Chirurgie réparatrice dans les lésions des os et des parties

Chirurgie réparatrice dans les lésions
des os et des parties molles:
entresynthèse et innovation
Charles Dumonta, c,Gerhard UlrichExnerb, c
aOrthopädische Klinik Ziegler,Spital Netz Bern, bKinder/Tumor Team, Uniklinik Balgrist 1,Zürich, cOrthopädie Zentrum Zürich
cabinet Forum Med Suisse 2008;8(22):409–414 409
constituent une bonne solution [3]. Chezles jeunes
patients ayantdegros defects,lelambeau libre
reste la technique de choix. Une fois qu’un débri-
dementosseuxcompletaété réalisé, que le defect
aété comblé par un plotdeciment imprégné d’an-
tibiotiquesetcouvert par un lambeau musculaire,
il se formeune membrane àl’interface entre le ci-
mentetlespartiesmolles.Cettemembranecontient
des cellules produisantdes facteurs de croissance
tels que la bonemorphogenetic protein-2 (BMP-2)
et le transforming growthfactor b-1 (TGF b-1)[4,
5]. Aprèsundélai minimum de 6semaines, on peut
retirerle plotdeciment enconservantlamembrane
qui s’est constituéeàson interface et mettre en
place une greffe spongieuse prélevée au niveaude
la crêteiliaque (exemplen°1). Cette technique per-
metd’obtenir un pontosseuxdebonne qualité,
même en cas de defects supérieurs à5cmetsans
qu’ilsoit nécessaired’implanterunfragmentosseux
vascularisé [6].
Les progrès réalisés au cours des quinzedernières
années dans le domaine de la chirurgie réparatrice
ont permis de réduire considérablement le recours
aux amputations dans les tumeurs osseuses ma-
lignes et ouvertlavoie àlachirurgie de conservation
des extrémités[7]. Une tumeurosseuse, par exemple
un ostéosarcome,doit être extraiteenblocavec
tous lestissus des parties molles avoisinantes.
L’énorme perte de substance osseuse quienrésulte
doitensuite être comblée par un transfert libre de
fibula vascularisé lorsque l’articulation de voisi-
nage peutêtre conservée. La fibula transférée va
s’intégrer grâce au rétablissement de la circulation
sanguineet adopter les caractéristiques queprésen-
tait l’os d’origine àcet endroit (exemple n° 2). La
chirurgie àvisée conservatrice des membres n’est
malheureusement pas toujours possible. Si le nerf
sciatique est par exemple touché par la tumeur, il
n’y pas d’autre solution que l’amputation.Mais
même dansces cas,lachirurgie réparatrice peut
offrir une solution qui améliorera lescapacités
fonctionnellesdupatientaprèsl’amputation.Un
lambeau libre comprenantlaplantedupied et
le calcanéum peut servir àallongerlemoignonet
ainsi améliorerlarésistance de celui-ci aux
La chirurgie réparatrice de l’appareil locomoteur
se situe au carrefour des chirurgiesorthopédique,
plastique, vasculaire et des nerfs périphériques.
Elleapour principe fondamentald’aborder l’ex-
trémitéd’un membre comme un organe en soi. La
chirurgie orthopédique réparatrice anettement
amélioré au cours des vingt dernièresannéesle
pronostic fonctionnel des lésions complexes des
parties molles et des os des extrémitéssupérieures
et inférieures. Aprèsuntraumatisme grave, dans
certaines infections ou maladies tumorales, il faut
parfois suturer,fixer ou réparer des vaisseaux, des
nerfs, des muscles, lesoset/ou la peau, de façonà
obtenir une restitutionaussi anatomique que pos-
sibledestissus.Uneinfectionprofondedel’osaprès
une fracture de jambe nécessitepar exemple, pour
commencer, l’ablation de la partie infectée ou né-
crosée de l’os [1].Dans une secondeétape, on dé-
butera l’antibiothérapie et on procèdera àune plas-
tie de couverture. La couverture de l’os par des
tissusmous bien vascularisés est le moyen le plus
sûr pourpermettre la formation d’un cal osseux
dans une pseudarthrose septique[2].Suivant la
taille et la localisation de la perte de substance et
l’état général du patient, on pourrarecourir àdes
lambeauxlibres ou pédiculés. Chez les patients
âgés présentant de grosses pertes de substance des
parties molles, les lambeauxpédiculés combinés
Quintessence
(La chirurgie réparatrice de l’appareil locomoteur aamélioré le pronostic
fonctionnel des lésions graves des parties molles et des os des membres. Des
techniques dérivéesdelachirurgie orthopédique,plastique et vasculaire sont
combinées pour développerdes solutionsinnovantesetindividuellespour chaque
patient. Ces techniques permettent la reconstruction des parties molles et de l’os
aprèsdes traumatismesgraves,encas d’infectionoudetumeurs.
Summary
Reconstructivesurgery forbone and softtissue:
between synthesis and innovation
(Reconstructive surgery plays aroleinimprovingthe functional outcome
in patients with severe soft-tissue andbonelesions of thelimbs. Surgical techniques
derived from orthopaedic, plastic andvascular surgery are combinedtodevelop
innovative andcustomisedsurgicaltreatment.These techniques allowrecon-
struction of soft tissueand bone defects duetosevere injury,infection or tumour.
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1Tous les patients ont été opérés par les deux auteurs àla
clinique universitaire du Balgrist
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ou de nouvelles variantes de lambeaux. Des pro-
blèmes complexes associant des defects tissulaires
multiples ou des infections profondes peuvent ainsi
être traités avec succès grâce àlachirurgie de ré-
paration quirepose sur une bonne connaissance de
l’anatomie, une stratégie claire et une technique
opératoiresoigneuse. La chirurgie reconstructive
constituedonc,grâceàlacombinaison des connais-
sances de plusieurs spécialités chirurgicales, un
complément précieux et indispensable àlachirur-
gie orthopédique proprement dite.
contraintes auxquelles il sera exposé aprèsappa-
reillage [8]. La sensibilitédulambeau estassurée
par la connexion des terminaisonsnerveusesau
nerf sciatique;ceprocédé adeplus le mérite de di-
minuer lesrisquesdedouleurs fantômes(exemple
n° 3).
Comme aucun defect de tissus n’est en définitive
complètement identique àunautre, il faut souvent
proposerdes solutionsindividuelles, adaptées àla
situation.Enl’absence d’un traitement documenté
et connu, il faut imaginerdenouveaux lambeaux
Figure1A
Pseudarthrose (flèche double) àl’union du tiers moyenet
du tiers distal de la jambe avecostéolyse due àl’infection
osseuse.
Figure1B
Tissu de granulation (flèche) et fistule chronique avecécoule-
ment purulent.
Exemple 1
–Patiente de 57 ans présentant une pseudar-
throse infectée après traitement chirurgical
d’une fracture ouverte de la jambe dans un au-
tre établissement.
La patiente avait déjà subiquatre interventions
sans succès. Il existait une importante perte de
substance osseuse et des tissusmous avec fistuli-
sationetécoulementpurulent(fig.1Ax). Une zone
cutanée de 6×5cmdans la région médiane de la
jambe était complètement cicatricielle (fig.1Bx ).
Après débridement, la perte de substance du tibia
mesurait 6cmdelong. La procédurechirurgicale
aconsisté, après débridement initial des tissusos-
seux et des parties molles, en un comblement de la
perte de substance osseuse àl’aide d’un plot de ci-
ment imprégné d’antibiotiques (fig.1Cx ), en une
revascularisation par greffon veineuxd’une occlu-
siontraumatique de l’artère poplitée etenfinenune
reconstruction des parties molles àl’aide d’un lam-
beau musculaire libre de grand dentelé. Après plu-
sieurssemainesd’antibiothérapie, le plotdeciment
aété retiré et la perte de substance osseuse com-
blée par une greffed’osspongieux. Les suites ont
été marquées par la formation d’un pont osseux so-
lide, sans signes de récidive infectieuse (fig.1Dx ).
Aujourd’hui, la patiente pratique ànouveau l’équi-
tation. De plus, les coûts du traitement ont pu être
considérablement réduits, grâce àlaprise en
charge de la patiente par une seule équipechirur-
gicaledurantlatotalitédutraitement.
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Figure1C
Stabilisation osseuse par fixateur externe et plot de ciment
(double flèche) après débridement du tissu osseux.
Figure1D
Consolidation osseuse complète six mois après la greffe
spongieuse.
Exemple 2
–Fillette de sept ansavecostéosarcome de l’hu-
mérus droit (fig. 2A x).
Le traitement aassocié une chimiothérapie
néo-adjuvante, la résection de la tumeur et une
reconstruction simultanée par transfert libre de
fibula vascularisée.Compte tenu de la vascula-
risationindépendante de l’épiphyse humérale
proximale, cette dernière apuêtreconservée
(fig. 2B x). Une distraction progressive par
fixateur externeapermis une ouverture du car-
tilage de croissance (fig. 2C x), si bien que la
tumeur apuêtreexcisée en bloc, en tissu sain,
en conservant la tête humérale.Lafibula ipsi-
latéraleaensuiteété transféréeetinséréedans
le defect (fig. 2D x). Danslecadre du transfert
libre de fibula vascularisée,l’artère et la veine
péronière ontété anastomosées avec lesvais-
seaux du bras.Lafibula s’est rapidement inté-
grée,puis s’est épaissie et renforcéeaucours
des années.Huit ansplus tard, lesclichés radio-
logiques ne laissent pratiquement rien paraître
du transfert de fibula (fig. 2E x). Cette recons-
truction biologiqueapermis une excellente
restitution de la fonction du bras, malgréun
raccourcissement résiduel dû àlarésection du
cartilagedecroissanceproximal de l’humérus
(fig.2Fx ).
Figure2A
Ostéosarcome de l’humérus proximal (astérisque).
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Figure2B
L’IRM montre que l’épiphyseproximale (flèche) est sans
tumeur.
Figure2C
Distraction osseuse par fixateur externe permettant une
disjonction du cartilage de croissance. L’écartement du
cartilage de croissance (flèche) permet d’exposer l’épiphyse
proximale sans risque de passer par la métaphysepour
pouvoir respecter la limite de la tumeur.
Figure2D
Reconstruction osseuse par transfert libre vascularisé
de la fibula (flèche) après résection tumorale en bloc.
Figure2E
Net épaississement de la fibula huit ans après la reconstruc-
tion osseuse.
Figure2F
Bonne mobilité de l’épaule. Le raccourcissement du bras
(astérisque) ne gêne pas la fonction du membre.
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Figure3A
Ostéosarcome de la métaphysefémorale distale (petites flèches). L’IRM révèle une atteinte des
vaisseaux et du nerf sciatique (longues flèches).
Figure3B
Lambeau libre composé comprenant le calcanéum et la
plante du pied ipsilatéral. Vascularisation par les vaisseaux
tibiaux postérieurs (artère +veine), innervation sensitive
par le nerf tibial (N.).
Figure3C
Pont osseux complet entre le fémur et le calcanéum
(astérisque) six mois après l’opération.
Figure3D
La plante du pied grefféeàlapartie distale et postérieure de
la cuisse offre une résistance optimale du moignon d’ampu-
tation aux contraintes mécaniques de la prothèse.
Figure3E
Prothèse cruro-pédieuse courte sans surcharge de la tubéro-
sité ischiatique.
Exemple 3
–Patient de 22 ans présentant un ostéosar-
come fibroblastique«highgrade» de la mé-
taphyse distale du fémuravec envahisse-
ment des tissusmous et atteinte du nerf
sciatique (fig.3Ax ).
Une amputation au niveau proximal de la cuisse
était nécessaire. Cela signifiait, en raison d’un
moignon d’amputation court, queletubercule
ischiatiqueaurait du être inclus dans la zone
d’appui de la prothèse. L’alternative consistait
àutiliser le pied du membreamputé comme
banque de tissusavec récupération de la plante
du pied, du calcanéum et du réseau vasculaire
et nerveuxincluant l’artère et la veine tibiale et
le nerf tibial postérieur(fig. 3B x). Ce lambeau
libre pluritissulaireaété fixé au moignon du
fémur; les vaisseauxtibiauxont été anastomo-
sés avec les vaisseauxfémoraux et le nerf tibial
aété connecté au nerf sciatique. La transplan-
tation du calcanéum apermis d’allonger le moi-
gnon osseux (fig.3Cx ), ce quiaconsidérable-
ment facilité l’adaptation de la prothèse, et la
resensibilisation de la plante du pied offraitune
couverture cutanée garantissant une résistance
optimale du moignon aux contraintes méca-
niques (fig.3Dx ). Sixmois plustard,lelam-
beau présentait une bonne sensibilité et le moi-
gnon supportait suffisamment les charges pour
permettre l’adaptation d’une prothèse cruro-
pédieuse courte (fig.3Ex ).
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