Uro - carabinsnicois.fr

Sémio chir
Urologie
A- Modification de l’aspect des urines :
Urine normale :
de liquide ingérée
- jaune, ± foncé en fct° de la concentrat° urinaire, elle-même dépendante de la quantité
- limpidité
- transparence
1) Urines troubles : (de dépolies à opaques, voire purulentes)
a) Infections urinaires :
- cause la + fréquente d’urines troubles
- signes fct°L accompagnants :
• brûlures mictionnelles
• pollakiurie (envie fréquente d’uriner)
• dysurie (douleur à la miction, miction inconfortable)
• ± fièvre  si douleur s’étend à un parenchyme :
- Parenchyme rénal :  pyélonéphrites
 douleur rénale + fièvre
 rechercher signes d’infection urinaire basse
- cause : ascendante (++) / hématogène
- 2 types :
• obstructives : infection se développe au-dessus d’un obstacle sur la voie excrétrice (colonne
d’urine au dessus de l’obstacle, stagnation). Ex : calcul dans l’uretère  tableau de colique néphrétique (ttt
= suppress° de l’obstacle)
• non obstructives : pas d’obstacle, simplement remontée de l’infection vers le rein
- Parenchyme prostatique :  prostatite aigue + fièvre + signes fct°L
(dysurie, pollakiurie, parfois hématurie)
- Parenchyme testiculaire :  orchiépididymite
- Fièvre :
• désarticulée (inconstante)  on parle de fièvre canalaire (retrouvée =ment dans la cholécystite)
• décharge bactériémiques
• frissons
• montées thermiques violentes (j’à 40-41°), suivie de défervescence brutale (< 37°)
• inf urinaires ++ dues à des GRAM négatifs (++ agressifs), et peuvent se compliquer en septicémies
+++ graves => urgence médicale.
b) Autres causes que les inf. urinaires :
- présence d’acide urique  trouble disparaît après réchauffage de l’urine
- précipitations de phosphates ds des urines alcalines = urines neigeuses  précipitations
disparaissent avec ajout d’acide acétique
c) Conduite à tenir devant des urines troubles :
 s’assurer qu’il s’agit bien d’une inf urinaire :
• bandelette urinaire : détecte leucocytes en excès lors d’une inf
• faire un ECBU : détecte nb exact de leucocytes et de germes présents  si > 104 germes/mL et >
105 leucocytes/mL  identification du germe et sensibilité aux ATB.
1
2) Hématuries :
- = présence de sang ds les urines, > 10000 hématies/mL
- microscopique (urines pas rouges) / macroscopique
a) Conduite à tenir devant une hématurie :
- éliminer autres causes d’urines rouges : betteraves, champignons sanguins, rifampicine, vit B12 …
 bandelette urinaire ne détecte pas d’Hb
- éliminer myoglobinurie (hème ds urines), porphyrinurie (urines rouges qd exposées à la lumière)
- éliminer une urétrorragie (émiss° de sang par l’urètre EN DEHORS des mictions)
- évaluer gravité de cette hématurie : abondante, moyenne, minime.  ne pas se fier à la couleur de
l’urine (petite qté de sg colore +++ urines), ms à la transparence de l’urine :
anémie ferriprive)
• si lumière passe : peu abondante  peut être grave (ex : si chronique avec  fer =
• si opaques + caillots : abondante  ctxt post-traumatique, signes de spoliation
(complications) (hypoT, signe de choc, modification de l’hématocrite…)
b) Causes : étage urinaire qui saigne (orientation clinique)
 Epreuve des 3 verres de Guyon : fractionner urines dans 3 verres successifs
- 1er verre rouge : hématuries initiales  cause urétroprostatique (« bouchon sanglant » évacué en
1er)
- 3e verre rouge : hématuries terminales (ou à renforcement terminal)  cause vésicale
- les 3 verres rouges : hématuries totales  origine rénale (grave) (svt marron car hématies lysées
ds le rein)
c) Examens complémentaires :  déterminer localisation exacte
- endoscopie ( cystoscopie) :
• détecter lési° vésicales : surtt prolifératives (tumorales), parfois infectieuses (cystite hématurique)
• déterminer côté qui saigne (« éjaculation urétérale »)
- TDM spiralé avec produit de contraste : détecter tumeur du rein, des voies excrétrices, lithiase…
La plupart des hématuries st dues à des tumeurs de la vessie  évolution capricieuse
B- Les tb mictionnels :
- vessie = réservoir musculaire chargé de la miction (vidange de la vessie)  acte volontaire,
confortable, voire très agréable qui aboutit à la vidange complète de la vessie.
- si perte d’une de ces caractéristiques : trouble mictionnel
1) Pollakiurie :
- = augmentation de la frqce des mictions
- le + frqt des tb mictionnel
- Causes :
a) Pollakiurie sans tb mictionnel (sans inconfort)
 mécanique mictionnelle normale, pollakiurie due à augmentat° du volume urinaire (diurèse)
- diabète sucré ++ : dilut° de l’excès de sucre éliminé ds les urines  polyuro-polydipsie (sur
24h : hyperdiurèse à 3L)  doser glycémie via une bandelette urinaire
- diabète insipide : défaut de sécrét° d’ADH  polyuro-polydipsie
- potomanie : trouble psychique  le patient boit +++ sans raison
- insuffisance rénale : perte de la capacité de concentration des urines par réabsorption
2
b) Pollakiurie avec tb mictionnels (les + frqtes)
 obstacle en aval de la vessie :
• maladie du col vésical (s’ouvre mal)
• tumeur (bénigne ou maligne) de la prostate
• rétrécissement de l’urètre
Conséquences :  détrusor se « muscle »
1. perd son élasticité  vessie ne peut plus dépasser sa capacité maximale de
remplissage en se distendant   press° intravésicale  obligat° d’uriner (sinon : risque d’ischémie du
détrusor)
=> Pollakiurie d’abord nocturne
2. si pb n’est pas résolu : détrusor perd sa contractilité  vidange vésicale
incomplète = résidu post mictionnel
=> Pollakiurie nocturne ET diurne
2) Dysurie :
- = miction inconfortable qui demande des efforts, miction peu satisfaisante
- très frqt, svt associée à la pollakiurie
- mise en évidence + compliquée (hommes avouent rarement)  poser questions précises (jet faible ?
obligé de pousser ?)
- évaluat° par un débitmètre électromagnétique :  courbe de débit
- courbe 1 : courbe mictionnelle normale
• initiation de la miction = pente ascendante
• sommet de la courbe = débit max (> 15 mL/s), obtenu
après un tps t
• puis débit diminue
• pics à la fin = contraction des muscles bulbo-caverneux
qui vidangent l’urètre
Au repos : col vésical est fermé  il faut une action musculaire pr
l’ouvrir et débuter la miction (rôle du détrusor, qui s’insère sur les
lèvres vésicales) = formation de l’entonnoir prémictionnel
- courbe 2 : sujet prostatique  courbe aplatie, débit max plus faible, temps nécessaire à l’obtention + long
=> difficulté à former l’entonnoir prémictionnel
- courbe 3 : rétrécissement urétral  impossibilité d’obtenir le débit max physiologique, ascens° rapide puis
débit max assez faible, ms plus long pr permettre vidange vésicale complète.
 test d’orientation clinique
- ensuite, évaluer conséquences chez le malade : rechercher résidu post mictionnel  échographie
3) Rétentions urinaires :
a) Rétention aigue :
complète
causes :
• obstacle : adénome de prostate s’infecte, devient compressif
• ++ due à perte d’élasticité du détrusor et à une rétent° trop longue (ex : somnifère)
 press° intravésicale supérieure à press° de perfus° du détrusor => ischémie
 ne peut plus initier la miction, ni former l’entonnoir prémictionnel
 aggravation progressive
-
- Ttt : • sonde urinaire ou ponction percutanée de la vessie rétablir l’oxygénation du détrusor
3
• traiter l’obstacle (risque de récidive important)
- Clinique :
• douleur pelvienne +++
• envie d’uriner impérieuse, mais non satisfaisable ( agitat°)
• globe vésical aigu (pas d’adaptat°), mat à la percuss° (cruel !)
b) Rétention chronique :
- incomplète  stagnation urinaire : présence d’un résidu post mictionnel
- pollakiurie d’abord nocturne, puis diurne
- complications : inf urinaires à répétition, calculs intra vésicaux, hématurie
- évolut° :
• la distent° vésicale : résidu post mictionnel > 300 cc.
(associé à une incontinence nocturne car globe vésical plein la nuit)
• puis, distent° urinaire (résidu j’à 1,5 L)  urines refluent vers reins  destruct° du
parenchyme rénal  insuff rénale (amaigrissement, inappétence, mauvaise haleine, "givre" autour des
lèvres, pâleur, polyurie, pollakiurie, urines claires, n’urine qu’en poussant ac ses abdo)
- adaptat° progressive entre le contenu et le contenant  globe mou, indolore, difficile à palper
-
c) Incontinence :
= émiss° involontaire d’urine par l’urètre (≠ des fistules vésico-vaginales)
méca :
• incontinence sphinctérienne :
- svt assoc à une malposit° anatomique (++ chez la femme)
- incontinence urinaire d’effort (rire, cri…)
- ttt chirurgical
• incontinence par hyperactivité du détrusor :
- contract° anarchique du détrusor
- atteinte neurologique ou musculaire
- fuite précédée d’un besoin impérieux d’uriner
- DC par manométries sphinctériennes
• incontinences mixtes
C- Les anuries :
-
oligurie : diurèse des 24h < 600 cc
anurie : < 200 cc  pas de miction, vessie vide, urgence médicale
≠ rétention d’urine  pas de miction ms vessie pleine et douloureuse
urgence médicale : risque d’intoxication à ses propres métabolites (++ K  hyperkaliémie 
défaillance cardiaque voire mort subite)
-
causes :
-
b) causes rénales :
altérat° du parenchyme : tubulopathies anuriques (ex : choc toxique)
glomérulopathies ( insuff rénale)
a) causes pré-rénales :
++ hémodynamique (ex : choc traumatique  hypoT  interrupt° de la filtrat° rénale)
c) causes post-rénales :  anuries urologiques
- obstruct° des 2 voies excrétrices supérieures (uretères) (ou 1 si sujet ne possède qu’1 rein fct°L)
 tumeur médiane intéressant les 2 uretères
Si une seule obstruction (ex : colique néphrétique) : pas d’anurie, relai de l’autre de voie
- précipitation d’acide urique ds les voies excrétrices => anuries calculeuses
4
- ttt : dialyse en urgence, chélateurs potassiques, ttt de la cause
D- Les grosses bourses :
1) Grosses bourses aiguës :  orchiépididymite :
-  de volume brutale
- causes :
• propagation d’infections urinaires à la prostate, puis au canal déférent et à l’épididyme et au
testicule
Clinique :  vol, inflammatoire, douleurs testiculaires et épididymaires
DC : aspect des bourses, testicule dur à la palpat°, fièvre, pollakiurie et dysurie
• torsion aiguë du testicule : autour de l’axe du cordon spermatique  ischémie brutale  nécrose
 mort du testicule
Clinique : douleur intense et brutale, ++ sujets jeunes (avant : "orchite des masturbateurs"), hypertrophie,
peau rouge et chaude, pas de fièvre, pas d’urine trouble, pas de douleurs mictionnelles
Si doute : écho doppler  rechercher vascularisation du testicule
Ttt : urgence !! : 6h pr sauver le testicule  chirurgie : réparer torsion, fixer à la paroi scrotale pr empêcher
récidives. Si nécrose : ablation
2) Grosses bourses chroniques :
- en général indolores car progressives
- causes :
• hernie inguino-scrotale : réductible en position couché, due à une anse intestinale
• hydrocèle : accumulation de liquide entre les 2 feuillets de la vaginale (j’à 1 L de liquide !)
Indolore, transilluminable (lumière passe au travers), si doute : écho.
Ne jms ponctionner une hydrocèle !!
Ttt : si invalidante, chir  ablation des 2 feuillets de la vaginale
• tumeur testiculaire : ++ inquiétant
homme jeune, testicule lourd et hypertrophié à la palpation
Loi de Chevassu : « tte tumeur intrascrotale portant à sa surface l’épididyme ne peut être que testiculaire »
CAT : Dosage marqueurs tumoraux sanguins, écho, orchidectomie.
E- Les douleurs urologiques :
-
1) Douleurs lombaires
"mal aux reins"
éliminer arthrose
reins sous les côtes, assez haut, latéralisés
dues à des lésions infectieuses (abcès), lithiasiques ou kystiques
douleurs sourdes constantes, relativement supportables, non influencées par la position
2) Cystalgies
- complexes, sauf si associées à infection urinaire basse
- cystalgies à urines claires  DC idiopathique
- cystites interstitielles : très invalidantes, ++ chez les femmes, due à une dégénérescence du
détrusor (MAI)  douleurs importantes lors du remplissage vésical, pollakiurie
3) Douleurs testiculaires
 cf. ci-dessus
5
4) Colique néphrétique +++
a) Définition :
= $ douloureux et aigu dû à la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure (calice, bassinet,
uretère)
- ++ due à la migration d’un calcul dans l’uretère  bloque émission des urines  colonne d’urine 
dilatation et hyperpression en amont
b) Caractéristiques de la douleur :
- point de départ : angle costo-vertébral
- irradiations : en bas et en avant  descendantes le long des nerfs abdomino-génitaux et génito-cruraux,
contournent le flanc et se dirigent vers OGE et face interne de la cuisse
- intensité : +++++++ une des douleurs les + violentes décrites en pathologie humaine, insupportable +++
- évolution : pas fixe, acmés douloureuses (paroxystiques) et accalmie relatives
 reflètent les variations de pression dans la voie excrétrice, dues au péristaltisme des uretères (acmés) et
aux faibles passages d’urines autour du calcul (accalmie)
- si rupture de la voie excrétrice :  pression  accalmie de la douleur  ms urine se répand dans la loge
rénale
- étanchéité due à la réaction de la paroi (spasme, œdème), et pas à la taille ou la forme du calcul
- pas de position antalgique, agitation ++ ("colique néphrétique est frénétique !")
c) DC clinique :
- clinique ++
- signes accompagnateurs :
• signes urinaires : hématurie, pollakiurie brutale
• signes trompeurs : signes digestifs (tjr présents, d’intensité variable : tableau clinique
d’occlusion intestinale fct°L)
• agitation
• svt fièvre associée (désarticulée)
Si à droite :
d) DC différentiel :
- éliminer colique hépatique :
• irradiations antérieures, en hémi-ceinture antéro-postérieure, et supérieures
(via le n. phrénique), en bretelle dans l’épaule droite
• sujet prostré, attentif à sa douleur, respiration courte, haletante ("colique
hépatique est pathétique")
- éliminer une appendicite aigue : entraine aussi des occlusions réflexes
• défense ou contracture abdominale
• douleur au retrait de la palpation
• fièvre en plateau à 38,5°
Si à gauche : éliminer occlusion intestinale par volvulus du grêle
e) Confirmation du DC :
- TDM ac injection
- Urographie IV
 retard sécrétoire du côté atteint et dilatation de la voie excrétrice
- échographie de l’arbre urinaire (moins discriminant)
f) Ttt :
-
anti-inflammatoires
6
-
restriction hydrique
traiter la cause (calcul le plus svt)
2e cours
F- Examen urologique
-
1) Interro :
chir antérieures
anesthésies antérieures
prise de médicaments : HTA, diabète, aspirine, anticoag
allergies
psychotropes
-
2) Ex clinique :
chez l’H, TR obligatoire lors d’un examen systémiq
examen des testicules à 2 mains
rech d’hernies
vérif. du méat urétral (peut se boucher chez diabétiques âgés)
G- Examens complémentaires
N=
1) Examen de la débitmétrie :
Vitesse > 15 mL/s
Quantité > 150 cc
Tps de miction (dpd qté) ≈ 15 s
2) Bandelette urinaire :
8 paramètres dont :
• présence de sg
• leucocytes
• pH
• nitrites
Inf urinaire : bactériurie > 106, leucocyturie (dt certains st altérés et forment du pus),   de nitrites
Si bandelette positive : examen cyto-urinaire  confirmer présence et type de bactérie
Si pus ms pas de germes : patient déjà ss ttt ou tuberculose urinaire
Si germes ms pas de pus : souillure du prélèvement
3) Epreuve des 3 verres :
Hématurie : • ds 1er verre : cause urétrale
• ds 3e verre : cause vésicale
• ds les 3 verres : saignement abondant d’origine inconnue
4) Echographie :
- Prolongement de l’examen clinique
 observer rein, vessie, prostate, testicules. Uretère et urètres (que si dilatés)
- 2 types d’images pr le rein :
• kyste : optiquement vide
• tumeur : optiquement pleine (75 % des tumeurs rénales st découvertes par hasard). Biopsie avant
d’opérer
- Echographie prostatique (transrectale) : nodules (cancer, adénome)  DC repose sur la biopsie
5) Cystoscopie
- endoscopie ss AL au cabinet (≈ 1 mn)
7
-
permet d’observer :
• urètre
• vessie  si hématurie :
- tumeur de la vessie
- si uretères éjaculent du sg :
 un seul : lésion localisée de ce côté
 les 2 : maladie parenchymateuse
(glomérulonéphropathie ++), ou pathologie bilatérale
Si écho et endo normales ms tjr pb : on peut diagnostiquer par élimination un pb de l’uretère
6) Cytologie urinaire :
 labo
-
urines = bon vecteur  si ¢ carcinomateuses ds urines : pb
pr être exhaustif : faire 3 prlvmts 3 jrs de suite
H- Examens généralistes
1) ASP + Echo :
en cas de colite : ASP permet de voir cailloux et écho permet de confirmer et de trouver des calculs
radiotransparents (ac urique)
-
2) Scanner ac et sans injection :
attention aux allergiques aux produits iodés et aux insuff rénaux (dosage créatinine)
certains calculs peuvent ê cachés par les produits de contraste
-
3) IRM :
attention aux accidents au gadolinium (fibrose) (rechercher prédisposition)
peut être utilisée chez la femme enceinte pr recherche de colite
-
4) PSA : Prostatic Specifiq Antigen
indications : patient âgé, se levant au moins 3 fois par nuit, et qui présente une prostate
augmentée en volume au TR
examen ne nécessite pas d’ê à jeun
sensibilité +++
PSA varie de jour en jour, et au cours de la journée ( par TR et éjaculation) (pas de rapport
sexuels pdt les 48h avant l’examen)
Coût faible : 12 €
Différentes techniques
N < 4 (< 2,5 si immunofluorescence)
Pas directement liée au KC de la prostate  DC par une biopsie
KC prostate = 1er KC humain, ms  de mortalité faible
Faute professionnelle de prescrire une PSA chez sujet de + de 75 ans qui ne se plaint de rien
PSA ne peut pas ê utilisée pr dépistage du KC de la prostate
-
5) Biopsie :
ss AL au bloc, en hôpital de jr
lavement et ATBprophylaxie
risque de faux négatifs si tumeur ds endroit inaccessible.
-
8