de la Saturation en Oxygène (paO2< 90%)
La mortalité est de 100 % en l’absence de traitement
- Diagnostic : souvent par suspicion clinique basée sur:
 Auscultation : murmure vésiculaire pur ou râles crépitants.
 RX : infiltrat interstitiel diffus bilatéral au début (hilaire) ; Parfois normale.
Au stade avancé, les poumons sont quasi opaques en «verre dépoli» ou
« Poumons blancs » avec insuffisance respiratoire aigue.
- Mise en évidence du parasite après coloration (au Giemsa ou à la nitrate d’argent ou encore au
bleu de Toluidine) des crachats induits ou du matériel obtenu par lavage Broncho-alvéolaire.
Les Ac monoclonaux peuvent également être mis en évidence en immunofluorescence.
- Baisse de la PaO2 (Hypoxémie)
- Elévation de LDH
- Traitement : symptomatique et spécifique est à débuter dès sa suspicion :
 R/ Oxygénothérapie
 R/ surveillance et maintien de l’état d’hydratation
 R/ Cotrimoxazole : 20 mg/Kg/J/21J en 2 – 3 prises de Triméthoprime, puis
prophylaxie secondaire à la dose de 5-10 mg/Kg/J de triméthoprime (PO),
jusqu’au retour du taux de CD4 à des valeurs normales sous ARV/6 mois.
 R/ Corticothérapie à la prédnisolone 1 – 2 mg/Kg/j/7-14j Si PO2 < 70 %
Si le Cotrimoxazole est contre indiqué ou non disponible :
 R/ Pentamidine (enfant > 5 ans) 4 mg/kg/j/21j en IV lente, puis 4 mg/kg/dose
toutes les 2 – 4 Semaines (si aérosol) DM ≤300mg/mois ou ;
 R/ Dapsone (Enfant > 1 mois) :1- 2 mg/kg/J sans dépasser 100mg/j et en
association avec la triméthoprime 20 mg/kg/j.
- En prophylaxie primaire ou secondaire : même dose en association avec la
pyriméthamine 25 – 50 mg/semaine.
- Toujours l’associer avec l’acide folinique
- est contre indiqué si déficit en G6PD ou
33


R/ Atovaquone 30 mg/kg/j, dans les formes peu sévère ou
R/ Clindamycine (20 mg/kg/j) + Primaquine
NB : Continuer le traitement contre la pneumonie Bactérienne et assurer la nutrition
c) Tuberculose
- Epidémiologie : La TBC est la 1ère infection opportuniste au cours du SIDA aussi bien chez
l,enfant que chez l’adulte, en Afrique. Elle est causée par une mycobactérie dénommée
Mycobacterium tuberculosis. Elle est létale dans 30-50% des cas lorsque le sujet est infecté par
le VIH, même voie de contamination que chez l’adulte.
c1) Tuberculose pulmonaire
- Clinique :
-Les signes peuvent être isolés ou diversement associés
 Fièvre au long cours (> 3 semaines)
 Asthénie, anorexie ou refus de téter
 Retard staturo-pondéral ou amaigrissement
 Toux chronique, expectoration muqueuse
 Hémoptysie, douleur thoracique
 Dyspnée, battement des ailes du nez, tirages (inter et /ou sous costal)
 Auscultation : signes variables
- Chez l’enfant, la TBC- maladie est en général une tuberculose primaire. La
TBC secondaire peut survenir chez les enfants plus age (preciser la tranche d’age)
- Risque de dissémination des BK vers d’autres parties du corps avec forte
susceptibilité des complications graves : méningite et miliaire
tuberculeuse (surtout chez les enfants de moins de 5 ans)
- Le VIH, non seulement permet le passage de l’infection TBC à la maladie mais
rend également le diagnostic de la TBC chez l’enfant plus difficile à cause de :
♦ D’autres affections liées au VIH, la TBC comprise, se présentent de
manière similaire.
♦ Interprétation de l’IDR à la tuberculine devient moins fiable :
• Une IDR-T est positive lorsqu’un enfant entre en contact avec les BK,
elle peut ou ne pas traduire nécessairement la maladie.
• Elle est un élément additionnel en faveur du diagnostic de la TBC
chez les enfants avec signes/symptômes de la TBC.
• Suite à la baisse de l’immunité induite, une IDR devrait être
considérée comme positive si le diamètre de l’induration est > 5 mm
Chez les enfants à haut risque, en cas de :
- infections par le VIH
- malnutrition sévère (marasmes ou kwashiorkor)
- infections bactériennes sévères, TBC comprise
- Infections virales (rougeole, varicelle, MNI)
- cancer, corticothérapie, …
34
c2) Tuberculose extra-pulmonaire
On note une nette augmentation des formes ganglionnaires, méningées ou multifocales en cas de
co-infection VIH/Tuberculose, généralement associée à une immuno-dépression profonde.
- Tuberculose méningée ou méningo-encéphalite tuberculeuse au 1er plan chez le
nourrisson
o Hypotonie chez le nourrisson, raideur méningée franche chez l’enfant (> 2ans)
o Troubles neurologiques (agitation, somnolence, fixité du regard, refus
d’alimentation)
o Atteinte des paires crâniennes
o Convulsions
o Contexte fébrile au long cours
o LCR clair lymphocytaire avec cellularité modérée (10-500 éléments) ;
hyperprotéinorachie, hypoglycorachie et hypochlorurachie
o Miliaire radiologique souvent associée
- Tuberculose ganglionnaire
o Adénopathies superficielles souvent volumineuses, diffuses, pouvant fistuliser à la
peau et laisser échapper un liquide blanchâtre dans lequel existent de nombreux
BAAR à l’examen direct
o Adénopathies profondes médiastinales ou coelio-mésentériques découvertes à
l’imagerie (Radiographie du thorax, Echographie ou tomodensitométrie
abdominale)
- Autres localisations : pleurales, péricardique, péritonéale, osseuse, rénale…
- Diagnostic (Se référer aussi au PATI IV) :
 Elements de présomption (orientation) :
- Contexte clinique et épidémiologique évocateur (notion de contage
tuberculeux, IDR à la tuberculine positive, absence
d’hyperleucocytose,…) ;
- Immuno-dépression (VIH, corticoïdes, immunosuppresseurs…)
- Rx thorax : Miliaire, adénopathies profondes
- Echec au traitement antibiotique classique
- Utilisation de la grille de score (KEITH Edward ou les autres scores pour appuyer le
Diagnostic.
 Diagnostic de certitude
- Mises en évidence de BAAR (BK) dans les expectorations, le liquide de tubage gastrique,
le liquide de lavage broncho-alvéolaire et les prélèvements multiples (biopsies, hémoculture,
LCR, liquide pleural, urines…) à l’examen direct et après culture sur milieu de Lowenstein
Jensen.
- Malheureusement les enfants, surtout les très jeunes (tranche d’âge a préciser), même
Infectés par la TBC développent le plus souvent une TBC paucibacillaire càd pauvre en BK
et le Ziehl est de ce fait souvent négatif. D’où le recours aux éléments de présomption pour
appuyer le diagnostic.
 Le GeneXpert peut être demandé chez les enfants qui expectorent et qui ont un Ziehl négatif
- Traitement : se référer au PATI IV
Un enfant même très malade, infecté par le VIH, peut répondre à la chimiothérapie antiTBC.
La tuberculose doit être recherchée avant la mise sous TARV et son traitement doit précéder
le TARV.
35
Le régime de traitement anti TBC pour les enfants :
- Tout enfant infecté par le VIH est d’office dans la catégorie I.
- En cas de méningite tuberculeuse, la Streptomycine est recommandée à la place de
l’Ethambutol car ce dernier ne traverse pas la barrière hémato- encéphalique.
Les posologies recommandées sont les suivantes :
Produits
Dose quotidienne (I)
Dose quotidienne (II)
INH
Rifampicine
Ethambutol
Pyrazinamide
La Streptomycine
(Phase initiale)
: 5 mg/ kg / J [4 - 6]
: 10 mg/ kg / j [8 - 12]
: 20 mg/ kg / j [15 - 25]
: 25 mg/ kg / j [20 – 30]
: 15 mg/ kg / j [12 - 18]
(Phase d’entretien)
5-10 mg/ kg / j [8 - 12]
10 mg/ kg / j [8 - 12]
30 mg/ kg / j [25 - 35]
35 mg/ kg / j [30 - 40]
15 mg/ kg / j [12 - 18]
N.B. :
Le choix des antibiotiques et la durée du traitement dépendent de la catégorisation du malade
(se référer aux catégories de traitement, PATI IV)
• Les régimes de traitement de la tuberculose chez les enfants.
Catégorie et régime de
traitement
CATEGORIE 1 : 2RHZE/4RH
CATEGORIE 1 : 2RHZS/4RH
CATEGORIE 3 : 2RHZE/4RH
Présentation clinique
TP+
TP- avec lésions parenchymenteuses importantes
TEP sévère (abdominal, péricardique, …)
Méningite tuberculeuse
TP- avec lésions parenchymenteuses moins importantes
TEP (adénite tbc, lymphadénopathie médiastinale)
▪ Les posologies pour les enfants
Poids du patient
en Kg avant le
début du
traitement
0 – 7 kg
8 – 9 kg
10 – 14 kg
15 – 19 kg
20 – 24 kg
25 – 29 kg
Phase intensive (Ière phase)
R=60mg ; H=30mg ; Z=150mg ; E=400mg
Durée : 2 mois
RHZ : chaque jour
E : chaque jour
Nbre de cés
Nbre de cés
1
1/3 ou 1/2
1,5
½
2
½
3
1
4
1
5
1,5
Phase de relais (IIème
phase) R=60mg ;
H=30 mg
Durée : 4 mois
RH : chaque jour
Nbre de cés
1
1,5
2
3
4
5
36
▪ Les posologies en cas de Méningite tuberculeuse :
Poids du patient
en Kg avant le
début du
traitement
0 – 7 kg
8 – 9 kg
10 – 14 kg
15 – 19 kg
20 – 24 kg
25 – 29 kg
Phase intensive (Ière phase)
R=60mg ; H=30mg ; Z=150mg
Streptomycine(S)
Durée : 2 mois
RHZ : chaque jour
S : chaque jour
Nbre de cés
1
1,5
2
3
4
5
Dose en mg
250
250
250
330
500
500
Phase de relais (IIème
phase) R=60mg ;
H=30 mg
Durée : 4 mois
RH : CHAQUE
JOUR
Nbre de cés
1
1,5
2
3
4
5
d) Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde (PIL ou LIP)
- Epidémiologie : c’est une maladie pulmonaire fréquente chez les enfants de moins de 2 ans
(40%), confondue souvent avec la tuberculose.
- Etiologie : on pense qu’elle serait due à une co-infection des poumons par le VIH et l’EBV
entraînant une stimulation immunitaire, accompagnée d’infiltrat lymphoïde et d’inflammation
chronique.
- Clinique : Bon état clinique malgré la détresse respiratoire (évolution progressive)
Caractéristiques : - toux chronique non productive ;
- Dyspnée d’effort, puis décélérée ;
- Hypoxémie chronique avec déformation des doigts en baguette de
tambour (élévation de LDH ou acidose) ;
- Polypnée
- Sifflement respiratoire ;
- Absence de fièvre ;
- Habituellement associée à la parotidite chronique, la lymphadénopathie
généralisée et l’ hépatosplénomégalie ;
- Mauvaise réponse au traitement antituberculeux.
- Diagnostic : - RX thorax : Infiltrats bilatéraux diffus (opacités reticulo-nodulaires) simulant
la tuberculose + adénopathies médiastinales.
- Biopsie pulmonaire (nécrose caséeuse….).
- Traitement : - R/ Corticothérapie (si hypoxémie significative) : Prédnisolone
2mg/kg/J. 2 – 4 semaines puis entretien:2 – 3 mois
- R/ Oxygénothérapie
- R/ Broncho-dilatateurs (Salbutamol) + Kinésithérapie
- R/ Antibiotiques si surinfection
- R/ Immunoglobulines IV.
- R/ ARV
37
e) Pneumopathies fongiques
- Epidémiologie : elles sont fréquentes en Amérique du sud et en Asie
mais méconnue en Afrique subsaharienne.
- Etiologie : Sporotrichose, Aspergillose, Cryptococcose
- Clinique :
- lésions cutanées (mycoses), ces mycoses peuvent envahir
d’autres organes en cas de troubles sévères de l’immunité.
- Toux productive chronique, hémoptysie.
- Peut s’accompagner d’autres signes généraux ou pas.
- Cliniquement fait penser à la tuberculose, sans répondre aux antituberculeux.
- diagnostic : - Rx Thorax : non spécifique
- culture du crachat : mise en évidence de l’agent pathogène
- traitement : R/ Fluconazole 3 – 6 mg/kg/j/ 3 – 6 mois PO
ou R/Itraconazole, Amphotericine B
VI.2. Manifestations oro-oesophagiennes
Elles ont des répercussions sur l’alimentation de l’enfant aggravant ainsi la
dénutrition et l’amaigrissement de ce dernier.
a) Candidose oro-œsophagienne
Clinique : Plaques blanchâtres sur la muqueuse buccale s’étendant à l’œsophage et
provoquant lors de la déglutition la dysphagie et/ou l’odynophagie.
-
-
Traitement :
- R/ Fluconazole: 12 mg/Kg le 1er jour puis 3 - 6 mg/Kg/j pendant 21j
ou R/ Kétoconazole : 5 - 10 mg/Kg/j pendant 7 jours PO (1 ou 2x/j)
ou R/ Nystatine 100 000 UI/ml(= 1dose) : 1 dose/kg/J/15J PO
- R/ Analgésique : Paracétamol 20mg/Kg X3/j PO
( ou morphine 0,1mg/Kg)
Soins locaux
b) Boutons de fièvre et ulcérations aphteuses dues à l’ Herpès simplex virus type I
L’herpès simplex virus type I est la cause la plus fréquente d’ulcérations buccales
(Stomatite herpétique)
- Clinique : Présence des petites lésions vésiculeuses orientant le diagnostic
- Traitement : - Bains de bouche avec une solution antiseptique (bétadine,
Chlorhéxidine)
- R/ Aciclovir 10 mg/kg/7-10j ,3X/j PO
- R/ Analgésique PO
38
c) Leucoplasie orale chevelue
- Etiologie : elle est causée par l’Epstein – Barr Virus (EBV)
- Clinique : se présente sous forme de fines stries blanchâtres verticales situées sur le bord
latéral de la langue, indolore, n’entraînant pas de gêne fonctionnelle.
- Traitement : aucun traitement spécifique
d) Caries dentaires, Gingivites, Parodontites et otites
- Epidémiologie : elles sont fréquentes dans l’infection à VIH chez l’enfant (près de 60 %
des enfants suivis pour VIH à l’Hôpital Pédiatrique de Kalembelembe
- Clinique : - Les otites moyennes suppurées sont fréquentes et chroniques.
Elles peuvent être mono ou bilatérales.
- les dents sont cariées, friables avec de restes radiculaires ;
- l’inflammation et ulcération des muqueuses (aphte, stomatite, gingivite,…).
Les polycaries associées aux autres affections bucco- dentaires contribueraient à la
malnutrition et à la mauvaise récupération nutritionnelle des enfants infectés par le VIH.
- Traitement:- Une prise en charge bucco-dentaire (hygiène buccale, soins dentaires, …)
réduirait les épisodes morbides et préviendrait certains problèmes nutritionnels
- R/ Acyclovir 10 mg/kg/7-10j ,3X/j PO en cas d’aphte
- R/ Antibiothérapie par voie générale et/ou goutte otique en cas
d’otite
VI.3. Fièvre d’origine indéterminée :
- Diagnostics différentiels : si difficulté pour poser un diagnostic de certitude, penser aux
méningites, pneumonies et septicémies bactériennes (Haemophilus
Influenza, Pneumocoque, salmonella, Méningocoque).
- Traitement :
- R/Ampicilline (50-300mg/kg/j) + Gentamycine (3-5mg/kg/j). IM/IV ou
- R/Céphalosporine de 3ème génération : Ceftriaxone 50-100mg/kg/j ou
- R/Cefotaxime 50-200mg/kg/j). IM/IV ou
- R/ Quinolones 10 – 15 mg/kg/j ou
- R/ Chloramphenicol 50 – 100 mg/kg/j IM ou IV
NB. Si difficultés de prise en charge référer le malade
39
VI.4. Tumeurs malignes
1. Sarcome de Kaposi
- Etiologie : Le Sarcome de Kaposi est lié au virus herpès humain 8.
- Clinique : se présente habituellement sous forme d’une lymphadénopathie généralisée, de
lésions mucocutanées, de couleur noire ou rouge foncée (peau, yeux, bouche), les
lésions pulmonaires peuvent imiter celles de la tuberculose.
A ce jour, la localisation orale semble rare chez les enfants et il survient beaucoup
plus chez les grands enfants (au delà de 6ans cohorte de l’hôpital pédiatrique KLL)
- Diagnostic : biopsie de la lésion
- Traitement : - soins locaux
- Chimiothérapie + Radiothérapie
- Traitement ARV pour entraîner une régression des lésions
- Anti-inflammatoires : R/Amitryptilline 1x1 mg/J le soir DM : 75 mg/j
(dose progressive ; Cé=25 mg)
2. Lymphome
Le diagnostic est essentiellement histologique. Les lymphomes sont représentés par :
-le lymphome de Burkitt, qui peut survenir à un stade précoce de la l’infection à VIH. Il
est essentiellement ganglionnaire.
-le lymphome immunoblastique ou lymphome malin non hodgkinien, qui survient à un
stade avancé de l’infection (CD4 > 15%). Il est surtout extra ganglionnaire, et localisé au
niveau du tube digestif et du cerveau
-La maladie de hodgkin qui est très rare.
E. Manifestations digestives
Les manifestations digestives au cours de l’infection par le VIH sont dominées par la
diarrhée aigue ou chronique avec malnutrition et/ou dénutrition.
- Etiologie : La diarrhée est due, à la fois, à des causes fréquentes et rares :
- Virale
: Rotavirus, CMV (Ganciclovir, Interféron),……
- Parasitaire : Cryptospridium parvum, Isospara belli (TTT: Cotrimoxazole); Microsporidium
(TTT:Albendazole 1cé/J/14j); Giardia-Intestinalis (TTT:Metronidazole);
Entamoeba histolytica (TTT:Metronidazole),...
-Bactérienne: Shigella (TTT:Ampicilline, Chloramphénicol, Cotrimoxazole,
Tetracycline); salmonella(TTT:Chloramphénicol,Cotrimoxazole,
ampicilline,Quinolones) ; Clostridium difficile (TTT : Vancomycine,
metronidazole), Campylobacter (TTT : Erythromycine, Chloramphénicol,
gentamycine et Tétracycline. Proscrire cette dernière chez les enfants de moins
40
de 5 ans),…..
- Fongique : Histoplasmose, Candidose (TTT : Kétoconazole)
- Néoplasies : S. de Kaposi, lymphomes (TTT : chimiothérapie)
- Iatrogène secondaire a la prise des médicaments
- Traitement :
• Le Traitement spécifique de la diarrhée dépend de son étiologie : cfr supra
(Etablir un bilan complet afin d’établir l’étiologie)
• le traitement symptomatique va suivre les directives de la PCIME :
Donner davantage des liquides selon les degrés de déshydratation :
le plan A : SRO 50 à 200 ml à chaque émission des selles liquides ;
le plan B : SRO 50 à 75 ml/kg pendant 4 – 6 heures et réévaluer.
Si persistance de la déshydratation après réévaluation : placer une perfusion
parentérale ;
le plan C : perfusion parentérale IV :
R/ Solution de lactate Ringer, sérum mixte 100 ml/kg dont :
30 ml/kg en 1 heure et 70 ml/kg en 5 heures chez les enfants < 12 mois
30 ml/kg en 30 min. et 70 ml/kg en 2 - 5 h chez les enfants > 12 mois
- SRO par la sonde nasogastrique concomitamment
-
Donner du Zinc 1 x 20mg/j (1/2 dose pour les enfants < 6 mois)
continuer l’alimentation
Proscrire les anti diarrhéiques
VI.6. Manifestations neuro-meningées :
Le VIH est un virus neurotrope qui envahit le système nerveux central.
Bien que rarement recherchés chez les enfants, Les signes neurologiques sont pourtant très
fréquents et peuvent survenir à n’importe quel stade de l’infection à VIH .
Un retard dans les étapes importantes de développement psychomoteur, en particulier, peut être
un signe d’appel précoce de l’infection à VIH chez les enfants exposés.
a) Encéphalopathie à VIH :
- Clinique : se manifeste sous forme d’une stagnation, d’un ralentissement ou d’’une régression
d’acquisition psychomotrices ou sous forme des lésions localisées constituant ainsi :
l’encéphalopathie à VIH
- Diagnostic : essentiellement clinique avec présence d’au mois deux signes suivants :
- perturbation dans le développement psychomoteur ;
- altération de la croissance cérébrale ;
- déficit moteur acquis ;
- Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/déglutition ;
- Pas de crise convulsive, ni neuropathie périphérique ;
41
- Rigidité des membres avec hypotonie axiale ;
- LCR normale ;
- Atrophie cérébrale au Scanner ;
- Souvent décès avant l’âge de 4ans.
- Traitement : la prise en charge doit être multidisciplinaire (neurologue, kinésithérapeute,
pédopsychiatre, nutritionniste, agent communautaire…)
b) Encéphalite :
Infection la plus fréquente du S.N.C. chez les enfants VIH +
- Etiologie : a) Virale : HIV, CMV, Herpès simplex, Varicella zooster, EBV,…
b) Parasitaire : toxoplasma gondii
▪ Toxoplasmose cérébro-méningée :
- Epidémiologie
C’est une encéphalite qui se manifeste sous forme d’abcès du cerveau due à un parasite appelé
Toxoplasma gondii, c’est la plus fréquente des infections opportunistes du système nerveux
central au cours du SIDA chez les adultes. Elle survient en cas d’immunodépression sévère et
correspond à une réactivation de kystes endogènes latents.
- Clinique :
- survient surtout en cas d’immunodéficience sévère ;
- surtout chez les adolescents mais relativement peu fréquente chez les jeunes enfants;
- fièvre modérée, céphalées permanentes non calmées par les antalgiques ;
- crises convulsives focales types Bravais Jacksoniennes (crises à début latéralisé avec
généralisation secondaire);
- syndrome déficitaire (signes de latéralisation, ou moteur, ou sensoriel),en cas
d’abcès;
- psychoses ;
- troubles de la conscience allant jusqu’au coma.
NB. Typiquement, il s’agit d’un Processus Expansif Intra Crânien (PEIC) d’évolution
subaiguë réalisant la Triade de Bergman :
-
Syndrome infectieux : fièvre modérée 38-38,5°C, asthénie, amaigrissement
progressif, anorexie.
Syndrome d’hypertension intracrânienne : bombement de la fontanelle (nourrisson),
céphalées, vomissements, troubles de la conscience
Syndrome déficitaire : déficit hémicorporel, convulsions, atteinte des paires des nerfs
crâniennes (paralysie faciale, strabisme, troubles visuels…)
- Diagnostic : Epidémiologie(PVV), Clinique, CT ou PET SCAN, IRM, Epreuve
thérapeutique et Nécropsie
42
Le scanner cérébral met en évidence une hhypodensité centrale entourée d’une prise
de contraste annulaire réalisant l’aspect typique d’abcès en cocarde, parfois associé à un œdème
péri-lésionnel avec effet de masse (refoulement des structures médianes du cerveau).
NB : La ponction lombaire est formellement contre-indiquée en présence de la triade de
Bergman
-Traitement :
a) Phase d’attaque :
- Epreuve thérapeutique au Cotrimoxazole (Dose : Idem qu’en cas de Pneumocystose)
ou - R/ Sulfadiazine : 85 mg/Kg/j en 2X/J (max : 2 g/2X/j
+ R/ Pyrimethamine : 1 mg/Kg/j 1x/j (max : 75mg/j) 3x/Semaine
- En cas d’allergie aux sulfamidés :
- R/ Clindamycine (Dalacin) 40 mg/Kg/j en 2x/j
+ Pyriméthamine 1 mg/Kg/j 1x/j
Durée : 6-8 semaines
- Traitement adjuvant :
- Lutter contre l’oedeme cérébral :
R/ Glycérol 15 ml x 2 /j
Ou R/ Prednisolone, Dexamethazone
- Anticonvulsivants :
▪ R/ Acide Valproique (Depakine): 10 – 60 mg/kg/J PO 3x/j
(NB : dose initiale basse et augmenter progressivement ;
A ne pas associer avec les salicylés) ou
▪ R/ Phénobarbital 10 – 20 mg/kg/dose PO, IM, IV ou
▪ R/ Diazépam + Phénobarbital en alternance ou
▪ R/ Tegretol 10-20mg/kg/j en 2 prises
- Prevenir l’anémie:
R/Acide folinique : 10 mg/j, 3x/Semaine ou 25mg/semaine.
b) Phase d’entretien (Prophylaxie secondaire) :
Moitié dose du traitement d’attaque selon les molécules choisies, pendant une
durée indéterminée (le traitement d’entretien pourrait être interrompu lorsque les CD420%
pendant plus de 6 mois sous traitement antirétroviral)
Le meilleur argument diagnostic en l’absence de scanner, est l’évolution favorable sous
traitement spécifique d’épreuve pendant 15 jours ; toute évolution défavorable au-delà doit faire
reconsidérer le diagnostic.
43
▪ Cryptococcose cérébro-méningée :
- Epidémiologie :
C’est une mycose profonde opportuniste au cours du SIDA due à une levure encapsulée :
Cryptococcus neoformans. Ce champignon est cosmopolite, présent dans le sol surtout enrichi en
fientes d’oiseaux notamment les pigeons. Il a un tropisme pour le SNC (où il est responsable de
méningite) et à un degré moindre pour la peau, l’os et le poumon.
- Clinique :- Tableau clinique, non spécifique, de méningite ou de méningo-encéphalite
d’évolution subaiguë, rarement aiguë :
- Altération de l’E.G., céphalées intermittentes rebelles aux antalgiques, fébricule ou
fièvre persistante, geignements , asthénie, anorexie, amaigrissement progressif.;
- signes neurologiques:
Raideur de la nuque ou nuque molle chez le nourrisson associée parfois à des
convulsions, agitation, prostration trouble de vigilance, confusion mentale,
paralysie des nerfs crâniens (VII, VIII, IX),…
Ce tableau est un Indicateur d’une immunodéficience sévère et les signes peuvent se
retrouver chez les adolescents.
Ces signes neurologiques chez l’enfant immunodéprimé imposent une ponction lombaire à la
recherche de Cryptocoques.
-
Autres localisations des Crypto :
o Cutanée : lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires ou ulcéronécrotiques siégeant surtout au visage mais pouvant etre disséminees
o Pulmonaire : tous les types anatomo-cliniques peuvent se voir ; infiltrat,
pneumopathie interstitielle hypoxémiante, abcédation (cryptococcome)
o Osseuse : abcès froid, pseudo tuberculeux
- Diagnostic :
- LCR clair, cytorachie modérée (10-500 éléments), lymphocytaire,
hyperprotéinorachie et hypoglycorachie modérés.
- Coloration à l’encre de chine : mise en évidence de levures encapsulées à l’examen
direct
- Culture sur milieu de Sabourraud : identification du Cryptocoque
- Antigène soluble cryptococcique positif dans le LCR, le sang ou le liquide de lavage
broncho alvéolaire.
- Traitement :
a) Phase d’attaque :
- R/ Fluconazole en perfusion: 7 – 10 mg/Kg/J en 1 prise /3 semaines
(Max:400 mg/j) puis entretien: ½ de la dose d’attaque/J/6 mois ou à vie (PO).
Max : 200mg/j
Alternative : R/ Amphotericine B
R/ Amphotéricine B injectable (Fungizone) 0,8mg/Kg/j (0,5-1mg/Kg/j) ou tous les 2
jours en perfusion de 8 h (dilué dans le sérum glucosé isotonique.
44
Débuter à 0,5 mg/kg/j puis augmenter de 0,1 mg/Kg tous les 2 jours jusqu’à atteindre la dose
optimale de 0,8 ou 1mg/Kg/j.
o Effets secondaires : toxicité rénale, hématologique et électrolytique
(hypokaliémie) nécessitant un bilan hebdomadaire de contrôle ou beaucoup
plus rapproche selon le besoin.
o Précautions d’emploi : Aspégic 15 mg/Kg trente minutes avant la perfusion
Hydrocortisone 10 mg/Kg au début de la perfusion
Glucosé 5% 100 ml/Kg + Kcl après les cures
Traitement adjuvant :
- P.L. évacuatrice pour soulager la poussée d’hypertension intracrânienne : 30 ml OU
plus, 2x/semaine.
- R/ Analgésiques
- R/ Corticoïdes : Dexamethasone
b) Phase d’entretien :

Phase d’entretien (prophylaxie secondaire)
- Amphotéricine B moitié dose d’attaque
- Fluconazole, moitié dose d’attaque
Problème de tolérance et d’observance sur le long terme
Durée indéterminée (le traitement d’entretien pourrait être interrompu lorsque les CD420%
pendant plus de 6 mois sous traitement antirétroviral)
▪ Méningo – encéphalite à CMV
Se développe à l’occasion d’une immuno-dépression sévère (CD4 < 50 c/mm3). Elle
peut être due à une primo-infection exogène ou d’une réinfection endogène déclenchée par le
déficit immunitaire sévère.
- Clinique : - Fièvre prolongée, asthénie intense, céphalées, sueurs nocturnes ;
- Altération progressive des fonctions supérieures avec fréquents troubles
de la concentration ;
- Possibles atteintes des racines nerveuses périphériques avec troubles
moteurs et sensitifs des membres inférieurs.
NB : Elle est souvent associée à une rétinite (Rétinopathie à CMV, qui est une
atteinte oculaire, habituellement unilatérale, mais pouvant devenir bilatérale. Elle est caractérisée
par des corps flottants, perte d’acuité visuelle ou du champ visuel).
- Diagnostic : - Détection d’ADN viral par PCR à partir du LCR ;
- Scanner ou IRM cérébral : image de ventriculite ;
- Détection des Ac dans le sang (diagnostic indirect) ;
- La rétinopathie à CMV est diagnostiqué par l’ophtalmologiste.
- Traitement : R/ Ganciclovir 5 mg/kg/14 – 21j 2 x/j en IV
Dose d’entretien : 25 – 35 mg/kg/semaine
45
Ou R/ Foscarnet en perfusion (indiqué dans les cas graves) :
60 mg/kg/8h/2 semaines puis entretien.
NB : - Malgré le traitement, les récidives sont fréquentes ;
- Le Ganciclovir et la Zidovudine ont des effets myélodépressifs, d’où leur association est a
déconseiller.
VI.7. Manifestations cutanées
1. Infections virales
a) Herpes Zoster = Zona :
- Clinique :
- vésicules très douloureuses, systématisées le long du territoire d’un trajet Nerveux
(unilatéral), peuvent s’accompagner des douleurs intenses rebelles (névrite post –
zostérienne).
- peuvent devenir nécrotiques et extensives
- peuvent endommager la cornée et entraîner la perte de vue en cas d’atteinte du nerf
optique (Zona ophtalmique)
- l’éruption peut s’étaler plus loin que les limites du dermatome, être bilatérale ou
généralisé.
- peut se compliquer d’encéphalite
- Traitement :
- R/ Aciclovir 20 mg/kg, 3x/j/7j (1/2 dose si enfant < 2 ans) PO
- R/ Analgésique : Paracétamol, Ibuprofène
- R/ KMNO4 2 x 1 bain/j ( prévention de la surinfection)
- R/ Eosine a l eau ou la solution alcoolique en cas de surinfection(badigeonnage)
Pour les formes sévères, l’acyclovir et l’analgésique doivent être administrés par voie
parentérale
b) Herpes simplex :
- Clinique : - Vésicules de taille réduite, en bouquet, très douloureuses et récidivantes ou
sous forme d’autres expressions cliniques
- La localisation labiale peut être extensive, atteindre la muqueuse
œsophagienne en entraînant la dysphagie
- Localisations : ano-génitale et oro-labiale encéphalique, gastro-intestinale
-Traitement :- R/ Acyclovir 10 mg/kg, 4 - 5x/j/7J
- R/ Analgésique : paracétamol 20 mg/kg/prise 2 – 3x/j
- R/ Violet de gentiane (nettoyage)
- R/ KMNO4 2 x 1 bain/j
En cas d’encéphalite : R/ Acyclovir à raison de 20 mg/kg/j/21j (3x/j) en IV.
46
c) Varicelle:
- Clinique : - Vésicules d’âges différents contenant un liquide clair et qui au cours de
l’évolution présentent une dépression au centre, puis sèchent et tombent.
- Signes d’accompagnement : Prurit, fièvre, …
elle dure plus longtemps chez les enfants infectés par le VIH et peut être
mortelle.
- Traitement :
- R/ Acyclovir 10 – 20 mg/kg, 4x/j/7J (Si cas grave)
- R/ KMNO4 2 x 1 bain
- R/ Antibiotiques si surinfection (cloxacilline ou érythromycine)
- R/ Chlorphéniramine
- R/ Antipyrétique
- R/ Eosine solution alcoolique (badigeonnage)
d) Molluscum contagiosum :
- Clinique : - papules non inflammatoires et non prurigineuses, souvent multiples,
évoluant vers l’ombilication du toit.
- localisation : face, cou, région ano-génitale
- Traitement : - Résection complète dès que possible (avec curettes)
- Cryothérapie avec l’azote liquide ou le CO2
- Se résorbent aussi sous ARV
e) Condylome acuminé :
- Clinique : - Elevures cornées et dures comme la crête de coq
- Localisations : anale, peri-anale et pénien
- Traitement : - R/ cryochirurgie avec de l’azote liquide ou le CO2
R/Podophyline solution de 10 – 25 %.
2. Infections mycosiques
a) Dermatite séborrhéique :
- Clinique : - lésions érythémato-squameuses au niveau des régions riches en
glandes sébacées (Plis naso-labiaux, menton) et du cuir chevelu
- Traitement :- R/ Miconazole crème 2 %, 2x1 application/j/10j
- R/ Hydrocortisone crème 1% 2x1 application/j
(si inflammation importante accompagne les lésions)
47
b) Dermatophytie :
-
Clinique : - Teigne tondante du cuir chevelu
- Onychomycose
- Traitement : - R/ Pommade imidazolée
- R/ Acide benzoïque salicylé (pommade) /15j
- R/ Ketoconazole 5-10 mg/kg/j, 2x/j/15j
c) Candidose mucocutanée :
-
Clinique : - Lésions érythémateuses, squameuses, étendues sur une aire
généralement humide.
- Localisations : cavité buccale, plis de l’aine, région génitale, fessière,
autres plis.
-
Traitement : - R/ Kétoconazole 5-10mg/kg/j 2x/j/15 j ou
- R/Fluconazole 12 mg/Kg le 1er jour puis 3 - 6 mg/Kg/j
- R/ crème imidazolée
- Si infection sévère, rebelle ou récidivante, traiter par voie générale
3. Affections inflammatoires :
a) Psoriasis :
-
Clinique : - Présence de plaques extensives avec bords bien délimités, recouvertes
d’épaisses squames blanc argentées.
- Localisations : cuir chevelu, coudes, genoux, plis des extrémités
- Traitement : - Corticoïde crème +pommade à l’acide salicylique 2 – 10% 1 ou 2x/j
- Antibiothérapie si nécessaire (Cloxacilline, Erythromycine,
Clindamycine, …)
- les rayons ultraviolets peuvent améliorer le psoriasis (exposition au
soleil)
b) Eczéma :
- Clinique : - éruptions vésiculeuses + prurit et suintement
- Inflammation non contagieuse de la peau pouvant être aigu,
subaigu ou chronique
- Traitement :
- R/ Hydrocortisone 1% ou bétaméthasone 0,1 % crème 1-2x/j
- R/ Antihistaminique (prométhazine)
- R/ Antibiotiques (Cloxacilline, érythromycine) si surinfection
- R/ KMNO4 2 x 1 bain/j
48
c) Prurigo chronique:
- Clinique : - éruption papulo-vésiculeuse avec prurit (lésion de grattage
et surinfection)
-Traitement : - R/ Oxyde de Zinc ou lotion de calamine 2x1 application/j
- R/ Corticoïde (pommade de faible concentration) 2x/j
- R/ chlorphéniramine 0,2 - 0,3 mg/kg/j
6.4. Infections bactériennes :
- Etiologie : elles sont d’origine Staphylococcique et Streptococcique.
- Clinique : Abcès, folliculite, furonculose, cellulite, érysipèle, Pyomyosite
- Traitement : - Traitement local : R/ KMNO4 2 x 1 bain/j
- Antibiothérapie : - R/Oxacilline IV : 100 mg/Kg/j OU
- R/Erythromycine PO : 50mg/Kg/j OU
- R/ Cloxacilline PO 50mg/Kg/j
(NB. Si affection sévère associer la Gentamycine : 3 - 5mg /kg/j/7 - 10j 2x/j)
49
CHAP VII. TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT
Le traitement ARV fait partie des soins complets du VIH/SIDA.
Le traitement ARV consiste en l’association de plusieurs molécules ayant une action sur le cycle
de réplication du virus de l’immunodéficience acquise.
La disponibilité et l’administration des traitements ARV ont changé l’évolution de l’infection à
VIH en diminuant de manière spectaculaire la mortalité et la morbidité associées à cette
pathologie.
Les médicaments ARV ne guérissent pas l’infection à VIH/SIDA.
Le traitement ARV est virostatique, il ne permet pas l’éradication du VIH. Il bloque la
réplication virale mais n’empêche pas la réplication résiduelle au niveau des compartiments
cellulaires.
La réponse au traitement ARV est généralement bonne chez l’enfant.
VII.1. BUTS DU TRAITEMENT ARV





Réduction forte et prolongée de la réplication virale (ce qui a pour conséquence de rendre
indétectable la charge virale plasmatique)
Restauration immunitaire et /ou préservation de la fonction immunologique
(augmentation du taux des lymphocytes CD4 et amélioration de leur fonctionnalité)
Réduction de la probabilité d’émergence de mutants résistants
Amélioration de la qualité de vie et augmentation de l’espérance de vie.
Réduction de la morbidité et la mortalité liée au VIH/SIDA
VII.2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT
-
-
Réduire la morbidité et la mortalité du VIH chez l’enfant ;
Améliorer la qualité de vie
prolonger la durée de vie ;
Promouvoir une croissance et un développement optimal ;
Restaurer les fonctions immunitaires ;
supprimer au maximum et durablement la charge virale.
VII.3. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT ARV
Chez les enfants, la pharmacocinétique des ARV diffère sensiblement de celle des adultes. La
prescription des ARV pour enfants doit inclure certaines considérations importantes:
-
Le traitement aux ARV n’est pas une urgence ; avant d’initier le traitement, le clinicien
devra s’entretenir avec les responsables de l’enfant afin de s’assurer de l’adhérence et
50
-
-
-
de l’observance au traitement. Il devra également répondre aux questions ou soucis du
responsable de l’enfant.
Avant de débuter un traitement ARV, l’information, l’éducation de la famille et si
possible de l’enfant sont nécessaires pour augmenter l’adhésion au traitement et au plan
de soins.
Apporter un soutien continu au patient et à sa famille afin de préserver l’adhésion
thérapeutique ;
La décision de démarrer un traitement ARV doit être spécifique à chaque patient en
tenant compte du stade évolutif de la maladie, des souhaits/attentes du patient et/ou de
son entourage et des contraintes acceptables
prescrire les ARV en fonction de la surface corporelle pour les enfants.;
Réajuster le dosage au fur et à mesure que l’enfant grandit afin d’éviter le sous dosage et
éviter ainsi la résistance en se référant au tableau posologique en annexe 1 ;
Administrer des posologies à efficacité prouvée, faciles à administrer et sans effets
indésirables graves ;
Examiner la disponibilité, l’accessibilité et le profil des effets secondaires, ainsi que les
combinaisons médicamenteuses ;
Tenir compte des interactions médicamenteuses et les résistances au traitement qui
peuvent diminuer l’efficacité thérapeutique des ARV ;
Evaluer la capacité du responsable de l’enfant ou de son remplaçant à administrer les
ARV et de celle de l’enfant à s’autogérer ;
Traiter d’abord la pathologie infectieuse intercurrente, avant d’initier le traitement ARV ;
Commencer le traitement ARV ni trop tôt ni trop tard non plus.
VII.4. PREALABLES AVANT D’INITIER UN TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT
a) PREALABLES D’ORDRE GENERAL
Au niveau national :
-
une source d’approvisionnement continue en médicaments de qualité pour le traitement
du VIH et des autres maladies liées au VIH/SIDA ;
l’accès à un laboratoire permettant d’évaluer la toxicité et l’efficacité du traitement ;
Au niveau de la communauté :
-
la présence de ressources qui permettront au patient ou à la communauté de financer à
long terme le traitement et sa surveillance ;
Soutien social afin de réduire l’impact socio-économique du VIH ;
Soutien psychologique afin de faire face aux différents problèmes liés à la maladie;
La nécessité de garantir la confidentialité, la protection contre la discrimination et la
stigmatisation ;
Appui nutritionnel
51
b) PREALABLES D’ORDRE SPECIFIQUE (au niveau des formations médicales)
- S’assurer de l’indication médicale pour le traitement ARV (stades clinique et/ou
biologique)
- S’assurer qu’il n’existe pas une contre-indication médicale au traitement ARV (Maladies ou
traitement en cours, fonctions rénales et/ou hépatiques, …) : Chercher activement les signes
d’appel de la tuberculose et faire une radiographie du thorax éventuelle avant de prescrire les
ARV (Anamnèse + Rx Thorax des parents si doute).
- S’assurer qu’il n’existe pas une contre-indication non médicale à l’administration des ARV et
examiner l’observance au traitement :
 Vérifier l’adhérence au Cotrimoxazole ;
 Confirmer que l’enfant et sa famille sont prêts à prendre les médicaments ARV
régulièrement et correctement ;
 Identifier les obstacles éventuels à l’observance avant d’initier le traitement ARV
(distance, coût de la consultation) ;
 Répondre à 4 questions primordiales :
- Qui administrera les ARV ?
- Quels ARV seront-ils administrés ?
- Quand seront-ils administrés ?
- Comment seront-ils administrés ?
- S’assurer que l’enfant recevra la dose d’ARV correcte et appropriée :
- vérifier l’exposition préalable de l’enfant aux traitements ARV dans le cadre
de la prévention de la transmission mère enfant du VIH (PTME).
- S’assurer d’une supplémentation nutritionnelle
- Vitamines A, selon le schéma du programme national :
De 6 à 11 mois : 100.000 UI tous les 6 mois
De 12 à 59 mois : 200 000 UI tous les 6 mois ;
- S’assurer que l’enfant a suivi le schéma de vaccination (voir annexe VI ).
- Songer aux anti-helminthiques pour tout enfant, dénutri ou non :
Albendazole 400 mg, dose unique. (½ dose si enfant < 2 ans)
ou le Mébendazole 2x100mg/j/3/j
- S’assurer de l’approvisionnement régulier en ARV
L’adhésion des enfants au traitement dépend du niveau d’implication de l’adulte
responsable.
VII.5. QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT ?
La décision de débuter un traitement ARV repose sur des critères cliniques (stade de la
maladie), biologiques (degré de déficit immunitaire, CD4) et socio-familiaux (adhérence,
observance).
Le choix des molécules antirétrovirales est fonction de l’état clinique du patient
(antécédent ou existence d’une maladie opportuniste), du bilan pré thérapeutique et de la
disponibilité des médicaments ARV.
Le régime thérapeutique est « personnalisé ».
52
a) Exigences avant l’instauration du traitement ARV







Connaissance du patient : âge, poids, taille, capacité à avaler des comprimés ou gélules,
infections opportunistes ou pathologies en cours d’évolution, état nutritionnel
L’exposition ou non aux régimes thérapeutiques ARV (PTME, violence sexuelle et AES)
Bilan pré thérapeutique complet selon les recommandations nationales
Connaissance des molécules ARV : classe, caractéristiques pharmacologiques, posologie,
effets secondaires possibles et conditions de conservation
Risque d’interactions avec d’autres médicaments utilisés
Problèmes logistiques : disponibilité des médicaments, lieu d’habitation de la famille par
rapport à la structure, possibilité de chaîne de froid (réfrigérateur ou glacière)
Approche complète et détaillée de l’observance en abordant les questions suivantes : qui
(va donner les médicaments), quoi (quels médicaments), quand (horaire) et comment
(dose, repas).
b) Bilan initial
L’évaluation clinique de base avant d’initier le traitement ARV doit nécessairement prendre en
compte les éléments suivants :
b.1. Interrogatoire
 Anamnèse sur la naissance.
- Etat clinique de la mère pendant la grossesse et l’accouchement
- La mère a-t-elle bénéficié d’une prophylaxie de la transmission mère enfant du
VIH (PTME) ? notamment la prise d’ARV en prophylaxie périnatale
- Renseignements relatifs à la naissance (Mode d’accouchement, poids à la
naissance, complications néonatales)
- Le nouveau-né a-t-il reçu un traitement prophylactique ARV (Névirapine et / ou
AZT) ?
 Antécédents médicaux de l’enfant (toutes les autres voies de contamination sont à
rechercher)
 Allergie, Intolérances médicamenteuses
 Histoire du développement staturo pondéral et du développement psycho moteur
 Statut sérologique pour leses hépatites B et C
 Identification des IOactuelles et passées, les co-infections (tuberculose, hépatites) et d’un
état de grossesse chez l’adolescente qui peuvent interférer sur le traitement
b.2. Examen physique
 Il doit être exhaustif avec une évaluation complète de tous les appareils notamment :
 Poids, Taille, Périmètre crânien (pour les enfants de moins de 2 ans) à mesurer à chaque
visite et à indiquer sur les courbes de croissance, le périmètre brachial est à mesurer pour
les enfants âgés de 9 mois à 5 ans.
 Évaluation du développement psychomoteur
 Recherche des stigmates liés à l’infection à VIH : candidose buccale, lymphadénopathie,
hépatomégalie, splénomégalie, dermatite…...
Cet examen doit aboutir à la classification clinique de l’enfant
53
b.3. Examens para cliniques
Selon les recommandations nationales, un paquet minimum d’examens a été
retenu :
 Nombre des lymphocytes CD4 pour évaluer le degré de déficit immunitaire. Chez
l’enfant de moins de 5 ans, le pourcentage (%) est privilégié par rapport à la valeur
absolue
 Hémogramme (Numération formule sanguine) : Hb, Hct, GB, FL
 Biochimie : Glycémie, Créatinine, SGPT, (pour évaluer une atteinte organique préalable
et adapter le traitement ARV),
 Protéinurie à la bandelette
 Radiographie pulmonaire (face) permet le dépistage d’une tuberculose latente
La charge virale plasmatique : n’est pas indispensable pour initier le traitement ARV, mais
peut être demandée en cours de traitement ou en cas d’échec clinique et/ou immunologique.
c) Indications d’instauration du traitement ARV :
Tableau 1 : Conditions pour initier le TAR chez le nourrisson infecté
Age
Niveau de cellules CD4
Moins de 12
mois
 Certitude de l’infection à VIH (PCR) ou
devant les signes présomptifs
 Quel que soit le taux de CD4
 Quel que soit le stade clinique
Entre 12 et
24 mois
 Certitude de l’infection à VIH (PCR,
sérologie)
 Devant les signes présomptifs de l’infection
à VIH
 Quel que soit le taux de CD4
 Quel que soit le stade clinique
Entre 2 et 5
ans




Plus de 5 ans
Commentaires
Il s’agit ici plus des
enfants venus de
services PTME
Il y a des enfants qui
n’avaient pas été
dépistés avec le PCR.
Il y a aussi des enfants
qui ont été
probablement infectés
tardivement en post
partum
Des enfants qui sont
Certitude de l’infection à VIH (sérologie)
testés après 2 ans à
Stade 1 ou 2 si CD4 < 25% (< 750/mm3)
Stade 3 ou 4 de l’OMS quel que soit le l’aide de la sérologie
niveau de CD4
Coïnfection VIH – VHB
 Mêmes directives que les adultes
L’interprétation du
niveau CD4 est le
même que pour
l’adulte
54
Initiation du traitement ARV :
1) Nourrissons de moins 24 mois:
Initier le TARV dès la certitude de l’infection à VIH (PCR et/ou sérologie) ou devant
les signes présomptifs de l’infection à VIH, quel que soit le stade clinique et le taux de
CD4.
NB : Dans un contexte ou la disponibilité des ARV est limité, privilégier
l’initiation des TARV aux enfants qui en ont le plus besoin
2). Nourrissons et enfants âgés entre 24 mois et 59 mois:
- Initier le TARV dès la certitude de l’infection à VIH (sérologie) chez tout
nourrisson et enfant au Stade 1 ou 2 avec un taux de CD4 < 25% (< 750/mm3);
- Initier le TARV dès la certitude de l’infection à VIH chez tout nourrisson et enfant
au Stade 3 ou 4 de l’OMS;
- Initier le TARV chez tout nourrisson et enfant avec une coïnfection VIH – VHB.
4). Enfants de 5 ans et plus:
suivre les recommandations en vigueur chez les adultes.
- Initier le TARV dès certitude de l’infection à VIH (sérologie) chez tout enfant
infecté par le VIH avec un taux de CD4< 350/mm3 quel que soit le stade clinique ;
- Initier le TARV chez tout enfant infecté par le VIH au Stade clinique 3 ou 4 de
l’OMS, quelque soit le taux de CD4.
Tableau récapitulatif pour l’initiation d’un traitement ARV chez l’enfant
STADE DISPONIBILITE
OMS
DE CD4
1
2
3
4
CD4
Pas de CD4
CD4
Pas de CD4
CD4
Pas de CD4
CD4
Pas de CD4
AGES SPECIFIQUES ET RECOMMANDATIONS DE
TRAITEMENT
24 mois – 59 mois 12 mois – 23 mois
< 12 mois
Se référer au CD4
Ne pas traiter
Traiter tous les
Traiter tous les
Se référer au CD4
enfants
enfants
Ne pas traiter
Traiter tous les
enfants
Les seuils de CD4 % pour les enfants de moins de 2 ans ne sont plus à considérer ; les
enfants âgés de 24 à 59 mois sont éligibles pour le TARV si leur taux de CD4 est < 25%
(<750/mm3)
55
VII.6. LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX
Les molécules chimiques agissant sur le VIH en bloquant le cycle du virus à différentes étapes
de sa réplication.
Les antirétroviraux (ARV) ne détruisent pas le virus, donc ils ne sont pas virucides. C’est
pourquoi à ce jour il n’est pas possible d’arrêter le traitement.
Les ARV utilisés en RDC appartiennent à deux classes :
 Les inhibiteurs de la réverse transcriptase
Ils sont constitués des inhibiteurs nucléosidiques / nucléotidiques (INRT) et des inhibiteurs non
nucléosidiques (INNRT)
Ils bloquent la transformation de l’ARN du virus en ADN empêchant ainsi le virus d’utiliser
l’ADN de la cellule hôte pour se reproduire.
 Les inhibiteurs de la protéase (IP)
Ils empêchent la réplication virale par la formation de particules virales défectueuses qui sont
incapables d’infecter d’autres cellules.
Figure 1 : SITE D’ACTION DES ARV
CIBLES DES ARV
Cibles des ARV
Point d’ action
pour les
inhibiteurs de
l’Intégrase
Point d’ action
pour les
inhibiteurs de
l’entrée/fusion

Point d’ action
pour NRTIs,
NNRTIs et
NtRTIs
Point d’ action pour les
inhibiteurs de proteases
( Proteines assemblées
avec ARN pour former les
particules virales qui
bourgeonnent après).
1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH (INRT) sont classés en :
* Inhibiteurs nucléosidiques de la RT (INRTs) :
Zidovudine (AZT) – Stavudine (D4T) – Lamivudine (3TC) – Abacavir (ABC)
– Didanosine (DDI)
56
* Inhibiteurs nucléotidiques de la RT (INRTt) :
Tenofovir (TDF) *
* Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT (INNRT) :
Névirapine (NVP) – Efavirenz (EFV)
2. Les inhibiteurs de la protéase (IP) :
Lopinavir + ritonavir (LPV/r) : Kaletra ou Aluvia
VII.7. PAR QUEL TRAITEMENT COMMENCER ?
REGIME ARV DE 1ère LIGNE
REGIME STANDARD RECOMMANDE:
2 INRT
AZT
3TC
1 INNRT
NVP
Schémas alternatifs de 1ème ligne, selon le cas :
Schémas alternatifs
AZT + 3TC + LPV/r
Observations
Si CI de la névirapine chez l’enfant < 3 ans, < 10kg et exposé à la
NVP (1)
AZT + 3TC + EFV
Si traitement de TBC chez l’enfant > 3 ans et > 10kg (2)
AZT + 3TC + ABC/NVP
Si traitement de TBC chez l’enfant < 3ans et < 10kg (3)
ABC + 3TC + NVP/EFV
Si CI de l’AZT suite à l’anémie ou autres causes (4)
TDF + 3TC + NVP/EFV
Si CI de l’AZT et ABC chez l’enfant > 12 ans (5)
NB : - CI = contre indication
- Le 3TC ou lamivudine peut être remplacé par l’Emtricitabine ou FTC
NB :
▪ A l’initiation du traitement, la Névirapine sera administré moitié dose durant les14 premiers
jours, en prise unique quotidienne, afin d’apprécier la tolérance du produit.
▪ Si la situation clinique l’exige, l’interruption de l’INNRT se fera au moins 7 jours avant celle
des autres produits compte tenu de sa longue demie- vie plasmatique.
▪ La nephrotoxicité évidente de la TDF contre indique son utilisation chez les enfants de moins
de 12 ans (5).
.
▪ En cas de coinfection VIH – TBC, suite à l’interaction entre la rifampicine et la Névirapine, il
est préconisé de :
- Retarder le traitement ARV de 14 – 60 jours, selon l’état immunitaire du patient, tout en
remplaçant la NVP par l’EFV (pour les enfants > 3ans et/ou > 10 kg)
57
-
-
Si L’EFV est contre indiqué, L’Abacavir sera prescrit ( 3 INRT: Efficacité moindre au
long cours, n’est recommandé qu’en cas de contre indication des INNRT et IP et si CV
< 100.000 copies/ml.)
En cas de coinfection VIH – TBC chez un nourrisson < 3 ans et/ou < 10kg, la NVP
pourra être indiquée (3) .
Si pour des raisons particulières, la NVP, l’EFV et l’ABC sont contre indiqués, un IP sera
prescrite : LPV/r ou un autre IP boosté (1).
VII.7.1. Les Cas spécifiques :
a). La coïnfection VIH/VHB
Elle pose aussi des problèmes thérapeutiques compliqués puisque certains ARV utilisés contre le
VIH sont aussi actifs contre le VHB et que certains ARV sont toxiques pour le foie. Un
traitement inapproprié contre ces deux virus peut conduire à des résistances contre le VIH, le
VHB ou les deux ARV actifs sur l’HB :
3 ARV : le 3TC, le FTC et le TDF sont actifs à la fois contre le VIH et contre le VHB. Le
3TC et le FTC agissent de façon similaire, leur efficacité parait identique. C’est pourquoi ils ne
doivent pas être associés,
. Le TDF est efficace contre le VHB sauvage et contre le VHB résistant au 3TC.
Indication de mise sous traitement contre le VHB :
Les patients avec Ag HBs positif et ALAT double de la normale supérieure Sont connus à risque
de complications hépatiques sévères, Ils devront être mis sous traitement contre le VHB.
Le TAR sera instauré chez toutes les personnes présentant une co-infection VIH/hépatite B
nécessitant un traitement pour leur hépatite B, quels que soient le nombre de CD4 et le stade
clinique de l’OM S.
Quel traitement utiliser ?
L’utilisation du 3TC entraîne une séroconversion avec perte de l’Ag HBe et un développement
d’anticorps anti HBe dans 11 à 22 % des cas après 1 an de traitement ; chez les patients qui
restent porteurs chroniques du VHB, l’arrêt du traitement en rapport avec un passage en seconde
ligne sans inclusion d’un autre médicament anti HBV peut être associé à une dégradation de la
fonction hépatique et une détérioration clinique rapide. Pour remédier à cette situation, la
solution peut être l’utilisation chez ces patients du 3 FTC en première ligne et du TDF en
seconde ligne. Si cette solution n’est pas réalisable, il apparait souhaitable, chez lespatients
porteurs chroniques de VHB de maintenir le 3TC en seconde ligne quels que soit les ARV
choisis contre le VIH.
En ce qui concerne les autres ARV à utiliser, il est recommandé de n’utiliser la NVP qu’avec
précaution et en surveillant régulièrement les transaminases chez les patients coinfectés avec une
élévation des transaminases de grade 1 à 3. Elle est contre indiquée chez les patients avec des
transaminases de grade 4. Dans tous les cas on lui préférera l’EFV.
En bref : Si association coinfection VHB + VIH avec Ag HBs positif + Transaminases x 2
· Mettre 3TC dans le schéma
Pour le passage en seconde ligne :
58
· Conserver le 3TC (en plus du changement des autres ARV) · ou passer au FTC si le 3TC était
seul en première ligne
b). La coinfection VIH/VHC
Le traitement de l’infection à VHC (interféron alpha + ribavirine) n’est habituellement pas
disponible dans les pays en développement. Chez les patients éligibles, il est préférable de
débuter le TAR et de retarder le traitement anti VHC afin d’obtenir une meilleure réponse
immunitaire anti VHC.
Quels ARV utiliser chez les patients coinfectés ?
Le choix est identique à celui des patients sans infection à VHC.
L’EFV est l’INNRT de choix chez les patients coinfectés, cependant la NVP peut être utilisée
sous réserve d’un contrôle strict, mensuel des transaminases.au début,
D’une façon générale, devant une élévation des transaminases, si les sérologies VHB et VHC ne
peuvent pas être effectuées, la NVP ne devra pas être utilisée chez les patients avec une élévation
grade 4. Elle ne pourra être utilisée qu’avec une extrême prudence chez les patients avec une
élévation grade 1,2 ou 3. L’EFV lui sera préférée. Si celle-ci donne également des signes de
toxicité ou si elle est contre indiquée, l’association de 3 INRT peut être envisagée en dernière
éventualité.
c). Traitement antirétroviral en cas d’atteinte rénale
Avant de commencer un traitement aux ARV, la fonction rénale doit être explorée cliniquement
et biologiquement.
La Stavudine et la Lamivudine s’éliminent par le rein. En cas d’atteinte rénale suspectée ou
confirmée, le malade doit être référé à un centre où une prise en charge adaptée peut être
effectuée. L’anamnèse doit être bien conduite, l’examen physique complet et bien fait. L’examen
d’urines (protéinurie) et la créatininémie doivent être réalisés.
Le centre doit disposer d’un personnel capable de prendre en charge les atteintes rénales liées au
VIH. L’atteinte rénale avec ou sans insuffisance rénale n’exclut pas le traitement antirétroviral.
En cas d’insuffisance rénale, l’abacavir ou la stavudine sont préférés à la Zidovudine en raison
de l’anémie sévère habituellement associée.
La Névirapine ne pose aucun problème et ne nécessite pas de réduction de dose. Par contre, pour
la Lamivudine et la Stavudine, les doses doivent être réajustées en fonction du degré d’atteinte
rénale surtout en cas d’insuffisance rénale appréciée par la clearance de la créatinine:
· si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/minute, la combinaison d4t/3TC/ NVP
peut être administrée à sa dose standard ;
· si la clairance est inférieure à 50ml/min, la dose de la Stavudine sera réduite de moitié · l’ABC
ne nécessite pas de réajustement posologique en cas d’insuffisance rénale.
· si la clearance de la créatinine est réalisable, les doses de la Lamivudine seront réajustées.
Il convient de rappeler que chez les patients porteurs d’atteinte rénale, le TDF est
formellement contre indiqué en raison de la néphrotoxicité de cette molécule et aussi contre
indiqué chez les enfants âgés de moins de 12 ans pour la même raison.
59
d). Traitement ARV dans la coinfection VIH/tuberculose
a. Schéma thérapeutique
La coinfection VIH/tuberculose pose une série de problèmes, notamment :
- la rifampicine interfère aussi bien avec la NVP qu’avec les IP.
-Le taux sanguin d’EFV est diminué quand elle est utilisée avec de la rifampicine, cependant la
posologie habituelle de l’EFV peut être maintenue. La concentration sanguine peut être diminuée
mais l’efficacité virologique est maintenue parce que dépendante de la concentration intra
cellulaire qui elle, reste constante.
- la fréquence de survenue du syndrome de restauration immunitaire
- l’augmentation du nombre de comprimés à prendre peut réduire l’adhérence au traitement
- Le risque d’hépatotoxicité est majoré. En effet, la NVP, la rifampicine et l’isoniazide sont tous
trois hépatotoxiques. De même, l’utilisation de l’INH majore le risque de neuropathie lié à l’effet
mitochondrial des INTI.
Traitement de première ligne en cas de coinfection VIH-Tuberculose : AZT + 3TC + EFV
b. Traitements alternatifs :
Utilisation de la NVP :
Le taux sanguin de NVP est aussi diminué en présence de rifampicine. Mais celle-ci peut être
utilisée en maintenant la dose habituelle chez les nourrissons de moins de 3 ans .
Les transaminases devront être surveillées attentivement.
Utilisation d’une IP boostée
L’utilisation d’une IP boostée est aussi possible (LPV/r ou une autre IP boostée), si pour des
raisons particulières, la NVP, l’EFV et l’ABC sont contre indiqués.
En pratique :
- Pour les enfants de > 3ans et/ou > 10 kg) , retarder le début du traitement ARV avec EFV
de 14 – 60 jours, selon l’état immunitaire du patient (selon que l’immunodépression est sévère,
modérée ou légère. commencer après 14 jours, 6o jours et à la fin du traitement contre la
tuberculose ) (2)
- Si L’EFV est contre indiqué, l’Abacavir sera prescrit (3 INRT, est une association d’efficacité
moindre à au long terme cours, n’est recommandé qu’en cas de contre indication des INNRT et
IP et si CV < 100.000 copies/ml.) (3)
- Pour les enfants < 3 ans et/ou < 10kg, la NVP pourra être encore indiquée (3).
VII.7.2. Examens paracliniques et suivi
a) Examens paracliniques initiaux
Le bilan paraclinique minimum initial doit être effectué avant l’instauration du
traitement ARV et porte sur :
-
La fonction rénale : créatinine ;
60
-
La fonction hépatique : SGPT ;
la fonction pancréatique: amylases et lipases (si possible et nécessaire);
Hémogramme complet;
Numération des CD4 ;
Radiographie du thorax pour la recherche active de la TBC
Les résultats de ces examens détermineront si l’enfant est admissible au traitement
ARV, s’il y a des contre-indications médicales au traitement de première intention et s’il existe
des anomalies indiquant un suivi étroit par des examens de laboratoire
Contre-indications médicales à l’instauration du traitement ARV de 1ère intention :
Contre-indication
Définition
Anémie grave
Hb < 7 g/dl
Valeurs
normales
>13 g/dl
Commentaires
Recommandations
ZDV contreindiqué
ZDV :
surveillance
étroite
D4T+3TC+NVP/EFV :
(TDF si enf > 12ans)
Si persistance après 2
semaines, modifier le
schéma :
TDF/D4T+3TC+NVP/EFV
-Evaluer l’admissibilité
si amélioration de la fct
rénale
- consultation d’un
expert
- EFV chez les enfants
> 3 ans et > 10 kg
- IP chez les enfants < 3
ans et < 10 kg
L’intervention d’un
expert est nécessaire
nombre absolu des
Neutrophiles
500 – 749/mm3
(Neutropénie*)NAN
18007000/mm3 l
Insuffisance rénale
grave
Créatinine : >3x
la normale
≤ 88 µmol/l ou
≤1 mg/100 ml
TARV contreindiqué
Insuffisance
Hépatique grave
Transaminases :
>5x la normale
SGOT ≤6-30
u/l
SGPT ≤7-35
u/l
NVP contreindiqué
TARV antérieur
(autre que pour la
PTME)
Prise de tout
ARV pendant
plus de 4
semaines
*Amylase: >2,15x la normale
**Lipase : >3,15x la normale
Fonction
pancréatique
Potentiel de
résistance aux
ARV
* < 90 UI/l
** < 190 u/l
D4T (et DDI)
contre indiqué
AZT ou Evaluer
l’admissibilité si
amélioration de la fct
rénale
- La Neutropénie peut être due au VIH d’où commencer par les ARV qui agissent
Vite, mais si pas de changement après 2 semaines, remplacez l’AZT par le TDF/D4T.
L’AZT peut générer une neutropénie, mais peut corriger celle causée par le VIH.
- le délai de contrôle pour les autres fonctions est à estimer selon la gravité : elle
varie entre 48 et 72 H au moins
61
b) Suivi Clinique et Biologique
Il a pour but d'évaluer la réponse clinique et biologique au traitement ARV et de surveiller les
réactions indésirables aux médicaments.
b1) Le suivi clinique
Le rythme des visites pour le suivi clinique est le suivant :

J15 après l'initiation du traitement
Lors de ce rendez-vous, il faudra :
- S'assurer que les médicaments ont été correctement administrés et bien conservés
- S’assurer que les médicaments ont été bien acceptés par l’enfant
- Rechercher des effets secondaires précoces ou une intolérance
 M1, M2, M3, (un suivi mensuel)
À chaque visite :
-
Déterminer la croissance physique (poids, taille et périmètre crânien).
Surveiller le développement psychomoteur
Apprécier l’état nutritionnel de l’enfant
Déterminer l’état clinique de l'enfant
Rechercher des affections médicales aigues sans oublier les problèmes cutanés et
dentaires
Rechercher les signes d’une encéphalopathie débutante dont les premiers symptômes apparaissent le plus souvent avant 12 mois
Rechercher d’autres dysfonctionnements d’organe (foie, rein, coeur..…)
Vérifier les doses de médicaments et les adapter en fonction du poids.
Vérifier le statut vaccinal
Discuter de l’observance et de l’adhésion aux soins
Débuter ou adapter la prescription du cotrimoxazole.
NB : La fourniture de médicaments ARV doit se faire chaque mois.
b2) Le suivi biologique
A l’exception des enfants qui commencent les ARV alors qu’ils ont des anomalies de
base (anémie, fonctions rénales et/ou hépatiques perturbées, …), la surveillance de la toxicité du
traitement ARV par des examens de laboratoire n’est pas recommandée de façon routinière.
La fréquence des examens de laboratoire et le type d'examens dépendront de l'évaluation clinique
pendant la visite, la disponibilité des examens et le besoin de surveillance d'effets secondaires
des ARV.
Le schéma d’évaluation immunologique est le suivant :

Répétez la numération et le pourcentage des lymphocytes CD4 à des intervalles de 6
mois.

Répétez la charge virale à des intervalles d’une année
62

Répétez la NFS, le SGPT et la créatinine après 1 mois de traitement ; en cas de résultats
normaux, répétez ces tests à des intervalles de 6 mois.
Si par contre, l’enfant avait commencé le traitement avec une biologie perturbée, il serait
prudent de vérifier ces valeurs biologiques jusqu’à ce que les anomalies soient corrigées.
Tableau :
Résumé du suivi clinique et biologique de l’enfant sous ARV
PARAMETRES
M0
J15
M1
M2
M3
M4
M5
M6
Clinique
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Observance
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CD4
X
X
X
Hémogramme
X
X
X
SGPT
X
X
X
Créatinine
X
X
X
Charge virale
Rx Thorax
M12
X
X
VII.8. QUAND CHANGER LE TRAITEMENT ?
Le traitement ARV peut être changé en raison d’une toxicité ou d’un échec
thérapeutique.
En cas de toxicité, il peut être indiqué de substituer un seul médicament.
En cas d’échec thérapeutique, le traitement au complet devra être changé ou modifié.
VII.8.1. En cas de toxicite
(Cfr annexe 7 : gradation de la toxicité et des effets secondaires des ARV)
La toxicité se produit quand le patient ne peut pas tolérer les effets secondaires des
ARV et/ou quand un dysfonctionnement significatif d'un organe se produit.
La toxicité liée aux ARV peut être détectée par des symptômes ou des examens de
laboratoire. Ces symptômes peuvent être :
-
légers ou passagers,
cause d’instauration d’un traitement de soutien (antiémétique) ou une
cause de surveillance clinique plus fréquente.
graves et exiger une interruption de traitement ARV, de su2bstituer l’ARV incriminé ou
dans certains cas, changer tout le traitement.
63
Conduite à tenir en cas de toxicité
Tous les effets secondaires ou cas de toxicité liés aux ARV devraient être évalués afin de
déterminer le degré de gravité :
- Grade 1 ou 2 : Tous les sujets développant les effets secondaires de Grade 1 ou 2 peuvent
continuer avec les ARV en cours sans aucune modification.
Exception : Les patients présentant une réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir (rare) ou à la
Névirapine. Ces derniers ne doivent plus être réexposés à la molécule incriminée.
- Grade 3 : Si effets secondaires de Grade 3, arrêter avec tous les ARV. Le patient doit être
réévalué régulièrement jusqu’à ce que les effets secondaires soit ramenés au Grade 2 ou 1. Stade
auquel les ARV peuvent être réintroduits avec l’avis et suivi conjoint d’un expert.
Remarque : Après réintroduction des ARV, si les mêmes effets secondaires de Grade 3 se
reproduisent endéans 4 semaines, la molécule incriminée devra être définitivement arrêté.
- Grade 4 : Les effets secondaires de Grade 4 exigent l’interruption immédiate de tout
traitement aux ARV.
Remarque : Si le médecin a des preuves tangibles, après les avoir soigneusement recherché,
selon lesquelles que les effets secondaires ne sont pas liés aux ARV, il peut alors décider de la
poursuite des ARV.
• Indications biologiques pour le changement d’ARV pour cause de toxicité :
PARAMETRES
HEMATOLOGIE
- Hémoglobine
- Nombre Absolu des
Neutrophiles( NAN)
BIOCHIMIE
- Bilirubine
- Créatinine
- SGPT
TOXICITE DE GRADE 3
< 7,0 g/dl
500 – 749/mm3
2.6 – 5.0 x > à la normale
1.9 – 3.4 x > à la normale
5.1 – 10.0 x > à la normale ou augmentation
rapide
2.1 – 5.0 x > à la normale
- Amylase, lipase
• Indications cliniques pour modifier le régime d’un traitement de 1ère ligne en cas de toxicité
Recommandations:
Symptômes
- Neuropathie sévère
- Pancréatite
- Lipodystrophie
- Acidose lactique
-Anémie grave
Hb < 7 g/dl
Causes
D4T
Conduite à tenir
Proscrire D4T
AZT
Proscrire AZT
Recommandations
Alternative :
AZT ou ABC (si Acidose
lactique ou
lipodystrophie) ou encore
TDF (si enf > 12 ans)
Alternative :
-D4T ou ABC (si
64
- Acidose lactique
-Diarrhée
Insuffisance rénale
grave
(Créatinine : >3x la
normale)
- Insuffisance Hépatique
grave
(Transaminases :
>5x la normale)
- Réactions cutanées
- Hépatotoxicité
- Eruption cutanée
associée à l’EFV
Neuropsychiatriques
Hypersensibilité
Acidose lactique)
-TDF si enf > 12 ans
-Evaluer l’admissibilité si
amélioration de la fct
rénale
- consultation d’un expert
- EFV chez les enfants
> 3 ans et > 10 kg
- IP chez les enfants < 3
ans et < 10 kg
ARV
TARV contreindiqué
NVP
NVP contre-indiqué
EFV
Proscrire EFV
IP (LPV/r)
EFV
ABC
Proscrire EFV
Proscrire ABC
NVP
AZT
Le suivi est en tout point comparable à celui de l’adulte en veillant à la croissance de
l’enfant (poids - taille - périmètre crânien).
Une courbe Poids/Taille – périmètre crânien doit figurer dans le dossier de l’enfant.
L’évolution psychomotrice est également un élément important à suivre.
VII.8.2. En cas d’échec de traitement
Il y a trois types d'échec de traitement: clinique, immunologique, et virologique.
Plusieurs facteurs peuvent jouer un rôle dans l'échec de traitement: faible adhérence, dose
insuffisante, différences génétiques dans le métabolisme de drogue,...
La Non adhérence au traitement
est la cause la plus commune de l'échec de
traitement.
Il est de la responsabilité du clinicien, chargée de l’évaluation clinique et
laboratoire de déterminer l’échec d’un régime thérapeutique.
de
• Echec clinique :
Il se caractérise par la survenue de manifestations cliniques, témoins de la progression de la
maladie telles que :
-
-
Absence d’amélioration clinique (cassure de la courbe de croissance et/ou
psychomotrice) après 6 mois de traitement ARV et exclusion de toutes autres
causes :TBC,…
Les étapes importantes du développement psychomoteur ne sont pas atteintes
Le développement d'une encéphalopathie à VIH chez un enfant sans manifestations
antérieures
65
-
La récurrence d'infections telles que la candidose orale réfractaire au traitement
Le passage à un stade clinique plus avancé
La survenue d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une tumeur
La rechute d’une infection opportuniste antérieure
NB : Ne pas interpréter des brefs épisodes intercurrents de pneumonie, d'infections des
voies respiratoires inférieures et d'une gastro-entérite comme un échec clinique
Avant de déclarer qu’un schéma thérapeutique ARV a échoué sur la base d’un critère
clinique, l’enfant devra avoir suivi le schéma thérapeutique pendant au moins 12 à 24
semaines (3 à 6 mois).
• Echec immunologique :
Il se caractérise par un(e):
-
Retour des CD4 au niveau de base pré thérapeutique ou en dessous de ce niveau, en
dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4 ;
Chute de plus de 50% du taux de CD4 en dessous d’une valeur maximale obtenue, en
dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4 ;
absence d’ascension du taux de CD4 malgré une trithérapie efficace poursuivi pendant
au moins 6 mois ;
NB.: Le patient ayant débuté le traitement avec le taux de CD4 très bas aura une ascension
lente.
Ne pas mesurer le pourcentage des lymphocytes CD4 en présence d'une infection
concomitante mais le faire de préférence, 1 mois (ou plus) après disparition de
l'infection.
En cas d'une faible chute du pourcentage des lymphocytes CD4 (< 5 %), ne pas changer
le traitement, mais poursuivre la surveillance.
• Echec virologique :
-
L’échec virologique se caractérise par l’absence de diminution de la charge
virale d’au moins 1 log après 1 mois de traitement ARV ou par une charge
virale toujours détectable après 6 mois de traitement antirétroviral bien
conduit ;
Détection répétée de la charge virale chez les enfants ayant des niveaux antérieurs
Indétectables ;
Il faudra noter que l’enfant contrôle difficilement la Virémie du fait de l’incapacité
du système immunitaire immature à limiter la réplication virale et, éventuellement, le
nombre plus élevé de cellules sensibles au VIH.
66
- La charge virale ne devrait pas être mesurée en présence d'une infection concomitante mais de
préférence 1 mois (ou plus) après disparition de cette infection.
- En cas d’une bonne évolution clinique (réussite clinique prouvée) et d’un échec
immunologique et/ou virologique prouvé, les nouvelles directives de l’OMS recommandent de
poursuivre le traitement.
- Chaque fois que c’est possible, les suspicions d’échec thérapeutique fondées sur les critères
cliniques et/ou immunologiques seront confirmées par une mesure de la charge virale avant de
passer à un TARV de deuxième ligne.
- Avant de passer à la deuxième ligne, il est essentiel d’avoir réglé les problèmes de compliance
et de recourir au comité thérapeutique ou avoir l’avis d’un expert tuteur reconnu par le PNLS.
VII.8.2.1. Les causes de l’échec de traitement :

-
Une insuffisance d’efficacité du traitement due à :
Un défaut d’observance ;
Une prescription erronée ;
Une posologie inadaptée ;
Une interaction médicamenteuse ;
Des problèmes d’absorption intestinale.
 Des résistances virales dues :
- A une sélection de virus résistants (qui survient rapidement avec le 3TC et les INNTI) ;
- Aux multiples changements de régimes thérapeutiques.
VII.8.2.1. La gestion de l’échec de traitement :
 Conduite à tenir en cas d’échec de traitement

S’entretenir avec le patient et/ou son entourage pour identifier la cause de l’échec
thérapeutique afin de:
-
Améliorer l’observance ;
Adapter posologie ou changer de molécules ;
Identifier les interactions médicamenteuses ;
Retracer l’histoire thérapeutique (en prévision du génotypage) si patient en 2ème ligne.

Eviter de substituer un ARV par un autre ARV de la même classe ayant une résistance
croisée
Eviter d’ajouter un ARV même de nouvelle classe à un schéma thérapeutique non
optimal.
Changer tout le traitement ARV en cours


 Modalités d’interruption du traitement ARV
Lorsqu’on envisage d’interrompre un traitement ARV, il faut suivre les modalités ci-après :
- Si 2 INTI + 1 IP : Arrêter la prise de tous les médicaments au même moment
- Si 2 INTI +1 INNTI : Arrêter l’INNTI 15 jours avant les INTI
67
 Quelques situations où l’on peut envisager d’interrompre le traitement pendant une
courte période :
-
En cas d’effets secondaires graves
En cas de mauvaise observance malgré des conseils réitérés afin d’éviter le
développement d’une toxicité et d’une pharmaco résistance
À la demande du patient ou de sa famille, lorsqu’ils décident d’arrêter le traitement après
avoir reçu les conseils pertinents. Cependant, le patient devrait continuer à recevoir des
soins et à être soutenu
VII.9. REGIME ARV DE 2ème LIGNE
VII.9.1. Considérations générales relatives au choix du traitement
Une seule IP boostée est actuellement disponible sous forme pédiatrique en RDC: le
Lopinavir boosté au ritonavir (LPV/r)
•
Le Ritonavir est généralement co-administré en petite dose avec une autre antiprotéase. Il
potentialise l’action de la majorité des inhibiteurs de la protéase : « Effet booster ».
L’effet booster peut changer la posologie, les contraintes alimentaires, les effets
secondaires … des IP associés.
•
La combinaison de lopinavir et ritonavir (Kaletra) est également disponible sous la forme
d’un sirop au goût amer. Il n’y a pas de données sur son utilisation en dessous de l’âge de
6 mois.
VII.9.2. Régimes de 2eme ligne recommande
Si le traitement de 1ère ligne
Prescrire en 2ème Observation
ligne
Schéma standard de 2ème ligne :
AZT + 3TC + NVP/EFV
ABC + ddI + LPV/r
Option de choix
ème
Schémas alternatifs de 2 ligne, selon le cas :
AZT + 3TC + NVP/EFV
TDF + 3TC + LPV/r
Enfant >
12 ans avec
anémie
ABC + 3TC + LPV/r
Enfant <12 ans
TDF + 3TC + NVP/EFV
AZT + 3TC + LPV/r
ABC + 3TC + NVP/EFV
AZT + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r
ABC
+
ddI
+
NVP/EFV
NB : Le 3TC ou lamivudine peut être remplacée par l’Emtricitabine ou FTC
Peut-on mettre un patient sur le 3TC après avoir développé une résistance dans un traitement
de première ligne ?
68
La mutation M184V du virus aux molécules de 3TC peut rendre le virus moins réplicatif et
plus sensible au TDF et à l’AZT selon les deux études suivantes :
Campbell,T.B., Antiviral activity of lamivudine in saalvage therapy for multidrug-resistant
HIV-1 infection. Clin Infect Dis, 2005.41(2: p236-42.
Averbuch,D., et al., Diminished selection for thymidine-analog mutations associated with the
presence of M184V in Ethiopian children infected with HIV subtype C receiving
lamivudine—containing therapy. Pediatric Infect Dis J, 2006.25 (11): p. 1049-56.
VII.10. LE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (SRI ou IRIS)
Il est caractérisé par une recrudescence ou aggravation des IO après le début du
traitement antirétroviral et est lié à la réapparition d’une réaction inflammatoire autour d’une
infection sous-jacente (connue ou non). Ce qui a pour conséquence une aggravation transitoire
de la symptomatologie clinique du patient.
C’est une réaction paradoxale du traitement antiretroviral hautement actif qui s’observe
alors que l’on note une ascencion des CD4 et une baisse de la charge virale.
Il ne s’agit donc pas d’un échec thérapeutique, il faut poursuivre le traitement anti
retroviral et traiter l’IO comme recommandée.
En réalité, il ne s’agit pas de nouvelles IO mais au contraire d’une amélioration du
système immunitaire qui réagit devant des infections latentes. Cette situation se rencontre
couramment dans la tuberculose (30% des cas)
Il débute entre 6 semaines et 6mois après l’instauration du traitement.
a) Les manifestations cliniques
Elles sont fonction du germe en cause,
 Mycobactérium Avium complex (MAC) : adénopathies, nodules cutanés, nécrose
graisseuse
 Mycobactérium tuberculosis : adénopathies, pleuropneumopathie, fièvre
 Mycobactérium kansasii : arthrite, ostéomyélite
 Cytomégalovirus (CMV) : uvéite, œdème maculaire, réactivation d’une rétinite
 Virus de l’hépatite B et C (HBV, HCV) : réactivation d’une hépatite
 Herpes Simplex Virus : myélite, encéphalite
 Virus zona varicelle : Zona
b) Conduite à tenir
En cas d’IRIS :
- Ne pas modifier le traitement ARV en cours
- Instaurer le traitement spécifique de l’IO
- Administrer si nécessaire des anti-inflammatoires (corticoïdes) dans les cas plus
graves
- Faire la surveillance clinique du patient à la recherche de signes d’aggravation
NB : Il faut savoir faire la différence entre ce syndrome de reconstitution immunitaire et une
nouvelle IO (comptage des CD4 et charge virale).
69
CHAP VIII. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Les interactions médicamenteuses sont des modifications qualitative ou quantitative in
vivo des effets d’un médicament par un autre médicament (couramment prescrit ou
traditionnel), un aliment, une boisson ou des agents chimiques.
Ces interactions peuvent avoir des conséquences défavorables (perte d’efficacité, risque accru
d’effets secondaires,…) et parfois recherchées (augmenter l’effet thérapeutique, antagoniser un
effet toxique,…).
Deux grands types d’interactions médicamenteuses:
-Interaction pharmacocinétique : si un médicament modifie la pharmacocinétique (absorption,
distribution, métabolisme ou élimination) d’un autre médicament.par modification de la
concentration plasmatique
-Interaction pharmacodynamique: si un médicament modifie l’efficacité d’un autre
médicament par un effet synergique/additif ou antagoniste.
VIII.1.. INTERACTION PHARMACOCINETIQUE
1. Modification de l’absorption
o Tube digestif :


Formation de complexe mal résorbé :
association d’ions aluminium, magnésium ou ferreux et fluoroquinolone, INH,
Ethambutol
modification de la solubilisation et de la résorption en fonction PH :
alcalinisation par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminue l’absorption de
certains ARV (IP)
o Diffusion – Transport à travers la muqueuse digestive :


Présence de transporteur de type glycoprotéine P (P-gp) qui « rejettent » certains
médicaments comme le lopinavir
Ces transporteurs sont fortement inhibés par certains médicaments comme le ritonavir.
Le ritonavir augmente de ce fait l’absorption du lopinavir
70
2. Modification du Métabolisme
•
Les cytochromes: acteurs principaux
Le cytochrome p450 (CYP) a une implication particulière en médecine. En effet, cet
enzyme est très impliqué dans la dégradation des molécules exogènes, en particulier des
médicaments.
-
-
Plus le cytochrome p450 est actif, et plus les médicaments sont rapidement détruits.
Il n’y pas une protéine cytochrome P450, mais il en existe des centaines différentes
Le CYP 450 est l’ensemble d’isoenzymes participant au métabolisme de certains
médicaments (CYP 3A4, les plus importants quantitativement et qualitativement)
Sites: presque tous les tissus, exceptés: os, muscles, globules rouges
Organes particulièrement riche: Foie et glandes surrénales, mais aussi au niveau tube
digestif
Il existe une variabilité intra et interindividuelle (polymorphisme génétique)
•
Mécanisme d’interactions médicamenteuses via les cytochromes :
-
« Induction enzymatique »: un médicament donné augmente l’action des cytochromes et
donc diminue la concentration des médicaments normalement métabolisés par les
cytochromes
« inhibition enzymatique » : mécanisme contraire, càd inhibition de l’action des
cytochromes par un médicament donné avec pour conséquence, l’augmentation de la
concentration des médicaments normalement métabolisés par les cytochromes.
-
-
VIII.2.. INTERACTION PHARMACODYNAMIQUE
-
Interaction au niveau des récepteurs ou d’une fonction
Pas de modifications des concentrations
Cette Interaction peut être:
 Compétitive: les médicaments agissent sur les même récepteurs
 Non compétitive: récepteurs différents mais dont l’activation aboutit à une fonction
commune
VIII.3.. LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Les ARV, particulièrement les anti-protéases, ont des interactions multiples avec
d’autres molécules. Avant de prescrire les ARV, le clinicien doit faire la revue minutieuse des
traitements en cours, y compris le traitement traditionnel, afin d’éviter les interactions
médicamenteuses. Par exemple :
 Interactions médicamenteuses entre ARV
 Les IP sont des inhibiteurs enzymatiques dont le plus puissant est le RITONAVIR.
Le Ritonavir n’est plus utilisé pour ses propriétés anti-virales, mais pour son
interaction pharmacocinétique avec les autres IP = « effet boost ».
71
Il augmente l’absorption des IP par inhibition P-GP et CYP et diminue le
métabolisme des IP par inhibition de CYP.
En augmentant les concentrations plasmatiques des IP, il permet de réduire le
nombre de comprimés pris par jour.
Est en association combiné fixe avec le lopinavir dans le Kaletra® ou Aluvia®

Seule interaction pharmacocinétique forte:
Le TDF augmente les concentrations de DDI… et donc les effets indésirables !
Association contre indiquée.

Interaction pharmacodynamique:
AZT et D4T: antagonisme car « cible » identique (kinase)
3TC et FTC: antagonisme car « cible » identique (kinase)
DDI et D4T: synergie additives…des effets indésirables: toxicité mitochondriale

Association IP et INNRT :
Les INNRT sont des inducteurs enzymatiques: ils diminuent les [c] des IP
Si association: il faudrait augmenter les posologies d’IP
Intérêt des dosages pharmacologiques…
 ARV et médicaments antituberculeux
La Rifampicine est le plus puissant inducteur enzymatique. Elle diminue fortement la
concentration de lopinavir, de la Névirapine de moitié et de l’Efavirenz de 25%.
Raison pour laquelle, Il est déconseillé d’associer la rifampicine au Lopinavir ou à la
Névirapine suite à la baisse de la concentration (efficacité) de ces ARV dans le sang.
 ARV, antifongiques et macrolides
Les antifongiques et les macrolides entraînent une augmentation des concentrations des
IP lors de prescriptions concomitantes. Un suivi thérapeutique est nécessaire à la
recherche d’une toxicité éventuelle
 ARV et Anti-ulcéreux type sels aluminium ou magnésium
Les antiulcéreux diminue l’ absorption de certains IP
A prendre en décalé
 ARV et Quinine
Possible augmentation des taux plasmatiques de quinine chez les patients traités par IP
surveillance ECG ++
 ARV et Alimentation :
 Jus de pamplemousse
Le jus de pamplemousse est un Inhibiteur enzymatique (CYP3A), peut augmenter la
concentration de certains ARV: NVP, EFV, Lopinavir,…
 Millepertuis, Ail
Sont des Inducteurs enzymatiques, ils peuvent diminuer les concentrations des
INNRT et IP
72
CHAP IX. AGENTS ANTIRETROVIRAUX DISPONIBLES, LEUR
DOSAGE ET PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES
IX.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
a) Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INRTs) :
- Zidovudine (RETROVIR – AZT ou ZDV): 360 – 500mg/m² en 2X
(ou 8 mg/Kg, soit +ou- 0,8 ml/Kg)
Max.: 300mg 2X/j
FG : Gél ou cé de 100, 250 et 300mg + Sol. Buv. 100mg/10ml
ES : Toxicité hématologique (anémie et neutropénie), Céphalées, nausées,
myalgie, acidose lactique,…
- Lamivudine (EPIVIR - 3TC) : 4mg/Kg (0,4 ml/Kg) X2/j
FG : Cés 100 et 300 mg + Sol. buv. 10mg/ml
ES ( Rarement) : Pancréatite, neuropathies, périphériques, diarrhée, hépatite,
anémie,…
- Abacavir (ZIAGEN - ABC) : 8 mg/Kg (0,4 ml/Kg) X2/j
Max : 300 mg 2X/j
FG : Cés 300mg + Sol. buv. 20mg/ml
ES : Réaction d’hypersensibilité rare mais grave (3 – 5% des patients)
Fièvre, malaise, pancréatite, acidose lactique.
- Didanosine (VIDEX - ddI) : 180 – 220 mg/m² 1X/j (+ou- 8 mg/Kg 1X/j)
Max 400mg; 1X/j à jeun ½ heure avant repas ou 2h après repas.
FG : Cés et gél. 25, 50, 100, 125, 150 200, 250 et 400mg
Sol. orale 2 et 4g
ES : Intolérance digestive; Rares : Pancréatite, neuropathies périphériques,…
- Emtricitabine (Emtriva – FTC) : 6 mg/kg 1x/j DM : 240 mg
FG : Gél 200 mg + Susp orale
ES : Acidose lactique, troubles digestifs, amaigrissement
b) Inhibiteur Nucléotidique de la Transcriptase Reverse (INRTt) :
-
Tenofovir disoproxil fumarate (VIREAD – TDF) : 245 mg 1x/j
Contre indiqué chez les jeunes de moins de 12 ans
FG : Cé de 245 mg
ES : Insuffisance rénale, ostéopénie,…
NB : - contrôle régulier de la protéinurie (bandelette)
c) Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase (INNRT) :
- Névirapine (VIRAMUNE - NVP) : 4mg/Kg 1X/j pendant 15 jours puis :
73
- Enfants < 8 ans : 150 mg/m² x2/j ou 7 mg/kg/j
- Enfants > 8 ans : 120 mg/m² x 2/j ou 4 mg/kg/j
FG : Cés 200 mg + Susp buvable 10 mg/ml
ES : Eruption cutanée (Syndrome de Stevens Johnson), hépatites, …
- Efavirenz (SUSTIVA, STOCRIN - EFV) :
Pour enfant > 10 Kg : 10 – 15 Kg : 200 mg 1x/j le soir
15 – 20 Kg : 250 mg
20 – 25 Kg : 300 mg
25 – 30 Kg : 350 mg
30 – 35 Kg : 400 mg
35 – 40 Kg : 450 mg
> 40 Kg : 600 mg
Max : 600mg
FG : Gél. 50, 100 et 200 mg + Sol. buvable 30 mg/ml
ES : Cauchemars, vertiges, insomnies, anxiété, manifestations neuropsychiatrique,
éruption cutanée allergique, atteinte hépatique, …
IX.2. Les inhibiteurs de protéase
- Lopinavir + Ritonavir (KALETRA - LPV/r) : 230 mg/57,5 mg/m² 2X/j
FG : Caps 133,3/33mg, cés 200/50mg et Sol. buv. 80 mg/ml
ES : Troubles digestifs, hyperglycémie, hyperlipidémie, lipodystrophie, céphalée, …
NB : - Doit être pris avec un repas
- Le nouveau Kaletra en comprimé (ALUVIA) ne se conserve pas au réfrigérateur et
demande moins de prise quotidienne.
IX.3. Les combinaisons des ARV a dose fixe :
- Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine = DUOVIR N, ZIDOLAM N junior (60/30/50mg)
- Zidovudine + Lamivudine = DUOVIR, COMBIVIR, ZIDOLAM junior (60/30 mg)
- Abacavir + Lamivudine = KIVEXA junior (60/30 mg)
- Abacavir + Lamivudine + Zidovudine = TRIZIVIR junior (60/30/60 mg)
- Abacavir + Lamivudine + Névirapine = CDF junior (60/30/50 mg)
- Emtricitabine + Tenofovir = TRUVADA (200/245 mg)
- Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir = ATRIPLA (600/200/245 mg)
- Efavirenz + Lamivudine + Tenofovir (600/150/245 mg)
74
CHAP X. OBSERVANCE ET ADHERENCE AU TRAITEMENT
X.1. L’OBSERVANCE :
Définition : Comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec
assiduité et régularité optimales , selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin:
suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en termes de dosage, de forme, de voie
d’administration, de quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des
conditions spécifiques d’alimentation, de jeûne, de boissons ou de substances pouvant modifier
la cinétique du traitement .
L’observance des enfants aux médicaments est souvent difficile pour eux et pour
leurs responsables (gardiens). Elle demande à la fois l’engagement et la disponibilité d’un adulte
responsable et la participation de l’enfant malade.
Les enfants sont souvent sous la responsabilité de plusieurs gardiens, ce qui complique à la fois
l’administration et l’évaluation de l’observance, et qui provoque des problèmes de confidentialité
(divulgation.).
On note une approche à 4 phases à l’observance chez les enfants :
a) Education :
Les soins pédiatriques est un partenariat entre les cliniciens, les gardiens et les
enfants. Cette collaboration détermine le succès du TARV et doit se baser sur le développement
d’un climat de confiance et d’une communication honnête.
L’évaluation de base permettra de réfléchir à la personne à éduquer. Idéalement tous les gardiens
devront être éduqués et si le niveau de maturité de l’enfant le permettait, il peut lui-même être
éduqué sur l’observance.
b) Préparation :
Le TARV n’est jamais une urgence. Avant de prescrire les ARV il faut prendre le
temps de préparer les patients et les familles.
Les gardiens doivent être capables de répondre aux questions suivantes : Qui ?
Quand ? Comment ? et lesquels des ARV à administrés ?, et Quoi faire en cas de difficultés ?
c) Evaluation :
Elle doit être formelle et systématique .Elle doit être faite par une équipe
pluridisciplinaire. C’est le meilleur moyen d’évaluer l’observance. Lors des visites, poser des
questions sur les doses manquées, tolérance aux ARV et faire le décompte des comprimés en
établissant un parallélisme avec les dires de la famille.
En grandissant les enfants pourront participer aux discussions sur l’observance et apprendre ainsi
à participer à leurs soins et à prendre des responsabilités.
75
d) Appui soutenu :
Le soutien à l’observance concerne tous les patients tout au long du traitement.
X.2. L’ADHERENCE
 Définition : (=Adhésion à un parti, à une organisation, …): Engagement réfléchi et
volontaire pour adopter un comportement conforme à des objectifs acceptés
L’adhérence au traitement ARV chez l’enfant est complexe, car non seulement il faut
que l’enfant accepte de prendre les produits, mais il faut aussi qu’un adulte (gardien) les lui
donne et en surveille son administration afin de maximiser l'effet du traitement ARV et
empêcher la survenue d’éventuelles résistances. Cela implique nécessairement l’engagement du
responsable mais surtout la préparation et la participation de l’enfant.
Les facteurs ci _ après représentent un véritable défi quant à l’adhérence aux ARV chez
l’enfant :
- Manque de certaines formulations pédiatriques ;
- Goût amer de certains ARV ;
- Nombre élevé de comprimés à prendre ;
- Réajustement fréquent des doses en fonction de la croissance
- Les besoins et la compréhension de l’enfant évoluent avec l’âge et le stade de
développement ;
- La sévérité de la maladie peut affecter la capacité de l’enfant à prendre les
médicaments ;
- Les effets indésirables (secondaires).
Si l’enfant est assez grand, l’intéresser, l’impliquer et le responsabiliser à la
prise correcte de son traitement, sous le contrôle de son responsable.
76
CHAP XI. DIVULGATION DU STATUT VIH A L’ENFANT :
(PARLER AUX ENFANTS DE LEUR SEROPOSITIVITE)
Les enfants infectés par le VIH ont besoin non seulement des soins médicaux, mais
également des soutiens psychologiques et sociaux dont le cognitif qui leur donne des
informations, des connaissances et des conseils qui, normalement, devraient aboutir à la
divulgation de leur maladie
Tout en respectant les inquiétudes et craintes des parents, qu’une fois au courant, l’enfant
ne soit capable de garder le secret, ou encore ne puisse les considérer comme sources de sa
maladie, il est important de savoir que la divulgation du statut sérologique est une partie
essentielle de soins de santé de l’enfant, c’est un signe de respect pour ses droits en tant
qu’individu. En plus, l’expérience clinique a montré que l’enfant fait mieux face à sa maladie
lorsqu’il est informé de ce qui se passe dans son corps.
C’est pourquoi, la divulgation de la séropositivité, la stigmatisation, le développement
physique, la sexualité et la crainte du lendemain figurent parmi les défis qui se posent aux jeunes
séropositifs.. De ce fait, les changements liés au développement de l’enfant et leurs effets sur
l’adhérence doivent être anticipés et abordés
Ainsi, bien qu’elle doit se faire avec l’aval des parents/tuteurs, dans les termes et selon
un langage appropriés (cfr le document sur le processus de divulgation du statut sérologique en
RDC), cette divulgation doit être examinée, discutée et décidée par une équipe pluridisciplinaire
en tenant compte de :
-
L’âge approprié pour commencer le conseil (initier le processus) ;
L’âge approprié pour la divulgation proprement dite ;
Les effets à court et à long terme de la divulgation.
Conseil de l’enfant et de l’adolescent
a) CONSEIL DE L’ENFANT
Il est préférable de commencer à préparer l’enfant assez tôt sans pour autant arriver à
lui dire qu’il est infecté par le VIH. A l’âge compris entre 5 et 6 ans, après une bonne
préparation, l’enfant peut comprendre qu’il a une maladie chronique et c’est pourquoi il doit
prendre ses médicaments tous les jours pour qu’il reste en bonne santé. Au fur et à mesure que
l’enfant grandit, on adapte le message selon son niveau de compréhension et de sa maturité.
77
b) CONSEIL DE L’ADOLESCENT
-
Le conseil pré-test pour les Adolescents (en dessous de 18 ans )
Les adolescents mineurs qui viennent seuls ne sont pas acceptés pour un test de
dépistage. En RDC, ce n’est pas légal de faire subir un test de dépistage à un mineur sans le
consentement du parent/tuteur légal.
Pour l’adolescent qui est accompagné de son parent/tuteur :





commencer à parler avec le parent / tuteur ;
discuter ensuite en privé avec l’adolescent ;
ne pas faire le pré-test aux enfants de moins de 10 ans ;
expliquer aux parents pourquoi il ne faut pas forcer un enfant à
passer le test de
dépistage du VIH ;
s’assurer que la confidentialité soit garantie et la réputation des parents soient
préservée.
- Le conseil post-test pour les Adolescents :



Remettre le résultat du test VIH aux parents des mineurs ;
Ne pas annoncer les résultats du test aux parents/ tuteurs en présence de l’enfant ;
Après l’annonce du statut sérologique aux parents des adolescents, donner le résultat à
adolescent qui étaient impliqué dans le pré-test.
Si l’adolescent qui était impliqué pendant le pré-test n’accompagne pas ses parents
pour obtenir le résultat du test, on doit vivement encourager les parents à revenir avec
l’adolescent pour l’annonce.
Résultat positif
Les informations que les parents peuvent retenir après un résultat positif sont limitées.
Il peut arriver que les parents ne veuillent plus que le résultat soit annoncé à l’adolescent. Il faut
arriver à convaincre et à montrer aux parents le bien fondé de dire la vérité à l’enfant concerné.
Expliquer les bénéfices d’informer quelques personnes clés ainsi que les problèmes de la
sexualité et de la procréation liés à l’infection à VIH .
Résultat indéterminé
Un adolescent dont le résultat est indéterminé doit être pris en charge comme un
enfant VIH positif et on doit ensuite suivre les recommandations du PNLS en la matière.
78
CHAP XII. PROPHYLAXIE POST EXPOSITION ACCIDENTELLE
DES MINEURS ET/OU ADOLESCENTS : AGRESSION
SEXUELLE
XII.1. DÉFINITION ET TYPES
La prophylaxie post expositionnelle (PPE) est l’administration d’agents thérapeutiques
afin de prévenir une infection après une exposition à un pathogène.
Cette PPE couvre la prévention de l’invasion par le VIH, les IST, les hépatites et la grossesse.
Dans tous les cas de figure, le soutien psychosocial est essentiel pour la gestion du traumatisme
et pour l’adhésion au traitement.
Types d’exposition :
• Percutanée (professionnelle piqûre d’aiguille, partage de seringue, morsure) ;
• Cutanéo-muqueuse (professionnelle) ;
• Sexuelle (consensus, abus, viols, …) .
Dans ce chapitre nous ne traiterons que de l’exposition sexuelle, précisément de l’agression
sexuelle.
XII.2. DÉMARCHE STANDARDISÉE EN CAS D’EXPOSITION SEXUELLE
▪ Evaluation de la Victime
Procéder à une évaluation de base :
- connaître ses antécédents médicaux (statut vaccinal compris) ;
- faire un examen clinique complet ;
- faire des prélèvements locaux pour la gonococcie, chlamydia, trichomonas (selon le
cas) ;
- faire une prise de sang pour les sérologies de base :VIH, Hep C, Ag Hbs.
▪ Pour l’Auteur de l’agression
- Si le statut sérologique est inconnu: faire les sérologies VIH, Hep B et C (avec ou sans
consentement oral préalable) ;
- Faire le test rapide du VIH, même s’il n’appartient pas à une catégorie à haut risque du VIH;
- Si le statut VIH est connu: avoir des renseignements sur ses marqueurs biologiques (CD4,
charge virale), stade clinique et son histoire thérapeutique.
XII.3. PRISE EN CHARGE MEDICALE EN CAS D’EXPOSITION SEXUELLE
Le traitement à un but préventif mais aussi curatif.
a) TRAITEMENT CURATIF : en cas des lésions anatomiques
79
b) TRAITEMENT PREVENTIF :
- Prévention du tétanos : plaies souillées de terre chez une victime non vaccinée.
- Prévention (une grossesse : en cas de rapport vaginal chez une adolescente sans
contraception. La « Pilule du lendemain » sera prescrite dans les 72 heures suivant l’agression.
- Prévention bactérienne des IST: indiqué en cas de pénétration vaginale, anale
ou buccale. Ce traitement vise à prévenir principalement le
Chlamydia trachomatis, le Gonocoque, et la syphilis.
R/ Doxycycline pendant 7 j ou Azythromycine en prise unique.
- Prévention des IST virales :
Pour l’Hépatite B : Le vaccin contre l’Hépatite B est indiqué dans les
8 jours suivant l’agression. Faire un rappel si
victime a été vaccinée.
Pour l’Hépatite B : Absence de prophylaxie.
Pour le VIH : Comme étant le sujet de ce manuel, les mesures à
prendre sont plus détaillées dans le point suivant.
XII.4. PRISE EN CHARGE D’UNE EXPOSITION SEXUELLE A VIH
La situation d’agression sexuelle est considérée comme à haut risque de contamination virale en
raison des lésions muqueuses fréquentes.
En cas d’agression sexuelle avec pénétration, quel que soit l’âge et le sexe de la victime, un avis
est sollicité en urgence auprès du médecin afin d’évaluer le risque.
a) Evaluation du risque de contamination :
• Selon les circonstances d’agression :
TYPE DE RAPPORT
Anal réceptif
Anal insertif
Vaginal réceptif
Vaginal insertif
Fellation+éjaculation
% transmission /acte
0.8-3.2
0.01- 0.2
0.05- 0.15
0.03-0.09
0.04 (peu d’études)
Haut risque
Faible risque
• Selon les facteurs aggravants :
-
Infectiosité du partenaire (Charge virale élevée, CD4 < 200/mm 3) ;
Infection ou lésions génitales (MST, viol,..) ;
Saignement au cours du rapport (défloration, lésions génitales, menstruations,…).
b) Recommandations d’une prophylaxie ARV :
Agresseur VIH + connu
Rapport à haut risque
Rapport à faible risque
Agresseur VIH - connu
Rapport à haut risque
Recommandation de traitement
conseillé
à discuter si facteurs aggravants
néant
80
Rapport à faible risque
Statut VIH de l’agresseur inconnu
néant
CDV de la victime et tests VIH de
l’agresseur s’il est identifié
▪ Si agresseur homo,bisexuel :
Rapport à haut risque
Rapport à faible risque
conseillé
à discuter si facteurs aggravants
▪ Hétéro multipartenaires et/ou
zone à forte transmission hétéro
Rapport à haut risque
Rapport à faible risque
à discuter si facteurs aggravants
néant
c) Préalables d’initiation d’une prophylaxie ARV en cas d’exposition sexuelle
La prophylaxie ARV n’est à considérer que lorsque les 5 conditions sont remplies :
1. Exposition à haut risque ;
2. Délai écoulé entre l’agression et la consultation : 48 - 72 h ;
3. Agresseur VIH + connu ou appartenant à un groupe à risque (gay/bisexuel,
toxicomane,…) ;
4. Exposition est un élément isolé ;
5. Victime désire le traitement et accepte d ’y adhérer ainsi qu ’au suivi.
d) Prophylaxie ARV
Si un traitement ARV est décidé, celui-ci doit être débuté en urgence :
-
-
Initier une trithérapie en cas de situation à haut risque: AZT + 3TC + LPV/r ;
Initier une bithérapie en cas de situation à moyen risque : Bithérapie: AZT + 3TC ;
Faire signer un consentement éclairé ;
Réaliser un bilan sanguin « pré-thérapeutique »: hémogramme, fonctions rénales et
hépatiques,… ;
Duré du traitement : 4 semaines ;
Récupérer à posteriori le résultat de la sérologie de l’agresseur. Permet parfois d’alléger
le traitement mis en place ;
Si l’agresseur est connu séropositif pour le VIH, la connaissance du stade clinique et/ou
biologique, le degré de la charge virale et l’historique de son traitement permettent
d’ajuster le traitement de la victime ;
Obtenir l’avis d’un expert si l’indication de trithérapie est à considérer;
Obtenir obligatoirement l’avis d’un expert si la victime est prétraitée aux ARV avec ;
échec thérapeutique ou charge virale indétectable mais en traitement de 2ième ligne.
81
XII.5. ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE IMMEDIATE ET CONTINUE
L’essentiel, lors du premier contact, est d’éviter le repli de la victime sur elle-même avec
l’instauration ou l’aggravation d’une symptomatologie traumatique enkystée.
Quelques rencontres courtes mais répétées sont nécessaires pour suivre l’évolution immédiate.
XII.6. SUIVI MEDICAL
Dans les suites d’une agression sexuelle récente avec pénétration, il est indispensable de
proposer une consultation médicale de contrôle, un mois environ après les faits.
En cas de lésions physiques importantes, la victime peut être revue plus rapidement et est
prévenue de la possibilité d’être contactée en cas d’anomalie constatée sur le bilan.
Le suivi médical aura pour objectifs de :
- évaluer l’état général de la victime ;
- Vérifier l’observance des traitements prescrits en urgence ;
- Contrôler la guérison des lésions initiales ;
- Dépister une grossesse débutante ;
- Dépister des IST consécutives à l’agression ;
- Prescrire le bilan biologique et sérologique de surveillance ;
- Rassurer la victime.
TABLEAU RECAPUTILATIF DE LA PRISE EN CHARGE
Type de
rapport
Rapport vaginal
ou buccal
réceptif/passif
Rapport anal
Réceptif/passif
Informations
disponibles sur
auteur du viol
Oui
Informations sur
le violeur
Sérologie VIH
de l’auteur
Inconnu
e
Non
Auteur appartient
à la catégorie à
haute prévalence
Positif
VIH (2)
Non
Prophylaxie
recommandée
AZT + 3TC
+ LPV/r
Oui
AZT + 3TC +
LPV/r
82
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85
ANNEXE 1 : Posologie chez les enfants dans les lieux où les ressources sont limitées :
86
87
ANNEXE 2a: ALGORITHMES DIAGNOSTIC CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 18
MOIS
88
89
90
ANNEXE 2b: LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE PAR LA RECHERCHE DES Ac ANTIVIH
CHEZ L’ENFANT ≥ 18 MOIS (exposé ou présentant les signes présomptifs)
STRATEGIE II
Le diagnostic est fait par la réalisation de tests sérologiques comme chez les adultes. Il
s’agit d’algorithme séquentiel à 2 tests.
L’enfant est infecté par le VIH/SIDA si les 2 tests sérologiques de détection des
anticorps anti-VIH sont positifs.
L’enfant n’est pas infecté par le VIH/SIDA si le 1er test sérologique de détection des
anticorps anti-VIH est négatif et que l’enfant n’est pas allaité ou que l’allaitement a pris
fin depuis au moins 6 semaines.
1er test rapide
Positif
Négatif
2ème test rapide
Statut VIH négatif
Positif
Négatif
Statut VIH positif
Résultat
Discordant*
* faire un prélèvement a envoyé au laboratoire de référence
91
ANNEXE 3 :
3a. Prophylaxie à la NVP pour les enfants exposés
Age et Poids de l’enfant
Dose journalière
Dose journalière en ml
(en une prise)
0 – 6 semaines
Enfant 2 – 2,499 kg
10 mg
1 ml
Enfant > 2,499 kg
15 mg
1,5 ml
20 mg
2 ml
30 mg
3 ml
40 mg
4 ml
6 semaines à 6 mois
Qlq soit le poids
6 mois à 9 mois
Qlq soit le poids
9 mois à 12 mois
Qlq soit le poids
3b. Prophylaxie à l’INH ou Traitement Préventif à l’INH (TPI)
Catégorie de poids
(en Kg)
Nombre de comprimé de 100 mg
d’INH à administrer par dose (pour
une dose totale de 10 mg/kg/jour)
Dose administrée
(en mg)
<5
½ comprimé
50
5,1 – 9,9
1 comprimé
100
10 – 13,9
1,5 comprimé
150
14 – 19,9
2 comprimés
200
20 – 24,9
2,5 comprimés
250
3 comprimés ou 1 comprimé adulte
300
>25
92
ANNEXE 4 : ALGORITHME DU TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE A L’INH (TPI) CHEZ LES ENFANTS VIH
93
ANNEXE : 5. PRINCIPALES ETAPES DU DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR
DE L’ENFANT de 1 mois A 5 ANS
AGE
1 Mois
2 mois
3 mois
4–5
mois
6 mois
9 mois
12 mois
18 mois
24 mois
36 mois
48 mois
60 mois
ETAPES
Fixation du visage, alerte au son, poursuite oculaire d’un
visage, sourire fugace
Tient sa tête à mi-hauteur, sourit aux gens, poursuite
oculaire des objets (intérêt visuel).
Tient bien la tête en position assise, redressement de la tête
en décubitus ventral
se roule de l’avant vers l’arrière, préhension volontaire,
redressement sur les membres inférieurs, rit.
s’assoit tout seul avec appui, babille
s’assoit tout seul sans appui, se tient débout avec support,
début de marche à 4 pattes, disyllabisme,dit « maman ».
marche seul (entre 12 et 18 mois), prends et lâche les
objets sur demande, utilise de deux mots ensemble
Peut enlever ses vêtements, gribouille, utilise 6 mots, cours
peut se laver les mains, se lever d’un bond, combiner les
mots
peut mettre une chemise, son discours est compréhensible,
reste en équilibre sur un Pied.
Peut s’habiller seul, dessiner une personne, utiliser un
discours complexe (adjectifs, Prépositions), sauter
Jeux sociaux, invente des histoires, copie (lettres, dessins)
VARIATIONS
0 – 2 mois
2 – 4 mois
4 – 6 mois
6 – 9 mois
9 – 12 mois
10 – 18 mois
2 – 4 ans
3 – 4 ans
4 – 5 ans
5 – 6 ans
94
ANNEXE : 6. LA VACCINATION DES ENFANTS INFECTES PAR LE VIH OU
NES DES MERES INFECTEES PAR LE VIH (OMS) :
1.- ENFANTS PRESENTANT DES SIGNES CLINIQUES DE SIDA
Les vaccins inactivés sont recommandés en routine : Tétanos, Coqueluche, Hépatite B
Poliomyélitique inactivé doivent être administrés en suivant le calendrier vaccinal habituel.
-
Le vaccin anti-pneunococcique est également recommandé ;
Les vaccins (BCG et le VAA) ne doivent pas être administrés ;
Le vaccin anti-rougeoleux peut être administré en cas de déficit immunitaire moins grave.
2. ENFANTS INFECTES PAR LE VIH, MAIS SANS SIGNES CLINIQUES
(ASYMPTOMATIQUE)
Ces enfants sont vaccinés selon le calendrier habituel et reçoivent le BCG.
3. ENFANTS NES DE MERES INFECTEES.
Suivre le calendrier vaccinal habituel, mais seule le BCG pose problème.
- Si l’enfant est asymptomatique : le BCG peut être normalement appliqué,
- Si l’enfant présente certains signes : le BCG et le VAA est contre indiqué, jusqu’à l’élimination de la
pathologie.
Tableaux récapitulatifs
AGE
Naissance
6 semaines
10 semaines
14 semaines
6 mois
9 mois
VACCI NS
BCG, Polio oral 0
DTCoq 1, Hep B 1, Polio oral 1
DTCoq. 2 , Hep B 2, Polio oral 2
DTCoq. 3 , Hep B 3, polio oral 3
Rougeole 1
Rougeole 2, fièvre jaune
ANNEXE : 7.
N° PARAMETRES
Hémoglobine
Nombre absolu des
Neutrophiles (NAN)
Plaquettes
SGPT
CREATININE
BILIRUBINE
GLYCEMIE
GRADATION DE LA SEVERITE DES EFFETS INDESIRABLES AUX ARV
I. PARAMETRES BIOLOGIQUES
GRADE 1
GRADE 2
1. HEMATOLOGIE
8 – 10 g/dl
7 -7,9 g/dl
3
1000–1500/mm
750 – 999/mm3
GRADE 3
GRADE 4
6,5 – 6,9 g/dl
500 – 749/mm3
< 6,5 g/dl
< 500/mm3
100.000 – 124.999/μl
50.000 – 99.999/μl
25.000 – 49.999/ μl
2. BIOCHIMIE
1.25 – 2.5 x > à la normale 2.6 – 5.0 x > à la normale 5.1 – 10.0 x la normale
< 25.000/μl
> 10.0 x > à la normale
1.1 – 1.3 x > à la normale
1.4 – 1.8 x > à la normale 1.9 – 3.4 x > à la normale  3.5 x > à la normale
1.1 – 1.5 x > à la normale
1.6 – 2.5 x > à la normale 2.6 – 5.0 x > à la normale > 5.0 x > à la normale
55 – 64 mg/dL
40 – 54 mg/dL
30 – 39 mg/dL
< 30 mg/dL
LIPASE PANCREATIQUE
1.1 – 1.5 x > à la normale
1.6 – 3.0 x > à la normale 3.1 – 5.0 x > à la normale > 5.0 x > à la normale
AMYLASE
PANCREATIQUE
ALBUMINE
1.1 – 1.5 x > à la normale
1.6 – 2.0 x > à la normale 2.1 – 5.0 x > à la normale > 5.0 x > à la normale
N° PARAMETRES
FIEVRE
REACTION ALLERGIQUE
Perte pondérale inexpliquée
3.0 g/dL ≤ la normale
2.0 – 2.9 g/dL
II. PARAMETRES CLINIQUES
GRADE 1
GRADE 2
1. REACTION SYSTEMIQUE
37.7 – 38.6C
38.7 – 39.3C
Prurit sans éruption
Urticaire localisé
5 – 9% du poids
habituel
< 2.0 g/d
GRADE 3
GRADE 4
39.4 – 40.5C
Urticaire généralisé
10 – 19% du poids
habituel
> 40.5C
Anaphylaxie
 20% du poids habituel
RASH CUTANE
VOMISSEMENT
DIARRHEE
2. REACTION CUTANEE
Erythème, prurit localisé
Rash maculopapulaire,
desquamation sèche
3. REACTION GASTRO-INTESTINALE
Doux ou passager.
4 - 5 épisodes/J
Vomissement +++.
≤3 épisodes/J
Durée : > 1 semaine
Hypotension orthostatique.
Durée :< 1 semaine
Réhydratation IVD
Légère.
5 – 7 selles molles/J
> 7 molles/j.
3 – 4 selles molles/J.
Durée : > 1 semaine
Diarrhée sanglante.
Durée :< 1 semaine
Hypotension orthostatique
DYSPHAGIE
Légère
CONSTIPATION
Légère
PANCREATITE
TOUX
DYSPNEE
ARYTHMIE CARD.
Vésicules, desquamation
humide ou ulcération
localisée
Légère.
Pas de Rx
Modérée mais peut
avaler les liquides et
solides
Modérée
Incapable d’avaler les
solides
Grave
Symptomatique mais
Symptomatique nécessitant
hospitalisation non
l’hospitalisation
nécessaire
4. MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES
Traitement associé.
Non contrôlée.
Bronchodilatateur.
Traitement systémique
requis
A l’effort
Avec activité normale
Au repos
5. MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES
Asymptomatique.
Symptomatique.
Récurrent.
Transitoire
Récurrent.
Persistant.
Extension ou
généralisation des
lésions jusqu’aux
muqueuses (Sd
Johnson, érythème
multiforme, nécrose,..)
Choc hypovolémique.
Hospitalisation.
Risque vital
Choc hypovolémique.
Hospitalisation requise.
Risque vital
Incapable de boire des
liquides
Distension abdominale
avec vomissement
Symptomatique avec
risque vital
Oxygénothérapie exigée
Instable
PERICARDITE
INSOMNIE
NEUROSENSORIEL
(paresthésie et neuropathie
douloureuse comprises)
FATIGUE
Accumulation anormale des
graisses (derrière le cou,
seins et abdomen)
LIPOATROPHIE (perte
importante des graisses au
niveau du visage, des
extrémités, des fesses)
GYNECOMASTIE
Epanchement minime
Chronique
Légère/modérée,
asymptomatique.
Hospitalisation
Symptomatique, douleur,
ECG anormal
6. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Difficulté dormant
Avec réduction minimale entraînant l'incapacité
entraînant
des activités quotidiennes d'exercer les activités
quotidiennes
Asymptomatique avec
changement sensoriel à
l'examen ou paresthésie
minimale
Réduction de l’activité
normale :< 25 %
Changement ou
paresthésie sensorielle
avec réduction minimale
des activités quotidiennes
changement ou paresthésie
sensorielle entraînant
l'incapacité d’exercer les
activités quotidiennes
Réduction de l’activité
normale:> 50 %
Incapable de travailler
7. MANIFESTATIONS METABOLIQUES ET ENDOCRINIENNES
Décelé par le patient ou
Décelé lors de l’examen
Changements évidents
par le soignant (pour les
physique par le soignant
remarquables à l’inspection
enfants).
Décelé par le patient ou par Décelé lors de l’examen
Changements évidents
le soignant (pour les
physique par le soignant remarquables à l’inspection
enfants).
Décelé par le patient ou par
le soignant (pour les
enfants).
Réduction de l’activité
normale : 25-50 %
Décelé lors de l’examen
physique par le soignant
Changements évidents
remarquables à l’inspection
Tamponnade
péricardique ou
Chirurgie requise
entraînant l'incapacité
d'exécuter n’importe
quelle activité minime :
neutralisation
Le changement ou
paresthésie sensorielle
entraînant l'incapacité
d'exécuter n’importe
quelle activité minime :
neutralisation
Incapable de prendre
soins de lui même
-
ESTIMATION DU GRADE
Pour les paramètres non repris cidessus, il est recommandé
d’utiliser l’échelle suivante pour
apprécier le degré de sévérité de
la toxicité
III. AUTRES PARAMETRES NON REPRIS CI-DESSUS
GRADE 1
GRADE 2
GRADE 3
Symptôme passager ou
Symptôme modéré avec
Sérieuse Limitation
léger, sans limitation de
limitation modérée de
d’activités avec possible
l’activité.
l’activité. Un certain
assistance. Hospitalisations
Aucune intervention
degré d’assistance est
requises. Intervention
requise
nécessaire.
médicale requise
Aucune/minimale
intervention médicale
requise
GRADE 4
Extrême limitation
d’activités, risque vital
engagé ; assistance et
intervention médicale
significatives requises ;
probabilité
d’hospitalisation
ANNEXE 8 : COURBE STANDARD DE CROISSANCE PEDIATRIQUE (OMS)
(Poids pour l’âge : Garçon)
de 0 à 5 ans
(Poids pour l’âge : Filles)
de 0 à 5 ans
(BMI pour l’âge : Garçon)
de 0 à 5 ans
(BMI pour l’âge : Filles)
de 0 à 5 ans
(Taille pour l’âge : Garçon)
de 0 à 5 ans
(Taille pour l’âge : Filles)
de 0 à 5 ans
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