Lipome qui grossit : bénin ou malin ?

La Lettre du Rhumatologue - n° 325 - octobre 2006
8
Tumeurs osseuses et des tissus mous
Lipome qui grossit : bénin ou malin ?
Growing lipoma: begnin or malignant lesion?
●M. Trappe, D. Lardé*
* Cabinet de radiologie, Créteil.
LIPOME BÉNIN
Le lipome bénin superficiel est très souvent de découverte for-
tuite par le patient, avec la palpation d’une masse ovalaire sous-
cutanée, plus ou moins molle, de moins de 5 cm dans 80 % des
cas. Les douleurs sont peu fréquentes et les compressions ner-
veuses rares, retrouvées surtout dans les lipomes profonds ou les
lipomes intra- ou intermusculaires.
Le bilan radiographique standard est peu contributif (fonction de
la localisation et des paramètres utilisés). Un épaississement des
corticales de voisinage est parfois observé et, de façon excep-
tionnelle, une érosion osseuse de contiguïté.
Dans une majorité de cas, l’échographie est l’examen de réfé-
rence pour le diagnostic des lipomes superficiels et des extré-
mités. Elle montre une formation ovalaire ou allongée, bien limi-
tée, à grand axe parallèle au plan cutané. Son échogénicité est
variable en fonction des interfaces entre le tissu graisseux et les
éléments conjonctifs. Elle apparaît hypoéchogène ou,
de façon plus caractéristique, hyperéchogène avec
une structure homogène ou discrètement hétérogène. Déformable
de façon modérée sous la pression, cette lésion tissulaire est tou-
jours avasculaire (vaisseaux comprimés par les adipocytes).
Dans les lipomes profonds , le rôle de l’échographie est
très limité ; le scanner et l’IRM constituent en revanche des exa-
mens de choix. Au scanner, on retrouve une
masse bien limitée et homo-
gène , avasculaire, de densité
basse négative (de – 60 UH
à – 130 UH). Très rarement,
elle présente des calcifications
témoignant de phé-
nomènes de nécrose lipoïque
ou d’ossification métaplasique.
À l’IRM, cette formation
apparaît hyperintense en pon-
dération T1 ,de
signal intermédiaire en T2 et
hypo-intense sur
toutes les séquences utilisant la suppression du signal graisseux
(Fat Sat) ou l’inversion-récupération à T1 court (STIR).

La Lettre du Rhumatologue - n° 325 - octobre 2006
9
Tumeurs osseuses et des tissus mous
Dans la majorité des cas, le signal IRM est identique ou
proche de celui de la graisse sous-cutanée. Après injection
intraveineuse de gadolinium, on n’observe pas de prise de
contraste. Certains lipomes (lipofibromes) peuvent présenter
de fines cloisons fibreuses de moins de 2 mm (hypo-intenses
sur toutes les séquences) ou des travées fibroconjonctives et
vasculaires se rehaussant modérément après injection de
gadolinium.
Certaines variantes méritent d’être connues : le fibrolipome
neural développé dans le nerf médian dans 85 % des cas (pares-
thésies et syndrome du canal carpien chez l’adulte jeune) infiltre
l’épinèvre et le périnèvre du
nerf, avec, à l’IRM, une aug-
mentation de taille du nerf et
la présence de tissu graisseux
dissociant les fibres nerveuses
(aspect de “paquet de spa-
ghettis”). L’hibernome (formé
de graisse brune), le lipome
arborescent (hyperplasie de la
synoviale et du tissu grais-
seux) et le lipome parostéal
développé à la surface des cor-
ticales
sont plus rares.
Leur évolution étant lente et
discontinue, tout lipome qui
grossit ne signifie pas une
éventuelle transformation sar-
comateuse. L’augmentation de
taille ne peut être le seul cri-
tère de malignité.
LIPOME MALIN OU LIPOSARCOME
Le diagnostic de lipome malin ou liposarcome (tumeurs d’origine
mésenchymateuse représentant 12 % à 18 % des tumeurs
malignes des parties molles) repose sur l’imagerie en coupes,
scanner et IRM.
En effet, la symptomatologie clinique est pauvre, les douleurs et
l’altération de l’état général ne se révèlent que tardivement. Le
bilan radiographique met en évidence une masse de tonalité plus
ou moins graisseuse, parfois associée à des calcifications poly-
morphes, à une érosion corticale ou à une réaction périostée.
Parmi les critères discriminants dans les formes histologiques les
plus fréquentes (le liposarcome bien différencié et le liposarcome
dédifférencié représentent 56 % des cas), on retiendra la taille de
plus de 10 cm, un contingent graisseux inférieur à 75 %
, la présence de zones tissulaires nodulaires non spécifiques,
de calcifications polymorphes, des septas et des travées épaisses
de plus de 2 mm, une prise de contraste hétérogène parfois intense
et des plages nécrotiques pseudo-kystiques importantes, en hypo-
signal T1 et en hypersignal T2 (liposarcome myxoïde avec un
contingent graisseux peu important).
Devant certaines lésions trompeuses à forte composante grais-
seuse,simulant un lipome bénin, on recherchera attentivement
des cloisons épaisses et irrégulières, et surtout des plages tissu-
laires non spécifiques à la périphérie de la tumeur, se rehaussant
après injection de gadolinium.

Tumeurs osseuses et des tissus mous
La Lettre du Rhumatologue - n° 325 - octobre 2006
10
Les liposarcomes pléomorphes et à cellules rondes, de mauvais
pronostic, se présentent comme des tumeurs hétérogènes en
partie nécrosées, mal délimitées et hypervascularisées, avec un
contingent graisseux difficile à identifier et des métastases (pou-
mon, plèvre, os, etc.) souvent présentes dès le diagnostic.
LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Il se pose dans des circonstances variées :
– l’involution lipomateuse des structures musculaires et la
collection hématique (hypersignal T1 sur les séquences avec
suppression de graisse) sont facilement reconnues ;
– l’élastofibrome (localisation élective à la paroi thoracique dor-
sale en regard de la scapula) présente une architecture caracté-
ristique composée d’une alternance de couches fibreuses et adi-
peuses. L’échographie (stries hyperéchogènes), le scanner et
l’IRM permettent d’affirmer le diagnostic devant l’aspect carac-
téristique fibrillaire et fasciculé avec des couches fibreuses en
hyposignal T1 et T2. La prise de contraste après injection de gado-
linium est variable, parfois intense ;
– la tumeur primitive ou secondaire à mélanine est en hyper-
signal T1, avec également un hypersignal en EG T2 et sur les
séquences avec suppression de graisse ;
– le sarcome à cellules claires, en fonction de sa teneur en méla-
nine, présente un signal en pondération T1 supérieur à celui du
muscle, un signal variable en pondération T2 et surtout un rehaus-
sement intense après injection de gadolinium.
■
Pour en savoir plus...
❒
❒Fusch A, Henrot P, Walter F et al. Tumeurs graisseuses des parties molles des
membres et des ceintures de l’adulte. J Radiol 2002;83:1035-57.
❒
❒Peterson JJ, Kransdorf MJ, Bancroft LW, O’Connor MI. Malignant fatty
tumors: classification, clinical course, imaging appearance and treatment.
Skeletal Radiol 2003;32:493-503.
Les premiers résultats de l’étude STOPP
(STudy on Osteoarthritis Progression Pre-
vention) ont été présentés dans le cadre
du congrès de l’EULAR qui s’est déroulé du
20 au 24 juin dernier à Amsterdam. Cet essai
clinique prospectif multicentrique constitue la
quatrième partie d’un vaste programme de
recherche mené avec Chondrosulf®(Labora-
toires Genévrier/Ibsa) dans la gonarthrose. Cet
essai randomisé en double aveugle a comparé
un traitement par chondroïtine sulfate à un pla-
cebo chez 622 patients âgés de 62 ans en
moyenne ayant une gonarthrose symptoma-
tique. Le critère principal d’évaluation était la
réduction de hauteur de l’interligne articulaire
à 2 ans. Les critères secondaires étaient la dou-
leur mesurée par l’EVA et la composante dou-
leur du WOMAC, la consommation de paracé-
tamol et le recours aux AINS. La lecture des
clichés effectués en position “schuss” a été réa-
lisée par un examinateur entraîné à l’aide d’un
analyseur automatique d’images numérisées.
Les clichés ont été effectués au moment de
l’inclusion, puis à 12, 18 et 24 mois. L’évalua-
tion clinique a été réalisée à intervalles rappro-
chés par un même examinateur pour chaque
patient, à distance de la prise d’antalgiques ou
d’AINS. Au cours des deux années de suivi,
33,3 % des patients du groupe chondroïtine sul-
fate et 34,2 % des patients du groupe témoin
ont arrêté leur traitement. Les données radio-
graphiques à 2 ans montrent une différence
significative en faveur de la chondroïtine sul-
fate (p < 0,0002) pour la hauteur de l’interligne
articulaire au point de pincement maximal. La
perte moyenne de hauteur de l’interligne arti-
culaire est de 0,10 ± 0,03 mm dans le groupe
Chondrosulf®contre 0,24 ± 0,03 mm à 2 ans
dans le groupe placebo (analyse en intention de
traiter). Les résultats en analyse per protocole
sont comparables : la différence de pincement
articulaire est statistiquement significative en
faveur de Chondrosulf®dès le 18emois de trai-
tement (0,14 mm versus 0,21 mm ; p < 0,009).
Une diminution significative de la douleur pour
les patients traités par Chondrosulf®est notée
entre J1 et M9. La tolérance globale rapportée
par les patients et les examinateurs est bonne,
sans différence entre les deux groupes. L’en-
semble de ces résultats est superposable à ceux
obtenus par les essais cliniques du programme
international de recherche, notamment ceux de
la Zurich Study (B.A. Michel), et suggèrent
qu’un traitement par Chondrosulf®donné pen-
dant deux ans ralentit significativement la pro-
gression de l’arthrose du genou.
Dr Catherine Bailly
NOUVELLES DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique