CRID - Centre du Sein Centre Hospitalier Universitaire de Montréal Plan I. Introduction et définitions II. But de l’étude III. Matériels et Méthodes IV. Résultats V. Cas VI. Discussion VII.Conclusion VIII.Références I- Introduction et définitions Avancées techniques en Imagerie du sein Augmentation de l’incidence des lésions prolifératives à haut risque Augmentation des indications des biopsies percutanées Impact positif sur le dépistage et détection du cancer du sein I- Introduction et définitions • Lésions bénignes et borderline 1. Maladie non proliférative du sein: • Kystes, hyperplasie légère, fibroadénome, changements papillaires apocrines Risque non affecté 2. Maladie proliférative sans atypies • Fibroadénome complexe, hyperplasie modérée floride, papillomes intra canalaires Risque augmenté 1.5 à 2 x 3. Maladie proliférative avec atypies • Hyperplasie canalaire atypique (HCA), atypies épithéliales planes (FEA), hyperplapsie lobulaire atypique (HLA), cicatrice radiaire avec atypies, multiple papillomes Dupont et al. Cancer 1993; 71: 1258-1265 Risque augmenté > 4 à 5 x I- Introduction et définitions • Trois principaux types d’ atypies épithéliales prolifératives a. Hyperplasie canalaire atypique - HCA- (DIN 1b)* b. Atypies épithéliales planes - FEA - (DIN1a)* c. Hyperplasie lobulaire atypique - HLA - (LN)** * Ductal intra epithelial neoplasia ** Lobular neoplasia Lavoué et al. Breast Cancer Res Treat 2011; 125:121-126 I- Introduction et définitions 1. Hyperplasie atypique Peut souligner la présence d’une lésion plus agressive 2. Guidelines pour la prise en charge de l’ Hyperplasie canalaire Exérèse chirugicale recommandée Atypique 3. Guidelines pour la prise en charge des Atypies épithéliales planes et Néoplasie lobulaire Encore controversés: Pas de consensus établi I- Introduction et Définitions Néoplasie Lobulaire • Prolifération intra-épithéliale de type lobulaire • Prend origine de l’unité terminale ducto lobulaire (UTDL) • Inclut l’hyperplasie lobulaire atypique (HLA) et le carcinome lobulaire in situ (CLIS) • Critères pathologiques a. Cytomorphologiques • Prolifération monotone de petites cellules épithéliales néoplasiques rondes et non cohésives qui remplissent et distendent le lobule b. Étendue et distension • Règle du 50% I- Introduction et Définitions Néoplasie Lobulaire HLA • Étendue et distension > 50% CLIS • Étendue et distension < 50% I- Introduction et Définitions Néoplasie Lobulaire • Initialement connue comme un marqueur de risque Risque plus élevé de dévelopement d’un cancer invasif dans l’un ou l’autre sein après un diagnostic de néopasie lobulaire : HLA: 4-5x ; CLIS: 8-9x • Les études les plus récentes indiquent un risque plus élevé de cancer ipsilatéral Risque de upgrade au cancer au site de Néoplaise lobulaire après chirurgie Total : 211/789 Hussain et al.EJSO 2011;37:279-289 27 % I- Introduction et Définitions Lésions Cylindriques • Représentent un spectre de lésions: – Ayant en commun la présence de cellules épithéliales cylindriques entourant des unités terminales ducto lobulaires dilatées – Ayant peu ou pas d’atypie cytologique ou achitecturale • Classées en 3 catégories: 1. Métapalsie cylindrique 2. Hyperplasie cylindrique sans atypie 3. Hyperplasie cylindrique avec atypie ou atypies épithéliales planes Schnitt SJ. Breast Cancer Res 2003; 5(5): 263-268 Schnitt and Vincent-Salomon. Adv Anat Pathol. 2003; 10(3):113-124 I- Introduction et Définitions I. Métaplasie cylindrique Caractérisée par une ou 2 couche(s) de cellules épithéliales cylindriques I- Introduction et Définitions II. Hyperplasie cylindrique Caractérisée par plus d’une couche de cellules épithéliales cylindriques I- Introduction et Définitions III. Hyperplasie cylindrique avec atypies ou Atypies épithéliales planes Caractérisées par: • Atypies cytologiques de bas grade (monomorphiques) • Noyaux ronds plutôt que ovales • Croissance plane (Pas de complexité architecturale) Aspect ne remplissant pas les critères cytologiques et architecturaux du diagnostic d’HCA ou CCIS Atypies Épithéliales Planes * acini * * ductule * Faible grossissement: Moyen grossissement: Fort grossissement: Avec, àterminale l’occasion, une bordure épithéliale irrégulière Unités terminales ducto lobulaires et *rigides * Les signes d’atypies cytologiques dedistendues bas grade: Unité ducto lobulaire d’aspect normal Noyaux ronds plutôt que allongés, monotones, un peu irréguliers et pas au même niveau (flèches) I- Introduction et Définitions • Études moléculaires démontrent un spectre de modifications génétiques avec accumulation d’anomalies génétiques plus nombreuses entre les lésions cylindriques et les cancers in situ et invasif • Atypies épithéliales planes coexistent souvent avec multiples types de cancer de bas grade Atypies épithéliales planes peuvent être des précurseurs du cancer de bas grade in situ et invasif Simpson et al. Am J Surg pathol 2005; 29(6): 724-746 Année Auteurs Journal Nombre de patients Nombre de patients amenées à la chirurgiie Nombre de upgrade post chirurgie 2003 Bibeau et al Ann Pathol 8 3 2(67%) 2003 Bonnett et al Mod Pathol 9 9 2(22%) 2004 Guerra-Wallace et al Am J Surg 39 31 4 (13%) 2006 David et al. Radiol 59 40 7 (18%) 2006 Lim et al. J Clin Pathol 8 5 1 (20%) 2007 Datrice et al. Am Surg 2 1 0 2007 Kunju et al. Hum Pathol 14 12 3 (13%) 2007 Martel et al. Virchows Arch 63 5 0 2007 De Mascarel et al Virchows Arch 101 2008 Kumaroswamy et al. J Clin Pathol 9 5 0 2009 Chivukula et al. Am J Clin Pathol 39 35 5 (14%) 2009 Darvishian et al Ann Clin Lab Sci 12 12 2 (17%) 2009 Hayes et al. J Clin Pathol 8 8 1 (13%) 2009 Noel et al Surg Oncol 60 20 0 2009 Piubello et al Am J Surg Pathol 33 20 0 2009 Senetta et al Mod Pathol 41 36 0 2009 Tomasino et al J Cell Physiol 54 6 3 (50%) 2010 Ingegnoli et al Breast J 18 15 3 (20%) 2010 Noske et al Hum Pathol 43 30 2 (7%) 2010 Flegg et al J Surg Oncol 5 5 2 (40%) 2010 Lee et al Breast J 15 7 1 (14%) 2011 Lavoué et al Breast Cancer Res Treat 60 60 8 (13%) 2011 Vershuur- Maes et al Int J Cancer 69 24 9 (36%) 2011 Rajan et al J Clin Pathol 38 37 7(19%) 2012 Uzoaru et al Virchows Arch 145 95 3(3.2%) 2012 Bianchi et al Virchows Arch 190 190 18 (9.5%) 2012 Biggar et al Breast J 51 51 3 (6%) 2012 Peres et al Breast cancer Res Treat 128 95 10 (10.5%) 2013 Khoumais et al Ann Surg Oncol 104 94 10 (9.6%) 16% Les études les plus récentes et les plus larges montrent un taux de upgrade aux alentours de 10% Méta analyse de la littérature incluant 24 articles suivie de recommandation quant à la prise en charge des lésions cylindriques selon le risque cumulé de cancer après chirurgie Verschuur-Maes et al Ann Surg.2012;255:265 Lésions cylindriques à la biopsie Hyperplasie cylindrique sans atypies N= 630 Hyperplasie cylindrique avec atypie ou atypies épithéliales planes N= 668 Atypies épithéliales planes et HCA N= 374 Éxérèse chirurgicale 10 cancers / 70 15% Éxérèse chirurgicale 57 cancers / 389 17% Éxérèse chirurgicale 61cancers / 310 26 % Risque global cumulé Risque global cumulé Risque global cumulé 1.5% 9% 20% Surveillance Éxérèse chirurgicale I- Introduction et Définitions Selon plusieurs études, l’association à la biopsie d’ atypies épithéliales planes et HCA, majore le risque de cancer à la chirurgie Qu’en est-il de l’association atypies épithéliales planes et néoplasie lobulaire? II- But de l’étude 1. Déterminer le taux de cancer après exérèse chirurgicale de lésions d’atypies épithéliales planes pures 2. Analyser l’impact sur le upgrade en cancer après exérèse chirurgicale de ces lésions quand : a. Associées à des lésions de néoplasie lobulaire à la biopsie b. Des microcalcifications résiduelles persistent après biopsie III- Matériels et Méthodes (1) • Accord du comité d’éthique obtenu au préalable • Entre 1er Janvier 2009 et 31 Décembre 2012: – 8907 biopsies percutanées guidées par imagerie – 110 cas d’atypies épithéliales planes (1.2%) • Revue rétrospective des caractéristiques radiologiques de ces lésions selon la terminologie du BI-RADS • Corrélation des résultats pathologiques post biopsie et post chirurgicaux III- Matériels et Méthodes (2) • Critères d’exclusion – Présence concomittante d’HCA à la biopsie – Cancer du sein ipsilatéral et synchrone IV- Résultats (1) • 81 femmes - âge moyen 54 ans ( intervalle 38-90) • Parmi elles, 5 ont eu 2 biopsies • Un total de 86 lésions d’atypies planes – Atypies planes pures (incluant 2 avec mucocele) 63 / 86 (73%) – Atypies planes et Néoplasie Lobulaire 23 / 86 (27%) • Biopsies guidées par l’imagerie – Stéréoguidées assistées par aspiration 11 G 74/86 (86%) – Échoguidées au trocart 14 G 10/86 (12%) – IRM guidées assistées par aspiration 9G 2/86 (2%) IV- Résultats (2) Tableau 1: Résultats histopathologqiues post biopsies Résultats pathologiques Nombre (%) Atypies épithéliales planes pures 61 (71%) Atypies épithéliales planes + HLA* 15 (%) Atypies épithéliales planes + HLA* + CLIS** 8 (9%) Atypies épithéliales planes + mucocele 2 (2%) 86 (100%) * Hyperplasie lobulaire atypique ** Carcinome lobulaire in situ IV- Résultats (3) Tableau 2: Présentation radiologique Présentation radiologique Nombre(%) Microalcifications 72 (84%) Masse 10 (12%) Distortion 2 (2%) Rehaussement anormal en IRM 2 (2%) 86 (100%) IV- Résultats (4) Tableau 3: Classification selon BIRADS Catégorie BI-RADS Nombre (%) BI-RADS IVA 23 (27%) BI-RADS IVB 44 (20%) BI-RADS IVC 17 (20%) BI-RADS V 2 (2%) 86 (100%) IV- Résultats (5) Tableau 5: Présentation post biopsie des atypies épithéliales planes se présentant sous forme de foyers de microcalcififcations (N=72) Microcalcifications résiduelles Nombre (%) Absence 44 (61%) < 50% 15 (21%) > 50% 13 (18%) 72 (100%) IV- Résultats (6) Tableau 6: Résultats histopathologiques après exérèse chirurgicale de 63 lésions d’atypies épithéliales planes Pathologie post chirurgie Nombre (%) Bénigne 12 (19%) Atypies planes +/- HLA +/- CLIS 24 (38%) HCA* 18 (29%) CCIS** 4 (6%) Cancer invasif 5 (8%) 63 (100%) * Hyperplasie canalaire atypique ** Carcinome canalaire in situ Taux total de cancer : 10 % ( 9/86) IV- Résultats (7) Tableau 7: Résumé de la présentation radiologique des patientes ayant démontré un cancer après exérèse chirurgicale de la lésion d’atypies épithéliales planes (FEA) Patiente Age Présentation radiologique BI-RADS Biopsie Aiguille Résultat biopsie Concordance Résultat chirurgie 1 52 Microcalcifications poussiéreuses IVB Stéréoguidée 11G FEA pure Oui CCIS 2 47 Masse V Échoguidée 14G FEA pure Non CCI grade 1 Masse V Échoguidée 14G FEA pure Non CCI grade 1 3 63 Distortion IVB Stéréoguidée 11G FEA pure Non CCI grade 1 4 55 Distortion IVB Stéréoguidée 11G FEA pure Non CCI grade 1 5 47 Microcalcifications pléomorphes IVC Stéréoguidée 11G FEA + CLIS Non CCI grade 1 6 50 Microcalcifications poussiéreuses IVA Stéréoguidée 11G FEA + HLA Oui CCIS 7 67 Rehaussement non masse IVA IRM guidée 9G FEA + HLA Oui CCIS 8 59 Microcalcifications poussiéreuses IVB Stéréoguidée 11G FEA + HLA Oui CCIS Si on exclurait les 5 résultats discordants post biopsies, Le taux de cancer après chirurgie diminuerait à: 5 % ( 4/86) IV- Résultats (8) • Nos résultats n’ont pas démontré d’association significative entre la malignité à la chirurgie et: 1. Présence concomittante de néoplasie lobulaire et atypies planes à la biopsie (p=0.4245) 2. Présence de microcalcifications résiduelles post biopsie d’un îlot de microcalcifications (p=0.443) 3. Taille de l’anomalie radiologique (p=0.994) 4. Catégorie BI-RADS (p=0.280) IV- Résultats (9) • Nos résultats ont démontré une association significative entre la malignité à la chirurgie et: 1. Présentation radiologique –masse ou distorsion versus îlot de microcalcifications (p=0.0012) 2. Type d’aiguille utilisée lors de la biopsie, trocart 14G versus assistée par aspiration 9 ou 11G (p=0.0015) V- Cas (1) 48 ans, mammographie de dépistage Examen échographique 2 masses irrégulières inféro-médianes à contours spiculés classées BI-RADS V Exérèse chirurgicale indiquée Deux rehaussements masse hautement suspects correspondant aux anomalies Biopsies échoguidées au trocart 14G: mammographiques etRésultat échographiques Atypies épithéliales planes aux 2 sites: histopathologique discordant Une des 2 masses, marquée de son clip Carcinome mammaire infiltrant focalement papillaire de grade I/III Exérèse chirurgicale après localisation échoguidée: V- Cas (2) 50 ans, incidences mammographiques agrandies après mammographie de dépistage Foyer de microcalcifications pléomorphes Exérèse chirurgicale après localisation pré-opératoire: * * * * * * * UTDL distendues* en comparaison aux UTDL Biospie stéréoguidée au mammotome 11G: normales (flèches) et tapissées de cellules atypiques: Atypies épithéliales planes * * Notez les sécrétions (*) dans la lumière de l’acinus dilaté et tapissé par les cellules atypiques et la microcalcification (flèche) * Sur le même Prolifération spécimen désorganisée chirugical, des deslésions structures d’atypies tubulaires épithéliales atypiques planes (*) envahissant avec des microcalcifications le tissu de voisinage (flèches) : Carcinome dans la tubulaire lumière infiltrant des UTDLde atypiques grade I/III VI- Discussion • En accord avec la littérature, nos résultats démontrent que les atypies planes se présentent : le plus souvent par des microcalcifications : 72/86, 84% : 14/86, 16% 75% *; 95.6%**; 69% *** Plus rarement par des masses 25% *; 4.1% **; 25% *** * Khoumais et al. Ann Surg Oncol. 2013; 20(1):133-8 **Peres et al. Breast Cancer Res Treat. 2012; 133(2):659-66 ***Biggar et al. Breast J. 2012;18(6):578-81 VI- Discussion • Contrairement à certaines études publiées, nos résultats montrent une association significative entre: le upgrade post chirurgie et la le présentation gauge 11 et 14G) radiologique forme deaspiration masse ou distorsion type de(9,l’aiguille: trocart v/ssous assistée par Khoumais et al. Ann Surg Oncol. 2013; 20(1):133-8 Biggar et al. Breast J. 2012;18(6):578-81 Bianchi et al. Virchows Arch. 2012; 461(4):405-17 VI- Discussion • Notre étude a démontré: 1. Un taux de malignité après exérèse chirugicale des atypies planes de 10% similaire aux dernières études reportées 2. L’absence de risque additionnel quand les atypies épithéliales planes étaient associées à la néoplasie lobulaire sur les spécimens de biopsie Peres et al. Breast Cancer Res Treat. 2012; 133(2):659-66 Bianchi et al. Virchows Arch. 2012; 461(4):405-17 VI- Discussion Comme les atypies épithéliales planes sont souvent associées à des cancers de bas grade ou cancer lobulaire Comme ces cancers se présentent le plus souvent sous forme de masses stellaires ou distorsions, Le résultat d’atypies épithéliales planes obtenu à la biopsie d’une distorsion ou masse devrait être considéré discordant et indiquer une exérèse chirurgicale VII- Conclusion • Le taux de malignité à la chirurgie des atypies épithéliales planes est estimé à 10 % dans notre étude et : – Dépend de: • La présentation radiologique : masse plus souvent discordante • Du type d’aiguille utilisé : trocart 14G plus souvent que 9 ou 11G – Ne semble pas être affecté par : • Des microcalcifications résiduelles ou • Néoplasie lobulaire associée • Même si onatypies élimine les cas discordants, le taux de malignité (5%) • Les épithéliales planes prouvées par reste biopsie supérieur au 2% des lésions BI-RADS III pouvant être surveillées percutanée devraient être réséquées VIII- Références 1. Abdel-Fatah TM, Powe DG, Hodi Z, Lee AH, Reis-Filho JS, Ellis IO. High frequency of coexistence of columnar cell lesions, lobular neoplasia, and low grade ductal carcinoma in situ with invasive tubular carcinoma and invasive lobular carcinoma. Am J Surg Pathol. 2007 Mar;31(3):417-26 2. Khoumais NA, Scaranelo AM, Moshonov H, Kulkarni SR, Miller N, McCready DR,Youngson BJ, Crystal P, Done SJ. Incidence of breast cancer in patients with pure flat epithelial atypia diagnosed at core-needle biopsy of the breast. Ann Surg Oncol. 2013 Jan;20(1):133-8 3. Aulmann S, Elsawaf Z, Penzel R, Schirmacher P, Sinn HP. Invasive tubular carcinoma of the breast frequently is clonally related to flat epithelial atypia and low-grade ductal carcinoma in situ. Am J Surg Pathol. 2009;33(11):1646-53 4. Bibeau F, Chateau MC, Masson B. [Management of non-palpable breast lesions with vacuum-assisted large core needle biopsies (Mammotome). Experience with 560 procedures at the Val d'Aurelle Center]. 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Rates of upgrade to malignancy for 271 cases of flat epithelial atypia (FEA) diagnosed by breast core biopsy. Breast Cancer Res Treat. 2012 Jun;133(2):659-66 9. Biggar MA, Kerr KM, Erzetich LM, Bennett IC. Columnar cell change with atypia (flat epithelial atypia) on breast core biopsy-outcomes following open excision. Breast J. 2012 Nov-Dec;18(6):578-81 10. Bianchi S, Bendinelli B, Castellano I, Piubello Q, Renne G, Cattani MG, Di Stefano D, Carrillo G, Laurino L, Bersiga A, Giardina C, Dante S, Di Loreto C, Quero C, Antonacci CM, Palli D; VANCB Study Group. Morphological parameters of flat epithelial atypia (FEA) in stereotactic vacuum-assisted needle core biopsies do not predict the presence of malignancy on subsequent surgical excision. Virchows Arch. 2012 Oct;461(4):405-17 11. Kunju LP, Kleer CG. Significance of flat epithelial atypia on mammotome core needle biopsy: Should it be excised? Hum Pathol. 2007 Jan;38(1):35-41