La trachéotomie en 2010

Journée Thématique
LA TRACHEOTOMIE EN 2010
LA TRACHEOTOMIE EN 2010
Jeudi 9 décembre 2010
Jeudi 9 décembre 2010
Hôtel National des Invalides
Hôtel National des Invalides - - Paris Paris
En février 1995, nous organisions avec la Commission Médico-Technique et Socia-
le de l’ANTADIR un premier symposium sur la Trachéotomie particulièrement chez
l’insuffisant respiratoire chronique grave. Il montrait déjà la défervescence des indica-
tions de la trachéotomie de 22% (1252 patients) en 1984 à 11% (3581) en 1994 parallèle-
ment à l’apparition de la ventilation non-invasive (VNI), mais confirmait le besoin d’in-
formation de ce moyen de raccordement pour la ventilation mécanique (VM) dont l’effi-
cacité n’est plus à démontrer.
Quinze ans après, la trachéotomie ne représente plus que 4,1% (700 patients échel-
le basse ANTADIR) à 22,7% (236 patients échelle haute ALLP de Lyon) et 19% (552 pa-
tients ADEP Assistance Paris) des IRCG parallèlement au développement des indica-
tions de VNI. Toutefois le besoin demeure en indication plutôt dans les pathologies res-
trictives mais surtout en information, les pratiques s’oubliant vite.
Le 9 décembre 2010 dans le cadre somptueux des Invalides nous avons donc refait
le point avec des exposés plus concis le matin et des ateliers plus pratiques l’après-midi.
La majorité des auteurs étaient déjà présents en 1995 en dehors du Docteur Aissam Bag-
dach décédé en octobre 2010 à qui nous rendons un profond hommage. Il a été remplacé
par le docteur Pierre Bonnette que nous remercions de sa spontanéité.
Dr Jean-Marie BEDICAM
Centre Médical Edouard Rist - Paris
Flash Info
www.antadir.com
Dans ce numéro :
Flash Info
F É D É R A T I O N A N T A D I R — 6 6 B D S T M I C H E L — P A R I S 6 - 0 1 5 6 8 1 4 0 6 0
Année 2011 - Numéro 29
Mars 2011
I - Trachéotomie : histoire et physiopathologie 2
Canules et soins de trachéotomie 20
Accessoires de la trachéotomie patient ventilé et non ventilé 22
Aspiration endo-trachéale : méthode, hygiène et utilisation des consommables et
décret
18
II - La trachéotomie chirurgicale 4
Ateliers :
VI - Particularités de la trachéotomie chez l’enfant dans les maladies neuromus-
culaires et de l’enfant
13
III - La trachéotomie percutanée : Pour !! 6
IV - Choix, adaptation et surveillance à long terme de la canule de trachéotomie 7
V - La trachéotomie en 2010 : choix des indications et résultats des différentes Etudes 10

LA TRACHEOTOMIE EN 2010
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La Fédération ANTADIR, avec la partici-
pation de l’ADEP Assistance, a organisé le 9 Dé-
cembre 2010, une journée thématique intitulée
« La trachéotomie en 2010 ». Plus de 100 personnes
(techniciens, kinésithérapeutes, infirmières, mé-
decins...) ont assisté à sept conférences d’experts
et participé à différents ateliers organisés par le
groupe de travail des paramédicaux de l’Anta-
dir.
I : Trachéotomie : histoire et physiopathologie
(Pr. Dominique ROBERT, Lyon).
Le Pr. D. Robert, pionnier dans la trachéoto-
mie, a tout d’abord rappelé les définitions des ter-
mes « trachéostomie » et « trachéotomie » qu’il ne
faut pas confondre. En effet, la trachéostomie se
définit comme « une
ouverture permanente,
la peau étant suturée à
la trachée avec ou sans
canule », alors que la
trachéotomie se définit
comme « une ouvertu-
re temporaire de la tra-
chée maintenue par un
tube. Elle se ferme au retrait du tube ».
La trachéotomie peut concerner aussi bien les en-
fants que les adultes. Elle peut être utilisée de fa-
çon transitoire ou pour une durée bien plus lon-
gue.
Le Pr. D. Robert a souligné que certains patients
pouvaient vivre plus de 50 ans avec une tra-
chéotomie.
L’utilisation de la trachéotomie répond de qua-
tre indications : 1- Pour maintenir la trachée ou-
verte en cas d’obstruction, 2- Pour pouvoir aspi-
rer en cas de déficit de la toux, 3- Pour protéger
des fausses routes, 4- Pour une ventilation mé-
canique « prolongée ».
Histoire de la trachéotomie : on peut dis-
tinguer deux périodes correspondant à deux
indications différentes de la trachéotomie. Sché-
matiquement, la première période correspond à
la trachéotomie en réponse à une obstruction
des voies aériennes supérieures (VAS), alors
que la seconde correspond davantage à la venti-
lation mécanique.
La première période remonte à l’Antiquité, lors-
qu’ Alexandre le Grand décrivit pour la premiè-
re fois la « bronchotomie de sauvetage », en 356
BC. La trachéotomie chirurgicale est apparue en
1718 et s’est développée vers 1850 pour le traite-
ment du croup (diphtérie) avec les professeurs
Bretonneau et Trousseau, faisant chuter la mor-
talité de 100% à 25%. En 1909, Chevalier Jackson
a décrit la procédure chirurgicale « réglée » de la
réalisation de la trachéotomie, réduisant ainsi la
mortalité de 25% à 1%.

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Dans la seconde période, la trachéotomie
fut utilisée lors du traitement de la poliomyélite
antérieure aiguë (à Copenhague) en 1952. Elle fut
d’abord utilisée lors d’une ventilation manuelle
puis avec des respirateurs, ce qui a fait chuter la
mortalité de 80% à 20%. La trachéotomie s’est im-
posée rapidement et a permis le développement
de la réanimation « moderne » à partir des années
50-60. Elle a ainsi permis le retour à domicile avec
une ventilation mécanique définitive de patients
insuffisants respiratoires chroniques (polio, autre
maladie neuro-musculaire, scoliose, BPCO).
Enfin, précisons que la trachéotomie a été le seul
traitement du syndrome d’apnées obstructives du
sommeil (SAOS) dans les années 70. En outre, l’in-
troduction de la technique de réalisation de la tra-
chéotomie par voie percutanée, depuis les années
70, a simplifié sa réalisation soit pour une canula-
tion classique soit pour une petite canule (4 mm).
Physiopathologie de la trachéotomie : Dans
sa définition, la physiopathologie de la trachéoto-
mie ne concerne pas les complications mais les
modifications de la physiologie liées à la présence
d’une trachéotomie dans ses modalités diverses,
qui se combinent soit aux anomalies liées au
contexte pathologique ayant justifié la trachéoto-
mie soit parfois aux variations anatomiques. Dans
la physiopathologie de la trachéotomie, il est né-
cessaire de distinguer les points de la mécanique
ventilatoire, des effets sur la paroi trachéale, de la
phonation, de la déglutition, de l’humidification,
de l’orifice et de l’esthétique.
La trachéotomie a trois effets distincts sur la
ventilation : 1- une augmentation des résistances
(diamètre interne et longueur) qui entraîne une
augmentation du travail en ventilation sponta-
née avec une majoration de la pression expira-
toire de pointe, 2- une diminution de l’espace
mort anatomique de 150 ml à 20 ml, ce qui dimi-
nue la ventilation minute et 3 – une altération
d’un des temps de la toux (fermeture de la glot-
te) qui va imposer les aspirations trachéales.
Concernant ses effets sur la paroi trachéale, la
trachéotomie peut entraîner une altération de la
fonction « escalator » des sécrétions de la mu-
queuse (altération de la fonction ciliaire), une
ischémie par la pression du ballonnet, une sté-
nose cicatricielle et une remontée progressive
vers le haut de l’orifice du fait des pressions po-
sitives liées à la ventilation mécanique qui tend
à repousser en haut la canule.
Au niveau de la phonation, la trachéotomie ne
touche pas les cordes vocales ni le larynx
(appareil phonatoire). Toutefois, elle peut sup-
primer totalement ou partiellement le flux expi-
ratoire au travers de l’appareil phonatoire. C’est
pourquoi, de nombreuses « stratégies » existent
pour autoriser la parole malgré la canule mais
toutes doivent établir un flux au dessus de la
trachéotomie.

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La fonction de déglutition n’est pas altérée
par la trachéotomie, ce qui peut être un argument
pour sa réalisation (vs intubation). Cependant, le
ballonnet peut comprimer l’œsophage et l’éléva-
tion du larynx nécessaire à la déglutition peut être
gênée (ce qui favorise les micro inhalations).
Concernant ses effets sur l’humidification de l’air,
la trachéotomie court-circuite le nez, le pharynx et
le larynx, ce qui empêche l’humidification de l’air
inspiré. Dans l’immense majorité des cas, une hu-
midification artificielle s’impose soit par un humi-
dificateur chauffant, soit par un échangeur de
température et d’humidité.
Au niveau de l’orifice cutané, il se développe une
fistule mature « permanente », en une semaine.
Cette fistule peut être sténosante ou permettre le
développement de granulomes rendant difficile
les recanulations.
Enfin, l’aspect esthétique est très important à
considérer pour les utilisations au long cours. Une
approche spécifique du choix de la canule doit
être envisagée.
Conclusion : Par ses effets propres, la tra-
chéotomie a été puissamment efficace dans le trai-
tement des cas de diphtérie, polio ou du SAOS.
Même si, de nos jours, les indications de la tra-
chéotomie se sont réduites, elles nécessitent tou-
jours la compréhension de ses effets physiopatho-
logiques.
II : La trachéotomie chirurgicale
(Dr. Pierre BONNETTE, Hôpital Foch, Sures-
nes).
De façon traditionnelle, la trachéotomie
chirurgicale se réalise au bloc opératoire, avec
un bistouri électrique, sous anesthésie générale
avec intubation ou ventilation au masque
(vérification des paramètres de fréquence car-
diaque, tension artérielle et saturation en oxygè-
ne). Elle peut aussi parfois se réaliser sous anes-
thésie locale.
Dans l’acte lui-même, la trachéotomie chirurgi-
cale nécessite une incision cutanée horizontale
sur l’isthme à 1 cm
du cricoïde, une
section du peaucier
et un écartement
des berges. Dans
certains cas, quel-
ques hémostases des veines jugulaires antérieu-
res peuvent apparaître. Ensuite, il s’agit de faire
une ouverture de la ligne blanche, un écarte-
ment des sous hyoïdiens et de libérer l’isthme
thyroïdien. Deux pinces de Kelly sont alors pla-
cées sur l’isthme, ce dernier est sectionné et les
deux tranches sont suturées. Concernant l’ou-
verture de la trachée, elle doit se faire loin du
cricoïde et de façon horizontale entre deux an-
neaux. Le Dr. P. Bonnette a insisté sur le fait
qu’une ouverture verticale ou en volet est à
proscrire ! Enfin, un fil de rappel est posé sur le
bord inférieur.

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Dans la technique chirurgicale traditionnel-
le, la canulation est faite avec la canule la plus
grosse, la sonde d’intubation est remontée, le chi-
rurgien vérifie le positionnement par le retour de
CO2, un ballonnet gonflé est placé pour quelques
jours, les angles de l’incision sont fermés (pour
éviter le passage d’air entre la trachée et la peau),
la canule est fixée par des fils et un cordon. Le
premier changement de canule se fait une semai-
ne après la trachéotomie. Il est alors important de
vérifier la présence éventuelle de caillots poussés
à la recanulation et s’aider, le cas échéant, d’un
guide.
Les complications possibles d’une trachéoto-
mie chirurgicale sont l’hémorragie veineuse ou
artérielle isthmique, la suppuration autour de la
canule, l’apparition d’un pneumomédiastin si la
peau a été trop refermée, une obstruction par du
mucus ou des caillots ou une sortie de la trachée.
A ce sujet, le Dr P. Bonnette a rappelé que la meil-
leure aide au bon positionnement ou reposition-
nement d’une canule était le repérage avec le
doigt. D’autres complications telles que les sténo-
ses et granulomes ou la fistule oesotrachéale sont
communes avec celles de la trachéotomie par voie
percutanée.
Fort de son expérience de chirurgien thoracique,
le Dr P. Bonnette a présenté sa technique person-
nelle de trachéotomie [1]. Il utilise toujours un
éclairage au casque, il repère et choisit l’entrée
idéale, réalise une résection cutanéo-graisseuse
circulaire du diamètre de la canule, un écartement
des sous hyoïdiens, une traction avec une pince
de Kelly sous l’isthme thyroïdien et enfin une
incision horizontale entre deux anneaux en sous
isthmique.
Certaines situations sont plus difficiles à gérer
par le chirurgien, notamment lorsque le patient
présente un cou large et court avec le cricoïde
près du manubrium. En plaçant le cou en exten-
sion, on peut tirer le larynx vers le haut et ne
pas ouvrir la trachée sous le cricoïde, mais plus
bas. De même, les patients présentant un goitre
(résection de l’isthme), les patients obèses ou
ceux présentant un TABC non latéralisé, c'est-à-
dire devant la trachée (lambeau entre lui et la
canule) ou enfin ceux présentant une trachée
calcifiée (souvent trachéotomie ancienne) néces-
sitent une attention particulière lors du geste
opératoire.
Conclusion : la trachéotomie chirurgicale
des malades de réanimation est un peu lourde
(transport et accès au bloc), réservée souvent
aux trachéotomies à problème (obèse, cou court,
goitre…). Au-delà du bloc opératoire, la tra-
chéotomie chirurgicale est réalisable en service
de réanimation. La trachéotomie chirurgicale
des insuffisants respiratoires chroniques est
mieux adaptée, sous anesthésie générale avec ou
sans intubation.