Le mystère de la chambre des erreurs - CCLIN Paris-Nord

LE MYSTERE DE LA CHAMBRE
DES ERREURS
Groupe Hospitalier du Havre – Le 16 avril 2015
Faire progresser la culture sécurité en
apprenant de ses erreurs et en favorisant le
signalement des situations à risque

LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES
ERREURS
PREAMBULE :
Organisée dans le cadre de la
semaine sécurité des patients 2014,
le GHH souhaitait proposer aux
professionnels et aux usagers une
démarche apprenante et ludique.

LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES
ERREURS
OBJECTIFS :
 Aborder des situations à risque pour le patient et améliorer la
capacité à les détecter
Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire
Analyser des pratiques professionnelles
Reproduire des événements indésirables, les comprendre et
en tirer les enseignements pour éviter leur survenue
Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la
chaîne de soin
Usagers : Découvrir les erreurs et être acteur de sa propre
sécurité

LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES
ERREURS
ORGANISATION :
Constitution d’un groupe de travail : 15 personnes
3 réunions préparatoires
Scénario des erreurs (identifiées à partir de la synthèse des
déclarations d’événements indésirables et du support de l’Omedit
Bretagne) et rédaction des réponses
Check List du matériel nécessaire (constitution d’un dossier patient,
avec un dossier transfusionnel, culot globulaire factice, aiguilles,
médicaments, étiquettes patient…)
Mise en place logistique
Réalisation d’outils de communication
1 Briefing pour les animateurs avec un document d’aide pour
les messages à faire passer

LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES
ERREURS
LE BRIEFFING DES ANIMATEURS : « Les messages à faire passer »
Finalité de la démarche : approche pédagogique, non culpabilisante
Messages envers l’usager sur : «être co-acteur » : en participant de lui-même à sa
propre sécurité
Identité : participation à la vérification de son identité : bracelet ainsi que sur les documents et/ou étiquettes qui
lui sont remis
Médicament : se renseigner sur son traitement, ne pas oublier d’indiquer une allergie si c’est le cas, gestion de
ses médicaments personnels en cas d’hospitalisation…
Hygiène : exemple du vase, laitage, plat bassin ou urinal…
La déclaration des événements indésirables au GHH, leurs analyses, les comités de retour d’expérience
(CREX) et les actions d’amélioration
Messages envers les professionnels sur :
Le principe de la chambre
Les erreurs non repérées
La nécessité de signaler les événements indésirables (distribution fiche outil ENNOV)
L’existence des CREX, l’incitation à prendre connaissance des CR de synthèse CREX, fiches
alerte
Un dossier avec les documents de référence