Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM

Endométriose et envahissement digestif :
quels signes IRM ?
M Mordefroid, J de Laveaucoupet, P Gousault, A Resten, F Petit,
A Dumas de la Roque, H Fernandez, D Musset
Hopital A. Béclère, Clamart
JFR 2005
Objectif
Illustrer les différents aspects de
l’envahissement digestif de
l’endométriose
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Introduction (1)
L’endométriose est définie comme la présence de tissu endométrial en
dehors de l’endomètre et du myomètre.
Sa prévalence exacte est mal connue (5-10% de la population générale et
20% des femmes infertiles)
L’atteinte digestive est le plus souvent associée à une endométriose
sévère et serait présente chez 9% des femmes présentant une
endométriose pelvienne profonde. (1)
Les symptômes sont souvent présents mais peu spécifiques de
l’atteinte digestive elle-même :
douleurs pelviennes chroniques,
dyspareunie, douleur à la défécation, rectorragies, … (2)
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Tissu endométrial ectopique faisant saillie dans la sous muqueuse colique
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Introduction (2)
Les indications chirurgicales de l’atteinte digestive sont discutées et
sont variables selon l’extension et
la profondeur de l’infiltration
digestive.
Une bonne évaluation pré-chirurgicale de cette atteinte permet au
chirurgien de prévenir la patiente d’un risque de résection chirurgicale.
Dans notre équipe elle permet de prévoir une prise en charge multidisciplinaire (chirurgien gynécologue et chirurgien viscéral).
Récemment l’écho-endoscopie rectale semble montrer sa supériorité en
sensibilité et en VPN par rapport à l’IRM dans l’évaluation de
l’envahissement pariétal. (3)
Le bilan d’extension par IRM réalisé systématiquement en pré-opératoire
doit permettre de suspecter une atteinte digestive et faire réaliser les
examens complémentaires nécessaires.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Patientes et Méthodes
Étude rétrospective entre 1999 et 2004 de 12
cas d’endométriose avec atteinte digestive
infiltrante
ayant
nécessité
une
résection
digestive (sauf les 2 cas de faux positifs
exposés ici à titre didactique).
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Technique IRM
IRM de 1 à 1.5T
Techniques diverses (provenant de plusieurs centres
différents)
Au minimum séquences sagittale T2, axiale T2, axiale
T1, axiale T1 fatsat,
3 examens étaient injectés (T1 fat sat)
Aucun examen ne comportait de préparation digestive
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Grille de lecture IRM
Utérus
- Orientation
- Taille
- Signe d’adénomyose, autres
Atteinte « intra-péritonéale »
- Ovaires
- Trompes
- Vessie
- Douglas
Atteinte sous-péritonéale
- Ligaments utéro-sacrés (US)
- Torus
- Cloison rectovaginale
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Atteinte digestive
Siège (s)
Profondeur
Aspect (nodule, épaississement)
Contours
Taille
Signal
Angle de raccordement avec
paroi digestive
Signes d’adhérences
Illustration des différentes formes
A partir des données de la littérature (4,5,6) l’analyse des ces
cas permet de distinguer plusieurs types d’atteinte digestive
(plusieurs aspects peuvent coexister chez une même
patiente).
Formes classiques
• Nodulaires
• Infiltrat tissulaire avec spots en hypersignal
Formes rétractiles
Cas difficiles
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Formes classiques
1- Nodulaire (1)
Nodule ovalaire en hypersignal T2 (et T1)
dans la paroi sigmoïdienne,
de 2cm de long
avec rétrécissement de la lumière
avec respect de la graisse en avant (pas d’accolement avec l’utérus)
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Constatations cœlioscopiques :
Constatations anatomo-pathologiques :
L’exploration
L’exploration du
du sigmoïde
sigmoïde
retrouve
retrouve une
une quasi
quasi disparition
disparition de
de
la
la lumière
lumière digestive
digestive par
par une
une
endométriose
atteignant
la
endométriose
atteignant
la
séreuse
séreuse et
et la
la musculeuse..
musculeuse.. On
On
décide
décide donc
donc de
de pratiquer
pratiquer une
une
résection
résection sigmoïdienne
sigmoïdienne avec
avec
ablation
ablation de
de 8cm
8cm environ
environ du
du
sigmoïde
sigmoïde …
…
IlIl s’agit
s’agit d’un
d’un fragment
fragment de
de 1.5cm
1.5cm de
de
grand
grand axe
axe
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
A
A l’étude
l’étude histologique,
histologique, le
le prélèvement
prélèvement
intéresse
intéresse une
une zone
zone de
de mésentère
mésentère composé
composé
d’un
d’un tissu
tissu adipeux
adipeux remanié
remanié par
par de
de vaste
vaste
secteur
secteur de
de fibrose
fibrose renfermant
renfermant des
des plages
plages de
de
muqueuse
muqueuse endométriale
endométriale ectopique
ectopique en
en
remaniement
remaniement hémorragique,
hémorragique, faites
faites de
de
glandes
glandes étroites
étroites et
et tubuleuses
tubuleuses enchâssées
enchâssées
dans
dans un
un abondant
abondant chorion
chorion cytogène…
cytogène…
Lésions associées :
Endométriome ovarien droit
(spot HyperT1)
Hématosalpinx gauche
Épanchement
postérieur
liquidien
mais
cloisonné
(latéralisé
à
droite)
:
adhérences probables
Remarque ! Il s’agit du
niveau de coupe axial le
plus haut, ne permettant
pas d’analyser le nodule
sigmoïdien dans un autre
plan
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
L’exploration
L’exploration retrouve
retrouve un
un petit
petit
bassin
bassin gelé
gelé avec
avec une
une annexe
annexe gauche
gauche
impossible
impossible àà localiser,
localiser, un
un cul
cul de
de sac
sac
effacé,
effacé, une
une annexe
annexe droite
droite siège
siège d’un
d’un
endométriome
endométriome ovarien.
ovarien. Libération
Libération du
du
recto-sigmoïde
recto-sigmoïde jusqu’à
jusqu’à la
la fosse
fosse parapararectale
rectale gauche.
gauche. Ablation
Ablation de
de plusieurs
plusieurs
nodules
nodules d’endométriose.
d’endométriose. Ablation
Ablation de
de
l’annexe
l’annexe gauche
gauche avec
avec une
une trompe
trompe
siège
siège d’un
d’un hydrosalpinx,
hydrosalpinx, ilil yy un
un ovaire
ovaire
inindividualisable
inindividualisable au
au sein
sein dune
dune
gangue
gangue scléreuse.
scléreuse.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Formes classiques
1- Nodulaire (2)
nodule
lumière
Utérus retroversé
Nodule pariétal sigmoïdien hétérogène T2 et hyperT1
Rétrécissement de la lumière vers l’arrière et vers la gauche
Épanchement latéralisé vers la droite du Douglas
Endométriome ovarien gauche
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Utérus retroversé
Important accolement utéro-sigmoïdien avec
nombreuses
adhérences
(infiltration
en
hyposignal de la graisse)
On retrouve le nodule pariétal sigmoïdien
hyperT1 fatsat
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Même patiente
Épaississement du torus et du
ligament US gauche
Partie inférieure (rectale) du
nodule pariétal
Corrélation
Corrélation coelioscopique
coelioscopique ::
Le
Le cul-de-sac
cul-de-sac de
de Douglas
Douglas présente
présente premièrement
premièrement des
des faux
faux kystes
kystes
avec
avec de
de fausses
fausses membranes
membranes et
et on
on retrouve
retrouve un
un rectum
rectum accolé
accolé
premièrement
premièrement au
au meso-tubo-ovarien,
meso-tubo-ovarien, deuxièmement
deuxièmement un
un nodule
nodule
englobant
englobant l’utero-sacré
l’utero-sacré gauche
gauche et
et joignant
joignant le
le rectum
rectum àà l’utérus.
l’utérus. Au
Au
toucher
toucher rectal,
rectal, ce
ce nodule
nodule semble
semble faire
faire saillie
saillie dans
dans la
la lumière
lumière rectale.
rectale.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Formes classiques
1- Nodulaire (3)
Nodule de la cloison recto-vaginal
enclavé dans la paroi rectale
En hyposignal T2 et T1
Avec épaississement du torus
Et des ligaments utéro-sacrés
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Résection
Résection antérieure
antérieure du
du rectum
rectum et
et
salpingectomie
salpingectomie gauche
gauche
Rectum
Rectum ::
Le
Le segment
segment rectal
rectal mesure
mesure 12cm
12cm de
de long.
long. A
A l’ouverture,
l’ouverture, la
la muqueuse
muqueuse est
est sensiblement
sensiblement normale
normale en
en dehors
dehors
d’une
d’une petite
petite ulcération
ulcération superficielle.
superficielle. On
On repère
repère une
une vaste
vaste plage
plage pariétale
pariétale épaissie
épaissie s’étendant
s’étendant sur
sur 66 xx 44 cm
cm de
de
haut.
haut. Le
Le reste
reste de
de la
la paroi
paroi rectale
rectale est
est sans
sans particularité.
particularité.
Histologie
Histologie ::
La
La paroi
paroi rectale
rectale est
est globalement
globalement épaissie
épaissie par
par d’importants
d’importants remaniements
remaniements inflammatoires
inflammatoires fibreux
fibreux chroniques
chroniques
diffus.
enchâssés dans
dans la
la musculeuse
musculeuse et
et
diffus. Le
Le secteur
secteur induré
induré est
est le
le siège
siège de
de multiples
multiples foyers
foyers d’endométriose
d’endométriose enchâssés
dans
dans la
la sous-séreuse.
sous-séreuse. En
En surface,
surface, la
la muqueuse
muqueuse rectale
rectale est
est normale.
normale.
Trompe
Trompe gauche
gauche
Absence
Absence de
de foyer
foyer d’endométriose.
d’endométriose. Hydrosalpinx
Hydrosalpinx sur
sur fond
fond de
de salpingite
salpingite chronique
chronique
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Formes classiques
2- Spots en hypersignal T1 et T2 (1)
Accolement de la face postérieure de l’utérus avec une boucle
sigmoïdienne
La surface d’accolement est nodulaire, hétérogène en T2
Épaississement pariétal sigmoïdien avec angle de raccordement obtus
avec la paroi
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Même patiente ( sagittal T2 fatsat et T1)
Vaste plage d’accolement de la face postérieure de l’utérus avec le sigmoïde
au-dessus de la charnière recto-sigmoïdienne sur 4cm de hauteur
Signal hétérogène en T2 avec des spot caractéristiques en hypersignal T1
La cloison recto-vaginale est indemne
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Même patiente après 6 mois de traitement par analogues
On retrouve la zone d’accolement utero-sigmoïdienne en plaque
Zone rétractile entre l’utérus et les structures digestives avec cet aspect
peigné correspondant à des adhérences.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Résection
Résection recto-sigmoïdienne
recto-sigmoïdienne ::
Le
Le segment
segment intestinal
intestinal mesure
mesure 17
17 cm
cm de
de long
long et
et 22 àà 33 de
de
diamètre…
diamètre… La
La surface
surface séreuse
séreuse pariétale
pariétale est
est indurée
indurée
d’aspect
d’aspect nécrotique
nécrotique et
et hémorragique,
hémorragique, sur
sur 4cm
4cm de
de long…
long… A
A
l’ouverture,
l’ouverture, la
la muqueuse
muqueuse est
est saine,
saine, sans
sans anomalie
anomalie
particulière.
particulière.
A
A l’étude
l’étude histologique,
histologique, la
la paroi
paroi colique
colique est
est épaissie
épaissie par
par des
des
lésions
lésions d’endométriose
d’endométriose réalisant
réalisant de
de nombreux
nombreux foyers
foyers
d’endomètre
d’endomètre ectopique,
ectopique, parfois
parfois en
en remaniement
remaniement
hémorragique,
hémorragique, siégeant
siégeant en
en surface
surface de
de la
la séreuse
séreuse et
et dans
dans
l’épaisseur
l’épaisseur des
des tuniques
tuniques musculeuses
musculeuses jusque
jusque dans
dans la
la
sous-muqueuse.
sous-muqueuse. Cette
Cette dernière
dernière est
est épaissie
épaissie par
par des
des
remaniements
remaniements inflammatoires
inflammatoires fibreux
fibreux chroniques…
chroniques…
Les
Les limites
limites chirurgicales
chirurgicales colique
colique et
et rectale
rectale sont
sont indemnes
indemnes
de
de lésions
lésions d’endométriose.
d’endométriose.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Forme rétractile (1)
Même patiente que sur la diapositive 17,
6 ans plus tard
Ici c’est l’aspect rétractile et adhérentiel des
lésions qui prédominent
Importantes adhérences entre des anses
grêles et le sigmoïde, bien constaté sur les
séquences coronales
Nodule en hypersignal T2 dans la paroi
sigmoïdienne
Cicatrice de césarienne
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
L’exploration
L’exploration de
de la
la cavité
cavité pelvienne
pelvienne retrouve
retrouve un
un
utérus
utérus de
de taille,
taille, de
de forme
forme et
et de
de contours
contours normaux.
normaux. …
…
un
un cul
cul de
de sac
sac vesico-utérin
vesico-utérin libre.
libre. Un
Un cul
cul de
de sac
sac de
de
Douglas
Douglas totalement
totalement libre
libre et
et un
un nodule
nodule endométriosique
endométriosique
de
de la
la paroi
paroi antéro-latérale
antéro-latérale gauche
gauche du
du rectum
rectum àà environ
environ
7cm
7cm de
de la
la marge
marge anale,
anale, adhérent
adhérent àà la
la partie
partie supérieure
supérieure
du
du ligament
ligament utero-sacré
utero-sacré gauche
gauche et
et àà la
la paroi
paroi pelvienne
pelvienne
gauche
gauche près
près de
de l’uretère….résection
l’uretère….résection segmentaire
segmentaire du
du
rectum
rectum sur
sur 10cm
10cm environ.
environ.
Rectum
Rectum ::
-- examen
examen macroscopique
macroscopique ::
Ce
La muqueuse
muqueuse est
est
Ce prélèvement
prélèvement de
de 9cm
9cm comporte
comporte de
de très
très nombreuses
nombreuses adhérences.
adhérences. La
macroscopiquement
normale.
Dans
certains
territoires,
la
séreuse
est
épaisse,
dense,
et
on
observe
macroscopiquement normale. Dans certains territoires, la séreuse est épaisse, dense, et on observe
des
des foyers
foyers hémorragiques.
hémorragiques.
–– examen
examen microscopique
microscopique ::
Au
Au niveau
niveau des
des zones
zones d’adhérences,
d’adhérences, la
la séreuse
séreuse est
est épaisse,
épaisse, fibreuse.
fibreuse. On
On observe
observe plusieurs
plusieurs foyers
foyers
ectopiques
de
muqueuse
endométriale,
associant
des
glandes
du
chorion
cytogène.
Les
lésions
ectopiques de muqueuse endométriale, associant des glandes du chorion cytogène. Les lésions
endométriosiques
endométriosiques dissocient
dissocient la
la musculeuse
musculeuse et
et atteignent
atteignent sur
sur l’un
l’un des
des prélèvements
prélèvements la
la soussousmuqueuse.
Des
lésions
endométriosiques
sont
également
observées
dans
le
méso.
muqueuse. Des lésions endométriosiques sont également observées dans le méso.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Forme rétractile (2)
Présence d’une infiltration de la
cloison rectovaginale : pas de nodule
individualisable mais perte du liserai
graisseux
Plaque de contours hérissé de la face
postérieure de l’utérus : nombreuses
adhérences
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Lésions associées :
Volumineux endométriome en hypoT2 et hyperT1
en contact étroit avec le sigmoïde
Kyste folliculaire en avant
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Laparotomie
Laparotomie ::
L’exploration
L’exploration initiale
initiale retrouve
retrouve deux
deux volumineux
volumineux
endométriomes
endométriomes ovariens
ovariens de
de 10cm
10cm avec
avec un
un cul
cul de
de sac
sac de
de
Douglas
Douglas bloqué,
bloqué, les
les adhérences
adhérences unissant
unissant l’intestin
l’intestin grêle
grêle
et
et le
le sigmoïde
sigmoïde aux
aux annexes
annexes
IlIl existe
existe une
une adhérence
adhérence très
très serrée
serrée entre
entre le
le moyen
moyen
rectum
rectum et
et la
la face
face postérieure
postérieure du
du vagin.
vagin. La
La libération
libération
antérieure
antérieure du
du rectum
rectum est
est délicate
délicate en
en raison
raison de
de
l’endométriose.
l’endométriose. Mobilisation
Mobilisation du
du rectum
rectum sous
sous le
le nodule
nodule
d’endométriose.
d’endométriose. A
A ce
ce niveau
niveau ilil est
est souple
souple et
et non
non
inflammatoire
inflammatoire
Résection
Résection rectale
rectale ::
Au
Au niveau
niveau du
du rectum,
rectum, ilil existe
existe une
une zone
zone indurée,
indurée, légèrement
légèrement rétractée
rétractée qui
qui
àà la
la coupe
coupe montre
montre un
un kyste
kyste endométriosique
endométriosique sous-épithélial…
sous-épithélial…
Histologiquement,
Histologiquement, dans
dans la
la sous-muqueuse,
sous-muqueuse, s’étendant
s’étendant àà travers
travers la
la
musculeuse
musculeuse mais
mais également
également au
au niveau
niveau de
de la
la séreuse,
séreuse, ilil existe
existe de
de
nombreuses
nombreuses formations
formations kystiques
kystiques bordées
bordées pas
pas un
un revêtement
revêtement
endométrial
endométrial reposant
reposant sur
sur un
un chorion
chorion cytogène
cytogène présentant
présentant dans
dans certains
certains
territoires
territoires des
des aspects
aspects déciduiformes.
déciduiformes.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Forme rétractile (3)
Aspect rétractile et adhérentiel de la face
postérieure de l’utérus avec le sigmoïde
Importantes adhérences sur les séquences
sagittales
Nodule en hyperT2 hypoT1 dans l’interface
utéro-sigmoïdienne
Lésions associées :
épaississement du torus
épaississement de l’US gauche
Probable adénomyose utérine (myomètre très
hétérogène, zone jonctionnelle effacée)
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Lésions associées :
endométriome ovarien droit à double
composante :
- supérieure en hyperT2 discret hyperT1 et
- déclive en hyposignal T1 et T2
hématosalpinx gauche
Atteinte de la cloison utéro-vésicale
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Forme rétractile (4)
Patiente de 29 ans
Contexte d’endométriose connue (cœlioscopie 1 an
avant) montrant une endométriose de stade IV, avec
nécessité de salpingectomie gauche.
Suspicion clinique d’endométriose digestive.
L’échographie montre un endométriome gauche.
L’exploration digestive (échographie endo-rectale) ne
retrouve pas de nodule digestif.
Y a-t-il un envahissement digestif ?
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Lésion rétractile latéro-utérine gauche
en hyposignal T2
avec spot millimétrique en hypersignal
attraction du sigmoïde au contact
Intégrité de la cloison recto-vaginale
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Lésion rétractile latéro-utérine gauche
en hyposignal T2 et T1
avec spot millimétrique en hypersignal
attraction du sigmoïde au contact
mauvaise individualisation du ligament utéro-sacré gauche
endométriome infracentimétrique ovarien gauche
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Constatations coelioscopiques :
…
… L’annexe
L’annexe droite
droite est
est parfaite…
parfaite… L’utéro-sacré
L’utéro-sacré droit
droit est
est souple
souple sans
sans lésion.
lésion. L’ovaire
L’ovaire gauche
gauche
est
est le
le siège
siège de
de deux
deux petits
petits endométriomes
endométriomes facilement
facilement libérés
libérés par
par sa
sa mobilisation.
mobilisation. On
On met
met en
en
évidence
évidence une
une fixation
fixation du
du sigmoïde
sigmoïde au
au niveau
niveau de
de la
la face
face postérieure
postérieure du
du l’utérus.
l’utérus. Adhésiolyse
Adhésiolyse
prudente.
prudente. Mise
Mise en
en évidence
évidence d’un
d’un nodule
nodule du
du sigmoïde
sigmoïde fixé
fixé au
au niveau
niveau de
de l’utéro-sacré
l’utéro-sacré gauche
gauche qui
qui
est
est lui-même
lui-même le
le siège
siège d’un
d’un nodule
nodule engainant
engainant l’uretère
l’uretère gauche.
gauche. Le
Le nodule
nodule sigmoïdien
sigmoïdien nécessite
nécessite
une
une résection
résection digestive.
digestive. .... Résection
Résection sigmoïdienne
sigmoïdienne sur
sur environ
environ 5cm….
5cm….
IlIl s’agit
s’agit d’un
d’un segment
segment colique
colique de
de 7cm
7cm de
de long.Il
long.Il existe
existe une
une zone
zone pariétale
pariétale indurée
indurée entraînant
entraînant
une
une rétraction
rétraction de
de la
la séreuse
séreuse en
en regard,
regard, s’étendant
s’étendant sur
sur environ
environ 2cm.
2cm. A
A la
la coupe,
coupe, l’induration
l’induration
pariétale
pariétale est
est en
en rapport
rapport avec
avec une
une zone
zone d’épaississement
d’épaississement hypertrophique
hypertrophique de
de la
la muqueuse.
muqueuse.
A
A l’étude
l’étude histologique,
histologique, la
la zone
zone d’hypertrophie
d’hypertrophie pariétale
pariétale sigmoïdienne
sigmoïdienne correspond
correspond àà un
un foyer
foyer
d’endométriose
d’endométriose enchâssé
enchâssé dans
dans la
la tunique
tunique musculeuse
musculeuse et
et d’aspect
d’aspect pseudo-nodulaire.
pseudo-nodulaire. …
… Les
Les
tuniques
tuniques sous-muqueuse
sous-muqueuse et
et muqueuse
muqueuse en
en surface
surface sont
sont sans
sans particularité.
particularité. La
La surface
surface séreuse
séreuse est
est
siège
siège de
de remaniements
remaniements fibreux
fibreux et
et congestifs
congestifs diffus
diffus en
en regard
regard de
de la
la lésion.
lésion.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Cas difficiles
Cas n°1
Patiente de 31ans,
Nulligeste,
présentant
des
dysménorrhées
d’aggravation
récente,
des
dyspareunies
intermittentes et des douleurs à la défécation.
L’examen clinique retrouve une masse latéralisée à
gauche pouvant correspondre à des adhérences
endométriosiques.
Une échographie retrouve un kyste ovarien gauche
d’allure endométriosique.
Une échographie endo-rectale retrouve un noyau
d’endométriose arrivant au contact de la muqueuse
rectale sans l’envahir.
IRM pré-opératoire
Y a-t-il un
envahissement
digestif ?
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Lésions d’endométriose
- du torus s’étendant
- au cul de sac vaginal postérieur (nodule en hyperT2)
- au ligament utéro-sacré gauche (stellaire) et droit
- atteinte par contiguité en arrière à la paroi antérieure du
rectum sur environ 3cm (spots hyperT2)
Endométriomes ovariens bilatéraux avec aspect de « kissing
ovaires » (ovaires accolés vers l’arrière)
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Conclusion de l’IRM
Atteinte de la paroi antérieure du rectum sur
3cm de hauteur
Une équipe de chirurgie viscérale est prévue pour résection digestive :
L’exploration
L’exploration de
de la
la cavité
cavité pelvienne
pelvienne retrouve
retrouve une
une adhérence
adhérence du
du rectorectosigmoïde
sigmoïde sur
sur la
la face
face postérieure
postérieure de
de l’utérus
l’utérus et
et de
de l’annexe
l’annexe gauche.
gauche. On
On réalise
réalise une
une
adhésiolyse
adhésiolyse progressive
progressive et
et complète
complète du
du rectosigmoïde
rectosigmoïde par
par rapport
rapport àà l’annexe
l’annexe
gauche
gauche et
et àà la
la face
face postérieure
postérieure de
de l’utérus.
l’utérus. En
En dessous
dessous des
des adhérences,
adhérences, le
le cul
cul de
de
sac
sac de
de Douglas
Douglas est
est libre.
libre. On
On pratique
pratique ensuite
ensuite une
une exérèse
exérèse complète
complète du
du nodule
nodule préprérectal
rectal en
en restant
restant au
au ras
ras de
de la
la séreuse
séreuse rectale.
rectale.
Une
Une exérèse
exérèse digestive
digestive n’a
n’a donc
donc pas
pas été
été réalisée.
réalisée.
Il s’agit donc d’un faux positif de l’IRM
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Cas difficiles
Cas n°2
Patiente de 29 ans
Douleurs pelviennes chroniques.
Premier bilan IRM.
Même patiente que diapositive n°12
Y-a-t-il une deuxième
atteinte digestive ?
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Infiltration de la cloison recto-vaginale
avec attraction gauche du rectum, perte
du liserai graisseux, sans nodule
individualisable ni épaississement pariétal
visible
Atteinte du torus et de l’US droit
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Conclusion de l’IRM
Un diagnostic de possible deuxième
localisation digestive est posé
Constatations per-opératoires :
…
… Le
Le taurus
taurus uterinum
uterinum est
est ensuite
ensuite relibéré
relibéré permettant
permettant
de
de retrouver
retrouver une
une charnière
charnière recto-sigmoïdienne
recto-sigmoïdienne souple
souple
sans
sans autre
autre lésion
lésion endométriosique…
endométriosique…
Il s’agit donc d’un faux positif de l’IRM
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Cas difficiles
Cas n°3
Patiente de 28 ans,
Contexte d’endométriose découverte lors d’une
césarienne antérieure.
La patiente se plaint de pesanteur pelvienne et de
rectorragies.
Une échoendoscopie confirme un nodule extrinsèque
sigmoïdien de 21mm.
Où se trouve la localisation
sigmoïdienne ?
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Absence de lésion pariétale individualisable.
Discrète distension gazeuse persistant sur plusieurs séquences
(en amont d’un obstacle partiel)
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Signes associés :
- cul de sac de Douglas libre (épanchement médian),
- torus et ligaments utéro-sacrés libres
- cloisons recto-vaginale et utéro-vésicale libres.
Conclusion de l’IRM
Absence de lésion endométriosique, notamment le nodule sigmoïdien
n’est pas identifiable
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
L’exploration
L’exploration de
de la
la cavité
cavité pelvienne
pelvienne
montre
montre un
un utérus
utérus de
de taille,
taille, de
de forme
forme et
et de
de
contours
contours normaux,
normaux, deux
deux trompes
trompes normales
normales
et
et deux
deux ovaires
ovaires normaux,
normaux, non
non adhérents.
adhérents. IlIl
n’existe
n’existe pas
pas de
de signe
signe d’endométriose
d’endométriose
péritonéale
péritonéale du
du cul
cul de
de sac
sac de
de Douglas
Douglas ou
ou du
du
cul
cul de
de sac
sac vésico-utérin.
vésico-utérin. Le
Le nodule
nodule de
de la
la
charnière
recto-sigmoïdienne
apparaît
charnière
recto-sigmoïdienne
apparaît
rétractile
rétractile et
et donc
donc isolé.
isolé.
-- examen
examen macroscopique
macroscopique ::
Segment
Segment colique
colique de
de 6cm
6cm de
de long
long et
et 4.5cm
4.5cm de
de circonférence.
circonférence. A
A l’ouverture
l’ouverture de
de la
la pièce,
pièce, ilil existe
existe une
une formation
formation
polypoïde
soulevant
la
muqueuse
d’aspect
normal
et
qui
mesure
3
x
2
x
1.5cm.
A
la
coupe,
ce
polypoïde soulevant la muqueuse d’aspect normal et qui mesure 3 x 2 x 1.5cm. A la coupe, ce nodule
nodule
consiste
en
un
épaississement
de
la
musculeuse
avec
rétraction
de
la
sous-séreuse
en
regard.
consiste en un épaississement de la musculeuse avec rétraction de la sous-séreuse en regard.
–– examen
examen microscopique
microscopique ::
La
La formation
formation polypoïde
polypoïde correspond
correspond àà une
une zone
zone d’épaississement
d’épaississement de
de la
la musculeuse
musculeuse avec
avec présence
présence de
de
multiples
multiples foyers
foyers endométriosiques
endométriosiques allant
allant de
de la
la sous-muqueuse
sous-muqueuse jusqu’à
jusqu’à la
la sous-séreuse.
sous-séreuse. La
La muqueuse
muqueuse en
en
regard
regard du
du foyer
foyer ne
ne montre
montre pas
pas de
de lésion.
lésion.
Il s’agit donc d’un faux négatif de l’IRM
Cas rare d’une endométriose digestive isolée
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Comment améliorer la détection des lésions ?
Conditions techniques :
• Réplétion correcte du rectum (agent de contraste IRM, gel intra-rectal)
• Lecture rigoureuse dans au moins deux plans perpendiculaires
• Coupes axiales montant suffisamment haut (au-dessus de la charnière
recto-sigmoïdienne)
Conditions d’interprétation
• Connaître la symptomatologie, les antécédents chirurgicaux,..
• Recherche méthodique des lésions associées (souvent endométriose
floride !)
• Plusieurs atteintes digestives concomitantes sont possibles
• Connaître les causes de faux positifs ( adhérences)
• Connaître les causes de faux négatifs ( utérus retroversé, atteinte
digestive isolée)
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Quels signes ?
Signes directs de l’atteinte digestive:
• Nodule pariétal
• Épaississement pariétal digestif
• Spot en hypersignal T1 et T2 pariétal
•
Signes indirects devant faire suspecter un envahissement digestif :
•
•
•
•
•
•
Rétraction,
Aspect rigide du segment colique
Adhérences,
Épanchement cloisonné ou obstruction du Douglas,
Atteinte unilatérale d’un ligament utéro-sacré
Effacement des espaces graisseux utéro-recto- sigmoïdien
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
Conclusion
L’atteinte digestive de l’endométriose est de détection
parfois délicate surtout dans sa forme rétractile,
adhérentielle.
Son dépistage nécessite
• une technique rigoureuse
• une bonne connaissance de la pathologie
La suspicion d’un envahissement digestif doit être
systématiquement signalée car elle peut changer la prise
en charge chirurgicale de la patiente.
Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?
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Endométriose et envahissement digestif : quels signes IRM ?