Certificat médical pour l`APA

ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA)
CERTIFICAT MEDICAL
A remplir par le médecin traitant et à joindre au dossier d’APA
Sous pli confidentiel à l’attention du Médecin territorial PA/PH de
la Direction des Solidarités
NOM
PRENOM
NOM DE JEUNE FILLE
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
Quelles sont les causes de la perte d’autonomie éventuelle ?
Environnementales
Isolement familial
Habitat inadapté
Le grand âge


Contexte socio-économique défavorable
Isolement géographique ou relationnel



Une maladie neuro-dégénérative
Alzheimer et apparenté

Parkinson

SEP

Autre : ………………………………………………………………………………………….
Avec atteinte cognitive ?
Importante  Modérée  Score MMS si connu ………/ 30
Un accident vasculaire cérébral 
Avec séquelles motrices
Un syndrome dépressif 
Autre trouble psychiatrique 
A préciser…………………………………
Une atteinte du système locomoteur 
Polyarthrose

Atteinte des ceintures

Amputation

Une néoplasie en évolution 
Une atteinte respiratoire
BPCO

Une atteinte cardiaque entraînant
Dyspnée d’effort


Rhumatisme inflammatoire 
Traumatisme récent
 en date du :……..
Autre ……………………………………………
Opérée 
Radiothérapie 
Chimiothérapie 
Localisation :…………………………………………….
Infections fréquentes 
Dyspnée de repos
Une insuffisance rénale en dialyse chronique
Oxygénothérapie


Angor d’effort 

Une déficience sensorielle importante
Visuelle 
Auditive 
Autre : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Existe t-il d’autres éléments cliniques de fragilité ?
Vulnérabilité
Amaigrissement récent
Asthénie
Anémie chronique
Mauvais état bucco-dentaire
Troubles de l’équilibre
Troubles posturaux
Sédentarité
Syndrome confusionnel
Troubles de la cohérence
Evènements thrombo-emboliques
Escarres
Polymédication
Stomies














Risque de maltraitance
Surcharge pondérale
Anorexie
Hypotension




Chutes fréquentes
Grabatérisation
Tendance au repli
Troubles de la mémoire
Trouble de l’orientation
Troubles trophiques
Hospitalisations fréquentes







Protections

Quels retentissements sur l’autonomie physique ?
Echelle IADL de Lawson et Brody
Soins corporels : Hygiène et élimination
- Totalement autonome
- Nécessite une aide
- Totalement dépendant(e)



Alimentation :
- Mange seul(e)
- Fausses routes
- Nécessite une présence
- Totalement dépendant(e)




- Autonome pour l’habillement et le choix des vêtements
- Nécessite une aide
- Totalement dépendant(e)



Habillement :
Transferts : Couché, assis, debout, dans les deux sens
- Autonome
- Nécessite une aide
- Grabataire



Déplacements :



-Autonome
- Avec difficultés
- Impossibles seul(e)

Une I.D.E. intervient-elle actuellement ?
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