Hicham Lahrach - desc orthopedie

ANNEE UNIVERSITAIRE 2009- 2010
Mémoire de DESC ORTHOPEDIE –TRAUMATOLOGIE
ENDOSCOPIE DE CHEVILLE PAR VOIE POSTERIEURE
A PROPOS DE 8 PATIENTS
HICHAM LAHRACH
SOUS LA DIRECTION DE
DR LOIC VILLET
Plan
I- Introduction
II- Anatomie de dissection de la région postérieure du cou de pied
III- Les indications de l’arthroscopie dans les pathologies intra et extra
articulaires de la région postérieure de la cheville :
A- Articulation talo-crurale
B- Articulation sous talienne
C- Espace retrocalcaneen
D- Tendinopathies
IV- Les voies endoscopiques postérieures de la cheville
V- Matériel et résultats
VI- Discussion
VII- Conclusion
VIII- Bibliographie
2 I- INTRODUCTION :
La chirurgie par voie endoscopique a depuis longtemps conquit de nombreux domaines et
ses indications sont encore sans cesse repoussées.
Les premières arthroscopies cliniques ont été rapportées dans les années 50 par M.
Watanabe [20], et c’est celui-ci même avec YC Chen [3] qui débuta les premières
arthroscopies de la cheville dans les années 70 (la première expérience sur cadavre
remonte en 1931 et a été réalisée par M. Burman [2]).
D’abord confinée à un rôle diagnostique, l’arthroscopie est devenue un outil thérapeutique.
On connaît depuis son apport dans les pathologies de la cheville tels que les syndromes de
conflit antérieur osseux ou tissulaire, les lésions ostéochondrales du dôme talien, les corps
étrangers ou encore les arthodèses tibio taliennes.
Cependant l’articulation de la cheville reste une petite articulation difficile à explorer, surtout
dans son compartiment postérieur, que l’on utilise un distracteur ou non.
L’arthroscopie de cheville est devenue un acte bien codifié avec ses 3 voies d’abord
classiques antéro-médiale, antéro-latérale et postéro-latérale. Cependant, le compartiment
postérieur a longtemps été considéré comme d’exploration difficile tant les voies
postérieures (surtout la voie postéro-médiale) étaient décriées pour leur risque de
complication neuro vasculaire. Or le compartiment postérieur de la cheville et l’arrière-pied
représentent une région anatomique régulièrement affectée en traumatologie ou par des
processus dégénératifs. Le chirurgien, jusqu’alors, devait se contenter d’un abord classique
à ciel ouvert avec son lot de complications propres : cicatrice douloureuse, infection,
enraidissement articulaire, algodystrophie, névrome.
Ce n’est que depuis une dizaine d’année que des auteurs comme A. Mandrino [14], JI.
Acevedo [1] et CN Van Djik [4] ont repris des travaux anatomiques autour de la cheville pour
décrire des voies d’abord postérieures plus sûres.
Après un rappel d’anatomie chirurgicale, nous exposerons les indications de l’arthroscopie
postérieure de cheville et nous en préciserons la technique. Enfin, nous rapporterons notre
expérience concernant nos 8 premiers patients ayant bénéficié d’une approche postérieure
de la cheville vidéo-assistée. Nous en étudierons les résultats à court terme et discuterons
des données de la littérature.
3 II-ANATOMIE DE DISSECTION DE LA REGION POSTERIEURE DU COU-DEPIED :
figure1 : anatomie de la région postérieure de la cheville
4 FIGURE 2 :
Vue dorsale de la cheville, tendon calcanéen sectionné. 1. Pédicule vasculonerveux tibial
postérieur ; 2. tendon long fléchisseur de l'hallux ; 3. interligne sous-talien ; 4. interligne
talocrural ; 5. tendons fibulaires ; 6. tendon calcanéen ; 7. veine petite saphène
La région postérieure du cou-de-pied comprend, ainsi que son nom l’indique, l’ensemble des
parties molles qui s’étagent en arrière de l’articulation tibio-tarsienne et de la saillie du talon.
Situées en arrière de la région antérieure du cou-de-pied, elle correspond à la région
jambière postérieure, en haut, et à la région plantaire du pied en bas. Sur les côtés, cette
région est limitée par les 2 lignes verticales passant par le sommet des malléoles. Ces 2
malléoles, latérale et médiale, représentent les repères les plus facilement identifiables. La
5 malléole latérale est plus saillante dont sa pointe est à 1cm distale à la malléole médiale.
Sur la ligne médiane, une saillie longitudinale convexe qui vient se terminer en bas sur le
talon, c’est le tendon d’Achille. A gauche et à droite du tendon, entre ce dernier et le bord
postérieur des malléoles, 2 gouttières profondes où passent les éléments vasculo-nerveux
et les tendons des muscles postérieurs et latéraux de la jambe : ce sont les gouttières rétromalléolaires médiale et latérale.
La gouttière rétro-malléolaire latérale est plus marquée car elle n’est couverte que par une
mince couche tissulaire fibroadipeuse et la peau. Par contre, la gouttière rétro-malléolaire
médiale, qui nous intéresse le plus, est plus remplie dans son plan profond.
Les plans constitutifs de cette région sont : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané,
l’aponévrose, la couche sous-aponévrotique et le squelette.
La couche cellulaire sous-cutanée est moins épaisse, riche en graisse, où cheminent les
vaisseaux et les nerfs superficiels surtout sur le côté latéral : la veine et le nerf saphènes
externes.
Les 2 aponévroses, superficielle et profonde, délimitent la région postérieure du cou-de-pied
en 3 loges (postérieure, latérale et médiale), par où passent des muscles (ou plutôt
tendons), des vaisseaux et des nerfs qui tous proviennent de la jambe. La loge postérieure
se trouve comprise entre les 2 aponévroses et s’arrête en bas sur le calcanéum tandis que
les 2 autres, obliquant en bas et en avant, descendent jusqu’à la plante du pied en suivant,
l’une le côté latéral de la région , l’autre le côté médial. La loge postérieure renferme 2
tendons: le tendon d’Achille et le tendon du plantaire grêle. La loge latérale, toute petite ;
délimitée en partie par l’aponévrose superficielle ; en partie par la cloison intermusculaire
externe, enveloppe les 2 fibulaires. La loge médiale est à la fois la plus vaste et la plus
importante des trois. Elle est circonscrite, en avant par le plan postérieur du tibia et du fibula,
en arrière par une partie de l’aponévrose jambière profonde et par la partie antérieure de la
cloison intermusculaire externe. Avec un paquet vasculo-nerveux, cette loge renferme trois
coulisses ostéo-fibreuses. En allant de dedans en dehors, la première de ces coulisses loge
le tendon du tibial postérieur; la seconde laisse passer le tendon du fléchisseur des orteils;
la troisième est destinée au tendon du long fléchisseur l’hallux. Entre ces 2 dernières gaines
ostéo-fibreuses, mais sur le plan un peu plus superficiel, existe une quatrième et dernière
gaine, qui est simplement fibreuse, pour les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs. Le
6 nerf tibial postérieur est situé un peu en arrière et en dehors de l’artère tibiale postérieure.
Le nerf calcanéen est une des branches collatérales du nerf tibial postérieur dont les 2
branches terminales sont le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe.
III- Les indications de l’endoscopie dans les pathologies intra et extra
articulaires de la cheville :
Le symptôme prédominant des patients à la cheville et à l’arrière pied est la douleur. Il existe
dans cette région à l’anatomie complexe de très nombreuses étiologies que nous allons
détailler. On peut ainsi les classer selon qu’elles sont intra ou extra articulaires. Dans ce
domaine l’arthroscopie est une technique mini invasive permettant d’en faire le bilan et
éventuellement de les traiter de façon aussi efficace qu’à ciel ouvert avec moins de
morbidité et une récupération plus rapide.
A- Articulation talo crurale postérieure :
A ce niveau on rencontre en premier lieu le syndrome de conflit postérieur de la cheville.
Initialement décrit chez les danseuses de ballet , il s’agit d’un conflit entre la malléole
postérieure du tibia et le calcanéum dans les mouvements d’hyperflexion plantaire. Ce
syndrome se rencontre également chez le footballeur dans le mouvement de shoot, il peut
être aigu ou chronique par microtraumatisme répété. On rencontre alors plusieurs type de
lésions :
v un processus postérieur du talus (PPT) long ( processus de Stieda )
7 figure 3 :
Syndrome du carrefour postérieur en IRM,image en T1
v un os trigone, ou un processus postérieur du talus court
v le ligament intermalléolaire postérieur prend alors un aspect hypertrophique voire
méniscoïde décrit par WG Hamilton [8].
Les autres causes de symptômes douloureux de l’articulation talo crurale postérieure sont
communément :
v l’arthrose talo crurale,
8 a -b
c-d
Figure 4 :
(a, b, c, d) : a et b/ arthroses talo-crurales consécutives à une seule entorse de la cheville ; c
et d/ arthrose sus-talienne consécutive à n... entorses de cheville.
v les lésions ostéochondrales postérieures,
v les kystes osseux du talus,
v les corps étrangers,
v la chondromatose,
v l’arthropathie hémophilique.
B- Articulation sous talienne :
Cette articulation peut être source de douleurs dans 2 occasions principalement. La
première cause est l’arthrose sous talienne. L’arthrodèse souvent pratiquée à ciel ouvert est
maintenant possible sous arthroscopie par voie postérieure en se limitant au compartiment
postérieur, c’est à dire sans dépasser le ligament interosseux talo calcanéen pour ne pas
9 endommager la vascularisation du sinus du tarse. L’autre indication est le syndrome du
sinus du tarse. C‘est un syndrome qui fait suite la plupart du temps à une entorse de la
cheville en inversion avec une douleur externe en regard du sinus du tarse et parfois
associée à une instabilité de l’arrière pied. L’arthroscopie permet d’en retrouver
l’étiologie qui est parfois complexe et mal comprise (entorse du ligament interosseux,
hypertrophie synoviale, arthrofibrose) et éventuellement de la traiter par une résection du
tissu pathologique .
C- Espace retro calcanéen :
L’espace retro calcanéen est marqué par la présence de 3 structures anatomiques
susceptibles d’engendrer des symptômes douloureux. La saillie postéro supérieure du
calcanéus, la bourse séreuse retrocalcanéenne et le tendon d’Achille (calcanéen). Ainsi le
bord postéro supérieur du calcanéus va
Figure 5 :
Haglund's Syndrome
entraîner une inflammation de la bourse par conflit mécanique avec la chaussure parfois
associé à une tendinopathie du tendon calcanéen ou syndrome de Haglund . Le traitement
arthroscopique consiste à résequer la bourse inflammatoire et la saillie postéro supérieure
du calcanéus.
10 D- Tendinopathies :
Elles regroupent plusieurs tendon : fibulaires, court et long, tibial postérieur, tibial antérieur,
long fléchisseur de l’hallux et tendon calcanéen. Devant une douleur d’origine tendineuse il
peut s’agir de différentes entités que l’arthroscopie va diagnostiquer et parfois traiter :
ténosynovite, rupture partielle, conflit osseux, vinculae épaisse, adhérences, jonction
myotendineuse basse, fissure. L’arthroscope aidé d’un shaver permet également de laver
les gaines tendineuses, de les dilater en plus d’un geste de résection d’un tissu
pathologique . A noter une particularité pour le tendon du long fléchisseur de l’hallux. Son
inflammation se rencontre souvent chez les danseurs lors de la montée en pointe . Parfois
associé à un syndrome de conflit postérieur de la cheville, il se produit une tendinite par
inadéquation entre le tendon et son canal ostéofibreux. Le traitement consiste à ouvrir ce
canal sous endoscopie par voie postérieure.
IV- Voies endoscopiques postérieures de la cheville:
La voie postéro médiale associée à la voie postéro latérale permet un accès instrumenté au
compartiment postérieur de la cheville et à l’arrière pied sans nécessiter pour la plupart des
auteurs une distraction.
Après l’anesthésie générale et/ou locorégionale.
Le patient est positionné en décubitus ventral avec un garrot à la cuisse et les repères
anatomiques sont marqués au stylo dermographique : tendon d’Achille, malléoles, nerf sural
et paquet vasculo-nerveux postéro médial.
Les abords postéro médial et postéro latéral, strictement adjacents au tendon d’Achille, sont
repérés au niveau présumé de l’articulation tibiotalienne et soustalienne .
Une injection de 10 ml de sérum n’est pas systématique, et peut se faire dans les
articulations .
L’irrigation est contrôlée par une pompe.
Le premier abord est postérolatéral, par lequel l’arthroscope est poussé au contact du
carrefour postérieur.
11 aver L’abord postéromédial est simulé à l’aiguille, cette dernière est dirigée au contact du scope,
qu’elle atteint avec un angle de 90°.
Un shaver reproduit ce trajet et permet pas à pas d’ouvrir un espace de travail qui doit
toujours rester médian. Le repére médial est le tendon du lon fléchisseur de l’hallux(LFH)
qu’il faut toujours laisser en dedans pour rester à distance du paquet vasculo-nerveux.
Les deux abords
peuvent être utilisés alternativement comme voie optique ou instrumentale.
optique La fermeture des voies d’abord se fait en un plan par un point cutané suivi d’un pansement
compressif.
figure7 : voies postérieures arthroscopiques
PHOTOS : déroulement de l’arthroscopie postérieure de cheville(Aimable autorisation du Dr
LAFFENETRE )
12 Installation du patient en décubitus ventral, la jambe surélevée, le pied dans le vide et avec
un garrot de cuisse.
Repérage des voies d’abord, sous la malléole latérale, para achiléennes.
La flèche représente l’orientation à donner au 1er trocart vers le 1er espace interdigital.
13 1er temps : décision à la pince halstead des parties molles par voie externe puis introduction
d’un trocart mousse jusqu’à la capsule postérieure talo-crurale en bas et en dedans vers le
1er espace interdigital. Le trocart est remplacé par l’optique.
2e temps : décision à la pince halstead des parties molles par voie médiale en direction du
1er trocart perpendiculairement à l’axe du pied.
14 3e temps : mise en place du shaver par voie médiale selon le même trajet puis il est
descendu progressivement vers l’articulation en restant au contact du trocart qui serre de
guide.
4e temps : création d’une chambre de travail est ouverture de la capsule articulaire, le
shaver doit rester orienté vers l’extérieur.
V- Matériel et résultats
Notre série comptait 8 patients opérés par 3 chirurgiens dans le service du Pr CHAUVEAUX
entre 2006-2009 .
Une endoscopie de cheville par voie postérieure en décubitus ventral a été réalisée en
fonction de l’indication chirurgicale à but diagnostique et ou thérapeutique en complément à
d’autres gestes chirurgicaux en fonction de la pathologie.
15 Une évaluation clinique et fonctionnelle a été réalisée selon deux scores pré et post
opératoires : score de KITAOKA de cheville et le score de AFCMP( SCORE
D'EVALUATION CLINIQUE DE L'ARTICULATION TALO-CRURALE SFMCP) .
Tableau1 :score kitaoka arriere-pied :
Tableau — Score de Kitaoka
1) DOULEUR
Aucune 40 points
Minime,occasionnelle 30 points
Modérée,quotidienne 20 points
Sévère, presque toujours présente 0 point
2) FONCTION
a) Limitation des activités :
Pas de limitation 10 points
Pas de limitation des activités quotidiennes, limitation des activités de détente 7 points
Limitation des activités quotidiennes et de détente 4 points
Limitation sévère des activités quotidiennes et de détente avec nécessité 0 point
d’une aide telles que des cannes, un cadre de marche voire un fauteuil roulant.
b) Distance maximale de marche
> 1500 mètres 5 points
Entre 1000 et 1500 mètres 4 points
Entre 500 et 1000 mètres 2 points
< 500 mètres 0 point
c) Surfaces de marche
Aucune difficulté quelle que soit la surface 5 points
Quelques difficultés sur terrain irrégulier, dans les escaliers, lors de la marche 3 points
en descente, sur les échelles
Sévères difficultés sur terrain irrégulier, dans les escaliers, lors de la marche 0 point
en descente, sur les échelles
d) Boiterie
Aucune ou minime 8 points
Evidente 4 points
Marquée 0 point
e) Mobilité dans le plan sagittal (flexion-extension)
Normal ou limitation minime (30° ou plus) 8 points
Limitation modérée (15°-29°) 4 points
Limitation sévère (< 15°) 0 point
f) Mobilité de l’arrière-pied (inversion-éversion)
16 Normal ou limitation minime (75% à 100% de la normale) 6 points
Limitation modérée (25% à 74% de la normale) 3 points
Limitation sévère (< 25% de la normale) 0 point
g) Impression subjective de stabilité de la cheville
Stable 8 points
Manifestement instable 0 point
3) ALIGNEMENT AVANT/ARRIERE-PIED
Bon 10 points
Moyen 5 points
Mauvais 0 point
Tableau 2: SCORE D'EVALUATION CLINIQUE DE L'ARTICULATION TALO-CRURALE
SFMCP
Date :
Identité :
1. Interrogatoire / 73
Anomalie de la marche
Douleur
marche et course normales 4
absente 45
marche normale 3
légère (traitement épisodique) 30
boîterie légère 2
moyenne (antalgique permanent) 15
boîterie modérée 1
majeure 5
boîterie invalidante 0
spontanée, nocturne 0
Stabilité
Support
pas d'inst., chaussage normal 3
non nécessaire 3
sensation d'inst. et/ou entorse, ou chaussage haut nécessaire 2
occasionnel (1 canne) 2
instabilité majeure 0
permanent (1 ou 2 cannes) 0
Escaliers
Périmètre
montée
illimité 8
normale 3
> 1 km 7
rampe 2
< 500 m > 1 km 5
marche à marche 1
vie courante 0
impossible 0
descente
17 normale 3
Marche en terrain irrégulier
rampe 2
normale 4
marche à marche 1
difficile ou appréhension 2
impossible 0
impossible 0
2. Analyse clinique / 27
Mobilité A + B
A globale
> 40° : 15
B flexion dorsale
< 40 > 30° : 13
présente 0
< 30 > 20° : 10
nulle -2
< 20 > 10°: 5
équin présent -5
< 10°: 0
Laxité
Station unipodale genou en extension Laxité
nulle ou symétrique au côté contro-latéral 2
élévation pointe dix fois de suite 10
anomalie par rapport au côté contro- latéral 0
élévation pointe cinq fois de suite 8
station pointe seulement maintenue 5
station pointe impossible, stabilité à plat 3
station pointe impossible, pas de stabilité 0
Score = 1 + 2 = / 100
L’évaluation clinique et radiologique porte sur la recherche de complications en rapport avec
le geste endoscopique : lésion nerveuse, tendineuse, algodystrophie, infection, fonction de
la cheville et reprise des activités domestiques et sportives
LES PATIENTS :
Notre série est composée de 8 patients, tous masculin, la moyenne d’âge des patients est
de 39 ans.
18 Graphique 1 : Age des ptients
Huit chevilles : deux gauches et six droites, opérés par 3 chirurgiens entre 2006 et 2009, au
service d’orthopédie du Pr CHAUVEAUX au CHU de BORDEAUX , revu et réévalués sur le
plan clinque et selon le score de KITAOKA et AFCMP .
3 patients sur les huit sont des sportifs réguliers.
Quatre patients ont subi un curetage de lésion osteochondrale dôme talien. (figure 2et 3)
Trois patients ont subi une résection d’osteome et ou bursectomie en cas de syndrome du
carrefour postérieur. (figure 1)
Un patient chez qui on a realisé une arthrodèse sous talienne par une vis pour arthrose sous
talienne.
Les suites post-opératoire en cas d’arthrodése sous talienne consistent à une immobilisation
plâtrée pendant 45 jours sans appui. Sous couverture préventive de la phlébite sous
héparine de bas poids moléculaire.
L’immobilisation n’est pas nécessaire pour le syndrome du carrefour postérieur et le
curetage du de lésion osteochondrale.
Le patient a le droit dés le ledemain à la marche sans appui en béquillant pendant deux
semaines sous couverture de thromboprophylaxie .
La rééducation (lutte contre l’oedéme, travail des mobilités, renforcement musculaire) avec
l’aturééducation sont également prescrites afin d’attendre une réhabilitation beaucoup plus
rapide.
Le tableau 3 presente la série et les résultats.
19 Tableau3 : DESCRIPTIF DES PATIENTS ,LEURS PATHOLOGIE ET INTERVENTIONS
patient âge
sexe coté sport
pathologie
INTERVENTION
LESION OSTEOCHONDRALE SOUS
1
53
M
G
NON
TALIENNE
CURETAGE LESION ST
CONFLIT RECESSUS POSTERIEUR
2
28
M
D
OUI
AVEC LFH
RESCETION OSTEOME
LESION OSTEOCHONDRALE SOUS
3
55
M
D
NON
TALIENNE
CURETAGE et arthrodèse st
BURSECTOMIE ET RESECTION
4
38
M
D
OUI
SD CARREFOUR POSTERIEUR
OSTEOME
lésion OSTEOCHONDRALE Talo
5
20
M
D
NON
crurale
résection
6
26
M
D
OUI
lésion osteochondrale dome talien
résection et greffe spongieuse
7
62
M
G
NON
SD CARREFOUR POSTERIEUR
résection os trigone
8
44
M
D
NON
ARTHROSE SOUS TALIENNE
ARTHRODESE SOUS TALIENNE
20