II. Diagnostic clinique et biologique des infections urinaires

SEMEIOLOGIE UROLOGIQUE
I. Urologie
- Urologie : tout ce qui concerne l’urine, l’appareil urinaire féminin et masculin et l’appareil
génital masculin.
- Le haut appareil urinaire, tout au dessus de la vessie :
o Rein.
o Calice.
o Bassinet.
o Uretère.
- Le bas appareil urinaire :
o Vessie.
o Urètre.
o Prostate.
o Vésicules séminales.
- L’urologie traite :
o Beaucoup d’affection cancéreuse. Le cancer de la prostate (touche 1 homme sur 8)
est le cancer le plus important. On retrouve également les cancers du rein et de la
vessie.
o Les malformations.
o Les traumatismes.
o Les problèmes infectieux.
o Les problèmes lithiasiques urinaire : calcul urinaire (1 personne sur 2).
o L’incontinence urinaire, très fréquente chez les femmes.
o L’appareil génital masculin : morphologie, la sexualité et fonction de reproduction.
Les problèmes de fertilité masculine sont gérés par les urologues.
o La transplantation rénale.
- On les traite par :
o Chirurgicaux : bistouri et célioscopique.
o Médicaux.
o Endoscopique : pénétration par le méat urétral et regarde dans la vessie
(cystoscopie) et les urètres (urétéroscopie).
o L’absence de traitement.
II. Troubles mictionnels
- Les troubles mictionnels correspondent à tout ce qui perturbe la miction. La miction est le
fait d’uriner.
1. Miction normale
- Le cycle mictionnel normal :
o Elle commence par un phénomène inconscient : le remplissage de la vessie. On ne
le sent pas car elle a une bonne compliance et est capable de se dilater pour
s’adapter au contenu, il y a donc une adaptation de pression.
o Puis la vessie commence à se remplir à l’origine d’un petit besoin mictionnel
qu’on refreine inconscient ce besoin : la vessie se relâche.
o Lorsque la vessie atteint 300 à 400mL d’urine, le besoin d’uriner se renforce et on
peut encore se retenir quelques minutes.
o Il y a alors la miction.
- La miction normale est :
o Indolore.
o Volontaire.
o Complète. La vessie se vide complètement.
- Si un de ces critères n’est pas présent, on parle alors de trouble mictionnelle.

2. Les troubles mictionnels
a. Pollakiurie
- Le patient urine plus souvent que la normale.
- Allez uriner dans la nuit.
Attention à bien mener l’interrogatoire. Exemple de la personne âgée qui se
couche très tôt, se lève pour aller au toilette, boit un verre d’eau, puis retourne se
coucher et peut se relever dans la nuit.
- Ne pas demander combien de fois le patient urine le dans la journée. Demander plutôt
combien d’heure se passe entre deux mictions.
- S’intéresser au volume d’eau but par jours.
b. Dysurie
- Le préfixe « dys » signifie difficulté sauf pour le mort « dyspareunie » qui signifie douleur
dans les rapports sexuels.
- Le patient vient en consultation se plaint :
o D’un retard du début du jet.
o D’un jet faible.
o De la présence de retard de gouttes retardataires à la fin de la miction.
- Les conséquences possibles d’une dysurie sont :
o Augmentation de pression du à un obstacle (exemple : prostate) qui comprime
l’urètre et le jet a du mal à sortir. En effet le détrusor est beaucoup plus actif pour
lutter contre l’obstacle : en endoscopie on observe une vessie de lutte.
Anatomiquement la vessie de lutte se traduit par :
o Une hypertrophie des fibres musculaires.
o Des zones de faiblesses entre deux où l’on retrouve des diverticules.
o Vidange incomplète appelée une rétention vésicale chronique. Le volume résiduel
de la vessie augmente progressivement, et peut évoluer de deux manières :
o Au bout de 300cm3 la vessie est pleine et n’arrive plus du tout à uriner. Il y
en rétention vésicale aigue.
o Dilatation de la vessie jusqu’à 2L appelée distension vésicale. Cette
distension est à l’origine d’un retentissement sur le haut appareil urinaire :
dilatation de l’uretère, hyperpression des calices et arrêt de bon
fonctionnement des reins. Le patient est en insuffisance rénale chronique.
c. Incontinence
- Le patient se plaint de fuite urinaire, perte d’urine.
- Les pertes d’urines involontaires sont un motif de consultation très fréquent.
- Perte d’urine involontaire durant la nuit appelée : énurésie (chez l’enfant souvent).
- Interrogatoire : à quelle circonstance ?
o Le patient répond souvent que l’incontinence arrive lors d’un effort (exemple :
toux).
o Impériosité urinaire : besoin urgent d’uriner (aussi appelée urgenturie maintenant).
On arrive le plus souvent à le refreiner mais peut parfois se traduire par une fuite
involontaire. Aussi appelée hyperactivité vésicale.
o Miction par regorgement : la vessie est pleine et déborde.
o Duplicité urétérale : il y a deux uretères pour une masse rénale. Parfois un des
deux uretères n’arrive pas dans la vessie mais en dessous : appelée ectopie
urétéral. L’ectopie urétérale peut se faire dans le vagin : la petite fille a donc une
perte urinaire permanente par le vagin. Elle a cependant également des mictions
normales.

o Fistule vésico-vaginale : communication entre la vessie et le vagin. Suite à une
opération ou un accouchement dans des conditions difficiles one peut retrouver
d’une perte d’urine permanente (pas seulement à l’effort).
Examen clinique pour confirmer : bleu de méthylène dans la vessie et observation
du vagin. d. Miction douloureuse
- Brulure à la miction. C’est un symptôme fréquent qui peut témoigner d’un problème
infectieux.
- On retrouve également :
o Douleur dans le bas ventre.
o Impériosité.
o Pollakiurie.
o Parfois vaginite en même temps qui peut être la cause de ces symptômes.
- Tous ces symptômes décrivent la cystite.
o Très fréquent chez la femme : 1 femme sur 4.
o Plus rare chez l’homme. Elle se manifeste aussi par des brûlures, pollakiurie et
impériosité, mais on retrouve souvent chez l’homme en plus de la fièvre. Cette
fièvre est causée par une infection génitale (prostatique le plus souvent, séminale,
testiculaire).
- Une infection de la vessie et de l’uretère n’entraine pas de fièvre, cependant une infection
du rein de la prostate ou du testicule est à l’origine de fièvre du fait de la présence de
parenchyme. e. Urines
- Présence de sang dans les urines : hématurie (cf. cours prochains).
- ... DEF...
III. Examens cliniques physiques
- Patient nu en décubitus dorsal
1. Examen des reins
- On ne perçoit pas les reins physiologiques. Cependant on perçoit quand même le lieu où
ils sont : les fosses lombaires.
- Les fosses lombaires sont limitées par :
o Crête iliaque.
o Rachis.
o Côtes.
- C’est la seule zone du dos qui est dépressible.
- Palper comparatif des deux fosses lombaires.
o On demande au patient si la palpation est douloureuse.
o On regarde si une des fosses lombaires est un peu moins dépressible.
- Puis palper bi-manuel de la fosse lombaire :
o Une main antérieure et une main postérieure.
o Si le rein est pathologique, on sent une masse.
o Contact lombaire : on appui avec la main antérieur sur le rein qui vient alors taper
sur la main postérieur.
- Percussion de la fosse lombaire (main en crochet) des deux côtés :
o On demande si le patient à plus mal d’un côté que de l’autre.
o Exemple : calcul urétral avec rein dilaté, en tapant sur le rein on augmente la
pression et entraine une douleur (signe de Giordano).
2. Examen de l’urètre
- Ce n’est pas possible de palper les uretères.

3. Examen de la vessie
- La vessie physiologique n’est pas palpable car 300cm3 ne dépasse pas le pubis.
- En cas de rétention, la vessie dépasse le pubis et forme un globe vésical.
- Palpation du globe vésical : on sent qu’il s’enfonce car c’est du liquide.
- Percussion du globe vésical : on entend une matité concave vers le bas.
- Diagnostique différentiel du globe vésical : ascite.
o Epanchement de liquide dans le péritoine.
o Lors de la percussion la matité n’est pas uniquement concave vers le bas sus-
pubienne, mais présente partout, également dans les flancs.
4. Organes génitaux
- Toucher rectal chez l’homme :
o Parler au patient durant tout l’examen pour le détendre.
o Patient nu, décubitus dorsal, hanche et genou fléchie (position gynécologique ou
position de la taille).
o On introduit l’index doucement.
o On sent la partie postérieure de la prostate : sa sensibilité (douleur ?), son volume
et sa consistance (cancer ?).
o Rechercher également une tumeur du colon.
o On peut aller jusqu’à la base vésicale et les vésicules séminales dans circonstances
pathologiques.
- Toucher rectal chez la femme.
- Toucher vaginal chez la femme :
o Fistule vésico-vaginal.
o Vaginite.
- En cas d’incontinence :
o On demande à la patiente de pousser.
o On observe une perte urinaire.
o On comprime l’urètre juste avant le méat urétral (« doigts en fronde »).
o Les pertes s’arrêtent.
o Traitement : chirurgical.
- Impériosité...
- Sensibilité périnéale (++QE) :
o Affection neurologique de compression médullaire à l’origine de troubles vésicaux
sphinctériens.
o Difficulté à uriner due à une paralysie débutante par des troubles sphinctériens.
o Paraplégique : problèmes urinaires.
Le paraplégique urine donc soit par réflexe (gland, clitoris, etc.) ou auto-sondage.
IV. Examens complémentaires
1. Radiologie
- Cf. cours de radiologie.
2. Echographie
- Rein : recherche de tumeurs et de kystes.
- Vessie :
o Vérification que la vessie se vide bien.
o Recherche de tumeurs que la paroi.
- Prostate : étude du volume de la prostate. Attention le cancer de prostate ne se voit
presque jamais sur l’imagerie échographique.
Diagnostique : toucher rectal, dosage, prélèvement.

3. Urographie intraveineuse
- Injection d’un produit radio-opaque dans une veine périphérique, passe dans le rein et le
parenchyme.
- Il va être excrété et on peut observer l’arbre excréteur.
4. Scanner
5. IRM
- Imagerie de la prostate.
6. UPR
- UPR : Urétéro-Pyélographie Rétrograde.
- Injection de produit opaque au niveau du méat urétéral. Le produit opaque remonte.
- Exemple : calcul urétéral à l’origine d’une dilatation au dessus et absence de passage
d’urine (si un seul rein alors anurie).
7. Endoscopie
- Imagerie et traitement.
- On passe par le méat urétral et remonte les voies urinaires.
8. Débimétrie
- Pour les personnes aillant une dysurie.
- On demande au patient de venir à l’examen avec la vessie pleine.
- On calcul le :
o Débit urinaire (en cm3/s), tracé d’une courbe.
o Le volume.
9. Examen biologique
- Examen cytobactériologique des urines.
- Dosages sanguins :
o PSA : Prostatique Spécifique Antigène. En cas de montée du PSA : hypertrophie
ou cancer de la prostate.
o Marqueurs du cancer du testicule.
LES OBSTACLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE
- Rappel : le haut de l’appareil urinaire correspond à tout ce qui est au dessus de la jonction
urétéro-vésical.
- Un obstacle sur l’appareil urinaire correspond à un obstacle sur les voies excrétrices.
- Il y a alors en amont une augmentation de pression qui entraine une dilatation si c’est
possible.
I. Circonstances de découverte
- Les circonstances de découverte d’un obstacle sur le haut de l’appareil urinaire sont :
o Une cholique néphrétique.
o Une infection appelée pyélonéphrite aigue.
o Une anurie.
1. Une cholique néphrétique
- Le patient se plaint alors de douleur due à l’hyperpression (et non la dilatation). Cette
douleur est très particulière et est appelée cholique néphrétique (1/5 personne) :
o Sur le plan physiologique elle est due à une mise en tension brutale du bassinet.
Si l’obstacle est progressif il y aura une hyperpression progressive qui entraine une
dilatation, s’il y a dilatation la pression est moins importante.
o Siège : douleur lombaire unilatérale.
o Irradiation : antéro-interne descendante (suit de trajet de l’uretère jusqu’aux OGE).
o Type :
o Aigue et intense (le patient se tourne pour chercher une position
antalgique).