Précarité Vendredi 18 mars 2016 M. Blanc, Infectiologie, CHU de Grenoble Quelques Définitions • Précarité : Caractère de ce qui est précaire • Précaire : dont l’avenir, la durée ne sont certains (Synonyme : Fragilité, instabilité, passager) • Pauvreté : état d’une personne qui manque de moyens matériel, d’argent. Insuffisance de ressources, insuffisance matérielle ou morale Quelques définitions : Selon le rapport Wresinski : « La précarité est l’absence d’une ou plusieurs sécurités permettant aux personnes et familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité clinique qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir les droits et de réassurer ses responsabilités par soi même dans un avenir prévisible » En France • Selon l’INSEE, depuis 2009, la pauvreté n’a cessé d’augmenter. • En 2011, le seuil de pauvreté est établi à 977euros par mois. Est donc considéré comme pauvre toutes personnes vivant dans un ménage dont les revenus sont inférieurs à ce montant par unité de consommation. • En 2011, 14.3% de la population française est considérée comme pauvre (Niveau le plus haut atteint depuis 1996). Evolution du taux de pauvreté Rapport du gouvernement sur la pauvreté en France (décembre 2012) : Selon l’enquête revenus fiscaux et sociaux (Insee), 50% de la population française dispose d’un niveau de vie inférieur à 19270 € / an . Le seuil de pauvreté s’établit à 977 € /mois. Cela représente en 2011 en France, 8.6 millions de personnes (14.1% de la population) • 19.6% des moins de 18 ans • 14.1% des femmes de plus de 75 ans • 32.7% familles monoparentales • Notion de travailleurs pauvres. En 2010, 6.2% des travailleurs vivent sous le seuil de pauvreté • 50% des personnes pauvres vivent avec un niveau de vie < 790 € mois En Région Rhône-Alpes • 280 000 Rhônalpins perçoivent un minima social • Un ménage sur 139 est surendetté • La fondation Abbé Pierre estime à 15 000 le nombre de logements manquants sur la Région • En Isère, le 115 a recensé 27000 demandes d’hébergement en urgence, cela concerne 5000 Ménages. Précarité et santé • Etre précaire ne se résume pas uniquement à des difficultés financières. • En 2008, 15% de la population métropolitaine déclare avoir renoncé à certains soins pour raisons financières au cours des 12 derniers mois. • L’absence de couverture complémentaire étant le principal facteur de renoncement Santé et précarité La santé n’est pas un déterminant de la précarité et inverse Néanmoins, il existe des inégalités sociales de santé : Avis du conseil économique, social et environnemental (JO du 14/02/2012) : •Indicateurs de santé globalement bons •Mortalité prématurée et espérance de vie sans incapacité plus faible que dans les autres pays de l’UE •Persistances d’inégalités sociales et régionales d’accès à la santé : l’espérance de vie d’un cadre à 35 ans est de 6.3 ans supérieure à celle d’un ouvrier Santé et précarité Intrication majeure du médical et du social : -Ne traiter un patient diabétique que du point de vue médical sans considérer son mode de vie social serait voué à l’échec -Déterminer les champs du possible (situation sociale , lieux de vie, accompagnement, entourage) -Tout le monde ou presque peut avoir des droits et rentrer dans un système de droit commun. Pas de raisons de renoncer à se prendre en charge. : Création des PASS Exemples de population vivant dans des conditions précaires • ROMS : • 10 à 12 millions sur le contient européen • Grande majorité provenant de l'Europe de l’est • Migrants : • 64 millions en Europe • Migrants économiques, étudiants, réfugiés, demandeurs d’asile Eurostat 2016 • SDF : • Absence de résidence personnelle • Plus de 100 millions dans le monde • Population hétérogène En France • Selon l’Insee 141500 personnes dont 30000 enfants vivaient sans logement personnel début 2012 • Le nombre de SDF a doublé en France en une décennie • 40% des SDF sont en CDI!!!!! • Augmentation de la proportion des étrangers Source : la tribune aout 2013 Particularités et conditions de vie • ROMS: • Nomadisme • Caravanes et campements parfois insalubres • Extrême mobilité • Faible niveau socio-économique Exposition au musée dauphinois jusqu’en février 2017 Particularités et conditions de vie • Migrants (++ sans papiers et « demandeurs d’asile ») • Pauvreté, illettrisme, différences culturelle, • Faible niveau socio-économique • SDF • Grande hétérogénéité • Pauvreté, violence urbaine, manque d’hygiène, promiscuité • Alcool, tabac, toxicomanies, carences nutritionnelles • Pathologies psychiatriques fréquentes Particularités et conditions de vie • Accès limités aux systèmes de santé : faible couverture vaccinale • ROMS • 40% des 2000 enfants ROMS (< 14 ans ) à Rome (Italie) : aucune vaccination • Statut vaccinal de la population ROM en Pologne par Age (cf dia suivante) • Épidémie de rougeole en Europe : +++ populations ROMS, Sinti… • Vaccination des enfants contre le VHB en Grèce : 14% ROMS versus 96% non ROMS (Michos et al, J Med virol 2008) Mass immunisation campaign in a Roma settled community created an opportunity to estimate its size and measles vaccination uptake, Poland, 2009 P Stefanoff ([email protected])1, H Orlikova 1,2, J Rogalska1 JID 2011:204 (Suppl 1) d S353 Particularités et conditions de vie • Accès limités aux systèmes de santé : faible couverture vaccinale • Migrants • Couverture vaccinale des enfants en Espagne : 85% migrants vs 96% non migrants Particularités et conditions de vie • Accès limités aux systèmes de santé : faible couverture vaccinale • SDF • A Atlanta (USA) couverture vaccinale des SDF de 50 à 64 ans contre : • La grippe : 32% • Pneumocoque : 19% Episodic illness, chronic disease, and health care use among homeless persons in Metropolitan Atlanta, Georgia, 2007. South Med J 2010, Jan • Enfants de SDF 17 novembre 2015 | BEH 36-37 État de santé et conditions de vie des populations sans domicile Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Hépatite virale A • ROMS : personnes à risques: enfants et adultes jeunes 298 cas : 84% avaient moins de 10 ans Contrôle de l’épidémie : campagne de vaccination de masse Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Hépatite virale A • Migrants : personnes à risques : • Enfants nés en Europe et se rendant en pays d’endémie • Enfants et jeunes adultes des camps de réfugiés Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Hépatite virale A • SDF : personnes à risques : • Enfants des rues • Usagers de drogues par voie IV Public Health Reports / November–December 2009 / Volume 124 Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Hépatite virale A • SDF : personnes à risques Public Health Reports / November–December 2009 / Volume 124 Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Hépatite virale B • Association significative avec : • Populations ROMS : Seroprevalence and risk factors for hepatitis A, B, and C among Roma and non-Roma children in a deprived area of Athens, Greece. J Med Virol 2008 • Migrants • SDF Données COMEDE 2015 Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Rougeole • Tuberculose • Problème des MDR++++ • ROMS+++ . Données d’OMS Europe : La majorité des cas de BK proviennent des pays ayant une population importante de ROMS : Incidence de BK en Serbie et en Roumanie est 7 fois plus élevée chez les ROMS Prévalence de BK en Bulgarie : 600 à 1800/100000 ROMS vs 36/100000 population générale Rôle important du médecin dans la prévention Acquisition et propagation de souches MDR/XDR très prévalent en Europe de l’est Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Tuberculose • Migrants • Incidence significativement plus élevée que dans la population générale • 50% des nvx cas de BK diagnostiqués en Europe, +++ Afrique subsaharienne, svt en situation irrégulière (J Tuberc Lung disease) • Réactivation d’une tuberculose latente dans les 5 ans suivant leur entrée • Risque important d’épidémie dans les communautés de migrants • Risque important de MDR/XDR chez les migrants arrivant d’Asie, d’Europe de l’EST et d’Afrique du Nord (Euro Surv 2011) Particularités et conditions de vie • Infections évitables par la vaccination • Tuberculose • SDF • Prévalence : 1 à 7% • Incidence 240 à 600/100 000 SDF vs 30 à 45/100 000 dans la population générale • Caractéristiques épidémiologiques : • Prédominance des infections primaires • Cas groupés • Transmission récente de personnes à personnes • Focalisée dans les centres d’hébergement • Le statut de SDF augmente le risque de résistance • Statut de SDF associé à un mauvais pronostic • Facteurs de risque : • Hommes jeunes, OH chronique, dénutris, HIV+ • Séjours prolongés dans foyers d’hébergements • Absence de dépistage systématique dans les foyers (Tuberculosis 2012) Les Aides pour l’accès aux droits et aux soins • Les aides pour l’accès aux droits et aux soins - La PUMA (Protection Universelle Maladie) - La CMU Complémentaire - L’ACS (Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé) - L’Aide Médicale de l’Etat (AME) - Les aides pour le reste à charge - Les soins sans frais Les PASS La loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998, circulaire d’application du 17 décembre 1998, ont mis l’accent sur la nécessité de développer une politique de lutte contre l’exclusion sociale dans le domaine de la santé. Le dispositif doit comporter : a) b) c) d) un système d'accueil et de repérage des situations de détresse des consultations médicales des consultations sociales la délivrance d'une fiche de circulation permettant la mise à disposition du plateau technique et la délivrance gratuite de médicaments. La mise en place d'une PASS nécessite une coopération étroite avec les pharmaciens de l'hôpital. PASS du CHU de Grenoble • Public concerné Les personnes en situation de précarité, soit sans couverture sociale, soit ayant des difficultés d’accès à l’hôpital et nécessitant des soins. Les catégories de public sont les sans domicile fixe, sans papier, demandeurs d’asile ayant ou non trois mois de séjour en France, les jeunes en errance de moins de 25 ans et plus généralement toute personne démunie, désocialisée ou en voie de désocialisation. Il est convenu que les personnes nécessitant des soins en urgence seront pris en charge par le Service des urgences et ce quelle que soit leur situation administrative Pas de prise en charge des patients en visa touristique ou titulaires d’une prise en charge sociale dans un pays européen L’ACCES AU DISPOSITIF PASS 2012 2013 Nb de personnes 928 1102 Nb de Cs sociales 1536 1653 Nb Cs Médicales/ Nb patients 1227/541 1335/651 Nb Cs spécialisées 125 152 PEC pédiatriques 125 125 Nb Cs et/ ou soins IDE 907 1015 Pathologies « tropicales » Chez les migrants récemment arrivés en France : recherche parasitose - Helminthiases intestinales : souvent asymptomatiques mais peuvent expliquer des douleurs abdominales chroniques - Ankylostomes : anémies - Anguillulose : longue persistance - Schistosomioses (bilharzioses) : formes digestives et urinaires - Aemobiose : souvent asymptomatiques - Giardiase : y penser devant un syndrome de malabsorption - Autres : - Loase : ATCD, Afrique centrale forestière (Cameroun) - Maladie de chagas : Amérique du sud - Hydatidose : Afrique du nord (+++ lésions kystiques hépatiques) Centres Espaces publics Étude de la couverture vaccinale des migrants originaires d’Europe de l’Est consultant à la PASS Alexandra FUIN ROYE 11 octobre 2011 • Préambule • Introduction • Patients et Méthode • Résultats • Discussion • Conclusion Préambule • PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé – loi de lutte contre les exclusions de Juillet 1998 Objectifs : favoriser l’accès aux soins des personnes les plus démunies → consultations médicales → accompagnement dans l’obtention dans leur droits sociaux Introduction (1) - Contexte • Augmentation du nombre de migrants originaires d’Europe de l’Est • Peu de données sur le sujet • Recommandations vaccinales OMS similaires aux nôtres • Prévalence maladies infectieuses supérieure chez les migrants Introduction (2) - Objectif • Objectifs : Décrire et analyser la couverture vaccinale des patients originaires d’Europe de l’Est migrant en France, consultant à la PASS Pathologies concernées : rougeole, rubéole, HBV, tétanos Améliorer nos pratiques en termes de prévention Patients et Méthode (1) • Population : - Âge > 16 ans : consultation à la PASS entre le 1er mars et le 30 juin 2011 - Pays d’origine : Europe de l’Est - Recueil oral du consentement (illettrisme) Critère exclusion : prise en charge vaccinale en France antérieurement à la consultation. Patients et Méthode (2) • Méthode : - Recueil des données socio-démographiques (âge, sexe, profession) et antécédents vaccinaux - Prélèvement sanguin : - Sérologie rougeole, rubéole - Sérologie hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc - Tétanos Quick Stick® Résultats (1) - Population • 40 patients inclus dont 13 hommes et 27 femmes • Age : Moyenne = 37 ans (σ = 13) Nombre Figure 1 : Répartition des patients selon l’âge Age 70% n’ont pas d’activité professionnelle Résultats (2) - Population • Origine géographique – majorité de roms Roumanie : 40 % Bosnie : 2,5 % Kosovo : 10% Serbie : 7,5 % Bulgarie : 2,5 % Macédoine : 32,5 % Albanie : 5 % Figure 2 : Origine géographique des patients inclus Résultats (3) – Antécédents vaccinaux • • Carnet vaccinal : 0 Souvenirs des patients : Résultats (4) – sérologies / TQS® Nombre Rougeole / Rubéole Immunisé 38 Non immunisé 1 Données manquantes 1 Tétanos Immunisé 23 Non immunisé 17 Hépatite B Ancienne guérie 16 Chronique 1 Vacciné 1 Non immunisé 22 Seul facteur influençant : souvenir des patients (0,004) Discussion (1) - Population • Majorité de femmes : plus disponibles ? plus sensibilisées ? plus confiantes ? • Niveau socio-économique bas (même dans leur pays*) * Eurostat, direction générale de la Commission européenne chargée de l'information statistique. Chiffres clés de l’Europe, rapport 2011 : taux d’emploi de 15 à 64 ans. Discussion (2) – Vaccinations • Absence de suivi* Tétanos : environ 50% des patients immunisés → protection probablement supérieure à 10 ans → mais largement insuffisante → quelle conduite à tenir ? * Médecins du Monde. Rapport d’enquête sur la couverture vaccinale des populations rroms rencontrées par les équipes de Médecins du Monde en France. Direction Mission France Juillet 2011 Discussion (3) – Tétanos : proposition de CAT Interrogatoire du patient / carnet vaccinal. Déjà vacciné ? Oui Une seule injection de rappel, puis rappel tous les 10 ans Non Une injection de rappel, Dosage des Ac anti-tétaniques à 1 mois < 1 UI / mL Schéma vaccinal complet : Rappel à M2, M12, 6-7 ans puis tous les 10 ans > 1 UI / mL Rappel tous les 10 ans Institut National de Veille Sanitaire - Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon l’avis du Haut Conseil de la santé publique – Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 22 mars 2011 Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé. Guide des vaccinations 2008. Discussion (4) - Vaccinations • Rougeole / Rubéole : Immunité quasi-totale chez l’adulte → pas de dépistage ni vaccination systématique Hépatite B : Prévalence très élevée * → dépistage SYSTEMATIQUE → promouvoir la vaccination * Wormann T, Prufer-Kramer L, Kramer A. Serological and sociodemographic differences in HBV-patients with and without migration background. Z Gastroenterol. 2010 May;48(5):533-41. Epub 2010 May 6. Discussion (5) - Problématiques • Information des patients : La santé n’est pas leur préoccupation principale Barrière de la langue Peur… Réalisation pratique du dépistage et de la vaccination Rôle du CDAG et des centres de vaccination Discussion (6) – Limites de l’étude • Taille de l’échantillon : Résultats semblent fiables en termes de couverture vaccinale Mais analyse des facteurs l’influençant impossible Absence de traducteurs Conclusion Grande vigilance des professionnels Collaboration entre les différents services du réseau Précarité Nécessité d’études complémentaires