Homme Date : _____________ Âge : _______ Histoire (Problèmes soulevés par le patient) Antécédents – personnels et familiaux révision de la feuille sommaire Médication – ordonnances et autres révision de la feuille sommaire Immunisation révision de la feuille sommaire Habitudes de vie Modification des habitudes Tabac ST A-A arrêts antérieurs : ROH Drogues Diète Activité physique CV CF Stade - Conviction - Confiance Oui B-B *-C B-I *-* C-I cig/jour Cessé CAGE positif Jamais depuis : négatif Oui Oui Non Non Fibres, lipides Calcium, Vitamine D Oui Non révision de la feuille sommaire Immunisation Travail social : Revue des systèmes OORL Respiratoire Cardiovasculaire Digestif Urinaire Ne pas oublier les aspects liés à la sexualité Neurologique Locomoteur Endocrinien Dermatologique Psychiatrique Légende : = Fait Dépistage de dépression (B ou I-B) Positif Ø = jugé non applicable pour mon patient http://medecinefamiliale.com/umf/emp/word/Groupe_h.doc = problème avec ce point Négatif Examen Homme TA (B-A) Pouls Poids Taille IMC (C-B)Pop. gén. (B-B) si maladies liées à l’obésité Périmètre abdominal ____/____ Tête et cou : O R L O Poumons : Cœur : Abdomen : Peau (C-I) Organes génitaux : Testicules : Pénis : Prostate TR (C-I) : Musculosquelettique : Neuro : Impressions : Counselling Investigations Sexualité MTS –Condom Grossesse : Contraception Ceinture de sécurité en automobile Casque de vélo (pas de vélo ) Éviter l’exposition aux rayons UV Aspirine population générale Aspirine si ≥ 40 ans et risque MCAS ≥ 6% *-* Chlamydia B si plusieurs partenaires dans l’année-I *-B A-A B -B HIV si à risque Glycémie q 3 ans C-C (À partir de 40 ans) B si HTA ou hypercholestérolémie – I mais B si HTA ou hypercholestérolémie Année _______ Résultat________ Bilan lipidique q 5 ans C-A Plus fréquent si DB ou HTA B-I C-* *-A Année _______ LDL :______ CT/HDL :______ Cible :______ Cible :______ Facteur de risque CV / 10ans : ____________% Dépistage de glaucome par optométriste q 3-5 ans C-I Recherche de sang dans les selles Chimioprophylaxie Acarbose à considérer Si IMC > 25 Note : Ostéodensitométrie > 65 ans B-* et Intolérance au glucose PSA Consentement éclairé Dépistage AAA *-* Résultat : _____ Année :______ Intervalle minimal de 2 ans A-A > 50 ans q 1-2 ans D-I Désire Refuse C si haut risque – B 65-75 ans fumeur ou ancien fumeur La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour les recommandations des autres associations se référer au document de base. Suivi _____________________________________ Légende : = Fait Ø = jugé non applicable pour mon patient http://medecinefamiliale.com/umf/emp/word/Groupe_h.doc Signature _________________________ = problème avec ce point