Syndromes parkinsoniens atypiques et rares ••• La Pratique Neurologique - FMC 2015;6:124-130 • •••• aralysie supranucléa"re . progressive CwssMark Progressive supranuclear paIsy A. Eusebio "Service de neurologie et pathologie du mouvement, institut de neurosciences de La Timone, CHU Timone, AP-HM, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France bCNRS, UMR 7289 Aix-Marseille université, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France RËSUMÉ La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est, avec l'atrophie multisystématisée, "un des syndromes parkinsoniens atypiques les plus fréquents. " se caractérise cliniquement dans sa forme la plus classique par l'association d'un syndrome parkinsonien axial, d'une instabilité posturale avec chutes précoces, d'une paralysie oculomotrice en verticalité et de troubles cognitivo-comportementaux. " n'existe aucun traitement curatif. La prise en charge repose sur des traitements symptomatiques souvent peu efficaces et sur la rééducation. La médiane de survie des patients est comprise entre 6 et 7 ans. Ces dernières années des travaux de corrélations anatomo-c1iniques ont bouleversé la nosologie de cette affection en distinguant plusieurs présentations cliniques différentes. © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS. ,b Mots c1ës Paralysie supranucléaire progressive Tauopathies Syndromes parkinsoniens atypiques Keywords Progressive supranucelar paisy Tauopathies Atypical parkinsonism ABSTRACT Progressive supranuclear paisy is one of the most frequent atypical parkinsonian syndromes. Il is characterized byan axial parkinsonism associated with early postural instability and fal/s, vertical gaze paisy, and cognitive and behavioral impairments. There is currently no cure to the disease and patient management relies on often disappointing symptomatic treatments and physiothe­ rapy. Death occurs 6 to 7 years after onset, usually following an injurious fall or a severe aspiration. Several clinical variants have recently been identified and a new nos%gy is emerging. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS. INTRODUCTION ~ ÉPIDÉMloLOGmE La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est une affection dégénérative du système ner­ veux central entrant dans le cadre des syndro­ mes parkinsoniens atypiques décrite en 1963 par Richardson, Steele et Olszewski. Elle représente environ 5 à 10 % des syndromes parkinsoniens pour une prévalence estimée à 5 cas pour 100 000 [1,2). La PSP es,t carac­ térisée cliniquement par l'association de signes moteurs: un syndrome parkinsonien non dopasensible à prédominance axiale avec ins­ tabilité à la marche et chutes précoces, des troubles oculomoteurs dans la verticalité du regard, des troubles de la déglutition qui peu­ vent entraîner des complications mettant en jeu le pronostic vital (pneumopathies d'inhalation), et non moteurs: troubles cognitivo-comporte­ mentaux se manifestant essentiellement par un ralentissement psychique, une apathie et un syndrome frontal dysexécutif qui peuvent être sévères et parfois dominer le tableau. La médiane de survie des patients est de 6 à 7 ans et le retard diagnostique peut représenter jusqu'à la moitié de ce temps [3]. PRÉS.ENTATIO S CLINIQUES ­ NOMENCLATURE De récents travaux de corrélations anatomocli­ niques ont amené à la description de plusieurs présentations cliniques associées aux Auteur çcrrê pondant: A. Eusebio, Service de neurologie et pathologie du mouvement, institut de neurosciences de La Timone. CHU limone, AP-HM, 264, rue Saint­ Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France. Adresse e-mail: [email protected] http://dx.doiorgI10.1016/j praneu 2015.01006 © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS 124 Pratique Neurologique - FMC 2015;6:124-130 Syndromes parkinsoniens atypiques et rares • • • • • • •• •• anomalies anatomopathologiques caractéristiques de PSP [4,5]. Le phénotype classique a été appelé syndrome de Richardson (PSP-RS) tandis que la forme PSP-parkinsonisme (PSP-P) se caractérise par un syndrome akinéto-rigide parfois asymétrique et modérément dopasensible. Ces deux présen­ tations sont de loin les plus fréquentes. Le variant akinésie pure avec freezing à la marche (PSP-PAGF) se caractérise par un freezing sévère non dopasensible au premier plan. La forme avec aphasie progressive non fluente (PSP-PNFA) peut débu­ 1er essentiellement par des troubles du langage avant que les autres signes évoquant la PSP ne s'installent. Enfin, la forme PSP-CBS associe des éléments du syndrome cortico-basal il des manifestations du spectre PSP. Syndrome de Richardson (PSP. S) Cette présentation clinique correspondant à la forme « clas­ sique )} de la maladie semble la plus fréquente bien que ce point soit débattu [6]. Elle débute en moyenne entre 60 et 70 ans par une Instabilité posturale et des chutes en bloc, volontiers en arrière. Le syndrome parkinsonien concerne davantage l'axe du corps que les membres et une posture dystonique du tronc avec rétrocolis est fréquente. Bien que les troubles oculomoteurs ne constituent pas un symptôme d'alerte, ils sont néanmoins fré­ quents dès le début de la maladie. À l'interrogatoire, les patients rapportent une gêne visuelle: diplopie, flou visuel, difficultés à évaluer les distances avec les objets et les meubles, parfois difficultés pour porter le regard vers le bas à la lecture ou lors des repas, une photophobie, une sensation de sable dans les yeux, un larmoiement. L'examen retrouve une rareté du clignement avec une fixité du regard, des yeux écarquillés, des saccades lentes et hypométriques en particulier dans le regard vertical. Plus tardivement la paralysie supranucJéaire devient plus évi­ dente avec une impossibilité pour les patients de mob.iliser les yeux volontairement verticalement alors que les mouvements réflexes (oculocéphalogyres) restent préservés (Fig. 1). Un blépharospasme ou une apraxie d'ouverture des paupières peut également s'installer dans l'évolution. Une dysarthrie et des troubles de déglutition complètent le tableau clinique. Les troubles cognitivo-comportementaux dans la PSP-RS sont caractérisés par la présence d'un syndrome fronto-sous·corti­ cal, Encore plus que la bradykinésie, ce qui. caractérise ces patients est leur grand ralentissement psychique. Il est fréquent de n'obtenir une réponse à une question que plusieurs minutes après l'avoir posée. Les patients présentent une apathie majeure et des troubles dysexécutifs [7]. Ces troubles peuvent apparaître précocement (50 % au cours de la première année d'évolution) et même précéder les troubles moteurs rendant le diagnostic de PSP-RS initialement difficile. Le syndrome dyse­ xécutif cognitif se caractérise par des difficultés d'élaboration et de maintien de stratégies notamment de recherche en mémoire à longue terme se traduisant cliniquement par une réduction de la f1uence verbale et des difficultés de rappel, un manque de flexibilité mentale et des troubles de la mémoire de travail [8,9]. Les fonctions instrumentales sont en revanche préservées. Sur le plan psycho-comportemental, l'apathie et la dépression sont les manifestations les plus fréquemment rapportées [7,10). L'apathie et l'inertie comportementale sont sévères et altèrent l'autonomie dans la vie quotidienne. En dehors de l'apathie, les patients présentent des comportements persévératifs en rap­ port avec des difficultés de désengagement d'un programme moteuren cours qui peuvent être facilement mis en évidence par la présence du signe d'applaudissement et d'une palilalie [11]. En revanche, la désinhibition est beaucoup plus rare que dans la démence fronto-temporale comportementale. Les patients sont fréquemment anosognosiques de tout ou partie de leurs difficul tés. L'évolution est marquée par une perte progressive d'autono­ mie survenant en moyenne 3 à 4 ans après le diagnostic. Les patients décèdent 6 à 7 ans après le début de la maladie, en général d'une pneumopathie d'inhalation ou d'une chute trau­ matique [3]. PSP·parkinsonisme (PSP' P) Cette présentation concerne environ 30 % des patients et se caractérise par un tableau proche de la maladie de Parkinson (MP) : syndrome akinéto-rigide et tremblement postural, voire même de repos, asymétriques, initialement modérément dopasensibles. Ce tableau se complète progressivement, en général, après 2 à 6 ans d'évolution, par les troubles pos­ turo·locomoteurs, cognitifs et/ou oculomoteurs décrits dans la PSP-RS. Le diagnostic différentiel avec la MP (en particulier les formes du sujet âgé) est difficile en début d'évolution. L'évolution de cette forme est plus lente que celle de la PSP-RS du fait de l'apparition plus tardive des troubles pos­ turo-locomoteurs. Les patients décèdent en moyenne 8 à 11 ans après le début de la maladie [4). PSP-akinésie pure avec freezing à 1a marche (iPSP-PAGF) Cette présentation se caractérise par l'apparition progressive de troubles de l'initiation de la marche puis d'un freezing de la marche, de la parole et/ou de l'écriture. Il n'y a ni rigidité des membres (une rigidité axiale est possible), ni tremblement, ni troubles cognitifs ou oculomoteurs dans les 5 premières années d'évolution. La dopathérapie est inefficace. L'évolution est marquée par l'aggravation des troubles posturo- locomo­ teurs confinant progressivement le patient au fauteuil roulant et par l'apparition des troubles oculomoteurs et de la dégluti­ tion. En revanche, les fonctions cognitives restent globalement peu affectées. Le décès survient en moyenne après 11 ans d'évolution [4). PS'P-syndrome cortlco·b sai (P5P-CBS) Figure 1. Aspect de paralysie oculomotrice dans le regard vertical. Noter l'aspect écarquillé des yeux lorsqu'il est demandé au patient de regarder vers le haut. Cette présentation rare se manifeste par l'apparition progres­ sive et asymétrique de troubles praxiques et sensitifs corticaux Ousqu'à réaliser un tableau de membre étranger), d'une dys­ tonie et d'un syndrome akinéto-rigide doparésistant. Les 125 1 Syndromes parkinsoniens atypiques et rares • •• • troubles oculomoteurs se caractérisent surtout par une lenteur à l'initiation des saccades. La plupart des patients développent des troubles posturo-Iocomoteurs mais ceux-ci apparaissent beaucoup plus tard que dans la PSP-RS [4J. PSP aphasie progressive non fluente (PSP-PNFA) L'aphasie progressive non fluente est un trouble du langage appartenant au spectre des démences fronto-temporales et peut également se voir dans le syndrome cortico-basal. Elle se caractérise par une aphasie non fluente et un agrammatisme. L'existence d'une apraxie de la parole est particulièrement associée à des lésions anatomopathologiques de PSP et le développement ultérieur des autres éléments de cette lignée [4] DIAGNOSTIC Le diagnostic au début de l'évolution est souvent difficile, même dans des centres experts en pathologie du mouvement, entraînant un retard diagnostique important. Or il est essentiel d'établir un diagnostic le plus précocement possible, d'une part, afin d'informer correctement le patient sur l'évolution de sa maladie et les différences qui existent avec la MP, mais également pour adapter la prise en charge thérapeutique. La démarche diagnostique est basée principalement sur le recueil d'éléments cliniques discriminants (Tableau 1) et peut être aidée par quelques examens paracliniques. CrJtères diagnos ques Plusieurs critères diagnostiques sont disponibles et présen­ tent tous dans l'ensemble les mêmes caractéristiques: bonne spécificité et mauvaise sensibilité [3,12]. Ceci estdû au fait que les chutes précoces et la paralysie oculomotrice de la verti­ ca'lité sont les éléments cliniques les plus discriminants. Or cette dernière apparaît tardivement dans l'évolution de la maladie. Le critère le plus utilisé en routine clinique et dans les essais thérapeutiques est celui développé par le NINOS! SPSP (Tableau Il) [3]. Trois niveaux de diagnostic sont A. Eusebio distingués: le diagnostic possible, probable et certain qui nécessite la confirmation anatomopathologique post-mortem. Ces critères diagnostiques sont valables uniquement pour le type PSP-RS. mag rie Bien qu'aucun aspect en neuro-imagerie morphologique ou fonctionnelle ne soit entièrement spécifique de la PSP, certains sont évocateurs du diagnostic. De plus, ces examens permet­ tent également d'écarter certains diagnostics différentiels tels qu'un état lacunaire ou une hydrocéphalie chronique de l'adulte ou de mettre en évidence des signes orientant plutôt vers d'autres syndromes parkinsoniens atypiques notamment l'atrophie multisystématisée. En IRM, un aspect particulièrement évocateur est l'atrophie mésencéphalique fréquente dans la PSP. Cette atrophie est responsable d'un aspect en colibri du mésencéphale et/ou de pingouin du tronc cérébral (mésencéphale et protubérance) sur les coupes sagittales en T1 (Fig. 2). Un aspect en oreilles de Mickey, lié à l'atrophie du tegmentum et à la relative pré­ servation du tectum et des pédoncules cérébraux, est égaie­ ment possible sur les coupes axiales en T1. L'imagerie fonctionnelle, en particulier isotopique, permet d'avoir un reflet du fonclionnement cérébral. Les anomalies retrouvées dans la PSP précèdent, comme dans les autres pathologies neurodégénératives, celle retrouvées en imagerie morphologique. La tomographie par émission monophoto­ nique (TEMP) à l'ECO 99mTc, appelé également débit sanguin cérébral, permet de renseigner sur l'état de perfusion céré­ brale. Une hypoperfusion plutôt localisée dans les régions antérieures et notamment dans le cortex cingulaire antérieur, fronto-mésial et préfrontal est particulièrement évocatrice de PSP. La tomographie par émission de positrons au 18FDG renseigne sur la consommation de glucose et donc sur le métabolisme cérébral. Les anomalies sont localisées dans les mêmes régions qu'au débit sanguin cérébral auxquelles peuvent s'ajouter des structures plus profondes telles que le noyau caudé /fig. 3) [13J. L'imagerie dopaminergique telle que le OaTSCAN est anormale dans tous les syndromes parkin­ soniens dégénératifs et n'a donc d'intérêt que pour différencier Tableau 1. Principaux signes cl,iniques distinctif des dil'fférentes formes de PSP et de la maladie de Parkinson. PSP-RS Rigidité 'PS?'p PSP-PAGF PSP-CBS PSP-PNFA MP Bradyklnésie Axe> membres Axe 'S membres Légère Modérée Tremblement Non Oui (repos et posture) Non Non Non Oui (repos) Chutes précoces Oui Non N.on Possible Possible Non Instabilité posturale précoce Oui Non OUI Déclin cognj,tif précoce Fréquent Anomalies précoces de l'oculomotricité Oui Nan Dopasensibilité Non Hyposmie Axe Modérée Asymétrique Possible Asymétrique Légère Membres >axe Modérée Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Possible Non Fréquente Non Non Non Non Oui Fréquente Modifié de Williams el Lees, 2005 [4]. PSP : paralysie supranucléaire progressive; PSP-RS : syndrome de Richardson; PSP-P : PSP-parkinsonisme ; PSP-PAGF : PSP-akinésle pure avec freezing à la marche; PSP·CBS : PSP-syndrome cortico-basal ; PSP-PNFA : PSP-aphasie progressive non fluente; MP maladie de Parkinson: - : inconnu, 126 Pratique Neurologique - FMC 2015;6: 124-130 Syndromes parkinsoniens atypiques et rares • ••••••••••••• Tableau Il. Critères dia.gnostique du Iveau du diagnostic Certain NINO~PSP. Criteres d'inclusion Critères d'exclusion (un seul suffit) Critères probable ou possible Antécédent récent d'encéphalite Membre étranger Troubles sensitifs corticaux Atrophie frontale ou temporo-pariétale Hallucinations non liées à la dopathérapie Démence de type Alzheimer Signes cérébelleux précoces et marqués Dysautonomie précoce Syndrome parkinsonien asymétrique sévère Anomalies structurales en neuroradiologie Maladie de Whipple Et Présence d'anomalies caractéristiques à l'examen anatomopathologique post·mortem Probable Age> 40 ans Et Début progressif Et Paralysie de la verticalité du regard Et Possible Instabilité posturale et chutes dans la 1re année Âge> 40 ans 1 Début progressif Et Paralysie de la verticalité du regard Ou Ralentissement des saccades verticales avec instabilité posturale et chutes dans la 1re année une PSP de syndromes parkinsoniens non dégénératifs (vas­ culaires, post-neuroleptiques). Enfin, la TEMP cardiaque à la 1231_MI:BG, qui permet d'évaluer la recapture post-ganglion­ naire de la noradrénaline, peut aider au diagnostic différentiel des syndromes parkinsoniens notamment devant l'existence d'une dysautonomie puisqu'elle est anormale dans la maladie de Parkinson et la démence à corps de lewy et normale dans la PSP, l'atrophie multisystématisée et la dégénérescence cortico-basale. C'est donc un examen particulièrement intér­ essant pour différencierl'AMS de la MP. Toutefois cet examen est anormal dans lia MP et la DCl même en l'absence de ... urs 2. IRM cérébrale en séquence Ti et coupes sagittales chez un patient présentant une paralysie supranucléaire progressive (PSP) (panneau de droite) à comparer à un examen normal (gauche). Noter l'atrophie du tegmentum et la réduction du diamètre antéro-postérieur du mésencéphale responsable d'un aspect en colibri ou en pingouin. D'après Vérin et al., 2005 [30). 127 Syndromes parkinsoniens atypiques et rares • A. Eusebio • tgum 3. TEP cérébrale au 18FDG chez une patiente de 65 ans atteinte de la paralysie supranucléaire progressive-parkinsonisme (P8P-P). Notez l'hypométabolisme fronto-cingulaire mésial et orbitofrontal et la relative préservation des aires postérieures et des ganglions de la base. À noter qu'il existe ici également une discrète atteinte pariétale supérieure bilatérale habituellement retrouvée dans les syndromes cortico-basaux. dysautonomie clinique et il peut donc également être utile par exemple pour différencier la PSP-P de la MP du sujet âgé. É ude d mouvements ocula res L'étude quantifiée des anomalies oculomotrices peut aider au diagnostic au début lorsque ces anomalies ne sont pas clini­ quement évidentes. Elle permet notamment de retrouver des anomalies évocatrices de PSP : réduction de la vitesse et de l'amplitude des saccades verticales vers le haut et le bas, poursuite oculaire saccadée avec préservation des réflexes oculocéphalogyres principalement. On retrouve également des anomalies moins spécifiques telles qu'une perturbation des anti-saccades en rapport avec l'attell1te sous-cortico-fron­ tale et des ondes carrées. Ces anomalies sont tout a fait différentes de celles retrouvées dans la DCB : augmentation importante de la latence des saccades en rapport avec l'atteinte pariétale postérieure. base, le tronc cérébral, les noyaux oculomoteurs et le cortex prémoteur [3, 16J mais cette distribution ainsi que la charge en protéine tau varie selon le type clinique [4]. La PSP appartient donc au groupe des tauopathies (comme la maladie d'Alzhei­ mer, la démence fronto-temporale, la dégénérescence cortico­ basale... ) qui ont toutes en commun l'accumulation de pro­ téine tau. Ces différentes pathologies se distinguent par la topographie des dépôts de protéine tau et les isoformes de tau identifiés. Dans la PSP, l'isoforme 4R est plus représenté que l'isoforme 3R [17]. Facteur génétiques Bien que la PSP soit la plupart du temps sporadique, des cas familiaux ont été rapportés. Les mutations dans le gène MAPT sur le chromosome 17 sont en général associées au tableau de démence fronto-temporale avec parkinsonisme mais peu­ vent également se manifester par un tableau proche de la PSP-RS [18]. Biomarque ri" Il n'existe à l'heure actuelle aucun biomarqueur spécifique de Prise en charge la PSP. De nombreuses molécules ont été étudiées dans le sérum ou le LCR mais avec des résultats variables d'une étude l'autre. Il est probable qu'une association de plusieurs bio­ marqueurs soit nécessaire [14]. De même l'imagerie tau est encore a ses débuts mais pourrait permettre à l'avenir d'aider au diagnostic et éventuellement au suivi de la charge en tau dans le cadre d'essais thérapeutiques anti-tau [15]. À ce jour, il n'existe aucun traitement curatif. La prise en charge thérapeutique des troubles moteurs repose essentiellement sur la dopathérapie qui est peu efficace et sur la rééducation associée à un suivi régulier pour dépister les complications évolutives. La prise en charge des manifestations cognitivo­ comportementales peut nécessiter l'utilisation de molécules psychotropes. a Su',vi PHYSIOPA: OlOGIE. Anatomie palhoWogiqu9 Les anomalies anatomopathologiques caractéristiques de cette affection sont une perte neuronale et une gliose astro­ cytaire ainsi qu'une accumulation neuronale et oligodendro­ gliale de protéine tau anormalement phosphorylée. Ces accumulations de protéine tau prennent la forme de dégéné­ rescences neurofibrillaires, de fibres tortueuses et surtout de touffes astrocytaires. caractéristiques de la maladie. Les lésions se situent principalement dans les ganglions de la 128 La prise en charge est multidisciplinaire, faisant intervenir le neurologue et les médecins spécialistes appropriés (notam­ ment ORL, pneumologue, gastro-entérologue, rééducateurs.. ), les professionnels paramédicaux (kinésithérapeute, ergothéra­ peute, orthophoniste, diététicien, psychologue, infirmier) et d'autres professionnels du secteur médico-social selon les besoins (notamment assistance sociale). Le suivi est coordonné au mieux par un médecin hospitalier d'un centre de référence ou de compétence de la PSP. Deux échelles spécifiques prenant en compte les différents domaines atteints (PSP-RS et NNIPPS-PPS) permettent Pratique Neurologique - FMC 2015;6:124-130 Syndromes parkinsoniens atypiques et rares • d'évaluer la sévérité de l'atteinte et de suivre l'évolution de la maladie [19,20]. Traitements symptomatiques • 0 reste particuliérement difficile au début de l'évolution et peut être aidé par certains examens paraciiniques notamment d'imagerie. Le traitement reste à l'heure actuelle purement symptomatique et décevant. Du syndrome parkinsonien La dopathérapie est rarement efficace dans la PSP-RS, la PSP-PAGF et la PSP-CBS, et lorsqu'elle apporte un bénéfice, il est modéré et transitoire. En revanche, son bénéfice est plus net dans la PSP-P mais reste toujours trés nettement inférieur à celui observé dans la maladie de Parkinson [4,21] et peut nécessiter l'utilisation de fortes doses (1 g/j de lévodopa). Les agonistes dopaminergiques ne semblent pas avoir d'effet posi­ tifs et peuvent avoir des effets secondaires psycho-compor tementaux. Des troubles posturaux et cog'nitivo­ comportementaux Les stratégies de compensation des déficits cholinergique, sérotoninergique, noradrénergique et gabaergique n'ont pour le moment pas montré d'efficacité certaine sur les troubles moteurs ou cognitifs, les résultats étant contradictoires suivant les études [21-23]. Les antidépresseurs tricycliques ont éga­ Iement été utilisés avec Une efficacité modeste sur les troubles locomoteurs et une balance bénéfice/risque très défavorable [21]. Des troubles oculomoteurs Les traitements gabaergiques ont montré une certaine effica­ cité sur les troubles oculomoteurs [23,24]. De même, la toxine botulique est efficace sur le bléphrospasme et l'apraxie d'ouverture des yeux [25]. OGclaration d"intërêts L'auteur n'a pas lransmis de déclaration de conflits d'intérêts, Points essentiels .. La paralysie 5upranuciéalre progressive esll.ln syn· drome poarklriSanlen atypique appartenan <'lU groupe des tauopathies. • De récents rélVaux de correlations ana lomocfiniques on con ibuë alargemenl revoir la nosologie de catte affeclkm e décri van plusieurs lypes cliniques. • Les chutes précoces et léS troubles oculomoteurs sont les aléments les plus caradérisbques de la fomle classique mais ces derniers apparaiss n $OU· vent tardivement pouvant rendrA 1 diagnostic difficile. • Malgrë p~usiaurs e$Sals thérapeutiques récenls uti­ lisant notamm~nl des molécules dirigées conlm l'accumulation de protéine tau. aucun traîtem rll eur· alJF n'a failla pleuve de son afficacile et la prise en charge esl urement symptomatique. Traitement curatif Plusieurs essais thérapeutiques à visée neuroprotectrice (rilu­ laie) ou anti-tau (Davunetide, Tideglusib) ont été négatifs [12,26,27]. Le Co-enzyme Q1 0, cofacteur du complexe 1 mito­ chondrial, semble avoir un effet modeste mais qui reste à confirmer sur une population de plus grande taille [28]. Traitement non médicamenteux La prise en charge rééducative (kinésithérapie, orthophonie) est importante et permet de réduire le ri,sque de chute et de fausses routes. Toutefois très peu de données issues de la littérature ont confirmé cette impression clinique [29]. L'utilisa­ tion d'épaississants des liquides permet de rédui.re les fausses routes qui peuvent à terme nécessiter fa mise en place d'une sonde de gastrostomie. Les troubles oculomoteurs peuvent être améliorés par le port de prismes. caNe USION La paralysie supranucléaire progressive est une maladie neurodégénérative au pronostic bien plus sombre que la mala­ die de Parkinson. Grace à d'importants travaux de corrélations anatomocliniques, plusieurs formes cliniques ont récemment été découvertes et une nouvelle nosologie a émergé. Toute­ fois, la PSP reste caractérisée par une grande hétérogénéité clinique qui participe à la difficulté du diagnostic [6]. Ce dernier RËFERENCES (1] Nath U, Ben-Shlomo Y, Thomson RG, et al. The prevalence of progressive supranuclear paisy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome) in the United Kingdom. Brain 2001; 124:1438-49. [2] Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Prevalence of progressive supranuclear paisy and multiple system atrophy: a cross sectional sludy. Lancet 1999;354'.1771-5. [3] Litvan l, Agid Y, Caine D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear paisy (Steele-Richard­ son-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP Interna­ tional workshop. Neurology 1996;47:1-9. [4] Williams D, Lees A. Progressive supranuclear paisy: clinicopa­ thological concepts and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2009;8:270-9. [5] Dickson DW, Ahmed Z, Algom AA, Tsuboi Y, Josephs KA. Neuropathology of variants of progressive supranuclear paisy. 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