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FCC 7 – La carcinose péritonéale pour les non chipeurs
SOMMAIRE
Président :
J.-J. TUECH (Rouen)
Modérateurs :
O. GLEHEN (Lyon)
D. ELIAS (Villejuif)
1. Indications actuelles de la CHIP.
F. QUENET (Montpellier)
2. Patients à haut risque de carcinose
C. HONORE (Villejuif)
Découverte d’une carcinose péritonéale synchrone :
3. Quels patients confier pour une CHIP?
M. POCARD (Paris)
4. Gestes à éviter
E. COTTE (Lyon)
5. Essais en cours
L. SCHWARZ (Rouen)

FCC 7 – La carcinose péritonéale pour les non chipeurs
INDICATIONS ACTUELLES DE LA CYTOREDUCTION ASSOCIEE A
LA CHIMIOHYPERTHERMIE INTRA-PERITONEALE DANS LE
TRAITEMENT DES CARCINOSES PERITONEALES
F.Quénet, S.Carrère
Depuis plus d’une quinzaine d’années, le développement des techniques de cytoréduction
maximale associée à une chimio-hyperthermie intra péritonéale per opératoire a permis de
transformer radicalement le pronostic des carcinoses péritonéales qu’elles soient primitives
ou secondaires. Le concept développé initialement par Spratt puis Sugarbaker repose sur la
réalisation concomitante d’une chirurgie et d’une chimiothérapie, chacune spécifique:
La chirurgie de cytoréduction maximale (CCR) répond à des techniques désormais
parfaitement codifiées et reproductibles, correspondant aux six manœuvres de
péritonectomies décrites initialement par Sugarbaker(1). Elles permettent l’éradication
macroscopique de carcinoses dont le volume et la diffusion dans la cavité péritonéale
peuvent parfois apparaitre pour le non spécialiste comme difficilement compatible avec les
possibilités chirurgicales. Elle met en œuvre des techniques originales et spécifiques qui
doivent être réalisées et enseignées par des opérateurs aguerris à ces interventions.
La chimiothérapie est également particulière:
Par son timing puisqu’elle est immédiate après l’exérèse des lésions. En effet elle doit
intervenir avant que les cellules tumorales ne soient piégées dans les dépôts de fibrine qui
recouvrent en quelques minutes les surfaces cruentées.
Par sa voie d’administration, intra péritonéale, permettant d’utiliser des concentrations de
produits de chimiothérapies de 20 à 400 fois supérieures à celles atteintes par administration
intraveineuse, en fonction du poids moléculaire du produit utilisé (2).
Par l’utilisation de l’hyperthermie, qui permet un accroissement de l’action cytotoxique des
drogues du fait des mécanismes suivants :
 Effet destructeur propre de la chaleur sur les tissus, les cellules tumorales étant plus
thermosensibles par déficit de compensation vasculaire à l’accroissement thermique
des tissus tumoraux.
 Effet potentialisant la chimiothérapie
 Meilleure pénétration intra-tissulaire et intracellulaire
En constant développement depuis l’origine, comme en témoignent les nombreux essais
thérapeutiques en cours, les techniques de CCR plus CHIP initialement développées dans
les maladies rares du péritoine (essentiellement mésothéliomes et pseudomyxomes
péritonéaux) sont également disponibles dans le traitement des carcinoses secondaires

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beaucoup plus fréquentes que sont les carcinoses d’origine colorectale, gastrique et
ovarienne. Les résultats obtenus permettent de dégager dès à présent des indications
formelles et d’autres encore en devenir.
Toutefois, compte tenu de la lourdeur relative de ces procédures, les contre-indications
générales à leur emploi sont toujours :
 Un mauvais état général
 Un âge supérieur à 75 ans
 La présence de localisations métastatiques extra-abdominales
 La présence d’une carcinose que son volume ou sa diffusion rendrait non résécable.
En effet, la qualité et le caractère macroscopiquement complet de la résection sont, quelque
soit la maladie péritonéale en cause, un des facteurs majeurs du pronostic et donc du
résultat thérapeutique. Seul un minime reliquat tumoral millimétrique est toléré dans certains
cas (car considéré comme compatible avec la pénétration intra tissulaire de la
chimiothérapie) mais la résection macroscopiquement complète demeure toujours l’objectif
prioritaire (3).
Maladies rares du péritoine
Pseudomyxomes péritonéaux
Le pseudomyxome péritonéal (PMP) est cliniquement défini par la présence d’une ascite
gélatineuse, due à la présence de cellules tumorales productrices de mucine implantées sur
les surfaces péritonéales. Pendant longtemps, le traitement du PMP s’est appuyé sur une
chirurgie de cytoréduction isolée. Avant la diffusion des techniques de chimiohyperthermie
intra-péritonéale (CHIP), le traitement a consisté à réaliser un « debulking » chirurgical
itératif. L’analyse de ces séries rétrospectives historiques, devrait nous renseigner sur
l’histoire naturelle de la maladie et nous aider à définir ce que doit être aujourd’hui le
traitement moderne, optimal, du PMP.
Cependant, le caractère pauci, voir asymptomatique du PMP (On estime la fréquence des
découvertes asymptomatiques du PMP à environ 20%), son évolution indolente et souvent
spontanément longue, ainsi que le faible effectif de patients dans les études, rendent difficile
l’évaluation objective de ces traitements chirurgicaux isolés (4,5).
Au cours de son évolution, le PMP demeure longtemps accessible à une résection
chirurgicale étendue et potentiellement curatrice car sa physiopathologie est marquée par un
faible pouvoir invasif des dépôts tumoraux péritonéaux dans les tissus sous péritonéaux,

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conduisant à un phénomène d’épargne viscérale relatif, appelé phénomène de «
redistribution » (6).
L’analyse de la littérature consacrée au traitement strictement chirurgical (sans chip) du
pseudomyxome retrouve principalement d’anciennes séries telle celle de Gough (7), qui
rapporte 56 patients traités par debulking chirurgical itératif sur une période de 26 ans entre
1957 et 1983 avec un suivi médian de 12 ans. Les gestes chirurgicaux réalisés dans le cadre
du debulking n’ont permis l’éradication complète des lésions péritonéales que dans 20% des
casDans ces conditions, il obtient 53% de survie globale à 5 ans et 32% de survie à 10 ans
ce qui est fort peu dans une pathologie d’évolution lente telle que le PMP. 97% de ses
patients présentent une récidive péritonéale au terme de la durée de suivi et 67% des
patients ont donc du être opérés à au moins deux reprises.
Plus récemment, l’équipe du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center(8) a analysé 97 PMP
traités par debulking itératif (en moyenne 2,2 laparotomies) sur une période de 22 ans (1980-
2002). 31% des patients avaient toutefois bénéficié d’une chimiothérapie intra-péritonéale.
Pour la première fois cette étude utilise une classification de l’étendue de la cytotoréduction
répartie en trois catégories. Ainsi, un patient sur cinq, a du subir au moins trois
laparotomies. Seuls 55% des patients ont pu bénéficier d’une résection complète des lésions
péritonéales alors que plus le nombre de laparotomies augmente, moins la cytoréduction
peut être complète. Le taux de survie globale à 10 ans est de 21%, le délai moyen de
survenue d’une récidive est de 24 mois, le taux de récidive globale étant de 91%.
Le taux très élevé de récidives péritonéales des traitements exclusivement chirurgicaux
plaide pour un renforcement de l’efficacité locale, intrapéritonéale, des moyens
thérapeutiques. La réalisation combinée d’une chirurgie de cytoréduction maximale et d’une
chimiothérapie intrapéritonéale peropératoire poursuit donc cet objectif en agissant sur une
maladie résiduelle péritonéale réduite au maximum par une chirurgie d’exérèse péritonéale
et viscérale volontiers agressive. L’approche moderne du traitement du PMP doit pouvoir
proposer un traitement ne comprenant le plus souvent qu’une seule intervention chirurgicale,
permettant d’obtenir de longues durées de survie sans récidive et pour les formes
histologiques les plus favorables une authentique guérison, d’autant que le nombre de
patients porteurs de formes évoluées diminue aujourd’hui au profit de PMP de découverte
précoce dans lesquels la chirurgie proposée sera moins lourde et plus efficace. De très
nombreuses séries sont disponibles dans la littérature et sont résumées dans le tableau 1.
La plus intéressante est sans doute la grande collecte multicentrique mondiale réalisée par
T.Chua en 2012(9), regroupant 2298 patients. Elle permettait de retrouver un taux de survie
médian de plus de 16 ans, avec un taux de survie sans récidive de plus de 8 ans. En
analyse uni et multivariée, l’utilisation de la chip était favorablement corrélée au taux de

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survie sans récidive, témoignant de l’effet bénéfique de la chimiothérapie sur la prévention
des rechutes.
L’ensemble de ces résultats a permis à la CCR plus CHIP de devenir le standard
thérapeutique du pseudomyxome péritonéal.
Les adénocarcinomes appendiculaires
Ils sont souvent confondus avec les PMP mais n’en partagent ni le mode évolutif ni le
pronostic. Dans de tel cas, la CCR plus CHIP permet d’obtenir une survie médiane de 77
mois avec 46% de survie à 5ans dans la série de l’AFC(10). La CHIP est donc, là aussi, le
standard thérapeutique en association avec une chimiothérapie systémique le plus souvent à
base de FOLFOX.
Séries (n)
5 yr OS (%)
10 yr OS (%)
Follow up
(Months)
NED/SSR
(N/%)
Deraco (33)
97
29
74
Elias (105)
80
48
70%
Sugarbaker (385)
86
80
38
62
Elias AFC (301)
73
55
Loungnarath (27)
52
23
Moran (100)
72
30
70
Smeenk (103)
60
>50
51
56
Chua (2298)
74
63
36
SSR=8,5 ans
Mésothéliome péritonéal
Le mésothéliome péritonéal est une entité rare, 2,2 cas par million d’habitants et par an.
Subdivisé en plusieurs sous-types histologiques de pronostic très différents (tableau 2)(10).
Type histologique
Survie médiane (mois)
Multikystique
>54
Epithélioïde
63
Mixte/Sarcomatoïde
16
Tableau 2 : pronostic en fonction du type histologique (Chua Surg Clin North Am Oct 2012
vol 21)
Il se caractérise par une évolution longtemps cantonnée à la seule cavité péritonéale. Une
approche locorégionale agressive semble donc justifiée et a conduit ici aussi à la réalisation