HOMME >70 ans

HOMME 50-70 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B)
CAGE
oui  non  jamais 
oui  non 
positif  négatif
Diète (fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)




Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tour de taille
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Poumons:
Organes
Cœur : génitaux externes:
Testicules:
Pénis:
Prostate(TR:C-I) :
Abdomen :
Peau (C-I) :
Musculosquelettique:
Organes génitaux externes :
Testicules :
Pénis :
Prostate (TR :C-I) :
Neuro :
Neuro :
Musculosquelettique:
IMPRESSIONS :
Investigations
Counselling
Ceinture sécurité en automobile (B-B)
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)
Aspirine (C-*) si risque MCAS  à 6% (*-A)
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________



Glycémie q 3 ans  année______résultat_______
(D mais à considérer si facteurs de risques – I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique q 5 ans (C-A)

plus fréquemment si DB ou HTA
année_____________ risque MCAS_________
résultat LDL/ratio___________________
but visé LDL/ratio___________________
Recherche de sang dans selles (A-A)

PSA (D-I) 
consentement éclairé

désiré 
refusé 
Ostéodensitométrie après 65 ans (*-*)

année_____ Résultat
______
Intervalle minimal de 2 ans
Recommander dépistage glaucome optométriste
dépistage par médecin (C-I) q 3-5 Ans

N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
ADOLESCENT
Histoire
Problèmes soulevés par le patient (Parler de l’école, de sa famille, de ses amis)
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B)
oui 
oui  non  jamais 
non 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(anorexie, boulimie) (*-*)
Diète (équilibrée, fibres, lipides, calcium) (*-*)
Activité physique (C-I)



Immunisation (voir feuille sommaire)
Études-travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Examen
Tension artérielle (*-B) _____/_____
IMC (C-B population générale, B-B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Poumons:
Coeur:
Abdomen:
Peau(C-I):
Organes génitaux externes:
Testicules:
Pénis:
Neuro:
Musculosquelettique:
Neuro :
IMPRESSIONS :
Counselling
Investigations





______________________________________
______________________________________
Chlamydia

(B si plusieurs partenaires dans l’année précédente-I)
Sexualité : MTS condom (B-B)
Grossesse : contraception (B-B)
Ceinture sécurité en automobile (B-B)
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)
Casque de vélo (C-C)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
ADOLESCENTE
Histoire
Problèmes soulevés par le patient (Parler de l’école, de sa famille, de ses amis)
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B)
oui 
oui  non  jamais 
non 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(anorexie, boulimie) (*-*)
Diète (équilibrée, fibres, lipides, calcium) (*-*)
Activité physique (C-I)



Immunisation (voir feuille sommaire)
Études-travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Examen
Tension artérielle _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tête et cou :
O
R
L
O
Seins :
Poumons :
Cœur :
Abdomen :
Organes génitaux :
Vulve
Vagin
Col
Bimanuel :
Peau:(C-I)
Musculo squelettique :
Neuro :
IMPRESSIONS :
Counselling






_____________________________________
Sexualité :
MTS condom (B-B)
Grossesse : contraception (B-B)
Prescrire pilule lendemain(*-*)
Ceinture sécurité en automobile (B-B)
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)
Casque de vélo (C-C)
____________________________________________
____________________________________________
Investigations
Pap test si active sexuellement ou 18 ans (B-A)

(B(q 3 ans après 2 normaux)-A(q 3 ans))
N.B.: ACOG recommande q 1 an ad 30 ans
Chlamydia (B -A) q 1 an ad 25

Anticorps anti-rubéole (A-A)

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base


HOMME 20-35 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
oui  non  jamais 
ROH (B-B)
oui  non 
CAGE positif  négatif 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)



Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tour de taille
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Poumons:
Organes
Cœur : génitaux externes:
Testicules:
Pénis:
Peau (C-I) :
Abdomen :
Musculosquelettique:
Organes génitaux externes :
Testicules :
Pénis :
Musculosquelettique :
Neuro :
Neuro :
IMPRESSIONS :
Counselling
Ceinture sécurité en automobile (B-B)
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)
Sexualité :
MTS condom (*-*)
Grossesse : contraception (*-B)
Casque de vélo (C-C)
Investigations





Chlamydia si ≤ 25 ans

(B si plusieurs partenaires dans l’année précédente-I)
Glycémie
 ____________________
(D mais à considérer si facteurs de risque - I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique  ____________________
(C à partir de 30 ans - *car seulement à partir de 35 ans
mais B si facteurs de risque)
_______________________________________________
_______________________________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
FEMME 20-35 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
oui  non  jamais 
ROH (B-B)
oui  non  _______________________________________
CAGE positif  négatif 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)



Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tour de taille
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Seins (*-*):
Poumons:
Coeur:
Abdomen:
Organes génitaux:
Vulve:
Vagin:
Col:
Bimanuel :
Musculosquelettique:
Peau (C-I):
Neuro:
IMPRESSIONS :
Counselling







____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Ceinture sécurité en automobile (B-B)
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)
Sexualité : MTS condom (*-*)
Grossesse : contraception (B-B)
Prescription pilule lendemain(*-*)
Acide folique (A-A)
Casque de vélo (C-C)
Investigations
Pap test (B(q 3 ans après 2 normaux)-A(q 3 ans)) 
plus fréquent si facteurs de risque
normaux_____/_____ dernier ______
N.B. : ACOG recommande q 1 an ad 30 ans
Chlamydia (B -A) q 1 an ad 25 ans

Anticorps anti-rubéole (si pas déjà fait)

Déjà fait et positif en ________(année)
Glycémie
 ____________________
(D mais à considérer si facteurs de risque - I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique  ________________
(*juste les hommes - *car à partir de 45 ans mais avant
c’est B si facteurs de risque )
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
HOMME 35-50 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
oui  non  jamais 
ROH (B-B)
oui  non  _______________________________________
CAGE positif  négatif 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)



Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tour de taille
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Poumons:
Cœur :
Peau (C-I) :
Abdomen :
Organes génitaux externes:
Testicules:
Pénis:
Prostate :
Musculosquelettique:
Neuro :
IMPRESSIONS :
Counselling
Ceinture sécurité en automobile (B-B)
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)
Sexualité : MTS condom (*-*)
Grossesse : contraception (*-B)
Casque de vélo (C-C)
Aspirine (C-*)
si  40 ans et risque MCAS  6%(*-A)
Investigations






______________________________________
______________________________________
______________________________________
Glycémie q 3 ans à partir de 40 ans

année______résultat_____
(D mais à considérer si facteurs de risque– I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique q 5 ans (C-A)

plus fréquemment si DB ou HTA
année_____________ risque MCAS_________
résultat LDL/ratio___________________
but visé LDL/ratio___________________
_______________________________________________
_______________________________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
FEMME 35-50 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
oui  non  jamais 
ROH (B-B)
oui  non  _______________________________________
CAGE positif  négatif 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)



Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tour de taille
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Seins (*-* mais B à partir de 40 ans)
Poumons:
Coeur:
Abdomen:
Organes génitaux :
Vulve:
Vagin:
Col:
Bimanuel :
Musculosquelettique:
Peau (C-I):
Neuro:
IMPRESSIONS :
Counselling
Ceinture sécurité en automobile (B-B)

Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)

Sexualité : MTS condom (*-*)

Grossesse : contraception (B-B)

Prescription pilule du lendemain (*-*) 
Acide folique (A-A)

Casque de vélo (C-C)

Aspirine (C-*)
si  40 ans et risque MCAS 6% (*-?A) 
____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Investigations
Pap test (B(q 3 ans après 2 normaux)-A(q 3 ans))
normaux_____/_____ dernier ______

patiente avec hystérectomie pour maladie bénigne (*-D)
Glycémie q 3 ans à partir de 40 ans

année______résultat__________
(D mais à considérer si facteurs de risque– I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Cholestérol q 5 ans (* juste les hommes-A à partir de 45 ans)
plus fréquemment si DB ou HTA

année_____________ risque MCAS_________
résultat LDL/ratio___________________
but visé LDL/ratio___________________
Anticorps anti-rubéole (A-A) 
Déjà fait et positif en ________(année)
Mammographie à partir de 40 ans (C-B) 
consentement éclairé

désiré 
refusé 
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
FEMME 50-70 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Revision des antécedents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Revision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B)
CAGE
oui  non  jamais 
oui  non 
positif  négatif
Diète (fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)




Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tour de taille
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Seins (A-A)
Poumons:
Coeur:
Abdomen:
Organes génitaux :
Vulve:
Vagin:
Col:
Bimanuel:
Musculosquelettique:
Peau (C-I):
Neuro:
IMPRESSIONS :
Investigations (suite)
Counselling
Ceinture sécurité en automobile (B-B)
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)
Aspirine (C-*) si risque MCAS  à 6% (*-?A)



Glycémie q 3 ans 
année______résultat_____
(D mais à considérer si facteurs de risque – I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique q 5 ans (*juste les hommes-A)

plus fréquemment si DB ou HTA
Investigations
Pap test (B(q 3 ans après 2 normaux)-A(q 3 ans))
normaux_____/_____ dernier ______
Mammographie
q 1-2ans (A (50-69 ans)-B (>40 ans))
année___________résultat____________


année_____________ risque MCAS_________
résultat LDL/ratio___________________
but visé LDL/ratio___________________
Recherche de sang dans selles (A-A)

Ostéodensitométrie après 65 ans (B-B)

année_____ Résultat
______
Intervalle minimal de deux ans
Recommander dépistage glaucome optométriste 
dépistage par médecin (C-I) q 3-5 ans
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
HOMME >70 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B)
CAGE
oui  non  jamais 
oui  non 
positif  négatif
Diète (fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)




Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
Mini-mental (C-I) ________
Snellen (B-B) ____/____
(si pt rapporte pb mémoire(B-*); si famille le rapporte(A-*)
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tête et cou:
Tour de taille
O:
R:
L:
O:
Poumons:
Organes
Cœur : génitaux externes:
Testicules:
Pénis:
Prostate (TR :C-I) :
Abdomen :
Musculosquelettique:
Organes génitaux externes :
Testicules :
Pénis :
Prostate (TR :C-I) :
Peau (C-I) :
Neuro :
Musculosqueletique :
Neuro :
IMPRESSIONS :
Counselling
Investigations (suite)
Conseils prévention des chutes (C-B)

Ceinture sécurité en automobile (B-B)

Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)

Aspirine (C-*)

si risque MCAS  à 6% (*-A ad 75 ans puis ?)
Glycémie q 3 ans  année______résultat_____
(D mais à considérer si facteurs de risque 1 – I mais B si
Investigations
Recherche de sang dans selles (A-A)
Santé Canada suggère ad 74 ans
PSA (D-I) 
consentement éclairé
désiré 
refusé 


(associations d’urologistes suggère dépistage si >10 ans
d’espérance de vie : PSA et TR)
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique q 5 ans (*car ad 59 ans -A)

plus fréquemment si DB ou HTA
année_____________ risque MCAS_________
résultat LDL/ratio___________________
but visé LDL/ratio___________________
Ostéodensitométrie après 65 ans (*-*)

année_____ Résultat
______
Intervalle minimal de 2 ans
Recommander dépistage glaucome optométriste
dépistage par médecin (C-I) q 3-5 ans

____________________________________
____________________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
FEMME >70 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie :
Tabac (A-A)
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B)
CAGE
oui  non  jamais 
oui  non 
positif  négatif
Diète (fibres, lipides) (B-I)
Diète (calcium, vit D) (*-*)
Activité physique (C-I)




Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL
_______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif
______________________________________________________________________________________
Urinaire
______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 
Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
Mini-mental (C-I) ________
Snellen (B-B) ____/____
(si pt rapporte pb mémoire(B-*); si famille le rapporte(A-*)
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids
Taille
IMC
Tête et cou:
O:
R:
L:
O:
Tour de taille
Seins (A-A)
Poumons:
Coeur:
Abdomen:
Neuro :
Organes génitaux externes:
Vulve:
Vagin:
Col :
Bimanuel:
Musculosquelettique:
Peau (C-I):
IMPRESSIONS :
Counselling
Investigations (suite)
(C-B)

Ceinture sécurité en automobile (B-B)

Protection contre les rayons ultraviolets (B-I)

Conseils prévention des chutes
Aspirine (C-*) si risque MCAS  à 6% (*-?A)

Investigations
Pap test (B(q 3 ans après 2 normaux)-A(q 3 ans))
plus fréquent si facteurs de risque 1
normaux_____/_____ dernier ______
Recherche de sang dans selles (A-A)


____________________________________
Glycémie q 3 ans  année______résultat_____
(D mais à considérer si facteurs de risque – I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique q 5 ans (*-A)

plus fréquemment si DB ou HTA
année_____________ risque MCAS_________
résultat LDL/ratio___________________
but visé LDL/ratio___________________
Mammographie q 1-2 ans (A(50-69 ans) – B(>40 ans)) 
année__________résultat_________
Ostéodensitométrie après 65 ans (B-B)

année_____ résultat
______
Intervalle minimal de 2 ans
Recommander dépistage glaucome optométriste
dépistage par médecin (C-I) q 3-5 ans

_______________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base