HOMME >70 ans

HOMME 50-70 ans
Histoire
Problèmes soulevés par le patient
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie : Tabac (A-A) oui  non  jamais 
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B) oui  non 
CAGE positif  négatif 
Diète (fibres, lipides) (B-I) 
Diète (calcium, vit D) (*-*) 
Activité physique (C-I) 
Immunisation (voir feuille sommaire)
Travail-social
Revue des systèmes
OORL _______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif ______________________________________________________________________________________
Urinaire ______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique
Dépistage de dépression (D-B) positif  négatif 

Examen
Tension artérielle (B-A) _____/_____
IMC (C-B: population générale, B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids Taille IMC Tour de taille
Tête et cou: O:
R:
L:
O:
Poumons:
Organes génitaux externes:
Testicules:
Pénis:
Prostate(TR:C-I) :
Musculosquelettique: Neuro :
IMPRESSIONS :
Counselling
Ceinture sécurité en automobile (B-B) 
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I) 
Aspirine (C-*) si risque MCAS  à 6% (*-A) 
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Investigations
Glycémie q 3 ans  année______résultat_______
(D mais à considérer si facteurs de risques – I mais B si
HTA ou hypercholestérolémie)
Bilan lipidique q 5 ans (C-A) 
plus fréquemment si DB ou HTA
année_____________ risque MCAS_________
résultat LDL/ratio___________________
but visé LDL/ratio___________________
Recherche de sang dans selles (A-A) 
PSA (D-I) consentement éclairé 
désiré  refusé 
Ostéodensitométrie après 65 ans (*-*) 
année_____ Résultat ______
Intervalle minimal de 2 ans
Recommander dépistage glaucome optométriste 
dépistage par médecin (C-I) q 3-5 Ans
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
Cœur : Peau (C-I) :
Abdomen :
Organes génitaux externes :
Testicules :
Pénis :
Prostate (TR :C-I) : Neuro :
Musculosquelettique:

ADOLESCENT
Histoire
Problèmes soulevés par le patient (Parler de l’école, de sa famille, de ses amis)
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie : Tabac (A-A) oui  non  jamais 
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B) oui  non 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(anorexie, boulimie) (*-*) 
Diète (équilibrée, fibres, lipides, calcium) (*-*) 
Activité physique (C-I) 
Immunisation (voir feuille sommaire)
Études-travail-social
Revue des systèmes
OORL _______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif ______________________________________________________________________________________
Urinaire ______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique

Examen
Tension artérielle (*-B) _____/_____
IMC (C-B population générale, B-B: personnes avec maladies liées à l’obésité)
Poids Taille IMC
Tête et cou: O:
R:
L:
O:
Poumons:
Coeur:
Abdomen:
Neuro:
IMPRESSIONS :
Counselling
Sexualité : MTS condom (B-B) 
Grossesse : contraception (B-B) 
Ceinture sécurité en automobile (B-B) 
Protection contre les rayons ultraviolets (B-I) 
Casque de vélo (C-C) 
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______________________________________
Investigations
Chlamydia 
(B si plusieurs partenaires dans l’année précédente-I) 
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_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
N.B. La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsque qu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît. Pour
les recommandations des autres associations se référer au document de base
Organes génitaux externes:
Testicules:
Pénis:
Musculosquelettique: Neuro :
Peau(C-I):

ADOLESCENTE
Histoire
Problèmes soulevés par le patient (Parler de l’école, de sa famille, de ses amis)
Révision des antécédents personnels et familiaux (voir feuille sommaire)
Révision de la médication (voir feuille sommaire)
Habitudes de vie : Tabac (A-A) oui  non  jamais 
Si non depuis
Si oui arrêts antérieurs
ROH (B-B) oui  non 
Drogues (*-C) oui  non  _________________________________________________
Diète(anorexie, boulimie) (*-*) 
Diète (équilibrée, fibres, lipides, calcium) (*-*) 
Activité physique (C-I) 
Immunisation (voir feuille sommaire)
Études-travail-social
Revue des systèmes
OORL _______________________________________________________________________________________
Respiratoire ___________________________________________________________________________________
Cardiovasculaire _______________________________________________________________________________
Digestif ______________________________________________________________________________________
Urinaire ______________________________________________________________________________________
Neurologique
Locomoteur ____________________________________________________________________________________
Endocrinien ____________________________________________________________________________________
Dermatologique _________________________________________________________________________________
Psychiatrique