2016 - Hemovigilance bonne pratique dans la transfusion

L’ Hémovigilance, bonnes
pratiques de l’IDE dans la
transfusion
C.ROUX IDE Hémovigilance CHU DIJON
29/02/2016
L’HEMOVIGILANCE
• L’HEMOVIGILANCE a été mise en place en 1994, c’est un
élément important de la sécurité transfusionnelle
Décret du 24 janvier 1994 modifié
modifié par le dé
décret du 4 mars 1999
Ordonnance 01/09/2005 et dé
décret du 1er fé
février 2006
• Porte sur l ’ensemble de la chaîne transfusionnelle des PSL
autologues ou homologues = CGR, MCPS, CPA, PFC
• de la collecte des PSL jusqu’au suivi des receveurs
• Médicaments Dérivés du Sang = PHARMACOVIGILANCE
Albumine
Fibrinogène
Immunoglobuline
Facteurs de coagulation (vitamine K dépendants etc……)
Le réseau national d’Hémovigilance
• Niveau National
– ANSM
– Ministère de la santé
• Niveau Régional
– ARS
– Coordonateur régional d’Hémovigilance
• Niveau local
– Correspondant local d’Hémovigilance EFS
– CHU Mme BERGER
PRINCIPALES MISSIONS DE L’HÉMOVIGILANCE
1.
Traçabilité des PSL : lien donneur/receveur
2.
Conduite d'enquêtes ascendantes ou
descendantes
3.
Signalement et prévention des effets
indésirables et des incidents graves de la chaine
transfusionnelle
Information et suivi du patient transfusé
4.
Respect des Bonnes pratiques Transfusionnelles
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du
15/12/03
1ère étape : la demande d’examens immunohématologie (groupe sanguin et RAI) :
Il est porté une attention toute particulière à l'identification du
prélèvement :
• une étiquette d'identification est apposée sur le(s) tube(s) par la
personne qui a prélevé, immédiatement après le prélèvement du patient
et en sa présence. Cette étiquette porte le nom de naissance, le(s)
prénom(s), le nom usuel ou marital, le sexe, la date de naissance du
patient, la date et, si possible, l'heure de prélèvement ainsi que
l’identifiant du patient lorsqu’il existe.
• une dernière vérification des informations portées sur l'étiquette est
effectuée en demandant au patient de décliner son identité. A défaut, la
confrontation de plusieurs types de documents ou sources
d'informations d'identité est systématiquement effectuée (dossier,
famille, entourage…)
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du
15/12/03
Les 2 déterminations de groupage
sanguin doivent résulter de :
« deux actes de prélèvements
différents effectués si possible par
deux préleveurs différents »
Pourquoi ?
L’erreur complète tube + bon est sûrement sous-estimée
car impossible à détecter en l’absence d’antériorité à
l’EFS
Exemple de dysfonctionnement concernant les
prélèvements de groupe sanguin
• Description de l’événement :
- En août 2013, une patiente A et une patiente B arrive vers
07h30 pour une chirurgie ambulatoire. Elles doivent
descendre rapidement au bloc opératoire où elles sont
attendues.
- L’IDE du service va les voire, les interroge et vérifie la
présence des examens demandés par l’anesthésiste lors de la
consultation pré bloc
- La patiente A a oublié sa carte de groupe sanguin
- Aussitôt, l’IDE prélève les 2 déterminations sur le même geste
- Elle retourne dans la salle de soins, imprime les 2 demandes
de groupe sanguin, les signe en mettant 2 horaires différents
et les envoie au laboratoire de l’EFS
Exemple de dysfonctionnement concernant les
prélèvements de groupe sanguin (suite)
• Description de l’événement (suite) :
- La patiente B est opérée et rentre chez elle le soir
- Elle reçoit une carte de groupe sanguin éditée par l’EFS
environ 1 mois plus tard (résultat A+)
- Elle s’étonne et ressort des cartes antérieures pour comparer
les résultats (les cartes sont O+)
- Elle en parle plusieurs mois plus tard à son médecin traitant
qui la renvoie en laboratoire privé pour faire 2
déterminations de groupe sanguin
- Résultat des 2 déterminations prélevées au laboratoire = O+
Exemple de dysfonctionnement concernant
les prélèvements de groupe sanguin (suite)
• Pourquoi cela est arrivé ? :
- La patiente A n’a pas emmené sa carte de groupe sanguin
- L’IDE n’a pas suivi la procédure de prélèvement des 2
déterminations de GS (fait sur le même geste) car la patiente
doit partir rapidement au bloc
- Elle a prélevé la patiente A sans avoir édité les demandes
d’examens = pas de vérification de concordance de l’identité
entre bon d’examen, étiquette et identité de la patiente en la
présence de celle-ci
Exemple de dysfonctionnement concernant
les prélèvements de groupe sanguin (suite)
• Pourquoi cela est arrivé ? :
- Elle a confondu les 2 patientes A et B (même pathologie et
arrivée dans le service en même temps) au moment de
l’édition des examens fait à posteriori du prélèvement
- Elle a mis 2 horaires différents pour que le laboratoire accepte
les prélèvements (= faux en écriture)
- Pas d’antériorité au laboratoire immuno-hémato pour la
patiente B = édition d’une carte de groupe sanguin fausse
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
• Les risques pour la patiente :
Si la patiente n’a pas de carte de groupe sanguin,
elle peut présenter cette carte pour une
prochaine hospitalisation et si transfusion …
= CGR A+ (incompatible avec O+)
=
Accident transfusionnel
(si le CULT n’arrête pas)
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
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Le contrôle de conformité à réception de la livraison
est organisé dans l’établissement de santé ou
dans le centre de santé de l’établissement de
transfusion sanguine. Il comporte :
1. La vérification de la « destination du colis » ou
identification du destinataire
2. La vérification de la conformité de la livraison ou
"vérification du colis", à l'aide du bordereau d’expédition
ou de la fiche de transport (intégrité du colis, respect des
conditions d’hygiène, délai du transport…)
3. La vérification de la conformité des produits
livrés (le nbre, la nature des PSL et leur concordance avec la
demande, la date de péremption, la concordance entre l’identité du
patient figurant sur la fiche nominative et celle figurant sur la
prescription…)
Pourquoi ?
• Permet une première étape de vérification
avant la transfusion pour arrêter les
erreurs : erreur de patient, erreur de
produit délivré (non phénotypé, non
transformé, périmé…)
• Permet de renvoyer rapidement les
produits si erreur ou si il n’y en a plus
besoin (hémorragie jugulée, DC du
patient…)
Le Coût d ’une transfusion
Si renvoi de la poche à l’EFS < à 20mn =
poche non facturée et remise en stock
– IMPORTANCE de prévenir l’EFS (avant décongélation
PFC à l’EFS)
Budget 2014 CHU : Près de 7,15 Millions d’€
Tarifs Janvier 2016
–Culot globulaire : ~190 euros
–PFC :
~ 100 euros
–MCPS 4 10 11 pl : ~ 310 euros (155– 620)
–CPA 4 10 11 pl : ~ 449 euros (225-898)
Entreposage et délai de transfusion
• Pas de conservation de produit au
réfrigérateur
évite les erreurs
transfusionnelles dues aux échanges de
produits
• Transfusion dans les meilleurs délais sans
dépasser le délai de 6 heures pour les
CGR
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du
15/12/03
La sécurité de l'acte transfusionnel repose sur :
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du
15/12/03
Le contrôle ultime pré-transfusionnel se décompose en deux
étapes. Chacune de ces étapes doit être exécutée
successivement, selon un mode opératoire précis.
1- Première étape: le contrôle ultime de concordance qui concerne :
– La vérification de l’identité du receveur
– La concordance de l’identité du receveur avec les documents (PM, FD,
documents de groupage sanguin)
– La concordance du groupe sanguin avec la FD et l’étiquette du produit
sanguin
– La concordance des données d’identification du PSL portées sur
l’étiquette et sur la FD
– La date de péremption du PSL
– La conformité des règles transfusionnelles spécifiques au patient
2 - Deuxième étape : le contrôle ultime de compatibilité en présence
du patient lors de la transfusion de concentré globulaire homologue
ou autologue.
Pourquoi ?
• C’est le dernier maillon de sécurité avant
l’administration du PSL
« Toute discordance, non-conformité, difficulté ou
doute dans l’interprétation, portant soit sur le
contrôle ultime de concordance, soit sur le
contrôle ultime de compatibilité conduit à
suspendre l’acte transfusionnel et impose
un contact avec le médecin responsable de
la transfusion. »
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du
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• La traçabilité des produits sanguins labiles :
Au niveau de l’établissement de santé ou du centre de santé
de l’établissement de transfusion sanguine, la traçabilité
comprend l’identification du produit sanguin labile
transfusé par l’intermédiaire de son code produit, de son
numéro d’identification spécifique avec code à barre ainsi
que la confirmation de l’identité du receveur.
– Ces éléments sont conservés dans le dossier transfusionnel et dans
le fichier des receveurs de l’établissement.
– Ils sont également transmis au site distributeur afin d’assurer le
suivi des produits sanguins labiles du donneur au receveur et viceversa.
Importance de la traçabilité
• Elle est réglementaire
– Archivage = 30 ans
– Elle fait le lien :
• donneur/ PSL délivré/Patient
« C’est la possibilité de pouvoir à partir
d’un numéro de PSL retrouver
immédiatement le donneur et le ou les
receveurs concernés tout en préservant
l’anonymat du donneur »
Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle
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La surveillance de la transfusion
Elle fait l'objet de protocoles spécifiques :
• La surveillance est particulièrement attentive et
continue au moins dans les quinze premières
minutes puis régulière par la suite.
• La conduite à tenir face à un événement ou effet
indésirable (incident transfusionnel) est décrite.
Le signalement d’un effet indésirable
Par TOUT PROFESSIONNEL DE
SANTÉ qui constate ou en a
connaissance sans délai à l’EFS et au
plus tard dans les 8h au centre
d’Hémovigilance
La CAT lors d’un effet indésirable
L’infirmière :
–
–
–
–
arrêter la transfusion et garder la voie veineuse
conserver poches + tubulures clampées + carte ultime : pour envoi EFS
appeler le médecin : Il doit être disponible lors de toute transfusion
Vérifier l’identité du patient et la concordance des documents : identité, groupe, n°
POCHE
– Refaire contrôle ultime si c’est un CGR
– Prendre pouls, TA, Température, Sat 02, conscience et autre signes
Le médecin évalue si l’effet indésirable est en rapport avec la transfusion :
– mesures thérapeutiques
– prescriptions bilan EI selon la procédure ES
– Envoi de la poche + carte CULT à l’EFS
Téléphoner à l’EFS
– La poursuite de la transfusion nécessite impérativement un conseil transfusionnel du
médecin de l’EFS
– Pour leur signaler l’effet indésirable, le retour de la poche et le bilan prélevé
Malgré toutes les mesures prises pour améliorer
la sécurité transfusionnelle, le risque résiduel
persiste ....
• Le risque VIRAL résiduel (VIH, VHB, VHC, HTLV) très faible
(2008-2010) :
– VHB : 1 / 1.350 million dons
– VHC : 1 / 7 millions
VIH : 1 / 3 millions dons
• Risque immunologique et bactérien (allergie, infection
bactérienne, incompatibilité immunologique, surcharge
volémique…)
• RISQUES EMERGENTS +++: VHE : 15 cas depuis 2006,
West Nile Virus, Dengue, Chikungunya…
• RISQUES EVITABLES liés à l’erreur – dysfonctionnement :
–
–
–
–
Erreur de prescription (indication)
Choix de produit non adapté (si RAI + méconnue)
Erreur de délivrance
Erreurs liés au Pb IDENTITE PATIENT +++++ (manque de
contrôle - homonymie – usurpation identité – patient
inconscient )
Décès par diagnostic 2000- 2011 (ANSM)
11 ans : 164 décès (incidence = 5 / 1 million PSL)
Type incident
Nb EI
% EI
OAP
52
32%
TRALI
24
15%
Infections bactériennes
15
9%
Incompatibilités immuno hors ABO
9
5%
Incompatibilités ABO
9
5%
Déclaration des Effets Indésirables
transfusionnels
T:O
T:8h
T : 48 h
Effet indésirable
signalement par le service dans les 8 h à
l ’hémovigilant ES
création de la FEIR par les Correspondants ES - EFS
Fiche d’ effet indésirable receveur
ANSM
FEIR
Coordonnateur
régional ARS
EFS
Unité de soins
Rôle de l’IDE pour la déclaration d’un événement
indésirable survenant dans la chaîne transfusionnelle
Déclaration des Incidents graves de la chaine
transfusionnelle
T:O
T:8h
T : 48 h
Incident grave
déclaration par le service ( à l ’Hémovigilance ES)
création de la FIG
( par les 2 Correspondants ES + EFS)
Fiche d’ incident grave
FIG
ANSM
EFS
CSTH
Coordonnateur
régional (ARS)
Analyse de cas type causes-racines
Un incident qui arrive = résultante de plusieurs éléments
qui dysfonctionnent
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 avec analyse des causes-racines
• Etape n° 1 : Quel est le problème ? (description de l’événement)
- Un patient A est hospitalisé dans l’après midi.
- Une transfusion de 1 CGR en urgence relative est prescrite le soir par
l’interne du service et faxée à l’EFS. L’EFS appelle pour demander à
l’IDE de jour de prélever des RAI (ATCD de RAI +).
- Transmission faite à l’équipe de nuit : sang commandé, RAI envoyée
- 3 H plus tard, l’IDE de nuit contacte l’EFS pour récupérer le CGR et
devant la réponse qu’ils n’ont pas reçue de RAI, découvre que celle-ci
n‘a pas été ramassée (déposée par erreur dans le bac à prélèvement
non urgent). Le PSL n’est donc pas prêt et doit être compatibilisé (3h
environ d’attente).
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)
• Etape n° 1 : Quel est le problème ? (description de
l’événement)
- Dans la nuit, l’IDE a une charge de travail importante avec 2
patients lourds ayant posé des problèmes urgents dans la nuit (le
patient A et un autre patient B) qui a nécessité l’appel plusieurs fois
de l’interne de garde et une surveillance rapprochée.
- Le matin, l’IDE réceptionne le PSL compatibilisé et décide, malgré la
fin du poste proche, de transfuser le patient afin que l’équipe de
jour n’ait pas à le faire.
- L’IDE se trompe de patient et va dans la chambre du patient B.
- Elle effectue un contrôle d’identité en lui demandant « vous êtes
bien M. … » (identité du patient A) que le patient B, confus,
confirme. Elle effectue le contrôle ultime au lit du patient mais
contamine la case patient (de groupe O) avec du sang du culot
(groupe A) = le résultat est compatible avec la transfusion.
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)
• Etape n° 1 : Quel est le problème ? (description de l’événement)
- Elle ne vérifie pas la perméabilité de la voie d’abord (bras sous la
couverture) et branche la transfusion sur le robinet à 3 voies
apparent. Elle ne reste pas présente les 15 premières minutes mais
fait des allers retours pour assurer la transmission à l’équipe de
jour.
- Elle se rend compte rapidement de son erreur (environ 10 mn) et
trouve le transfuseur déconnecté du robinet à 3 voies avec fuite de
sang et une ligne de perfusion visuellement sans produit sanguin
faisant penser que le patient n'a pas reçu de sang.
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)
• Etape 2 : Quels sont les dysfonctionnements, les erreurs ?
– Défaut de soins 1 : Acheminement des tubes
Dysfonctionnement lors de l’envoi des tubes de RAI par l’équipe de jour qui a
entrainé un retard dans la programmation de transfusion
– Défaut de soins 2 : Acte transfusionnel
Erreur d’attribution d’un CGR pour plusieurs raisons :
• Charge de travail importante pendant la nuit (2 patients qui ne vont pas
bien)
• Contrôle d’identité du patient non conforme (sans faire énoncer le
patient)
• Epreuve du Contrôle ultime au lit du patient non conforme : probable
contamination de la case patient avec le sang du culot lors du
chaloupage
• surveillance au lit du patient non conforme : n’est pas présente lors des
15 premières minutes
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)
• Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?
– Patient confus mais l’IDE aurait pu vérifier son nom sur la feuille
de surveillance au pied du lit
– Stress, fatigue, surcharge de travail de l’IDE
– L’équipe est adaptée à la spécificité du service mais pas à la
prise en charge de 2 patients nécessitant une prise en charge en
soins continus
– Pas d’appel de le cadre de santé de nuit pour signaler leurs
difficultés
– L’IDE a un Ressenti d’une difficulté relationnelle non objectivée
avec une autre IDE de l’équipe de jour
– L’EFS aurait pu alerter le service de la non réception du tube
(RAI) dans un délai plus court après réception de la prescription
médicale
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)
• Etape 4 : Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de
l’événement ?
– La prescription aurait elle pu être faite plus tôt pour éviter de
transfuser la nuit ? : difficile de répondre
– Le patient était il bien orienté en fonction de son contexte
clinique et de la spécificité du service (pas de lits de surveillance
continue, 1 IDE pour 18 patients)
– L’EFS aurait du alerter le service de l’absence de réception des
RAI
– L’IDE met en place une transfusion dans de mauvaises
conditions : surcharge de travail, nécessité de rapidité d’actions,
stress. Mais aucun des membres de l’équipe de nuit (2 IDE et 2
AS) n’a pensé à alerter le cadre de santé de nuit pour une aide à
la prise en charge patient
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)
• Etape 5 : Quelles sont les actions correctives et préventives ?
(exemples)
– Nécessité d’une politique de gestion des patients nécessitant une
surveillance rapprochée : Se requestionner sur le mode de prise
en charge de patients à risque dans des services de soins sans lit
de soin continu donc avec un effectif non adapté
– Revoir une organisation avec l’EFS en cas de bilan manquant lors
de demandes urgentes
– Communication avec le médecin : Le requestionner sur l’urgence
d’une transfusion en fin de nuit alors qu’elle est prescrite en fin
de soirée
– Sensibiliser les soignants à appeler le cadre de nuit en cas de
difficultés
– Formaliser une stratégie de mise en place de Bracelet
d’identification ?
– Poursuite des formations et informations obligatoires en
Hémovigilance sur la nécessité du respect des procédures et
sensibilisation à l’identitovigilance
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)
• Etape 6
: Quels sont les enseignements ?
– Communication entre professionnels de
l’établissement par le biais des formations
– Communication entre professionnels hors
établissement lors de congrès et réunions
• Ce qui a été mis en place depuis :
– Lits de soins continus dans les services
– Procédure de braceletage des patients
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