Paralysie supranucléaire progressive 2

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Pratique Neurologique -FMC 2015;6:124-130
Syndromes parkinsoniens atypiques et rares
La aralysie supranucléa"re
.CwssMark
progressive
Progressive supranuclear paIsy
"Service de neurologie et pathologie du mouvement, institut de neurosciences de La
Timone, CHU Timone, AP-HM, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex
05,
France
bCNRS, UMR 7289 Aix-Marseille université, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille
cedex 05, France
RËSUMÉ
La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est, avec l'atrophie multisystématisée, "un des
syndromes parkinsoniens atypiques les plus fréquents. " se caractérise cliniquement dans sa
forme la plus classique par l'association d'un syndrome parkinsonien axial, d'une instabilité
posturale avec chutes précoces, d'une paralysie oculomotrice en verticalité et
de troubles
cognitivo-comportementaux. " n'existe aucun traitement curatif.
La prise en charge repose
sur des traitements symptomatiques souvent peu efficaces et sur la rééducation.
La médiane
de survie des patients est comprise entre 6 et 7 ans. Ces dernières années des travaux
de
corrélations anatomo-c1iniques ont bouleversé la nosologie de cette affection en distinguant
plusieurs présentations cliniques différentes.
© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
ABSTRACT
Progressive supranuclearpaisyis one of the mostfrequent atypicalparkinsonian syndromes. Il is
characterized
byan axial parkinsonism associated with early postural instability and fal/s, vertical
gaze paisy, and cognitive and behavioral impairments. There
is currently no cure to the disease
and patient management relies on often disappointing symptomatic treatments and physiothe-
rapy. Death occurs 6 to 7years after onset, usually following an injurious fall or a severe
aspiration. Several clinical variants have recently been identified and a
new nos%gy is
emerging.
© 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
INTRODUCTION ~ ÉPIDÉMloLOGmE
La paralysie supranucléaire progressive (PSP)
est une affection dégénérative
du système ner-
veux central entrant dans le cadre des syndro-
mes parkinsoniens atypiques décrite
en
1963 par Richardson, Steele et Olszewski. Elle
représente environ 5 à
10 % des syndromes
parkinsoniens pour une prévalence estimée
à 5 cas pour 100 000 [1,2). La PSP es,t carac-
térisée cliniquement par l'association de signes
moteurs: un syndrome parkinsonien non
dopasensible à prédominance axiale avec ins-
tabilité à
la marche et chutes précoces, des
troubles oculomoteurs dans la verticalité
du
regard, des troubles de la déglutition qui peu-
vent entraîner des complications mettant
en jeu
le pronostic vital (pneumopathies d'inhalation),
et non
moteurs: troubles cognitivo-comporte-
mentaux se manifestant essentiellement par un
ralentissement psychique, une apathie et un
syndrome frontal dysexécutif qui peuvent être
sévères et parfois dominer le tableau.
La
médiane de survie des patients est de 6 à
7 ans et le retard diagnostique peut représenter
jusqu'à
la moitié de ce temps [3].
PRÉS.ENTATIO S CLINIQUES -
NOMENCLATURE
De récents travaux de corrélations anatomocli-
niques ont amené à la description de plusieurs
présentations cliniques associées aux
A.
Eusebio ,b
Mots c1ës
Paralysie supranucléaire
progressive
Tauopathies
Syndromes parkinsoniens
atypiques
Keywords
Progressive supranucelar
paisy
Tauopathies
Atypical parkinsonism
Auteur çcrrê pondant:
A. Eusebio,
Service de neurologie et
pathologie du mouvement,
institut de neurosciences de
La Timone. CHU limone,
AP-HM, 264, rue Saint-
Pierre, 13385 Marseille
cedex 05, France.
Adresse e-mail:
[email protected]
http://dx.doiorgI10.1016/j praneu 2015.01006
© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS
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Pratique Neurologique - FMC 2015;6:124-130 Syndromes parkinsoniens atypiques et rares
anomalies anatomopathologiques caractéristiques de PSP
[4,5]. Le phénotype classique a été appelé syndrome de
Richardson (PSP-RS) tandis que la forme PSP-parkinsonisme
(PSP-P) se caractérise par un syndrome akinéto-rigide parfois
asymétrique et modérément dopasensible. Ces deux présen-
tations sont de loin les plus fréquentes. Le variant akinésie pure
avec freezing à la marche (PSP-PAGF) se caractérise par un
freezing sévère non dopasensible au premier plan. La forme
avec aphasie progressive non fluente (PSP-PNFA) peut débu-
1er essentiellement par des troubles du langage avant que les
autres signes évoquant la PSP ne s'installent. Enfin, la forme
PSP-CBS associe des éléments du syndrome cortico-basal
il des manifestations du spectre PSP.
Syndrome de Richardson (PSP. S)
Cette présentation clinique correspondant à la forme « clas-
sique )} de la maladie semble la plus fréquente bien que ce point
soit débattu [6]. Elle débute en moyenne entre 60 et 70 ans par
une Instabilité posturale et des chutes en bloc, volontiers en
arrière. Le syndrome parkinsonien concerne davantage l'axe du
corps que les membres et une posture dystonique du tronc avec
rétrocolis est fréquente. Bien que les troubles oculomoteurs ne
constituent pas un symptôme d'alerte, ils sont néanmoins fré-
quents dès le début de la maladie. À l'interrogatoire, les patients
rapportent une gêne visuelle: diplopie, flou visuel, difficultés
à évaluer les distances avec les objets et les meubles, parfois
difficultés pour porter le regard vers le bas à la lecture ou lors des
repas, une photophobie, une sensation de sable dans les yeux,
un larmoiement. L'examen retrouve une rareté du clignement
avec une fixité du regard, des yeux écarquillés, des saccades
lentes et hypométriques en particulier dans le regard vertical.
Plus tardivement la paralysie supranucJéaire devient plus évi-
dente avec une impossibilité pour les patients de mob.iliser les
yeux volontairement verticalement alors que les mouvements
réflexes (oculocéphalogyres) restent préservés (Fig. 1). Un
blépharospasme ou une apraxie d'ouverture des paupières peut
également s'installer dans l'évolution. Une dysarthrie et des
troubles de déglutition complètent le tableau clinique.
Les troubles cognitivo-comportementaux dans la PSP-RS sont
caractérisés par la présence d'un syndrome fronto-sous·corti-
cal, Encore plus que la bradykinésie, ce qui. caractérise ces
patients est leur grand ralentissement psychique. Il est fréquent
de n'obtenir une réponse à une question que plusieurs minutes
après l'avoir posée. Les patients présentent une apathie
majeure et des troubles dysexécutifs [7]. Ces troubles peuvent
apparaître précocement (50 % au cours de la première année
Figure 1. Aspect de paralysie oculomotrice dans le regard vertical.
Noter l'aspect écarquillé des yeux lorsqu'il est demandé au patient
de regarder vers le haut.
d'évolution) et même précéder les troubles moteurs rendant le
diagnostic de PSP-RS initialement difficile. Le syndrome dyse-
xécutif cognitif se caractérise par des difficultés d'élaboration et
de maintien de stratégies notamment de recherche en mémoire
à longue terme se traduisant cliniquement par une réduction de
la f1uence verbale et des difficultés de rappel, un manque de
flexibilité mentale et des troubles de la mémoire de travail [8,9].
Les fonctions instrumentales sont en revanche préservées. Sur
le plan psycho-comportemental, l'apathie et la dépression sont
les manifestations les plus fréquemment rapportées [7,10).
L'apathie et l'inertie comportementale sont sévères et altèrent
l'autonomie dans la vie quotidienne. En dehors de l'apathie, les
patients présentent des comportements persévératifs en rap-
port avec des difficultés de désengagement d'un programme
moteuren cours qui peuvent être facilement mis en évidence par
la présence du signe d'applaudissement et d'une palilalie [11].
En revanche, la désinhibition est beaucoup plus rare que dans la
démence fronto-temporale comportementale. Les patients sont
fréquemment anosognosiques de tout ou partie de leurs
difficultés.
L'évolution est marquée par une perte progressive d'autono-
mie survenant en moyenne 3 à 4 ans après le diagnostic. Les
patients décèdent 6 à 7 ans après le début de la maladie, en
général d'une pneumopathie d'inhalation ou d'une chute trau-
matique [3].
PSP·parkinsonisme (PSP' P)
Cette présentation concerne environ 30 % des patients et se
caractérise par un tableau proche de la maladie de Parkinson
(MP) : syndrome akinéto-rigide et tremblement postural, voire
même de repos, asymétriques, initialement modérément
dopasensibles. Ce tableau se complète progressivement,
en général, après 2 à 6 ans d'évolution, par les troubles pos-
turo·locomoteurs, cognitifs et/ou oculomoteurs décrits dans la
PSP-RS. Le diagnostic différentiel avec la MP (en particulier
les formes du sujet âgé) est difficile en début d'évolution.
L'évolution de cette forme est plus lente que celle de la
PSP-RS du fait de l'apparition plus tardive des troubles pos-
turo-locomoteurs. Les patients décèdent en moyenne 8 à
11 ans après le début de la maladie [4).
PSP-akinésie pure avec freezing à 1a marche
(iPSP-PAGF)
Cette présentation se caractérise par l'apparition progressive
de troubles de l'initiation de la marche puis d'un freezing de la
marche, de la parole et/ou de l'écriture. Il n'y a ni rigidité des
membres (une rigidité axiale est possible), ni tremblement, ni
troubles cognitifs ou oculomoteurs dans les 5 premières
années d'évolution. La dopathérapie est inefficace. L'évolution
est marquée par l'aggravation des troubles posturo- locomo-
teurs confinant progressivement le patient au fauteuil roulant
et par l'apparition des troubles oculomoteurs et de la dégluti-
tion. En revanche, les fonctions cognitives restent globalement
peu affectées. Le décès survient en moyenne après 11 ans
d'évolution [4).
PS'P-syndrome cortlco·b sai (P5P-CBS)
Cette présentation rare se manifeste par l'apparition progres-
sive et asymétrique de troubles praxiques et sensitifs corticaux
Ousqu'à réaliser un tableau de membre étranger), d'une dys-
tonie et d'un syndrome akinéto-rigide doparésistant. Les
125

• •• •
A. Eusebio
1Syndromes parkinsoniens atypiques et rares
troubles oculomoteurs se caractérisent surtout par une lenteur
à l'initiation des saccades. La plupart des patients développent
des troubles posturo-Iocomoteurs mais ceux-ci apparaissent
beaucoup plus tard que dans la PSP-RS
[4J.
PSP aphasie progressive non fluente (PSP-PNFA)
L'aphasie progressive non fluente est un trouble du langage
appartenant au spectre des démences fronto-temporales et
peut également
se voir dans le syndrome cortico-basal. Elle se
caractérise par une aphasie non fluente et
un agrammatisme.
L'existence d'une apraxie de la parole est particulièrement
associée à des lésions anatomopathologiques de PSP et le
développement ultérieur des autres éléments de cette lignée
[4]
DIAGNOSTIC
Le diagnostic au début de l'évolution est souvent difficile,
même dans des centres experts en pathologie du mouvement,
entraînant
un retard diagnostique important. Or il est essentiel
d'établir
un diagnostic le plus précocement possible, d'une
part, afin d'informer correctement le patient sur l'évolution
de
sa maladie et les différences qui existent avec la MP, mais
également pour adapter la prise en charge thérapeutique.
La démarche diagnostique est basée principalement sur le
recueil d'éléments cliniques discriminants (Tableau
1) et peut
être aidée par quelques examens paracliniques.
CrJtères diagnos ques
Plusieurs critères diagnostiques sont disponibles et présen-
tent tous dans l'ensemble les mêmes caractéristiques: bonne
spécificité et mauvaise sensibilité [3,12]. Ceci
estdû au fait que
les chutes précoces et la paralysie oculomotrice de la verti-
ca'lité sont les éléments cliniques les plus discriminants.
Or
cette dernière apparaît tardivement dans l'évolution de la
maladie.
Le critère le plus utilisé en routine clinique et dans
les essais thérapeutiques est celui développé par le NINOS!
SPSP (Tableau Il) [3]. Trois niveaux de diagnostic sont
distingués: le diagnostic possible, probable et certain qui
nécessite la confirmation anatomopathologique post-mortem.
Ces critères diagnostiques sont valables uniquement pour le
type PSP-RS.
mag rie
Bien qu'aucun aspect en neuro-imagerie morphologique ou
fonctionnelle ne soit entièrement spécifique de la PSP, certains
sont évocateurs du diagnostic. De plus, ces examens permet-
tent également d'écarter certains diagnostics différentiels tels
qu'un état lacunaire ou une hydrocéphalie chronique
de
l'adulte ou de mettre en évidence des signes orientant plutôt
vers d'autres syndromes parkinsoniens atypiques notamment
l'atrophie multisystématisée.
En IRM, un aspect particulièrement évocateur est l'atrophie
mésencéphalique fréquente dans la PSP. Cette atrophie est
responsable d'un aspect en colibri du mésencéphale et/ou de
pingouin du tronc cérébral (mésencéphale et protubérance)
sur les coupes sagittales en
T1 (Fig. 2). Un aspect en oreilles
de Mickey, lié à l'atrophie du tegmentum et à la relative pré-
servation du tectum et des pédoncules cérébraux, est égaie-
ment possible sur les coupes axiales en T1.
L'imagerie fonctionnelle, en particulier isotopique, permet
d'avoir un reflet du fonclionnement cérébral. Les anomalies
retrouvées dans la PSP précèdent, comme dans les autres
pathologies neurodégénératives, celle retrouvées en imagerie
morphologique. La tomographie par émission monophoto-
nique (TEMP) à l'ECO
99mTc, appelé également débit sanguin
cérébral, permet de renseigner
sur l'état de perfusion céré-
brale. Une hypoperfusion plutôt localisée dans les régions
antérieures et notamment dans le cortex cingulaire antérieur,
fronto-mésial et préfrontal
est particulièrement évocatrice de
PSP.
La tomographie par émission de positrons au 18FDG
renseigne sur la consommation de glucose et donc sur le
métabolisme cérébral. Les anomalies sont localisées dans
les mêmes régions qu'au débit sanguin cérébral auxquelles
peuvent s'ajouter des structures plus profondes telles que
le
noyau caudé /fig. 3) [13J. L'imagerie dopaminergique telle que
le OaTSCAN est anormale dans tous les syndromes parkin-
soniens dégénératifs et n'a
donc d'intérêt que pour différencier
Tableau 1. Principaux signes cl,iniques distinctif des dil'fférentes formes de PSP et de la maladie de Parkinson.
PSP-RS 'PS?'p PSP-PAGF PSP-CBS PSP-PNFA MP
Rigidité Axe> membres
Axe 'S membres
Axe Asymétrique Possible
Membres >axe
Bradyklnésie
Légère Modérée Modérée Asymétrique
Légère Modérée
Tremblement
Non Oui (repos et posture) Non Non
Non Oui (repos)
Chutes précoces
Oui Non N.on
Possible
Possible
Non
Instabilité posturale précoce
Oui
Non
OUI
Non
Déclin cognj,tif précoce
Fréquent
Non Non Non
Oui Non
Anomalies précoces de l'oculomotricité
Oui Non
Non
Non Possible
Non
Dopasensibilité
Nan
Fréquente Non Non Non
Oui
Hyposmie
Non Non
Fréquente
Modifié de Williams el Lees, 2005 [4].
PSP : paralysie supranucléaire progressive; PSP-RS : syndrome de Richardson; PSP-P : PSP-parkinsonisme ; PSP-PAGF : PSP-akinésle pure avec freezing à la
marche; PSP·CBS : PSP-syndrome cortico-basal ; PSP-PNFA : PSP-aphasie progressive non fluente; MP maladie de Parkinson: - : inconnu,
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Pratique Neurologique -FMC 2015;6: 124-130 Syndromes parkinsoniens atypiques et rares
Tableau Il. Critères dia.gnostique du NINO~PSP.
Iveau du diagnostic
Criteres d'inclusion Critères d'exclusion (un seul suffit)
Certain
Probable
Possible
Critères probable ou possible
Et
Présence d'anomalies caractéristiques à l'examen
anatomopathologique post·mortem
Age> 40 ans
Et
Début progressif
Et
Paralysie de la verticalité du regard
Et
Instabilité posturale et chutes dans la 1re année
Âge> 40 ans
1
Antécédent récent d'encéphalite
Membre étranger
Troubles sensitifs corticaux
Atrophie frontale ou temporo-pariétale
Hallucinations non liées à
la dopathérapie
Démence
de type Alzheimer
Signes cérébelleux précoces et marqués
Dysautonomie précoce
Syndrome parkinsonien asymétrique sévère
Anomalies structurales
en neuroradiologie
Maladie
de Whipple
Début progressif
Et
Paralysie de la verticalité du regard
Ou
Ralentissement des saccades verticales avec
instabilité posturale et chutes dans
la 1re année
une PSP de syndromes parkinsoniens non dégénératifs (vas-
culaires, post-neuroleptiques). Enfin, la TEMP cardiaque à la
1231_MI:BG, qui permet d'évaluer la recapture post-ganglion-
naire de la noradrénaline, peut aider au diagnostic différentiel
des syndromes parkinsoniens notamment devant l'existence
d'une dysautonomie puisqu'elle est anormale dans la maladie
de Parkinson et la démence à corps de lewy et normale dans
la PSP, l'atrophie multisystématisée et la dégénérescence
cortico-basale. C'est donc un examen particulièrement intér-
essant pour différencierl'AMS de la MP. Toutefois cet examen
est anormal dans lia MP et la DCl même en l'absence de
... urs 2. IRM cérébrale en séquence Ti et coupes sagittales chez un patient présentant une paralysie supranucléaire progressive (PSP)
(panneau de droite) à comparer à un examen normal (gauche). Noter l'atrophie du tegmentum et la réduction du diamètre antéro-postérieur
du mésencéphale responsable d'un aspect en colibri ou en pingouin.
D'après Vérin
et al., 2005 [30).
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• • A.
Eusebio
Syndromes parkinsoniens atypiques et rares
tgum 3. TEP cérébrale au 18FDG chez une patiente de 65 ans atteinte de la paralysie supranucléaire progressive-parkinsonisme (P8P-P).
Notez l'hypométabolisme fronto-cingulaire mésial et orbitofrontal et la relative préservation des aires postérieures et des ganglions de la
base. À noter qu'il existe ici également une discrète atteinte pariétale supérieure bilatérale habituellement retrouvée dans les syndromes
cortico-basaux.
dysautonomie clinique et il peut donc également être utile par
exemple pour différencier
la PSP-P de la MP du sujet âgé.
É ude d mouvements ocula res
L'étude quantifiée des anomalies oculomotrices peut aider au
diagnostic
au début lorsque ces anomalies ne sont pas clini-
quement évidentes. Elle permet notamment de retrouver des
anomalies évocatrices de PSP : réduction de
la vitesse et de
l'amplitude des saccades verticales vers le haut et le bas,
poursuite oculaire saccadée avec préservation des réflexes
oculocéphalogyres principalement. On retrouve également
des anomalies moins spécifiques telles qu'une perturbation
des anti-saccades
en rapport avec l'attell1te sous-cortico-fron-
tale et des ondes carrées. Ces anomalies sont tout a fait
différentes
de celles retrouvées dans la DCB : augmentation
importante de
la latence des saccades en rapport avec
l'atteinte pariétale postérieure.
Biomarque ri"
Il n'existe à l'heure actuelle aucun biomarqueur spécifique de
la
PSP. De nombreuses molécules ont été étudiées dans le
sérum ou le LCR mais avec des résultats variables d'une étude
a l'autre. Il est probable qu'une association de plusieurs bio-
marqueurs soit nécessaire [14].
De même l'imagerie tau est
encore ases débuts mais pourrait permettre à l'avenir d'aider
au diagnostic et éventuellement au suivi
de la charge en tau
dans
le cadre d'essais thérapeutiques anti-tau [15].
PHYSIOPA: OlOGIE.
Anatomie palhoWogiqu9
Les anomalies anatomopathologiques caractéristiques de
cette affection sont une perte neuronale et une gliose astro-
cytaire ainsi qu'une accumulation neuronale et oligodendro-
gliale
de protéine tau anormalement phosphorylée. Ces
accumulations de protéine tau prennent
la forme de dégéné-
rescences neurofibrillaires, de fibres tortueuses et surtout de
touffes astrocytaires. caractéristiques de
la maladie. Les
lésions se situent principalement dans les ganglions de
la
base, le tronc cérébral, les noyaux oculomoteurs et le cortex
prémoteur
[3, 16J mais cette distribution ainsi que la charge en
protéine tau varie selon le type clinique [4]. La PSP appartient
donc au groupe des tauopathies (comme
la maladie d'Alzhei-
mer, la démence fronto-temporale, la dégénérescence cortico-
basale
... ) qui ont toutes en commun l'accumulation de pro-
téine tau. Ces différentes pathologies se distinguent par
la
topographie des dépôts de protéine tau et les isoformes de tau
identifiés. Dans
la PSP, l'isoforme 4R est plus représenté que
l'isoforme 3R [17].
Facteur génétiques
Bien que la PSP soit la plupart du temps sporadique, des cas
familiaux ont été rapportés. Les mutations dans le gène MAPT
sur
le chromosome 17 sont en général associées au tableau
de démence fronto-temporale avec parkinsonisme mais peu-
vent également se manifester par
un tableau proche de la
PSP-RS [18].
Prise en charge
À ce jour, il n'existe aucun traitement curatif. La prise en charge
thérapeutique des troubles moteurs repose essentiellement
sur la dopathérapie qui est peu efficace et sur la rééducation
associée à un suivi régulier pour dépister les complications
évolutives. La prise
en charge des manifestations cognitivo-
comportementales peut nécessiter l'utilisation de molécules
psychotropes.
Su',vi
La prise en charge est multidisciplinaire, faisant intervenir
le neurologue et les médecins spécialistes appropriés (notam-
ment ORL, pneumologue, gastro-entérologue, rééducateurs
.. ),
les professionnels paramédicaux (kinésithérapeute, ergothéra-
peute, orthophoniste, diététicien, psychologue, infirmier)
et
d'autres professionnels du secteur médico-social selon les
besoins (notamment assistance sociale).
Le suivi est coordonné
au mieux par un médecin hospitalier d'un centre de référence ou
de compétence de la PSP.
Deux échelles spécifiques prenant en compte les différents
domaines atteints (PSP-RS et NNIPPS-PPS) permettent
128