30/04/2014 DROUILLY Marie L2 AIH Pr Stéphane Ranque 7

AIH – Mycoses opportunistes
30/04/2014
DROUILLY Marie L2
AIH
Pr Stéphane Ranque
7 pages
Mycoses opportunistes
Plan
A.Gryptococcose
I.Généralités
II.Clinique
III.Diagnostic mycologique
IV.Traitement
B.Infection à Malassezia
I.Agents pathogènes
II.Clinique
III.Diagnostic mycologique
C.Infections à Trichosporon
I.Habitat et clinique
D.Infections à Rhodotorula
E.Fusariose
F.Sadosporiose
G.Zygomycoses
Les champignons sont des eucaryotes. Ils envoient des enzymes pour dégrader leur environnement et l’absorber.
Rappel
Il y a deux sortes de champignons : les levures (unicellulaire) et les champignons filamenteux (pluricellulaires)
Les candidoses sont les infections à levure, ce nom vient de l’espèce Candida albicans qui est le pathogène
principal chez l’homme.
Les mycoses sont relativement rares, touchent une certaine catégorie de patients (immundépression), mais la
mortalité est de 40-50% donc il faut savoir les reconnaitre pour les diagnostiquer rapidement.
A.Cryptococcose
I.Généralités
La coloration encre de chine : on rajoute une goutte d’encre de chine au LCR, ça devient noir, on regarde au
microscope et on a une image en négatif.
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(image : levure petit rond à l’intérieur avec un halo autour qui est la capsule, image de patient ayant le VIH)
La cryptococcose est une mycose cosmopolite due à une levure capsulé du genre Cryptococcus. C’est une
levure unicellulaire avec une capsule autour, une des espèces avec la plus grosse capsule ce qui est synonyme
de virulence.
La localisation méningo-encéphalique est la plus fréquente et la plus grave.
Elle survient habituellement chez les patients à risque : immunodéprimés (sidéens, hémopathies sévères),
maladie de Hodgkin, corticothérapie, sarcoïdose, greffes d’organes.
Agents Pathogènes : Cryptococcus neoformans (Cr. Neoformans)
C’est une levure saprophyte du milieu extérieur (fiente de pigeon, guano de chauve-souris), opportuniste.
Contamination : inhalation de spores, primo-infection pulmonaire latente, inoculation cutanée (très rare).
On respire le champignon donc la première phase de l’infection est la pneumopathie qui est rare ou bégnine
donc passe parfois inaperçue.
II.Clinique
Méningo-encéphalite très grave
VIH avec CD4<100 mm3 fréquemment infectés
ATTEINTE PULMONAIRE : (image thorax)
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Habituellement asymptomatique ou syndrome grippal guérissant spontanément.
Exceptionnelles formes pseudo-tuberculeuses ou pseudo-néoplasiques.
ATTEINTE NEURO MENINGEE
Début insidieux et progressif (plusieurs semaines à plusieurs mois) avec céphalées, modification du caractère,
paralysie des nerfs crâniens. Puis Syndrome méningé plus franc : vomissements, raideur de nuque, fièvre
A la Ponction Lombaire : Liquide clair, formule mixte ou lymphocytaire (10 à 100 éléments/mm3), hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, présence de cellules rondes avec capsule par test à l’encre de Chine (levures).
Chez le sidéen, le LCR peut être normal sur le plan cellulaire et chimique.
ATTEINTE CUTANEE
Lésions acnéiformes, pustuleuses ou ulcéronécrotiques
Aspect de molluscum contagiosum (verrue) typique
Résultent le plus souvent d’une dissémination hématogène.
Principalement situées au visage et aux extrémités des membres,
Absence d’adénopathies satellites
ATTEINTE OSSEUSE : chez patients non immunodéprimés
Aspect d’abcès froids (afébriles car réaction inflammatoire soit absente ou très limitée), pseudo tuberculeux
Siège préférentiel au niveau des os plats et des vertèbres
Ces abcès peuvent s’ouvrir à la peau
FORME DISSEMINEE
Tous les viscères peuvent être atteints : ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate (réservoir de cryptocoques après dissémination hématogène)
Forme fréquente chez le sidéen
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Abcès vertébral (zone hyperdense en sagittal)
III.Diagnostic mycologique
A l’examen direct des prélèvements on a présence de levures capsulées après centrifugation, dans le LCR, les
urines, les produits du lavage broncho-alvéolaire, le pus, les biopsies.
La capsule du cryptocoque ne se colore pas avec les colorants habituels : MGG ne la colore pas. Donc il faudra
bien préciser lors des demandes de diagnostic.
Liquides biologiques : Test à l’encre de Chine mettant en évidence la capsule spécifique du genre Cryptococcus.
Biopsie : coloration au Muci-carmin, bleu Alcian ou Fontana-Masson. Ces colorations colorent la capsule.
La mise en culture est indispensable pour l’identification de l’espèce. Elle se fait sur milieu de Sabouraud sans
ACTIDIONE (cycloheximide) : genre Cryptococcus constamment sensible.
Pousse en 3 à 5 jours (parfois 3 semaines).
La culture donne des colonies muqueuses d’aspect coulant, de couleur beige.
Recherche de l’Ag circulant :
Mise en évidence de l’Ag capsulaire dans le LCR, le sérum, les urines, le LBA
Test d’agglutination : particules de latex sensibilisées par des Ac anticryptocoques (Ac polyclonaux de lapin dirigés contre des polysaccharides capsulaires des 4 sérotypes de Cr. Neoformans), test rapide
Systématique chez patients VIH avec CD4 <50mm3
Intérêt dans la surveillance des rechutes
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La recherche d’Ac a peu d’intérêt et est peu fiable du fait de l’immunodépression des patients.
La PCR est peu utile car la recherche d’Ag est très performante.
Des cryptocoques peuvent rester visible dans le LCR jusqu’à 6 mois après l’épisode initial mais ne poussent
plus en culture.
IV.Traitement
Traitement pour une atteinte méningée :
Association amphotéricine B (Fungizone*) (0,7 à 1 mg/Kg/j) + 5 fluorocytosine (5FC) (100mg/kg/j)
Durée : 14j si l’évolution est favorable
Relais par fluconazole (Triflucan*) 400mg/j pendant 2 mois puis 200 mg/j en traitement d’entretien
Ou relais par itraconazole (Sporanox*) 400 mg/j puis 200 mg/j
Arrêt traitement d’entretien quand CD4>200 mm3
Le traitement d’entretien est très important car chez les immunodéprimés on ne détruit pas le champignon, donc
si on fait mal ce traitement il y aura une réactivation.
B.Infection à Malassezia
Infection a Malassezia = Malassezioses ou Pityrosporores
C’est une affection fréquente sans caractère de gravité. Les récidives sont fréquentes.
I.Agents pathogènes
Malassezia furfur : levure commensale de la peau de l’homme (saprophyte obligatoire), levure lipophile retrouvée en particulier sur la peau grasse
Plusieurs espèces sont impliquées en pathologie humaine : M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. restricta,
M. obtusa.
M. pachydermatis saprophyte de nombreux animaux (carnivores), M. slooffiae surtout chez le porc. Ces deux
espèces peuvent être aussi responsable d’infections chez l’homme.
Levures lipophiles et kératinophiles.
Lipodépendantes, seul M. pachydermatis pousse sur milieu de Sabouraud (sans lipides).
Le prof a passé très vite le nom des espèces des levures
M. furfur devient pathogène sous l’influence de divers facteurs favorisants :
-Peau grasse (teneur importante en triglycérides et AG libres) ou application de corps gras sur la peau
-Humidité (sueur…)
-Chaleur (zones tropicales ou été en zones tempérées)
-Influence hormonale (grossesse, hypercorticisme…)
-Modification de l’immunité cellulaire (dermite seborrhéique ++ chez VIH)
II.Clinique
Les malassezioses superficielles sont fréquentes et récidives souvent
Pityriasis versicolor :
Dermatose fréquente
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Siège : thorax, cou mais peut s’étendre à tout le corps (sauf paumes et plantes)
Macules de couleur chamois, finement squameuses qui s’étendent de façon centrifuge
Prurit inconstant
Lorsque les taches sont chamois, elles ne pigmentent pas à l’exposition au soleil et apparaissent en négatif sur
la peau bronzée.
Le pityriasis des plis est de diagnostic plus difficile.
Dermite seborrhéique :
Siège sur le visage (souvent chronique)
Dermatose fréquente favorisée par le stress et l’immunodépression (sidéens +++)
Lésions erythémato-squameuses prédominant aux sourcils, aux plis nasogéniens et à la lisière du cuir chevelu
Prurit habituel
Pityriasis capitis
Etat pelliculaire sec ou gras du cuir chevelu
Fréquent, favorisé par le stress, la séborrhée
Prurit fréquent pouvant entraîner une chute des cheveux
III.Diagnostic mycologiques
M. furfur ne pousse pas sur Sabouraud (recherche à préciser sur l’ordonnance)
Fluorescence jaune vert pâle sous lampe de Wood
Scotch test : appliquer ruban adhésif sur les lésions puis apposer sur une lame comportant une goutte de bleu de
lactophénol
C.Infections à Trichosporon
Ne pas comprendre avec les trychophytons qui sont des dermatophytes
I.Habitat et clinique
Trichosporon = levure très répandue dans la nature, saprophyte de peau, pharynx et tube digestif chez l’homme
6 espèces habituellement retrouvées en pathologie humaine sous influence de chaleur, humidité, altérations de
la flore cutanée et l’immunodépression :
- T. asteroides, T. cutaneum (intertrigos, onyxis, otomycoses), T.inkin (piedra blanche des poils pubiens)
-
T.ovoides (piedra blanche des cheveux et de la barbe) : mycoses superficielles
-
T.asahii et T. mucoides : mycoses profondes (pneumonies par hypersensibilité, atteintes cérébrales : immunodéprimé +++ …)
Pathogène si ED+ (examen direct positif), culture pure, abondante et répétée
D.Infections à Rhodotorula
Levures rouges cosmopolites
Flore normale des eaux « propres », air, lait
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Commensal de la peau et selles chez l’homme, parfois isolé dans hémocultures (KT+++), très difficile à traiter
quand ça survient.
Pathogène si ED+, culture pure, abondante et répétée.
Les colonies sont crémeuses, lisses ou plissées, rose à rouge saumon sur Sabouraud.
E.Fusariose
2e cause d’IFI (Infection Fongique Invasive) filamenteux
Forte mortalité
Mauvais pronostic : dépend essentiellement de la dissémination de l’infection par Fusarium et l’intensité de
l’immunosuppression
Localisation cutanée et fongémie fréquentes
Peu sensibles aux anti-fongiques (sensibilité in vitro variable -> ATFgramme) traitement de 1e intention vorico,
posaco, AmB
Réseau hydrique hospitalier : source décrite de contamination
F.Scedosporiose
S. apiospermum : espèce la plus isolée chez l’immunodéprimé
Colonisation fréquente des patients atteints de mucoviscidose
Patient sous traitement IS : forme disséminée avec atteinte du SNC, en phase précoce de post greffe
S. prolificans : espèce résistante à TOUS les antifongiques (AF)
Colonisation asymptomatique ou symptomatique
Forme disséminée
AF recommandés : association azolés (vorico) + Terbinafine
G.Zygomycoses
Filaments non cloisonnées et angiotropisme fort
Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia : 4 des 7 genres les + connus
Expression clinique : principalement rhino-orbitaire puis cérébrale, parfois pulmonaire, formes disséminées
Facteurs de risque : immunodépression dont immunosuppresion post greffe, diabète déséquilibré
Traitement par desferrioxamine (dialyse/rein)
Survie globale de 50 à 85%
Image radio : Image en grelot comme pour aspergillose
2e image : sinusite, la région orbitaire est infiltrée = sinusite invasive. Aspect typique des zygomycoses
Ici un patient en acidocétose diabétique (diabète déséquilibré) qui a une atteinte rhino-orbitaire. On observe une
lyse osseuse au niveau des sinus et une inflammation également au niveau de l’orbite. Si on pense que c’est une
aspergillose, on va administrer des traitements qui ne marcheront absolument pas et vu la gravité de la situation
il faut être efficace sur le diagnostic dès les premiers jours.
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