Anesthésie locorégionale de la tête et du cou (6,9 Mo)
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Blocs du cou du scalp et de la face Apport de l’échographie Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre Amiens 2015 Quel est l’intérêt de ces blocs ? Les blocs du crâne (scalp), de la face et du cou sont indiqués pour l’anesthésie et l’analgésie des interventions chirurgicales portant sur cette région la neurochirurgie particulièrement la neurochirurgie éveillée mais aussi l’analgésie post-opératoire dans tous les cas et des têtières de Mayfield la chirurgie faciale la chirurgie cervicale thyroïde, parathyroïde la chirurgie ophtalmologique et annexes Pourquoi l’échographie ? Les blocs du crâne, de la face et du cou sont (étaient) habituellement réalisés par des infiltrations aveugles Ces techniques étaient réservées à des «artistes de l’aiguille» L’échographie a simplifié la réalisation de tous ces blocs les blocs cervicaux: plexus cervical blocs du scalp: C2- C3, plexus cervical, Trijumeau bloc de la face: Trijumeau Blocs du plexus cervical Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre Indications du bloc du plexus cervical Le bloc du plexus cervical est indiqué pour • anesthésie chirurgicale - thyroïdectomie totale ou partielle - parathyroïdectomie uni ou bilatérale - cervicotomies (exérèse de ganglion, …..) - chirurgie carotidienne (± locale chirurgicale) • analgésie périopératoire de la chirurgie cervicale - dans les mêmes indications - mise en place des cathéters veineux et Port-a-Cath Anatomie du plexus cervical Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures des 4 premières racines cervicales Toutes ces racines sont anastomosées 2 à 2 par une anse 3 anses cervicales: C1-C2; C2-C3; C3-C4 la première anse cervicale s’anastomose au nerf hypoglosse Le plexus cervical se divise en 2 composantes le plexus cervical profond = branches motrices le plexus cervical superficiel = branches sensitives Anatomie du plexus cervical Racines Anatomie du plexus cervical Racines Anses a2 a3 a1 Anatomie du plexus cervical Racines Anses Constitution du plexus cervical a2 a3 a1 Anatomie du plexus cervical Racines Anses Branches sensitives n. grand auriculaire n. petit occipital a2 n. cervical transverse a3 a1 n. supraclaviculaire Anatomie du plexus cervical Racines Anses Branches sensitives Branches motrices n. grand auriculaire n. petit occipital a2 n. cervical transverse a3 a1 n. supraclaviculaire n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate Anatomie du plexus cervical Racines Anses Branches sensitives Branches motrices Nerf phrénique n. grand auriculaire n. petit occipital a2 n. cervical transverse a3 a1 n. supraclaviculaire n. phrénique n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate Anatomie du plexus cervical Racines Anses Branches sensitives Branches motrices Nerf phrénique n. grand auriculaire n. petit occipital a2 n. cervical transverse n. d’Arnold a3 a1 n. cutané postérieur Anastomose vers le n. Grand hypoglosse n. supraclaviculaire n. phrénique n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate Anatomie du plexus cervical Nerf accessoire XI C1 Nerf hypoglosse XII Nerf Petit Occipital C2 Nerf du m. SCM Nerf Grand Auriculaire Anse cervicale Nerf du m. Trapèze C3 Nerf Cervical Transverse C4 Nerfs supra claviculaires Anastomose vers le plexus brachial C5 Nerf phrénique Anatomie du plexus cervical Le plexus cervical se divise en 2 parties le plexus cervical profond, moteur innervation motrice des muscles du cou le plexus cervical superficiel, sensitif innervation sensitive de la région cervicale les branches sensitives, antérieures, se séparent précocement des branches motrices, et cheminent dans un espace propre: l’espace cervical postérieur qui contient tous ces nerfs sensitifs Anatomie du plexus cervical Les branches sensitives du plexus cervicales cheminent dans « l’espace cervical postérieur » délimité en dehors par le muscle SCM et sa gaine, et en dedans par les muscles du cou (LC, Lc, Scalènes) Espace viscéral Espace carotidien Espace rétropharyngé Espace cervical postérieur Espace paravertébral Espace sous-cutané Anatomie du plexus cervical Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de • la région antérolatérale du cou • la région périclaviculaire • la région latérale de la base du crâne 4 branches - branche mastoïdienne: - branche auriculaire: - branche transverse: - branche sus-claviculaire: nerf petit occipital nerf grand auriculaire nerf cervical transverse nerf supraclaviculaire Anatomie du plexus cervical Nerf Petit Occipital Nerf Grand Auriculaire Veine jugulaire externe Nerf Cervical Transverse Nerfs supra claviculaires Anatomie du plexus cervical Territoires sensitifs cutanés cervicaux Les nerfs sensitifs passent en arrière du bord postérieur du SCM grand nerf auriculaire nerf petit occipital nerf cervical transverse Nerf supraclaviculaire Anatomie du plexus cervical Territoires sensitifs cutanés cervicaux nerf cervical transverse Nerf supraclaviculaire Nomenclature Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Nomenclature Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Les branches motices, profondes, du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches sensitives, superficielles, peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel, une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB) • par un bloc intermédiaire, dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral Nomenclature Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Le bloc combiné associe un bloc des branches profondes et superficielles Nous parlerons du bloc intermédiaire des branches superficielles Localisation de l’injection LATERAL SCM Fascia prévertébral Fascia cervical profond AVANT Racine C4 MEDIAL ARRIERE Localisation de l’injection LATERAL Bloc superficiel SCM Fascia prévertébral Fascia cervical profond AVANT Racine C4 MEDIAL ARRIERE Localisation de l’injection LATERAL Bloc superficiel SCM Fascia prévertébral Fascia cervical profond AVANT Bloc intermédiaire dans l’espace cervical postérieur Racine C4 MEDIAL ARRIERE Localisation de l’injection LATERAL Bloc superficiel SCM Fascia prévertébral Fascia cervical profond AVANT Bloc intermédiaire dans l’espace cervical postérieur Racine C4 Bloc profond MEDIAL ARRIERE Localisation de l’injection 3 techniques de blocage possibles À l’aveugle En neurostimulation En échoguidage Techniques de blocage Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Bloc du plexus cervical superficiel Injection sous cutanée, bloc superficiel Thyroïdectomie Andrieu G et coll. BJA 2007 Techniques de blocage Bloc profond ou combiné en neurostimulation stimuler une branche motrice (C3-C4) pour approcher les branche sensitives. Bloc profond Stimuler les nerfs moteurs des muscles • scalènes (C4, C5, C6) • ou élévateur de l’omoplate (C4, C5 ± nerf suprascapulaire) dont la stimulation entraine: - élévation + rotation interne de l’omoplate - abaissement du moignon de l’épaule Techniques de blocage Bloc en échoguidage C4 = bifurcation carotidienne Coupe en C4 m. SCM Espace cervical postérieur Carotide C4 m. Long De la tête m. Scalène moyen Techniques de blocage Bloc en échoguidage C4 = bifurcation carotidienne Coupe en C4 Coupe en C6 Espace cervical postérieur m. SCM m. SCM Espace cervical postérieur Plexus brachial C4 m. Long De la tête m. Scalène moyen Carotide m. Long du cou Carotide m. Scalène m. Scalène moyen antérieur et postérieur Bloc en échoguidage L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur du m. élévateur de la scapula et le bord postérieur du m. SCM pour atteindre l’espace cervical postérieur dans lequel on injecte l’anesthésique local. Choquet O et al. A&A décembre 2010 Techniques de blocage Bloc en échoguidage Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20 Echoguidé n=20 Patient en position latérale Sonde placée au milieu du m. SCM Ponction postéro-antérieure Tran De Q. RAPM 2010 Bloc en échoguidage Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20 Echoguidé n=20 Patient en position latérale Sonde placée au milieu du m. SCM Ponction postéro-antérieure Tran De Q. RAPM 2010 Bloc en échoguidage Taux de réussite équivalent (85-90%) entre les 2 groupes. Temps de réalisation plus long (+ 1 minute !!!) avec US (119 vs 61 sec, p< 0.001) Pas de différence dans la qualité et la durée du bloc Pas de différence dans le confort des patients. Tran De Q. RAPM 2010 Bloc en échoguidage L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS La précision du site d’injection est certaine Les 3 études sous échoguidage propose une ponction postérieure ou au mieux latérale obligeant à mobiliser le patient Un autre abord échoguidé est-il possible qui ? ne mobiliserait pas le patient permettrait le bloc bilatéral sans changer de côté serait facile à réaliser après de l’AG (si nécessaire) Bloc en échoguidage ARR AVT Bloc en échoguidage ARR AVT Bloc du plexus cervical superficiel échoguidé par voie antérieure Bloc en échoguidage Bloc en échoguidage Nécessité de l’échographie pour l’abord antérieur pour éviter de ponctionner et d’injecter dans les vaisseaux cervicaux Aiguille V. Jugulaire interne Bloc en échoguidage Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Avant l’incision, de préférence Le mapping vasculaire au doppler est utile avant la ponction permet d’éviter les vaisseaux cervicaux L’hydrolocalisation permet une précision du site d’injection L’aiguille peut être avancée dans l’espace au fur et à mesure de l’injection sans risque particulier Bloc en échoguidage Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) Ropivacaïne (3,75 mg/ml) 10 à 15 ml pour chaque côté Un nouvel abord sous échoguidage Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Chirurgie thyroïdienne Anesthésie chirurgicale Un nouvel abord sous échoguidage Bloc du plexus cervical superficiel et chirurgie de la thyroïde Analgésie post-opératoire Contrôle Pré-incision Douleurs cervicales au mouvement En fonction du bloc Post-incision Un nouvel abord sous échoguidage Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Chirurgie carotidienne Anesthésie chirurgicale Effets adverses transitoires n. Vague Syncope Vaso-vagale n. Facial Toux Parésie faciale n. Récurrent Dysphagie n. Laryngé Troubles phonation Système nerveux autonome Syndrome CBH Bloc du plexus cervical et thyroïde • Andrieu G, Amrouni H, Robin E, Carnaille B, Wattier JM, Pattou F, et al. Analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anaesthesia. Br J Anaesth 2007;99: 561–6. • Musa AA, Lasisi OA, Fatungase OM, Oyegunle OA. General and regional anaesthesia for thyroidectomy in rural/semi-urban Nigerian centers. East Afr Med J 2009;86:287–90. 710 A. • Kolawole IK, Rahman GA. Emergency thyroidectomy in a patient with severe upper airway obstruction caused by goiter: case for regional anesthesia. J Natl Med Assoc 2006;98:86–9. • Inabnet WB, Shifrin A, Ahmed L, Sinha P. Safety of same day discharge in patients undergoing suture less thyroidectomy: a comparison of local and general anesthesia. Thyroid 2008;18:57–61. • Snyder SK, Roberson CR, Cummings CC, Rajab MH. Local anesthesia with monitored anesthesia care vs general anesthesia in thyroidectomy: a rando- mized study. Arch Surg 2006;141:167–73. • Kesisoglou I, Papavramidis TS, Michalopoulos N, Ioannidis K, Trikoupi A, Sapalidis K, et al. Superficial selective cervical plexus block following total thyroidectomy: a randomized trial. Head Neck 2010;32:984–8. • Suh YJ, Kim YS, In JH, Joo JD, Jeon YS, Kim HK. Comparison of analgesic efficacy between bilateral superficial and combined (superficial and deep) cervical plexus block administered before thyroid surgery. Eur J Anaesthesiol 2009;26:1043–7. • Yerzingatsian KL. Thyroidectomy under local analgesia: the anatomical basis of cervical blocks. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:207–10. • Mukhopadhyay S, Niyogi M, Dutta M, Ray R, Gayen GC, Mukherjee M, et al. Bilateral superficial cervical plexus block with or without low-dose intrave- nous ketamine analgesia: effective, simple, safe, and cheap alternative to conventional general anesthesia for selected neck surgeries. Local Reg Anesth 2012;5:1–7. Bloc du plexus cervical et thyroïde • Musa AA, Lasisi OA, Fatungase OM, Oyegunle OA. General and regional anaesthesia for thyroidectomy in rural/semiurban Nigerian centers. East Afr Med J 2009;86:287–90. • Snyder SK, Roberson CR, Cummings CC, Rajab MH. Local anesthesia with monitored anesthesia care vs general anesthesia in thyroidectomy: a randomized study. Arch Surg 2006;141:167–73. Blocs de la face sous échoguidage Innervation sensitive de la face L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau V1 C2 C3 V2 V3 Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Blocs cervicaux N. AuriculoTemporal (V3) Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2) Nerf zygomatico temporal (V2) Nerf buccal (V3) Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre Nerfs mentonnier (V3) Nerf Grand Auriculaire (PCS) Innervation sensitive de la face Classiquement les 3 branches faciales principales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée. Cela servait de repère de ponction Innervation sensitive de la face Classiquement les 3 branches faciales principales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée. Cela servait de repère de ponction Or, cette hypothèse est fausse, Innervation sensitive de la face Cette hypothèse est fausse, avec des variations pouvant atteindre 20 mm, particulièrement pour le nerf infra-orbitaire 20 15 10 5 0 Côté droit -5 -10 Côté gauche -10 -5 -15 NSO NIO NM 0 5 10 15 20 Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) N. AuriculoTemporal (V3) Nerf zygomatico temporal (V2) Nerfs infraorbitaire (V2) Nerf zygomatico facial (V2) Nerf buccal (V3) Nerf Grand Auriculaire (PCS) Nerfs mentonnier (V3) Innervation sensitive de la face Le seul que l’on ne peut pas localiser avec un échographe Nerf buccal (V3) Innervation sensitive de la face Ceux que l’on ne peut pas localiser avec un échographe, encore que…. Nerf buccal (V3) Innervation sensitive de la face Les 2 nerfs que l’on peut ne pas localiser avec un échographe, Nerf ZygomaticoTemporal Repérer son foramen au bord inférolatéral de l’orbite Possible mais sonde Très haute fréquence Soit infiltration Nerf Zygomatico-Facial Repérer son foramen au bord inférolatéral de l’orbite Possible mais sonde Très haute fréquence Soit infiltration Innervation sensitive de la face Ceux que l’on peut localiser avec un échographe Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) N. AuriculoTemporal (V3) Nerf zygomatico temporal (V2) Nerfs infraorbitaire (V2) Nerfs mentonnier (V3) Nerf zygomatico facial (V2 Innervation sensitive de la face Ceux que l’on peut localiser avec un échographe Rupture de la table osseuse Innervation sensitive de la face Ceux que l’on peut localiser avec un échographe Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerf zygomatico temporal (V2) Nerfs infraorbitaire (V2) Nerfs mentonnier (V3) Nerf zygomatico facial (V2 Innervation sensitive de la face Celui que l’on peut localiser avec un doppler N. AuriculoTemporal (V3) Repéré en arrière de l’artère temporale superficielle Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire Indications Chirurgie de l’hémi-front et de la paupière supérieure homolatérale: plaie frontale du scalp, craniotomies frontales, excision de lésions cutanées frontales Blocage bilatéral possible et souhaitable Innervation sensitive de la face Nerf infraorbitaire Nerf zygomatico-facial Innervation sensitive de la face Nerf infraorbitaire Indications Chirurgie de la joue médiale et de lèvre supérieure Innervation sensitive de la face Nerf mentonnier Bloc des nerfs de la face Nerf mentonnier Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique Innervation sensitive de la face Nerf mentonnier Indications Chirurgie de la lèvre inférieure du menton et du massif incisif Bloc des nerfs de la face Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique Innervation sensitive de la face Pour le repérage des nerfs de la face, L’échographie permet d’identifier 100% des foramens ou des nerfs Alors que, le repérage selon des repères externes ne retrouve tous les nerfs que dans 55% des cas (Welsch Zetlaoui, a paraître) Donc Bloc des nerfs de la face Le bloc des nerfs maxillaire (V2) et mandibulaire (V3) bénéficiant peu des apports de l’échographie ne sont pas présentés dans cet exposé Bloc des nerfs de la face Bloc du nerf maxillaire Abord suprazygomatique Échoguidage possible Blocs du scalp sous échoguidage Innervation sensitive du scalp L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau C2 V1 C3 V2 V3 Innervation sensitive du scalp L’innervation sensitive du scalp est sous la dépendance de 8 nerfs Le 3eme nerf occipital (C3) Nerf grand occipital (C2) d’Arnold Le nerf petit occipital (lesser occipital nerve) Le nerf grand auriculaire (PCS) Le nerf auriculotemporal (V2) Le nerf zygomaticotemporal (V2) Les nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Innervation sensitive du scalp 3e nerf cervical Nerf grand occipital (C2) d’Arnold Innervation sensitive du scalp 3e nerf cervical Nerf grand occipital (C2) d’Arnold Nerf Petit Occipital Branche mastoïdienne Nerf Grand Auriculaire Innervation sensitive du scalp 3e nerf cervical NAT NZT NGA N. Auriculo Temporal (V3) Nerf grand occipital (C2) d’Arnold Nerf Petit Occipital Branche mastoïdienne Nerf Grand Auriculaire N. Zygomatico Temporal (V2) Innervation sensitive du scalp Nerfs supraorbitaires et supra trochléaire (V1) 3e nerf cervical NAT NZT NGA N. Auriculo Temporal (V3) Nerf grand occipital (C2) d’Arnold Nerf Petit Occipital Branche mastoïdienne Nerf Grand Auriculaire N. Zygomatico Temporal (V2) Innervation sensitive du scalp Ce qui est douloureux en neurochirurgie intracrânienne La peau Le tissu sous-cutané Les muscles peauciers Le périoste La table externe Ce qui n’est pas douloureux en neurochirurgie intracrânienne La diploé La table interne La dure-mère Le parenchyme cérébral Dont l’innervation est « transportée » par des vaisseaux méningés Bloc des nerfs du scalp Indication des blocs du scalp • Toutes incisions du scalp en neurochirurgie • Utilisation de la têtière à 3 points De Mayfield • Neurochirurgie sur patient éveillé - épilepsie - maladie de Parkinson - tumeur en zone fonctionnelle • Evacuation d’hématome sous-dural chronique Innervation sensitive du scalp Anesthésie locale par infiltration du scalp V1 C2 V2 C3 V3 Innervation sensitive du scalp • Infiltrations du scalp hémi-circonférentielle • Points d’insertion de la têtière de Mayfield • Bords de la plaie opératoire avant l’incision à la fermeture Innervation sensitive du scalp Technique en 4 points (P Zetlaoui C. Bernard) Infiltrations Sans repérage 4 3 1 2 Innervation sensitive du scalp Apports de l’échographie pour les blocs du scalp supraorbitaire et supratrochléaire : cf bloc du V1 Bloc du nerf Auriculo-temporal. repérage de l’artère temporale superficielle au doppler le nerf est en arrière de l’artère Innervation sensitive du scalp Apports de l’échographie pour les blocs du scalp supraorbitaire et supratrochléaire : cf bloc du V1 Bloc du nerf Auriculo-temporal. repérage de l’artère temporale superficielle au doppler le nerf est en arrière de l’artère Innervation sensitive du scalp Apports de l’échographie pour les blocs du scalp Bloc du nerf grand auriculaire Le nerf sort en arrière du SCM et chemine sur la face externe du muscle où il est facilement repéré Innervation sensitive du scalp Bloc du nerf grand auriculaire Le nerf sort en arrière du SCM et chemine sur la face externe du muscle où il est facilement repéré Antéro-latéral m. Sterno-Cléïdo-mastoïdien Innervation sensitive du scalp Apports de l’échographie pour les blocs du scalp Bloc du nerf petit occipital Le nerf sort en arrière du SCM, en amont du n. grand auriculaire Il est bloqué à ce niveau Innervation sensitive du scalp Bloc du nerf petit occipital Le nerf sort en arrière du SCM, en amont du n. grand auriculaire Il est bloqué à ce niveau Antéro-latéral m. Sterno-Cléïdo-mastoïdien Innervation sensitive du scalp Le nerf grand occipital d’Arnold (C2) Innervation sensitive du scalp Classiquement, le NGO est bloqué par une infiltration à l’aveugle au niveau de la base du crâne en échographie, le nerf grand occipital est détectable, dans 90% des cas, au niveau de son premier coude, même chez les patients obèses Bloc des nerfs du scalp Bloc du nerf grand occipital sous échoguidage En dedans de l’artère occipitale Médial Postérieur Innervation sensitive du scalp Le nerf grand occipital: localiser l’artère pour trouver le nerf Médial Bloc des nerfs du scalp Indications des blocs du nerf grand Occipital incision chirurgicales et plaie dans le territoire d’innervation Névralgie d’Arnold (hémicrânie) Les traumatismes du nerf en chirurgie du rachis Céphalées post ponction lombaire (bloc bilatéral) Innervation sensitive du scalp Indications Incisions du scalp dans le territoire d’innervation Névralgies idiopathiques d’Arnold Névralgies post-traumatiques ou postopératoires Céphalée post brèche durale une partie des fibres du NGO innerve les méninges intracâniennes Innervation sensitive du scalp 4 publications rapportent des résultats favorables du bloc des NGO dans le cadre du traitement des CsBM Matute E et al. Anaesthesia 2007 Naja Z et al. Pain Pract 2009 Takmaz SA et al. Headache 2010 Durée de la céphalée en jours 8 6 EVA 4 2 Bloc Contrôle 0 J0 2 4 6 8j Naja Z et al. Pain Pract 2009 Innervation sensitive du scalp Bloc de la branche 3ème nerf occipital Nerf de C3 Se place en dedans du nerf d’Arnold Bloqué par une infiltration en direction médiane à partir du bloc du nerf d’Arnold Innervation sensitive du scalp Bloc de la branche 3ème nerf occipital Nerf de C3 Se place en dedans du nerf d’Arnold Bloqué par une infiltration en direction médiane à partir du bloc du nerf d’Arnold Médial Nerf occipital nerf d’Arnold En conclusion Tous les nerfs (ou presque) du crâne, de la face ou du cou sont repérables en échographie Ils sont donc accessibles à un bloc échoguidé Ceci devrait permettre de relancer pour ces blocs qui vont se développer pour l’analgésie périopératoire Bloc de l’oreille Il est possible de réaliser une anesthésie complète du pavillon de l’oreille avec 3 blocs nAT : écho possible nGA: écho possible C3: écho possible n. Petit occipital n. Grand auriculaire n. Auriculo temporal Echographie en ALR opthalmo Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre Anesthésie en Ophtalmologie et échographie L’échographie permet de voir le globe oculaire les muscles extrinsèques de l’œil le nerf optique et sa gaine les vaisseaux intraorbitaires (les pathologies de l’œil) la position de l’aiguille l’anesthésique local injecté L’échographie permet d’évaluer la pression intracrânienne Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Il est fondamental de réduire au minimum la puissance thermique émise par l’échographe lors des échographies de l’œil, pour ne pas générer d’atteinte rétinienne. Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Contrôle de l’injection pour l’anesthésie péribulbaire Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Diffusion de l’anesthésique local au cours d’une anesthésie péribulbaire T sign traduisant la diffusion autour du globe Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Vérification de la position de l’aiguille au cours d’une anesthésie rétrobulbaire Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Diamètre de la gaine du nerf optique et pression intracrânienne • L’hypertension intracrânienne entraîne une augmentation du diamètre de la gaine du nerf optique • Si la PIC est supérieure à 200 mm H2O le DGNO ≥ 7±0,58 mm • La baisse de la pression intracrânienne entraine une baisse du DGNO • La baisse de la pression intracrânienne entraîne une baisse du débit de la veine ophtalmique supérieure Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Avant bloodpatch 4,2 mm 20h après bloodpatch 5,3 mm Augmentation du diamètre de la GNO de 1,1 mm soit 25% Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Evaluation de l’augmentation du diamètre de la gaine du nerf optique Avant et après blood patch. (mesure échographique) Diamètre de la gaine du nerf optique (mm) 7,0 0,004 6,5 0,008 0,06 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 T0 M10 Avant blood patch H2 H20 Après Dubost C, Le Gouez A, Zetlaoui PJ. Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):627-30 Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Evaluation de l’augmentation du diamètre de la gaine du nerf optique Avant et après blood patch. (mesure échographique) Diamètre de la gaine du nerf optique (mm) 10 7,0 0,004 6,5 0,008 Intensité de la céphalée (EVA 0-10) 0,06 NS 0,007 0,02 7,5 6,0 5 5,5 5,0 2,5 4,5 0 4,0 T0 M10 Avant blood patch H2 H20 Après T0 M10 Avant blood patch H2 H20 Après Dubost C, Le Gouez A, Zetlaoui PJ. Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):627-30 Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Evaluation de l’augmentation du diamètre de la gaine du nerf optique Avant et après blood patch. (mesure échographique) Diamètre de la gaine du nerf optique (mm) 10 7,0 0,004 6,5 0,008 Intensité de la céphalée (EVA 0-10) 0,06 NS 0,007 0,02 7,5 6,0 5 5,5 5,0 2,5 4,5 0 4,0 T0 M10 H2 1 échec sur 10 patients H20 T0 M10 H2 H20 Dubost C, Le Gouez A, Zetlaoui PJ. Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):627-30 Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Avant bloodpatch Chen C C et al. Lancet 354:826-9 1999 Anesthésie en Ophtalmologie et échographie Avant bloodpatch Après bloodpatch Augmentation du débit de la veine ophtalmique après bloodpatch Chen C C et al. Lancet 354:826-9 1999
