La trachéotomie en 2010

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www.antadir.com
Année 2011 - Numéro 29
Mars 2011
Journée Thématique
LA TRACHEOTOMIE EN 2010
Jeudi 9 décembre 2010
Hôtel National des Invalides - Paris
En février 1995, nous organisions avec la Commission Médico-Technique et Socia-
l’insuffisant respiratoire chronique grave. Il montrait déjà la défervescence des indications de la trachéotomie de 22% (1252 patients) en 1984 à 11% (3581) en 1994 parallèlement à l’apparition de la ventilation non-invasive (VNI), mais confirmait le besoin d’information de ce moyen de raccordement pour la ventilation mécanique (VM) dont l’efficacité n’est plus à démontrer.
Quinze ans après, la trachéotomie ne représente plus que 4,1% (700 patients échelle basse ANTADIR) à 22,7% (236 patients échelle haute ALLP de Lyon) et 19% (552 patients ADEP Assistance Paris) des IRCG parallèlement au développement des indica-
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FÉDÉRATION ANTADIR—66 BD ST MICHEL—PARIS 6 - 01 56 81 40 60
le de l’ANTADIR un premier symposium sur la Trachéotomie particulièrement chez
tions de VNI. Toutefois le besoin demeure en indication plutôt dans les pathologies restrictives mais surtout en information, les pratiques s’oubliant vite.
Le 9 décembre 2010 dans le cadre somptueux des Invalides nous avons donc refait
le point avec des exposés plus concis le matin et des ateliers plus pratiques l’après-midi.
La majorité des auteurs étaient déjà présents en 1995 en dehors du Docteur Aissam Bagdach décédé en octobre 2010 à qui nous rendons un profond hommage. Il a été remplacé
par le docteur Pierre Bonnette que nous remercions de sa spontanéité.
Dr Jean-Marie BEDICAM
Centre Médical Edouard Rist - Paris
Dans ce numéro :
I - Trachéotomie : histoire et physiopathologie
II - La trachéotomie chirurgicale
III - La trachéotomie percutanée : Pour !!
IV - Choix, adaptation et surveillance à long terme de la canule de trachéotomie
V - La trachéotomie en 2010 : choix des indications et résultats des différentes Etudes
VI - Particularités de la trachéotomie chez l’enfant dans les maladies neuromusculaires et de l’enfant
Ateliers :
Aspiration endo-trachéale : méthode, hygiène et utilisation des consommables et
décret
Canules et soins de trachéotomie
Accessoires de la trachéotomie patient ventilé et non ventilé
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LA TRACHEOTOMIE EN 2010
La Fédération ANTADIR, avec la partici-
Le Pr. D. Robert a souligné que certains patients
pation de l’ADEP Assistance, a organisé le 9 Dé-
pouvaient vivre plus de 50 ans avec une tra-
cembre 2010, une journée thématique intitulée
chéotomie.
« La trachéotomie en 2010 ». Plus de 100 personnes
(techniciens, kinésithérapeutes, infirmières, médecins...) ont assisté à sept conférences d’experts
et participé à différents ateliers organisés par le
groupe de travail des paramédicaux de l’Antadir.
L’utilisation de la trachéotomie répond de quatre indications : 1- Pour maintenir la trachée ouverte en cas d’obstruction, 2- Pour pouvoir aspirer en cas de déficit de la toux, 3- Pour protéger
des fausses routes, 4- Pour une ventilation mécanique « prolongée ».
I : Trachéotomie : histoire et physiopathologie
(Pr. Dominique ROBERT, Lyon).
Le Pr. D. Robert, pionnier dans la trachéotomie, a tout d’abord rappelé les définitions des termes « trachéostomie » et « trachéotomie » qu’il ne
faut pas confondre. En effet, la trachéostomie se
définit
comme
« une
ouverture permanente,
Histoire de la trachéotomie : on peut distinguer deux périodes correspondant à deux
indications différentes de la trachéotomie. Schématiquement, la première période correspond à
la trachéotomie en réponse à une obstruction
des voies aériennes supérieures (VAS), alors
que la seconde correspond davantage à la ventilation mécanique.
la peau étant suturée à
la trachée avec ou sans
canule », alors que la
trachéotomie se définit
comme « une ouverture temporaire de la trachée maintenue par un
tube. Elle se ferme au retrait du tube ».
La trachéotomie peut concerner aussi bien les enfants que les adultes. Elle peut être utilisée de façon transitoire ou pour une durée bien plus longue.
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La première période remonte à l’Antiquité, lorsqu’ Alexandre le Grand décrivit pour la première fois la « bronchotomie de sauvetage », en 356
BC. La trachéotomie chirurgicale est apparue en
1718 et s’est développée vers 1850 pour le traitement du croup (diphtérie) avec les professeurs
Bretonneau et Trousseau, faisant chuter la mortalité de 100% à 25%. En 1909, Chevalier Jackson
a décrit la procédure chirurgicale « réglée » de la
réalisation de la trachéotomie, réduisant ainsi la
mortalité de 25% à 1%.
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Dans la seconde période, la trachéotomie
La trachéotomie a trois effets distincts sur la
fut utilisée lors du traitement de la poliomyélite
ventilation : 1- une augmentation des résistances
antérieure aiguë (à Copenhague) en 1952. Elle fut
(diamètre interne et longueur) qui entraîne une
d’abord utilisée lors d’une ventilation manuelle
augmentation du travail en ventilation sponta-
puis avec des respirateurs, ce qui a fait chuter la
née avec une majoration de la pression expira-
mortalité de 80% à 20%. La trachéotomie s’est im-
toire de pointe, 2- une diminution de l’espace
posée rapidement et a permis le développement
mort anatomique de 150 ml à 20 ml, ce qui dimi-
de la réanimation « moderne » à partir des années
nue la ventilation minute et 3 – une altération
50-60. Elle a ainsi permis le retour à domicile avec
d’un des temps de la toux (fermeture de la glot-
une ventilation mécanique définitive de patients
te) qui va imposer les aspirations trachéales.
insuffisants respiratoires chroniques (polio, autre
maladie neuro-musculaire, scoliose, BPCO).
Concernant ses effets sur la paroi trachéale, la
trachéotomie peut entraîner une altération de la
Enfin, précisons que la trachéotomie a été le seul
fonction « escalator » des sécrétions de la mu-
traitement du syndrome d’apnées obstructives du
queuse (altération de la fonction ciliaire), une
sommeil (SAOS) dans les années 70. En outre, l’in-
ischémie par la pression du ballonnet, une sté-
troduction de la technique de réalisation de la tra-
nose cicatricielle et une remontée progressive
chéotomie par voie percutanée, depuis les années
vers le haut de l’orifice du fait des pressions po-
70, a simplifié sa réalisation soit pour une canula-
sitives liées à la ventilation mécanique qui tend
tion classique soit pour une petite canule (4 mm).
à repousser en haut la canule.
Physiopathologie de la trachéotomie : Dans
sa définition, la physiopathologie de la trachéotomie ne concerne pas les complications mais les
modifications de la physiologie liées à la présence
d’une trachéotomie dans ses modalités diverses,
qui se combinent soit aux anomalies liées au
contexte pathologique ayant justifié la trachéotomie soit parfois aux variations anatomiques. Dans
la physiopathologie de la trachéotomie, il est nécessaire de distinguer les points de la mécanique
Au niveau de la phonation, la trachéotomie ne
touche pas les cordes vocales ni le larynx
(appareil phonatoire). Toutefois, elle peut supprimer totalement ou partiellement le flux expiratoire au travers de l’appareil phonatoire. C’est
pourquoi, de nombreuses « stratégies » existent
pour autoriser la parole malgré la canule mais
toutes doivent établir un flux au dessus de la
trachéotomie.
ventilatoire, des effets sur la paroi trachéale, de la
phonation, de la déglutition, de l’humidification,
de l’orifice et de l’esthétique.
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La fonction de déglutition n’est pas altérée
par la trachéotomie, ce qui peut être un argument
pour sa réalisation (vs intubation). Cependant, le
II : La trachéotomie chirurgicale
(Dr. Pierre BONNETTE, Hôpital Foch, Suresnes).
ballonnet peut comprimer l’œsophage et l’élévaDe façon traditionnelle, la trachéotomie
tion du larynx nécessaire à la déglutition peut être
gênée (ce qui favorise les micro inhalations).
Concernant ses effets sur l’humidification de l’air,
la trachéotomie court-circuite le nez, le pharynx et
le larynx, ce qui empêche l’humidification de l’air
inspiré. Dans l’immense majorité des cas, une humidification artificielle s’impose soit par un humidificateur chauffant, soit par un échangeur de
température et d’humidité.
Au niveau de l’orifice cutané, il se développe une
fistule mature « permanente », en une semaine.
Cette fistule peut être sténosante ou permettre le
développement de granulomes rendant difficile
les recanulations.
chirurgicale se réalise au bloc opératoire, avec
un bistouri électrique, sous anesthésie générale
avec intubation ou ventilation au masque
(vérification des paramètres de fréquence cardiaque, tension artérielle et saturation en oxygène). Elle peut aussi parfois se réaliser sous anesthésie locale.
Dans l’acte lui-même, la trachéotomie chirurgicale nécessite une incision cutanée horizontale
sur l’isthme à 1 cm
du
cricoïde,
une
section du peaucier
et
des
un
écartement
berges.
Dans
Enfin, l’aspect esthétique est très important à
certains cas, quel-
considérer pour les utilisations au long cours. Une
ques hémostases des veines jugulaires antérieu-
approche spécifique du choix de la canule doit
res peuvent apparaître. Ensuite, il s’agit de faire
être envisagée.
une ouverture de la ligne blanche, un écartement des sous hyoïdiens et de libérer l’isthme
Conclusion : Par ses effets propres, la trachéotomie a été puissamment efficace dans le traitement des cas de diphtérie, polio ou du SAOS.
Même si, de nos jours, les indications de la trachéotomie se sont réduites, elles nécessitent toujours la compréhension de ses effets physiopathologiques.
thyroïdien. Deux pinces de Kelly sont alors placées sur l’isthme, ce dernier est sectionné et les
deux tranches sont suturées. Concernant l’ouverture de la trachée, elle doit se faire loin du
cricoïde et de façon horizontale entre deux anneaux. Le Dr. P. Bonnette a insisté sur le fait
qu’une ouverture verticale ou en volet est à
proscrire ! Enfin, un fil de rappel est posé sur le
bord inférieur.
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Dans la technique chirurgicale traditionnel-
des sous hyoïdiens, une traction avec une pince
le, la canulation est faite avec la canule la plus
de Kelly sous l’isthme thyroïdien et enfin une
grosse, la sonde d’intubation est remontée, le chi-
incision horizontale entre deux anneaux en sous
rurgien vérifie le positionnement par le retour de
isthmique.
CO2, un ballonnet gonflé est placé pour quelques
jours, les angles de l’incision sont fermés (pour
éviter le passage d’air entre la trachée et la peau),
la canule est fixée par des fils et un cordon. Le
premier changement de canule se fait une semaine après la trachéotomie. Il est alors important de
vérifier la présence éventuelle de caillots poussés
à la recanulation et s’aider, le cas échéant, d’un
guide.
Certaines situations sont plus difficiles à gérer
par le chirurgien, notamment lorsque le patient
présente un cou large et court avec le cricoïde
près du manubrium. En plaçant le cou en extension, on peut tirer le larynx vers le haut et ne
pas ouvrir la trachée sous le cricoïde, mais plus
bas. De même, les patients présentant un goitre
(résection de l’isthme), les patients obèses ou
ceux présentant un TABC non latéralisé, c'est-à-
Les complications possibles d’une trachéoto-
dire devant la trachée (lambeau entre lui et la
mie chirurgicale sont l’hémorragie veineuse ou
canule) ou enfin ceux présentant une trachée
artérielle isthmique, la suppuration autour de la
calcifiée (souvent trachéotomie ancienne) néces-
canule, l’apparition d’un pneumomédiastin si la
sitent une attention particulière lors du geste
peau a été trop refermée, une obstruction par du
opératoire.
mucus ou des caillots ou une sortie de la trachée.
A ce sujet, le Dr P. Bonnette a rappelé que la meilleure aide au bon positionnement ou repositionnement d’une canule était le repérage avec le
doigt. D’autres complications telles que les sténoses et granulomes ou la fistule oesotrachéale sont
communes avec celles de la trachéotomie par voie
percutanée.
Fort de son expérience de chirurgien thoracique,
le Dr P. Bonnette a présenté sa technique personnelle de trachéotomie [1]. Il utilise toujours un
Conclusion : la trachéotomie chirurgicale
des malades de réanimation est un peu lourde
(transport et accès au bloc), réservée souvent
aux trachéotomies à problème (obèse, cou court,
goitre…). Au-delà du bloc opératoire, la trachéotomie chirurgicale est réalisable en service
de réanimation.
La trachéotomie chirurgicale
des insuffisants respiratoires chroniques est
mieux adaptée, sous anesthésie générale avec ou
sans intubation.
éclairage au casque, il repère et choisit l’entrée
idéale, réalise une résection cutanéo-graisseuse
circulaire du diamètre de la canule, un écartement
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III : La trachéotomie percutanée : Pour !!
La
(Pr. Erwan L’HER, Hôpital de la Cavale Blanche,
percutanée néces-
Brest).
site un orifice de
Un brin provocateur, le Pr. E. L’Her a d’abord interrogé l’assistance sur le sens d’une discussion relative au choix d’une trachéotomie chirurgicale ou percutanée ? En effet, il est tout à fait
favorable au recours préférentiel aux trachéotomies percutanées ! Il faut « arrêter les trachéotomies larges et très visibles ; cela provoque trop de
suppurations et des orifices trop larges et inesthétiques ».
trachéotomie
faible calibre. Il y
a moins de cellulite de stomie, ce
qui limite le préjudice esthétique et les risques
de complications inflammatoires. Par ailleurs, le
contrôle endoscopique du geste permet une visualisation du bon positionnement (être parfaitement médian et assurer un bon passage de la
canule). Concernant le lieu préférentiel de réalisation de la trachéotomie percutanée, l’étude de
D’un point de vue esthétique, la cicatrice est bien
Upadhyay. A et al. [3] montre que la prévalence
moins visible 24 h après une décanulation suite à
des saignements ou des décanulations était
une trachéotomie percutanée que suite à une tra-
identique pour des trachéotomies percutanées
chéotomie chirurgicale ; elle ne l’est quasiment
réalisées en unité de soins intensifs ou en bloc
plus après trois semaines de décanulation. Se ba-
opératoire. L’a priori selon lequel la réalisation
sant sur l’étude française de JC. Raphael et al. [2],
des trachéotomies au bloc opératoire limiterait
il a rappelé que la trachéotomie était une cause
les risques est une « fausse idée reçue ».
d’altération de l’estime de soi, de l’état physique.
L’un des premiers arguments objectifs en faveur
de la trachéotomie percutanée est la technique elle
-même. En effet, il faut rappeler que la trachéotomie chirurgicale (décrite en 1909 par ChevalierJackson) peut se faire en « pastille », « en flap en U
de Björk » ou encore en « Incision en I » ; il n’y a
donc pas de standardisation à cette technique ! Au
contraire, la trachéotomie percutanée (développée
depuis environ 1995) est sécuritaire et repose sur
la
technique de « Seldinger »: palpation puis
D’un point de vue économique, l’étude de Van
Natta TL et al. [4] montre que le coût total de
réalisation d’une trachéotomie percutanée au lit
est de $904 alors que celui d’une trachéotomie
chirurgicale au bloc est de $2134. De plus, la réalisation d’une trachéotomie percutanée au lit
permet de diminuer de façon significative les
risques induits par le transport au bloc opératoire de patients parfois instables [5]
contrôle endoscopique, ponction trachéale et insertion du guide métallique.
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L’étude de B. Hill et al. [6] montre que le
nombre de complications après la trachéotomie
est de 42% par voie chirurgicale alors qu’il est de
IV : Choix, adaptation et surveillance à long
terme de la canule de trachéotomie.
(Dr. Jean-Marie BEDICAM, Hôpital Edouard
RIST – Paris).
seulement 15% par voie percutanée. L’étude de
Holdgaard H et al. [7] indique que le nombre de
saignements mineurs pendant la trachéotomie et
le nombre d’infections post-opératoires sont très
largement diminués par la technique percutanée,
comparativement à la technique chirurgicale. Toutefois, il existe des complications communes à
l’ensemble des techniques telles que la refermeture rapide de la stomie, les difficultés de recanulation, l’éversion des cartilages trachéaux et une lésion du mur trachéal postérieur.
La trachéotomie chez l’insuffisant respiratoire chronique grave (IRCG) est un court circuit réalisé sur les voies aériennes au niveau de
la face antérieure du cou. Elle conserve l’activité
des cordes vocales, donc la voix, et doit permettre la déglutition et la toux. Elle constitue un excellent moyen de raccordement pour la ventilation mécanique. Elle est cependant le plus souvent définitive.
L’efficacité d’une trachéotomie dépend de l’acceptation du traitement par le patient et son en-
En conclusion, le Pr. E. L’Her insiste sur le fait que
tourage, de l’éducation, de la surveillance, de la
la trachéotomie percutanée peut être pratiquée en
bonne collaboration entre médecins et interve-
réanimation, au lit du malade et de ce fait, un
nants, mais aussi de l’âge du patient, de son état
transfert au bloc opératoire n’est pas obligatoire
psychique, de ses conditions de vie et de sa pré-
par cette technique. Il n’est pas non plus impératif
paration
que cette trachéotomie soit réalisée uniquement
(trachéotomie en urgence ou programmée).
par un chirurgien ; il faut privilégier en effet
« l’opérateur le plus expérimenté ». Les techniques percutanées semblent équivalentes (voire
supérieures) à la trachéotomie chirurgicale. Toutefois, une technique par rapport à une autre ne
peut pas être proposée de façon formelle. Néanmoins, il reste important de garder à l’esprit les
moindres complications, la simplicité et le bénéfice économique entraînés par la trachéotomie percutanée !
à
cette
intervention
invasive
Le patient trachéotomisé doit faire face à différentes contraintes, notamment les difficultés
psychologiques liées à la peur du regard des autres et à la crainte de ne pas savoir se prendre en
charge de façon autonome. Le patient doit aussi
respecter des mesures d’hygiène, savoir réaliser
les aspirations endo-trachéales, gérer les problèmes liés à la perte des moyens de filtration et
d’humidification naturels (dessèchement des
sécrétions), et d’éventuels problèmes de lieux de
vie en fonction de l’âge.
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FLASH INFO
La trachéotomie peut entrainer des problèmes
(moins coûteuse que l’argent, avec trois courbu-
de déglutition notamment par la perturbation du
res et un bon drainage car les parois sont lisses,
réflexe de fermeture glottique, le détournement
mais rigide et fragile), en PVC (souple avec
du flux aérien transglottique, l’affaiblissement de
deux courbures, mais aussi rigide), en silicone
la toux glottique, la baisse de la pression sous-
(non allergisant, très souple et facile à utiliser
glottique, l’atrophie musculaire par non utilisa-
mais ballonnet perméable à l’air), en polyuré-
tion, la perte de la sensibilité du larynx et de l’hy-
thane (nouveau matériau transparent dont la
popharynx, les troubles de la coordination dans
rigidité doit encore être appréciée).
l’ouverture et fermeture glottique, la compression
oesophagienne par le ballonnet, la restriction de la
Le praticien peut choisir selon différents types
mobilité du larynx et le réflexe d’inhibition respi-
de canules : rigides ou souples, avec ou sans
ratoire avec apnée plus ou moins bien supportée.
chemise interne, avec collerette fixe ou mobile,
avec ou sans ballonnet (standard ou basse pression < 25 mmHg). La calibration n’est pas nor-
La canule de trachéotomie est un tube courbe avec
un angle d’environ 110 à 130° dont la partie inférieure pénètre dans la trachée au travers de l’orifice de trachéotomie, l’autre partie est extérieure.
Elle peut disposer d’un ballonnet pour réalier l’étanchéité entre la canule et la paroi interne de la
trachée ou pas pour permettre une ventilation
sans ou avec fuites. Concernant les ballonnets, le
malisée (courbes, longueurs, diamètre). Le choix
doit aussi être fait sur la présence d’un bouchon,
d’une valve de phonation ou d’un nez artificiel,
et sur la nécessité ou non d’un raccordement en
oxygène. L’aspect esthétique est un point très
important pour la qualité de vie du patient et
doit être pris en compte dans le choix de la canule.
Dr J.M. Bedicam précise que l’idéal est l’utilisation
d’un ballonnet à basse pression, bien cylindrique
qui ne laisse pas d’aspérité. Une chemise interne
(qui peut facilement être enlevée, nettoyée et remise en place) peut être utilisée, de même qu’une
collerette mobile.
Le choix de la canule doit ensuite optimiser la
phonation. Pour cela il faut rétablir un passage
d’air vers les voies aériennes supérieures, avec
un gradient de pression > 2 cm H20. Le ballonnet doit être dégonflé. Sous ventilation mécanique (VM) on peut utiliser une valve unidirec-
Au niveau des matériaux, la canule initialement
en latex (c’est le matériau le plus ancien pour les
canules à ballonnet mais très traumatisant et plus
utilisé), peut être en argent (non allergisante, avec
trois courbures et pas de limitation de durée d’utilisation mais rigide et coûteuse), en acrylique
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tionnelle de phonation pendant l’expiration, réglage d’une pression expiratoire positive et
maintenir une pression et d’un débit minimum
le plus longtemps possible sur les cordes vocales, plus facilement en mode pressionnel que
volumétrique.
FLASH INFO
En ventilation spontanée (VS) avec une valve de phonation, la fenêtre laryngée (quand elle est
justifiée) permet à l’air expiré de passer plus facilement vers les cordes vocales et au patient de parler.
La présence de fuites trop importantes, une compliance insuffisante ou l’existence d’un syndrome
bulbaire ne permettent pas de retrouver une phonation.
Dans le choix d’une canule de trachéotomie, il faut aussi distinguer les cas particuliers tels que les patients sous VM permanente, l’existence d’un poumon unique, les laryngéctomisés, la nécessité d’une
canule spécifique (Montandon, tube en T de Montgoméry, prothèse silicone en Y ou de type stent),
ou avec possibilité d’aspiration au dessus du ballonnet pour prévenir les écoulements dans les voies
respiratoires des paralysies oropharyngées. Enfin une canule sur mesure pourra être nécessaire. Les
canules Hyperflex ™ par exemple à collerette réglable peuvent être choisies lorsqu’une canule standard ne convient pas à l’anatomie du patient (patients au « cou de taureau » et « sans cou », ou cyphoscoliose) ou ayant des complications trachéale telles que trachéomalacie ou sténose trachéale.
Cette canule permet de moduler la longueur du tube et sa texture (souple ou armé) et de s’adapter
parfaitement aux contours anatomiques de la trachée. Elle permet également de choisir la collerette,
le tube à courbure préformée ou rectiligne armée ; le type, l’emplacement et même le nombre de
ballonnets (distal pour la VM sans fuite et /ou proximal pour limiter les fuites au niveau de l’orifice
de trachéotomie).
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FLASH INFO
Le suivi au long cours est également primor-
Enfin en toute objectivité on pourra décider du
dial. Il repose sur la gestion du retour à domicile,
retrait de la canule avec relais par une ventila-
l’éducation du patient, la fréquence, le rôle des
tion non invasive en maintenant le bouton ou
contrôles et l’entretien de la canule. Il faut notam-
du maintien de la canule de trachéotomie
ment veiller aux moyens de fixation, à la bonne
utilisation des compresses de trachéotomie, à une
réalisation correcte des soins locaux, respecter la
fréquence des changements et le renouvellement à
V : La trachéotomie en 2010 : Choix des indica-
domicile. Les incidents et complications éventuel-
tions et résultats des différentes Etudes
les sont de plus en plus rares et peuvent être pré-
(Pr. Jean Francois MUIR, Hôpital de Bois Guil-
venues par une surveillance endoscopique régu-
laume, Rouen).
lière et au moindre signe d’appel. Il s’agit essentiellement de la décanulation accidentelle avec
une fermeture partielle de l’orifice, de douleurs,
d’hémoptysies, l’apparition d’un granulome, l’
obstruction de la canule, intolérance au matériau,
colonisation par des bactéries, inflammation cutanée péri-orificielle, pathologie d’inhalation, voire
sténose trachéale.
La trachéotomie est actuellement utilisée
essentiellement dans la prise en charge d’une
insuffisance respiratoire aigue (IRA) et dans le
traitement au long cours d’une insuffisance respiratoire chronique (IRC). Depuis que la ventilation non invasive (VNI) est pratiquée, la trachéotomie est généralement proposée en cas
Si toutes les conditions sont réunies le sevrage de
d’échec de la VNI.
la trachéotomie peut s’envisager en différentes
étapes : d’abord sevrage partiel ou total de la VM
et en VS canule fermée par valve mobile ou bou-
A : La trachéotomie dans la prise en charge
chon (il n’est pas admissible de maintenir la canu-
d’une IRA
le ouverte), puis modification de la canule qui de-
Une étude réalisée par Esteban A et al. [8] mon-
vient plus courte, (dite « laryngée ») arrivant à la
tre qu’à travers différents pays, la ventilation
limite de l’orifice laryngé et éventuellement dimi-
mécanique est délivrée, en unité de soins inten-
nution du calibre tout en maintenant l’étanchéité
sifs, soit via un tube endotrachéal (75%), soit via
au niveau de l’orifice de trachéotomie. Ensuite au
une trachéostomie (24%), soit via un masque
cours d’une endoscopie bronchique, on adaptera
facial (1%) chez des patients en insuffisance res-
un « bouton de trachéotomie » , permettant de ré-
piratoire aigue (66%), en exacerbation de BPCO
aliser un bilan complet (explorations fonctionnel-
(13%), dans le coma (10%) ou chez des patients
les respiratoires, test de marche, SaO2 nocturne ou
atteints de pathologies neuromusculaires (10%).
mieux polygraphie ventilatoire…).
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FLASH INFO
En théorie, la trachéotomie permet d’aug-
BPCO exacerbés. Ces résultats ont été confirmés
menter le confort du patient, d’augmenter sa
l’année suivante par l’étude randomisée de Gi-
mobilité, de lui permettre de parler et de s’ali-
rault C et al. [13].
menter par la bouche, d’améliorer la mécanique
respiratoire (diminution des résistances des
voies aériennes et du travail respiratoire), de diminuer la fréquence des pneumopathies acquises
sous ventilation mécanique, d’accélérer le sevrage et probablement d’augmenter l’efficacité des
aspirations. Ceci a été confirmé par différents
travaux de la littérature. En effet, des études randomisées portant sur des patients polytraumatisés ont montré que la trachéotomie précoce
(entre 3 et 7 jours) permettait d’accélérer le sevrage et de diminuer de façon significative la durée de la ventilation mécanique comparativement à la trachéotomie tardive (> 7 jours) [9-11].
Ces trois mêmes études ont également montré
que les risques relatifs de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique étaient de 56%,
78% et 49% avec la trachéotomie précoce alors
qu’ils étaient respectivement de 53%, 96% et 57%
avec la trachéotomie tardive.
La ventilation non invasive peut –elle être proposée en alternative à la trachéotomie ?
Alors, pour qui et quand faut-il envisager une trachéotomie ? La conférence de consensus de la
SRLF, en 2001, a indiqué que la trachéotomie devait être envisagée pour des patients avec troubles de la déglutition, des patients comateux, ou
ceux présentant une obstruction des voies aériennes supérieures, des critères de réintubation
difficile, ou des patients « insevrables » du respirateur (> 30 jours). Il faut également prendre en
compte l’existence d’une IRC sous jacente.
Concernant l’aspect temporel, on peut probablement se baser sur une approche anticipatoire
(mais pas de critères prédictifs de la durée de
ventilation invasive) ou sur la notion de ventilation prolongée (> 30 jours). Toutefois, le Pr. J.F.
Muir a rappelé que l’on pouvait s’abstenir de la
trachéotomie dans le cas de certaines insuffisances respiratoires chroniques responsables d’une
insuffisance respiratoire aigue (fibrose pulmonaire évoluée, dilatation des bronches, maladie
neuro-musculaire rapidement progressive de
A ce sujet, l’étude multicentrique randomi-
type SLA), ou chez des sujets âgés, ou immuno-
sée de Nava S et al. [12] a mis en évidence que la
déprimés ou en cas de refus du patient ou de sa
VNI augmentait de façon significative la proba-
famille, ou enfin dans le cadre d’un environne-
bilité de sevrage (88% vs 68%) et la survie des
ment social déficient au sortir de l’hospitalisa-
patients à 60 jours (92% vs 72%), diminuait la
tion (pas de structure d’accueil). Les données de
durée de séjour en unité de soins intensifs (10,2
l’Observatoire
jours vs 16,6) et les risques de pneumopathies
confirment la diminution du nombre de patients
nosocomiales, comparativement à la ventilation
trachéotomisés à domicile qui est passé de 1068 à
mécanique (1/25 vs 7/25) chez des patients
700 entre 1995 et 2009.
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de
la Fédération
ANTADIR
FLASH INFO
B : La trachéotomie dans le traitement au
long cours d’une IRC
La décanulation doit être envisagée d’un point
de vue clinique pour un patient peu ou pas sé-
Différentes études ont montré que l’espéran-
crétant, sans granulome endotrachéal et capable
ce de vie dans l’insuffisance respiratoire était amé-
de déglutir et de passer en ventilation sponta-
liorée après une trachéotomie, quelle que soit la
née. Il faut que l’étiologie soit peu évolutive et à
pathologie chronique : cyphoscoliose, myopathie
prédominance restrictive. Enfin, le patient doit
de Duchenne, postpolio, séquelles de tuberculose,
être volontaire et entouré ; des essais de canule
sclérose latérale amyotrophique. [14-16]. L’étude
bouchée doivent être probants (Algorithme du
Française du Pr JF Muir portant sur plus de 250
Dr. Jesus Gonzalez). L’étude de J.R. Bach et al.
patients [17] a confirmé ces bénéfices de la ventila-
[20] portant sur 62 essais de décanulation chez
tion à domicile par trachéotomie, notamment chez
des patients IRC neuromusculaires, a montré
les patients BPCO sévères. Concernant la VNI,
que la valeur du débit expiratoire de pointe
McEvoy et al. [18] ont montré en 2009 que la VNI
(DEP) était un critère déterminant de la réussite
associée à l’oxygénothérapie était significative-
de la décanulation. Ainsi, les patients présentant
ment plus efficace sur la survie à 5 ans des pa-
un DEP < 160 l/min ont eu un échec de décanu-
tients BPCO stables et sévères, que l’oxygénothé-
lation (n= 15), les patients présentant un DEP
rapie isolée. Toutefois, ces bénéfices sur la survie
=160 l/min ont eu soit un échec (n= 2) soit une
semblaient avoir un prix sur la qualité de vie des
réussite (n= 2), alors que ceux présentant un
patients. Dans une étude randomisée, Bourke et
DEP > 160 L/min ont eu une décanulation réus-
al. [19] ont montré que la VNI améliorait de façon
sie (n= 43).
significative la survie et la qualité de vie des patients atteints d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) sans dysfonction bulbaire. En revanche,
chez les patients présentant une SLA avec une
dysfonction bulbaire, la VNI améliore les troubles
du sommeil mais n’améliore pas la survie comparativement aux soins conventionnels.
La trachéotomie en 2010 chez les insuffisants
respiratoires chroniques graves doit concerner
des patients insevrables de la ventilation endotrachéale, des patients parvenus à l’extrême de
la VNI (24h/24), des patients pour qui la VNI
est impossible, inefficace ou contre-indiquée,
des patients avec des troubles de la déglutition ;
elle doit également se décider en fonction de l’étiologie sous-jacente et du contexte d’aval. Enfin, le choix d’une VNI ou d’une trachéotomie
peut aussi être influencé par les systèmes de
remboursement !
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FLASH INFO
VI : Particularités de la trachéotomie Le Pr. B. Estournet a analysé l’évolution des trachez l’enfant dans les maladies neuro- chéotomies réalisées dans son service en 30 ans.
musculaires et de l’enfant.
Elle constate que le nombre annuel de trachéotomies n’a pas changé (15 par an en 1973 ; 10 par
(Pr. Brigitte Estournet, Hôpital Raymond Poinca-
an en 1981, 14 par an en 1990 et 11 par an en
ré, Garches).
2002). De même, les pathologies concernées ont
peu changé entre 1973 et 2001, avec le même
On constate que la trachéotomie est de
moins en moins pratiquée de nos jours. En effet,
l’utilisation de la ventilation non invasive (VNI) et
l’efficacité des appareils d’aide à la toux ont réduit
les indications de la trachéotomie chez l’enfant
comme chez l’adulte.
Le rapport de la conférence de consensus de
« the American College of Chest Physicians » [21]
stipule que les indications de la ventilation invasive concernent les patients ayant une indication de
VNI mais des problèmes tels qu’un encombrement bronchique incontrôlable malgré l’utilisation
de moyens d’aide à la toux ou des troubles de la
déglutition avec des fausses routes chroniques et
des pneumonies à répétition ; les patients ayant
une insuffisance respiratoire symptomatique ne
tolérant pas ou n’étant pas améliorés par la VNI ;
les patients nécessitant une ventilation continue
(>20 heures) à cause d’une faiblesse extrême ou
d’une paralysie totale des muscles respiratoires ;
ou enfin les patients et soignants préférant la ventilation invasive.
La trachéotomie peut être proposée même si la
VNI est efficace ; notamment quand la ventilation
est nécessaire la majorité du temps. On peut proposer une ventilation buccale, mais il faut pouvoir
désencombrer le patient en urgence.
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nombre de patients atteints d’un syndrome de
détresse respiratoire aigue, tétraplégiques, présentant des maladies neuromusculaires, neurologiques ou des patients dans le coma.
Quand la ventilation devient nécessaire, on essaie en première intention la ventilation non invasive sauf si les troubles de la déglutition sont
importants, si l’encombrement trachéobronchique domine le tableau clinique, s’il existe des
anomalies maxillo faciales empêchant une ventilation efficace, et/ou s’il existe des anomalies
pulmonaires obstructives avec oxygénodépendance.
Les différents travaux de la littérature [22-24]
montrent que les principales causes sont les maladies chroniques nécessitant une assistance
ventilatoire (55% des cas) ou une obstruction
des voies respiratoires (45% des cas). Dans 70%
des cas, les patients ont moins de 3 ans ; voire
souvent moins de 1 an dans le cas d’une obstruction des voies respiratoires ou d’une ventilation prolongée. La mortalité est de 10 à 30%
dans 0 à 4% des cas liée à la trachéotomie. Enfin,
la décanulation est réussie dans 30 à 70% des
cas, après 4 à 40 mois. Dans 25% des cas, les causes sont neurologiques (maladies neuromusculaires et lésions du tronc cérébral),
FLASH INFO
ou neuromusculaires avec des atteintes restricti-
Les conditions de la réussite de la trachéotomie
ves telles que les pathologies sévères néonatales
sont basées sur un dialogue préalable avec la
ou précoces avec troubles de la déglutition, les
famille et l’enfant, le bon choix d’une canule
formes sévères du jeune enfant où le désencom-
adaptée à chaque patient (morphologie, âge, dé-
brement est problématique, les formes progressi-
pendance, esthétique), un matériel complet réglé
ves aboutissant à une dépendance respiratoire
en milieu hospitalier, l’éducation de la famille
majeure, les pathologies avec troubles de la déglu-
avant le retour à domicile, un retour envisagé
tition majeurs, telles les myasthénies congénitales
seulement si l’enfant est stable et pas trop jeune.
ou auto-immunes, ou encore l’insuffisance respiratoire chronique telles les malformations costovertébrales
et les traitements
orthopédiques
lourds. Chez le petit enfant où l’utilisation de la
VNI est difficile, certains traitements par plâtres et
halo justifient la mise en place préalable d’une trachéotomie.
De
plus,
l’arthrodèse
vertébrale
peut être faite quelle que soit la capacité vitale
mais, dans la période post opératoire, une ventilation invasive est nécessaire jusqu’au retour de la
capacité vitale antérieure : précisons que la trachéotomie n’est pratiquement jamais faite si elle
n’a pas été programmée en préopératoire.
Comment choisir la canule de trachéotomie ? Le Pr. B. Estournet a expliqué que s’il existe des fausses routes itératives, il faut utiliser
une canule non fenêtrée et à ballonnet. Toutefois, le ballonnet ne permet pas d’empêcher
complètement les fausses routes.
C’est pour-
quoi, des canules sans ballonnet sont souvent
utilisées, associées à une gastrostomie, un traitement antireflux et des patchs de Scopoderm.
Dans les autres cas, il est préférable d’utiliser
une canule sans ballonnet permettant les fuites,
associée à une valve de phonation ou une canule
fenêtrée. Il faut aussi garder à l’esprit que la canule idéale n’existe pas !
Concernant la technique de trachéotomie par voie
Elle devrait être : assez souple pour se mouler
chirurgicale ou tanscutanée, il existe peu de don-
sur la courbure trachéale, faite d’un matériau
nées dans la littérature pour l’enfant. Par voie
causant le minimum de réaction tissulaire, être
chirurgicale sans résection du mur trachéal ; des
disponible en plusieurs tailles et longueurs et
fils d’attente doivent être passés dans le mur tra-
avoir un tube interne amovible pouvant être
chéal pour permettre une recanulation facile les
nettoyé. En pratique, la position de la canule
premiers jours. Chez l’adulte, la voie percutanée
dans la trachée doit être vérifiée en position as-
paraît plus sure mais dépend de l’expérience des
sise et couchée soit par radio ou fibroscopie. De
équipes [25].
même, il faut régulièrement vérifier l’absence de
complication par fibroscopie : granulomes sus
stomie, intra-trachéaux ou lésions ulcèrantes au
bec de la canule ou sténose.
Page 14
FLASH INFO
Les recommandations de la conférence de
mots avec l’insufflation du ventilateur. Dans le
consensus précisent que si une ventilation invasi-
cadre de l’utilisation d’une canule à ballonnet, il
ve est nécessaire, il faut préférer un mode de ven-
faut proposer dès que possible une synthèse vo-
tilation volumétrique en mode assisté contrôlé.
cale.
Les modes barométriques de type BPAP nécessitent des évaluations complémentaires. De plus, il
est recommandé de fournir aux patients des
moyens de ventilation avec batteries pour favoriser leur mobilité. Enfin, une humidification par
réservoir d’eau chauffée doit être préférée aux filtres.
Chez le nourrisson, l’évolution est souvent favorable et permet une décanulation ultérieure.
Chez les enfants, les principales causes de trachéotomie sont neurologiques. Ils sont souvent
stables et faciles à ventiler, les complications
sont rares (obstructive, granulation...) mais la
dépendance respiratoire en France gène souvent
Concernant le matériel, le Pr. B. Estournet rappel-
la scolarité puisque peu d’assistants scolaires
le qu’il s’est nettement amélioré. Toutefois, le pro-
sont spécifiquement formés pour les prendre en
blème d’un autre ventilateur sur le lieu de scolari-
charge. L’adolescence est l’âge le plus difficile
té se pose encore pour l’enfant. De l’enfance à l’â-
pour accepter la ventilation qui signe souvent
ge adulte, chaque âge pose des problèmes diffé-
l’aggravation de la maladie et accroît le senti-
rents du fait des causes de la dépendance ventila-
ment de dépendance.
toire mais surtout de l’environnement social.
Concernant les nourrissons, c’est la période à risques où la morbidité et la mortalité sont les plus
hautes. En effet, le risque de décanulation et de
débranchement du ventilateur est très élevé chez
les bébés peu paralysés (2%), ils sont souvent instables avec reflux gastro-oesophagien, vagotonie,
bronchospasmes
(Syndromes
myasthéniques
congénitaux) et une surveillance particulière à la
maison (SpO2) est nécessaire car les alarmes des
ventilateurs sont souvent insuffisantes.
De l’encombrement ou de la trachéotomie, qui
est la poule et qui est l’œuf ? A l’époque de la
VNI, de l’assistant à la toux et du percussionaire, seuls les patient totalement dépendants ou
chroniquement encombrés sont trachéotomisés !
La trachéotomie dans le cadre d’un encombrement bronchique nécessite un interrogatoire clinique soigneux. Le praticien doit déterminer si
l’encombrement existait avant la trachéotomie,
sa période de survenue (nuit, au fauteuil, après
une infection…) ainsi que le type de sécrétions
Chez les jeunes enfants, la trachéotomie peut
(claires, purulentes, bouchons etc...). Il faut aussi
avoir des répercussions sur le langage : une tra-
réaliser un bilan complémentaire en fonction de
chéotomie précoce retarde l’acquisition de la pa-
l’orientation diagnostique (radio du thorax, bi-
role. Cependant, si les enfants ont une canule sans
lan ORL, fibroscopie avec ou sans canule, bilan
ballonnet, un langage normal apparaît vers l’âge
digestif, bilan d’atopie) et étudier la canule.
de trois ans quand l’enfant peut coordonner les
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FLASH INFO
En présence de stase salivaire et de trou-
Le reflux gastro-oesophagien est aussi très fré-
bles de la déglutition, l’encombrement est clair et
quent et doit être évoqué devant des encombre-
permanent, souvent sus canulaire. Le diagnostic
ments nocturnes brutaux. Le bilan repose sur
clinique repose sur les troubles de la déglutition et
une évaluation clinique avec une pHmétrie et
la réalisation d’une fibroscopie via le trachéosto-
une fibroscopie. Le traitement est classique avec
me sans canule. Le traitement se fait par Patch de
Motilium, Prépulsid et Débridat ou Urécholine.
Scopoderm, par le choix de la bonne canule
Dans le cas d’une majoration sous traitement, il
(petite, souple et bien placée) ou discussion de la
faut faire une manométrie oesophagienne pour
possibilité d’une canule avec ballonnet.
éliminer une achalasie et un méga œsophage.
L’encombrement respiratoire nécessitant une trachéotomie peut être d’origine ORL : telles les infections
ORL
hautes
(sinusites),
basses
(végétations adénoïdes hypertrophiques ou hypertrophies amygdaliennes). Dans ce cadre, il faut
envisager un bilan ORL complet et traiter la cause.
Une autre cause possible est l’existence d’une inflammation
trachéale,
d’origine
allergique
(recherche d’un terrain atopique, analyse de la
périodicité des encombrements et traitement par
antihistaminiques, corticoïdes inhalés ou salbutamol) ou post-infectieux (fréquent après certaines
Une mauvaise canule peut être une cause d’encombrement bronchique, notamment en raison
de sa forme, du matériau et des produits de nettoyage ou décontamination de la canule. Il faut
vérifier la place de la canule par radio et/ou fibroscopie transcanulaire. Ne pas oublier de
choisir le modèle de canule le plus adapté, parmi les nombreux modèles proposés. Le Pr. B.
Estournet précise que l’encombrement bronchique n’est pas une fatalité ; il faut en chercher la
cause. On peut le plus souvent améliorer la situation… mais pas toujours.
viroses, pouvant durer plusieurs semaines, amélioré par les corticoïdes oraux). Les foyers de fibrose organisés avec dilatation des bronches sont,
de même, des sources d’infections chroniques (sur
atélectasies infectieuses non diagnostiquées, sur
compressions bronchiques par le rachis). La prise
en charge repose sur la prévention par le traitement des atélectasies (Percussionaire, fibroscopie)
et des lordoses. Il faut aussi traiter la rétention purulente chronique par antibiotiques alternés, Per-
Quels impacts de la trachéotomie sur l’enfant,
ses parents ? Une étude [26], réalisée auprès de
26 parents dont 7 d’enfants décanulés, à Londres, a rapporté des effets négatifs sur tous les
aspects étudiés : sommeil, relations, vie sociale
et possibilité de travailler. Les auteurs insistent
sur la nécessité d’une meilleure préparation préopératoire et d’un meilleur soutien pour de telles familles.
cussionnaire quotidien ou drainage et, enfin, discuter d’une chirurgie après évaluation pluridisciplinaire.
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FLASH INFO
Les études sur la qualité de vie des parents d’enfants trachéotomisés montrent dans tous les
pays que les parents passent en moyenne 8 heures par jour à effectuer des soins. Leur responsabilité
est décrite comme stressante et parfois écrasante.
Ils recherchent la normalité mais rapportent un sentiment profond d’isolement et sont blessés par les
réactions qu’ils rencontrent dans leur environnement quotidien. Cependant, ils disent aussi
« ressentir des choses positives » [27;28]. Une étude prospective s’est intéressée à la qualité de vie
chez des patients Duchenne ventilés au long cours [2]. Au total, 52 patients, d’âge moyen 25 ans +/-5
dont 16 en VNI et 36 avec trachéotomie ont été inclus.
Les résultats montrent que la qualité de vie ne dépend pas du type de ventilation. Leur indice de qualité de vie est aussi bon que celui des étudiants sans problèmes, du même âge. En revanche, leur plus
grand problème est en rapport avec leur vie sexuelle (70%) et leur état physique (40 %). Toutefois, ces
patients passent plus de la moitié de leur temps avec des pensées positives (92%).
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FLASH INFO
ATELIER
« Aspiration endo-trachéale : méthode, hygiène et utilisation
des consommables »
Michèle Paget, Reims, et Gilbert Dragar - Fouquières-les-Lens
L’aspiration endo-trachéale permet de libérer les
voies respiratoires d’une personne trachéotomisée,
lors d’un encombrement. Plus ou moins fréquentes
par nycthémère, ces aspirations ne sont pas planifiées ; elles doivent toujours être effectuées rapidement, dans des conditions d’asepsie rigoureuse et de
façon atraumatique.
Au cours de cet atelier, trois points ont été abordés :
le matériel (sondes, aspirateurs de mucosités), l’aspiration du patient et l’entretien du matériel.
Le matériel :
Trois types de sondes, de longueur variant entre 30 et
50 cm, sont disponibles sur le marché : sondes extra souples en latex, sondes souples ou rigides en silicone, PVC
ou polyuréthane. Le choix d’une sonde est fonction de son
diamètre (6 à 20 Ch) qui doit être adapté au diamètre interne de la canule. L’embout terminal peut être biseauté,
avec un rebord arrondi ou avec un ou plusieurs œillets
latéraux.
Selon la LPP, une personne trachéotomisée doit disposer à
domicile d’un aspirateur sur secteur et d’un aspirateur
sur batterie. Ce dernier sert de matériel de secours en cas
de panne ; plus petit et maniable, il est pratique à emporter lors des déplacements.
Un filtre anti reflux équipe certains aspirateurs, permettant d’éviter le passage d’eau dans la machine.
L’aspiration du patient :
Tout d’abord, le patient doit être installé confortablement, dans la mesure du possible en position demi assise
de façon à dégager le cou. Le geste qui va être pratiqué
doit lui être expliqué et dans le cas d’une assistance ventilatoire, il faut le prévenir que l’appareil va être débranché
en fin d’inspiration ; en effet, il faut éviter de pratiquer
l’aspiration au travers du raccord de ventilation, de façon
à éviter tout risque infectieux.
Les étapes du geste d’aspiration sont décrites, en insistant tout particulièrement sur la longueur de la sonde à
introduire ; elle doit être sensiblement équivalente à la
longueur de la canule. Une sonde trop profondément introduite peut entraîner des lésions de la trachée et fait
tousser le patient.
Lorsque l’on rencontre des difficultés pour introduire la
sonde, il ne faut pas forcer ; cela signifie la présence d’un
bouchon muqueux qui, en retirant la chemise interne, va
être évacué.
Page 18
Lorsque la canule ne possède pas de chemise interne et
que le patient est en souffrance, il convient de faire un
échange de canule. Dans tous les cas, il faut veiller à ne
pas pousser le bouchon ; on peut instiller du sérum
physiologique (environ 2 ml). Pour éviter la formation
de bouchons, il faut fluidifier les sécrétions : il faut inciter le patient à beaucoup boire, humidifier la pièce et,
sur prescription médicale, un humidificateur peut être
placé sur le ventilateur ou mis à la disposition du patient (nez artificiel, humidificateur ultrasonique).
La présence de sang dans les mucosités aspirées signifie,
le plus souvent, un geste traumatique lors des aspirations précédentes mais nécessite une surveillance accrue voire, si saignement trop important, le recours à
l’équipe médicale.
Dans le cas d’une aspiration non productive, il faut
vérifier que l’aspirateur de mucosités est en état de
fonctionnement, que le bouchon du bocal est bien fermé
et qu’il n’y a pas de fuites au niveau du tuyau.
L’entretien du matériel :
Après chaque aspiration, la sonde et le tuyau doivent
être largement rincés en faisant des aspirations d’eau.
Si la prescription médicale indique une sonde par jour,
la faire tremper dans une bouteille d’eau bouillie et refroidie jusqu’à la prochaine utilisation. Il est précisé que
la LPP ne stipule pas si l’on doit utiliser une sonde par
aspiration ou une sonde par jour.
Tous les jours, le bocal des aspirations est vidé dans les
toilettes puis lavé à l’eau savonneuse, rincé et séché.
Dans le cas de bocaux à usage unique, il est interdit de
les jeter dans une poubelle ordinaire ; un système de
containers est mis en place au domicile du patient et ils
sont collectés périodiquement par le prestataire de santé
à domicile ou un sous-traitant.
Les tuyaux sont également nettoyés quotidiennement à
l’eau tiède savonneuse. Avant de les remettre en place,
il faut vérifier leur intégrité.
Lorsque l’aspirateur de mucosités est muni d’un filtre
anti reflux, il faut surveiller la saturation de façon à
maintenir une bonne dépression et le changer selon le
besoin.
A l’issue de cet atelier, les participants ont souhaité un
document spécifique sur le déroulement du geste d’aspiration.
FLASH INFO
Décret
VII : Les aspirations endo-trachéales : concordance entre la législation et la réalité du terrain en 2010
(Michèle Paget, Reims, et Gilbert Dragar - Fouquières-lez-Lens)
Dans un premier temps, les intervenants ont rappelé le cadre juridique concernant la pratique des aspirations endotrachéales. Le décret n° 99-427 du 27 mai 1999 stipule en particulier que « les aspirations endo-trachéales ne peuvent être
pratiquées … que sur prescription médicale …. par des personnes ayant validé une formation spécifique définie par arrêté du ministre chargé de la santé. »
L’arrêté du 27 mai 1999 précise la durée de formation (5 jours dont 2 pour l’enseignement théorique et 3 pour l’enseignement clinique et pratique), le mode opératoire (les Instituts de Formation en Soins Infirmiers -IFSI) en collaboration avec
les directeurs des soins ont en charge la formation des personnes aux aspirations endo-trachéales) et qu’une attestation
doit être délivrée au candidat par l’IFSI. Toujours dans cet arrêté, l’article 4 concerne les membres des familles des personnes trachéotomisées qui peuvent également être formées aux aspirations endo-trachéales, dans le service où est prise
en charge la personne trachéotomisée ; « le chef de service évalue les connaissances théoriques et cliniques des intéressés
et leur délivre en conséquence une attestation. »
En novembre 1999, la circulaire DPS/PS 3 n° 99-642 conforte le rôle des IFSI dans la formation mais indique que ces instituts « pourront faire appel le cas échéant à des intervenants extérieurs ».
Après ce rapide rappel des textes législatifs, les intervenants ont présenté le constat sur le terrain. Certes, la très grande
majorité des personnes trachéotomisées effectuent elles-mêmes les aspirations (environ 80% des personnes ne présentant
aucune atteinte neuromusculaire des membres supérieurs) et des familles formées effectuent également les aspirations
endo-trachéales. Cependant, des personnes trachéotomisées ne sachant pas s’aspirer et dont les familles ne sont pas formées ne sont pas exception.
Concernant l’attestation délivrée par le chef de service aux membres des familles ayant suivi une formation dans le service, elle n’est que très rarement rédigée. De même, dans la plupart des cas, il n’y a pas de prescription médicale au domicile pour les intervenants extérieurs pratiquant des aspirations endo-trachéales.
Les intervenants ont également souligné que, compte tenu de la prise en charge de plus en plus fréquente de ces personnes par des organismes de maintien à domicile (SSIAD, ADMR, ADAP …), les besoins de formation des personnels sont
croissants et que les IFSI peuvent difficilement voire pas du tout répondre aux demandes.
Pour pallier ces insuffisances et eu égard aux prestations générales relatives à la trachéotomie et définies dans la LPP,
deux questions sont posées : comment optimiser l’application du décret (multiplication des formations, délivrance de
l’attestation de formation par le chef de service). Quelle est la position des SARD vis-à-vis du décret ?
De la discussion qui a suivi cette présentation, il convient de retenir que l’implication des SARD dans les programmes de
formation, élaborés par les IFSI, est disparate d’une région à une autre : certains sont sollicités pour assurer la formation
théorique au sein des IFSI, d’autres non.
Au domicile, les infirmiers prestataires de santé à domicile ne sont pas légalement habilités à faire la formation aux aspirations, tant auprès des personnes trachéotomisées que de leur entourage. Pourtant, de part leur diplôme, ils en ont la
compétence et, d’après la LPP, « conseil, éducation, fourniture de matériel et formation à leur utilisation » font partie de
leurs missions : comment éduquer sans effectuer le geste ?
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FLASH INFO
ATELIER
« Canules et soins de trachéotomie »
Valérie GAËREL, Suresnes, Marie-Thérèse DANIEL, Paris,
et Isabelle DUPIRE - Fouquières-les-Lens
La longueur de la canule est calculée de la collerette à
l’extrémité de la canule. Certaines canules sont de longueur fixe et d’autres, grâce à leur collerette réglable,
permettent d’atteindre la longueur interne souhaitée.
Le diamètre interne est référencé par la mesure « ID »
et le diamètre externe par la mesure « OD ». Attention
aux équivalences : à ce jour en effet, il n’existe pas de
nomenclature commune pour les fabricants. Une canule
dite « 8 » n’aura pas les mêmes caractéristiques de diamètre interne, externe et de longueur selon le fabricant,
d’où l’importance d’une prescription médicale précisant
la référence exacte du modèle choisi.
Une canule de trachéotomie est un tube courbe, avec
un angle d’environ 110° à 130° dont une partie pénètre
dans la trachée au travers de l’orifice de trachéotomie, et
dont l’autre partie est extérieure.
Elle doit être choisie selon la morphologie du sujet, c'est-à
-dire selon :
- Le diamètre et longueur de la trachée : une canule
trop étroite risque d’induire des résistances et être
source de gêne lors des aspirations endo-trachéales.
Une canule trop large risque de léser les parois trachéales et le change de canule peut être rendu plus difficile.
- La courbure et forme de la trachée : en effet, la forme
de la canule doit respecter les éventuelles déviations
trachéales comme en cas de cyphoscoliose par exemple.
Une canule doit donc être non gênante, centrée dans la
trachée, et son extrémité à distance de la carène.
La prescription médicale doit préciser la référence complète du modèle choisi et indiquer ainsi :
Longueur, courbure, diamètre interne, diamètre externe,
matériau, présence ou non d’une fenêtre, type de fenêtre,
présence ou non d’un ballonnet, type de ballonnet, type de
collerette.
De nombreuses courbures sont disponibles
(dénommées Hautant, Krishaber, Portmann).
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Historiquement réalisées en argent, les matériaux des
canules ont évolué. L’acrylique, certes rigide, est moins
coûteux que l’argent et ses parois lisses permettent un
bon drainage des sécrétions.
L’utilisation du PVC a permis de concevoir des canules
moins rigides, sa souplesse améliorant le confort du
patient.
Le silicone est un matériau non allergisant mais les ballonnets se révèlent souvent poreux. De nouveaux matériaux sont à l’étude, comme le téflon par exemple.
Le moyen de fixation de la canule est un élément important pour le patient. Chez l’enfant, on préférera le cordon noué, assurant un maintien efficace. Chez l’adulte,
de nombreux modèles en mousse ou tissu avec crochets
ou Velcro permettent un maintien fiable tout en améliorant le confort.
La canule dite « externe » est celle en contact avec la
paroi trachéale. La canule dite « interne » se glisse à
l’intérieur de l’externe et permet différentes fonctions
selon les besoins du patient (canule interne à collerette
plate, canule interne parlante, canule interne avec raccord de ventilation).
Les canules sans ballonnet sont utilisées pour les trachéotomies sans ventilation ou avec ventilation dite « à
fuite », c’est-à-dire tolérant le passage d’un petit pourcentage d’air entre le corps de la canule et la trachée
vers les voies aériennes supérieures. Les paramètres et
alarmes de ventilation sont ajustés et validés dans ces
circonstances. Chez l’enfant, les canules à ballonnet
sont à proscrire car le ballonnet risque de déformer la
paroi trachéale, encore en cours de croissance.
FLASH INFO
Les canules avec ballonnet sont utilisées chez les patients
plus particulièrement difficiles à ventiler. Le ballonnet
gonflé, remplissant la lumière trachéale, empêche ainsi
toute fuite vers les voies aériennes supérieures et garantit
ainsi le volume insufflé par le respirateur.
Le ballonnet n’est en aucun cas une sécurité de maintien
en place de la canule. Dans certains cas, il peut être prescrit de le gonfler pendant les repas, afin de minimiser les
risques d’inondation bronchique lors de trouble de la déglutition et de fausse route.
Le ballonnet à basse pression permet une meilleure répartition des pressions sur les muqueuses trachéales mais la
proéminence du ballonnet dégonflé peut gêner lors du
change de la canule.
Le ballonnet à haute pression peut altérer la circulation
sanguine dans le tissu trachéal par sa forte pression sur
les muqueuses mais la mise en place de la canule est facilitée grâce au ballonnet collabé sur le corps de la canule,
une fois dégonflé.
Quel que soit le modèle de ballonnet, il est important de
ne pas trop le gonfler.
La quantité d’air injectée doit être nécessaire et suffisante.
En effet, le ballonnet doit assurer une bonne étanchéité et
ne pas être traumatisant pour les parois de la trachée.
Une petite astuce : faire parler le patient lorsque l’on gonfle progressivement le ballonnet. Dès qu’il ne peut plus
émettre de sons, noter alors la quantité d’air injectée qui
correspond ainsi à un gonflage suffisant et sans excès.
Pour les patients ventilés sous respirateur, lors du gonflage progressif du ballonnet, stopper le gonflage lorsque le
volume courant expiré égale le volume courant insufflé.
Tout patient trachéotomisé peut parler. Différents dispositifs peuvent aider et faciliter la phonation. Quel que soit
le système utilisé (doigt, valve parlante, bouchon,..) l’air
suit la filière normale pour remonter par les voies aériennes supérieures et donc vers les cordes vocales. Bien entendu, dégonfler le ballonnet le cas échéant. En cas de difficulté de phonation, la canule peut être fenêtrée (orifice
unique ou perforations multiples) afin de favoriser le passage de l’air vers les cordes vocales et améliorer ainsi l’élocution.
En supprimant les rôles du nez (humidificateur- filtreréchauffeur), les sécrétions d’un patient trachéotomisé
peuvent devenir sèches ou collantes. Les dispositifs appelés « nez artificiels », mis en place sur prescription, résolvent ces problèmes en récupérant l’humidité naturellement expirée et en la restituant à l’inspiration suivante. Il
existe des moyens simples de fluidifier les sécrétions et de
minimiser les risques de bouchons muqueux. Par exemple : apports hydriques suffisants, hygrométrie correcte de
la pièce, humidificateur d’ambiance, appareil d’humidification par aérosol.
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Afin d’éviter au maximum tout risque d’infection, il est
impératif de maintenir l’orifice de trachéotomie très
propre. Le soin d’orifice (soin non stérile) doit être réalisé tous les jours, voire plusieurs fois par jour si le patient est très sécrétant, avec une compresse imbibée de
sérum physiologique ou d’eau bouillie puis assécher
soigneusement par tamponnement avec une compresse
afin d’éviter la macération, source d’altération cutanée
et d’infection. Nettoyer également la canule interne le
cas échéant.
Renouveler la compresse ou la compresse hypoallergénique placée autour de la canule. Il est important de surveiller l’état cutané du pourtour de l’orifice afin de signaler toute anomalie au médecin. Selon l’état des berges de l’orifice (irritation, inflammation..) et sur prescription, appliquer avec une compresse un produit antiseptique.
La périodicité du changement de la canule, définie par
le prescripteur, varie en fonction du patient, de sa pathologie, de l’abondance des secrétions et du type de
canule. Une fréquence de changement minimum d’une
fois par semaine est recommandée, sauf cas particulier.
Si présence d’une canule interne, celle-ci doit être nettoyée aussi souvent que nécessaire et au minimum deux
fois par jour. Il est primordial de préparer tout le matériel et de vérifier son intégrité avant le change afin que
le soin soit rapide pour éviter le rétrécissement de l’orifice trachéal. S’il s’agit d’une canule à ballonnet, vérifier le bon état de celui-ci en le gonflant à l’aide d’une
seringue.
Bien le dégonfler ensuite, mais pas trop pour éviter les
arêtes vives qui gêneront au passage de l’orifice trachéal.
Le mandrin (canule interne avec extrémité en forme
d’olive) facilite le passage de la canule par l’orifice trachéal lors du change de canule et se retire immédiatement après la pose.
Le change de canule est très souvent un moment appréhendé par le patient et son entourage. Le changement de
canule est un geste de soin qui doit, au regard de la loi,
être réalisé par des personnes qualifiées. Néanmoins,
d’après la loi également, ce geste peut être confié à des
personnes de l’entourage qui ont été formées lors de
l’hospitalisation du patient.
Quelle que soit la nature du soin, il est primordial de se
laver les mains avant et après chaque soin. Dans le
contexte du domicile, il ne s’agit pas d’un geste stérile
mais d’un geste propre.
Sauf en pédiatrie où les diamètres des canules sont très
petits, les canules se nettoient et se réutilisent, à condition d’être en bon état bien sûr.
FLASH INFO
Laisser tremper la canule dans un récipient d’eau additionnée de savon liquide neutre au maximum 10 minutes.
Nettoyer l’intérieur et l’extérieur de la canule à l’aide
d’un écouvillon de diamètre adapté. Rincer abondamment
à l’eau courante.
Sécher avec une compresse et stocker la canule dans une
boîte hermétique réservée à cet usage, elle-même nettoyée
régulièrement. Il est important de ne jamais dissocier un
jeu de canule.
L’étiquette de l’emballage initial et la date d’ouverture de
la canule sont conservées dans cette boîte. La durée d’utilisation d’une canule est à compter à partir de la première
ouverture de son emballage. Le numéro de lot inscrit sur
l’emballage est à conserver afin de pouvoir le fournir en
cas de défectuosité. La durée d’utilisation maximum après
ouverture dépend du type de canule : se référer aux notices des fabricants.
ATELIER
« Accessoires de la trachéotomie :
patient ventilé et non ventilé »
Dr Hélène Prigent - Garches,
Henriette Letellier - Caen,
Françoise Jeanne - Toulouse
et Séverine Hermier - Rouen
Les intervenantes rappellent tout d’abord la prise en
charge LPP allouée au patient porteur d’une trachéotomie et permettant une prestation complète : éducation
technique, fourniture de matériels (consommables et
appareils assurant l’humidification, les aides aux traitements et la phonation), les prestations générales
(livraison, astreintes …).
L’humidification est indispensable, voire prioritaire,
pour éviter l’obstruction des voies respiratoires ; les
accessoires dédiés à l’humidification sont multiples et
utilisables tant pour les patients ventilés (nez artificiel,
filtre) que pour les patients respirant spontanément
(humidificateur, nez artificiel). A noter qu’un marqueur de saturation manque sur ces dispositifs ; il permettrait d’indiquer la durée d’utilisation en cas de prise
en charge par plusieurs personnes. Actuellement, les
intervenants notent sur le matériel la date du changement, à l’aide d’un feutre.
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Par ailleurs, les patients trachéotomisés nécessitent
souvent des traitements type aérosolthérapie, oxygénothérapie. Les appareils de nébulisation (pneumatiques
ou ultrasoniques) sont soit installés aux côtés du patient non ventilé et reliés à lui via un masque adapté
sur l’orifice de trachéotomie, soit insérés directement au
circuit de ventilation afin de permettre l’inhalation des
médicaments
prescrits
(fluidifiants,
bronchodilatateurs, anti-inflammatoires, antibiotiques, antifongiques …). Les générateurs d’aérosol pneumatiques
conviennent à tous les traitements sauf recommandations des laboratoires. Les générateurs d’aérosol ultrasoniques ne sont pas compatibles avec les suspensions.
De même, l’oxygène est distribué au patient par branchement direct, soit sur la trachéotomie via un dispositif (valve de phonation et nez artificiel avec site O2)
muni d’un raccord à oxygène ou positionnement d’un
masque sur l’orifice de trachéotomie, soit sur le circuit
de ventilation (raccord intégré au ventilateur ou à
adapter au circuit de ventilation, ce qui évite de déconnecter les circuits de ventilation des patients ventilés 24
heures sur 24).
A noter que les installations d’oxygène (liquide ou
concentrateur) et d’aérosols sont cumulables aussi bien
en ventilation artificielle qu’en respiration spontanée.
En plus de ces accessoires, il existe des valves de phonation permettant au patient non ventilé de communiquer, malgré sa trachéotomie. Cette possibilité est également offerte aux patients ventilés, malgré une ventilation continue limitée chez les patients atteints de BPCO
et nécessitant des volumes respiratoires plus stricts que
chez les patients présentant une maladie neuromusculaire et pour lesquels la ventilation avec fuites est
possible. Le constat montre cependant que les pneumologues experts en ce domaine manquent, autant que les
orthophonistes, pour des séances de rééducation phonatoire. Malgré tout, ces dispositifs variés permettent aux
patients trachéotomisés d’assurer leur traitement et
l’entretien de leur trachéotomie, tout en poursuivant
leur vie sociale dans les meilleures conditions possibles,
avec l’aide de leur prestataire de santé.
FLASH INFO
Flash Info est publié par la Fédération ANTADIR - 66 Bd St Michel - 75006 Paris
Site internet : www.antadir.com
Directeur de la Publication : Pr Jean-François Muir
Comité de rédaction : Dr. J.M. Bédicam, Dr. P. Bonnette, A. Couillard, M.Th. Daniel, G. Dragar,
I. Dupire, Pr. B. Estournet, V. Gaërel, S. Hermier, F. Jeanne, H. Letellier,
Pr. E. L’Her, L. Mounier, Pr. J.F. Muir, M. Paget, Dr. H. Prigent, Pr. D. Robert.
Réalisation : Fédération ANTADIR
Coordination : Annie Combal, Sylvie Niay.
« Ce document est la propriété intellectuelle de l’Antadir qui en est l’auteur : toute reproduction
intégrale ou partielle faite sans le consentement préalable de l’auteur ou de ses ayants droit ou
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