Le Cathéter central et pic line Indications, technique de
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CATHÉTERS CENTRAUX DR S.VERDY CHRU JEAN MINJOZ DÉFINITION DE LA VVC Un cathéter est dit central quand son extrémité est - dans la veine cave supérieure si sa pose se fait par la veine sous-clavière DT ou G , ou par la veine jugulaire DT ou G . - dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque si sa pose se fait par la veine fémorale DT ou G Mais ce qui fait sa particularité c’est qu’elle est ni visible ni palpable La pose est sur la connaissance anatomique Description : voie sous-clavière AUBANIAC 1952 voie jugulaire interne DAILY 1970 Association à la méthode SELDINGER (utilisation d’un guide métallique) GÉNÉRALITÉS Complications toutes confondues : 20% infectieuses mécaniques thromboemboliques →certaines sont létales 4 points forts - rigueur - respect des indications et des contre-indications - connaissance de l’anatomie et maîtrise des techniques - ASEPSIE : se laver les mains LES INDICATIONS Urgences cardio- circulatoires : états de choc (tous) Insuffisance rénale aiguë et EER LA CHIRURGIE LOURDE ( tout dire et rien) Le monitorage hémodynamique - Swan Ganz - PICCO La perfusion de solutés veinotoxiques -chimiothérapie -nutrition parentérale -antibiothérapie LES CONTRE-INDICATIONS Absence de contre-indications absolues en médecine rien n’est interdit Les CI relatives sont liées au patient - pas d’indication réelle - infection cutanée - trouble de l’hémostase Toujours faire balancer bénéfice –risque NFS –plaquettes > 50 000 TP – TCA fibrine Kaliémie RP récente Quelques représentations Dr Sabine VERDY anesthésie réanimation CHRU Besançon Dr Sabine VERDY anesthésie réanimation CHRU Besançon LA VOIE SOUS-CLAVIÈRE Avantages • risque infectieux moindre • vaisseau toujours béant même si état de choc Désavantages : • • PNO compressif hémothorax proximités de l’artère sous-clavière et /ou du dôme pleural (5% d’hémothorax –2% de PNO) le PNO est souvent retardé => RP à la 24ème heure Risques - à G: plaie du canal thoracique et de la VCS - à DT : incursion en jugulaire interne + fréquente LA Voie de choix VOIE JUGULAIRE INTERNE pour les gros débits (moins de contact avec les parois vasculaires) Désavantages: - veine qui se collabe en cas d’état de choc - à ne pas utiliser si trachéotomie(risque infectieux) - proximité des nerfs phrénique et pneumogastrique et du sympathique cervical. (lésions = gravité) Risques : hématome compressif ou hémothorax ou hémomédiastin en fonction de l’introduction choisie paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique infections LA C’est une voie d’urgence Avantages VOIE FÉMORALE - si syndrome cave supérieur - si EER(épuration extra-rénale) Désavantages - ne pas utiliser si traumatisme abdominal ou du bassin - risque infectieux non négligeable Risques - Risque de ponction artérielle avec risques d’ischémie du membre inférieur , de faux anévrysme et de FAV. - Risque de thrombose Les complications Principalement au nombre de 3 - Infectieuses - Thromboemboliques - Mécaniques Dr Sabine VERDY anesthésie réanimation CHRU Besançon INFECTIEUSES (1) évitables !! • ½ des bactériémies • 10 à 25% des infections nosocomiales de réanimation • 10% des patients de réanimation (coût important) 1. Liées à l’hôpital • junior > Senior • urgent > programmé 2. Liées à la technique • fémorale > jugulaire > sous-clavière • durée de cathétérisme • nombre de manipulations 3. Liées au malade • âge < à 1an et >60 ans • dénutrition et immunosuppression • lésions cutanées • infections à distance INFECTIEUSES (2) 4. Le processus • externe : pose => Médecin entretien => infirmière • 5. interne : voie hématogène Flore • staphylocoque à coagulase négative (lavage de mains) • staphylocoque aureus • Entérobactérie - Entérocoque • 6. pseudomonas –candida Signes cliniques fièvre et/ou suppuration au point de ponction ou rien 7. Traitement • ablation du cathéter • antibiothérapie ? Pas toujours MÉCANIQUES Pinch off syndrome : pincement du cathéter dans la pince costoclaviculaire Thromboses : sous-estimées 30 à 67% de thrombus au 7ème jour clinique : rare parfois découverte à l’occasion d’une pose ultérieure Pneumothorax : sous-clavière = 12% Ponction artérielle :carotide ou artère sous-clavière: de 6 à 8% Diverses : - thrombus : surinfection ++ et ou emboles - fistules : artério veineuses – veino bronchiques - hématomes :cervical 12% -laryngé 0.3% - arythmie - tamponnade …. PLACE DE L’ÉCHOGUIDAGE La pose à l’aveugle est la technique la plus utilisée La SFAR recommande dans ses protocoles l’utilisation de l’écho guidage dans la pose d’une VVC par voie jugulaire ou sous-clavière. Dans 54 % des cas l’artère carotide est ponctionnée lors d’une pose en voie jugulaire Comparaison de pose avec guidage à l’aveugle réussite 100% 88% Atteinte de la veine au Premier essai 78% 38% IMAGES Veine jugulaire Artère carotide primitive IMAGES On oriente l’aiguille en fonction de la veine et non de la tête de la sonde LES PICC LINE PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHÉTER PICCLINE • Cathéter central introduit via une veine périphérique du bras et dont • Indications l’extrémité distale arrive dans la veine cave supérieure. Chimiothérapie Antibiothérapie prolongée Soins de support: Nutrition Hydratation Anti œdémateux cérébraux : mannitol Transfusion Prélèvements nombreux Radiologie spécialisée…… ARBRE DÉCISIONNEL Complications: Aigues A distance: Infectieuse Thrombotique Mécanique TTT: Durée du TTT Caractère intermittent ou continu Patient: Capital veineux, site Tr hémostase ANATOMIE IMAGES IMAGES Out of plane In plane IMAGES IMAGES Silicone Mieux toléré – fragile et moins thrombogène Polyuréthane + thrombogène rigide Injection de produits de contraste PANSEMENT Système à coller qui remplace les fils de sutures. Augmente la durée de vie du cathéter. Pas d’irritation dû aux fils de sutures. Diminue le risque d’infection. Augmente le confort du patient. COMPLICATIONS Thromboses (2-4%) Par le site d’insertion. Avant bras > coude > bras La nature de la veine. (Céphalique > Basilique) Présence d’une compression, d’une tumeur intra thoracique… Respect du flux dans la veine: calibre respectif de la veine et du KT, Survient dans les 2 premières semaines AVANTAGES DES PICC Poser des abords vasculaires centraux en cas De troubles de crase sanguine (attention , si traitement anticoagulant il doit être adapté) Exemple: Troubles de la coagulation: à Besançon , on demande une correction Syndrome hémorragique, Thrombopénie, Insuffisance hépatique, CIVD Anomalies de la région cervicale Trachéotomisés Chirurgie cervicale (cancer ORL) Anomalies thoraciques Malformations Adénopathies médiastinales CONTRE INDICATIONS Sujet en attente de greffe rénale et candidat à une fistule artério veineuse Lymphœdème Thrombose veine membre supérieur (active) Infection cutanée INDICATIONS Les mêmes que de toutes les VVC: Perfusion de plus de 6 jours Administrations de médications intraveineuses nécessitant une VVC Produits irritants : pH <5 et > 9 ; chimiothérapie Osmolarité élevée Transfusions Nutrition parentérale, hydratation Mesure de la PVC Patients au faible capital veineux Prélèvements sanguins Injection de produits de contraste à haut débit Durée longue possible < 1 an
