Examen médical périodique

Examen médical périodique
Différents aspects
Objectifs
Discuter de l’historique et de la pertinence d’un
examen périodique
Comprendre ce que les patients attendent d’un
examen périodique et voir ce que les médecins
en pensent
Comprendre la procédure de classification des
recommandations selon les niveaux de preuves
Connaître les manoeuvres préventives à inclure
dans l’examen périodique pour différents
groupes d’âge
Démonstration d’outils pour faciliter l’EMP
1ere partie
Historique et pertinence de l’EMP
Un peu d’histoire
Horace Benge Dobell 1827-1917
médecin britannique
1861
Lectures on the germs and vestiges of disease,
and on the prevention of the invasion and fatality of
disease by periodical examinations.
I wish, then, to propose as the only means by
which to reach the evil and to obtain the good,
that there should be instituted, as a custom, a
system of periodical examination, to which all
persons should submit themselves
Horace Dobell
Sa thèse
Les maladies existent à des stades précliniques
La déviation de la normale revêt une importance
pathologique
Les efforts thérapeutiques sont plus
efficaces dans les stades précoces de la
maladie
La détection d’une anomalie se traduit en pouvoir
thérapeutique
Les assureurs
Intérêt dans l’utilisation des
données de l’examen médical pour
établir le risque financier
Life Extension Institute (Eugene
Lyman Fisk 1913)
Données démontrant une réduction
de la mortalité
Inspection médicale annuelle
"Have a Health Examination on Your
Birthday"
En 1922 l’AMA endosse le concept
d’examen médical périodique
L’AMA publie
Periodic Health Examination: A Manual for
Physicians (1923-32-40-47)
Préconise un examen physique complet
accompagné d’une batterie de tests
Tous les adultes de plus de 35 ans
devraient avoir un examen médical annuel
1960-70
Années 60: augmentation de l’intérêt du
public mais scepticisme médical
Demande de preuves que l’EMP ne fait
pas que dépister mais influe sur le cours
de la maladie
2 RCT-17000 personnes: pas de données
convaincantes démontrant une diminution
de la mortalité ou de la morbidité
1975: 1ère revue systématique sur
dépistage (Frame et Carlson)
Groupe d’étude canadien sur les soins
de santé préventifs
Établi en 1976
Financé par Santé Canada
Première publication 1979
méthodologie basée sur les preuves
scientifiques et non sur le consensus
The Canadian Guide to Clinical
Preventive Health Care 1994
recommandations sur 81 sujets
Groupe canadien
BUTS
Déterminer comment l’examen médical
périodique peut améliorer ou protéger la
santé des Canadiens
Recommander un plan, s’échelonnant sur la
vie, pour l’évaluation périodique de la santé
des personnes vivant au Canada
Faire des recommandations sur les mesures
préventives à inclure dans l’examen périodique
de personnes asymptomatiques
Donc ça sert à quoi?
Source d’information
Oriente nos décisions par rapport
aux actions cliniques préventives à
poser
Fournit des recommandations
fondées sur une revue exhaustive
de la littérature
Autres organismes
US Preventive Services Task Force
Associations et sociétés diverses
canadiennes et américaines
Hypertension
Diabète
Ostéoporose
Etc.
US Task Force
Formé en 1984
Méthodologie fortement basée sur
celle du groupe canadien
Publications en 1989 et 1996
Site web mis à jour
Frame, GECSSP, USPSTF
Rejettent l’idée qu’un examen annuel type
est approprié pour tous
Favorisent un examen selon l’âge, le sexe
et le risque individuel de chacun
Rejettent plusieurs procédures de routine
dans l’examen ou proposent d’en réduire
la fréquence
Rejettent un examen physique complet
(favorisent un examen spécifique)
Groupe canadien
1er rapport 1979:
L’examen médical périodique d’une
personne asymptomatique doit varier
en contenu et en fréquence
en fonction de l’âge et du sexe
Alors l’EMP ?
Une question de définition!!
Examen physique complet
impliquant des procédures standard
et identique pour chaque patient
Vs
Evaluation globale d’un patient
Examen médical périodique
Histoire
Examen physique limité
Counselling
Évaluation de problèmes spécifiques
Demande et explication de tests
Routine nécessaire ou inutile
Temps protégé pour le counselling
Améliore la relation médecin-patient?
Doit être conforme aux manœuvres
reconnues
Mais
le but n’est pas de détecter un stade
subclinique de la maladie
Examen annuel dites-vous !!!!
Pas nécessaire annuellement
Peut être fait durant des visites
pour d’autres raisons !!!
Adhérence aux recommandations
semble plus grande toutefois durant
une visite spécifique
Quand arrêter ?
Peu d’études
plus d’infos ad 75 ans mais après ?
Approche
espérance de vie
conditions médicales concomitantes
temps escompté pour un effet
néo sein comparé à néo colon
L ’EMP, qu ’en
pensent les
patients ?
Ce que les patients attendent...
Les patients et l’EMP
66% y croient
(Ann Intern Med 2002)
Histoire
Diète, exercice, tabac, alcool (90%)
Ceinture de sécurité, histoire sexuelle (60%)
Examen
TA, Cœur, Poumons, Abdomen, Réflexes, Prostate
(90%)
Tests
Pap (75%) Mammographie (71%) Cholestérol (65%)
PSA (65%) Analyse d’urine (40%) Glycémie (41%)
Sang occulte dans les selles (39%) RXP (36%)
L’examen médical
périodique: point de vue
de nos patients
Sondage UMF Gatineau
2004
Qu’est-ce qui influence cette
question?
Proportion de ceux qui croient en un
examen annuel selon…
Le sexe
F: 96.3%
H: 91.7%
L’âge
20-49 ans: 89.3%
> 50 ans: 100%
ot
ec
tio
n
v
Ce élo
in
tu
Pr
re
ot
T
ec ra
tio v a
i
Vi n s l
ol
e
se ei
xu l
e
Dr lle
og
ue
Ta s
ba
c
Al
Vi
co
e
fa
m ol
il i
Al ale
l
Va erg
AT cc ies
in
C
a
D
fa t ion
M mi
éd lia
u
ic
am x
en
ts
P
Dé
o
pi Ex ids
st
e
ag rc
ic
e
e
c
Al
an
im
c
en er
ta
tio
n
Pr
Pourcentages
Qu’est-ce que les patients s’attendent
qu’un médecin discute avec eux…
70
60
50
40
30
20
10
0
Qu’est-ce que les patients
s’attendent qu’un médecin examine…
100
90
80
60
50
40
30
20
10
te
st
Pa
p
s
um
on
Po
ur
Cœ
A
T/
Ré
fle
xe
s
Ab
do
m
en
Po
id
s
Pr
os
ta
te
e
Ta
ill
ul
es
0
Te
st
ic
Pourcentages
70
Et les médecins?
1995
81% : l ’EMP est le mécanisme
principal pur fournir des services
préventifs
Toutefois beaucoup de temps et
d ’argent pour dépistage d ’utilité
douteuse et plusieurs patients ne
reçoivent pas les dépistages
appropriés
2005
65% Ex annuel nécessaire
94% temps privilégié pour counselling
74% pense que c ’est utile pour
détection de maladie subclinique
Encore fort % dépistages inutiles
Le point de vue des
médecins?
Sondage GMF Outaouais
2006
Thèmes
Importance des PCP
Obstacles à la prestation des PCP
PCP actuellement réalisées
Couselling actuellement réalisé
Interventions favorisant
l ’implantation des PCP
PCP
Beaucoup de PCP étaient considérées
importantes
D ’autres étaients moins connues
Le counselling au niveau des habitudes
de vie était une préoccupation
importante
Le manque de temps était l ’obstacle
le plus important
Principales interventions de la DPS retenues
par les répondants pour favoriser l’intégration
des PCP
Guides de pratiques
Ateliers de formation
Bulletin d’information
Site Internet
Liste / Bottin de référence
Modules d’autoformation
Rencontre lors de réunions
Rencontres personnalisées
Dépistage
Counselling
Vaccination
78%
39%
39%
35%
26%
52%
44%
17%
35%
39%
70%
26%
65%
35%
18%
17%
22%
4%
17%
17%
17%
-
9%
-
Classification des
recommandations
Canadian Task Force
A: Preuves ‘bonnes’ d’inclure l’action clinique
B: Preuves ‘modérées’ (fair) d’inclure
C: Preuves contradictoires
D: Preuves ‘modérées’ d’exclure l’action
clinique
E: Preuves ‘bonnes’ d’exclure
I: Preuves ‘insuffisantes’ d’inclure ou
d’exclure
Classification des
recommandations (suite)
USPSTF
similaire au Canada sauf pas de catégorie E
Autres organismes:
Basées sur un niveau de preuves de 1
(meilleur) à 4 selon la rigueur de l’étude
d’origine
Recommandations catégorisées de A (meilleur)
à D (consensus) selon la rigueur
méthodologique et la solidité des travaux de
recherche à l’appui
Classification des
recommandations (suite)
Donc recommandation D n’implique
pas qu’on doive exclure la manoeuvre
comme pour le Canadian Task Force
Exemple: Encourager un mode de vie
sain chez les patients diabétiques
(recommandation D)
Quoi faire des
recommandations C ?
Augmenter la participation du patient dans la
prise de décision
préférence du patient
coût
rapport bénéfices / tort
importance de la maladie
disponibilité du test
traitement possible
Attention aux besoins spéciaux des groupes à
risque
Que doit donc contenir une
examen médical périodique?
Approche par
groupe d’âge et sexe
2ème partie
Que doit donc contenir une
examen médical périodique?
Approche par
groupe d’âge et sexe
Groupes d’âge
Adolescents
20-35 ans
35-50 ans
50-70 ans
70 et +
Légende
Après chaque recommandation
La 1ière lettre indique Canadian Task
Force
La 2ième lettre indique US Task Force
* indique une recommandation d’un
autre organisme, par exemple
Association canadienne du diabète ou
aucune recommandation
Adolescent
Histoire
Examen
Counselling
Investigations
Ado: Histoire
Problèmes soulevés par patient
Amis – famille – école – travail
Révision des antécédents pers. et fam.
Révision des médicaments
Habitudes:
cigarette (A-A)
alcool (B-B)
drogue (*-C)
diète (anorexie, boulimie) (*-*)
activité physique (C-I)
Ado: Revue des systèmes
Actif(ve) sexuellement?
si pas encore: « As-tu des
questions? Amis en parlent? Ne pas
hésiter d’en parler à l’avenir si
problèmes ou questions. »
Ado: Immunisation
Vaccins à jour? Adacel, Menjugate
Varivax (B-B), VPH (*-*)
Si à risque: Influenza
Ado: Examen
T/A (*-B)
poids, taille, IMC (*-I)
Scoliose (C-I)
Organes génitaux (dépendant de
l’activité sexuelle;Stade de Tanner)
Ado: Counselling
Sexualité:
MTS (condom) (B-B),
Grossesse: contraception (B-B)
pilule du lendemain (*-*)
Acide folique (A-A,B)
Ceinture de sécurité (B-B)
Casque de vélo (C-C)
Exposition UV (B-I)
Ado: Investigations
Si actif(ve) sexuellement:
Pap (B-A)
Chlamydia
pour l’adolescente (B-A) q 1 an
pour l’adolescent
(B si plusieurs partenaires depuis 1 an- I)
Anticorps rubéole (B-B)
Pap test
CTFPHC 1992: B
faire annuellement à partir du début
des relations sexuelles ou à partir
de l’âge de 18 ans;
après 2 tests normaux, faire à tous
les 3 ans si aucun facteur de risque
<18 ans
plusieurs partenaires
tabagisme
niveau socio-économique bas
Pap test
USPSTF 2003: A
Evidence suggests most of the benefit
can be obtained by
beginning within 3 years of onset of sexual
activity or age 21 (which ever comes first) and
screening at least every 3 years.
No evidence found that annual
screening achieves better outcomes
than screening every 3 years
20-35 ans
Histoire
Examen
Counselling
Investigations
20-35 ans: Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Amis – famille – école – travail
Révision des antécédents pers. et fam.
Révision des médicaments
Habitudes:
cigarette (A-A)
alcool (B-B)
drogue (*-C)
diète (fibres, lipides) (B-I)
diète (calcium, vitamine D) (*-*)
activité physique (C-I)
Dépistage de dépression (B ou I –B)
Alcool
CAGE:
Feel the need to
Annoyed
Cut
down?
by criticism?
Guilty about drinking?
need an Eye-opener in the
Do you feel
Do you
morning?
Alcool
Dans population générale:
dépendance ROH=5-10%
« problem drinking »= 15-25%
US Task force: problem drinking
Hommes:14 consommations/sem ou
4 /occasion
Femmes: 7 consommations/sem ou
3/occasion
20-35 ans: Histoire (suite)
Immunisation : (mise à jour)
Adacel 1 dose à vie puis D2T5 q 10 ans
Varivax si susceptible (B-B)
Si à risque: Influenza
Emploi (ou études, ou autre)
Revue des systèmes
20-35 ans: Examen
T/A (B-A)
IMC (C-B: population générale, B-B:
personnes avec maladies liées à
l’obésité)
Homme
Examen des testicules (C-D)
20-35 ans: Counselling
Sexualité:
MTS (condom) (*-*),
Grossesse: contraception (*-B)
pilule du lendemain (*-*)
Acide folique (A-A,B)
Ceinture de sécurité (B-B)
Casque de vélo (C-C)
Exposition UV (B-I)
éviter l’exposition au soleil et porter vêtements
protecteurs (écran solaire seulement
recommandation C)
20-35 ans: Investigations
Glycémie à jeun si facteurs de
risque (B si HTA ou chol- I mais B si
TA > 135/80 )
Cholestérol (C hommes de > 30 ans,
C si pas à risque de MCAS mais B si
facteur de risque)
HIV si à risque (A-A)
20-35 ans: Investigations
Si actif(ve) sexuellement:
Pap (B-A)
Chlamydia
Femme (B-A) q 1 an ad 25 ans
Homme(B si plusieurs partenaires depuis 1 an- I)
Anticorps rubéole (B-B) si non fait
antérieurement
Pap test
CTFPHC: B et USPSTF: A
CTPHC : q 3 ans après 2 normaux
USPSTF: q 3 ans
Plus fréquent si facteurs de risque
ACOG recommande q 1 an ad 30 ans
Chlamydia femmes
CTFPHC: B et USPSTF: A
faire q 1 an si < 25 ans
continuer si facteurs de risque:
nouveaux partenaires
multiples partenaires depuis 1 an
contraception sans méthode barrière
symptômes d’infection à chlamydia
histoire antérieure MTS (SC 1998)
VOIR TABLEAU dépistage ITSS 2006
35-50 ans
Histoire
Examen
Counselling
Investigations
35-50 ans: Histoire (!)
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents pers. et fam.
Révision des médicaments
Habitudes:
cigarette (A-A)
alcool (B-B)
drogue (*-C)
diète (fibres, lipides) (B-I)
diète (calcium, vitamine D) (*-*)
activité physique (C-I)
Dépistage de dépression (B ou I-B)
35-50 ans: Histoire (!)
Immunisation : (mise à jour)
Adacel 1 dose à vie puis D2T5 q 10 ans
Varivax si susceptible (B-B)
Si à risque: Influenza
Emploi (ou études, ou autre)
Revue des systèmes
35-50 ans: Examen
T/A (B-A)
IMC (C-B: population générale, B-B:
personnes avec maladies liées à
l’obésité)
Examen de la peau (C-I)
B-* personnes à haut risque
Histoire familiale
35-50 ans: Examen
Femme:
Pap (B-A)
Chlamydia (B-A si à risque)
Examen seins (*-* mais à partir
de 40 ans B si avec mammo / I si
seul)
35-50 ans: Counselling (!)
Sexualité:
MTS (condom) (*-*),
Grossesse: contraception (*-B)
pilule du lendemain (*-*)
Acide folique (A-A,B)
Ceinture de sécurité (B-B)
Casque de vélo (C-C)
Exposition UV (B-I)
éviter l’exposition au soleil et porter vêtements
protecteurs (écran solaire seulement
recommandation C)
35-50 ans: Counselling
ASA pour prévention primaire de MCAS?
(C-A)
Donc A pour US Task Force seulement:
si risque sur 10 ans de > de 6%,
si homme > 40 ans (études)
??? femme en ménopause, et patients plus jeunes
avec facteurs de risque.
35-50 ans: Investigations
Anticorps rubéole (A-A)
Glycémie à jeun: (B si HTA ou chol- I mais B
si TA >135/80)
q 3 ans > 40 ans (Ass can db 2008)
Cholestérol (C-A hommes; *- C mais si à
risque de MCAS : B (35-45 ans) ou A
(>45 ans femmes)
CTFPHC Hommes seulement 30-59 ans (C)
Consensus canadien 2006 (q 1-3 ans)
Femmes ménopausées ou > 50 ans
Hommes de plus de 40 ans
Plus jeune si facteurs de risque
35-50 ans : Investigations
Mammographie : Controverse
à partir de 40 ans (C-B)
Upon reaching the age of 40, Canadian
women should be informed of the potential
benefits and risks of screening
mammography and assisted in deciding at
what age to initiate it
Q 12-18 mois
Le counselling
Le counselling
Counseling and Behavioral Interventions
Work Group (USPSTF 1998)
Le changement des habitudes de vie a le
plus grand potentiel pour diminuer la
morbidité et la mortalité
Écart plus important entre l’évidence et
la pratique si on compare aux autres
interventions
Le counselling
Les preuves les plus fortes :
cessation du tabac
De plus en plus de preuves de
l’efficacité d’interventions similaires
pour d’autres habitudes de vie
Intervention brève par le clinicien
souvent combinée à d’autres choses
Le counselling
Les patients attendent des conseils
sur la diète, l’exercice et la
consommation de substances
Requiert la répétition du message
Pas seulement dans le contexte de
l’examen médical périodique
Intervenants divers
Société
Le counselling est-il efficace?
Interventions brèves
De 5-15% des personnes répondront
par un changement significatif
Impact modeste mais qui se traduit
en bénéfices significatifs lorsqu’on
l’applique systématiquement à une
population
Ma prescription pour l ’été
50 à 70 ans
Histoire
Examen
Counselling
Investigations
Différences homme / femme
50-70 ans : Histoire (!)
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et
familiaux
Révision de la médication
Habitudes de vie : (dépistage et
counselling)
Tabac (A-A)
ROH (B-B)
Diète (lipides) (B-I)
Diète (calcium, vitamine D, lipides) (*-*)
Activité physique (C-I)
Revue des systèmes
50-70 ans : Immunisation
Immunisation (en plus de la mise à
jour)
D2T5 q 10 ans (1 Adacel à vie)
Fluviral (60 ans et plus ou si à
risque)
Pneumovax (65 ans et plus ou si
à risque)
50-70 ans : Examen
Tension artérielle (B-A)
IMC
C-B: population générale, B-B: personnes avec
maladies liées à l’obésité
Dépistage de dépression (B ou I –B)
Prostate (C-I)
Glaucome (C-I)
50-70 ans : Counselling (!)
Ceinture sécurité en auto
(B-B)
Éviter l’exposition aux rayons
ultraviolets (B-I)
Aspirine si risque MCAS ≥ à 6%
(*-A) hommes
(*-A?) femmes
50-70 ans : Investigations
Glycémie à jeun (q 3 ans)
B si HTA ou hypercholestérolémie – I mais
B si TA > 135/80mmHg
Bilan lipidique (q 1-3 ans)
Femmes (* juste les hommes-C mais A si
à risque de MCAS)
Hommes (C-A)
plus fréquemment si DB ou HTA
Hommes 50-70 ans
Recherche de sang dans selles (A-A)
PSA (D-I)
(associations d’urologistes suggèrent
dépistage)
ERROR: undefined
OFFENDING COMMAND: do
STACK: