Document

Homme
Date : _____________ Âge : _______
Histoire (Problèmes soulevés par le patient)
Antécédents – personnels et familiaux
révision de la feuille sommaire
Médication – ordonnances et autres
révision de la feuille sommaire
Immunisation
révision de la feuille sommaire
Habitudes de vie
Modification des habitudes
ST
CV
CF
Stade - Conviction - Confiance
Tabac
A-A
Oui cig/jour
Cessé depuis :
Jamais
arrêts antérieurs :
ROH
B-B
CAGE positif négatif
Oui
Non
Drogues
*-C
Oui
Non
Diète
B-I
Fibres, lipides
*-*
Calcium, Vitamine D
Activité physique
C-I
Oui
Non
Immunisation
révision de la feuille sommaire
Travail social :
Revue des systèmes
OORL
Respiratoire
Cardiovasculaire
Digestif
Urinaire
Ne pas oublier les aspects liés à la sexualité
Neurologique
Locomoteur
Endocrinien
Dermatologique
Psychiatrique
Dépistage de dépression (B ou I-B) Positif Négatif
Légende : = Fait Ø = jugé non applicable pour mon patient = problème avec ce point
http://medecinefamiliale.com/umf/emp/word/Groupe_h.doc

Examen Homme
TA (B-A)
Pouls
Poids
Taille
IMC (C-B)Pop. gén. (B-B) si maladies liées à l’obésité
Périmètre abdominal
____/____
Tête et cou :
O
R
L
O
Poumons :
Cœur :
Abdomen :
Peau (C-I)
Organes génitaux :
Testicules :
Pénis :
Prostate TR (C-I) :
Musculosquelettique :
Neuro :
Impressions :
Counselling
Investigations
Sexualité MTS –Condom
*-*
Chlamydia
B si plusieurs partenaires dans l’année-I
Grossesse : Contraception
*-B
HIV si à risque
A-A
Ceinture de sécurité en automobile
B -B
Glycémie q 3 ans
(À partir de 40 ans)
Année _______
B si HTA ou hypercholestérolémie – I
mais B si HTA ou hypercholestérolémie
Résultat________
Casque de vélo (pas de vélo )
C-C
Éviter l’exposition aux rayons UV
B-I
Bilan lipidique
q 5 ans
Année _______
C-A Plus fréquent si DB ou HTA
LDL :______ Cible :______
CT/HDL :______ Cible :______
Aspirine population générale
Aspirine si ≥ 40 ans et risque MCAS ≥ 6%
Facteur de risque CV / 10ans : ____________%
C-*
*-A
Dépistage de glaucome par optométriste q 3-5 ans
C-I
Ostéodensitométrie
> 65 ans
*-*
Résultat : _____ Année :______
Intervalle minimal de 2 ans
Chimioprophylaxie
Recherche de sang
dans les selles
A-A > 50 ans q 1-2 ans
Acarbose à considérer
Si IMC > 25 et Intolérance au glucose
B-*
PSA
Consentement éclairé
D-I
Désire Refuse
Dépistage AAA
C si haut risque – B 65-75 ans
fumeur ou ancien fumeur
Note : La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît.
Pour les recommandations des autres associations se référer au document de base.
Suivi _____________________________________
Signature _________________________
Légende : = Fait Ø = jugé non applicable pour mon patient = problème avec ce point
http://medecinefamiliale.com/umf/emp/word/Groupe_h.doc