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LE MEDECIN EFFECTEUR DANS
LE SYSTÈME DE LA
REGULATION MEDICALE
DÉFINITION ET RÔLE DE LA RÉGULATION
 Définition : Art. 6311.1 Code la santé publique : Le médecin régulateur œuvre pour
« assurer aux malades blessés et parturientes les soins d’urgences appropriés à leur
état »
 Rôle de la Régulation médicale :
• Acte médical : face à un problème médical, seul un médecin est capable de l’analyser
correctement et de choisir la solution la plus adaptée à ce problème
• Évaluation du degré de gravité d’une situation , analyse des risques ; rapport bénéfice
/ risque
• Tout appel exige une réponse : Colloque singulier avec l’appelant
• Décision médicale à partir de protocole de régulation
• Contrat de soins avec l’appelant : organisation d’un suivi
• Recherche d’un consentement éclairé
• Conseil = prescription médicale
• Dossier médical+++
 Plusieurs entrées pour cette réponse permanente aux soins non programmés
• Centre 15 (permanencière et Médecin régulateur)
• Médecin Généraliste au cours de son activité journalière libérale ou en Maison Médicale de
Garde
• Numéro spécial de garde
• SAMU directement
• CODIS 18
• COG 17
Au niveau du site de Régulation :
Les appels sont enregistrés et l’appelant doit en être informé
ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS
 PDS : mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens
structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par
un patient (URCAM).
Zone temporelle de soins régulés : tous les jours de 20h à 8h, du samedi 12h au lundi
8h, et les jours fériés
Un secteur géographique est couvert par un Médecin volontaire d’astreinte indemnisé
appelé : Médecin Effecteur

1.
2.
3.
Objectifs :
Identifier les critères de gravité
Décision médicale
Fonction de :
• Disponibilité des moyens
• Contexte de l’intervention
• Organisation du système de secours et de soins
• délais d’intervention
• Niveau technique (effecteur)
Lieu unique
qui centralise tout
PARM (Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale) : prend en charge chaque appel pour en
déterminer le degré d'urgence et décider du type de secours à mettre en œuvre : situation,
coordonnées permettant de localiser la ou les victimes, et orientation vers la structure médicale
appropriée : médecin généraliste régulateur de la PDS ou médecin urgentiste du SAMU...
La PARM du SAMU a différents niveaux de priorités :
• P0 : Déclenchement SMUR et ensuite régulation priorité
• P1 : régulation immédiate
• P2 : régulation qui peut être mise en attente sans risque pour le patient
RÔLE DU MÉDECIN RÉGULATEUR
 Obligation de répondre à la demande de soins non programmée :
• analyse la demande
• organise la réponse adaptée dans les moyens et dans le temps:
- urgence vitale = SAMU, SMUR, ASSU
- urgence différée = médecin effecteur
- non urgent = médecin effecteur ou conseil médical
 Partie intégrante de la Permanence de soins
 Engendre un acte médical lourd de responsabilité et de conséquences
 Nécessite au mieux une formation, au pire un apprentissage
 Objectifs :
• Poser les bonnes questions
• Poser un diagnostic
• En déduire la prise en charge correcte
• Rassurer l’interlocuteur et lui donner les conseils pour patienter ou éviter une consultation
• Éviter hospitalisations inutiles, « doublons »
• Améliorer la prise en charge des patients en détresse
Le médecin régulateur départemental, a autorité pour l'ensemble des missions relevant de l'aide médicale
urgente. En vue d’apporter la réponse la plus appropriée à l’état du patient et de veiller à ce que les soins
nécessaires lui soient effectivement délivrés, il :
• Coordonne l’ensemble des moyens mis en œuvre dans le cadre de l’aide médicale urgente,
• Mobilise l’ensemble des ressources disponibles (médecins généralistes, SMUR, ambulances)
• Sollicite auprès du SDIS ses moyens,
• Vérifie que les moyens arrivent effectivement dans les délais nécessités par l’état de la personne
concernée et assure le suivi des interventions
CLASSIFICATION DE DEGRÉ D’URGENCE
Rappel de la classification des degrés d'urgence dans la régulation, mis en
place par SAMU de France dès 2004, revue en 2009:
4 niveaux d’urgence pour les décisions du médecin régulateur:
► R1 = urgence vitale patente ou latente imposant l’envoi d’un moyen de
réanimation (SMUR) ;
► R2 = urgence vraie sans détresse vitale nécessitant l’envoi d’un médecin de
proximité, d’une ambulance ou d’un VSAV dans un délai adapté contractualisé
entre le régulateur, l’effecteur et l’appelant ;
► R3 = recours à la permanence des soins, le délai ne constituant pas un
facteur de risque en soi, une prescription médicamenteuse d’attente peut être
proposée
► R4 = conseil médical ou prescription médicamenteuse par téléphone
SAMU :
Médecin régulateur assume ses décisions en fonction de ces 4 niveaux d’urgence
PLACE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
MOYENS MIS À DISPOSITION DU RÉGULATEUR
 Le Médecin généraliste, dans le cadre de la permanence de soin, peut participer à la
régulation au niveau du Centre 15. Dans ce cas il intervient au niveau :
• P2 en ce qui concerne les appels traités par les permanencières du SAMU
• R3 et R4 en ce qui concerne les régulations médicales
Ces permanences peuvent être rémunérées en fonction des accords établis entre les différents
partenaires.
 LES MOYENS A DISPOSITION de tout régulateur
• Téléphones technologie IP
• Logiciel « maison » : ORASAM
• Saisie des paramètres de l’alerte
• Engagement des moyens
• Suivie des affaires
• Outils d’aide à la régulation
• Radio 85 Mhz : Sapeur Pompier
• Radio 150 Mhz : SAMU
• Gestionnaire de voix radio avec interface informatique
• Enregistreur numérique
 Le choix se fait en se fondant sur trois critères :
• L’estimation du degré de gravité avérée ou potentielle de l’atteinte à la personne
concernée,
• L’appréciation du contexte,
• L’état et les délais d’intervention des ressources disponibles à l’instant « T ».
CHARTE DE LA RÉGULATION MÉDICALE
 Principes généraux :
• La régulation médicale est un acte dont la responsabilité ne peut être déléguée
• La présence de protocoles et de procédures, écrits en salle de régulation, connus,
acceptés, et discutés par l’ensemble des régulateurs, si possible validés par des
consensus nationaux et professionnels = réponse homogène
• La régulation médicale est basée sur des critères médicaux et l’intérêt du patient
aboutissant à la réponse la mieux adaptée : Les craintes d’une action pénale ne doivent
pas guider les décisions du médecin régulateur
 Tenue du dossier médical :
• Renseigner le dossier (informatique et/ou papier) qui permettra à posteriori de documenter
les décisions prises pour les évaluer et éventuellement les justifier
• Enregistrement des communications entrantes et sortantes

•
•
•
•
Régulation médicale = DIALOGUE
Pathologie médicale
Age, sexe
ATCD, tt en cours , hospitalisations antérieures
Épisode actuel, apprécier les fonctions respiratoire, circulatoire, neurologique, l’évolutivité et les
tt déjà entrepris

•
•
•
Règles d’or de la régulation :
1 = contre-appel++++++
2 = Ne jamais employer de terme médical.
3 = Ne jamais fermer la porte++++++
4 = si urgence de type 1, toujours appeler vous-même le SAMU.
5 = Rappeler si la situation évolue.
•
ASPECTS EPIDEMIO-MEDICO-ECONOMIQUES

L’urgence = Polyvalence (tous les âges, toutes les pathologies, toutes les gravités)

L’urgence = Variabilité géographique, Variabilité d’activité, Imprévisible (ou difficilement).

2 secteurs liés : Hospitalier & Préhospitalier

A l’hôpital : 15 millions de patients par an consultent dans un service d’urgences

Le SAMU – Centre 15 régulent plus de 11 millions d’appels téléphoniques par an

Les SMUR prennent en charge près de 600 000 patients

Un français sur 10 chaque année recourt à la régulation médicale

Un cout modeste : 3€/an pour chaque Français (30€/régulation)

Une redistribution exemplaire :
•100 000 cas () /an/million d’habitants
• 30 000 information, conseil (+++++)
• 10 000 interventions SMUR (stable)
• 40 000 interventions d’ambulances ou VSAV (pompiers)
• 20 000 médecins de garde (généralistes ou SOS Médecins)

Une demande médicale mais aussi sociale majeure (Etude SAMU de Rouen)
RÔLE DU MÉDECIN EFFECTEUR
 La PDS est basée sur le principe du volontariat (avenant n°4
de la Convention Médicale du 12 janvier 2005)
 Un secteur géographique est couvert par un Médecin
volontaire d’astreinte indemnisé appelé : Médecin Effecteur
 Il répond à une demande d’un Médecin Régulateur:
• « Etre le médecin de l’avant » ( le premier sur les lieux
au contact du patient)
• Respecter les délais prédéfinis dans la régulation
FAIRE UN DIAGNOSTIC


Arriver dans les délais
Existe-t-il un risque vital ?
•
Oui : Rappel Centre de Régulation pour intervention SMUR, SAMU, ASSU
•
Non :
- Évaluer la situation clinique du patient
- Évaluer la situation sociale du patient et son maintien à domicile: est-il
possible ? Oui – non
LA THÉRAPEUTIQUE
 Elle est le résultat d’un examen clinique approfondi, s’appuyant
sur des moyens ambulatoires: ECG, oxymétre de pouls,
bandelettes réactives, aérosols, lecteur de glycémie, détecteur de
CO, test urinaire de grossesse, etc…
 Si elle peut être mise en place en ambulatoire:
• Ordonnance
• Lettre médecin traitant
• Compte-rendu de fin d’intervention au Médecin Régulateur
 Si elle nécessite une prise en charge immédiate
• Appel Centre de Régulation qui va
- Ne pas médicaliser le transport (ambulance privée, vsab
pompier)
- Médicaliser le transport
Examen clinique approfondi
ECG, oxymétre de pouls, bandelettes réactives
aérosols, lecteur de glycémie
détecteur de CO, test urinaire de grossesse, etc
Elle peut être mise en place en ambulatoire:
Ordonnance
Lettre médecin traitant
Compte rendu de fin d’intervention
au Médecin Régulateur
Elle nécessite une prise
en charge immédiate
Appel Centre de Régulation
Ne pas médicaliser le transport
Médicaliser le transport
ORIENTATION :
LE MÉDECIN RÉGULATEUR - LA FAMILLE
 En cohérence avec l’état du patient et après aval du médecin
régulateur
• Accord du patient conscient : LE CONSENTEMENT
• Accord de la famille à défaut: : LE CONTRAT AVEC CONSENSUS
 En assurant le suivi du patient à l’aide du dossier dûment rempli
qui accompagne le patient sur tout le parcours de soins :
• Résultats de l’examen clinique (paramètres para cliniques
disponibles : oxymétrie, protéinurie, acétonurie, ECG…)
• Antécédents médicaux connus
• Traitements médicamenteux en cours
• Éléments socio environnementaux médicalement utiles
RESPONSABILITÉS MÉDICALES
DU MÉDECIN EFFECTEUR
 Liens patient / médecin effecteur :
• Médecine contractuelle
• Rechercher le consentement du patient
• Un éventuel refus de soins renforce l’obligation légale
d’information
• «Toute personne prend avec le personnel de santé et compte tenu
des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions
concernant sa santé » (art. L1111-4) code pénal ?
• Consentement = information claire, loyale, appropriée au malade , à
sa maladie et au traitement (Art. 35 du Code de Déontologie Médicale
et Art 16.3 du Code Civil)
• Patient = acteur de sa santé, co-partenaire
 Le médecin reste responsable de tous ses actes cliniques et thérapeutiques
 Activité à déclarer dans son assurance « responsabilité civile »
GÉRER LE STRESS OU LA VIOLENCE SUR PLACE
 Le médecin effecteur doit s’éloigner et attendre à distance
 Il doit rappeler le centre de régulation qui :
• appelle les forces de l’ordre (police et/ou gendarmerie), seules habilitées à exercer une
contention physique
• envoie des secours sous forme d’un transport adapté
Le médecin effecteur intervient uniquement en milieu sécurisé
REFUS DE TRANSPORT OU DE SOINS DU PATIENT
 La médecine est contractuelle et le patient est acteur de sa santé, co-partenaire : « Toute
personne prend avec le personnel de santé et compte tenu des informations et des
préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». Loi du 4 mars 2002 (Art L
1111.2 du Code de Santé Publique)
 Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne, ce consentement peut être retiré à tout moment.
 Cas particulier de l’enfant mineur :
• Informer l’enfant et dans la mesure du possible recueillir son consentement (Code de
Déontologie Médicale 42) « Droit de recevoir eux-mêmes l’information et de participer à
la prise de décision les concernant d’une manière adaptée à leur degré de maturité »
Loi du 4 mars 2002 (Code Civil)
• Rechercher systématiquement l’avis du représentant légal du mineur
• « Dans le cas où le refus de traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale risque
d’entraîner des conséquences pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins
indispensables »…
• Mais… Art L 1111- 4. : informer le Procureur de la République
MESSAGES PRINCIPAUX
• L’organisation de la Permanence Des Soins Ambulatoire (PDSA), repose sur
l’instauration d’une régulation préalable à l’accès au médecin de permanence,
durant les heures de fermeture des cabinets médicaux
• L’Aide Médicale Urgente (AMU) assurée par un établissement de santé, organise
et apporte aussi aux patients les soins d'urgence appropriés à leur état
• Les régulations médicales AMU et PDSA sont organisées conjointement soit en un
même lieu, soit au moyen d’une interconnexion des centres de régulation médicale
• Tout appel concernant un patient, reçu au Centre de Régulation Médicale (CRM),
doit conduire à l’ouverture d’un dossier de régulation médicale
• Le médecin effecteur qui reçoit une demande d’intervention directement du CRM
doit le tenir informé de la prise en charge du patient
• Le médecin régulateur et le médecin effecteur doivent s’assurer de la
compréhension et du consentement du patient
• Dans tous les cas, le patient est informé qu’en cas d’aggravation ou de persistance
des symptômes, il doit reprendre contact avec le CRM et/ou avec son médecin
traitant
• Le bilan du médecin effecteur est transmis au CRM pour assurer le suivi du dossier
patient et permettre un retour d’information par le CRM vers le médecin traitant
désigné par le patient (sauf avis contraire du patient)
• Le dossier patient n’est clôturé qu’après avoir eu l’assurance que la prise en charge
du patient a bien été relayée ou est terminée
MODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE-MALADIE
Site AMELI mise à jour du 2 décembre 2011.
Arrêtés préfectoraux de sectorisation de la permanence des soins, de
l’avenant n 4 ou antérieurs confirmés : cumulation pour les médecins de permanence :
 Etre nominativement inscrit en tant que médecin de permanence sur le tableau départemental
de garde, sur un secteur donné et pour une période donnée, et intervention conditionnée aux
appels de la régulation organisée par le SAMU (faire parvenir à votre caisse d'Assurance Maladie dans les 5
jours du mois suivant celui au cours duquel elles ont été réalisées : document récapitulatif de vos astreintes indiquant
notamment le secteur et les périodes couvertes (dates et plages horaires); demande d'indemnisation ; attestation signée de
participation à la permanence)
•
Rémunération de 50 € pour la période de 20-0 heure, de 100 € pour la période de 0-8 heures et de
150 € pour les dimanches et jours fériés pour la période de 8-20 heures
•
Rémunération de 150 € par période de 12 heures, dans la limite d'une astreinte par secteur de
permanence ou par ensemble de secteurs mutualisés
 Intervention du médecin inscrit au tableau de permanence (ou non inscrit, mais en
remplacement de médecin de permanence) à la demande du médecin régulateur 
Majorations spécifiques des tarifs de la visite au domicile du patient ou de la consultation au
cabinet
•
Montants de majoration pour une visite à domicile :
30 € (dimanche et jours fériés) - 46 € (tranche 20 heures-0 heure et 6 heures-8 heures) - 55 €
(tranche 0 heure-6 heures)
• Montants de majoration pour une consultation au cabinet :
26,50 € (dimanche et jours fériés) - 42,50 € (tranche 20 heures-0 heure et 6 heures-8 heures) - 51,50
€ (tranche 0 heure-6 heures)
 Rémunérations exonérées dans la limite de 60 jours de permanence par an. Un jour de permanence
correspond à une période d’astreinte. Si dépassement, sur une année civile, de cette limite de 60
jours de permanence, possibilité pour le médecin de répartir les journées de permanence entre celles
qu’il souhaite inclure ou exclure de cette limite de 60 jours
 Règles de facturation des majorations spécifiques : Indiquer sur la feuille de soins :
• Pour les actes réalisés au cabinet : C + CRN ou CRM ou CRD
• Pour les visites à domicile justifiées : V + VRN ou VRM ou VRD
Porter au regard de chaque lettre-clé sa valeur correspondante, pour l'ensemble des actes
facturés. Ne jamais globaliser le montant des honoraires.
• Vous devez également indiquer la notion d'urgence sur :
o la feuille de soins papier, en cochant la case « Urgence »
o la feuille de soins électronique (FSE), en ajoutant le code « MTU »
 Règles de cumul (art III-3 des dispositions générales et dispositions diverses de la liste des
actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale) :
• Majorations spécifiques cumulables avec :
o consultation au cabinet (C, CS)
o visite à domicile (V, VS)
o indemnités kilométriques (IK)
• Majorations spécifiques non cumulables avec :
o majorations de coordination (MCS, MCC, MCG)
o dépassements (DA, DM)
o majorations de déplacement pour visite à domicile justifiée (MDN, MDD, MDI, MD,
MDE) à l'exception des indemnités kilométriques (IK)
o majorations de nuit, de milieu de nuit, de dimanche et jour férié (MN, MM, F)
Si vous ne remplissez pas ces conditions, vous pouvez appliquer les majorations en vigueur,
aux conditions habituelles, de nuit, dimanche et jours fériés (MN, MM, F).
Pour info : médecin libéral régulateur (permanence téléphonique) : L'Assurance Maladie verse l'équivalent de 3C/heure (69 €) au
1er janvier 2011, pour participation à la régulation organisée par le SAMU, dimanche, jours fériés et nuit en fonction des besoins.
GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES
PATIENT N°
INDICATEUR RETENU
Traçabilité du suivi pour chaque acte réalisé sur le terrain
Temps d'intervention
Evaluation de la douleur
Consignation des résultats des tests ou examens diagnostiques faits sur place
Traçabilité du refus de soins du patient
Traitement effectué sur place
Traitement prescrit
Orientation du patient
Clôture effective du dossier
Courrier au médecin traitant
Indicateur additionnel éventuel choisi :
Fait
Non fait
Patient non
concerné
MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS
•
Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage
des patients vus en visite dans le cadre de la permanence des soins dans
les 6 mois précédant le premier accès à notre « Espace membres » (liste
extraite d’un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage
au sort de 5 dossiers
•
Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir
du premier accès à notre « Espace membres » (étape 2) : listage des
patients vus en visite dans le cadre de la permanence des soins au fil de
l’activité médicale (liste extraite d’un fichier informatique ou constituée
manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers