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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200
THESE N°:
Les complications graves
de la drépanocytose
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mlle. Ghizlane EL BADAOUI
Née le 11 Février 1984 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Drépanocytose – Syndrome thoracique aigu – Infections – Complications graves Anesthésie
JURY
Mr. A. AZZOUZI
Professeur d'Anesthésie Réanimation
Mr. L. IFRINE
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. A. EL HIJRI
Professeur Agrégé d'Anesthésie Réanimation
Mr. H. HARMOUCHE
Professeur Agrégé de Médecine Interne
PRESIDENT &
RAPPORTEUR
JUGES
1
2
Dédicaces
3
A mes très chers parents
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, ma
considération , ma reconnaissance et l’amour éternel , pour les sacrifices que
vous avez consentis pour mon instruction et mon bien être.
Ce travail vous est particulièrement dédié , tout le mérite vous revient.
Que dieu , le tout puissant , vous garde et vous procure santé , bonheur
et longue vie pour que vous demeuriez le flambeau illuminant notre chemin.
A mon cher frère khalid
En témoignage de la profonde affection et l’indéfectible attachement qui
nous lie.
Je te souhaite une vie pleine de succès , santé et prospérité.
A ma chère sœur Milham Najdaa
Qu’il me soit permis de t’exprimer ici, toutes mes reconnaissances , mes
remerciements et mon grand amour.
A mon cher frère Taha
Beaucoup de volonté et d’enthousiasme, c’est ainsi que tu pourras
arriver à très plus hauts désirs.
4
A mes deux grand-mères.
A mes oncles et leurs épouses.
A mes tantes et leurs maris.
A mes cousins et cousines.
A toute la famille
Avec mes sentiments de respect et d’affection.
A tous mes amis
Que ce travail soit un gage d’amitié , en vous souhaitant le bonheur et
la réussite.
A ma promotion de médecine
A tous ceux qui ont participé de près ou de loin
dans l’élaboration de ce travail.
A tous ceux qui me sont chers.
5
Remerciements
6
A mon rapporteur et président de thèse
Monsieur le professeur ABDERRAHIM AZZOUZI
Professeur d'anesthésie réanimation
C’est un grand honneur pour nous de vous voir présider cette thèse.
Nous vous prions de bien vouloir, cher maître , accepter le témoignage
de notre profonde reconnaissance et notre grande estime.
7
A mon maître et juge de thèse
Monsieur le professeur IFRINE LAHSSAN
Professur de chirurgie générale
Je vous remercie de m’honorer en siégeant parmi le jury de cette thèse.
Votre modestie et votre gentillesse nous particulièrement marqué.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma grande estime.
8
A mon maître et juge de thèse
Monsieur le professeur EL HIJRI AHMED
Professeur agrégé d'anesthésie réanimation
Vous nous avez fait le grand honneur d’être membre jury de cette thèse.
Votre générosité, votre compréhension et votre modestie recueillent ma
très grande estime.
9
A mon maître et juge de thèse
Monsieur le professeur HARMOUCHE HICHAM.
Professeur agrégé de médecine interne
Nous vous présentons nos remerciements pour l’intérêt que vous avez
bien voulu porte à ce travail , en acceptant d’être parmi le jury de notre
thèse.
Veuillez y trouvez le témoignage de mon grand respect.
10
Abréviations
ECG
: électrocardiogramme
EFR
: exploration fonctionnelle respiratoire
RPM
: rupture prématurée de membrane
PDP
: prélèvement distal protégé
ECBU
: examen cytobactériologique des urines
PCA
: produits contenant l’analgésie
11
Plan de la thèse
12
Introduction ..................................................................................................... 1
Observations cliniques .................................................................................... 3
Discussion ....................................................................................................... 10
1er chapitre : la drépanocytose ..................................................................... 11
Historique ................................................................................................ 12
Généralités- génétique ............................................................................. 14
Epidémiologie ......................................................................................... 16
Physiopathologie ..................................................................................... 21
1-echelon moléculaire ......................................................................... 21
2-echelon cellulaire ............................................................................. 22
3-echelon vasculaire ............................................................................ 23
Diagnostic biologique ............................................................................. 26
A-moyens de diagnostic ...................................................................... 26
B-diagnostic anténatal ......................................................................... 28
C-diagnostic néonatal .......................................................................... 29
Manifestations cliniques.......................................................................... 30
A-drépanocytose hétérozygote ............................................................ 30
B-drépanocytose homozygote ............................................................. 30
1-de 03mois à cinq ans .................................................................. 30
2-de cinq ans à l’adolescence ........................................................ 32
3-Adolescence ............................................................................... 33
4-Adulte ......................................................................................... 33
2ème chapitre : complications graves de la drépanocytose ........................... 36
Syndrome thoracique aigu....................................................................... 37
1-définition .......................................................................................... 37
2-épidémiologie – facteurs de risque .................................................. 37
3-physiopathologie- étiologies ............................................................ 38
4-clinique, biologie, examens morphologiques .................................. 40
13
5-évolution, complications .................................................................. 41
6-traitement ......................................................................................... 42
Infection et drépanocytose ...................................................................... 45
A- ......................................................................................................... 46
1-physiopathologie ........................................................................ 46
2-germes en cause ......................................................................... 47
3-traitements préventifs ................................................................. 49
B-types d’infections ............................................................................ 50
1-sépticémies ................................................................................. 50
2-méningite.................................................................................... 50
3-ostéomyélite ............................................................................... 51
4-infections pulmonaires ............................................................... 51
5-infections urinaires ..................................................................... 51
C- conduite à tenir devant une infection chez le drépanocytaire ........ 53
1-principes généraux .................................................................... 53
2- devant une fièvre isolée ............................................................ 54
3- principaux antibiotiques : posologies, voies d’administration . 55
Atteinte neurologique centrale chez le drépanocytaire ........................... 56
A- Facteurs de risque et mortalité des accidents vasculaires
cérébraux .......................................................................................... 56
B-Physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux ................... 57
C- clinique .......................................................................................... 57
1-Accidents ischémiques constitués .............................................. 57
2- Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ...................... 58
D-traitement ........................................................................................ 58
E- Prévention des accidents vasculaires cérébraux chez le
drépanocytaire .................................................................................. 59
Complications ostéo-articulaires ............................................................. 60
A-physiopathologie ............................................................................. 60
14
B- syndrome pied-main ....................................................................... 60
C-infarctus osseux ............................................................................... 62
D-infections ostéo-articulaires ............................................................ 62
E-ostéonécrose aseptique .................................................................... 65
Autres complications ............................................................................... 67
A-anémie aigue et aggravation de l’anémie chronique ...................... 67
B-priapisme ......................................................................................... 70
C-complications dermatologiques : les ulcères de jambe ................... 72
D-atteinte rétinienne : la rétinopathie drépanocytaire......................... 73
E-complications cardiaques ................................................................ 74
F-complications digestives et hépato-biliaires .................................... 74
G-complications rénales ...................................................................... 75
3ème chapitre : drépanocytose et anesthésie ................................................. 76
Introduction ............................................................................................. 77
Prise en charge préopératoire .................................................................. 78
A-évaluation pré-anesthésique ............................................................ 78
B-préparation à l’intervention ............................................................. 78
1-mesures générales ......................................................................... 78
2-prise en charge transfusionnelle ................................................... 79
Anesthésie chez le drépanocytaire .......................................................... 82
1-généralités ........................................................................................ 82
2-anesthésie générale .......................................................................... 83
3-anesthésie locorégionale .................................................................. 84
Prise en charge péri-opératoire................................................................ 86
1-oxygénation péri-opératoire ............................................................. 86
2-hydratation péri-opératoire ............................................................. 87
3-régulation thermique péri-opératoire ............................................... 87
4-équilibre acido-basique péri-opératoire ........................................... 88
15
5-prise en charge de la crise drépanocytaire péri-opératoire .............. 88
Prise en charge post-opératoire ............................................................... 90
Situation particulière : la cholécystectomie chez le drépanocytaire ....... 92
Drépanocytose et grossesse. .................................................................... 93
Résumé ............................................................................................................ 95
Bibliographie ................................................................................................... 102
16
Les complications graves de la drépanocytose
Introduction
17
Les complications graves de la drépanocytose
La drépanocytose est la maladie génétique humaine la plus fréquente. Elle
correspond à la synthèse d'une hémoglobine (Hb) anormale, l'HbS, dont la
polymérisation à l’état désoxygéné est à l’origine d’une anémie hémolytique
chronique et de phénomènes vaso-occlusifs.
La maladie est surtout fréquente dans les populations d'origine africaine
sub-saharienne. En raison des mouvements récents de population qui
caractérisent notre époque, elle existe aujourd'hui sur tous les continents.
Les complications qui menacent de façon aiguë le sujet drépanocytaire sont
nombreuses et graves : crises douloureuses intenses, syndrome thoracique aigu,
infections graves à type de septicémie ; en outre de nombreuses complications
chroniques, sources d’handicaps, peuvent survenir : rétinopathie, ulcères
cutanés, nécroses osseuses….
Au cours des trois dernières décennies, la prise en charge thérapeutique
s’est considérablement améliorée permettant ainsi une augmentation de
l’espérance
de
vie,
et
par
conséquent
l’accroissement
des
adultes
drépanocytaires.
Le traitement conventionnel est essentiel dans la drépanocytose, il
comprend antibiothérapie et vaccination, antalgiques, transfusion sanguine,
l’hydroxyurée et la transplantation médullaire sont l’objet de recherches en
cours.
La drépanocytose constitue un défi en termes de santé publique, à la fois
par des complications aigues, mais aussi et surtout par les handicaps prolongés
qu’elle est susceptible d’entrainer.
18
Les complications graves de la drépanocytose
Les observations
19
Les complications graves de la drépanocytose
Observation clinique 1(STA: Syndrome thoracique aigu)
K.Z. âgée de 28 ans, connue porteuse d’une drépanocytose homozygote S/S
a été opérée pour lithiase vésiculaire pigmentaire simple à ciel ouvert. Le taux
d’hémoglobine pré- opératoire était de 8,3g.dl-1 et les leucocytes à 12 000
élts.mm-3. Le reste du bilan était normal (fonction rénale, hémostase, exploration
fonctionnelle respiratoire et échocardiographie). Les suites opératoires
immédiates ont été marquées par l’apparition d’un ictère et de douleurs osseuses
diffuses. Le traitement a consisté en une oxygénothérapie nasale, une analgésie
par paracétamol 4 g/j et une hydratation par sérum salé (SS) et sérum glucosé
(SG) isotonique 4 l/j. Au 3è jour post opératoire sont apparues une dyspnée
intense et une fièvre motivant l’admission en réanimation. La patiente avait à
son admission une polypnée à 40 cycles/min, une tachycardie à 140bpm et une
température à 39,5°c. La pression artérielle était de 120/80mmHg. La
gazométrie artérielle sous 6l d’02 nasal montrait : une PaO2 à 73mmHg, une
PaCO2 à 43mmHg, un pH à 7,45 et un taux de bicarbonates à 32mmol/l. Le taux
d’hémoglobine était de 6,9g.dl-1, les leucocytes à 30 000 élts.mm-3, les
plaquettes à 390 000 élts.mm-3, le taux de prothrombine à 42% et le temps de
céphaline activée à 54’’/30’’. Les enzymes hépatiques ASAT et ALAT étaient
normales mais le taux de la LDH était à 1638 UI.l -1 soit environ dix fois la
normale. La radiographie thoracique montrait un infiltrat bilatéral diffus. Le
traitement consistait en une ventilation artificielle contrôlée sous sédation
continue par midazolam et fentanyl, à 60% de FiO2 et avec une Pression
expiratoire positive à 8 cmH20 ; une antibiothérapie probabiliste à large spectre
par voie intra veineuse associant ceftriaxone 2 g/j et ciprofloxacine 800 mg/j ; la
transfusion de 4 culots globulaires et la poursuite de l’hydratation par 4l de SS et
20
Les complications graves de la drépanocytose
SG isotonique. L’évolution s’est faite lentement vers l’amélioration avec :
obtention de l’apyrexie au 4è jour de traitement antibiotique, amélioration du
rapport PaO2/FiO2 devenu supérieur à 200 après 3 jours de ventilation et
supérieur à 300 après 5 jours. La dernière gazométrie artérielle avant le sevrage
de la ventilation réalisé au 7è jour montrait à 40% de FiO2 : une PaO2 à 146
mmHg, une PaCO2 à 35 mmHg, un pH à 7,40 et un taux de bicarbonates
22mmol/l. Signalons l’apparition au 3è jour d’un emphysème sous cutané
bilatéral étendu jusqu’à l’abdomen ayant régressé après drainage pleural. Sur le
plan biologique, la normalisation de l’hémostase s’est faite au 8 è jour et une
hyperplaquettose s’est progressivement installée pour atteindre 934 000 élts.
mm-3 à la sortie de réanimation au 14è jour. Les prélèvements bactériologiques
pulmonaires, urinaires et sanguins sont tous revenus négatifs.
21
Les complications graves de la drépanocytose
Observation clinique 2 (sepsis sévère/drépanocytose)
Mr. R.M âgé de 28ans est hospitalisé le 27 septembre 2000, dans le service
de réanimation chirurgicale pour sepsis sévère sur drépanocytose.
Il est suivi depuis l’âge de 6ans pour drépanocytose homozygote S/S. Il a
deux sœurs porteuses de la même hémoglobinopathie et dont l’une d’entre elles
est décédée en 1982 dans les suites d’un syndrome infectieux.
Le début de la symptomatologie remonte à deux jours avant son admission
en réanimation par la survenue de douleurs lombaires et abdominales quelques
heures après un passage au bain maure, motivant ainsi l’hospitalisation initiale
dans le service de médecine interne.
Au 2ème jour de son admission, le patient a présenté un tableau infectieux
sévère avec une fièvre à 38,9°C, une polypnée à 43 cycles/min, une tachycardie
à 100bpm et des sueurs profuses. La pression artérielle était à 160/50mmHg.
Aucun point d’appel urinaire, respiratoire, digestif n’a été relevé.
Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à 34000 élts/mm³, une
anémie à 5g/dl d’Hb. L’ionogramme sanguin et le bilan de crase sanguine
étaient corrects.
Le diagnostic de crise drépanocytaire est soulevé, et le patient est mis sous
traitement symptomatique : réhydratation par SS 9%° et SG isotonique à raison
de 4l/j, analgésie par du paracétamol 4g/j, transfusion de deux culots globulaires,
et oxygénothérapie nasale à raison de 8l/min.
22
Les complications graves de la drépanocytose
L’évolution était marquée par la survenue d’une détresse respiratoire et de
troubles neurologiques motivant le transfert du patient au service de
réanimation.
A son admission en réanimation l’examen clinique trouve un patient
conscient avec un score de Glascow (GCS) à 15, sans déficit neurologique ou de
focalisation, fébrile à 40°C, polypnéique à 45 cycles/min. La pression artérielle
était à 90/50mmHg. L’auscultation pulmonaire révélait des râles crépitants
diffus au niveau des deux champs pulmonaires, plus accentués à gauche. Le
patient était par ailleurs oligurique et ictérique.
Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à 46000élts/mm³, une
anémie à 6g/dl d’Hb et un taux de plaquettes à 189000élts/mm³, une insuffisance
rénale avec urée sanguine à 25mmol/l, et une créatinémie à 260mmol/l. La
natrémie était à 132mmol/l et la kaliémie à 6mmol/l.
La gazométrie artérielle montrait une acidose sévère mixte avec un pH à
7,05, une réserve alcaline à 16mEq/l, une PaO2 à 55mmHg et une PaCO2 à
60mmHg.
La radiographie thoracique montrait un aspect d’OAP.(œdème aigu du
poumon).
Le traitement a consisté en une ventilation artificielle, un remplissage
vasculaire, une transfusion par 4 culots globulaires, une alcalinisation et une
antibiothérapie empirique à base Céftriaxone 2g/j et gentamycine 160mg IM/j.
L’évolution était marquée par la survenue d’un état de choc avec anurie, et
un syndrome de détresse respiratoire aigue SDRA conduisant au décès 48h après
l’admission en réanimation.
23
Les complications graves de la drépanocytose
Le bilan infectieux est venu confirmer le diagnostic de septicémie avec
isolement d’un staphylocoque aureus sur 2 hémocultures.
Le staphylocoque en question est méthicilline résistant, sensible aux
phénicolés, tétracyclines, macrolides, sulfamides, quinolones et glycopeptides.
Les autres prélèvements bactériologiques (ECBU, PDP) sont revenus
négatifs.
24
Les complications graves de la drépanocytose
Observation 3:
Le patient L.M, âgé de 22ans, drépanocytaire depuis l’enfance, a été admis
dans un tableau de troubles de conscience avec une détresse respiratoire sur
OAP.
Les troubles se sont installés de façon brutale 24 heures auparavant.
L’examen à l’admission aux urgences trouvait un patient comateux, avec un
GCS à 9, et une hémiparésie droite. Le patient était apyrétique, polypneique à
30cycles/min avec signes de lute. L’auscultation retrouvait des râles ronflants et
crépitant bilatéraux. La SpO2 était à 88% sous 6L/min d’oxygène. La pression
artérielle était à 210/120mmHg et la fréquence cardiaque à 120batt/min.
Le patient a bénéficié d’une intubation et d’une ventilation artificielle.
Le scanner cérébral a retrouvé de multiples petites lésions ischémiques
bilatérales.
Le bilan biologique a montré une insuffisance rénale sévère avec une urée à
3,45g/l, une créatininémie à 191mg/l. La kaliémie était à 6,5mmol/l, sans signes
électriques à l’ECG. La natrémie à 129mmol/l.
L’échographie rénale a montré des reins de taille normale avec un index
corticomédullaire respecté.
Le patient a bénéficié de deux séances d’hémodialyse et la diurèse est
relancée sous diurétiques.
L’évolution était favorable avec récupération de l’état de conscience,
extubation après une semaine de ventilation artificielle, amélioration de la
fonction rénale et des chiffres de pression artérielle.
Le patient a été transféré au service de médecine après deux semaines.
25
Les complications graves de la drépanocytose
Discussion
26
Les complications graves de la drépanocytose
1ER CHAPITRE :
LA DREPANOCYTOSE
27
Les complications graves de la drépanocytose
Historique de la drépanocytose
On situe l’origine de la drépanocytose à – 3000 ans, en Afrique centrale et
occidentale, et dans la région arabo-indienne. A partir de ces zones d’origine, les
migrations et les métissages de populations, la maladie s’est répandue dans le
monde entier avec des prévalences variables d’une région à l’autre.
Il s’agit de la première maladie génétique identifiée chez l’Homme. [1]
Le premier cas est décrit par Herrick en 1910 , (médecin à chicago), il
concernait un jeune étudiant Jamaïcain dont le sang contenait des
globules rouges (hématies) déformés en forme de croissant ou faucille.
En 1929 Hahn et Gillepsie font une découverte intéressante, ils
remarquent que la déformation des globules rouges n'a lieu que lorsque
la pression en oxygène dans le sang est inférieure à 50 mm de
mercure. Ceci est réversible lors de l'augmentation de la pression en
oxygène.
Dès 1940, un étudiant en médecine, Sherman, suggérait même qu'un
bas niveau en oxygène altérait la structure de l'hémoglobine dans la
molécule. [2]
En 1949, James Neel [3] démontre que la transmission de cette maladie
est mendélienne,Pauling, Itano, Singer et Wells font accomplir un
progrès majeur à la recherche en effectuant l'électrophorèse des
hémoglobines d'un patient possédant des hématies falciformes mais
sans autre symptôme marqué de la maladie. Il possède non seulement
l'hémoglobine A normale (notée HbA) de l'adulte mais aussi une autre
28
Les complications graves de la drépanocytose
hémoglobine, notée HbS (le S venant de Sickle signifiant faucille en
anglais). Un tel patient est dit porteur du trait drépanocytaire. Il est
hétérozygote HbS/HbA. Les malades, eux, ne possèdent pas du tout
d'HbA. Ils sont homozygotes HbS/HbS. C'est le premier trouble de
santé reconnu causé par une protéine.
Ingram démontre en 1956 que la différence entre HbA et HbS est due à
la substitution d'un seul acide aminé : l'acide glutamique 6 de la
chaîne β de l'HbA est remplacé par une valine. [4]
Au début des années 70 des tests de dépistage sont lancés aux USA.
La population américaine d'origine africaine est en effet très touchée .
En 1978, Tom Maniatis isole le gène de la bêta globine.
En 1995, l'hydroxyurée devient le premier et le seul médicament
permettant de prévenir les complications dues à la maladie.
29
Les complications graves de la drépanocytose
Généralités – génétique [5]
La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine (Hb) qui se
transmet sur un mode autosomique récessif.
Elle résulte de la mutation sur le chromosome 11 du sixième codon de la
chaîne β globine de l'Hb (GAG GTG), entraînant la substitution d'un acide
glutamique par une valine (GLU VAL) sur la protéine.
Cette mutation provoque la synthèse d’une Hb anormale, l’HbS.
L'HbS est capable de polymériser dans certaines circonstances, provoquant
la falciformation des globules rouges (GR) d'où le terme d'anémie à hématies
falciformes ou sickle-cell anemia des Anglo-Saxons.
Les sujets homozygotes pour la mutation, et certains sujets hétérozygotes
composites SC et Sβ+, ont un syndrome drépanocytaire majeur .alors que les
sujets hétérozygotes sont porteurs du trait drépanocytaire AS et ne développent
pas la maladie.
30
Les complications graves de la drépanocytose
31
Les complications graves de la drépanocytose
Epidémiologie de la drépanocytose
La drépanocytose est la plus fréquente des hémoglobinopathies dans le
monde avec 50 millions de personnes atteintes environ. Elle est présente en Inde
(certaines régions), aux Antilles, en Amérique du Sud (surtout le Brésil), chez
les Afro-américains, mais surtout en Afrique intertropicale (entre le 15ème
parallèle Sud et le 20ème parallèle Nord). Les pays les plus touchés sont :
Sénégal, Bénin, Zaïre et Angola. On peut y observer une corrélation avec la
résistance au paludisme. [6]
Aux Antilles et en Guyane, un nouveau-né sur 260 est atteint de
drépanocytose ; en Afrique intertropicale, 1 sur 100. Les porteurs du trait
drépanocytaire sont 25% en Afrique centrale, 15 à 20% en Afrique de l’ouest
(35% si on y associe les porteurs des traits C et beta thalassémie) ; 10 à 12%
dans les DOM antillais ; 1 à 15% dans les régions méditerranéennes.
On peut distinguer parmi les populations touchées :
 celles à très haut risque : Afrique intertropicale, Inde (certaines
régions)
 celles à haut risque : Antilles, Amérique du Sud (Brésil), Noirs
américains
 celles à moyen risque : Afrique du Nord, Sicile, Grèce
 celles à faible risque : Portugal, Turquie, Israël.
La drépanocytose est ainsi répandue parce qu'à l'état hétérozygote, la
présence du gène drépanocytaire contribue à protéger son porteur du paludisme
(la présence de protéines d'hémoglobine anormales empêche le parasite
32
Les complications graves de la drépanocytose
Plasmodium - de pénétrer dans les globules rouges) et lui procure donc un
avantage sélectif par rapport aux porteurs des gènes normaux AA, qui sont eux
vulnérables au Plasmodium. Les anomalies de l’hémoglobine se limitaient
pratiquement aux zones impaludées et aux pays qui ont connu, au cours des
siècles derniers, un important afflux d’esclaves d’origine africaine. Dans ces
pays, les sujets homozygotes mouraient dans la petite enfance, alors que les
hétérozygotes survivaient tout en bénéficiant d’un avantage sélectif. Au cours
des dernières décennies, la distribution de ces anomalies génétiques a été
considérablement modifiée, à la fois par d’importants flux migratoires vers les
pays industrialisés et par les progrès de la médecine, et tout spécialement par
l’amélioration de la prise en charge de ces maladies. [7]
Selon les projections de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le
nombre de porteurs d’anomalies de l’hémoglobine devrait au cours des
prochaines décennies se stabiliser à environ 8 % de la population mondiale.
Cette estimation tient compte à la fois d’une croissance sélective des
populations atteintes et des progrès de la médecine. [7]
LA DISTRIBUTION DES SYNDROMES DRÉPANOCYTAIRES
MAJEURS [7]
En France,La drépanocytose est aujourd’hui la plus fréquente des
maladies génétiques et ne peut être ignorée du praticien. À l’heure actuelle, on
peut estimer entre 6 000 et 7 000 le nombre de sujets atteints de syndrome
drépanocytaire majeur, avec en France métropolitaine, un nombre supérieur à
celui de l’outre-mer. Chaque année on dépiste plus de 250 cas de ces syndromes.
33
Les complications graves de la drépanocytose
L’accès effectif au conseil génétique suppose la recherche des anomalies de
l’hémoglobine chez toute personne en âge d’avoir des enfants. [7]
Les spécificités historiques des flux migratoires dans les divers pays de la
CEE sont à l’origine d’une fréquence différente de la drépanocytose d’un pays à
l’autre.
Au Royaume-Uni, une étude de 1999 portant sur l’Angleterre montre, par
an, 3 000 nouveaux porteurs du trait drépanocytaire (0,47 %) et 2 800 (0,44 %)
porteurs d’un trait β-thalassémique ; il y aurait 140 à 175 naissances d’enfants
atteints de syndromes drépanocytaires majeurs et 10 à 25 enfants thalassémiques
majeurs ou intermédiaires.
L’incidence des thalassémies en Grande-Bretagne est largement supérieure
à celle observée en France. [8]
En Allemagne, on ne compte au total que 300 patients atteints de
syndromes drépanocytaires majeurs répartis dans une centaine d’hôpitaux. [9]
En Belgique, la population migrante s’élève à 30 % dans l’agglomération
bruxelloise et un dépistage néonatal systématique a été mis en place. Sur 23 136
tests pratiqués de 1994 à 1998, 11 syndromes drépanocytaires majeurs et un cas
de thalassémie majeure ont été détectés. Tous les porteurs d’HbS (au total 277)
avaient au moins un parent originaire d’Afrique subsaharienne. [10]
Aux Pays-Bas, les études épidémiologiques sont encore partielles et une
première projection ferait état d’environ 800 cas de syndromes drépanocytaires
majeurs répartis sur tout le pays (P. Giordano, communication personnelle).
Dans la péninsule ibérique, la situation est différente.
34
Les complications graves de la drépanocytose
En Espagne les cas de syndromes drépanocytaires majeurs sont encore
rares mais tendent à se multiplier avec l’accroissement récent de la population
immigrée. Une étude d’un centre hospitalier de Barcelone rapporte 22 patients
diagnostiqués entre 1985 et 2001. Les patients sont de différentes origines
ethniques : subsaharienne mais également nord-africaine et afro-américaine. [11]
L’histoire coloniale du Portugal est plus ancienne et la mutation
drépanocytaire y a été introduite à partir du bassin méditerranéen entre les VII et
XIIIe siècles, puis de l’Afrique et s’est diluée dans l’ensemble de la
population.[12]
La drépanocytose indigène est fréquente dans le sud de l’Italie (800 cas
connus), la Grèce, et l’Albanie.
Le Maroc, à l’instar des autres pays du pourtour méditerranéen et le moyen
orient, est une région de faible endémie. La drépanocytose touche 1 à 2% de la
population d’Afrique du Nord Maghrébine. [13]
35
Les complications graves de la drépanocytose
[14]
36
Les complications graves de la drépanocytose
Physiopathologie
de
la
drépanocytose
(moléculaire,
cellulaire, et vasculaire)
La drépanocytose est une hémoglobinopathie héréditaire dont la sévérité est
tributaire de l’interaction de multiples mécanismes propres au déclenchement
des événements vaso-occlusifs
[15]
. l’atteinte pouvant être micro ou macro
vasculaire impliquant de nombreux facteurs :
o
facteurs liés aux GR : polymères d'HbS, anomalies rhéologiques
globulaires
(déshydratation,
fragilité
mécanique,
baisse
de
déformabilité, augmentation de la viscosité sanguine, présence de
cellules denses) ;
o
facteurs liés aux globules blancs (GB) ;
o
facteurs extraérythrocytaires : hémostase, endothélium vasculaire ;
 Echelon moléculaire : la polymérisation.
En milieu désoxygéné,l’HbS se polymérise et se colle à la membrane du
GR.
Cette polymérisation dépend de la concentration en Hb (concentration
corpusculaire moyenne en Hb [CCMH]), de la composition de l'Hb (présence
d'autres Hb : HbF et C notamment), de la saturation en oxygène (O2), de la
température, du pH, de l'équilibre ionique.
37
Les complications graves de la drépanocytose
La polymérisation aura pour conséquences :
cristallisation de l’HbS et déformation caractéristique irréversible du
GR en faucille : le drépanocyte.
augmentation de la rigidité des GR favorisant leur accumulation dans
la microcirculation ;
augmentation de la viscosité sanguine ;
rupture et fragmentation des érythrocytes ;
augmentation de la perméabilité cationique du GR induisant sa
déshydratation
 Echelon cellulaire
1-GR
 La déshydratation, phénomène important dans la constitution de
l'anémie et la diminution de durée de vie érythrocytaire est le résultat
de l’augmentation de la perméabilité du GR aux cations(Na+, K+,
Mg2+, Ca2+) [ 16]
 Altérations structurales et fonctionnelles de la membrane
érythrocytaire
La surface des GR SS est propice à une hyperfixation d'immunoglobuline
(Ig)G, proportionnelle à la densité globulaire. Cela favoriserait leur
séquestration
et
leur
destruction
par
les
macrophages
du
système
réticuloendothélial [17].
38
Les complications graves de la drépanocytose
 Hyperviscosité [18 ; 19]
La rhéologie des GR SS dépend de multiples paramètres : viscosité
sanguine, hématocrite, CCMH, propriétés mécaniques.
La viscosité sanguine moyenne est plus élevée chez un sujet drépanocytaire
que chez un sujet normal.
La diminution de la déformabilité des GR,déjà présente en phase
d’oxygénation, est aggravée par la désoxygénation, ce qui augmente la viscosité
et l’incapacité des érythrocytes à traverser la microcirculation.
2-GB
il existe fréquemment une hyperleucocytose au cours des crises
douloureuses :les patients ayant les leucocytes les plus élevés ont une
mortalité plus élevée. [20]
Les monocytes sont impliqués dans le phénomène de vaso occlusion
en activant l’endothélium par l’intermédiaire du facteur kappa
nucléaire endothélial B. [21 ; 22]
 Echelon vasculaire : rôle de l’endothélium vasculaire
Le premier mécanisme du complexe physiopathologique décrit depuis 1980
est souligné par l’adhérence anormale du globule rouge drépanocytaire aux
cellules de l’endothélium vasculaire.[23]
En effet, le globule rouge drépanocytaire S/S adhère anormalement à
l’endothélium et aux protéines de la matrice extra cellulaire par le biais de
molécules telles que le CD36 et VCAM-1 ,ICAM-1
[21,24]
cette activation est
induite par des interactions avec des cytokines proinflammatoires des
macrophages, en particulier le tumor necrosis factor- α (TNF-α) [25 ; 26]
39
Les complications graves de la drépanocytose
40
Les complications graves de la drépanocytose
Shéma : physiopathologie des crises vaso-occlusives ( VCAM1 : vascular cell adhesion
molecule ; ICAM : intercellular adhesion molecule )
41
Les complications graves de la drépanocytose
Diagnostic biologique de la drépanocytose
A- Moyens de diagnostic
1-Le
diagnostic
biologique
s’effectue
à
l’aide
d’une
étude
électrophorétique de l’hémoglobine qui révèle la présence de l'HbS. Une
confirmation est obligatoire par le test de falciformation (test d'Emmel qui fait
apparaître les drépanocytes parmi les GR incubés dans un milieu dépourvu d'O 2)
ou le test de solubilité (test de précipitation de l'HbS en milieu réducteur). [27]
a- Mise en évidence de l’HbS :
par l’électrophorèse de l’Hb à pH alcalin, qui permet une séparation des
HbS,HbA, et HbC en fonction de leur charge.
b- Confirmation de la présence de l’HbS :
Par la CLHP et le test de précipitation d’Itano.
La chromatographie liquide haute performance(CLHP) a l’avantage de
fournir en même temps un dosage précis des différentes fractions de l’Hb.c’une
éléctrophorèse sur agar à pH acide.
Le test d’Itano permet la caractérisation de l’HbS et de l’HbS Antilles par
précipitation.
c- Dosage des différentes fractions.
2-Bien que le diagnostic de certitude de la drépanocytose repose sur la mise
en évidence de l’HbS, la numération formule sanguine, le taux d’hémoglobine,le
volume globulaire moyen,la numération des réticulocytes et l’examen du frottis
sanguin sont des éléments essentiels pour l’orientation diagnostique. [28]
42
Les complications graves de la drépanocytose
Le terme de syndrome drépanocytaire désigne , outre la drépanocytose
homozygote (formeSS) qui est la forme la plus fréquemment rencontrée, les
hétérozygoties composites associant l’HbS à une autre anomalie de l’Hb. De la
nature de cette association dépendent les signes cliniques et biologiques.
Certaines formes sont asymptomatiques, d’autres sont caractérisées par des
signes cliniques et des anomalies hématologiques proches de la drépanocytose
homozygote, on les désigne par le terme clinique de syndrome drépanocytaire
majeur (SDM)
Tableau : caractéristiques biologiques des principaux syndromes drépanocytaires.
43
Les complications graves de la drépanocytose
Tableau : approche diagnostique des syndromes drépanocytaires.
B- Diagnostic anténatal :
Proposé aux couples exposés au risque d'avoir un enfant atteint d'un
syndrome drépanocytaire majeur.
Ainsi la naissance d’un enfant drépanocytaire peut être prévenue par
l’interruption thérapeutique de la grossesse si les parents le souhaitent.
Il consiste en une étude génétique mettant en évidence la mutation
caractéristique de la drépanocytose par prélèvement des villosités chorioniques
ou fibroblastes par amniocenthèse.
44
Les complications graves de la drépanocytose
C- Diagnostic néonatal : [29 ; 30]
Le dépistage néonatal est un dépistage de masse destiné à toucher tous les
nouveau-nés d’un pays dans le but de détecter une ou plusieurs affections, le
plus souvent héréditaires, à des fins de prévention secondaire. Le dépistage
repose sur une technique d’isoélectrofocalisation. En cas d’anomalie, le
diagnostic est confirmé par électrophorèse ou par chromatographie liquide à
haute performance.
La prise en charge précoce de l’enfant permet de réduire la mortalité
précoce
par
des
vaccinations
appropriées
(antipneumococcique),
des
transfusions, le traitement par l’hydroxyurée pour augmenter le taux
d’hémoglobine foetale, l’éducation des familles et le suivi régulier. Ces
conditions de prise en charge ont permis de réduire la mortalité avant cinq ans à
une fréquence de 2–5 %. (selon une étude faite par l’AFDPHE « Association
Française pour le Dépistage et la Prévention des Handicaps de l’Enfant » en
2004.)
45
Les complications graves de la drépanocytose
Manifestations cliniques de la drépanocytose [35]
Drépanocytose hétérozygote (trait drépanocytaire) [31 ; 32]
La grande majorité des patients drépanocytaires hétérozygotes se porte
bien. Dans certains cas, cependant, on peut observer chez ces patients des
infarctus spléniques au cours de situations d'hypoxémie sévère. On a également
rapporté des hématuries macroscopiques en rapport avec des nécroses
papillaires. La principale recommandation à faire aux drépanocytaires
hétérozygotes est de ne pas se placer dans des situations à risque d'hypoxémie
sérieuse (altitude élevée, plongée sous-marine). Ces patients peuvent subir des
anesthésies générales comme tout sujet normal, sans préparation particulière.
Drépanocytose
homozygote
et
autres
syndromes
drépanocytaires majeurs
L'expression clinique de la drépanocytose est large, avec des manifestations
nombreuses et variées. Cette variabilité reflète principalement des influences
génétiques et environnementales. Différents marqueurs hématologiques, qui
dépendent eux-mêmes de ces précédentes influences, modifient la nature et la
fréquence des complications de la drépanocytose.
De trois mois à cinq ans
Sous l'effet protecteur de l'HbF, les trois premiers mois de l'enfant HbSS
sont asymptomatiques. Les premiers signes cliniques coïncident avec le
remplacement progressif de HbF par l'Hb adulte porteuse de la mutation S. À
partir du 4e mois vont apparaître les manifestations qui domineront durant les
cinq premières années de vie : l'anémie, les infections et les CVO.
46
Les complications graves de la drépanocytose
Anémie
Elle est la conséquence de la diminution de durée de vie des GR et apparaît
vers 4 mois. Elle est normochrome, normocytaire et régénérative. Elle est
absente dans les formes S/C, et microcytaire, dans les formes S/β . Parallèlement
à cette évolution, la rate (site de l'hémolyse) augmente de volume, cette
splénomégalie régresse en général vers l'âge de 6 ou 7 ans. La séquestration
splénique aiguë, complication redoutée surtout entre 6 mois et 5 ans, réalise un
trapping brutal du sang dans la rate qui devient volumineuse et douloureuse,
l'anémie et l'hypovolémie aiguës conduisent alors rapidement au collapsus en
l'absence de traitement adapté (transfusion). Face à la menace d'une récidive ou
d'un passage à la chronicité, la splénectomie est souvent discutée ; elle semble
de plus en plus conseillée malgré la menace du risque infectieux [33] .
La crise érythroblastopénique aiguë secondaire à une infection par le
parvovirus B19 réalise un tableau comparable.
Risques infectieux
Ils sont majeurs dans la première enfance, avec notamment une
vulnérabilité particulière face aux germes encapsulés. Ceci s'explique par un
dysfonctionnement splénique précoce avec défaut d'opsonisation du sérum,
déficit en tufsin, activation excessive de la voie alterne du complément, associé
à une asplénie fonctionnelle rapidement progressive, secondaire aux
infarcissements répétés
[34]
. Les sepsis sont donc fréquents et graves chez les
jeunes enfants, qui n'ont pas encore acquis d'immunité spécifique. Les infections
aiguës à pneumocoques sont classiques, souvent brutales, diffuses (poumons,
méninges et sang) et fatales en l'absence de traitement adapté. Les risques
d'infection à staphylocoque ou à Hemophilus influenzae sont également
47
Les complications graves de la drépanocytose
augmentés. Les salmonelles souvent en cause dans les ostéomyélites, et d'autres
germes à multiplication intracellulaire ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae ) participent également à la morbidité. Par ailleurs l'infection,
source potentielle de fièvre, d'acidose métabolique voire de déshydratation,
favorise la polymérisation de l'HbS et donc la survenue de CVO. Cette fragilité
justifie des mesures préventives spécifiques essentiellement représentées par la
prise continue de pénicilline et les vaccinations antipneumocoque et antihémophilus.
Crises vaso-occlusives
Elles sont les manifestations les plus fréquentes de la maladie
drépanocytaire. Quasi pathognomoniques, elles sont la traduction clinique de
l'obstruction des microvaisseaux par les GR rigidifiés lors de la polymérisation
de l'HbS. Chez le jeune enfant, le tableau le plus typique, et souvent révélateur
de la maladie, est la dactylite aiguë ou syndrome pied-main, qui est une atteinte
inflammatoire des extrémités, souvent associée à un syndrome fébrile. La rate,
les os longs et le parenchyme pulmonaire sont les sites privilégiés d'accidents
vaso-occlusifs à cette période de la vie ; l'atteinte des ganglions mésentériques
réalise une crise douloureuse abdominale et peut simuler un tableau
pseudochirurgical. Le priapisme peut aussi se rencontrer chez le jeune enfant.
De l'âge de cinq ans à l'adolescence
À
cet
âge,
l'asplénie
fonctionnelle
est
constante.
L'adaptation
hémodynamique à l'anémie chronique se traduit par un état cardiaque
hyperkinétique conduisant parfois à une myocardiopathie dilatée. L'ictère
hémolytique est habituel, et les lithiases biliaires sont fréquentes. À cette période
de la vie, les CVO hyperalgiques multifocales sont les premières complications.
48
Les complications graves de la drépanocytose
La symptomatologie douloureuse prédomine souvent au niveau osseux,
témoignant soit de lésions ischémiques soit de processus infectieux de type
ostéomyélite. Les accidents vasculaires cérébraux ou pulmonaires peuvent
mettre en jeu le pronostic vital. D'une façon générale, la fréquence et la sévérité
des crises vaso-occlusives conditionnent le pronostic fonctionnel de chaque
organe. C'est d'ailleurs à cette période que doit commencer le dépistage des
premières atteintes dégénératives.
Adolescence
C'est souvent une période difficile, comme dans toutes les maladies
chroniques, avec l'apparition d'un sentiment de découragement, voire de révolte
qui rend la prise en charge délicate. La croissance staturopondérale est ralentie,
le retard pubertaire est fréquent surtout chez le garçon. La fréquence des crises
douloureuses et des hospitalisations varie selon l'expression de la maladie qui
elle-même varie non seulement avec l'anomalie génétique initiale, mais
également pour un même génotype en fonction d'éléments encore assez mal
déterminés. Il semble, à l'heure actuelle qu'une concentration d'HbF relativement
élevée soit associée à une évolution moins sévère de la maladie.
Adulte
La qualité de vie de l'adulte drépanocytaire dépend en grande partie de la
façon dont s'est exprimée sa maladie antérieurement. En effet, pour chaque
organe les lésions ischémiques séquellaires s'accumulent et conduisent
progressivement à une insuffisance fonctionnelle. À l'état basal, entre les crises
c'est cette atteinte viscérale dégénérative qui guide la prise en charge
thérapeutique. Les indications chirurgicales ne sont pas rares notamment face
49
Les complications graves de la drépanocytose
aux complications osseuses, oculaires ou cutanées. Les crises anémiques
s'espacent et les complications infectieuses diminuent à l'âge adulte. La
morbidité est surtout liée aux syndromes pulmonaires aigus parfois mortels, aux
ostéomyélites et aux infections urinaires fréquentes et redoutées chez la femme
enceinte ; plus rarement à des méningites, des septicémies ou des infections
intestinales.
La maladie dans sa phase intercritique
Il est de plus en plus fréquent que l’on découvre une drépanocytose chez un
enfant à l’occasion d’un examen systématique clinique ou même biologique.
-l’anémie est la manifestation la plus connue, sans laquelle on ne peut
évoquer le diagnostic. C’est une anémie hémolytique chronique, aux alentours
de 7 à 9 g d’Hb/dl. Le degré d’anémie est différent d’un enfant à l’autre.
L’anémie chronique peut engendrer des signes propres : à l’examen un
souffle systolique mésocardiaque , de type fonctionnel, est presque constant.
Une cardiomégalie est retrouvée très précocement sur la radio du cœur et doit
être différenciée d’une cardiomyopathie.
Chez l’enfant, une dyspnée d’effort, une asthénie, peuvent être remarquées.
L’ictère cutanéo-muqueux n’est pas constant. Il est lié à l’hémolyse
chronique. Selon les auteurs, on l’observe dans un peu plus de 10% des cas,
mais il peut apparaître ou s’intensifier à l’occasion des crises, s’accompagnant
alors d’une hyperhémolyse.
50
Les complications graves de la drépanocytose
 la splénomégalie est constante chez le nourrisson. Elle disparaît au fur
et à mesure des années car les infarctus successifs entraînent une
atrophie splénique.
 l’hépatomégalie est fréquente dès le début de la maladie et persiste très
longtemps dans l’enfance.
51
Les complications graves de la drépanocytose
2ème CHAPITRE :
LES COMPLICATIONS GRAVES
DE LA DREPANOCYTOSE
52
Les complications graves de la drépanocytose
I- Syndrome thoracique aigu
[53 ;54 ;55 ;56 ;57]
Le STA est la principale cause de décès et la deuxième cause
d'hospitalisation des patients drépanocytaires
[36;37]
. Son traitement optimal n'est
pas codifié, surtout en raison de l'absence de causes précises reconnues [38].
1. Définition :
Toute complication pulmonaire aiguë associant des signes fonctionnels et
physiques respiratoires et des signes radiologiques chez un drépanocytaire est un
STA
[39 ;40]
. En pratique, il correspond à l'existence d'un nouvel infiltrat
radiologique pulmonaire au moins segmentaire (syndrome alvéolaire), en dehors
d'une atélectasie, associé à des signes respiratoires (tachypnée, wheezing, toux,
hémoptysie...) ou des douleurs thoraciques
41 ;42
survenant parfois dans un
contexte fébrile.
2. Epidémiologie, facteurs de risque :
Le STA est plus fréquent chez les patients homozygotes que chez les autres
drépanocytaires (SS > Sβ° > SC > Sβ+)
séries de 25 à plus de 80 %
[43 ;44 ;39]
L'incidence est âge-dépendante
[38]
Son incidence varie en fonction des
, avec un maximum entre 10 et 15 ans
[41 ;42]
[45]
.
de 24,5/100 patients/an chez des enfants
SS et 8,8/100 patients/an chez des adultes. Elle dépend aussi du taux d'HbF :
ainsi, on l'observe moitié moins souvent chez les patients dont le taux d'HbF est
de 15% par rapport à ceux dont le pourcentage est de 5 %.
53
Les complications graves de la drépanocytose
Certains événements cliniques ont une influence défavorable sur le risque
évolutif du STA : CVO douloureuses, syndrome fébrile, intervention
chirurgicale récente, grossesse, ostéonécrose aseptique, anémie aiguë et atteinte
pulmonaire antérieure.
3. Physiopathologie, étiologies
Le syndrome thoracique aigu est caractérisé par une occlusion vasculaire
qui a lieu probablement au niveau de la veinule pulmonaire post-capillaire. Cette
agression pulmonaire aiguë, qui peut évoluer vers le syndrome de détresse
respiratoire aigu, est rarement primitive, elle est déclenchée par un certain
nombre de causes dont les 4 principales sont : 1. les pneumopathies infectieuses
bactériennes ou virales ; 2. les embolies graisseuses ou plus rarement fibrinocruoriques ; 3. les thromboses in situ ; 4. les hypoventilations d’origine algique,
ou dues à des infarctus osseux ou à des pathologies sous-diaphragmatiques, plus
rarement secondaires à un surdosage en opiacés.
Le STA ressemble au tableau d'une pneumonie infectieuse avec fièvre,
infiltrats radiologiques et détresse respiratoire. Sa physiopathologie est
cependant multifactorielle. L'asplénie, la réduction de l'immunité humorale et de
la phagocytose sont responsables d'un déficit immunitaire, tandis que l'ischémie
pulmonaire locale et la diminution de la fonction alvéolaire favorisent la
prolifération microbienne
[40]
. Ces éléments plaident en faveur d'une étiologie
infectieuse comme principale cause du STA.Mais l'examen clinique et l'examen
radiologique ne permettent pas de préjuger du germe causal, s'il en existe un, et
les recherches bactériologiques sont trop longues pour être d'un intérêt
quelconque à la phase aiguë. D'autre part, même lorsque des explorations
54
Les complications graves de la drépanocytose
invasives sont effectuées (en particulier la fibroscopie bronchique associée au
lavage bronchioloalvéolaire [LBA]), près d'un tiers des STA reste inexpliqué.
Une étiologie microbienne est retrouvée dans 20 à 50% des cas selon les
séries. Dans la récente étude du National Acute Chest Syndrome Study Group
(NACSSG)
[38]
, les bactéries représentent 73% des germes isolés contre 27%
pour les virus, tous âges confondus. Des germes habituellement peu pathogènes,
tels que les mycoplasmes et Chlamydia, sont potentiellement graves sur ce
terrain
[38 ;46]
La prédominance classique des pneumocoques n'est pas retrouvée
dans l'étude du NACSSG où les germes atypiques représentent plus de 70 % des
bactéries causales. Bactériémies et septicémies accompagnant le STA sont rares
chez l'enfant et plus encore chez l'adulte (< 1-2 %), ce qui conduit peut-être à
sous-estimer la fréquence des pneumonies bactériennes [39 ;47].
Le STA est parfois secondaire à une pneumonie virale, essentiellement
chez l'enfant de moins de 10 ans, très rarement chez les adultes de plus de 19
ans. Les virus impliqués sont nombreux : virus respiratoire syncytial (VRS)
surtout (39% ), parvovirus B19 (15%), rhinovirus (12%), cytomégalovirus
(CMV), virus d'Epstein-Barr (EBV), Herpes simplex virus (HSV), grippe,
adénovirus, virus para- influenza [38 ;42]
Les embolies graisseuses, recherchées par des techniques spéciales sur le
produit du LBA, sont retrouvées dans 13 à 75% des cas [42]. Chez les
drépanocytaires adultes (≥ 20 ans), elles représentent la première cause non
infectieuse de STA (12,4 % pour la NACSSG
[38]
)et ont des caractéristiques
particulières : plus grande fréquence de l'atteinte des sommets pulmonaires (45%
versus 38 % en cas d'infection et 24 % en cas d'infarctus), saturation en O2 en air
55
Les complications graves de la drépanocytose
ambiant plus basse (89% versus 94% en cas d'infection et 91% en cas
d'infarctus), et enfin, plus grande fréquence des CVO douloureuses (74% contre
54% en cas d'infection et 68% en cas d'infarctus).
Le taux sérique de phospholipase A2, un médiateur inflammatoire libérant
des acides gras (libres), est très augmenté au cours des STA avec des taux
corrélés à la sévérité clinique
[48 ;49]
. Il pourrait constituer un marqueur précoce
car il s'élève avant la constitution du STA.
Les infarctus pulmonaires secondaires à l'obstruction vasculaire de petits ou
moyens vaisseaux sont rarement documentés (angiographie, scintigraphie
pulmonaire), et constituent en quelque sorte un diagnostic d'élimination (16 %
dans l'étude du NACSSG [38] )
L'hyperadhésion des GR drépanocytaires à l'endothélium qui a un rôle dans
l'occlusion microvasculaire pourrait jouer un rôle dans ce type d'atteinte au
niveau pulmonaire [50 ;51].
Enfin, les embolies pulmonaires fibrinocruoriques semblent être une
complication aiguë inhabituelle chez le drépanocytaire, malgré l'état biologique
d'hypercoagulabilité.
4. Clinique, biologie, examens morphologiques :
La présentation clinique typique chez l'adulte est celle d'une crise
thoracique douloureuse, parfois sévère, habituellement sans fièvre, et dont
l'aggravation progressive en quelques jours va provoquer l'hospitalisation. Mais
dans près de 50 % des cas, l'admission est motivée par une CVO douloureuse
des membres avec un examen pulmonaire normal. Ce n'est que 2 à 3 jours plus
tard qu'apparaissent des signes thoraciques, souvent bruyants, expliquant la
56
Les complications graves de la drépanocytose
fréquence du retard au diagnostic de STA
[38 ;39 ;45]
. Toute crise douloureuse doit
donc être considérée comme un prodrome éventuel du STA. La surveillance doit
être renforcée car l'état clinique du malade peut se détériorer très rapidement, en
quelques jours, voire quelques heures.
Une CVO paraissant simple doit toujours faire l'objet d'une surveillance de
la saturation du sang artériel en oxygène (SaO2) et du débit expiratoire de pointe
(DEP) (moyen à la phase aiguë à 53 % de la théorique)
[38]
. Le tableau est plus
sévère s'il s'agit d'embolies graisseuses avec des douleurs osseuses intenses,
thoraciques et/ou des membres, une toux avec expectoration ayant parfois
l'aspect de beurre frais, et des modifications comportementales et/ou de la
conscience.
La radiographie initiale est soit normale, insuffisante pour porter le
diagnostic précoce, soit montre de discrets infiltrats qui s'étendent rapidement
aux bases avec une atteinte pleurale dans 20 à 50 % des cas
[38 ;39].
Des infiltrats
multiples évoquent surtout des emboles graisseux.
L'Hb chute de 1 à 2 g/dL, plus encore en cas d'embolie graisseuse, la
leucocytose augmente en moyenne de 70 % et une thrombopénie relative ou
absolue apparaît
[38 ;42]
. La gazométrie artérielle montre une hypoxie modérée
(70 mmHg) avec hypocapnie (35 mmHg). Chez près d'un patient sur quatre,
l'hypoxie est inférieure à 60 mmHg, non corrélée à la gravité clinique.
5. Evolution, complications :
La durée moyenne d'hospitalisation est souvent supérieure à 10 jours chez
l'adulte (contre 5 jours chez les enfants)[38]. Les facteurs de risque de
prolongation de l'hospitalisation sont, en dehors de l'âge, les antécédents de
57
Les complications graves de la drépanocytose
CVO ou une CVO à l'entrée, des plaquettes inférieures à 200 000/mm3 à
l'admission, de la fièvre, des anomalies radiologiques étendues, une insuffisance
respiratoire aiguë (IRA), une atteinte neurologique ou un traitement
transfusionnel. Une IRA survient chez 10 à 15 % des malades, surtout en cas
d'atteinte radiologique d'emblée étendue, de plaquettes inférieures à 200
000/mm3 ou d'antécédents cardiaques
[38]
. La ventilation mécanique est
maintenue habituellement 4 à 5 jours.
Des troubles neurologiques apparaissent chez plus de 20 % des adultes :
troubles de conscience (> 50 %), convulsions (> 10 %), atteinte neuromusculaire
(< 10 %) et parfois AVC hémorragique ou ischémique.
[38]
. La mortalité par
STA chez l'adulte varie de 2 % à 10 %, très supérieure à celle observée chez
l'enfant
[38]
. Les facteurs de risque de décès sont une atteinte multilobaire, une
IRA précoce, un sepsis bactérien, une atteinte neurologique ou une baisse
importante de l'Hb(≤ 5 g/dL). Les récidives augmentent le risque de mortalité
précoce et de maladie pulmonaire chronique
[41]
. L'autopsie, quand elle est
pratiquée, révèle fréquemment une embolie pulmonaire correspondant souvent à
des emboles graisseux massifs.
6. Traitement :
En raison du risque imprévisible de décompensation brutale de l’état
respiratoire, le syndrome thoracique justifie une hospitalisation systématique. Le
transfert en unité de soins intensifs doit être envisagé dans les formes sévères ou
lorsqu’une surveillance rigoureuse ne peut pas être correctement assurée.
Le traitement du syndrome thoracique aigu essaie donc d’agir sur ces
différents mécanismes physiopathologiques.
58
Les complications graves de la drépanocytose
Les modalités thérapeutiques sont proches de celles des crises osseuses :
hydratation, supplémentation en folates, apport d’oxygène et antalgiques. Les
morphiniques peuvent être utilisés, même en cas d’hypoxie, ce qui peut justifier
une admission en soins intensifs afin de surveiller l’état respiratoire du patient.
Une antibiothérapie couvrant le pneumocoque est systématique si le malade
est fébrile, même si une origine infectieuse n’est en cause que dans moins de
20% des cas.
Les anticoagulants à dose efficace sont inutiles. La transfusion ou
l’échange transfusionnel sont effectués d’emblée en présence de signes de
gravité ou en l’absence d’évolution favorable sous traitement symptomatique.
59
Les complications graves de la drépanocytose
La kinésithérapie respiratoire est utile pour améliorer l’ampliation
thoracique et lutter contre les atélectasies qui majorent l’hypoxie et risquent
ainsi d’aggraver la situation en favorisant la falciformation des hématies.
D’autres approches thérapeutiques telles que la ventilation non invasive et
l’utilisation du monoxyde d’azote (NO) sont en cours d’évaluation.
Une insuffisance respiratoire chronique et une hypertension artérielle
pulmonaire peuvent se développer à la suite d’épisodes répétés de syndromes
thoraciques. Le retentissement du syndrome thoracique aigu est évalué à
distance de l’épisode par les épreuves fonctionnelles respiratoires.
Le traitement des récidives de STA est difficile. Il fait appel, soit aux
programmes transfusionnels entraînant une disparition quasi totale des récidives
[52]
, soit à hydroxyurée, qui diminue d'environ 50 % la fréquence de STA chez
l'adulte
60
Les complications graves de la drépanocytose
II- L’ infection chez le drépanocytaire
[58;59;60]
Les infections sont fréquentes dans la drépanocytose et souvent graves chez
l'enfant de moins de 5 ans (c'est la première cause de mortalité avant 3 ans).
Toute infection peut aussi déclencher des crises vaso-occlusives car elle
provoque fièvre, hypoxie et déshydratation, 3 facteurs favorisant la
falciformation.
On sait aussi que la crise vaso-occlusive favorise l'infection locale du fait
de la stase veineuse qu'elle entraîne (fréquence des ostéomyélites après crise
osseuse par exemple). Il s'agit là d'un véritable cercle vicieux infection-crise
vaso-occlusive.
61
Les complications graves de la drépanocytose
A.
1. physiopathologie:Immunité et drépanocytose
S'il est certain que le drépanocytaire fait souvent des infections parfois très
graves, voire foudroyantes, et ceci dès l'âge de 2 mois et jusqu’à la fin de sa vie,
cette susceptibilité aux infections est mal expliquée.
 L’asplénisme fonctionnel : la rate véritable filtre à microbes
fonctionne mal dès la naissance; ensuite ces fonctions se dégradent car
les thromboses itératives de ses vaisseaux aboutissent à une véritable
atrophie de celle-ci. On comprend qu’en cas de bactériémie celle-ci
devient souvent une septicémie puisque le filtre splénique ne
fonctionne pas.
 Altération de la voie du complément : le complément est un
ensemble de protéines stimulant ―en urgence‖ nos globules blancs qui
vont se précipiter pour phagocyter les germes intrus, permettant à notre
système immunitaire de synthétiser des anticorps en quelques jours.
Chez le drépanocytaire le système est défaillant ce qui est surtout
grave chez le jeune qui n’a pas encore eu le temps de faire des
anticorps.
 Nécroses intestinales source de brèches : les crises vaso-occlusives
intestinales provoquent de minimes nécroses de la muqueuse
intestinale expliquant le passage sanguin de bactéries souvent
présentes dans le tube digestif (ceci explique la relative fréquence des
bactériémies à salmonelles).
62
Les complications graves de la drépanocytose
 Crises vaso-occlusives causes de stase sanguine donc d’infection :
c’est probablement ce qui se passe dans les poumons et dans l’os. Par
contre, le drépanocytaire synthétise normalement des anticorps après
vaccination et ses lymphocytes T (défaillants dans l’infection à VIH)
sont ici normaux : ceci explique pourquoi l’adulte qui s’est immunisé
contre de nombreux germes fait beaucoup moins d’infections.
2. Germes en cause
Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est responsable, chez le
sujet normal d’infections graves aux âges extrêmes de la vie : méningites,
pneumonies, septicémie avant 2 ans, pneumonies après 65 ans. Chez le
drépanocytaire de moins de 5 ans le risque de méningite et de septicémie est
élevé et la mortalité de l’ordre de 25 % : c’est dire si la priorité doit être la
prévention de l’infection pneumococcique par la Pénicilline V et la vaccination.
L’Haemophilus influenzae b, autre responsable de méningites et de
pneumonies avant 5 ans ; il est aussi plus fréquent chez le drépanocytaire : nous
avons ici la chance de disposer d’un vaccin protégeant à près de 100 % contre ce
germe redoutable.
Les salmonelles : il s’agit rarement de la typhoïde mais des bacilles para
typhi (S. Enteritidis) le vaccin antityphoïdique n’a donc pas d’indication
particulière chez le drépanocytaire ; par contre, ce vaccin est utile pour tous du
fait de la forte incidence de la typhoïde en Afrique : l’hygiène de l’eau de
boisson est une priorité.
63
Les complications graves de la drépanocytose
Le paludisme : s’il est vrai qu’au cours des siècles les porteurs du trait
drépanocytaire ont été moins décimés par le paludisme que les sujets normaux,
le drépanocytaire homozygote a les mêmes risques que la population : de plus
l’hémolyse que le paludisme provoque va aggraver l’anémie et nécessiter une
transfusion avec ses risques : il faut donc conseiller grillages antimoustiques aux
fenêtres, moustiquaires et chloroquine chez le jeune enfant.
L’hépatite B: les risques sont ici encore augmentés du fait des transfusions
rarement évitables : c’est dire si tout enfant drépanocytaire doit être vacciné le
plus tôt possible.
La grippe : sévissant dans le monde entier, il a été montré que la grippe
entrainait des complications pulmonaires chez le drépanocytaire justifiant la
vaccination à partir de l’âge de un an dans les pays ou le vaccin est disponible,
sans oublier la nécessité d’un renouvellement annuel.
Le rotavirus grand responsable de diarrhées graves chez tous les enfants,
peut provoquer chez le drépanocytaire une déshydratation déclenchant une crise.
Il faut donc hydrater constamment et réhydrater le plus tôt possible en cas de
diarrhée (un vaccin arrive !!). Nous ne parlerons pas du parvovirus B 19 et du
Mycoplasma pneumoniae aussi fréquents chez l’enfant drépanocytaire car il
n’existe pour l’instant pas de prévention.
Enfin, il ne faut pas oublier que le drépanocytaire peut faire des infections à
germes banaux : staphylocoque, streptocoque etc. Mais aussi la tuberculose d’où
la nécessité d’une hygiène générale, d’une vigilance alimentaire, cutanée, et
dentaire entre autres.
64
Les complications graves de la drépanocytose
3. Traitements préventifs
 Antibiothérapie anti pneumococcique
On a fait la preuve de son efficacité : elle est indispensable à base de
PénicillineV donnée à la dose de 50 000 Unités/kg en 2 prises par jour : elle est
supérieure à la pénicilline injectable dont les taux sériques sont rapidement
insuffisants et à l’amoxicilline qui favorise la résistance du pneumocoque aux
antibiotiques.
Quand commencer? Dés l’âge de 3 mois, âge auquel les anticorps
maternels transplacentaires commencent à disparaître.
Jusqu’à quand? Aucun consensus: certainement jusqu’à 5 ans, pour
beaucoup 15 ans surtout s’il existe une infection à pneumocoque dans les
antécédents.
 Vaccin anti-pneumococcique
Le vaccin anti-pneumococcique à 23 valences n’est pleinement efficace
qu’après 2 ans : certains le proposent dès 9 mois avec un rappel tous les 3 ans : il
ne dispense en aucun cas du traitement préventif par la PénicillineV. L’arrivée
d’un vaccin anti-pneumococcique à 7 valences conjugué à une protéine a l’immense avantage de protéger dès les premières semaines de la vie et d’entraîner
une production plus élevée d’anticorps : malheureusement les 7 sérotypes qu’il
contient sont adaptés à l’Amérique du nord et l’Europe mais peu à l’Afrique ;
dans peu de temps un vaccin à 13 valences contiendra les sérotypes tropicaux et
sera d’un intérêt majeur dans la prévention des infections pneumococciques chez
le drépanocytaire.
65
Les complications graves de la drépanocytose
 Vaccin anti-haemophilus
Heureusement proposé à tous les enfants béninois de moins de 2 ans, il
devra être effectué en priorité dès le deuxième mois chez le drépanocytaire.
 Vaccin anti-grippal
La primo vaccination se fait dès l’âge de un an avec une 1/2 dose répétée à
un mois d’intervalle ; un rappel devant être effectué chaque année avec une 1/2
dose jusqu’à 10 ans, une dose ensuite.
Les vaccins contre le méningocoque, A-C ou mieux ACW135Y sont
recommandés après l’âge de 18 mois et indispensables en cas d’épidémie.
Règle d’or : apprendre aux parents à surveiller la température de leur
enfant et à consulter pour toute fièvre > 38,5° C.
B. Les types d'infection
1. Septicémies
Elles sont fréquentes et redoutables car foudroyantes avec fièvre élevée,
collapsus en quelques heures.
Chez le jeune enfant, il s'agit presque toujours d'un pneumocoque. Les
septicémies à bacille Gram (- ), notamment à colibacille et à salmonelle
(typhoïde) se voient à tout âge.
2. Méningites
Leur fréquence est connue depuis longtemps. Elles surviennent surtout
chez le jeune enfant et là encore, le pneumocoque vient en tête devant
l'hémophilus. Le risque de récidive est important.
66
Les complications graves de la drépanocytose
3. Ostéomyélites
Elles aussi très fréquentes, elles sont bien particulières :
• parce que les salmonelles sont très souvent en cause (ce qui est rare chez
le sujet sain). Plus rarement il s'agit d'un staphylocoque ou d'un
pneumocoque.
• parce qu'elles surviennent à tout âge (contrairement aux septicémies et
aux méningites) :
• par la difficulté du diagnostic avec les thromboses osseuses: celles-ci
entraînent douleur osseuse, oedème des parties molles mais en général pas
de fièvre:
• enfin parce qu'il existe souvent plusieurs localisations et que les rechutes
sont fréquentes.
4. Infections pulmonaires
Plus fréquentes que graves, elles sont provoquées par le pneumocoque et le
mycoplasme. Il est quelquefois difficile de différencier infarctus pulmonaire et
infection.
Infection et thrombose ont souvent associées !!!
5. Infections urinaires
Moins connues, elles sont pourtant fréquentes en particulier au cours de la
grossesse. Ces infections se voient à tout âge et s'accompagnent souvent
d'hémoculture positive (60%). Les klebsielles sont souvent en cause.
67
Les complications graves de la drépanocytose
Tableau : principaux germes à évoquer en fonction du tableau clinique
Principaux
Pneumocoque
Fièvre isolée
Haemophilus influenzae b
Autres
Salmonelles
Bacilles Gram - d'origine
digestive
Pneumocoque
Méningite
Méningocoque
Haemophilus influenzae b
Pneumocoque
Virus (VRS)
Syndrome thoracique
Mycoplasma pneumoniae
Légionelles
Chlamydia pneumoniae
Salmonelle
Ostéomyélite
Staphylocoque doré
Pneumocoque
Colibacille
Infection urinaire
Bacilles Gram
- d'origine digestive
68
Les complications graves de la drépanocytose
C. Conduite
à
tenir
devant
une
infection
chez
le
drépanocytaire
1. Principes généraux
Dans la grande majorité des cas, devant une suspicion d'infection, le
traitement antibiotique est démarré de manière empirique sans attendre les
résultats des prélèvements.
En fonction du tableau clinique, il faut parier sur les germes (Tableau).
L'antibiothérapie probabiliste doit être :
 bactéricide et adaptée au site infectieux suspecté ou identifié : en cas
de suspicion de méningite, il faudra choisir un antibiotique qui franchit
la barrière méningée ;
 active sur le Pneumocoque, même si l'enfant est correctement vacciné
et si les parents certifient que le traitement par Oracilline est bien
administré ;
 large pour être aussi efficace sur Haemophilus b et les salmonelles.
Les situations sont bien différentes suivant le tableau :
 Fièvre isolée,
 Syndrome thoracique,
 douleur ostéo-articulaire fébrile,
 syndrome méningé.
69
Les complications graves de la drépanocytose
2-Devant une fièvre isolée
Toute fièvre >38,5°C chez un enfant drépanocytaire impose une
consultation au dispensaire d'urgence et la réalisation d'une NFS, une radio
pulmonaire, une bandelette urinaire : une ponction lombaire est indiquée s'il
existe une altération de l'état général et le moindre doute sur un syndrome
méningé. Idéalement, l'antibiothérapie d'urgence doit être parentérale : le
Cefotaxime, la Ceftriaxone sont parfaitement adaptés à la situation car ils sont
efficaces sur les principaux germes et ils traversent facilement la barrière
méningée.
Ce traitement d'urgence est indispensable pour :
 les enfants de moins de 3 ans avec une fièvre >38,5°C
 tous les enfants avec une fièvre >39,5°C ou avec une atteinte de l'état
général et/ou des troubles de la conscience,
 tout enfant ayant un antécédent de septicémie et/ou présentant une
radio pulmonaire anormale une hyperleucocytose >30 000 ou une
leucopénie < 5 000 enfin une anémie avec Hg< 6gr/dl..
70
Les complications graves de la drépanocytose
3-Tableau: principaux antibiotiques/posologie, voies d'administration
INDICATIONS
Infection
Amoxicilline
50à 100mgr/kg
3 prises/jour
PO, IV
pulmonaire
ORL
IV
Ceftriaxone
50 à 100mgr/kg
1 par jour
Infection sévère
IM
Cefotaxime
Gentamycine
75 à 200mgr/kg
3 à 7 Mgr/kg
3 par jour
IV
Infection sévère
IV
Ostéite
IM
Infection urinaire
2 par jour
Inf. pulmonaire
Erythromycine
30 à 50 Mgr/kg
2 par jour
PO
(en association)
-Amoxicilline
Inf. Pulmonaires
-Acide clavulanique
45 Mgr/kg
2 par jour
PO
Urinaires
(Augmentin)
71
Les complications graves de la drépanocytose
III- Atteinte neurologique centrale
[65 ;66 ;67 ;68;69 ;70 ;71]
L'atteinte du système nerveux central est une cause majeure de morbidité
de la drépanocytose, représentée principalement par les infarctus cérébraux et
les hémorragies intracrâniennes. Les méningites bactériennes, avec ou sans
septicémie, concernent surtout des enfants de moins de 5 ans.
L'âge médian au premier AVC est d'environ 13 ans chez les SS et 47 ans
chez les SC
[61]
. La probabilité de survenue d'un premier AVC, ischémique ou
hémorragique, augmente avec l'âge : 11 % à 20 ans jusqu'à 24 % à 45 ans chez
le drépanocytaire homozygote SS, plus faible chez le drépanocytaire SC (de 2 %
à 10 %) [62].
Les AVC sont principalement ischémiques (50-80 %), parfois associés à
une hémorragie (≤ 2 %).
A. Facteurs de risque et mortalité des accidents vasculaires
cérébraux
Les facteurs de risque des accidents ischémiques sont les antécédents de
déficits neurologiques transitoires (DNT), de STA récent (≤ 15 jours), le nombre
de STA, la pression artérielle systolique (corrélation positive) et le taux de base
d'Hb (corrélation négative). [62 ;63]
Les AVC hémorragiques sont corrélés positivement au taux basal de
leucocytes et négativement à celui de l'Hb.
La mortalité précoce (dans les 14 jours) liée aux AVC est variable selon la
nature de l'accident et l'âge des patients. Elle est globalement proche de 10 %,
plus élevée s'il s'agit d'une hémorragie (environ 25 %) ou d'un premier AVC.
72
Les complications graves de la drépanocytose
B. Physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux
La physiopathologie des AVC, comme celle des autres complications de la
drépanocytose, est multifactorielle et fait intervenir les mécanismes suivants :
lésions de l'endothélium artériel d'origine hémodynamique ;
adhésion des cellules sanguines à l'endothélium, facteur primitif ou
aggravant les lésions ;
fragilité vasculaire accrue vis-à-vis des perturbations circulatoires
et/ou des anomalies de la régulation du tonus vasomoteur ;
développement de lésions artérielles sténosantes favorisant les
infarctus cérébraux, d'anévrismes ou de néovascularisation de type
moya-moya favorisant les hémorragies intracrâniennes ;
état d'hypercoagulabilité
C. clinique [62]
* Accidents ischémiques constitués
Les infarctus cérébraux sont symptomatiques ou non, parfois associés à des
DNT. La présentation habituelle est une hémiparésie brutale, occasionnellement
une épilepsie (10-33 %) lors de l'accident. Un coma est plus rare que dans les
accidents hémorragiques. Une aphasie ou d'autres troubles sont possibles. Dans
moins de 10% des cas, un DNT précède l'infarctus. La plupart des AVC
surviennent sans prodromes, même si occasionnellement ils ont pu être précédés
par une CVO douloureuse, une infection, un épisode de priapisme..
73
Les complications graves de la drépanocytose
* Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques
Les hémorragies intracrâniennes (sous-arachnoïdiennes, parenchymateuses,
ventriculaires) représentent 20 % des AVC et sont parfois concomitantes d'un
infarctus. Les patients sont en règle plus âgés que ceux ayant un premier AVC
ischémique : 25 ans versus 7,8 ans . Les signes sont plus souvent des troubles de
conscience que des signes focaux. Il existe fréquemment des convulsions, un
coma sans hémiplégie. Des céphalées intenses, des vomissements ou d'autres
signes méningés sont possibles.
D. Traitement [64] :
Le traitement des accidents ischémiques repose en priorité sur l’échange
transfusionnel. La thrombolyse est déconseillée en raison de la fréquence des
lésions anévrismales ou de lésions de moya-moya (réseau de suppléance) dont la
présence majore le risque d’accident hémorragique. L’emploi des anticoagulants
est également déconseillé.
Des accidents hémorragiques peuvent aussi survenir en raison des
fréquentes anomalies artérielles déjà signalées. Le traitement des accidents
hémorragiques est moins bien codifié. En dehors des mesures de réanimation
symptomatique, un échange transfusionnel est souvent nécessaire, en particulier
si un acte neurochirurgical ou une artériographie sont envisagés. L’intérêt de la
mise en route d’un protocole transfusionnel au décours d’un accident
hémorragique n’est pas démontré.
74
Les complications graves de la drépanocytose
E. Prévention des accidents vasculaires cérébraux chez le
drépanocytaire [64]
Elle est double : prévention primaire, c'est-à-dire prévention d'un premier
AVC qui concerne l'enfant, et prévention des récidives (prévention secondaire)
après un premier AVC. La prévention primaire se fonde sur deux constatations :
la majorité des infarctus cérébraux est secondaire à l'obstruction ou
l'occlusion de l'artère carotide interne ou des artères cérébrales
antérieures ;
sur la possibilité du dépistage du risque d'AVC par examen
échographique et doppler transcrânien dès l’âge de 12/18mois en
raison de la corrélation négative existant entre les vitesses circulatoires
et le diamètre des artères.
75
Les complications graves de la drépanocytose
IV- Complications ostéo-articulaires de la drépanocytose
L’appareil locomoteur est celui le plus touché chez les drépanocytaires:
80% des sujets atteints en souffrent. Le syndrome pied-main est décrit entre 6
mois et 2 ans et est la forme d’atteinte la plus précoce. Par la suite, ce sont les
crises vaso-occlusives et les infections qui prédominent (problème du diagnostic
différentiel). Les ostéonécroses (surtout au niveau de l’extrémité supérieure du
fémur et de l’humérus), les atteintes vertébrales, handicapent l’enfant et
l’adolescent et laisseront des séquelles parfois majeures pour la vie adulte.[72]
A. Physiopathologie
Les
mécanismes
principaux
incriminés
dans
les
manifestations
rhumatologiques de la drépanocytose sont la survenue de crises vaso-occlusives
et la susceptibilité aux infections liée à l'asplénie fonctionnelle. La
physiopathologie des infarctus osseux n'est pas complètement élucidée : il s'agit,
soit d'une ischémie localisée liée à la falciformation des hématies, soit d'une
insuffisance de drainage veineux secondaire à un phénomène local
hémorragique et oedémateux.[73]
B. Le syndrome pied main
Il touche les enfants entre 6 mois et 2 ans par infarctus de la moelle
hématopoïétique des métacarpes, métatarses et phalanges. Avant 6 mois, le
nourrisson est protégé par son taux élevé en hémoglobine foetale. Au-delà de 2
ans, les os longs de la main et du pied (métacarpiens et métatarsiens) n’ont plus
de moelle rouge, ce qui explique qu’il n’y ait plus de crises vaso-occlusives au
niveau de ces os. [74]
76
Les complications graves de la drépanocytose
Le syndrome pied main se manifeste par des douleurs associées à une
tuméfaction importante et inflammatoire diffuse à plusieurs métacarpiens ou
métatarsiens. C’est une grosse main, un gros pied inflammatoire, avec parfois de
la fièvre. La radiographie initialement est normale. Par la suite apparaissent des
appositions périostées. Ce type d’atteinte ne laisse pas de séquelle, et pose peu
de problème diagnostique. C’est en revanche un élément de sévérité de la
maladie lorsque le syndrome pied main se produit avant l’âge de un an.
L'adulte ne souffre pas de ce syndrome car ces sites ne contiennent plus de
moelle rouge, mais des séquelles atrophiques sont possibles (raccourcissements
des fûts osseux).
Photo du syndrome pied-main
77
Les complications graves de la drépanocytose
C. L’infarctus osseux
L'infarctus osseux est pratiquement toujours associé à un infarctus
médullaire. Il est courant de découvrir chez des patients homozygotes SS et des
drépanocytaires SC des séquelles radiologiques d'infarctus sur les os longs, les
vertèbres, les côtes et le sternum [75]. La symptomatologie clinique réalise une «
crise » : syndrome douloureux sévère avec oedème périlésionnel, parfois fébrile,
souvent associé à une hyperleucocytose et une élévation de la vitesse de
sédimentation (VS). Les sites atteints sont habituellement multiples. La présence
d'un épanchement articulaire peut se voir en cas d'infarctus épiphysaire. Si le site
douloureux est inhabituel, l'hypothèse d'une infection est évoquée.
Le traitement de la crise douloureuse repose sur des mesures
symptomatiques
et
générales
avec
hydratation
prudente,
antalgiques
morphiniques associés habituellement aux AINS et/ou au paracétamol, qui ont
un rôle épargneur de morphine, réchauffement local et immobilisation.
L'épisode cède habituellement en quelques jours. Dans le cas contraire,
l'hypothèse infectieuse doit être réévaluée, et l'indication d'une transfusion
érythrocytaire doit également être évoquée. Des douleurs résiduelles, parfois
prolongées, peuvent s'observer après la phase aiguë hyperalgique .
D. Les infections ostéo-articulaires [72]
Elles sont pratiquement toujours des ostéomyélites. Les arthrites septiques
vraies sont rares, les épanchements réactionnels fréquents. Elles surviennent très
souvent au niveau de segments osseux dont la microcirculation a été
endommagée par de multiples crises vaso-occlusives. Le tableau clinique est
sensiblement le même que celui des crises vaso-occlusives. La fièvre est
78
Les complications graves de la drépanocytose
théoriquement plus importante. Le bilan biologique montre un syndrome
inflammatoire. La radiographie est normale au moins durant les premiers jours.
Devant un tel tableau, tous les prélèvements possibles à visée bactériologique
doivent être faits : hémocultures, ponction d’un épanchement articulaire, d’un
abcès sous périosté (détecté à l’échographie). A ce stade, la prise en charge doit
être médico-chirurgicale ; un abcès sous périosté peut imposer une intervention
d’évacuation-drainage.
En plus du traitement antalgique et de l’immobilisation, une biantibiothérapie intraveineuse probabiliste est débutée associant par exemple
céfotaxime ou ceftriaxone à de la fosfomycine pendant 10 jours, relayée par une
antibiothérapie orale. En l’absence de traitement, l’os va être totalement envahi
par la pullulation microbienne, aboutissant à une pandiaphysite.
Une trépanation et un nettoyage-drainage chirurgical sont alors
indispensables, afin d’évacuer le pus présent dans le fût diaphysaire.
79
Les complications graves de la drépanocytose
Fig. . Crise vaso-occlusive ou ostéomyélite ?
80
Les complications graves de la drépanocytose
E. Ostéonécrose aseptique
Un infarctus osseux au niveau d'une surface articulaire est responsable
d'une nécrose aseptique. Le risque essentiel est celui des complications
chroniques douloureuses et invalidantes par constitution d'une arthrose. Si la
médullaire osseuse est mal vascularisée, il en est de même des extrémités des os
longs dont la vascularisation collatérale de suppléance et les anastomoses
terminales sont pauvres. L’augmentation de l’hématocrite et du nombre des
crises vaso-occlusives sont des facteurs de risque de nécrose aseptique.
Il faut souligner que, au moment du diagnostic, 47% des hanches et 79%
des épaules sont asymptomatiques. La douleur est, soit aiguë lors de l'infarctus,
soit chronique lors de la constitution progressive de lésions arthrosiques,
accompagnée ensuite d'une diminution de la mobilité articulaire. Le diagnostic
par les clichés standards est habituellement suffisant, sauf à la phase aiguë (pas
de signe), où la scintigraphie au
99m
Tc et l'IRM ont leur intérêt. Le traitement
n'est pas codifié. Pour l'atteinte fémorale, il doit associer le repos au lit, un
traitement antalgique et éventuellement une immobilisation. Les options
thérapeutiques comprennent la décompression de la tête fémorale à un stade
précoce, des ostéotomies rotationnelles et une chirurgie prothétique à un stade
tardif. Les résultats fonctionnels de la pose de prothèses sont généralement
décevants et la durée de vie du matériel souvent courte (30 % à 5 ans). La
pratique de sports « intensifs » doit être limitée. D'autres auteurs ont effectué
avec succès des injections locales de ciment acrylique. À l'étage huméral, une
pose de prothèse peut être proposée, mais avec également des résultats souvent
décevants en raison de descellements et d'infections .[76 ;77 ;78]
81
Les complications graves de la drépanocytose
Image d’ostéonécrose aseptique :
82
Les complications graves de la drépanocytose
V. Autres complications de la drépanocytose
1- Anémie aiguë et aggravation de l'anémie chronique
Au cours d’une crise vaso-occlusive, le taux d’hémoglobine est
normalement peu modifié. Une chute de plus de 2 g/dL du taux de
l’hémoglobine doit faire rechercher les complications suivantes :
*La séquestration splénique aiguë
[79]
est définie par une augmentation de
la taille de la rate de 2 cm et une chute d’hémoglobine d’au moins 2 g/dL. Il
s’agit d’une complication fréquente et grave chez l’enfant, plus rare chez
l’adulte.
L’anémie s’aggrave rapidement et nécessite une hospitalisation et une
transfusion en urgence. Une splénectomie est parfois justifiée dans les formes
graves.
*Une érythroblastopénie due à une infection par le ParvovirusB19 [80] dont
le tropisme pour la lignée érythroïde provoque une anémie arégénérative.
L’effondrement du taux des réticulocytes à un taux inférieur à 20 . 10 9/L
évoque le diagnostic qui peut être confirmé par la réalisation d’un
myélogramme. Le Parvovirus B19 peut être mis en évidence au niveau
médullaire par des techniques de biologie moléculaire (polymerase chain
reaction).
*Une nécrose médullaire étendue
[81]
se manifeste par la survenue d’une
pancytopénie associée à une augmentation majeure des LDH au cours d’une
crise vaso-occlusive hyperalgique généralisée. La réalisation d’un myélogramme
confirme le diagnostic.
83
Les complications graves de la drépanocytose
*Un accident transfusionnel secondaire à une allo-immunisation peut
survenir de façon retardée (10 à 15 jours) après la transfusion.
Il s’agit d’une hémolyse aiguë avec des urines très foncées et une chute
d’hémoglobine. La mise en évidence des allo-anticorps est souvent difficile et
parfois retardée. On évoque le diagnostic devant la persistance d’un taux élevé
d’hémoglobine S malgré la transfusion et l’absence de rendement transfusionnel,
voire une chute importante de l’hémoglobine dans les accidents les plus graves.
Dans ce contexte, il faut surtout éviter de transfuser le patient. Afin d’augmenter
le taux d’hémoglobine plus rapidement on utilise l’érythropoïétine à forte dose
(entre 200 à 400 UI/kg/semaine) qui peut être efficace en quelques jours avec
augmentation importante des réticulocytes dans un premier temps.
*Une carence aiguë en folates provoque une anémie aiguë avec des LDH
très élevées en raison de l’avortement intramédullaire des précurseurs
érythroïdes. Cette complication est prévenue par l’apport systématique de
folates, à la dose habituelle au cours de toute crise vaso-occlusive.
84
Les complications graves de la drépanocytose
85
Les complications graves de la drépanocytose
2- Priapisme
Le priapisme est l'impossibilité douloureuse de détumescence de la verge.
Il est secondaire à l'obstruction du retour veineux et/ou à la relaxation prolongée
des muscles lisses.
Il s’agit d’une complication potentiellement grave sur le plan fonctionnel,
touchant 6 % des enfants et 42 % des adultes. [82]
Il se manifeste selon 2 modes : les priapismes intermittents, spontanément
résolutifs en moins de 3 heures et les priapismes aigus évoluant, en l’absence de
traitement, vers une impuissance définitive par sclérose des corps caverneux.
Les épisodes de priapisme grave aigu sont très souvent précédés par des
priapismes intermittents qui doivent toujours être recherchés à l’interrogatoire.
L’utilisation d’un α-stimulant, l’étiléfrine per os ou en autoinjection
intracaverneuse, peut éviter l’évolution vers un priapisme aigu.
86
Les complications graves de la drépanocytose
87
Les complications graves de la drépanocytose
3- Complications dermatologiques : les ulcères de jambe [83 ;84]
Les ulcères de jambe sont la complication dermatologique la plus fréquente
de la drépanocytose. Ils sont sources de douleurs chroniques, de troubles
esthétiques, retentissent sur l'activité professionnelle des patients et conduisent à
un recours important au système de soins. Leur fréquence dépend de facteurs
sociaux et environnementaux. Ils sont également âge-dépendants, rares chez
l'enfant de moins de 10 ans et plus fréquents chez l'adulte après 50 ans. Enfin, il
semble exister une influence du sexe avec un risque deux à trois fois supérieur
chez l'homme. Les ulcères se localisent avec prédilection à proximité de la
cheville, sur ses faces latérales, et moins souvent au cou-de-pied ou dans la
région du tendon d'Achille. Le risque majeur d'apparition d'un ulcère est un
antécédent d'ulcère. Il est parfois favorisé par un traumatisme minime, un
grattage, une piqûre d'insecte, des injections intraveineuses locales, etc.
L'ulcère se dessine à l'emporte-pièce avec une bordure surélevée et une
base
profonde.
Sa
périphérie
est
fréquemment
hyperpigmentée
et
hyperkératosique. La douleur est souvent très intense, permanente et invalidante.
Une réaction périostée du tibia ou du péroné est possible, mais l'association à
une ostéomyélite est rare.
L'infection secondaire de l'ulcère est quasi constante, le plus souvent à
Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, plus rarement à germes
anaérobies ou d'autres germes. Le traitement est difficile. Il comporte un volet
préventif qui consiste en une éducation du patient (lutte contre les traumatismes
locaux, même minimes, et traitement rapide de ceux-ci, port de chaussures
adaptées, préservation du réseau veineux superficiel des membres inférieurs). Le
traitement curatif est long, difficile, avec des récidives fréquentes. Il associe un
88
Les complications graves de la drépanocytose
débridage doux, nécessitant une analgésie efficace avant les soins, le traitement
d'une infection locale, de l'oedème et la correction d'éventuels déficits
nutritionnels.
4- Atteinte rétinienne : la rétinopathie drépanocytaire [85]
La drépanocytose occasionne fréquemment des complications oculaires
secondaires à l'occlusion des petits vaisseaux et à une néovascularisation
rétinienne, moins souvent par occlusion de vaisseaux de plus gros diamètre
(artère centrale de la rétine). La principale complication étant la rétinopathie
drépanocytaire dont il existe deux formes.
La rétinopathie drépanocytaire non proliférante donne des lésions variées
facilement visibles avec un ophtalmoscope si la pupille est dilatée. Les
anomalies rétiniennes sont secondaires à des hémorragies liées à des épisodes
vaso-occlusifs (taches saumon), à leur résorption et aux cicatrices rétiniennes
séquellaires. La vision n'est habituellement pas atteinte et aucun traitement
spécifique n'est nécessaire.
Dans la rétinopathie drépanocytaire proliférante, l'occlusion microvasculaire
des vaisseaux de la rétine périphérique entraîne une néovascularisation ou une
hypertrophie des capillaires restants. La prolifération peut atteindre le corps vitré
et s'étendre à la surface de la rétine. La fragilité vasculaire favorise la survenue
d'hémorragies vitréennes source de baisse aiguë de la vision. La répétition
d'épisodes hémorragiques peut aboutir à la constitution de séquelles fibreuses
rétractiles pouvant entraîner des décollements de rétine et une cécité. Le
traitement repose essentiellement sur la photocoagulation laser, mais des
méthodes chirurgicales, notamment en cas d'atteinte rétinienne grave, sont
parfois nécessaires.
89
Les complications graves de la drépanocytose
5- Les complications cardiaques [86]
Les manifestations cardiaques de la drépanocytose apparaissent souvent
dès l'enfance, Des souffles systoliques éjectionnels ou d'insuffisance mitrale
fonctionnelle, une hyperpulsatilité artérielle, une cardiomégalie radiologique et
des signes électriques d'hypertrophie ventriculaire gauche peuvent être constatés
chez le drépanocytaire. La myocardiopathie spécifique de la drépanocytose reste
controversée.
6- Les complications digestives et hépatobiliaires
a- la lithiase biliaire [87 ;88] :
Elle est secondaire à l'hémolyse chronique et atteint préférentiellement les
drépanocytaires homozygotes. Elle peut apparaître dès l'enfance. Il s'agit
essentiellement de lithiase pigmentaire.
b- l’atteinte hépatique
L'hépatomégalie sans anomalies biologiques associées est constatée chez la
moitié des patients drépanocytaires. Elles s'accompagnent aussi de fièvre, d'une
hyperleucocytose, mais également, associée à une cholestase portant sur la
gamma GT, les phosphatases alcalines et la bilirubine, d'une cytolyse le plus
souvent modérée mais parfois majeure (> 1 000 U). La guérison est obtenue en
règle en 1 à 3 semaines, bien que d'authentiques évolutions vers l'insuffisance
hépatocellulaire avec syndrome hépatorénal et thrombopénie soient possibles.
90
Les complications graves de la drépanocytose
c- atteinte du tube digestif
La survenue d'un iléus paralytique lors d'une CVO de l'intestin grêle est
vraisemblablement la conséquence d'une ischémie et/ou de lésions de
reperfusion. Les infarctus sont rares en raison de la richesse de la vascularisation
du grêle.
7-Les complications rénales :
Elle se manifeste surtout par une hématurie macroscopique. Le plus
souvent due à une nécrose papillaire, elle doit toujours faire rechercher une
pyélonéphrite aiguë. Le traitement repose sur le repos strict, l’alcalinisation et le
traitement du facteur déclenchant qui n’est pas toujours retrouvé. Par ailleurs, il
existe souvent une dégradation de la fonction rénale après un sepsis grave.
91
Les complications graves de la drépanocytose
3ème CHAPITRE :
Drépanocytose et anesthésie
[89 ;90]
92
Les complications graves de la drépanocytose
Introduction :
Une bonne préparation de l’anesthésie et un suivi per et postopératoire
adéquat sont indispensables pour réduire les complications postopératoires chez
le patient drépanocytaire homozygote.
L’évaluation préanesthésique permet d’apprécier la gravité et le
retentissement fonctionnel de la maladie chez le sujet HbSS, d’une part en
fonction des antécédents vaso-occlusifs et transfusionnels, et d’autre part en
fonction du degré d’évolution des complications dégénératives.
Le monitorage peropératoire doit être adapté aux retentissements viscéraux
et prévenir les facteurs de falciformation.
Les facteurs principaux de falciformation en peropératoire et au réveil
anesthésique restent l’hypothermie, l’hypoxie et l’acidose respiratoire qu’il
faudra prévenir pour une meilleure prise en charge péri-opératoire.
93
Les complications graves de la drépanocytose
Prise en charge préopératoire :
A- Evaluation préanesthésique
Dans le cadre de la chirurgie programmée, les drépanocytaires,en général
fortement médicalisés, se présentent à la consultation d’anesthésie avec une
évaluation fonctionnelle à priori adaptée.
Chez l’enfant, les organes vitaux sont en général encore peu atteints
fonctionnellement ; l’anamnèse et l'examen clinique peuvent conduire à la
recherche plus spécifique d'une cardiomyopathie (échographie cardiaque) ou
d'une atteinte pulmonaire (gaz du sang, EFR).
Chez l'adulte, l'évaluation des fonctions cardiaque et respiratoire doit être
systématique, avec au moins une échographie cardiaque récente précisant la
fonction ventriculaire gauche et l'état des cavités droites, un ECG et des EFR
avec gaz du sang.
B- Préparation à l’intervention
1- Mesures générales [91]
La prévention des crises drépanocytaires se fait en évitant toutes les
circonstances responsables d'hypoxie ou de déshydratation.
La déshydratation doit être prévenue par un apport liquidien adéquat. La
fièvre, les pertes digestives, le refus ou l'impossibilité de boire vont entraîner des
crises. Il faut éviter un jeun prolongé et corriger les troubles hydro
électrolytiques par voie veineuse à l'aide de solutés isotoniques (sérum
physiologique ringer lactate).
94
Les complications graves de la drépanocytose
Un foyer infectieux dont la rapidité d'évolution - surtout pour l'infection à
pneumocoque- fait une urgence vitale doit être traité ou prévenu.
Le stress et la douleur peuvent favoriser la survenue d'une crise. La
prémédication est systématique avec des sédatifs peu dépresseur respiratoire
(par exemple, hydroxyzine : 1 mg/kg). On associe des antalgiques si le patient
est douloureux.
Deux médicaments sont utilises en cas de crises répétées invalidantes : la
deferoxamine (Desféral®) et l'hydroxyuree (Hydrea®). Ils peuvent être
maintenus en periode peri-operatoire.
Une dénutrition impose la reconstitution d'un état nutritionnel satisfaisant
avant l'intervention. Dans ce contexte, une supplémentation en acide folique est
souvent nécessaire. La supplémentation en magnésium est en cours d'évaluation.
[92]
2- Prise en charge transfusionnelle
Un geste transfusionnel, transfusion simple ou échange transfusionnel, a
pour but de corriger l’anémie et de diluer les hématies drépanocytaires.
La baisse préopératoire du taux d’HbS diminue l’incidence des
complications périopératoires qui sont majorées chez le drépanocytaire.
a- Choix de la méthode
Deux méthodes sont proposées : la transfusion sanguine simple et
l’échange transfusionnel. Les indications respectives de chaque geste dépendent
donc :
 Du taux plasmatique d’hémoglobine
 De la situation clinique. [93]
95
Les complications graves de la drépanocytose
b- Indications [91]
La transfusion sanguine simple permet le retour à l'hémoglobine de base.
Elle est indiquée en cas d'anémie sévère (Hb < 6 g/dl) y compris dans les
interventions mineures à "risque faible" telle que l'adénoïdectomie, la pose
d'aérateurs trans-tympaniques, la circoncision, les biopsies ganglionnaires ou
osseuses, la cure de hernie inguinale. Un taux supérieur à 9 à 10 g/dl d'Hb après
une transfusion peut provoquer des accidents vasoocclusifs sévères.
L'échange transfusionnel permet de diminuer le taux d'HbS, sans
augmenter l'hématocrite et la viscosité du sang déjà supérieure à la normale chez
les drépanocytaires. Il est indiqué si le taux d'hémoglobine est supérieur ou égal
à 9g/dl ou quelque soit le taux d'hémoglobine pour ramener rapidement un taux
d'HbS au taux d'HbS résiduel souhaité (40 à 25 %). La technique nécessite deux
voies d'abord veineuses : l'une pour la saignée, l'autre pour les apports (solutés,
sang). Les volumes sanguins échangés dépendent du taux d'HbS résiduel
souhaité.
 Un échange transfusionnel ramenant le taux d'HbS en dessous de 40%,
est effectué dans les interventions de chirurgie orthopédiques,
viscérales ou ORL, chez le drépanocytaire en bonne santé et indemne
d'insuffisance organique notable.
 Un échange transfusionnel ramenant l'HbS à moins de 25%, est
effectué en chirurgie d'urgence ou de longue durée, en chirurgie
cardiothoracique, en neurochirurgie, en ophtalmologie, pour les
explorations endovasculaires et pour les interventions orthopédique
avec garrot. Ce programme agressif est également impératif en cas de
96
Les complications graves de la drépanocytose
complications liées à l'évolution de la maladie : AVC, insuffisance
organique grave, état général altéré, infection récente ou complication
vasoocclusive en cours.
Les modalités transfusionnelles nécessitent une grande rigueur. Avant toute
transfusion, il est indispensable de vérifier que les documents transfusionnels
soient à jour. Les malades doivent être phénotypés et transfusés avec des
concentres érythrocytaires déleucocytés compatibilisés au minimum dans les
systèmes ABO, Rhésus et Kell. La recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)
doit être faite systématiquement avant et après toute transfusion. La surveillance
sérologique (VIH, VHC) doit être régulière et les patients doivent être
immunisés contre le virus de l'hépatite B.
c-Complications [94]
La transfusion sanguine comporte des risques de transmission virale, de
surcharge hépatique en fer (hémosidérose) et d'allo immunisation antiérythrocytaire. Elle est responsable d'une morbidité importante.
97
Les complications graves de la drépanocytose
Anesthésie chez le drépanocytaire
1.Généralités [91]
L'anesthésie loco-régionale est préférable lorsque la chirurgie le permet .
Il est indispensable en peropératoire de prévenir l'hypothermie au mieux
avec un réchauffement externe par une couverture chauffante et un
réchauffement interne des gaz inspirés, des solutés perfusés et des solutés de
lavage, et une température ambiante adéquate.
On prévient l'hypoxie par l'oxygénothérapie ou la ventilation contrôlée en
cas d'anesthésie générale, l'hypovolémie par la compensation des pertes
hydriques et sanguines et l'infection par une antibioprophylaxie.
• Installation
Elle doit éviter les points de compression. L'utilisation du garrot
pneumatique est à éviter mais en cas de nécessite, une exsanguination
minutieuse du membre avec un temps de gonflage court sont essentiels.
• Monitorage
Le monitorage de base comprend un scope, un tensiomètre, un oxymétrie
de pouls, un capnographe. Un monitorage complémentaire en fonction du terrain
et de la chirurgie associe la surveillance de la température, la pose d'une sonde
urinaire et d'un KT radial, un monitorage de la curarisation.
L'oxymétrie de pouls (figure) permet la mesure de la saturation percutanée
en oxygène (SpO2) par un capteur placé en regard d'un lit vasculaire pulsatile
(doigts, oreille, nez...) et l'évaluation indirecte de la saturation artérielle en
oxygène (SaO2). La SpO2 ne donne une information sur les variations de la PaO2
98
Les complications graves de la drépanocytose
que lorsque celle-ci passe en dessous de 70-80 mmHg. La SpO2 doit se situer
entre 90 et 100% pour assurer une PaO2>60 mmHg. En pratique, la limite
inférieure de SpO2 doit se situer à 96%.
2.Anesthesie générale
• Choix des agents anesthésiques [95]
Tous les agents anesthésiques - narcotiques, morphiniques et myorelaxants
peuvent être utilisés et ils suivent les règles de prescription habituelles.
• Choix du mode ventilatoire
L'intubation et la ventilation contrôlée sont recommandées pour prévenir
l'hypoventilation alvéolaire source d'hypoxie et d'hypercapnie. Les paramètres
ventilatoires habituels sont un volume courant de 8 à 10 ml/kg avec une pression
99
Les complications graves de la drépanocytose
de plateau limitée à 30 cm H2O, une fréquence respiratoire initiale à 12/minute,
un mélange air oxygène ou protoxyde d'azote oxygène avec une FIO2 initiale
supérieure à 50 % puis adaptée à la mesure de la SpO2.
• Induction et entretien de l'anesthésie
Avant l'induction de l'anesthésie, une pré oxygénation au masque pendant 5
minutes est indispensable. L'intubation et la ventilation mécanique sont très
largement indiquées compte tenu des risques de l'hypoventilation alvéolaire.
Une FIO2 supérieure à 0,5 est utilisée. Le protoxyde d'azote peut être employé
s'il n'existe pas d'atteinte pulmonaire emphysémateuse.
• Fin d'intervention et extubation
Les critères d'extubation sont un patient conscient qui répond aux ordres
simples, décurarisé avec un head lift test supérieur à 5 secondes ou un T4/T1
supérieur à 90%, démorphinisé avec une fréquence respiratoire supérieure à 8, et
satisfaisant aux critères généraux que sont une température à 36°5, une SpO 2 >
95% à l'air ambiant ou proche de la valeur avant induction, un pouls et une
pression artérielle stables et l'absence de saignement au niveau du pansement et
du drainage.
3- Anesthesie locoregionale (ALR) [91]
L'ALR est privilégiée sur l'anesthésie générale lorsqu'elle est possible.
L'anesthésie locale et l'anesthésie nerveuse périphérique (bloc plexique et
nerveux) sont préférées à l'anesthésie médullaire qui associe au bloc sensitivomoteur, un bloc sympathique étendu qui peut décompenser une insuffisance
respiratoire ou cardiaque. L'ALR intraveineuse est contre-indiquée en raison de
100
Les complications graves de la drépanocytose
l'utilisation du garrot. L'ALR plexique ou nerveuse périphérique potentialisée
par une anesthesie générale permet une extubation précoce avec une analgésie
postopératoire immédiate.
D'une façon générale, les impératifs de l'anesthésie du patient
drépanocytaire reposent avant tout sur la prévention de l'hypoxie, de
l'hypovolémie, de l'hypothermie, et de l'acidose respiratoire ou métabolique, et
non pas sur le choix d'une technique ou d'un agent anesthésique spécifiques.
101
Les complications graves de la drépanocytose
Prise en charge péri-opératoire
[97 ;98 ;99 ;100 ;101]
Le patient drépanocytaire homozygote, devant être opéré est un malade à
haut risque. Il est habituellement anémique (Hb ± 7 g/100 mL) et présente une
sensibilité accrue aux infections suite à l'altération splénique.
Le risque de falciformation est accru par l'hpypoxie, l'hypovolémie,
l'hypothermie, l'acidose et la douleur aiguë postopératoire. Tous ces facteurs
pouvant survenir au cours d'une intervention chirurgicale sous anesthésie
générale. [96]
Les interventions chirurgicales doivent avoir lieu en dehors des crises
vaso-occlusives et hémolytiques, sauf en cas d'urgence.
1- L’Oxygénation péri opératoire :
L’hypoxie a été accusée d’être un facteur déclenchant des crises vaso
occlusives et des autres complications de la drépanocytose. En fait, aucune étude
n’a pu démontrer que l’hypoxie était responsable d’une augmentation des
épisodes aigus de la maladie pendant la période péri opératoire. Ces
complications s’observent avec la même fréquence chez les patients exempts
d’hypoxie. Il est important d’éviter l’hypoxie chez ces patients comme au cours
de toute anesthésie, mais il est inutile de maintenir une hyperoxie per opératoire
et de prolonger l’administration d’oxygène post opératoire au delà du délai qui
serait appliqué à un sujet normal.
102
Les complications graves de la drépanocytose
2- L’Hydratation péri opératoire :
Théoriquement, la déshydratation intracellulaire favorise la falciformation
en élevant le taux d’hémoglobine intra globulaire. Ce mécanisme démontré in
vitro pourrait expliquer certaines lésions rénales car l’hypertonie de la
médullaire favoriserait l’adhésion et la falciformation des hématies à ce niveau .
En fait, in vivo aucune étude ne démontre qu’une hydratation large diminue les
risques d’événement aigu post opératoire. Il faudra éviter un jeûne prolongé pré
opératoire en particulier chez l’enfant, mais cette mesure ne s’écarte pas de la
pratique habituelle qui consiste à autoriser l’ingestion de liquides clairs jusqu’à
deux heures avant l’induction anesthésique chez l’enfant mais aussi chez
l’adulte.
3- La régulation thermique péri opératoire :
Les patients atteints de drépanocytose signalent le déclenchement de crises
vaso occlusives à l’occasion d’un refroidissement cutané ou de frissons. Aucune
observation clinique n’a démontré le rôle déclenchant de l’hypothermie per
opératoire. Des patients drépanocytaires ont été anesthésiés pour des
interventions cardiaques ou neurochirurgicales se déroulant en hypothermie sans
inconvénient particulier.
La prévention per opératoire de l’hypothermie ne sera pas différente pour
ces patients de la population normale.
103
Les complications graves de la drépanocytose
4- L’équilibre acido-basique péri opératoire :
In vitro, l’acidification plasmatique favorise la déformation des hématies .
Aucun argument clinique ne démontre cependant le rôle d’une acidose dans
le déclenchement de complications de la drépanocytose. L’administration
expérimentale de chlorure d’amonium pendant plusieurs jours a été suivie d’un
épisode vaso-occlusif chez un patient, mais des courts épisodes d’acidose sans
manifestations cliniques ont également été rapportés. L’alcalinisation par des
perfusions de bicarbonate de sodium n’a pas fait la preuve de son effet préventif
sur les crises douloureuses post opératoires.
5-Prise en charge de la crise drépanocytaire péri-opératoire
La prise en charge thérapeutique des complications est standardisée. Les
bases du traitement repose sur :
L'hydratation pratiquée par voie intraveineuse par du glucosé isotonique
avec un apport hydro-sodé (30 à 50 mL/kg/j) ou du ringer lactate.
L'oxygénothérapie dont l'objectif est de maintenir une saturation en
oxygène supérieure à 95 %.
La thérapeutique transfusionnelle dépend du type de complication. En cas
de crise anémique une transfusion simple est réalisée. Un échange transfusionnel
peut-être prescrit en urgence devant l'extension d'un processus occlusif : AVC
ischémique ou hémorragique, occlusions rétiniennes, tableau de défaillance
multi viscérale.
104
Les complications graves de la drépanocytose
L'analgésie a pour objectif de soulager le patient et d'éliminer les
complications liées à la douleur. L'utilisation de la morphine est rapidement
envisagée, dès lors que les antalgiques de paliers I et II sont inefficaces. La
titration en morphine suivie d'une administration sous cutanée toutes les 4h ou
intra veineuse autocontrôlée par PCA (patient contrôlant son analgésie) est une
technique de choix.
Une antibiothérapie à large spectre est mise en oeuvre en cas de fièvre ou
d'infection
confirmée
en
attendant
les
résultats
des
prélèvements
bactériologiques.
105
Les complications graves de la drépanocytose
Prise en charge post-opératoire:
Il s'agit d'une période critique durant laquelle l'incidence des complications
est plus élevée qu'en phase peropératoire.
Les impératifs assurant une oxygénation tissulaire adéquate durant cette
phase délicate sont les mêmes qu'en période peropératoire (normoxie,
normovolémie, normothermie), mais les circonstances du réveil anesthésique
induisent quelques risques supplémentaires. L'hypoxie est favorisée, d'une part
par la dépression respiratoire résiduelle due aux agents anesthésiques, et d'autre
part par l'augmentation de la consommation d'oxygène contemporaine du réveil
anesthésique et majorée par l'hypothermie. L'oxygénothérapie est systématique
dès l'arrivée en salle de réveil, et doit être poursuivie après extubation pendant
24 à 48 heures (masque ou aérosol). La radiographie du thorax est
habituellement systématique avant la sortie de salle de surveillance
postinterventionnelle.
Par ailleurs le maintien d'un état volémique optimal est là encore
fondamental, compte tenu de la réapparition du tonus sympathique, majoré par
l'hypothermie et la douleur, et responsable d'une vasoconstriction périphérique.
L'extubation doit donc être réalisée chez un sujet parfaitement réveillé,
normotherme, normovolémique, et au besoin après une séance de kinésithérapie
respiratoire.
Les complications sont essentiellement représentées par les épisodes
fébriles, les CVO, et le STA (cf plus haut). Leurs incidences varient en fonction
des interventions et des équipes. Leur traitement repose sur l'hydratation,
l'oxygénothérapie, l'antibiothérapie et selon les cas la transfusion, voire l'EST s'il
106
Les complications graves de la drépanocytose
existe une menace de thrombose pulmonaire ou cérébrale ou encore une
défaillance viscérale grave.
Prise en charge de la douleur postopératoire[99]
Les crises vaso-occlusives douloureuses doivent être traitées par les
analgésiques non morphiniques (paracetamol et AINS) et par la morphine en
titration avec un relais par PCA Lorsque leur localisation le permet, l’analgésie
péridurale peut-être une bonne solution. Les transfusions ne sont pas indiquées
dans ce cas. Certains auteurs ont montré une amélioration de la sévérité et de la
durée des douleurs grâce à l’administration de PFC . D’autres cas cliniques
montrent une amélioration des douleurs et des défaillances viscérales après
échange plasmatique.
L’administration d’oxygène n’améliore pas significativement l’évolution
des crises douloureuses. Le syndrome thoracique aigu est une complication
fréquente des crises douloureuses dues à un infarctus médullaire avec embolie
graisseuse. La surveillance respiratoire doit être attentive au cours des crises
douloureuses .
107
Les complications graves de la drépanocytose
Une situation chirurgicale particulière : la cholécystectomie [89 ;102,103]
La lithiase biliaire est une des complications fréquentes de la
drépanocytose homozygote du fait de l’hémolyse chronique sévère.La recherche
de la lithiase biliaire peut être soit systématique, soit guidée par l’existence
d’une symptomatologie douloureuse abdominale, mais un dépistage précoce
pourrait permettre une prise en charge précoce. Beaucoup d’études ont confirme
la survenue d’une lithiase biliaire dès l’âge de 2 ans chez les drépanocytaires
majeurs.
En s’assurant d’une maîtrise de ces facteurs de risque, la chirurgie
laparoscopique est considérée comme la technique de choix pour la cure des
lithiases biliaires chez le drépanocytaire.
Un des avantages de la chirurgie laparoscopique chez le drépanocytaire est
lié aux objectifs transfusionnels facilement atteints en rapport avec une durée
d’intervention moins longue, et des pertes sanguines moins importantes que lors
d’une cholécystectomie par laparotomie classique. Une conversion en
laparotomie peut être nécessaire en cas de cholécystite aiguë.
108
Les complications graves de la drépanocytose
Drépanocytose et grossesse : [105,109 ;110 ;111]
La grossesse chez la femme drépanocytaire est une situation à haut risque
materno-foetal pour tous les syndromes drépanocytaires.[104]
Dans la pratique obstétricale, la femme enceinte est considérée comme
drépanocytaire si l’électrophorèse de l’hémoglobine montre SS ou si la fraction
S est supérieure à 75%. La faible fréquence de la grossesse sur drépanocytose
(homozygote), est liée au fait que les homozygotes atteignent péniblement l’âge
reproductif et même quand elles y arrivent, leur fertilité est réduite [106 ;107].
Les complications maternelles sont habituellement les crises anémiques, les
crises douloureuses, les infections urinaires, les infections pulmonaires, la
protéinurie, l’hypertension artérielle, voire le décès maternel [108]
Des complications fœtales sont aussi importantes et sont habituellement
celles de la RPM, de l’accouchement prématuré, du retard de croissance intra
utérine, de la mortalité périnatale et de la césarienne dont le risque est plus
élevé.
Pour une prise en charge optimale de la grossesse chez la femme
drépanocytaire, la transfusion répétitive de petites quantités de sang frais est
recommandée, la consultation chez un clinicien initié pour la prise en charge
spéciale de grossesse chez la drépanocytaire ; le traitement adéquat des
infections et des crises douloureuses y compris l’hydratation pour réduire la
viscosité sanguine et la déshydratation ; la supplémentation en acide folique
avec 1 à 5 mg/j pour éviter les changements mégaloblastiques et l’anémie ; le
monitoring foetal régulier ; l’hospitalisation au cas où les crises deviendraient
fréquentes.[108]
109
Les complications graves de la drépanocytose
La surveillance et la vigilance doivent être accrues pendant toute la
grossesse mais aussi pendant l’accouchement et le post-partum. L’adhésion à
une prise en charge spécifique, multidisciplinaire, est capitale pour
l’amélioration du devenir des grossesses .[104]
110
Les complications graves de la drépanocytose
Résumés
111
Les complications graves de la drépanocytose
Résumé
Les patients drépanocytaires sont exposés à de nombreuses complications,
en particulier vaso-occlusives et infectieuses, pouvant mettre en jeu le pronostic
vital ou fonctionnel.
Les complications vaso-occlusives aigues et les infections constituent les
principaux motifs d’admission en réanimation (+ de 82%) et de décès (61%)
chez les patients drépanocytaires.
Nous rapportons trois observations de formes graves de drépanocytose
admis au service de réanimation chirurgicale de l’hôpital Avicenne de Rabat.
La première observation est celle d’un patient âgé de 28 ans,
drépanocytaire, qui présente un hyposplénisme fonctionnel et qui a été admis en
réanimation dans un tableau de choc septique avec défaillance multi-viscérale
(hémodynamique, respiratoire, rénale et hématologique) sur bactériémie à
staphylocoque aureus, et dont l’évolution étai rapidement fatale.
La deuxième observation est celle d’un patient qui a été admis 24heures
après une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire dans un tableau de détresse
respiratoire aigue sur syndrome thoracique aigu, d’évolution favorable après
quelques jours de ventilation artificielle.
La troisième observation est celle d’un jeune patient de 22ans, qui a été
admis dans un tableau de troubles de conscience, détresse respiratoire sur OAP.
Le bilan biologique a montré une insuffisance rénale sévère et le scanner
cérébrale a retrouvé de multiples petites lésions ischémiques bilatérales.
L’évolution était favorable après une semaine de ventilation artificielle et deux
séances d’hémodialyse.
112
Les complications graves de la drépanocytose
Bien que le Maroc, comme les pays méditerranéens, est une région de
faible endémie de drépanocytose (1 à 2% de la population), il est indispensable
que tout internistes, urgentistes et réanimateurs soient impliqués dans la prise en
charge des complications de la drépanocytose, en particulier des crises vasoocclusives, de défaillances d’organe chroniques d’origine ischémique, et
d’infections potentiellement sévères. Une meilleure compréhension de la
maladie et des facteurs de risque de falciformation (hypoxie, déshydratation
cellulaire, fièvre, acidose, humidité) constitue le meilleur garant d’une
prévention efficace et d’un traitement précoce et adapté, et fait qu’aujourd’hui la
moitié des patients drépanocytaires vivent au-delà de 50 ans.
113
Les complications graves de la drépanocytose
Abstract:
The patients with sickle cell disease are exposed to many complications, in
particular vaso-occlusive and infectious, being able to invalidate the vital or
functional prognosis.
The acute vaso-occlusive and infectious complications are the major
clinical problem prompting admission in reanimation (+ of 82%) and the main
cause of death (61%) among patients with sickle cell disease.
We report three cases of serious forms of sickle cell disease from the
surgical intensive care unit of the Avicenna hospital in Rabat.
The first observation is that of a 28 years old patient with sickle cell
disease, which presents a functional hyposplenism and which was allowed in
reanimation in a septic table of shock with multi-visceral failure (hemodynamic,
respiratory, renal and hematologic) on staphilococcus aureus bacteriemy, and of
which the evolution stay quickly fatal.
The second observation is this of a patient who was allowed 24heures after
a cholecystectomy for Cholelithiasis ; in a table of acute respiratory distress on
acute chest syndrome, l’evolution was favorable after a few days of artificial
distribution.
The third observation is that of a 22 years old patient, which was allowed in
a table of disorders of conscience, respiratory distress on Pulmonary edema .
The biological assessment showed a severe renal insufficiency and the scanner
cerebral found multiples small ischaemic lesions bilateral. The evolution was
favorable after one week of artificial distribution and two meetings of
hemodialysis.
114
Les complications graves de la drépanocytose
Although Morocco, like the Mediterranean countries, is an area of low
endemia of sickle cell disease (1 to 2% of the population), internists and
intensivists are involved in the management of acute complications, particulary
acute vaso-occlusive crisis, chronic visceral involvement related to the
ischaemic process, and infectious complications. A better comprehension of the
disease and factors of risk of RBC sickling (hypoxia, cellular dehydration, fever,
acidosis ) constitute the base of an effective prevention and an early and adapted
treatment, and make that at the present time , more than 50% of patients survive
beyond the fifth decade.
115
Les complications graves de la drépanocytose
(61%)
(+82%)
2%
116
Les complications graves de la drépanocytose
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Les complications graves de la drépanocytose
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