embolie pulmonaire aigue:criteres de gravite a la tomodensitometrie
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EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE CRITÈRES DE GRAVITÉ TDM Aissa A, B Mimoun A, Mallat N, Daadoucha A, Alouini R Service d’imagerie médicale Kairouan Tunisie JFR Octobre 2013 INTRODUCTION L’embolie pulmonaire aigue (EPA) est une pathologie assez fréquente responsable d’une mortalité et d’une morbidité considérable. L’apport de l’angioscanner thoracique dans le diagnostic de cette affection n’est plus à démontrer, il est l’outil de choix grâce à sa bonne sensibilité et sa haute spécificité. La détermination de la gravité de l’EPA dés le temps du diagnostic positif a un grand impact sur la prise en charge ultérieure de cette maladie. La société européenne de cardiologie classe l’EPA en « haut risque » et « faible risque » grâce à des critères cliniques, biologiques et d’imagerie qui visent à détecter les signes de choc, de dysfonction VD et de souffrance myocardique. Ces facteurs prédisposent à un excès de mortalité précoce (30 jours d’évolution). INTRODUCTION L’angioscanner thoracique dispose également d’un apport reconnu dans le diagnostic de gravité de l’EPA. Certains critères tomodensitométriques ont été validés, d’autres sont controversés. Le but de notre travail est d’évaluer l’intérêt pronostique de l’angioscanner pulmonaire à moyen terme dans le carde de la gravité de l’embolie pulmonaire aigue. MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective de 42 patients hospitalisés aux services de cardiologie et de réanimation de l’hôpital Ibn El Jazzar. 27 hommes et 15 femmes L’âge variait de 18 à 83 ans avec une moyenne de 49,40 ± 17,98 Les motifs de consultation étaient les suivants : Motif Dyspnée Douleur thoracique Hémoptysie Toux Hépatalgie Asymptomatique Signes de gravité Hypotension PAS<90mmHg Signes d’IVD Arrêt cardio-respiratoire Syncope Pouls > 100 bpm Hospitalisation en USI Nombre de patients 38 25 5 5 2 1 4 6 2 2 26 11 MATERIELS ET METHODES Ces patients présentaient une embolie pulmonaire diagnostiquée à l’aide d’un angioscanner pulmonaire multibarette (Philips sensation 6*). Les scanners ont été relus par deux radiologues indépendamment ne connaissant pas le devenir des patients Les critères d’évaluation étaient : Le score de Qanadli (index d’obstruction artérielle (IO) ) Le rapport entre les plus grands diamètres du ventricule droit et du ventricule gauche (VD/VG) La position du septum interventriculaire (SIV) Les diamètres du tronc de l’artère pulmonaire (AP), de l’aorte ascendante (AO), de la veine cave supérieure (VCS) et de la veine azygos Le reflux azygos et veine cave inférieure (VCI) A DROITE: Thrombose partielle de l’artère latéro-basale cotée 1 point . Thrombose partielle de l’artère postéro-basale cotée 1 point . A GAUCHE: • Thrombose partielle de l’artère latéro-basale cotée 1 point . • Thrombose totale de l’artère postéro-basale cotée 2 points avec foyer d’infarctus pulmonaire en aval . •Le total des points est égal à 5: IO = 5/ 40x 100 = 12,5%. Obstruction partielle de l’artère pulmonaire principale de chaque côté sans obstruction totale en aval. IO = (10x1 + 10x1)/ 40x100 = 50% Angioscanner pulmonaire Coupe axiale en fenêtre médiastinale La veine azygos, mesurée sur un coupe axiale au niveau de sa crosse, est dilatée avec présence d’un reflux à son niveau Angioscanner pulmonaire Coupe axiale en fenêtre médiastinale La veine cave supérieure, mesurée sur une coupe axiale à la hauteur de la crosse de l’azygos, est dilatée Angioscanner pulmonaire Coupe axiale en fenêtre médiastinale Le diamètre du tronc pulmonaire a été mesuré sur une coupe axiale juste avant sa bifurcation en deux artères pulmonaires. Le diamètre de l’aorte est mesuré également sur cette coupe afin de calculer le rapport AP/AO a b Angioscanner pulmonaire Mensurations su rapport diamètre VD/ VG sur une coupe 4 cavités (a) et axiale native (b) Ce rapport est égale à 1,5 Angioscanner pulmonaire Coupe axiale en fenêtre médiastinale Dysmorphie septale Le septum inter ventriculaire ne bombe plus vers le VD, il bombe vers le VG et d’aspect rectiligne, témoin d’une HTAP sévère Angioscanner pulmonaire Coupe axiale en fenêtre médiastinale Présence d’un thrombus intra cavitaire au niveau du VD associé à une dysmorphie septale avec un septum inter ventriculaire paradoxal Angioscanner pulmonaire Coupe axiale (a) et reconstruction coronale en fenêtre parenchymateuse Plage triangulaire à base périphérique sous pleurale au niveau du lobe moyen en rapport avec un infarctus pulmonaire Angioscanner pulmonaire Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse Alternance de plages en verre dépoli et de parenchyme pulmonaire de densité normale réalisant un aspect de perfusion en mosaïque Angioscanner pulmonaire Coupe axiale centrée sur le foie Présence d’un reflux de PDC au niveau de la veine cave inférieure et des veine sus hépatiques Angioscanner pulmonaire Coupe axiale centrée sur l’étage supérieur de l’abdomen Le foie est augmenté de taille de densité et de rehaussement hétérogène réalisant l’aspect en mosaïque RESULTATS Nos résultats étaient confrontés au risque de décès à 3 mois Nous avons utilisé des analyses uni variées, multi variées et régression logistique Nous avons essayé de déterminer une éventuelle corrélation entre l’importance de l’EPA et la survie. Survie et suivi : - Mortalité hospitalière par EPA : 5 (11,9%) - Mortalité à 3 mois par EPA : 5 (11,9%) - Mortalité à 3 mois toutes causes confondues : 10 (23,8%) RESULTATS Etiologies des EPA : - Thrombose veineuse profonde (TVP) : 29 - Tumorale : 6 (14,3) : - Myxome OD : 2 - Tumeur pulmonaire : 3 - Tumeur de la VB : 1 - Auto-immune : 4 (9,5%) : - Lupus érythémateux disséminé : 1 - SAPL : 2 - Maladie de Behçet : 1 - Endocardite infectieuse : 1 - Idiopathique : 2 Traitement : HNF : 30, HBPM seule: 12, Thrombolyse : 5, Filtre cave : 1 RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE « VD/VG » Survivants : VD/VG = 1,12 ± 0,350 Décédés par EPA : VD/VG = 1,68 ± 0,26 Seuil VD/VG : en appliquant les courbes ROC, le seuil optimal de ratio VD/VG permettant de séparer survivants- non survivants (décédés par EPA ) à 3 mois = 1,51 avec une sensibilité et une spécificité de 80% et 92% respectivement La valeur seuil optimale du rapport VD/VG pour séparer les patients à risque de survenue d’évènements cliniques graves (hypotension <90 mmHg, arrêt cardiaque, des signes d’insuffisance cardiaque droite aigue, un épisode de syncope ou hospitalisés en réanimation ) est de 1,14 avec une sensibilité et une spécificité de 77% et 76% respectivement - RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE « SCORE DE QANADLII » L’analyse des courbes ROC a montré que le score de Qanadli n’était pas discriminant lorsqu’il est rapporté à la mortalité par embolie pulmonaire à 3 mois. RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE « DIAMÈTRE AP, RATIO AP/AO » L’analyse des courbes ROC a trouvé que le ratio AP/Ao n’était pas discriminant lorsqu’il était rapporté à la mortalité par EPA RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE « DÉPLACEMENT SIV, DIAMÈTRE VCS, DIAMÈTRE VEINE AZYGOS, REFLUX AZYGOS ET REFLUX VCI » L’étude des différents paramètres n’a pas trouvé une association significative avec le décès par EPA à 3 mois qu’avec le SIV paradoxal (p=0,018). DISCUSSION RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE La défaillance hémodynamique : L’obstruction mécanique des artères pulmonaires par les thrombi fibrino-cruoriques entraine une augmentation brutale des résistances artérielles pulmonaires (HTAP) responsable d’une dysfonction du VD. Cette dysfonction commence lorsque plus de 30% du lit artériel est occlus. L’augmentation conséquente de la tension pariétale du VD est à l’origine de l’augmentation des besoins du VD en oxygène. Compte tenu de la dysfonction du VD et de l’existence d’un septum paradoxal, on assiste à une diminution de la pré charge du VG et de la pression artérielle moyenne. Le débit coronaire est alors diminué ce qui va altérer l’apport en oxygène aux ventricules responsable parfois d’authentiques infarctus myocardiques. La défaillance respiratoire : elle est représentée par l’hypoxie secondaire aux effets shunt et espaces morts pulmonaires. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE L’ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ DE L’EPA PAR L’ANGIOSCANNER THORACIQUE Le bilan scannographique permet : 1/ De poser le thromboembolique. diagnostic positif de maladie 2/ D’évaluer sa sévérité: - Obstruction du lit vasculaire pulmonaire. - Conséquences cardiaques de cette obstruction. - Conséquences vasculaires d’amont. Proposer un pronostic. 1) INDEX D’OBSTRUCTION VASCULAIRE PULMONAIRE Le degré d’obstruction vasculaire, initialement évalué par l’Indice angiographique de Miller, est actuellement aisément calculé par le score scannographique de Qanadli. IO =Σ (n×d )/40×100 (%) *n : valeur du site d’obstruction proximal qui est égale au nombre d’artères segmentaires en aval de l’obstruction. *d : degré d’obstruction (0 = absence de caillot, 1 = thrombus partiellement obstructif ,2 = thrombus totalement obstructif). Un score supérieur à 60% est selon Qanadli et al associé à un taux de mortalité plus important à deux semaines d’évolution. 2) CONSEQUENCES CARDIAQUES DILATATION ATRIALE ET/OU VENTRICULAIRE DROITE Chiffrée par le rapport cordages - valve mitrale VD/VG à la jonction La mesure du petit axe du VD et du rapport VD/VG se fait en diastole sur une coupe axiale stricte ou une coupe 4 cavités . Le petit axe de chaque ventricule est l’axe le plus large entre la surface du septum inter ventriculaire et la surface de la paroi libre du ventricule. Les mesures effectuées sur une coupe 4 cavités paraissent être plus fiables que sur une coupe axiale. 2) CONSEQUENCES CARDIAQUES DILATATION ATRIALE ET/OU VENTRICULAIRE DROITE De nombreuses études évoquent une relation entre le rapport des petits axes VD/VG et la mortalité par embolie pulmonaire sans être toutefois unicistes sur la valeur seuil de ce rapport Pour certains ce rapport est significatif à partir de 0.9 sur une coupe 4 cavités et pour d’autres à partir de 1 ou même de 1.5. Il est démontré qu’un rapport supérieur à 0.9 est associé à un risque plus élevé de survenue de complications et représente un facteur de risque de mortalité à 30 jours d’évolution. 2) CONSEQUENCES CARDIAQUES DYSMORPHIE SEPTALE Le septum inter ventriculaire peut être bombant à droite à l’état normal et rectiligne ou bombant à gauche en cas d’HTAP. Le bombement à gauche du septum inter ventriculaire est observé en cas d’une obstruction sévère du lit artériel pulmonaire. Il est un indicateur d’admission en unité de soins intensifs Il s’agit d’un signe qui n’est pas spécifique retrouvé également dans plusieurs causes d’HTAP chronique. 2) CONSEQUENCES CARDIAQUES CONGESTION HÉPATIQUE Hépatomégalie Rehaussement hépatique hétérogène réalisant l’aspect typique « en mosaïque » 3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE D’AMONT Secondaire à une majoration brutale des pressions cardiaques droites Dilatation veineuse juxta cardiaque d’amont (veine cave supérieure et inférieure, veine azygos, veines sus hépatiques) Dilatation artérielle pulmonaire Reflux cavo-sus-hépatique : témoin indirect d’une insuffisance tricuspidienne, fréquemment observé dans les défaillances du cœur droit. 3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE D’AMONT LE DIAMÈTRE DU TRONC PULMONAIRE Le diamètre du tronc pulmonaire se mesure sur une coupe axiale juste avant sa bifurcation en deux artères pulmonaires . Un diamètre supérieur à 30 mm témoigne d’une PAP supérieure à 20 mm Hg. Ni le diamètre du tronc pulmonaire ni le rapport des diamètres TP/Ao (>1) n’est un indicateur de sévérité ou de surmortalité dans l’EPA. 3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE D’AMONT DIAMÈTRE DE LA VCS ET DE LA VEINE AZYGOS Le diamètre de la VCS se mesure sur une coupe axiale à la hauteur de l’abouchement de la veine Azygos. Une valeur supérieure à 25 mm est considérée comme un signe de surélévation des pressions droites sans être associée à une augmentation de la mortalité. Il est de même pour le diamètre de la veine Azygos dont la valeur seuil est de 10 mm mesurée au niveau de la crosse. 3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE D’AMONT LE REFLUX DE PDC DANS LA VCI Récemment décrit comme prédicteur de mortalité dans les EPA sévères , le reflux de PDC dans la VCI est un signe indirect d’une insuffisance de la valve tricuspide fréquemment observée dans l’insuffisance cardiaque droite. Les données actuellement disponibles ne montrent pas une association significative entre ce signe et la sévérité de l’EPA. COMMENTAIRE DES DIFFERENTS RESULTATS Nos résultats étaient relativement concordants avec la littérature concernant : Rapport VD/VG avec une valeur seuil dans notre série de 1,5 corrélée à la survenue de mortalité La dysmorphie septale avec un SIV paradoxal a été corrélée à la survenue de mortalité Le retentissement vasculaire d’amont n’était pas corrélé à la survenue de mortalité Il existait des discordances avec la littérature concernant le score de Qanadli (IO) qui n’était pas discriminant lorsqu’il était rapporté à la mortalité par EPA à 3 mois. Ceci pourrait témoigner de l’absence de spécificité de ce score dans la prédilection de la survenue de mortalité dans le cadre de l’EPA. CONCLUSION L’évaluation de la gravité de l’EPA passe par un faisceaux d’arguments cliniques biologiques et d’imagerie. L’angioscanner thoracique trouve une place importante dans cette évaluation bien que nombreux de ses critères restent sujets de controverses. Ces critères doivent en principe figurer dans chaque compte-rendu d’angioscanner pulmonaire mettant en évidence une EPA.
