TRAITEMENT DU CANAL CERVICAL ÉTROIT AVEC

Rachis, 1996, voL 8, n' 5pp 251-260 ARTICLE ORIGINAL
TRAITEMENT DU CANAL CERVICAL ÉTROIT AVEC MYÉLOPATHIE
PAR UN DOUBLE ABORD SYSTÉMATIQUE POSTÉRIEUR PUIS
ANTÉRIEUR
A propos de 14 cas
TREATMENT OF MYELOPATHY DUE TO CERVICAL SPINAL STENOSIS
BY SYSTEMATIC DOUBLE APPROACH
About 14 cases
CH. MAZEL, M. TRABELSI, D. GHOMRI, O.GUINGAND, E. DE THOMASSON, R. TERRACHER
Institut Mutualiste Montsouris C.M.C. de la Porte de Choisy 6, Place de Port au Prince -75013 Paris
RESUME
Les auteurs présentent une série de 14 cas de
myélopathie cervicarthrosique par sténose du canal
cervical, traitée par double abord systématique:
postérieur puis antérieur.
Le temps postérieur consiste en une laminectomie à la
scie oscillante, selon la technique de Roy-Camille,
associée à une ostéosynthèse par plaques vissées. Le
temps antérieur, réalisé systématiquement une semaine
~près, consiste en une corporectomie selon la technique
de Simmons, de 15 mm de large environ, et comportant
une libération foraminale bilatérale, ainsi que l'excision
du ligament vertébral commun postérieur.
Une greffe antérieure prélevée aux .<J,épensde la crête
iliaque est réalisée sans ostéosynthèse.
Tous les patients présentant des troubles de la marche
ont été améliorés; dans tous les cas sauf un, la névralgie
cervico-brachiale pré-opératoire a disparu totalement.
Parmi les complications on note une embolie
pulmonaire traitée par filtre cave, un syndrome
cordonnal postérieur régressif en 4 jours, une irritation
radiculaire par une vis mal positionnée justifiant
l'ablation du matériel à 6 mois.
Les auteurs défendent donc un double abord postérieur
puis antérieur de principe dans le cas de sténose serrée
responsable d'une myélopathie cervicarthrosique.
Mots clés: Canal cervical étroit - Laminectomie - Corporectomie -
Ostéosynthèse postérieure - Arthrodèse antérieure - Myélopathie.
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SUMMARY
The authors report a series of 14 cases of myelopathy due
to cervical spinal stenosis, treated by double approach.
They first realize a laminectomy according to Roy-
Camille's technique, using an oscillating saw. An
instrumentation with two plates is realized. The second
stage is per foramed 8days later, through a left antero-
lateral approach: it consists in a corporectomy according
to Simmon's technique, and an iliac graft, without
instrumentation.
ln this series of 14 cases, aU patients had troubles of
deambulation, and 7had radicular pain. AUpatients have
been improved, and radiculalgia has disappeared in aU
cases. The complications were 1lung embolism, 1
radiculalgia due to a misplaced screw, requiring the
removal of the osteosynthesis 6months later.
The authors propose this double approach in severe cases
of myelopathy due to cervical spine stenosis, and obtain
better results than with a single approach.
Keys words :Myelopathy - Cervical spine - Laminectomy - Arthrodesis -
Osteosynthesis - Corporectomy.

CH. MAZEL. M. TRABELSI, D. GHOMRI, O. GUINGAND, E. DE THOMASSON, R. TERRACHER
Le traitement chirurgical du canal cervical étroit se heurte à
un double impératif neurologique et mécanique,
L'impératif neurologique est le principal
Il est essentiel d'effectuer une décompression de bonne
qualité. Cette décompression est le gage de l'arrêt de l'évo-
lution, voire de la régression de la myélopathie cervicar-
throsique.
Cette décompression est de façon classique effectuée soit
par un abord postérieur unique soit par un abord antérieur
unique, le choix de la voie d'abord était en général dicté par
l'étiologie de la compression; à titre d'exemple:
• OPLL (ossification of the posterior longitudinal ligament)
justifiant une laminectomie, voire une laminoplastie;
• discarthrose justifiant plutôt un abord antérieur avec cor-
porectomie multi-étagée,
En fait, le canal cervical étroit discarthrosique est rarement
isolé antérieur ou postérieur. Dans de nombreux cas opérés
par l'un ou l'autre des deux abords, il n'est pas rare dans
les années suivant cette décompression chirurgicale, d'étre
amené à rediscuter une indication opératoire complémentaire
sur le versant qui n'a pas été décomprimé. Ainsi dans le cas
d'une décompression postérieure, s'il y a eu une bonne
régression des troubles sensitifs, il subsiste encore des
troubles moteurs qui font discuter l'opportunité d'une
décompression du cordon pyramidal par un abord antérieur.
Inversement, dans le cadre d'un abord antérieur de corpo-
rectomie, ou de discectomie multi-étagée, si la régression
ou la stabilisation des troubles moteurs est bonne, les
troubles sensitifs peuvent subsister.
Le deuxième impératif est mécanique
Qu'il s'agisse d'un abord antérieur ou postérieur, la stabili-
sation du rachis cervical n'est pas évidente. Dans le cas des
laminectomies, la fréquence des swan-neck est loin d'être
rare, même s'il n'est pas effectué d'arthrectomie, C'est
pour cela que des auteurs ont décrit la laminoplastie.
Dans le cas des abords antérieurs, un problème mécanique
subsiste aussi. En effet, en cas de corporectomie étendue, la
reconstruction est confiée soit àun greffon péronier, soit à
un greffon iliaque tricortical et il est indispensable d'envi-
sager une ostéosynthèse associée, Nous connaissons le
caractère moyennement satisfaisant des ostéosynthèses
antérieures isolées. Les démontages ne sont pas rares, La
gêne avec dysphagie liée à la présence du matériel est aussi
une complication post-opératoire immédiate non négli-
geable à prendre en compte.
e'est l'ensemble de ces arguments qui nous a amenés à
reconsidérer la tactique du traitement des canaux cervicaux
étroits. Nous avons pris la décision de procéder àun double
abord systématique, postérieur puis antérieur pendant la
même hospitalisation, Tous les problèmes seraient donc
résolus au décours de ces deux interventions chirurgicales.
252
Cette tactique opératoire, outre l'intérêt d'une qualité de
décompression optimale, permet de travailler dans de
bonnes conditions neurologiques: le fait de pratiquer
l'abord postérieur de laminectomie et de fixation première,
autorise quelques jours plus tard àeffectuer un abord de
décompression avec un "coussin" protecteur en arrière de la
moelle. En effet, la moelle qui est inévitablement refoulée
lors de l'abord antérieur par les manœuvres de la curette ou
de la fraise n'est plus bloquée en arrière par les lames. Le
"coussin" amortisseur ainsi disponible permet une bien
meilleure expansion et un moindre traumatisme médullaire.
C'est cette expérience que nous rapportons dans cet article,
HISTORIQUE ET ÉVOLUTION DES
TECHNIQUES DE TRAITEMENT DU
CANAL CERVICAL ÉTROIT
La notion d'une atteinte médullaire par cervicarthrose
(Barre 1974, Byron Stookey 1928, Alajouanine 1930) n'a
été reconnue avec sa fréquence réelle que peu à peu à tra-
vers les études de Marcia Wilkinson 1960, de Breig et
Turnbull 1966. La découverte des canaux congénitalement
étroits (Payne et Spllane 1957), leur relation avec la cervi-
carthrose (Hink 1960) a attiré l'attention des chirurgiens sur
leur fréquence.
Le traitement, par analogie avec les compressions d'origine
tumorales, était réalisé initialement par 1aminectomie; au
symposium d'Edimbourg en 1960, sur ce sujet, la quasi-
totalité des auteurs faisait référence aux résultats de lami-
nectomies. Les interventions par voie latéro-cervicale
(Robinson et Smith 1955, Cloward i95S) (6,7) commen-
~ < , ' - -.,. i.'
çaient à avoir leur place dans le traitement des radiculalgies
cervicobrachiales, mais n'étaient qu' exceptionn~llement
proposées pour les atteintes médullaires, Depuis lors les
études se sont multipliées, perme.~t~nt la comparaison d'un
grand nombre de cas, d~ leur al1atomie, de leur sémiologie
et de leur évolution. Les attitudes thérapeutiques s'étant
ainsi diversifiées.
Les abords postérieurs
Historiquement, la voie d'abord postérieure était la princi-
pale voie d'abord utilisée pour les interventions de myélo-
pathies cervicarthrosiques jusque dans les années 1960
(40,13,15,25,32) ,
La laminectomie
"Libérer" la moelle par laminectomie, lui permettre de
s'écarter éventuellement des ostéophytes vertébraux anté-
rieurs, est apparu comme une solution simple, peu aggres-
sive, pouvant s'adresser aux canaux congénitalement rétré-
cis aussi bien qu'aux sténoses localisées,
Les reproches à cette technique ne sont pas négligeables:
- elles laissent persister les ostéophytes corporéau~ àla face

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antérieure de la moelle, qui continue à s'y appuyer comme
sur un chevalet dans les mouvements de flexion. Or, c'est
bien la cause de l'ischémie médullaire;
- elle est trop limitée en largeur, elle est insuffisante; trop
étendue en largeur et en hauteur, génératrice d'instabilité
ultérieure (Allen 1952, Epstein 1953), au point que certains
complètent la laminectomie par une ostéosynthèse.
La laminoplastie
Durant ces dernières années, une autre technique chirurgi-
cale par voie d'abord postérieure a été proposée: la lamino-
plastie qui comporte également quelques variantes (22,19,20).
Par rapport à la laminectomie, elle semble avoir sensible-
ment les mêmes avantages. De plus, théoriquement, en rai-
son de l'arche osseuse formée par les lames soulevées, elle
empêcherait l'invasion du tissu cicatriciel provenant des
muscles dans le canal rachidien (23,19,23).
Pour certains auteurs, elle réduirait l'instabilité du rachis
cervical (63,65), pour d'autres non. Ansi pour Gonzales
Feria (19), une déformation en cyphose en post-opératoire
était observée dans 30% des cas avec laminectomie et dans
28% des cas avec laminoplastie.
Les abords antérieurs
Robinson et Smith 1955, Cloward 1958 (6), Dereymaker
1963 (9), Verbiest 1966 (33), ont contribué à défendre les
décompressions suivies de greffes par voie antéro-latérale.
Initialement proposées dans le traitement des radiculalgies
cervicales unco-disco-arthrosiques ou par hernie discale,
ces techniques ont fait la preuve de leur relative bénignité,
de leur efficacité dans la mesure ou elles suppriment le ou
les éléments de compression antérieure, et assurent grâce à
la greffe une correction parfaite des déformations et une
bonne stabilité ultérieure.
La libération est facile quand il s'agit de compression par
ostéophytose cervicale limitée à un ou deux niveaux, sans
sténose congénitale du canal cervical et sans éléments com-
pressifs postérieurs.
Elle est plus difficile si la lésion est plus étagée, si la mor-
phologie du canal est très modifiée avec des éléments com-
pressifs postérieurs et si la sténose du calibre vertébral est
quasi complète. Ici l'opération risque d'être incomplète et
éventuellement agressive pour la moelle. En outre, elle
nécessite des corporectomie étendues suivies de greffes,
une immobilisation post-opératoire plus longue.
Les interventions combinées, laminectomies et opérations
antérieures, apportent alors une solution satisfaisante aux
cas où chacune des techniques isolément n'apparaît pas
satisfaisante.
Quel que soit le problème à résoudre existe le risque d'une
tétraplégie post-opératoire. Etre efficace sans être agressif
n'est pas facile. La chirurgie de la myélopathie cervicar-
throsique reste une chirurgie à haut risque.
253
PRÉSENTATION DE LA SÉRIE
14 patients ont été opérés: 8 hommes, 6 femmes. L'âge
moyen est de 57 ans, entre 40 et 75 ans.
L'étiologie de nos cas est dominée largement par la cervi-
carthrose dégénérative. Dans un cas, il s'agit de l'évolution
arthrosique dans les suites d'une hernie cervicale opérée
sans greffe associée.
Ont été exclues de l'étude les myélopathies par sténose
traumatique ainsi que les myélopathies par trouble statique
majeur.
ÉVOLUTION DE LA PATHOLOGIE ET
NIVEAU DE LA STÉNOSE
Le début des troubles chez nos patients date en moyenne
d'un an. Seulement deux cas présentent une pathologie plus
ancienne. Le début est lent et insidieux.
Le tableau clinique des patients a été coté selon l'échelle
fonctionnelle proposée par Nurick (25). La symptomatologie
chez ces patients est polymorphe. Elle est dominée par plu-
sieurs types de signes qui associent: névralgie cervico-bra-
chiale 7 fois, troubles de la marche et dysesthésies 6 fois,
tétraparésie, syndrome pyramidal 2 fois, faiblesse musculai-
re diffuse mal précisée Il fois, atrophie des deux membres
supérieurs notamment au niveau de la première commissure
2 fois, cervicalgies rebelles 8 fois; des troubles sphinctériens
par contre n'ont jamais été observés chez nos patients.
Le degré d'invalidité est essentiellement constitué par des
troubles de la marche: elle est faite selon la classification de
Nurick.
Stade 0: aucune évidence de lésion médullaire.
Stade 1: signes d'atteinte médullaire mais marche normale.
Stade II: difficultés à la marche mais possibité de marcher
plus d'un kilomètre. Activité professionnelle normale.
Stade III: importantes difficultés à la marche, j usqu' à 400m
sans assistance, ne peut travailler ou faire certaines tâches
domestiques.
Stade IV: marche impossible sans canne ou une personne.
Stade V: incapable de se tenir debout et de marcher, état
grabataire.
La répartition pré-opératoire des cas de la série en fonction
de cette classification est établie dans le tableau suivant:
Stade 0: 0 cas
Stade 1: 5 cas
Stade II:3 cas
Stade III: 3 cas
Stade IV: 3 cas
Stade V: 0 cas
Examens complémentaires
La majorité de nos patients a bénéficié en pré-opératoire
d'une double exploration-tomodensitométrique et IRM.

CH. MAZEL, M. TRABELSI, D. GHOMRI, O. GUINGAND, E. DE THOMASSON, R. TERRACHER
Ces deux examens permettent de préciser au mieux la
topographie de ]a sténose. La sténose ainsi explorée est éta-
blie comme présente à]a fois en arrière et en avant dans les
14 cas. Elle prédomine en C4-C5 et C5-C6. L'atteinte inté-
resse deux étages dans 1 cas, trois étages dans 2 cas, quatre
étages dans 7 cas, cinq étages dans 4 cas.
TECHNIQUE ET TACTIQUE
OPÉRATOIRES DANS NOTRE SÉRIE
Celle-ci est univoque et bien stéréotypée aujourd'hui.
Le premier temps est effectué par voie postérieure
II s'agit d'une ]aminectomie selon ]a technique de la "cara-
pace de homard" décrite par R. Roy-Camille. Nous ]a prati-
quons dans tous les cas, car plus rapide, moins hémorra-
gique, moins traumatisante que les techniques de morcelle-
ment. Elle consiste àenlever en monobloc les arcs posté-
rieurs responsables de ]a compression. Elle comprend:
- une section verticale des lames étage par étage et de
chaque côté à ]a scie oscillante. Il faut commencer par ]a
partie basse de la zone opérée puis remonter progressive-
ment vers le haut. Ce geste peut paraître à première vue
dangereux mais il n'introduit pas d'instruments entre lame
et dure mère et, d'autre part ]e ligament jaune protège les
éléments nerveux et arrête ]a scie en profondeur.
La difficulté est de choisir ]e niveau d'attaque du trait de
scie qui ne doit pas être trop externe car la section se ferait
alors dans]' épaisseur des massifs articulaires et des pédi-
cu]es. Le trait doit donc être relativement médian. Le point
d'attaque se situe au voisinage de ]'insertion des lames sur
les massifs articulaires. C'est exactement ]à où ]e massif
articulaire fait suite au bord inférieur de ]a lame qu'il faut
commencer ]a ]aminectomie. Si ce point est aisé à identifier
sur un rachis sain, il l'est beaucoup moins sur un rachis
arthrosique car les reliefs sont remaniés et les interlignes
parfois fusionnés. Dans de telles situations, i] faut se souve-
nir que l'on a souvent tendance àêtre trop externe. On ne
parviendrait pas alors à libérer ]a "carapace de homard" car
la section se ferait en plein massif articulaire.
La section du ligament jaune est ]e dernier temps de ]a ]ibé-
ration: le ligament jaune doit être sectionné au bistouri à
lame fine au niveau de son insertion basse sur ]e bord supé-
rieur du premier arc postérieur restant en place. Le premier
arc postérieur àenlever, c'est àdire ]e plus inférieur, est
attiré vers ]e haut en saisissant l'épineuse par un davier de
Farabeuf tout en veillant à ne pas réaliser de compression
médullaire lors de ce geste; ceci facilite ]a section du liga-
ment jaune. Une spatule peut alors être glissée entre ]iga-
ment et fourreau duraI. Elle va protéger celui-ci tandis que
]e bistouri sectionne latéralement ]e ligament jaune vers le
haut de chaque côté. La traction sur les épineuses emmène
254
ainsi progressivement la "carapace de homard". Les arcs
postérieurs sont ainsi enlevés en monobloc et l'on constate
l'expansion de la dure-mère qui dépasse la plan des massifs
articulaires. Si l'excision postérieure n'a pas été complète
et qu'il reste un spicule osseux appendu au bord interne des
massifs articulaires, la dure-mère peut s'invaginer sur cet
éperon qui peut ]a comprimer, voire même ]a perforer.
Cette laminectomie est effectuée sur ]e nombre de niveaux
à décomprimer, analysés sur ]'IRM pré-opératoire. Elle est
toujours associée àune fixation correspondant aux étages
pathologiques. Celle-ci est faite par l'intermédiaire de
plaques d'ostéosynthèses de type Roy-Camille. Les vis sont
placées dans les massifs articulaires comme habituellement.
Au décours de ce temps postérieur, un délai systématique
d'une semaine est respecté. Pour des raisons purement
médicales (trouble du transit post-opératoire, phlébite ou
éventuel syndrome infectieux ne faisant pas sa preuve), il a
parfois été de deux semaines (2 cas).
Le temps antérieur
Il est effectué par une cervicotomie gauche pré-sterno-cleido-
mastoïdienne permettant de protéger le nerf récurrent, plus
profond à ce niveau. Le patient est toujours installé sur une
table avec têtière. Après la pose des écarteurs autostatiques
de CIoward qui ne dispensent pas de valves mobiles
maniées par les aides, on réalise une excision des disques.
Sur un rachis arthrosique il est parfois nécessaire de résé-
quer les ostéophytes antérieurs pour retrouver et les espaces
discaux souvent pincés. La corporectomie est entamée àla
pince gouge puis à la fraise, la largeur idéale de la somato-
tomie doit être de 15 mm environ. Les foramens sont égale-
ment libérés au micro-rongeur et àla curette coudée.
L'excision du ligament vertébral commun postérieur achève
la libération, ce qui permet d'exposer la dure-mère sur toute
la hauteur de la tranchée. Il faut signaler que ce temps opé-
ratoire est souvent hémorragique.
Dans tous les cas, i] s'agit d'une corporectomie pratiquée
sur ]e nombre des étages pathologiques. Elle est toujours
associée à une décompression foraminale avec effondre-
ment des ostéophytes.
Dans tous les cas de notre série, la reconstruction a éte
confiée àun greffon iliaque tri-cortical prélevé sur la crête
iliaque antéro-supérieure gauche dont la convexité s'adapte
à la lordose du rachis cervical et dont la solidité s'oppose
au risque de cyphose secondaire. La face supérieure de ]a
crête est placée en avant. Ce greffon est encastré en force et
i] n'a jamais été pratiqué de fixation ou d'ostéosynthèse
puisque ]a fixation postérieure permet d'obtenir d'entrée
une très bonne stabilisation de la reconstruction par greffe
(figures 1,2,3 et 4).
La durée moyenne de l'intervention chuirurgicale pour le
premier temps opératoire était de 1 H 30. Pour ]e deuxième
temps, de 2H.
Le saignement est à peu près similaire dans les deux temps

TRAITEMENT DU CANAL CERVICAL ÉTROIT PAR UN DOUBLE ABORD SYSTÉMATIQUE POSTÉRIEUR PUIS ANTÉRIEUR
Figures lA et B: ..•.
Instabilité cervicale dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde.
L'atteinte est polyétagée et intéresse Cl-C2. La compression visualisée à
1'IRM est aussi bien antérieure que postérieure.
Figures 2A et 2B: ..••
Le double abord systématique autorise - stabilisation et décompression
efficace dans cette observation caricaturale.
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