Chapitre 16

Chapitre 16 :
LES ANTIPALUDEENS
Item 99 : Paludisme, argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Plan :
Introduction
A. Classification des antipaludéens (= anti-malariques)
B. Schizonticides érythrocytaires
1) Quinolones et dérivés :
1.1. Chloroquine (Nivaquine®)
1.2. Quinine
1.3. Méfloquine (Lariam®)
2) Artémisine et dérivés
C. Schizonticides érythrocytaires et tissulaires
1) Antifoliques, antifoliniques et atovaquone
2) Doxycycline (Doxypalu®)
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
1/15
INTRODUCTION
Le paludisme (ou malaria en anglais) est une des maladies infectieuses les plus fréquentes dans le
monde. En 2008, 40 % de la population mondiale vit dans des zones impaludées (voir les sites internet
http://www.rbm.who.int/fr/index.php et http://www.who.int/topics/malaria/fr/). Le paludisme a touché 216
millions de personnes et causé le décès de 655 000 d’entre elles en 2010.
Le paludisme est dû à une infection par certains parasites du genre Plasmodium. Les espèces
concernées sont falciparum, vivax, ovale, malariae e t knowlesi. Les infections à P. vivax, ovale et
malariae sont habituellement mineures, les formes graves de paludisme sont dues à Plasmodium
falciparum.
Plasmodium est transmis par un moustique du genre Anopheles, seules les anophèles femelles sont
hématophages.
Le cycle évolutif de Plasmodium comporte une phase sexuée ou sporogonique qui se déroule chez le
moustique et une phase asexuée ou schizogonique qui se déroule chez l’Homme. Cette phase
schizogonique a un stade pré-érythrocytaire (hépatique) et un stade érythrocytaire. Plasmodium se
multiplie dans le foie et libère des formes appelées mérozoïtes qui pénètrent dans les globules rouges. Le
parasite utilise l’hémoglobine pour son développement, qu’il ingère dans sa vacuole.
Plasmodium falciparum est devenu résistant à de nombreux antipaludéens (ex. chloroquine, et à d’autres
antipaludéens selon son origine géographique : méfloquine, sulfadoxine, pyriméthamine, …).
Ce cours envisage les bases pharmacologiques des médicaments antipaludéens pour la prise en charge
des accès palustres et la chimioprophylaxie du paludisme.
A. CLASSIFICATION DES ANTIPALUDEENS (OU ANTI-MALARIQUES)
Selon le mode d’action et la structure chimique, la classification suivante est classique :
Schizonticides érythrocytaires :
•
•
Amino-4-quinoléine : chloroquine, amodiaquine
Arylamino-alcools :
o quinoléine méthanols : quinine, méfloquine
o quinghaosu et dérivés de l’artémisinine (artéméther, artésunate, dihydroartémisinine)
Les antipaludéens à effet intra-érythrocytaire traversent la membrane des globules rouges puis celle du
parasite et pénètrent dans sa vacuole digestive où ils s’accumulent. La résistance aux antipaludéens
intra-érythrocytaires serait due à des expulsions des antipaludéens par les parasites.
Schizonticides érythrocytaires et tissulaires :
•
•
•
Antifoliques : sulfamides (sulfadoxine)
Antifoliniques : pyriméthamine, proguanil
Antibiotiques : doxycycline
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
2/15
B. SCHIZONTICIDES ERYTHROCYTAIRES
1. Quinolone et dérivés
1.1. Chloroquine (Nivaquine®)
1.1.1 Mécanisme d’action
La chloroquine traverse la membrane de l’érythrocyte parasité et se concentre fortement dans la vacuole
digestive du parasite. La chloroquine entraîne ainsi une accumulation, toxique pour le Plasmodium, de
molécules d’hématine, produit de dégradation de l’hème de l’hémoglobine, qui entraîne la lyse du
parasite.
Résistance : liée à une incapacité à accumuler la chloroquine dans la vacuole digestive du parasite,
phénomène lié à un efflux de chloroquine de la vacuole (mutation du gène PfCRT).
1.1.2. Pharmacocinétique
Biodisponibilité orale : satisfaisante mais variable, améliorée par la prise concomitante d’aliments.
Diffusion : facile, fixation dans les érythrocytes et les tissus riches en mélanine (choroïdes, corps ciliaires)
d’où une demi-vie d’élimination longue de 20 à 60 jours. 60 % de liaison aux protéines plasmatiques.
Métabolisme : par CYP 3A4, 2D6.
Elimination : rénale d’où baisse de posologie chez les insuffisants rénaux.
1.1.3. Indications :
•
•
Traitement des accès palustres à Plasmodium vivax, ovale et malariae : 600 mg en 1 prise puis
ème
ème
300 mg 6 h après et 300 mg le 2
et 3
jour, c’est également le traitement des accès simples
à P. falciparum en zone 1.
Prophylaxie en zone 1 chloroquino-sensible : le jour du départ, pendant le séjour et 4 semaines
après le retour.
1.1.4. Contre-indications :
•
•
•
Rétinopathie,
1
Attention chez les patients atteints de porphyrie intermittente , la chloroquine peut provoquer une
crise aiguë,
2
Pour les patients ayant un déficit en G6PD (glucose 6 phosphate déshydrogénase) : possibilité
que la chloroquine déclenche une anémie hémolytique mais rare à doses thérapeutiques.
1.1.5. Effets indésirables :
1
La chloroquine peut provoquer une crise chez les patients atteints de porphyrie intermittente et une
2
anémie hémolytique chez les patients ayant un déficit en G6PD (glucose 6 phosphate déshydrogénase).
Effets indésirables rares dans le cadre d’une chimio-prophylaxie (moins d’ 1 effet grave sur 100 000
traitements). Les signes d’une toxicité grave surviennent en cas de surdosage, d’intoxication, ou de
traitements très prolongés (par ex. en rhumatologie).
Effets indésirables en cas de surdosage : troubles ophtalmologiques (troubles de l’accommodation,
rétinopathies, opacités cornéennes, dégénérescence maculaire), troubles auditifs (acouphène, surdité),
cardiovasculaires (allongement de l’espace QT, troubles de la conduction, choc cardiogénique), cutanés
(prurit, photosensibilisation, éruptions), hématologiques (effet myélo-suppresseur dose-dépendant) ou
neurologiques (exceptionnellement troubles du comportement ou convulsions).
1
2
Liste des médicaments susceptibles de provoquer une crise en cas de porphyrie intermittente : www.drugs-poprhyria.org
Déficit en G 6PD : www.gs-im3.fr
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
3/15
1.1.6. Précautions :
Chez les insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques, patients déficitaires en G6PD, patients atteints de
porphyrie intermittente, patients ayant une myasthénie grave, épilepsie.
1.1.7. Interactions médicamenteuses :
Précautions d’emploi :
•
•
+ Topiques gastro-intestinaux anti-acides : diminution de l’absorption de chloroquine.
+ Ciclosporine : augmentation des concentrations de ciclosporine.
1.2. Quinine
Alcaloïde extrait de l’écorce d’un arbre tropical le quinquina. Elle est présentée sous forme de plusieurs
spécialités pour administration injectable ou orale (voir liste ci-dessous). Pour le choix de posologie, il est
important de connaître les concentrations en quinine-base.
Attention, certaines spécialités contiennent des sulfites comme excipients pouvant entraîner ou aggraver
des réactions anaphylactiques.
Spécialité
Produit actif
Présentation-composition
Quinoforme®
Formiate de quinine
Quinimax solution
injectable®
Gluconate de quinine
et de quinidine,
chlorhydrate de
cinchonine et de
cinchonidine
Quinimax comprimés®
Chlorhydrate de
quinine et de quinidine,
de cinchonine et de
cinchonidine
Dichlorhydrate de
quinine®
Dichlorhydrate de
quinine
Solution injectable :
ampoules de 10 ml contenant
100 mg ou 300 mg de sel
Quinine®
Chlorhydrate de
quinine
Comprimés à 250 mg et 500
mg de sel
Solution injectable : ampoules
de 2 ml contenant 500 mg de
sel
Solution injectable : ampoules
de 1 ; 2 ; 4 ml contenant par
ml : gluconate de quinine :
192,56 mg ; gluconate de
quinidine : 5,29 mg ;
chlorhydrate de cinchonine :
1,06 mg et chlorhydrate de
cinchonidine : 1 mg
Comprimés : chlorhydrate de
quinine : 587,25 mg ;
chlorhydrate de quinidine :
15,42 mg ; chlorhydrate de
cinchonine : 4,24 mg et
chlorhydrate de cinchonidine :
4,03 mg
Equivalence en
quinine-base et
proportion
219 mg/ml soit 87,6 %
120 mg/ml soit 62,3 %
d’alcaloïdes-base
480 mg/comprimé soit
81,7 % (500 mg
d’alcaloïdes-base par
comprimé)
Solution à 1 % : 8,17 %
mg/ml
Solution à 3 % : 24,5
mg/ml
204 mg/comprimé et
409 mg/comprimé soit
81,7 %
1.2.2. Mécanisme d’action
La quinine, tout comme la chloroquine, se concentre dans la vacuole digestive de Plasmodium mais à
des concentrations moindres que la chloroquine. Comme pour la méfloquine, une fixation sur des sites
protéiques du parasite pourrait être favorisée par la lipophile du médicament.
1.2.3. Pharmacocinétique
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
4/15
Absorption : rapide par voie orale ou par voie intra-musculaire, biodisponibilité : 80 %, T1/2 ≈ 11 h.
Métabolisme : par CYP 3A4.
Elimination : rénale : 20 % sous forme inchangée, 80 % sous forme de métabolites dont un actif, d’où
adaptation de posologie chez les insuffisants rénaux.
La pharmacocinétique de la quinine est modifiée significativement par l’accès palustre : parfois
augmentation des concentrations de quinine à la suite de diminution du volume apparent de distribution et
de la clairance hépatique et rénale de la quinine.
1.2.4. Indications
Traitement de l’accès grave de paludisme à Plasmodium falciparum (par voie IV puis par voie orale
ème
pendant 7 jours), des accès simples de paludisme à P. falciparum en zone 2 et 3 (2
ligne), de tout
accès de paludisme (quelque soit l’espèce en cause) en cas de vomissements, traitement utilisable chez
la femme enceinte ou qui allaite. Non utilisé en prophylaxie.
1.2.5. Effets indésirables
Ils sont dose-dépendants :
•
•
Fréquent, peu grave : cinchonisme (= acouphènes, vertiges, céphalées, troubles de la vision, baisse
aigüe de l’acuité auditive, troubles digestifs, vasodilatation périphérique).
Hypoglycémie par augmentation de la sécrétion d’insuline.
Les signes de toxicité surviennent pour des concentrations plasmatiques élevées lors d’accès palustres
graves. Ce sont principalement :
•
•
•
•
•
•
Toxicité cardiovasculaire : trouble de la conduction, troubles du rythme, allongement de l’espace
QT,
Toxicité oculaire perte passagère de vision par atteinte des cellules rétiniennes,
Toxicité auditive : altération de l’audition pour des fréquences élevées, acouphènes,
Toxicité neurologique : vertiges,
Toxicité cutanées photosensibilisation,
Toxicité hématologique.
1.2.6. Précautions
2
En cas de déficit en G6PD : anémie hémolytique.
1.2.7. Interactions médicamenteuses
Peu documentées et ne semblent pas représenter de problème préoccupant pour traiter les accès
palustres.
Contre-indications : + Astémizole : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de
torsades de pointes (diminution du métabolisme hépatique de l'antihistaminique par la quinine).
1.3. Méfloquine (Lariam®)
1.3.1. Mécanisme d’action
Commun avec celui de la chloroquine, a une activité schizonticide sur Plasmodium falciparum
chloroquino-résistant (mais pas en zone 3+ car résistance par mutations dont l’hypothèse est qu’elles
conduiraient à l’expulsion du médicament de la vacuole du parasite).
1.3.2. Pharmacocinétique
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
5/15
Administration seulement par voie orale.
Absorption orale : bonne biodisponibilité (85 %) augmentée par prise d’aliments.
Très forte fixation aux protéines plasmatiques (98 %).
Métabolisme : par CYP3A4 en métabolites inactifs.
Elimination lente, < 10 % sous forme inchangée dans les urines, 90 % dans les fèces, T1/2 ≈ 15-22 jours.
1.3.3. Indications
•
•
ème
Traitement de l’accès simple à P. falciparum en zone 2 ou 3 de chloroquino-résistance (2
ligne) : 750 mg soit 3 comprimés puis 500 mg au bout de 8 h et 250 mg au bout de 8 h,
Prophylaxie du paludisme en zone 3 de chloroquino-résistante : 1 prise de 250 mg 1 fois par
semaine : 10 j avant le départ, pendant le séjour et 4 sem après le retour, n’est pas utilisable en
zone 3+ de résistance (zones forestières d’Asie du Sud-Est et Amazonie).
1.3.4. Contre-indications
•
•
•
Antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinurique,
Insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère,
Chez le sujet dépressif, présentant des troubles psychiatriques, ou ayant des antécédents de
dépression, de convulsions, ou de troubles psychiatriques.
1.3.5. Effets indésirables
Les effets indésirables sont relativement fréquents mais bénins, ce sont des troubles neuropsychiatriques
qui peuvent survenir plusieurs semaines après l’arrêt du traitement du fait de la longue demi-vie de la
méfloquine. Ces effets neuropsychiatriques (1/2 000 en traitement curatif et 1/15 000 en prophylaxie)
sont : confusion, agitation, insomnie, vertiges, convulsions, diplopie, troubles de la conscience. Ils sont
vraisemblablement dose-dépendants et favorisés par la prise d’alcool.
Autres effets indésirables : effets digestifs 7-20 % (nausées, vomissements, douleurs abdominales,
diarrhées).
La méfloquine peut entraîner des troubles du rythme cardiaque, le plus souvent des bradycardies.
1.3.6. Grossesse
Jusqu’à une révision récente par l’Afssaps, la méfloquine était contre-indiquée pendant la grossesse en
raison d’un effet tératogène chez l’animal.
Actuellement, l’analyse, en clinique, d’un nombre élevé de grossesse n’a apparemment relevé aucun effet
malformatif ou foetotoxique de la méfloquine administrée en traitement prophylaxique. Les données en
traitement curatif sont moins nombreuses mais font craindre un risque accru de mort-nés. Des études en
traitement curatif sont nécessaires pour établir l’absence de risque.
En conséquence, la méfloquine ne sera utilisée en prophylaxie qu’à partir du deuxième trimestre de la
grossesse et lorsque les alternatives préventives ne peuvent être envisagées. Chez la femme en âge de
procréer, voyageant en pays endémie palustre pour Plasmodium falciparum résistant à la chloroquine,
l’emploi de méfloquine doit être envisagé. L’utilisation d’une méthode efficace de contraception pendant
toute la durée du traitement et dans les trois mois qui suivent son arrêt est conseillée.
Le traitement curatif par la méfloquine ne sera utilisé chez la femme enceinte qu’en cas de nécessité
absolue : c'est-à-dire en cas de contre-indication à la quinine.
Compte-tenu des données cliniques actuellement disponibles, la découverte d’une grossesse sous
méfloquine dans les trois mois qui suivent son arrêt ne constitue pas un argument pour en conseiller
l’interruption mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale.
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
6/15
1.3.7. Interactions médicamenteuses
Contre-indication : + Valproate de sodium : risque de survenue de crises convulsives par augmentation
du métabolisme du valproate de sodium et effet convulsivant de la méfloquine,
Associations déconseillées :
•
•
+ Quinine (IV) : risque majoré d'apparition de crises convulsives en raison de l'addition des effets
convulsivants. Un délai minimal de 12 heures doit être respecté entre la fin de l'administration IV
de quinine et le début de l'administration de méfloquine.
+ Halofantrine : augmentation du risque d’allongement de l’espace QTc induit par l’halofantrine
pris avec ou juste après la prise de méfloquine d’où conseiller de ne pas prendre l’halofantrine
pendant les 3 mois qui suivent l’arrêt de méfloquine,
2. Artémisinine et dérivés
Artéméther = Paluther®, Artéméther + Luméfantrine = Riamet®,
L’artémisinine est extraite d’une plante chinoise Artémisia annua (qinghaosu en chinois). Est utilisé
depuis longtemps par la médecine traditionelle chinoise comme antipaludéen. Il ne faut jamais l’utiliser en
monotherapie car cela favorise la survenue de résistances.
•
•
•
Dihydroartémisinine,
Arteméther,
Artésunate obtenu après fixation de sel sodique d’acide succinique.
2.1. Mécanisme d’action
2.1.1. Mécanisme d’action des dérivés de l’artémisinine
Ce sont des schizonticides actifs sur les souches de Plasmodium résistants aux autres antipaludéens.
L’artémisinine et dérivés sont 100 fois plus actifs contre le parasite que les autres antipaludéens. Leur
pont peroxyde intra-moléculaire, en présence de Fe, donne des radicaux libres qui détruisent le parasite
intraérythrocytaire. Les chélateurs de Fe qui pénètrent dans les cellules inhibent l’effet de l’artémisinine et
ses dérivés. L’artéméther et le dihydroartémisinine sont solubles dans l’huile. L’artésunate est soluble
dans l’eau.
Administration :
Per os : artéméther, artésunate, dihydroartémisinine,
IM : artésunate, artéméther,
IV : artésunate,
Voie rectale : artésunate.
2.1.2. Mécanisme d’action de la luméfantrine
Interfère avec la polymérisation intraparasitaire. L’artéméther + lumafantrine bloquent la synthèse des
acides nucléiques et de protéines intraparasitaires. L’activité antipaludique de l’association artéméther et
luméfantrine est supérieure à celle de la luméfantrine et de l’artéméther administré seul.
2.2. Pharmacocinétique
2.2.1. Pharmacocinétique de l’artéméther
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
7/15
Absorption orale : absorption rapide, pic de concentration en 2 h, Fixation aux protéines plasmatiques : 95
%.
Métabolisme : par le CYP3A4 et CYP2C19 en dihydroartémisinine métabolite actif, puis en métabolites
inactifs, l’artéméther induit son propre métabolisme.
Elimination : sous formes de métabolites dans les urines et les fèces.
T1/2 de l’artéméther et dihydroartémisinine environ 2 h,
2.2.2. Pharmacocinétique de luméfantrine
Absorption : débute 2 h après son administration, la luméfantrine est un composé très lipophile. Le pic de
concentration est atteint 6-8 h après son administration. Un repas riche en graisse augmente d’un facteur
2 l’absorption de luméfantrine chez un impaludé. A jeun, le taux d’absorption est inférieur à 10 % donc
toujours prendre avec un repas ou avec une boisson lactée.
Métabolisme : en desbutyl luméfantrine par CYP3A4, métabolite 5-6 fois plus antipaludéen que la
luméfantrine in vitro, ce métabolite ne représente que 1 % de la l’exposition systémique à la luméfantrine,
Elimination : fécale, principalement sous forme inchangée.
La luméfantrine inhibe le CYP2D6.
T1/2 = 2-3 jours.
2.3. Indications de Riamet
•
•
Traitement de l’accès simple de paludisme à Plasmodium falciparum en zone 2 et 3 de
ère
chloroquino-résistance (1 ligne), traitement à prendre avec un repas ou avec une boisson
lactée,
Non utilisé en prophylaxie car T1/2 trop courte.
2.4. Grossesse
er
ème
Contre-indication de Riamet pour le 1 trimestre de grossesse et à utiliser avec précautions pour le 2
ème
et 3
trimestre de grossesse et chez l’enfant.
2.5. Effets indésirables de Riamet
•
•
•
•
Bien toléré,
Allergie dans 1 cas sur 3 000,
Palpitations, céphalées, étourdissement, toux, douleurs abdominales, arthralgie, myalgie,
Luméfantrine est un dérivé proche de l’halofantrine. Elle provoque un allongement de l’espace
QTc.
2.6. Contre-indications de Riamet
•
•
•
Antécédents familiaux d’allongement de l’espace QTc, antécédents de troubles du rythme
cardiaque, de bradycardie, d’insuffisance cardiaque congestive,
Hypokalémie, hypomagnésémie,
Traitement concomittant par d’autres médicaments susceptibles d’allonger l’espace QTc (voir 2.7.
interactions médicamenteuses),
2.7. Interactions médicamenteuses avec Riamet
Contre-indications de traitement concomitants par d’autres médicaments susceptibles d’allonger l’espace
QTc (antiarythmiques, antidépresseurs neuroleptiques, macrolides, fluoroquinolones, antifongiques
imidazolés et triazolés, cisapride, antihistaminiques non sédatifs).
C. SCHIZONTOCIDES ERYTHROCYTAIRES ET TISSULAIRES
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
8/15
1. Antifoliques (sulfamides), antifoliniques (pyriméthamine, proguanil),
atovaquone :
Plasmodium synthétise lui-même l'acide folique dont il a besoin et l'inhibition de cette synthèse inhibe sa
réplication. Les inhibiteurs de la synthèse d'acide folique ont des propriétés antibiotiques et
antipaludiques. Le sulfamide antifolique utilisé comme antipaludéen est la sulfadoxine qui est associée à
la pyriméthamine dans la spécialité Fansidar (injectable).
1.1. Mécanisme d’action
Proguanil
Proguanil est une prodrogue métabolisée en cycloguanil, métabolite actif.
La pyriméthamine et le cycloguanil, inhibent la dihydrofolate réductase (= DHFR).
Les inhibiteurs de la DHFR doivent avoir une spécificité d’action suffisante vis-à-vis de la DHFR de
Plasmodium.
Atovaquone
L’atovaquone est un dérivé hydroxynaphtoquinone, c’est un analogue de l’ubiquinone,
L’atovaquone inhibe le transfert des électrons au niveau du complexe III de certains parasites comme
Pneumocystis jirovecii, Plasmodium falciparum et Toxoplasma gondii. Elle peut être utilisée dans le
traitement des infections correspondantes.
1.2. Pharmacocinétique
Pyriméthamine + sulfadoxine
Absorption orale lente complète des 2 molécules.
Accumulation dans les reins, le foie, la rate, les poumons de pyriméthamine.
Elimination lente d’où T1/2 de pyriméthamine ∪ 4 j, T1/2 de sulfadoxine ∪ 8 j, élimination des métabolites
dans les urines.
Concentration efficace de pyriméthamine présente pendant 2 semaines.
Proguanil
Absorption lente et complète de la prodrogue : proguanil.
Métabolisme par CYP2D6 en cycloguanil, métabolite actif et en métabolite inactif, polymorphisme du
CYP2D6 : 3 % de métaboliseurs lents dans la population caucasienne et 20 % dans la population
asiatique. Chez les métaboliseurs lents, la dose efficace, utilisée en général, est inefficace car la
concentration de cycloguanil est insuffisante. Donc précautions à prendre pour l’utilisation de proguanil en
Asie puisque 20 % de métaboliseurs lents en Asie.
Elimination rénale : 40-50 %.
T1/2 cycloguanil ∪ 12-15 h.
Atovaquone
Absorption lente, variable, augmentée 3 à 4 fois par un repas riche en graisse.
Liaison aux protéines plasmatiques : 99 %.
LCR : 1 % passe dans le LCR.
er
ème
Double pic dans le plasma avec le 1 pic à 1-8 h après administration et le 2
pic 1-4 jours après
administration, T1/2 ∪ longue de 1,5-3 jours.
Elimination à 94 % sous forme inchangée dans les fèces.
1.3. Effets indésirables
Pyriméthamine + Sulfadoxine
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
9/15
Liés à sulfadoxine :
•
•
•
Troubles sanguins (leucopénie, agranulocytose),
Anémie hémolytique,
Troubles allergiques : réactions cutanéo-muqueuses, parfois graves type syndrome de Lyell,
syndrome de Steven-Johnson.
Proguanil :
•
•
Troubles gastro-intestinaux,
Réactions cutanées allergiques, perte de cheveux, dépigmentation.
Proguanil + Atovaquone :
•
•
•
Bien toléré,
Troubles gastro-intestinaux, toux, céphalées, sensation vertigineuse, rarement anémie
mégaloblastique,
Rash cutané.
1.4. Indications
Pyriméthamine + sulfadoxine (FANSIDAR®) :
Fansidar (sulfadoxine + pyméthamine) n’est pas utilisé pour le traitement curatif ni préventif en France. Il
est utilisé dans le cadre du traitement préventif intermittent du paludisme chez la femme enceinte en
Afrique. Traitement en 1 seule prise de 50-75 mg de pyriméthamine + 1-1,5 g de sulfadoxine
Proguanil + chloroquine (PALUDRINE®+NIVAQUINE® ou SAVARINE®) :
Prophylaxie pour un voyage dans les pays de la zone 2 de chloroquino-résistance : prendre 1 cp à la fin
d’un repas la veille du départ, pendant le séjour et 4 semaines après le retour,
Proguanil + atovaquone (MALARONE®) :
•
•
ère
Traitement de l’accès simple à P. falciparum dans les zones 2 et 3 de chloroquino-résistance (1
ligne).
Prophylaxie du paludisme en zone 3 de chloroquino-résistance : 1 cp à prendre au cours d’un
repas : la veille, pendant le séjour, 7 jours après le retour, ne pas prendre plus de 3 mois,
Résistance à l’atovaquone par mutation du gène du cytochrome b du parasite dans sa région codante,
domaine oxydatif catalytique de l’ubiquinone. La résistance est prévenue par l’association avec le
proguanil.
1.5. Interactions médicamenteuses
Pyriméthamine + sulfadoxine : pas de contre-indications,
Proguanil : + Anticoagulants oraux : augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque
hémorragique d’où un contrôle plus fréquent de l'INR.
Proguanil + atovaquone : associations déconseillées avec Rifampicine, rifabutine : diminution
respectivement d'environ 50 % et 35 % des taux plasmatiques d'atovaquone,
2. Doxycycline (Doxypalu )
Doxycycline est une tétracycline. Le mécanisme d’action de la doxycycline en tant qu’antipaludéen n’est
pas connu.
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
10/15
2.1. Pharmacocinétique
•
•
•
Biodisponibilité orale : 100 %,
T1/2 ∪ 18-22 h,
Elimination urinaire 40 % sous forme inchangée et fécale 30 % sous forme inchangée.
2.2. Effets indésirables
•
•
•
•
•
Hypoplasie de l’émail, dyschromie dentaire donc contre-indiqué chez la femme enceinte et chez
l’enfant < 8 ans,
Neutropénie, thrombocytopénie,
Troubles digestifs, ulcération de l’œsophage,
Réactions allergiques cutanées : urticaire, prurit,
Photosensibilisation d’où protection du soleil.
2.3. Indications :
En tant qu’antipaludéen, est utilisé en association avec la quinine pour le traitement d’accès simples ou
graves de paludisme à P. falciparum en zone 3+ de chloroquino-résistance. Est utilisé seul en
chimioprophylaxie pour la prévention du paludisme dans les zones 3+ de chloroquino-résistance : 100 mg
en 1 prise par jour la veille du départ, pendant le séjour puis 4 semaines après le retour,
2.4. Interactions médicamenteuses
Contre-indications : + Rétinoïdes par voie générale : risque d’hypertension intracrânienne.
Précautions d’emploi :
•
•
•
•
+ sels, oxydes, hydroxydes de magnésium, d'aluminium, de calcium, Fe : formation de chélates
d’où diminution de l’absorption de la doxycycline d’où prendre ces traitements à distance de la
doxycycline : au moins 2 h d’intervalle,
+ inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, antifongiques azolés) : augmentation du
métabolisme de la doxycycline d’où diminution des concentrations plasmatiques de doxycycline,
+ Didanosine : diminution de l’absorption digestive de doxycycline d’où prendre la didanosine à 2
h d’intervalle de la doxycycline,
+ Anticoagulants oraux : augmentation de l’effet anticoagulant oral et du risque d’hémorragies
d’où surveillance plus fréquente de l’INR.
Faculté de Médecine de Strasbourg, Module de Pharmacologie Clinique DCEM3 2011/2012
« Les antipaludéens » Dr D Filisetti & Pr L Monassier Mise à jour janvier 2012
11/15