La chambre implantable
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La chambre implantable Indications, techniques de pose et surveillance Dr B. LECLERC Chirurgie vasculaire Pr S. RINCKENBACH Janvier 2017 Plan • Définition • Indications • Techniques de pose • Complications • Modalités de surveillance Définition Définition • Système implantable sous cutané permettant un accès veineux profond • Utilisation – – – – Perfusions Transfusions Administration de médicaments ″Prélèvements sanguins″ • Traitements de longue durée – > 3 mois – Accès répétés au réseau veineux Définition • Chambre d’injection sous cutanée – Chambre métallique – Septum (membrane) en silicone • Cathéter central – En silicone – Radio opaque – Extrémité distale dans la VCS Indications Indications • Produits veinotoxiques (chimiothérapie++) • Absence de réseau veineux superficiel • Traitements répétés de longue durée (> 3 mois) • Peut être maintenu en place plusieurs années Indications • D’ordre thérapeutique • D’ordre humain Indications • D’ordre thérapeutique – Chimiothérapie anticancéreuse (indication la plus fréquente) – Nutrition parentérale – Antibiothérapie au long court des malades immunodéprimés ou atteints de mucoviscidose – Traitement antiviral ou antifongique (patients atteints du SIDA) Indications • D’ordre thérapeutique – Traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d’HTAP primitive – Administration de médicaments destinés au traitement de maladies de sang congénitales ou acquises nécessitant des transfusions répétées – Traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par voie orale – L’hémodialyse dans certains cas particuliers Indications • D’ordre humain qui dépend – État clinique du patient – Capital veineux – Niveau d’acceptation des ponctions répétées Indications • Contre-indications – Zones préalablement irradiées – Cancer du sein homolatéral – Métastases cutanées – Tumeurs médiastinales (vérifier l’absence de syndrome cave) – Zones infectées ou brulées – Troubles majeurs de la coagulation – Septicémie – Antécédents de phlébite axillo-sous-clavière Techniques de pose Techniques de pose • Rappels anatomiques Réseau veineux profond Veine jugulaire interne D Veine sous clavière D TVBC droit Veine cave supérieure Veine jugulaire interne G Veine sous clavière G Tronc veineux brachiocéphalique gauche Réseau veineux superficiel Veine jugulaire externe droite Veine céphalique droite Veine jugulaire externe gauche Veine céphalique gauche Techniques de pose • Choix de la technique – Opérateur dépendant – Anesthésie locale +++ Techniques de pose • Conditions d’implantation – Chirurgie ambulatoire Compréhension suffisante Observance des prescriptions Disponibilité d’une personne accompagnante Éloignement géographique < 1 heure d’une structure de soins adaptée de son domicile • Accès rapide à une téléphone • • • • – Hospitalisation conventionnelle Techniques de pose • Choix du territoire – Veine cave supérieure +++ • Complications thromboemboliques • Complications septiques – Veine cave inférieure • Syndrome cave supérieur • Échec pose par voie sous clavière, jugulaire, céphalique Techniques de pose • Ponction percutanée – Veine jugulaire interne – Veine sous clavière – Veine jugulaire externe (risque thrombogène élevé) – Veine fémorale Techniques de pose • Dénudation chirurgicale – Veine céphalique (sillon deltopectoral) – Veine jugulaire (interne / externe) – Veine fémorale Techniques de pose • Choix du côté – Droit – Controlatéral si cancer sein, antécédents de curage ganglionnaire – Homolatéral si cancer pulmonaire Techniques de pose • Étapes – Installation • Décubitus dorsal • Position de Trendelenburg – Anesthésie • • • • Locale Loge d’implantation Zone de ponction Trajet de tunnellisation – Cathétérisation de l’axe veineux • Ponction (échoguidée) • Dénudation Techniques de pose • Étapes – Mise en place du cathéter – Vérification (scopie) • Extrémité du cathéter • Abouchement VCS • Trajet de tunnellisation Techniques de pose • Étapes – Confection de la loge d’implantation • Incision – Sillon deltopectoral – Horizontale sous claviculaire • Décollement plan superficiel muscle grand pectoral • Repère – Arc antérieur de la deuxième côte – Appui efficace – Pas de migration Techniques de pose • Étapes – Adaptation du boitier • Bague de fixation • Clic de sécurité – Fixation du boitier au plan profond • Évite les retournements – Test de la CIP • Reflux • Injection Techniques de pose • Étapes – Radiographie thoracique en post opératoire • Absence de complications immédiates • Vérification de la situation du dispositif (jonction veine cave – oreillette droite) – Carte d’authentification du matériel posé + numéro du lot Complications Complications • Ponction artérielle – Hématome – AVC – Compression cervicale – ± PEC chirurgicale Complications • Pneumothorax – Voie sous clavière / jugulaire interne – Air dans l’aiguille / RP post op – ± symptomatique – Image radiologique • Précoce / tardive – Traitement • Observation • Exsufflation - drainage Complications • Infection – < 0,1 % – Précoce / tardive – Contaminations • Per opératoires • Manipulations • Septicémie – Fonction • Matériel utilisé / technique de pose / durée et mode d’utilisation du cathéter • État du patient / agranulocytose / lésions cutanées / ttt immunosuppresseur Complications • Infection – Traitement conservateur (ATB) / chirurgical • Traitement médical – Verrou antibiotique – Antibiothérapie par voie générale • Traitement chirurgical – Retrait de la CIP » Signes cliniques d’infection profonde, de choc septique ou de thrombophlébite suppurée » En cas d’échec du traitement antibiotique (48-72 heures) Complications • Embolie gazeuse – Voie sous clavière / jugulaire – Inspiration – Mortalité élevée – Toujours occlure les cathéters et aiguilles Complications • Extravasation – Liée à • Mauvais repérage du septum • Désadaptation boitier / cathéter • Injection sous pression du système obstrué – Traitement • • • • • Sans retirer l’aiguille, arrêt perfusion Aspiration Marquage de la zone Administration d’un antidote spécifique Discuter d’un lavage drainage chirurgical Complications • Obstructions –2à5% – Liées à • Thrombose cruorique • Précipités minéraux ou médicamenteux – Traitement • Ne pas injecter sous pression • Fibrinolyse locale • Si échec, ablation du cathéter Complications • Thrombose sous clavière – Traitement anticoagulant – Utilisation possible • Ulcération – Soins locaux – Dépose de la chambre Complications • Cathéter – Mal position • Trajet cathéter – Boucle – Cathéter intracardiaque – Cathéter trop court intérêt radio post op debout de face – Rupture du cathéter – Migration du cathéter • • • • Rare Absence de reflux / extravasation Radiographie thoracique Traitement endovasculaire : lasso Modalités de surveillance Modalités de surveillance • Immédiates – Locales • Douleur • Hématome – Générale • Dyspnée • Long terme – Cicatrice • Rougeur • Collection – Fonctionnement • Reflux • Passage des perfusions Conclusion Conclusion • Accès veineux profonds • Respect des indications • Voie jugulaire interne ponction échoguidée ++ • Risque de complications • Surveillance
