Palpitations - Swiss Medical Forum
publicité
CABINET Forum Med Suisse No 17 23 avril 2003 403 Palpitations Andreas Hoffmann Introduction Normalement, le cœur bat de manière discrète et insensible! Par palpitations, on entend toute forme de battement cardiaque ressentie désagréablement. Les palpitations sont un symptôme rencontré très fréquemment en pratique générale et cardiologique, et la plupart du temps elles sont source de grande inquiétude pour le patient. La notion de palpitations n’implique pourtant encore aucunement la présence d’un éventuel trouble du rythme. C’est d’abord l’anamnèse précise qui permettra une première différentiation et de poser une indication correcte à d’éventuelles investigations ultérieures au moyen de méthodes techniques. Dans cet article, on traitera des plus importantes caractéristiques de l’anamnèse des formes fréquentes de palpitations, dans le but de faciliter la mise en œuvre rationnelle de méthodes d’examen approfondies, toujours dans le but de parvenir rapidement à une appréciation sûre du problème et de sa signification pronostique, ainsi qu’à la mise en œuvre, si nécessaire, de mesures thérapeutiques adéquates et efficaces. Description des symptômes Des battements cardiaques incommodes peuvent se manifester sous forme d’une intensité inhabituelle, d’une irrégularité ou d’une fréquence inadéquate. A l’issue de la description spontanée du patient, il faut interroger celui-ci spécifiquement par rapport à ces qualités. Correspondance: Pr Andreas Hoffmann Kardiologie FMH Lange Gasse 78 CH-4052 Basel [email protected] Intensité Le cœur tape de manière désagréable ou «cogne» dans la poitrine, mais avec une régularité normale et avec une fréquence normale ou au maximum à peine accélérée. Ce type de palpitations est la plainte la plus fréquemment exprimée et correspond à une perception subjective troublée d’une action cardiaque en soi physiologique. En général, cette perception a lieu surtout au repos, en particulier avant l’endormissement. Maintes fois, les patients parlent certes d’abord d’un cœur qui s’emballe ou bat la chamade, mais en faisant préciser les choses, par exemple en battant la mesure avec un doigt, on arrive au maximum à une fréquence légèrement augmentée (90–110/min). Objectivement, il s’agit ici d’un rythme sinusal inaltéré. L’activité chronotrope et surtout bathmotrope peut être élevée par stimulation adrénergique d’origine émotionnelle. Irrégularité Une irrégularité sporadique ou d’apparition systématique (battement irrégulier tous les deux, trois ou x-ième battements) correspond à des extrasystoles (ES) isolées plus ou moins fréquentes. Ces extrasystoles peuvent survenir très rarement ou dans des situations déterminées (au repos, à l’effort, après un repas, etc.), ou être présentes en permanence. La distinction entre extrasystoles supraventriculaires et extrasystoles ventriculaires est anamnestiquement impossible. Une irrégularité complète dans la succession des battements (arythmie absolue ou complète) parle en faveur d’une fibrillation auriculaire. Fréquence La vitesse de l’action cardiaque est souvent insuffisamment rapportée par le patient. Subjectivement, la fréquence est la plupart du temps surestimée. Cette différence peut aussi être due au fait que lors de tachy-arythmie, le pouls périphérique est affaibli ou déficitaire (tous les battements du cœur n’atteignent pas le poignet sous forme d’onde de pulsation). Il est alors utile, en plus du nombre de battements déclarés, de toujours procéder en plus à une imitation de l’action cardiaque par tambourinement du doigt sur la table (si le patient ne parvient pas à le faire spontanément, le médecin devrait luimême présenter divers exemples de fréquence au choix du patient). Cela permet en général de faire une distinction grossière entre fréquences jusqu’à 100/min, aux alentours de 150/min, ou vers 200/min. Troubles du rythme cardiaque En fait, quel trouble du rythme entraîne quelle forme de palpitations? Palpitations n’a aucunement la même signification qu’arythmie [1]. Fondamentalement, il existe un rapport à peu près inverse entre dangerosité et trouble subjectif! Tandis qu’en règle générale, à la plainte la plus fréquente d’un cœur qui tape fort ne correspond aucune arythmie mais au contraire un trouble de la perception d’une action cardiaque normale; les tachycardies ventriculaires ou fibrillations ventriculaires ne se manifestent que très rarement sous forme de palpitations, mais se traduisent au contraire en syncope et arrêt circulatoire immédiats. CABINET Tableau 1. Attribution des signes et symptômes aux arythmies les plus fréquentes. Arythmie Symptôme Fréquence cardiaque Enchaînement des battements Aucune coup, emballement normale à légèrement élevée régulier Extrasystoles saccade, à coup normale en général irrégularité isolée, éventuellement systématique Fibrillation auriculaire battements désordonnés normale à élevée (90–160) totalement irrégulier Tachycardie supraventriculaire régulière cœur qui s’emballe avec début/fin abrupts élevée (140–180) régulier Tachycardie ventriculaire syncope élevée (150–200) régulier Tableau 2. Symptômes, diagnostic de présomption et examens de confirmation adéquats. Symptôme Suspicion But Cœur qui bat fort/cogne tachycardie sinusale exclure cardiopathie ECG, écho ou radiographie labo: TSH «Ratés» extrasystoles exclure cardiopathie, ECG durant l’accès documentation échographie Le cœur s’emballe tachycardie supraventriculaire provoquée documentation Palpitations avec fibrillation auriculaire établir la preuve sévères symptômes lors de WPW, d’accompagnement tachycardie ventriculaire Première investigation après examen clinique ECG avec provocation selon la fréquence: Holter, loop-recorder dito + éventuellement loop-recorder implantable Sur la base des critères de l’anamnèse, on peut déjà bien différencier les diverses formes d’action cardiaque en cause, de sorte qu’une investigation extensive ne s’avère pas nécessaire dans tous les cas de palpitations (tableau 1). Investigations (tableau 2) Base Avant de recourir aux examens techniques complémentaires, il faut absolument relever quelques critères anamnestiques spécifiques. A part la description exacte du type de palpitations, il s’agit de déterminer la durée et la fréquence des troubles, car ces déterminants influencent le choix de la documentation. Ici, la question de base est: y a-t-il vraiment une arythmie? Un ECG de repos est pratiqué dans la plupart des cas, mais cet examen est pertinent précisément lorsque le trouble peut être identifié en «flagrant délit». En cas de suspicion Forum Med Suisse No 17 23 avril 2003 404 de tachycardie supraventriculaire paroxystique, on recherchera sur l’ECG de repos des signes de syndrome de pré-excitation (WPW). Par ailleurs, l’ECG peut également servir à mettre en évidence ou exclure une éventuelle maladie cardiaque structurelle. Cette question fait toujours partie de l’évaluation des palpitations: y a-t-il, oui ou non, une cardiopathie structurelle? Pour répondre à cette question, on a besoin, en plus de l’anamnèse (âge, facteurs de risque, maladie connue antérieurement, symptômes spécifiques typiques tels qu’angine de poitrine), de l’examen clinique (signes pathologiques à l’auscultation, vice) et d’examens complémentaires. Comme mentionné plus haut, un ECG anormal (cicatrice d’infarctus, bloc de branche, trouble de la repolarisation) permet dans certains cas de conclure à une maladie cardiaque. Selon la problématique, un ECG d’effort peut être utile pour démontrer la présence d’une cardiopathie coronarienne, en particulier si précisément les palpitations surviennent à l’effort. La radiographie du thorax permet d’apprécier la grandeur et la forme de la silhouette cardiaque, ainsi que les vaisseaux intra-thoraciques. La problématique est plus épineuse quand il s’agit d’exclure des maladies plus rares telles que par exemple la dysplasie ventriculaire droite arythmogène, le syndrome de Brugada, le syndrome du QT long, etc., qui vont de pair avec des arythmies significatives mais ne se manifestent que rarement sous forme de palpitations, raison pour laquelle nous n’entrerons pas plus avant dans cette problématique dans le cadre de cet article [5, 7]. Méthodes non invasives du spécialiste Entre les mains du cardiologue, l’échocardiogramme est une excellente méthode non invasive pour l’appréciation de la structure et de la fonction du cœur [2]. Cette méthode donne des renseignements fiables et précis sur la grandeur du cœur, l’épaisseur du myocarde, la contractilité régionale et globale (fonction de pompe), ainsi que sur la structure et la fonction des valves cardiaques. Pour l’objectivation de troubles du rythme supposés, on dispose de diverses méthodes. Cependant, avant de mettre en œuvre une méthode dispendieuse, il faut se souvenir que pour des crises rares de longue durée (>30 min), la méthode de documentation la plus simple consiste toujours à pratiquer sur le vif un ECG dans le lieu équipé le plus proche (munir le patient d’un papier de demande d’examen avec l’indication). L’enregistrement ambulatoire de l’ECG (enregistrement ECG de longue durée, appelé «Holter», du nom de son inventeur) permet un enregistrement ininterrompu de tous les battements cardiaques sur 24 à 48 heures et une corrélation des symptômes avec d’éventuelles arythmies, pour autant que celles-ci surviennent pen- CABINET dant l’enregistrement [3]. Un ECG de Holter n’est donc pas indiqué pour des palpitations qui ne surviennent qu’à la fréquence d’une crise tous les quatre mois. Des enregistrements d’une durée supérieure à 10 jours sont possibles avec les appareils dits «event-recorder» ou «loop-recorder». Ces appareils peuvent mettre en mémoire un grand nombre de courtes séquences rythmiques de 30 à 120 secondes, avec déclenchement de l’enregistrement selon des critères programmés (fréquence, anticipation) ou manuellement. Ces enregistreurs sont portés tout le temps, mais peuvent être brièvement retirés pendant les soins corporels. Les event-recorder qui sont connectés ou posés à la demande ne sont pertinents que pour les épisodes de palpitations de longue durée (la durée de la symptomatologie doit être assez longue pour assurer la pose de l’appareil à temps). De tels appareils peuvent être maintenus prêts à la mise en exploitation pendant des mois. Méthodes invasives Le cathétérisme cardiaque et les tests électrophysiologiques permettent de provoquer de nombreux troubles du rythme, d’étudier leur apparition et de les caractériser de manière exacte [3]. Ces procédés sont particulièrement utiles lorsqu’on envisage un traitement curatif comme dans les tachycardies paroxystiques supraventriculaires, le flutter auriculaire et parfois dans certains cas de fibrillation auriculaire. Dans les rares cas de symptomatologie peu claire et importante tels que syncopes avec suspicion d’arythmie comme facteur déclenchant, la documentation du trouble du rythme responsable peut parfois ne se faire qu’après des mois de surveillance à l’aide d’un loop-recorder implantable ou par provocation lors de l’examen électrophysiologique. Traitement La discussion approfondie du traitement des arythmies dépasse le cadre de cet aperçu, de sorte que nous renvoyons le lecteur à des contributions qui résument la question de manière plus extensive [4–7]. A la base, on se souviendra qu’il ne s’agit pas de traiter un symptôme ou une trouvaille à l’ECG, mais une éventuelle maladie de base et sa manifestation. On adopte comme règle que des extrasystoles sans cardiopathie structurelle ne nécessitent aucun traitement, car elles n’ont aucune ou au plus qu’une importance pronostique très petite [7]. Dans de rares cas, il est justifié d’instituer un traitement symptomatique avec un bêtabloquant. Pour les tachycardies supraventriculaires paroxystiques n’oublions pas, comme première Forum Med Suisse No 17 23 avril 2003 405 mesure thérapeutique de la crise, la manœuvre de stimulation vagale. Si celle-ci s’avère insuffisante, on peut essayer un traitement médicamenteux de la crise («pill in the pocket»). Une prévention continue n’est nécessaire qu’en cas d’épisodes arythmiques très fréquents et persistants. Dans de tels cas, on peut aujourd’hui envisager l’ablation par cathétérisme comme alternative au traitement médicamenteux au long cours. L’ablation par cathétérisme est très efficace surtout en cas de faisceau accessoire (par ex. WPW) [8]. En pratique, la fibrillation auriculaire intermittente représente peut-être le problème le plus fréquent. En effet, ce trouble survient souvent sans maladie de base surtout chez les jeunes et pourtant ou plutôt justement dans ces cas, il peut s’accompagner d’une symptomatologie extrêmement forte. Il faut considérer qu’ici l’angoisse surcharge considérablement et aggrave les symptômes cardiaques à proprement parler et qu’une information correcte permet au patient de beaucoup mieux gérer la symptomatologie intermittente. Pour un accès d’une durée de moins de 30 minutes avec une conversion spontanée, toute intervention médicamenteuse est inutile, car l’entrée en action survient de toute façon trop tard. Pour des durées de crise plus longues, les bêtabloquants ou, en absence de cardiopathie, un antiarythmique de classe IC (flécaïnide ou propafénone) se sont révélés efficaces pour le traitement de la crise. L’électroconversion de la fibrillation auriculaire intermittente n’est pas indiquée du fait que la conversion spontanée est la règle et qu’elle peut être attendue en l’espace de quelques heures à quelques jours. Une prophylaxie médicamenteuse continue n’entre en ligne de compte que si les crises sont très fréquentes (en moyenne: plus d’une crise par semaine). Une ablation par cathétérisme pour cette arythmie est encore en cours de développement et ne devrait entrer en considération que dans des cas particuliers; mais le développement de cette technique fait de rapides progrès. Dans le but de diminuer le risque d’ictus, l’indication à une anticoagulation par dérivés coumariniques est donnée en fonction de l’âge, de la maladie de base et d’autres facteurs de risque [9–11]. Etant donné que la fibrillation auriculaire intermittente survient aussi fréquemment de manière asymptomatique, il est de règle d’instituer une anticoagulation sans délai, pour autant que l’indication existe. Dans le même ordre d’idée, un enregistrement ECG de 24 heures sans événement de fibrillation auriculaire est un mauvais argument pour l’arrêt de l’anticoagulation. Avec une cible INR de 2–2,5, les avantages de la prophylaxie embolique l’emportent de loin sur le risque d’hémorragie légèrement augmenté, même à un âge avancé. A l’avenir, l’autocontrôle de l’INR par les patients contribuera à une nouvelle di- CABINET Forum Med Suisse No 17 23 avril 2003 Quintessence Par palpitations, on entend tout battement de cœur perçu désagréablement. Le terme palpitation n’a pas une signification identique à celle de trouble du rythme et à l’inverse, tout trouble du rythme ne cause pas forcément de palpitations. Les battements du cœur dans une succession normale, en règle générale à peine perçus, peuvent cependant être subjectivement ressentis comme dérangeants, même si aucune modification notable n’est présente. A l’inverse, des arythmies potentiellement mortelles peuvent rester asymptomatiques jusqu’à la fin. Entre ces deux importants et fréquents extrêmes, il y a le large champ des extrasystoles et des tachycardies pour lesquelles un traitement spécifique est certes parfois possible, mais dont la documentation peut être d’autant plus difficile que leur survenue peut être rare et leur durée réduite. Il est donc d’autant plus important de s’attacher d’abord à délimiter par l’anamnèse le problème de manière précise, puis de mettre en œuvre l’examen complémentaire approprié, par exemple un enregistrement ECG de longue durée. Les extrasystoles et les tachycardies régulières n’ont aucune signification pronostique lorsqu’on peut exclure une anomalie structurelle du cœur, ce qui est largement possible avec des méthodes non invasives. En pratique, la forme la plus fréquente de palpitations en relation avec une arythmie est la fibrillation auriculaire. Chez les personnes d’un âge avancé ou en présence d’autres facteurs de risque, un traitement anticoagulant est ici d’autant plus indiqué pour la prévention de l’accident embolique que ce trouble du rythme ne peut que rarement être entièrement supprimé et que très souvent sa survenue peut aussi être asymptomatique. 406 minution des complications de l’anticoagulation [12]. Les troubles du rythme ventriculaire complexes sont fréquemment asymptomatiques et leur traitement doit intervenir dans le cadre d’une cardiopathie de base la plupart du temps présente (coronaropathie, insuffisance cardiaque). Comme règle de base, on s’abstiendra d’utiliser les antiarythmiques de classe I et on recourra en premier lieu aux bêtabloquants et à l’amiodarone [13]. En présence de tachycardie ventriculaire avérée et de fonction d’éjection ventriculaire gauche sévèrement diminuée, il faut discuter l’implantation d’un pacemaker-défibrillateur, pour autant que cette mesure cadre avec le pronostic [14, 15]. Pronostic La plupart des troubles du rythme qui se manifestent sous forme de palpitations sont bénins et ne correspondent pas à une cardiopathie structurelle. Les arythmies de pronostic lourd ne se signalent en général pas par des palpitations (!), exception faite de la fibrillation auriculaire qui, selon les cas, prédispose à l’ictus, surtout chez les personnes âgées. Dans chaque cas, il est important de procéder à une anamnèse la plus exacte possible, à un examen physique soigneux, et d’exclure une cardiopathie structurelle, ce qui est la plupart du temps possible grâce à des méthodes d’examen non invasives. Références 1 Burckhardt D, Hoffmann A. What does the symptom palpitation mean? J Amb Monitoring 1989;2: 47–51. 2 Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, et al. ACC/AHA Guidelines for the clinical application of echocardiography: executive summary. J Am Coll Cardiol 1997;29:862–79. 3 Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, DiMarco JP, Ferrick KJ, et al. ACC/AHA Guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations. Circulation 1999;100: 886–93. 4 Osswald S, Rickenbacher P, Buser PT, Pfisterer M. Die Abklärung von ventrikulären Rhythmusstörungen. Schweiz Rundschau Med Prax 1996;85:179–87. 5 Kunze KP, Schofer J. Herzrhythmusstörungen. Thieme, Stuttgart 1995. 6 Füllhaas JU, Cron Th, Osswald S. Therapie bei Herzrhythmusstörungen. Der informierte Arzt 1999;10: 277–81. 7 Langberg JJ, DeLurgio DB. Ventricular arrhythmias. Section VI, Scientific American Medicine, WebMD Corp. New York, 1999 samed@ webmd.net. 8 Zipes D, et al. Clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. JACC 1995; 26:555–73. 9 ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001;22: 1851–923. 10 Van Walraven C, Hart RG, Singer DE, Laupacis A, Connolly S, et al. Oral anticoagulants vs Aspirin in nonvalvular atrial fibrillation. JAMA 2002;288:2441–8. 11 Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software Ltd. http://www. update-software.com/cochrane/ abstract.htm. 12 Caliezi C, Waber M, Pfiffner D, Saner H, Lämmle B, Wuillemin WA. Patienten-Selbstkontrolle der oralen Antikoagulation mit CoaguChek®. Schweiz Med Wochenschr 2000;130:916–23. 13 Brendorp B, Pedersen O, Torp-Pedersen C, Sahebzadah N, Kober L. A benefit-risk assessment of class III antiarrhythmic agents. Drug Saf 2002;25:847–65. 14 Sorbera CA, Cusack EJ. Indications for implantable cardioverter defibrillator therapy. Heart Dis 2002;4: 166–70. 15 Gibbons JR, et al. ACC/AHA/NASPE 2002. Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. Circulation 2002;106:2145–61.
