Lettre UNRSanté mars 2014

La Lettre Numéro 2 – Mars 2014
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La Lettre de l’
Sommaire
ÉDITORIAL .......................................................................................................................................... 2
VIE INTERNE de l’UNR.Santé ............................................................................................................... 7
NOUVELLES D’AILLEURS .................................................................................................................... 11
ILS L’ONT DIT OU FAIT ..................................................................................................................................... 11
CONTRIBUTIONS DE L’UNR.SANTE .................................................................................................. 13
CAS CLINIQUES ................................................................................................................................ 14
VOUS AVEZ DIT COMPLEXE ? ............................................................................................................................ 14
UN AUTRE PARCOURS… A MEDITER .............................................................................................................. 17
CONGRES, EVENEMENTS, JOURNEES : REGARD EN ARRIÈRE .......................................................... 19
CONGRES, EVENEMENTS, JOURNEES À VENIR ............................................................................... 21

La Lettre Numéro 2 – Mars 2014
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Bonjour à tous
Le printemps est le temps des bilans et du regard vers l’avenir, un œil dans le rétroviseur et
l’autre sur la route qui s’ouvre. Et elle est large ! Bonne lecture.
ÉDITORIAL
Évolution, cahier des charges, CPOM, ou loi ? C’est tranché : tout à la fois !
L’avions-nous anticipé ? Du dédain au regain d’intérêt
Les 3 derniers mois ont été majeurs en matière d’évolution pour les réseaux de santé. Les 2
prochains le seront encore plus. Au cours de la rencontre qui a eu lieu le 3 mars dernier avec le
Directeur Général de la DGOS, l’UNR.Santé a demandé que soient abordés les points suivants.
1) L’antériorité et l’expérience des réseaux de santé en matière de coordination des parcours de
santé complexe doivent être reconnues, en particulier dans le cadre de l’élaboration de la
prochaine loi de santé publique et du Service Public de Santé, l’un de ses éléments clés, et tout
autant au niveau des ARS.
2) Une cohérence entre les différents dispositifs de coordination, ceux qui existent déjà et ceux
qui sont déployés dans les territoires (avant tout réseaux de santé, CLIC, et dispositifs MAIA),
doit être organisée à l’échelle nationale, pour une politique organisationnelle, et dans chaque
région en terme de politique de déploiement territorial, en laissant la souplesse aux acteurs
locaux pour s’organiser et en reconnaissant les divers métiers comme complémentaires :
coordination d’appui et gestion de cas, entre autres.
3) Une clarification doit être apportée au niveau national et un suivi organisé au niveau régional
concernant les attendus d’évolution des réseaux thématiques, les ARS ayant aujourd’hui toute
latitude pour choisir ce qui convient à leur politique propre sans forcément suivre
d’orientations nationales affichées, comme le Plan Cancer par exemple. Ont été particulièrement

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cités, mais pas uniquement : réseaux gérontologiques, de cancérologie, de soins palliatifs, pour
les maladies métaboliques (diabète) et cardio-vasculaires, ceux s’occupant d’addictions ou
s’occupant d’enfants.
4) Un observatoire conjoint par acteurs de santé (dont usagers et professionnels), sous l’égide de
la DGOS et avec le soutien de l’ANAP et la HAS, doit être mis en place afin de décrire de façon
longitudinale et prospective les parcours de santé des citoyens, réalités de terrain pour
lesquelles les pouvoirs publics n’ont pas de données factuelles, en particulier concernant les
modes opératoires, de coordination, et d’articulation des acteurs. Les expériences de gestion
coordonnée et collaborative des parcours complexes au sein des réseaux de santé dans diverses
pathologies et au sein de territoires très variés peuvent grandement enrichir un tel recueil.
5) L’UNR.Santé, avec le concours de la DGOS, demande un soutien financier auprès de la
CNAM via le résidu des fonds FIQSC de 2013, afin de mettre en œuvre un dispositif
d’accompagnement à l’évolution structurelle des réseaux, dont le périmètre de travail peut être
régional, en lien avec les fédérations régionales de réseaux. L’organisation de ce dispositif doit
également être envisagée avec les fédérations et collectifs nationaux de réseaux thématiques
afin de prendre en compte expertises et compétences.
Mais il faut payer la note
Les réseaux sont donc bien toujours là et devraient toujours l’être dans la future loi de santé.
Mais il vont devoir encore et toujours jouer des coudes, avant tout à l’échelle régionale et
territoriale, en pleine contrainte budgétaire pour l’ensemble du monde de la santé publique,
tout en sachant composer avec de nouveaux partenaires et se présenter encore plus fortement
qu’avant, en lien étroit avec le principal bénéficiaire de leurs missions : le premier recours. C’est
manifestement ce qui a manqué aux réseaux de santé depuis l’avènement de la DNDR dès 2002.
Considérés avec empressement par l’Etat comme une solution quasi miracle au
décloisonnement et aux problèmes des parcours de soins en dehors de l’hôpital (les discours
des Ministres de l’époque sont édifiants et à relire), les réseaux de santé se sont rapidement
développés, au gré des demandes au niveau régional auprès des Missions Régionales de Santé,
avec une complexité fonctionnelle largement induite par les financeurs eux-même, et sous
contrôle administratif plus sévère que celui d’un établissement hospitalier (nombre de
directeurs d’établissement impliqués dans les réseaux de santé l’ont répété) . Le tout, au final,
sans gouvernance nationale (l’une des analyses tirées du rapport IGAS de 2006), sans évaluation
méthodologiquement valide vis-à-vis du service rendu (en dehors des listes chiffrées des
rapports FIQCS, qu’y a t-il ?). Quel est aujourd’hui le discours qui est opposé à ceux qui ont

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répondu présents, au sein des réseaux, aux orientations du système de santé du moment et dans
les règles imposées du moment : cloisonnement thématique, modes opératoires compliqués,
adossement aux établissements hospitaliers, …, « les réseaux ont raté leur histoire ». Parmi ceux
qui écrivent l’histoire en santé, certains semblent avoir don de mémoire courte : qui avait
promu tout cela et comme cela ?
Nous payons donc, certes, une facture qui n’est pas la nôtre. Mais notre réactivité relative vis-à-
vis des alertes concernant notre avenir et les liens à développer avec les soins primaires, qui se
succèdent depuis 2007, reste à la charge de nombre d’entre nous. A nous donc de montrer que
ce qui a été porté par les réseaux de santé sont des réponses qui étaient parmi celles attendues,
mais qu’elles ne pouvaient résoudre les problèmes organiques de notre système de santé, dont
nous ressentons tous et de plus en plus les effets délétères et qui se soldent aujourd’hui par une
succession de dynamiques toujours cloisonnées (CNSA vs DGOS, CNAMTS vs tous les autres,
via Sophia et Prado). L’Etat et ses lois devront bien un jour les faire tomber.
Le printemps arrive tout de même
Le printemps 2014 voit fleurir les initiatives concernant l’évolution des réseaux de santé, au
regard du guide méthodologique de la DGOS paru il y a maintenant plus d’un an : les cahiers
des charges des ARS reprennent pour la plupart les grandes lignes du guide, et un document
d’aide aux ARS, issu de travaux de la DGOS, pour l’établissement de CPOM pour les réseaux
de santé, se profile. L’UNR.Santé sera appelée à discuter le document avant sa finalisation. Il est
bien sûr question de considérer la coordination territoriale d’appui comme la mission principale
des réseaux de santé, mais ceux-ci pourront également afficher, annexées, des compétences
spécifiques dans diverses pathologies ou soins (soins de support, par exemple), réaliser et
favoriser l’ETP ou la formation des acteurs et usagers de santé, dès lors que ces actions seront
en soutien direct des acteurs des soins primaires.
Il ressort des rencontres régulières depuis plusieurs mois avec nos interlocuteurs de la DGOS,
des chargés de mission d’ARS, des représentants des acteurs de soins primaires ou des usagers
et des aidants, que la problématique des expertises, plus largement celles des parcours de santé
dans des pathologies spécifiques qui sont le cœur de l’organisation de nombreux réseaux de
santé, devrait être considérée selon les cas à plusieurs niveaux :
• soit à une échelle thématique régionale, dans le cadre éventuel de structures de
ressources ou d’appui pour une pathologie donnée
• soit à une échelle de proximité, intégrées au sein de plateformes territoriales d’appui
plurithématiques

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• soit de façon spécifique, à débattre directement au niveau de chaque ARS :
- les réseaux s’occupant d’enfants pourraient avoir une organisation propre dans le cadre
des priorités du Projet Régional de Santé
- les réseaux s’occupant des addictions auraient à s’intégrer dans une réorganisation
régionale des structures impliquées dans cette thématique
Sous quelle forme les ARS, souveraines, souhaiteront-elles les évolutions de la plupart des
réseaux vers des plateformes plurithématiques d’appui ? Ceci doit être négocié en régions avec
les fédérations régionales de réseaux, dont l’UNR.Santé soutient l’organisation de façon
ubiquitaire sur le territoire français. Le leit-motiv, depuis plus de 5 ans, esquissé dès la
circulaire de 2007 pour les réseaux de soins de support, est bien l’évolution générale des réseaux
de santé vers une coordination d’appui des professionnels de santé de soins primaires, en
particulier les médecins traitants, avec une portée d’entrée polythématique, simplifiée en
matière de critères d’inclusion, et de parcours gérés avec des modes opératoires allégés. Un
certain nombre de réseaux de santé, thématiques ou non, sont déjà dans une telle dynamique,
notamment au travers de l’évolution de leurs modes opératoires, mais il s’agit pour eux d’en
renforcer l’affichage, notamment en rappelant d’une part leurs gouvernances partagées,
d’autre part leur positionnement en tant qu’espaces coopératifs pour les liens Ville-Hôpital
et entre tous les acteurs, collectivités territoriales et secteur de l’aide compris, pour le suivi
des parcours complexes en ambulatoire. On retrouve là le sens même du Service Public
Territorial de Santé (SPTS), dont il sera question plus bas. Les débats concernant le SPTS ont en
effet bien mis en avant, à l’échelle opérationnelle, la notion clé de dispositif coopératif
ascendant, c’est-à-dire émanant des acteurs eux-mêmes, essentiellement autour de la
coordination des parcours. Nous devons fortement rappeler cette notion, qui caractérise
justement les réseaux de santé, même si le terme « réseau » pose aujourd’hui non plus un
problème de sémantique mais plutôt de posture politique pour ses détracteurs, alors qu’il
réapparait non seulement dans divers textes officiels mais également, quasi ex nihilo, dans
diverses institutions (exemple du site de la CNSA, dans la caractérisation de ce qu’est une
MAIA).
Quelles missions les réseaux de santé se sont-ils assignés depuis longtemps ?
- Promouvoir des outils pour les professionnels de santé, d’une façon décloisonnée
- Elaborer un PPS avec le médecin traitant
- Promouvoir l’éducation thérapeutique hors de l’hôpital