ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA)
CERTIFICAT MEDICAL
A remplir par le médecin traitant et à joindre au dossier d’APA
Sous pli confidentiel à l’attention du Médecin territorial PA/PH de
la Direction des Solidarités
Quelles sont les causes de la perte d’autonomie éventuelle ?
Environnementales
Isolement familial Contexte socio-économique défavorable
Habitat inadapté Isolement géographique ou relationnel
Le grand âge
Une maladie neuro-dégénérative
Alzheimer et apparenté Parkinson SEP
Autre : ………………………………………………………………………………………….
Avec atteinte cognitive ? Importante Modérée Score MMS si connu ………/ 30
Un accident vasculaire cérébral Avec séquelles motrices
Un syndrome dépressif Autre trouble psychiatrique
A préciser…………………………………
Une atteinte du système locomoteur
Polyarthrose Rhumatisme inflammatoire
Atteinte des ceintures Traumatisme récent en date du :……..
Amputation Autre ……………………………………………
Une néoplasie en évolution Opérée Radiothérapie Chimiothérapie
Localisation :…………………………………………….
Une atteinte respiratoire
BPCO Infections fréquentes Oxygénothérapie
Une atteinte cardiaque entraînant
Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Angor d’effort
Une insuffisance rénale en dialyse chronique
Une déficience sensorielle importante
Visuelle Auditive
Autre : …………………………………………………………………………………………………
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