Anesthésie et pré
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Anesthésie et pré-éclampsie Sophie Gagnon 22 janvier 2009 Incidence • Touche environ 5% de toutes les grossesses Varie beaucoup selon la population • Cause majeure de morbidité-mortalité foetale et maternelle 4 ème cause de mortalité en Grande-Bretagne (2000-2002) 18% de tous les décès maternels aux États-Unis Définition selon SOGC TA 140/90Ta Définition Pas clair, pas clair…. Définition Atteinte des organes cibles: neurologique rénal hépatique pulmonaire hématologique foetal Définition • Difficile à classer et diagnostiquer: Hypertension et/ou protéinurie pré-existante Quand considère-t-on la patiente pré-éclamptique? Décision arbitraire, peu d’études Définition • Hypertension ou protéinurie peuvent être absentes: dans 10-15% des HELLP • Dans 38% des éclampsies Facteurs de risque Pathophysiologie • Jusqu’à ce jour, inconnue...mais les hypothèses abondent! • Les plus récentes et à la mode: maladaptation immunitaire aux antigènes paternels Différentiation et invasion trophoblastique altérée Dysfonction endothéliale et placentaire Réponse inflammatoire systémique exagérée Physiopathologie Pathophysiologie • Incompréhension des mécanismes de base entraîne une absence de méthode de prédiction et de marqueurs confirmant le diagnostic. Prévention i. Aspirine faible dose RR 0,9 ii. Vitamine C et E Aucune réduction iii. Calcium Aucun lien Manifestations cliniques Causes de décès Neurologique • Hémorragie cérébrale demeure la cause la plus fréquente de décès • Why mothers die report – Importance d’un contrôle rapide de la TA • Systolique ≤155mmHg • Diastolique ≤105mmHg Neurologique • Éclampsie – Incidence < 1% • Mécanismes des convulsions – Incertain • Hypoperfusion et hyperperfusion – Hypo: oedème cytoxique – Hyper: oedème vasogénique • Réduire PPC – Autorégulation cérébrale 60-150 mmHg TA moyenne – Perte autorégulation qqes cas pré-éclampsie et éclampsie • Début antépartum 50%, péripartum 25% et post-partum (48 hres) 25% • Tension normale dans 25% Neurologique • Traitement de l’éclampsie – Convulsions généralement de courte durée – Si nécessaire, petites doses de barbituriques ou midazolam ou propofol et oxygène. Débuter MgSO4. – Si convulsions persistent ou la patiente ne respire pas, induction séquence rapide avec sellick et intubation – Accouchement 24 heures Neurologique • PRES – Posterior reversible encephalopathy syndrome • Symptômes cliniques – Céphalée, trouble de vision, hémianopsie, nausée, altération de l’état de conscience, convulsions fréquentes – 70-80% hypertension modérée à sévère – 20-30% tension normale • Causes – – – – Prééclampsie-éclampsie (principale) Immunosuppression Sepsis Transplantation etc... Neurologique • Mécanismes – Incertain • Hypoperfusion vs hyperperfusion – Hyperperfusion: perte de l’autorégulation →dommage à la barrière hémato-encéphalique→oedème cérébral vasogénique – Hypoperfusion: spasme des artères cérébrales en réponse à l’hypertension→ diminution du débit cérébral → oedème cytotoxique et ischémique Neurologique Imagerie: IRM gold standard clé du diagnostic lésions hyperintenses en T2, séquence FLAIR substance blanche et grise lobes pariéto-occipitaux lésions le + svt oedème cérébral parfois nécrose ischémique ou des lésions hémorragiques Neurologique • PRES – Prognostic • Syndrome réversible la plupart du temps si traité tôt et adéquatement • Récupération complète sur quelques semaines vs dommages cérébraux permanents Neurologique • PRES – Diagnostic différentiel • Multiples causes • Thrombose du sinus veineux , ACV – Traitement • Retrait ou traitement de la cause (césarienne ou accouchement) • Maintenir hydratation, O2, corriger les électrolytes • Maintenir airway et ventilation • ↓ TAM 105-125 mmHg (pas plus de 25% dans la première heure) – Agents: labetolol, nicardipine, nimodipine nitroprusside, hydralazine, diazoxide • Traitement du status epilepticus – Femme enceinte: magnésium sulfate – Cas réfractaire: benzo, propofol, pentobarbital Cardiovasculaire Typiquement dans la pré-éclampsie sévère non traitée Hyperdynamique (DC normal, ↑ RVS, PCWP normal ou bas) Volume intravasculaire est diminué (30-40%) TVC 4 ± 2 PCWP 6 ± 2 Mais aussi... Situation plus imprévisible et variable chez les patientes traitées Cardiovasculaire Cardiovasculaire • Patientes pré-éclamptiques sont susceptibles de développer de l’œdème pulmonaire dû à une pression oncotique abaissée antepartum Post-partum Grossesse normale 22 mm Hg 17 mm Hg Pré-éclampsie 18 mm Hg 14 mm Hg Hépatique • Douleur au niveau du foie est un symptôme sérieux – Nécessite imagerie surtout si accompagnée par une augmentation des enzymes hépatiques – Causée par oedème du foie, hémorragie périportale, hématome sous-capsulaire, rupture hépatique (30-50% mortalité) Syndrome HELLP • Hémolyse, enzymes hépatiques élevés et thrombocytopénie • 4-12% des pré-éclampsies sévères, 30% post-partum • Diagnostic différentiel – PTT – SHU – Acute fatty liver • Complications – Hémorragie – Décollement placentaire – Hématome hépatique avec rupture – ARDS Syndrome HELLP • Traitement – Accouchement dans les 24-48 hres – Transfusion plaquettaire prophylactique non recommandée lorsque décompte: > 50 x 109 /L pour une césarienne > 20 x 109/L pour un accouchement vaginal – Transfusion plaquettaire recommandée < 20 x 109/L pour une césarienne – Transfusion plaquettaire suggérée < 20 x 109/L pour un accouchement vaginal – Considération pour demander des plaquettes si décompte < 50, si coagulopathie ou chute rapide des plaquettes Transfuser selon la clinique Syndrome HELLP • Traitement (suite) Corticostéroïdes à considérer pour les femmes avec des plaquettes < 50 x 109/L Évidence insuffisante pour faire des recommandations sur l’utilité des plasmaphérèses. Rénal • Diminution du volume plasmatique • Diminution de la perfusion rénale et de la filtration glomérulaire • Oligurie pré-rénale peut amener nécrose tubulaire aïgue avec un bon pronostic • Nécrose corticale rare (mauvais pronostic) Prise en charge • Le seul traitement curatif est l’accouchement. • La décision entre poursuivre la grossesse et l’accouchement doit se faire en tenant compte de l’âge gestationnel du foetus, le statut foetal et la sévérité de la condition maternelle. Prise en charge expectative de la prééclampsie sévère • la cause la plus commune pour l’accouchement était une détérioration du foetus •1 mort maternelle rapportée avec la prise en charge expectative Sibai et Barton, Am J Obstet Gynecol 2007 Prise en charge expectative Prise en charge expectative Prise en charge • Conclusions: i. Prise en charge expectative est sécuritaire pour un sous-groupe de patientes entre 24-33 semaines ii. Prise en charge expectative pour les grossesses <24 semaines est associée à une morbidité maternelle élevée avec peu d’avantages périnataux iii. Prise en charge expectative non recommandée pour les patientes en pré-éclampsie sévère associée à un retard de croissance foetal sévère. iv. À partir de 34 semaines, on accouche!! D’autres études randomisées à venir... Traitement • Pré-éclampsie se traite par l’accouchement mais chez certaines patientes l’état se détériore jusqu’à 48 heures post-partum. • Des cas de pré-éclampsie et d’éclampsie documentés ad 4 semaines post-partum!!! Traitement • Anti-hypertenseurs – Labetolol (maximum 300 mg) – Nifédipine (maximum 80 mg pos/jr) – Hydralazine • Plus effets secondaires – Nitroprussiate pour les cas réfractaires • ARA et ACE contre-indiqués Traitement • MgSO4 Recommandé pour la prévention et la récidive de convulsions (évidence I-A) dans la pré-éclampsie sévère Eclampsia Collaborative Trial Diminution de 52% pour les récidives Étude MAGPIE RR 0,41 éclampsie NNT 50 pré-éclampsie sévère NNT100 pré-éclampsie Peut être considéré chez les femmes avec prééclampsie non sévère Phénytoin et benzodiazépines ne devraient pas être utilisés pour la prévention ou le traitement sauf si le MgSO4 est contre-indiqué ou inefficace Traitement • MgSO4 Mécanisme d’action multiples Bolus 4-6 gr iv puis perfusion 1-2 gr/hre, récurrence de convulsion 2-4 gr iv Effets secondaires Sédation Faiblesse musculaire Toxicité respiratoire et cardiaque Diminution de la contractilité utérine (atonie) Potentialisation des non-dépolarisants et des dépolarisants Diminution de la variabilité du coeur foetal Traitement • MgSO4 – Excrétion rénale – Niveaux sériques • • • • • Thérapeutique 4-7 meq/l Pertes des réflexes 8-10 meq/l Dépression respiratoire 10-15 meq/l Paralysie respiratoire 12-15 meq/l Arrêt cardiaque 25-30 meq/l – Traitement • Arrêt du MgSO4, calcium iv Thérapie liquidienne • Aucune étude sur le type ou le volume optimal de liquides dans la prise en charge de la pré-éclampsie • Oedème pulmonaire (2.5% pré-éclampsies) – Pression capillaire hydrostatique augmentée – Pression oncotique diminuée – 1/3 des cas dysfonction diastolique sévère • Maintenance 1cc/kg/heure Thérapie liquidienne Monitoring • Canule artérielle – Pas toujours nécessaire – Facilite les prélèvements • Monitoring central TVC vs PCWP Pauvre corrélation entre la TVC et PCWP -de 10% PCWP ≥ 8 mmHg TVC TVC peut être utilisée comme tendance si ≤ 4 mmHg PAC : 93% des patientes avaient un bénéfice mais 4% de complications Aucune étude randomisée sur les méthodes invasives vs noninvasives de mesure de débit cardiaque Place de l’échographie cardiaque??? Monitoring PAC ou TVC réservée pour l’oligurie ne répondant pas aux bolus, l’oedème pulmonaire ou l’hypertension réfractaire Types d’anesthésie pour le travail • Buts – Maintenir stabilité hémodynamique – Analgésie du travail excellente – Prévenir les complications de la pré-éclampsie – Être capable de rapidement procéder à une anesthésie pour une césarienne Analgésie régionale pour le travail • Bénéfices – Analgésie supérieure aux narcotiques parentéraux – Effets hémodynamiques bénéfiques • Diminution de 20% TA avec légère ↓ SVR et CI= • Amélioration du flot utérin à des niveaux comparables à des patientes non-prééclamptiques • ↑ flot intervilleux de 77% – Permet une anesthésie rapide pour une césarienne urgente Types d’anesthésie • Régionale Rachidienne vs péridurale Rachi associée avec une incidence + élevée hypotension Rachi associée avec un besoin + élevé d’éphédrine Signification clinique??? Outcome néonatal identique (perfusion placentaire??) Rachidienne pré-éclamptique vs grossesse normale Moins d’hypotension chez la pré-éclamptique Moins besoin vasopresseurs N’est pas relié aux poids des bébés Type d’anesthésie • Régionale Rachidienne et débit cardiaque Bolus initial augmente le débit cardiaque chez la prééclamptique mais non chez la patiente saine (colloïde) Augmentation du débit cardiaque à la délivrance chez la prééclamptique due uniquement à une ↑ de la Fc et non du volume d’éjection Index cardiaque inférieur lors de la délivrance chez les prééclamptiques (dysfonction diastolique, pré-charge basse) Types d’anesthésie • Régionale Régionale et plaquettes Toujours une zone grise Dépend du nombre absolu, de la tendance, de la présence d’une coagulopathie, du risque-bénéfice (airway) et de la compréhension de la patiente Plaquettes nécessaire avant l’anesthésie régionale INR-TCA seulement si plaquettes <100000 Durée de vie des plaquettes ↓ 50% pré-éclampsie Hématome épidural relié + épidurale/spinale et aussi au retrait du cathéter Rôle du PFA-100 ???? Retrait du cathéter lorsque la coagulopathie est corrigée Surveillance étroite des signes neurologiques Types d’anesthésie • Régionale Anesthésie régionale et éclamsie Option intéressante si patiente stable, niveau de conscience normal et pas de déficit neurologique Pourquoi préfère-t-on une régionale à une générale dans la pré-éclampsie? • Airway, airway!!! – Oedème ++ (langue, facial, laryngé) • Poussée hypertensive à la laryngoscopie, l’intubation et l’extubation • Flot placentaire et cathécholamines circulantes Types d’anesthésie • Générale – Si nécessaire seulement – Contrôle de la tension artérielle primordial • Éviter poussées hypertensives à l’induction et extubation – Anti-hypertenseurs Labetolol Nitroglycérine, nitroprussiate Esmolol... – Narcotiques – Rémifentanil prévient poussées hypertensives ad 3 min – Lidocaïne – Aucun effet Rémifentanil et obstétrique • Traverse facilement le placenta – Ratio 0.82 • Début action 1 minute, pic autour de 2,5 minutes • Context-sensitive half-time 3 minutes • Métabolisme identique chez le nouveau-né p/r adulte • Diminution du VAS en moyenne de 30mm 1er stade • VAS 80 mm lors du 2ème stade • Doses lors du travail – Très variable – Bolus 0,25-0,5 μg/kg +/- perfusion 0,025-0,1μg/kg/min Rémifentanil et obstétrique • Césarienne sous AG – Bolus induction 1 μg/kg – Incidence hypotension et bradycardie faible – Perfusion pour le maintien • Toute perfusion > 0,1μg/kg/min = risque élevé de réanimation néonatale • Dépression respiratoire et rigidité répondant bien à la ventilation pression positive et naloxone Conclusion • Pathophysiologie complexe • Manifestations multiples • Contrôle de la TA primordial, attention au volume • MgSO4 • Régionale idéalement sinon générale intelligente
