DESPEISSE Marie Angelique
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES LA VEINE JUGULAIRE EXTERNE Par DESPEISSE Marie-Angélique LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr. A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES LA VEINE JUGULAIRE EXTERNE Par DESPEISSE Marie-Angélique LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr. A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique TABLE DES MATIÈRES : I. INTRODUCTION 1. État des connaissances 1.1. Embryologie 1.2. Anatomie 2. Définition des objectifs II. MATÉRIEL ET MÉTHODE III. RÉSULTATS 1. Voie d'abord et plan superficiel 1.1. Vue d'ensemble 1.2. Les régions du cou 2. Origine : région parotidienne 2.1. La parotide 2.2. Rapports 2.3. Branches d'origine 3. Trajet : région sterno-cléido-mastoïdienne 3.1. Rapports nerveux 3.2. Rapports musculaires 3.3. Branches collatérales 4. Terminaison : région supra-claviculaire 4.1. Rapports musculaires 4.2. Branches collatérales 4.3. Rapport nerveux 5. Réseau lymphatique de la région cervicale IV. DISCUSSION 1. Critique de la validité et de la portée des résultats 2. Applications cliniques 2.1. Reflux hépato-jugulaire 2.2. Abord veineux en chirurgie pédiatrique 2.3. Cathétérisme central 3. Conclusion V. RÉFÉRENCES I. INTRODUCTION Les veines superficielles, notamment la veine jugulaire externe, sont fréquemment ponctionnées à visée diagnostique ou thérapeutique intraveineuse. Il est donc primordial de connaître leur trajet, et, si elles existent, leur variations, afin de mieux appréhender la pratique clinique quotidienne. La veine jugulaire externe est un vaisseau superficiel de la face latérale du cou, qui recueille le sang de la plus grande partie des parois crâniennes, des régions profondes de la face, et enfin des plans superficiels des régions postérieure et latérale du cou. Son origine est dans la région parotidienne et elle se termine à la base du cou, en s'abouchant dans la veine subclavière. Afin de mieux comprendre l'anatomie descriptive de cette veine, rappelons quelques notions d'embryologie et d'anatomie fondamentales. 1. État des connaissances 1.1. Embryologie • Vue latérale droite d'un embryon et ses annexes • Embryon de 24 jours : vue postérieure Les veines cervicales et céphaliques dérivent des veines cardinales. Les veines cardinales antérieures et postérieures forment le réseau systémique, à partir duquel le système cave se constituera par la suite. • Embryon de 50 jours : vue postérieure Les veines cardinales antérieures (ou veines pré cardinales) sont unies au cours de la 8ème semaine du développement par la volumineuse anastomose inter-cardinale antérieure, futur tronc veineux brachio-céphalique gauche (VBCG sur le schéma ci-dessous), qui dévie le sang de la gauche vers la droite. • Système veineux jugulaire définitif Les veines jugulaires externes droite et gauche se forment par la suite à partir des veines antérieures de la région de la mandibule. À leur terminaison, elles s'ouvrent dans les veines subclavières correspondantes. 1.2. Anatomie La veine jugulaire externe naît au niveau du col de la mandibule, de l'union des veines temporale superficielle et maxillaire. • Anatomie de surface La veine jugulaire externe est très superficielle, recouverte en avant par le fin muscle platysma (ou peaucier du cou) et la peau. Elle est généralement bien visible sur une courte distance au-dessus de la clavicule. La veine jugulaire externe est saillante sur tout son trajet lorsque la pression veineuse augmente. Veine jugulaire externe Vue latérale gauche de la tête et du cou : rapports musculaires de la veine jugulaire externe • Origine La veine jugulaire externe naît dans l'épaisseur de la parotide, précisément un peu au-dessous du col du condyle de la mandibule. Certains auteurs (Poirier, Charpy, Testud) considèrent que la veine jugulaire externe naît de la confluence de deux veines : la veine temporale superficielle et la veine maxillaire. V. temp. superf V. maxillaire V. carotide ext Plexus veineux et tronc alvéolaires V. rétromandibulaire V. jugulaire externe V.faciale Tronc thyrolinguo-facial D'autres auteurs (Launay, Faraboeuf) pensent que la veine jugulaire externe serait une des branches d'un confluent parotidien formé par la réunion de deux troncs veineux : -le tronc temporo-maxillaire (réunion des veines temporale et maxillaire), -le tronc auriculo-occipital (réunion des veines auriculaire postérieure et occipitale). • Volume, particularités Le calibre de la veine jugulaire, couramment décrit comme "assez volumineux", allant de 5mm à son origine, jusqu'à 9mm à sa terminaison, varie en réalité suivant le volume des deux autres jugulaires. Elle est généralement pourvue de deux paires de valvules, l'une à sa partie moyenne, l'autre à sa terminaison. La veine jugulaire externe présente une dilatation terminale. • Trajet, rapports La veine jugulaire externe traverse la parotide en suivant un trajet vertical vers le bas. Puis elle descend sur la face latérale du muscle sterno-cléido-mastoïdien, oblique en bas et un peu en arrière, pour se finir dans le creux supra-claviculaire, où elle se termine en s'incurvant en avant et médialement. Là, devenue horizontale, elle se dirige vers le versant antéro-supérieur de la veine subclavière où elle s'abouche, parfois isolément, souvent par un tronc commun avec la veine jugulaire antérieure. La veine jugulaire externe traverse ainsi successivement : la région parotidienne, la région sterno-cléido-mastoïdienne, et la région sus-claviculaire. Ses principaux rapports anatomiques dans chacune de ces régions sont : - dans la parotide : médialement, l'artère carotide externe, latéralement, le nerf facial qui la croise, - dans la région sterno-cléido-mastoïdienne : elle est croisée par les branches du plexus cervical superficiel, recouverte par la peau et les muscles peauciers, accompagnée des noeuds lymphatiques cervicaux superficiels, - dans la région supra-claviculaire : elle traverse la lame superficielle du fascia cervical, puis rejoint la veine subclavière. • Branches collatérales La veine jugulaire externe reçoit, au cours de son trajet : -des veines parotidiennes, -des veines auriculaires postérieures et des veines occipitales (parfois réunies en un tronc commun), -des veines occipitales superficielles, -des veines cutanées : la veine cutanée postérieure du cou (ou cervicale superficielle) et la veine transverse du cou -des veines scapulaires : supra-scapulaire et scapulaire postérieure -des veines musculaires, provenant du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il existe aussi de nombreuses branches anastomotiques qui font communiquer la veine jugulaire externe : -avec la veine jugulaire interne, via une forte branche transversale d'anastomose avec le tronc thyro-linguo-facial : la veine rétro-mandibulaire (la veine rétro-mandibulaire peut d'ailleurs suppléer la veine jugulaire externe quand celle-ci a un calibre trop réduit), -avec la veine jugulaire antérieure (une veine jugulaire oblique antérieure de Kocher peut exister de façon inconstante), -avec la veine céphalique, assez souvent, par une branche qui passe quelquefois audessous, le plus souvent au-dessus de la clavicule, dans le sillon delto-pectoral. 2. Définition des objectifs Le but de cette étude a été de réaliser l'observation et l'anatomie descriptive de la veine jugulaire externe, grâce à un travail de dissection organisé en trois parties, conformément aux trois régions du cou que la veine jugulaire externe traverse. L'anatomie du système veineux étant sujette à de nombreuses variations d'un individu à l'autre, nous verrons dans la partie "discussion" quels sont les limites d'une telle description. Ceci permettra enfin d'évoquer l'importance clinique de la veine jugulaire externe, et son abord parfois difficile, lors de la pose de cathéters par exemple, expliqué par l'anatomie. V. Jugulaire Ext. V. Céphalique V. Scap. Post V. Scap. Sup. II. MATÉRIEL ET MÉTHODE Le but de la dissection est de décrire le trajet de la veine jugulaire externe, depuis son origine jusqu’ à sa terminaison, de disséquer ses nombreuses collatérales, et d’exposer les rapports qu’elles côtoient. Ceci nous amènera à évoquer les variations, qui sont incontournables quand on étudie le système veineux circulatoire. Matériel Les dissections ont été réalisées sur deux sujets (4cotés) : -Un sujet formolé (tronc), cotés droit et gauche : sujet masculin de . -Un sujet frais, injecté en veineux, puis formolé, cotés droit et gauche : sujet masculin de . Plusieurs instruments ont été utilisés : -des bistouris -des lames n°23 -des ciseaux à bouts mousses -des ciseaux à bouts pointus -des pinces à dissection -des porte-lames et fils de suture -pour l'injection : latex néoprène avec colorant bleu , et acide acétique Méthode Les sujets sont placés en décubitus dorsal. • Sujet formolé L’incision cutanée débute en regard du menton, remonte le long du bord inférieur de la mandibule jusqu'à l'oreille. Puis une seconde incision est effectuée de la ligne médiane à l'épaule en longeant le bord supérieur du sternum et de la clavicule, ceci permettant de récliner un vaste lambeau cutané vers l'extérieur, en découvrant la région cervicale droite et le platysma. Pour accéder et visualiser l’axe veineux jugulaire externe, il a fallu réséquer le muscle platysma, qui le recouvre. Pour découvrir pleinement l'origine de cette veine, il a fallu récliner la parotide. Dans un dernier temps, le muscle sterno-cléido-mastoïdien a été récliné afin de visualiser la terminaison de la veine jugulaire externe. • Sujet frais Après avoir pratiqué un volet costal pour accéder à la veine subclavière, et ligaturé celle-ci en aval des terminaisons des troncs jugulaires, il a fallu ouvrir au niveau du bord gauche du sternum, découvrir le coeur, repérer la veine cave supérieure, puis clamper en amont de la confluence des veines brachio-céphalique droite et gauche. Ceci aurait dû permettre, après injection rétrograde de latex par la veine subclavière, de mettre en évidence les veines jugulaires externe, interne et antérieure, ainsi que leurs branches collatérales et les anastomoses possibles entre elles. Cependant, il semblerait que la présence de valvules, bien que peu efficaces, aient gêné la progression du liquide, empêchant tout travail à l'état frais puisque les veines n'étaient pas colorées. Cette injection a donc été un échec. Mais ceci n'a pas empêché un travail sur la pièce à l'état formolé, après prélèvement de l'extrémité céphalique, le schéma veineux jugulaire offrant une variation intéressante à disséquer et à étudier. III. RÉSULTATS 1. Voie d'abord et plan superficiel Le plan superficiel de la région antéro-latérale du cou est représenté ici principalement par le muscle platysma, situé directement sous la peau, qui s'étend du bord inférieur de la mandibule au bord supérieur de la clavicule et parfois des premières côtes. La veine jugulaire externe est parfois visible en arrière du bord postérieur du platysma, à sa partie moyenne. 1.1. Vue d'ensemble Le muscle platysma a été réséqué en suivant le bord inférieur de la mandibule, la ligne médiale et le bord supérieur de la clavicule. Ceci permet d'observer la veine jugulaire externe dans son ensemble. Haut Avant Parotide Anastomose entre veines jugulaires externe et antérieure Glande sub mandibulaire V. Jugulaire Externe V. Jugulaire antérieure Rameaux nerveux du plexus cervical superficiel Clavicule Sterno-cléidomastoïdien 1.2. Les régions du cou La veine jugulaire externe traverse trois des 5 régions du cou. Sur la photo précédente, on repère : -en jaune, la région parotidienne, -en rouge, la région sterno-cléido-mastoïdienne, -en bleu, la région du creux sus-claviculaire. Les deux autres régions, non spécifiées sur la photo, sont les régions sus et sous hyoïdiennes. 2. Origine : région parotidienne La veine jugulaire externe est intra-glandulaire. La dissection de cette région a permis de mettre en évidence sa naissance au sein de la parotide, ses rapports avec les structures anatomiques environnantes et ses branches collatérales. 2.1. La parotide La pince à dissection écarte la parotide. La veine jugulaire externe naît dans la profondeur de cette glande salivaire. On observe que veine jugulaire et glande parotide sont intimement liées, voire même intriquées dans les rameaux du nerf facial, qui rendent la résection de la parotide très délicate. Quelques branches veineuses parotidiennes se drainent vers la veine jugulaire externe, ou en amont, dans ses branches d'origine. Cette image montre la proximité de la veine jugulaire externe avec la parotide d'une part, et l'angle mandibulaire d'autre part. Haut Avt V. Faciale Parotide A. Faciale Glande sub mandibulaire L’artère carotide a été ponctionnée pour formoler le sujet Nerf grand auriculaire V. Jugulaire Externe 2.2. Rapports La parotide a été réclinée vers l'extérieur. On peut ainsi observer plus en détail les rapports de la veine jugulaire externe. Haut Avt Lambeau cutané récliné Conduit parotidien Col du condyle mandibulaire Rameau du nerf facial V. temporale superficielle Veine maxillaire Origine de la veine jugulaire externe Muscle masséter Muscle digastrique Nerf transverse du cou Nerf grand auriculaire Les rapports de la veine jugulaire externe dans sa partie proximale sont osseux, musculaire, nerveux et vasculaire. • Rapports superficiels: -le nerf facial (VII), divisé en branches terminales, ramifiées, véritable grillage nerveux intra-parotidien, -le conduit parotidien, ou canal de Sténon, un peu plus au dessus. • Rapports antérieurs: -la branche montante de la mandibule, et l'angle mandibulaire, -le muscle masséter, -la veine faciale, accompagnée de son artère, un peu plus en avant. • Rapports postérieurs : -le muscle digastrique, -la glande parotide. • Rapports profonds, internes : -l'artère carotide externe. 2.3. Branches d'origine La veine jugulaire externe naît de la veine temporale superficielle et de la veine maxillaire. La parotide a été réséquée. Le ciseau de dissection met en évidence la veine rétromandibulaire, qui anastomose les réseaux veineux jugulaires interne et externe. Haut Avt A.temporale superficielle Nerf facial : rameau buccal Branche de la veine temporale superficielle Conduit auditif externe V.temporale superficielle Veine maxillaire Veine rétromandibulaire Veine jugulaire externe N.accessoire XI (br.pour le m.trapèze) Plexus cervical superficiel • La veine temporale superficielle Satellite de l'artère homonyme, mais moins flexueuse, elle naît dans le cuir chevelu par la réunion en deux troncs de branches antérieures (frontales), moyennes (pariétales) et postérieures (occipitales). Ces deux troncs fusionnent dans le sillon pré-auriculaire. La veine temporale superficielle descend ensuite en arrière de l'articulation temporomandibulaire. Puis elle plonge au pôle supérieur de la glande parotide, et s'unit à la veine maxillaire. • La veine maxillaire Elle a son origine dans la veine sphéno-palatine, satellite de l'artère du même nom. Elle traverse d'avant en arrière la fosse infra-temporale, placée à la face médiale du muscle ptérygoïdien latéral puis entre les deux faisceaux musculaires. La veine maxillaire franchit la boutonnière rétro-condylienne, et rejoint la veine temporale superficielle en arrière du processus condylaire. 3. Trajet : région sterno-cléido-mastoïdienne Les principaux rapports de la partie moyenne de la veine jugulaire externe sont musculaires et nerveux. 3.1. Rapports nerveux La veine jugulaire externe croise les branches du plexus cervical superficiel qui semblent émerger du bord postérieur de ce muscle : -le nerf transverse du cou lui abandonne un rameau nerveux (rameau satellite de la veine jugulaire externe), -le nerf grand auriculaire monte parallèlement à la veine jugulaire externe, sur le sternocléido-mastoïdien, en direction de la parotide, -les nerfs sus-claviculaires latéraux qui se dirigent vers le bas qui se destinent au téguments du moignon de l'épaule. Haut Avt Veine jugulaire externe Nerf grand auriculaire N.Accessoire (XI) Plexus cervical superficiel Nerf transverse du cou Nerfs supraclaviculaires latéraux -Le nerf accessoire (XI spinal), par sa branche latérale, innerve le muscle trapèze, et constitue un rapport nerveux postérieur plus éloigné de la veine jugulaire externe. Le nerf XI donne aussi une branche pour le muscle sterno-cléido-mastoïdien, permettant ainsi la céphalogyrie. 3.2. Rapports musculaires Le muscle sterno-cléido mastoïdien a été réséqué. Ceci permet de mettre en évidence les rapports musculaires postérieurs profonds (représentés par les scalènes) et la proximité de la veine jugulaire interne et de l'artère carotide commune, bien que ces deux vaisseaux ne soient que des rapports indirects de la veine jugulaire externe. Haut Avt Muscle scalène Veine jugulaire interne Artère carotide externe Muscle omohyoïdien Coupe anatomique en C6 : rapports musculaires de la veine jugulaire externe 3.2. Rapports musculaires (suite) La veine jugulaire externe descend presque verticalement entre deux muscles : -le platysma (ou muscle peaucier du cou) qui la recouvre latéralement mais la laisse souvent deviner à travers sa mince épaisseur, -le sterno-cléido-mastoïdien, qui la sépare médialement du paquet vasculaire jugulocarotidien. 3.3. Branches collatérales À sa partie moyenne, la veine jugulaire externe peut donner des anastomoses avec la veine jugulaire antérieure. Sur cette dissection on met en évidence une anastomose passant au niveau de la glande mandibulaire. Cette anastomose ne ressemble en rien à ce que les auteurs classiques décrivent comme la veine oblique de Kocher : anastomose entre les veines jugulaires externe et antérieures suivant le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La veine jugulaire externe peut aussi recevoir des branches collatérales postérieures, dont la veine auriculaire postérieure, et la veine occipitale, branches qui n'ont pas été retrouvée lors de ces dissections. Haut Avt Le muscle platysma reséqué. Anastomose avec veine jugulaire antérieure Veine jugulaire antérieure Anastomose avec la veine faciale Chef sternal du SCM Chef claviculaire du SCM Ventre inférieur muscle omohyoïdien 4. Terminaison : région supra-claviculaire Le triangle sus-claviculaire répond aux limites anatomiques suivantes : -le muscle sterno-cléido-mastoïdien en avant, -le muscle trapèze en arrière, -la clavicule en bas. Dans cette région, la veine jugulaire externe, jusque là plutôt verticale, va décrire une courbe à concavité antérieure et médiale : elle perfore le fascia cervical superficiel, puis dévie sous le sterno-cléido-mastoïdien, et enfin se jette à la face supérieure de la veine subclavière avec une direction quasiment horizontale. 4.1. Rapports musculaires Muscle SCM Muscle omohyoïdien Dilatation terminale de la veine jugulaire externe Muscle splénius de la tête Muscle scalène postérieur Anastomose avec la veine céphalique Muscle trapèze La veine jugulaire externe, à sa terminaison, est en rapport : -médialement avec le chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien, -postérieurement avec le ventre inférieur du muscle omo-hyoïdien, -postérieurement avec le muscle scalène antérieur, et de façon éloignée avec le muscle trapèze. A l'ouverture supérieure du thorax, la veine jugulaire externe devient un élément antéro-latéral, situé juste en arrière du chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien. On note la présence d'une dilatation de la veine jugulaire externe à sa partie terminale, sans doute siège de valvules incontinentes. L'abouchement de la veine jugulaire externe dans la veine subclavière se fait latéralement par rapport à la veine jugulaire interne homolatérale, mais de façon très proche. 4.2. Branches collatérales Le muscle sterno-cléido-mastoïdien a été réséqué. Haut Avt V. cutanée postérieure du cou A. carotide externe V. Scapulaire supérieure A. Scapulaire supérieure Tronc veineux thyro-linguofacial Terminaison de la veine jugulaire externe V. jugulaire interne Plexus brachial V. sub clavière En arrière, les affluents de la veine jugulaire externe sont : -la veine cutanée postérieure du cou (ou veine cervicale superficielle), qui draine le tissus sous-cutané et le trapèze, -la veine scapulaire supérieure, satellite de l'artère homonyme, dans son trajet jusqu'à l'angle de la jugulaire externe, dans laquelle elle se jette, -parfois la veine scapulaire postérieure, mais ceci est inconstant, -enfin, une forte branche de communication avec la veine céphalique (mise en évidence sur la page précédente), qui passe sur la clavicule, au-dessus et au-dessous de laquelle elle reçoit plusieurs rameaux sous-cutanés, sur les extrémités correspondantes du trapèze et du deltoïde. 4.4. Rapports nerveux A ce niveau, les rameaux supra-claviculaires(cf 3.1.) médiaux du plexus cervical superficiel sont des rapports latéraux de la veine jugulaire externe. En arrière de la veine jugulaire externe, on trouve aussi le plexus brachial (cf photo cidessus), celui-ci étant en partie masqué à ce niveau par le muscle scalène antérieur. 5. Réseau lymphatique de la région cervicale Cette étude n'a pas mis en évidence de manière spécifique les éléments lymphatiques en rapport avec le trajet de la veine jugulaire externe. Or ces rapports sont nombreux : il serait donc imprécis de donner l'anatomie descriptive de la veine jugulaire externe sans évoquer l'importance du drainage lymphatique dans cette région. Nous allons donc en exposer les grandes lignes, bien qu'aucune dissection n'appuie cette description. L'abouchement des conduit thoracique à gauche et du canal lymphatique à droite, se fait entre les terminaisons des veines jugulaires interne et externe, et plus précisément au niveau du confluent jugulo-subclavier de Pirogoff. Les lymphocentres de la tête et du cou sont nombreux. Voici les plus importants en rapport avec le trajet de la veine jugulaire externe : -région parotidienne : les noeuds parotidiens superficiels et le noeud cervical superficiel supérieur, -région sterno-cléido-mastoïdienne : les noeuds cervicaux superficiels moyens, -terminaison de la veine : noeuds supra-claviculaires. Nœuds : 1-parotidiens superf 2-infra-auriculaire 3-mastoïdiens 4-occipitaux 5-cervical superf sup 6-cervical superf moy (7-muscle sternocléido-mastoïdien) 8-supra-claviculaires 9-naso-labiaux 10-zygomatique 11-buccinateur 12-mandibulaire 13-submentonniers 14-submandibulaires 15-jugulo-digastrique 16-cervicaux ant superf 17-axillaires apicaux Vue latérale gauche de la tête et du cou : le réseau lymphatique IV. DISCUSSION 1. Critique de la validité et de la portée des résultats La variabilité du système veineux est un élément à ne pas laisser pour compte dans une description anatomique. En effet, bien que la littérature rapporte le schéma veineux le plus courant, il n'est pas rare d'être en discordance avec elle. C'est ce que ce second sujet de dissection nous montre. • Photo 1 : vue latérale droite du cou Le sujet ayant été injecté au latex avant d'être conservé dans le formol, la qualité de la dissection en est amoindrie. Ceci pourrait expliquer la dilatation des veines. Sur cette pièce anatomique, il n'a pas été retrouvé de veine jugulaire externe droite. On remarque par ailleurs la présence d'une veine rétro-mandibulaire conséquente, anastomosée au réseau veineux jugulaire interne et à la veine faciale. Haut Avt Branches du N. Facial VII V. Temporale A. Temporale Parotide Conduit parotidien V. Rétro mandibulaire V. Jugulaire Int V. Faciale Muscle SCM Tronc thyrolinguo-facial Vue latérale droite de la région cervicale • Photo 2 : vue latérale gauche du cou Sur cette même pièce, mais du côté cervical gauche cette fois, on constate la présence de ce qui paraîtrait être la veine jugulaire externe, extrêmement grêle et fibrosée à son origine, adhérente à la parotide. Haut Avt Les 2 branches veineuses temporales superficielles. V. Maxillaire V. Rétro mandibulaire Branche veineuse issue de la parotide Veine jugulaire externe fibrosée et grêle • Photo 3 : vue latérale gauche du cou Il semblerait que la veine rétro-mandibulaire supplée la veine jugulaire externe ici déficiente en drainant le sang depuis les veines maxillaire et temporale superficielles vers la veine jugulaire interne, via une anastomose avec le tronc thyro-linguo-facial. A. Faciale V. Rétro mandibulaire N. Accessoire Division de l’A. Carotide Com. Muscle SCM récliné D'après ces résultats, il convient donc de ne pas omettre l'existence de nombreuses variations, et de se rappeler que la description classique de la veine jugulaire externe comporte ses limites. Ceci permettra alors de mieux appréhender l'utilisation de la veine jugulaire externe en pratique clinique. 2. Applications cliniques 2.1. Reflux hépato-jugulaire La seule application sémiologique pure de l'observation de la veine jugulaire externe est le reflux hépato-jugulaire en cas d'insuffisance cardiaque droite, ou de cirrhose par exemple. • Exemple de reflux hépato-jugulaire chez un insuffisant cardiaque. A gauche, la compression lente et méthodique du foie provoque la distension de la veine jugulaire externe, durant tout le temps de la compression. 2.2. Accès veineux en chirurgie pédiatrique Les progrès réalisés en réanimation et en chirurgie pédiatriques au cours des 30 dernières années se sont largement appuyés sur l’amélioration des techniques et des matériels d’abord vasculaire et de perfusion. Ces techniques nécessitent une bonne connaissance du réseau veineux, par souci d'épargne du capital veineux de l'enfant. La veine jugulaire externe fait partie du réseau superficiel veineux, mais peut être utilisée comme voie d'abord pour la pose d'un cathéter profond. En effet, bien que la veine jugulaire interne et la veine sous-clavière soient les 2 voies de prédilection en réanimation, la veine jugulaire externe accessible chirurgicalement à la partie inférieure du cou, et permettant de descendre en veine cave supérieure, mérite d'être citée. Schéma du cathétérisme veineux jugulaire externe chez l’enfant 2.3. Cathétérisme central La veine jugulaire externe est ponctionnée sous le contrôle de la vue quand elle croise le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. La ponction est en général facile, mais le passage dans la sous-clavière est souvent difficile du fait d’une angulation terminale de la jugulaire externe, de variations fréquentes de sa terminaison ou de la présence de valvules. Malgré les échecs, cette technique est reconnue et présente un minimum de complications. Voici un tableau récapitulatif des avantages respectifs des différentes techniques d'abord pour le cathétérisme veineux central : Voie d'abord Difficulté ponction Difficulté cathétérisme Débit Risques Jugulaire externe + +++ +++ + Basilique ++ ++ ++ + Fémorale ++ ++ +++ ++ Sous-clavière +++ + +++ +++ Jugulaire interne +++ ++ +++ ++ • Vision 3D de la ponction veineuse de la jugulaire externe • La pose d'une chambre ou d'un cathéter veineux central à long terme chez les patients cancéreux. Chez les hémodialysés, outre les techniques de stripping et de recanalisation vasculaire qui permettent de poser un cathéter central à travers une veine thrombosée, la veine jugulaire externe peut constituer un site vasculaire alternatif pour la ponction. Le choix de la veine jugulaire externe nécessite préalablement un repérage échographique afin de s’assurer de sa perméabilité et d’éliminer pour cette procédure les vaisseaux tortueux d’un diamètre insuffisant (< 5 mm). 3. Conclusions Cette étude a permis d'examiner la totalité du trajet de la veine jugulaire externe, ainsi que ses rapports et ses branches collatérales, de son origine dans la parotide, à sa terminaison dans la veine sub-clavière. Les branches d'origine de la veine jugulaire externe ont pu être mises en évidence, et les dissections effectuées corroborent les résultats décrits anciennement par Poirier, Charpy et Testud, à savoir que la veine jugulaire externe naît de la confluence, au sein de la parotide, des veines temporale superficielle et maxillaire. Cependant, toutes les structures anatomiques décrites dans la littérature n'ayant pas été retrouvées lors de la dissection (notamment les branches auriculaire postérieure et occipitale), ce travail a pu susciter une réflexion sur la variabilité du système veineux d'un sujet à l'autre. En effet, une des dissections a pu mettre en évidence un système veineux cervical atypique, sans veine jugulaire externe fonctionnelle : ceci prouve que l'anatomie descriptive classique a ses limites. Enfin, ces bases anatomiques nous on permis de mieux appréhender les applications cliniques de cette veine qui, bien que superficielle, joue un rôle important dans les abords vasculaires en chirurgie. V. RÉFÉRENCES 1. ROUVIERE H., DELMAS A., Anatomie Humaine, Tome 1 Tête et cou, 15ème édition. 2. KAMINA P., Précis d'anatomie clinique, Tome II, Ed. Maloine. 3. SOBOTTA, Atlas d'anatomie humaine, Tome 1 Tête, cou, membre supérieur, 4ème édition. 4. CHEVREL JP., FONTAINE C., Anatomie clinique, Tome 3 Tête et cou, 1996. 5. PATURET G., Traité d'anatomie humaine, Tome III, fascicule II, Ed Masson&Cie. 6. NETTER F., Atlas d'anatomie humaine, 3ème édition, Ed. Masson. 7. GREY’S ANATOMY
