Cancer de la prostate novembre 2010 - Santé

Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 1
REFERENTIEL « cancer de la prostate »
Mise à jour du 24/11/2010
Médecins responsables : Dr DESCAZEAUD Aurélien, Dr FALKOWSKI Sabrina, Dr TRINH Thuy
Membres du groupe de travail :
Dr BOURGNINAUD Olivier Chirurgien urologue (CH de Brive – urologie)
Dr BRAKBI Yannis Interne (CHU de Limoges – urologie)
Dr DESCAZEAUD Aurélien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CH de Brive – cancérologie)
Dr GHEWY Thierry Radiothérapeute (CHU de Limoges – radiothérapie)
Dr KHARRAT Haetham Interne (CH de Tulle – urologie)
Dr LANOE Matthieu Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr LAVIGNAC Caroline Anatomo-pathologiste (Brive)
Dr LE BRUN - LY Valérie Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr MARTIN Jean Oncologue médical (CH de Brive – cancérologie)
Dr MOREL Adeline Interne (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr NABOLSI Samer Chirurgien urologue (CH de Tulle – urologie)
Dr TRINH Thuy Médecin généraliste (CHU de Limoges – radiothérapie)
Dr VALERY Romain Interne (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr VALGUEBLASSE Eddy Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr ZASADNY Xavier Radiothérapie (Clinique Chénieux de Limoges – radiothérapie)
Dr SILLET-BACH Isabelle Radiothérapeute/oncologue (CH de Brive - cancérologie)
Membres du groupe de relecture :
Dr DESCAZEAUD Aurélien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CH de Brive – cancérologie)
Dr TRINH Thuy Médecin généraliste (CHU de Limoges – radiothérapie)
Liste de diffusion :
- envoi par mail à tous les membres de la section de cancérologie urologique + internes
- mise en ligne sur le site Internet du réseau à l’adresse suivante :
www.sante-limousin.fr/professionnels/reseaux-de-sante/Oncolim/referentiels-et-recommandations
Espace « professionnels de santé », dossier « référentiels et recommandations »

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PREVENTION ET DEPISTAGE
La chimioprévention n’est pas indiquée.
Dépistage individuel après information du patient de la tranche d’âge 50-75 ans et dès 45 ans en cas de
facteur de risque (antécédent familial ou origine afro-antillaise).
PSA total + toucher rectal.
FACTEURS PRONOSTIC
Classification TNM 2009
T Tumeur primitive
Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 Pas de signe de tumeur primitive
T1
T1a
T1b
T1c
Tumeur indétectable ni cliniquement, ni par imagerie
Tumeur découverte lors de l’examen histologique systématique d’une
pièce opératoire et représentant moins de 5% du tissu réséqué
Tumeur représentant plus de 5% du tissu réséqué
Tumeur identifiée par biopsie à l’aiguille (par exemple dans le cas de PSA
élevé)
T2
T2a
T2b
T2c
Tumeur limitée à la glande prostatique
Tumeur envahissant la moitié ou moins d’un seul lobe
Tumeur envahissant plus de la moitié d’un lobe mais pas les deux lobes
Tumeur envahissant les deux lobes
T3
T3a
T3b
Extension tumorale au-delà de la capsule prostatique
Extension extra-capsulaire unilatérale ou bilatérale
Tumeur envahissant la ou les vésicule(s) séminale(s)
T4 Tumeur fixée ou envahissant les structures adjacentes (sphincter externe,
rectum, muscles élévateurs et/ou paroi pelvienne)
N Adénopathies régionales
Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions
lymphatiques régionaux
N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1 Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
M Métastases à distance
Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0 Pas de métastases à distance
M1
M1a
M1b
M1c
Métastases à distance
Adénopathie(s) non régionale(s)
Os
Autres(s) localisation(s)

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Classification pathologique (pTNM)
pT0 Absence de tumeur identifiée après prostatectomie totale
pT2
pT2a
pT2b
pT2c
Tumeur limitée à la prostate
Tumeur limitée à un demi-lobe ou moins
Tumeur unilatérale avec atteinte de plus d’un demi-lobe, mais pas des
deux lobes
Tumeur bilatérale
pT3
pT3a
pT3b
pT4
Extension extra-prostatique
Extension extra-prostatique uni ou bilatérale incluant le col vésical
envahissement des vésicules séminales uni ou bilatérale
Envahissement d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter
externe, rectum, muscles releveurs de l’anus ou de la paroi pelvienne)
Reliquat tumoral post-opératoire (R)
Rx Présence de résidu tumoral non évaluée
R0 Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
R1 Reliquat tumoral microscopique (focal ou étendu)
R2 Reliquat tumoral macroscopique
Classification de D’Amico
Faible risque T1c ou T2a et PSA ≤ 10 ng/ml et Gleason ≤ 6
Risque intermédiaire T2b ou PSA entre 11 et 20 ng/ml ou Gleason = 7
Haut risque T2c ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason de 8 à 10
Autres paramètres pronostiques :
PSA DT (temps de doublement) <6mois, PSA vélocité > 2 ng/ml/an, plus de la moitié de biopsies
envahies, plus de 30% de la longueur totale des biopsies envahie.
DIAGNOSTIC
 Interrogatoire (antécédents personnels et familiaux, co-morbidités, qualité de vie) afin
d’apprécier l’espérance de vie + examen clinique (toucher rectal)
 Biologie (hémogramme, créatininémie)
 Dosage du PSA total sérique
 Ponctions biopsies de prostate écho-guidées
Indication posée en fonction de : toucher rectal, âge, antécédents familiaux, PSA total,
% PSA libre/total, PSA vélocité ou PSA DT, volume prostatique, nodule échographique,
information du patient.
12 prélèvements biopsiques en 1
ère
intention ou plus si volume prostatique > 50 cc
Stade T4 : 2 prélèvements sont suffisants
Si PIN haut grade sur les biopsies sans cancer : si 12 biopsies initiales ont été faites, une simple
surveillance du PSA est à faire.
Si ASAP : rebiopsier dans les 6 mois
 Fiche d’information AFU remise au patient
 ECBU stérile
 Antibioprophylaxie

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 Arrêt AVK (+/- relais HBPM) et plavix (+/- relais aspirine), poursuite de l’aspirine
 PAS DE PETSCAN : peut contributif pour différencier récidive locale et à distance après
prostatectomie radicale (PR) ou radiothérapie.
BILAN D’EXTENSION
Faible risque
options :
IRM prostatique
TDM abdo-pelvien
Scintigraphie osseuse
Lymphadenectomie
Risque intermédiaire
options :
IRM prostatique
TDM abdo-pelvien
Scintigraphie osseuse
Lymphadenectomie
Haut risque
recommandations :
TDM abdo-pelvien
Scintigraphie osseuse
Lymphadenectomie
option :
IRM prostatique
 PAS DE PETSCAN : peut contributif pour différencier récidive locale et à distance après
prostatectomie radicale (PR) ou radiothérapie.
 L’IRM corps entier peut remplacer la scintigraphie osseuse.
L’IRM est le meilleur examen d’imagerie pour évaluer l’extension locale, l’envahissement
ganglionnaire, le volume tumoral, pour rechercher une récidive locale, pour localiser un cancer
après biopsies négatives.
ANATOMOPATHOLOGIE
Compte-rendu histologique standardisé proposé par l’AFU (biopsies et pièces opératoires) :
voir annexe page 10
TRAITEMENT
Les remarques concernant chaque option thérapeutique sont décrites page 8.
ESPERANCE DE VIE < 10 ans
Espérance de vie <10 ans et asymptomatique et N0M0
- Faible risque ou risque intermédiaire :
Traitement hormonal différé si vélocité du PSA > 2ng/ml/an
- Haut risque :
Traitement hormonal différé si vélocité du PSA > 2ng/ml/an ou traitement hormonal
d’emblée (inhibiteur 5 alpha-réductase ou anti-androgène non stéroïdien ou agoniste LHRH)
Espérance de vie <10 ans et symptomatique ou N+ ou M+
- Traitement hormonal (anti-androgène non stéroïdien ou agoniste LHRH)
- +/- acide zolédronique si métastases osseuses

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ESPERANCE DE VIE ≥ 10 ans
Espérance de vie ≥ 10 ans et faible risque (et N0 imagerie)
- Plusieurs options possibles :
Prostatectomie radicale +/- lymphadenectomie
Curiethérapie
Surveillance active
Radiothérapie de la loge prostatique
Cas particulier du stade T1a (<5% de copeaux envahis et Gleason <7) : surveillance du PSA, discuter biopsies
de la coque. Soit surveillance soit traitement curatif.
Cas particulier du stade T1b et T1a Gleason>6 : traitement curatif
Espérance de vie ≥ 10 ans et risque intermédiaire (et N0 imagerie)
- Plusieurs options possibles :
Prostatectomie radicale +/- lymphadenectomie
Radiothérapie de la loge prostatique + pelvis +/- agoniste LHRH 6 mois
Lymphadenectomie (pN0) + radiothérapie loge prostatique +/- agoniste LHRH 6 mois
Curiethérapie et HIFU sur certains critères
Espérance de vie ≥ 10 ans et haut risque (et N0 imagerie)
- 1ère intention :
Lymphadenectomie (pN0)
+ radiothérapie loge prostatique +/- pelvis
+ hormonothérapie par agonistes LHRH 2 ou 3 ans
- Option selon critères spécifiques :
Prostatectomie radicale
+ lymphadenectomie
Espérance de vie ≥ 10 ans et N1 imagerie
- 1ère intention (si le N1 à l’imagerie ne fait aucun doute) :
Traitement hormonal
- Options :
Lymphadenectomie (voir alors stade pN1)
Radiothérapie loge + pelvis + hormonothérapie
PAS DE PROSTATECTOMIE RADICALE
Espérance de vie ≥ 10 ans et pN1 sur examen extemporané lorsqu’une prostatectomie radicale était
envisagée
- 1ère intention :
Traitement hormonal
- Options :
Radiothérapie loge + pelvis + hormonothérapie
Prostatectomie radicale + hormonothérapie