Monsieur Claudio F, 1977
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Module 3 du CAS interprofessionnel en addictions fordd 2010-2011 Approches psycho-sociales et thérapeutiques Trajectoires des interventions : Traitements de substitution Réduction des risques Dr M. Monnat, Médecin associée Centre St-Martin, Lausanne Unité de toxicodépendance Service de psychiatrie communautaire DP-CHUV [email protected] 1 Sommaire Traitements de substitution Evaluation des situations Organisation des soins Réduction des risques dans le processus de soin Réduction des risques Risques/Produits/Modes de consommation Stratégies de RdR PMU_M.Monnat_Mars 2011 2 Addiction Processus par lequel un comportement initial visant la production de plaisir ou l’atténuation d’une sensation de malaise devient incontrôlé et est poursuivi en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives. Goodmann, 1990 Br.J. Addiction 85(11), 1403-8 PMU_M.Monnat_Mars 2011 3 QUI ? PMU_M.Monnat_Mars 2011 4 Addiction L'addiction se caractérise par : un besoin impérieux (craving) l’altération du contrôle «raisonnable» du comportement la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives Il existe : des addictions comportementales des addictions aux produits. PMU_M.Monnat_Mars 2011 5 Addiction comportementale ou Addiction sans substance Addiction Au travail A internet Au sexe A exercice physique 5 - 35 % 3 - 38 % 3 - 6% 10 - 80% PMU_M.Monnat_Mars 2011 (parmi les sportifs) 6 Prévalence des addictions et mortalité comparée… Prévalence pop. adulte générale estimée en Suisse Mortalité estimée (Suisse) Add. Tabac* 30,5% ~8800 Add. Alcool* 2,1-3,5% ~2000 Add. Héroïne/cocaïne* 0,5% ~200-400 Add. jeux d’argent** 0,8-2% 50-200? *Chiffres Ispa **Etude suisse, 1998, 2005 PMU_M.Monnat_Mars 2011 7 Ce qui se passe: Au début, recherche du plaisir et/ou d’évitement de la souffrance Ensuite, perte du contrôle de la gestion des émotions(+ ou -), des envies PMU_M.Monnat_Mars 2011 8 Addiction aux produits… …Se manifeste cliniquement par: l’usage nocif ou la dépendance (tolérance, sevrage). PMU_M.Monnat_Mars 2011 9 Dépendance (CIM-10) Trois au moins des manifestations suivantes ont persisté pendant au moins un mois ou sont survenues ensemble de façon répétée au cours d’une période de 12 mois. Désir puissant ou compulsif Difficultés à contrôler l'utilisation de la substance Consommer = automatisme Syndrome de sevrage à l’arrêt Cela fait mal si on arrête Tolérance Il faut augmenter la dose pour retrouver l’effet connu Abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêts et augmentation du temps passé à se procurer la subst. consommer ou récupérer de ses effets Les 24 h d’une journée sont occupées à trouver l’argent, trouver le dealer et consommer Poursuite de la consommation malgré la survenue de manifestations nocives Même si on a failli y laisser sa peau, on continue PMU_M.Monnat_Mars 2011 10 Dans le cerveau: Chaque substance addictive possède ses propres mécanismes d’action… …mais toutes ont en commun d’agir sur une partie du système mésolimbique, le système de récompense PMU_M.Monnat_Mars 2011 11 Système de récompense Composé de : Aire tegmentale ventrale (ATV) Noyau accumbens (NA) Les neurones de l’ATV libèrent un messager chimique (dopamine) lorsqu'un comportement aboutit à une conséquence positive et inattendue. Cette libération correspond à un véritable signal d’apprentissage. Le cerveau augmente ainsi la probabilité de reproduire ce comportement PMU_M.Monnat_Mars 2011 12 Fonctionnement schématique du cerveau normal et du cerveau «addicte» (interaction de 4 circuits) Cerveau normal Cerveau «addicte» Renforcement de la valeur du produit Résoudre conflits Contrôle cortical Contrôle cortical Etats internes Récompense Motivation ACTION Récompense Motivation ACTION Valeur d’un besoin Mémoire Mémoire Associations apprises N. Volkow et al. J. Neuroscience, 23, 11461-68, 2003 13 http://www.romandieaddiction.ch/Inside/index.html Inside addiction -> animation sur effet des substances dans SNC Addiction aux produits Répercussions : Bio • Toxicité somatique du/des produit(s) • Risques liés au mode de consommation Psycho • Toxicité psychique du/des produit(s) • Retentissement psychique des atteintes bio-sociales (comorbidités IIaire ) Sociales • Perte travail, logement, dettes… • Désinsertion PMU_M.Monnat_Mars 2011 15 Addiction aux produits Répercussions cliniques, quelques exemples : • • • • • • • • • • • • Abcès, ulcères Hépatite A, B, C, D Blessures (accidents, bagarres) Overdose Infection HIV Infarctus, Accident vasculaire cérébral (AVC) Cirrhose Dépression Décompensation anxieuse, paranoïa Perte du logement, licenciement, … Placement des enfants … PMU_M.Monnat_Mars 2011 16 Addiction aux produits Répercussions cliniques : Bio • Toxicité somatique du/des produit(s) • Risques liés au mode de consommation Illégalité Psycho • Toxicité psychique produit(s) Pénalise lesdu/des personnes Rend lespsychique soins difficiles • Retentissement des atteintes Difficultés à demander bio-sociales (comorbidités Iaire , IIaire ) Difficultés à adhérer Sociales • Perte travail, logement, dettes… • Désinsertion PMU_M.Monnat_Mars 2011 17 Les histoires… M. Pierre : Y a pas de problème, j’ai juste besoin d’un somnifère M. Laurent : j’étais un sportif de pointe jusqu‘à cet accident Mme BL : mais qu’est-ce que j’ai mal ! M. SV : Au Kosovo, ça se passait mal M. V : j’en ai besoin pour peindre Fordd_M.Monnat_Avril11 18 Evaluer la situation, les outils Validé : ASI (Addiction Severity Index) Version traduite et validée1 Env. 150 questions Définit un profil de sévérité selon 6 dimensions 1. 2. 3. 4. 5. 6. Médicale (somatique) Professionnelle/financière Drogues/alcool Judiciaire Familiale /sociale Psychologique 1. French Version of the Addiction Severity Index (5th Edition): Validity and Reliability among Swiss Opiate Dependent Patients. French Validation of the Addiction Severity Index. S.Krenza et al. Eur Addict Res 2004;10:173–179 Fordd_M.Monnat_Avril11 19 Evaluer la situation, les outils Non validés, mais simple : Guide du 1er entretien créé par une institution, selon ses besoins RAP (Rapid addiction profile) Examine la situation selon 5 dimensions 1. Somatique 2. Psychiatrique 3. Motivationnelle 4. Crise 5. Ressources Fordd_M.Monnat_Avril11 20 21 INTERPRETATION DES SCORES RAP Score 1 : Rien de particulier à faire Score 2 : Investiguer Score 3 : Il y a un trouble, une maladie qui nécessite un traitement Score 4 : Urgence, une intervention de crise ou une hospitalisation est nécessaire Fordd_M.Monnat_Avril11 22 Evaluer la situation, les outils Non validés, mais simple : Guide du 1er entretien RAP créé par l’institution (Rapid addictionPrincipe profile) : Evaluation globale Examine la situation selon 5 dimensions multidimensionnelle 1. Somatique de la personne, et 2. Psychiatrique de sa situation 3. Motivationnelle 4. Crise 5. Ressources Fordd_M.Monnat_Avril11 23 A. Evaluer la situation 1. Demande du patient 2. Anamnèse de la consommation • Actuelle : quoi, comment, à quelle fréquence, quantité • Débuts : quoi, à quel âge, comment, avec qui, circonstances • Traitement(s) précédent(s) 3. Anamnèse sociale • Logement, sources de revenu (pour vivre, pour consommer), liens sociaux, profession, dettes,… 4. Anamnèse pénale • Prison (faite ou à faire), en attente de jugement, art. 44… 5. Evaluation et anamnèse somatique • Hépatites, HIV, lésions sec. à la consommation, hosp…. 6. Evaluation (impression) et anamnèse psychiatrique • Dépression, cohérence du discours, délire, traits caractériels, antisociaux, … 7. Anamnèse familiale • Relations actuelles • Situation familiale (divorce, OH, autres produits, violence, abus…) A. Evaluer la situation 1. Demande du patient 2. Anamnèse de la consommation • Actuelle : quoi, comment, à quelle fréquence, quantité • Débuts : quoi, à quel âge, comment, avec qui, circonstances • Traitement(s) précédent(s) 3. Anamnèse sociale + Pourquoi maintenant ? • Logement, sources de revenu (pour vivre, pour consommer), + Motivation liens sociaux, profession, dettes,… + Ressources 4. Anamnèse pénale • Prison (faite ou à faire), en attente de jugement, art. 44… 5. Evaluation et anamnèse somatique • Hépatites, HIV, lésions sec. à la consommation, hosp…. 6. Evaluation (impression) et anamnèse psychiatrique • Dépression, cohérence du discours, délire, traits caractériels, antisociaux, … 7. Anamnèse familiale • Relations actuelles • Situation familiale (divorce, OH, autres produits, violence, abus…) Monsieur Claudio F, 1977 Patient qui consulte en décembre 2010 pour demander une prise en charge en raison de ses consommations d’opiacés et de benzodiazépines. Il demande une prescription de méthadone et de Dormicum. L’anamnèse est difficile car il est sous l’emprise des produits et doit être constamment stimulé. Il peine à répondre aux questions. A la fin de l’entretien, on finit par savoir qu’il est d’origine chilienne, qu’il est venu en Suisse avec ses parents en 1981, qu’il vit à l’hôtel à Renens, « c’est le social qui paie ». Il a débuté la consommation de tabac à 13 ans, de cannabis et ecstasy de façon festive à 14 -15 ans et d’héroïne à 18 ans d’abord en sniff et fumée puis en injection. Actuellement, il injecte l’héroïne avec des Dormicum « car elle est de mauvaise qualité ». Il en a assez de galérer pour trouver du produit, d’ailleurs il n’a plus d’argent et des gens lui ont dit qu’il était possible d’avoir des Dormicum au Centre, il en consomme une dizaine de comprimés par jour. Il a été hospitalisé au CHUV il y a 1 année pour un problème cardiaque. On lui a dit qu’il devait arrêter les injections. On lui aurait parlé d’une hépatite. Il a déjà été arrêté et a fait quelques mois de prison mais il n’a pas d’affaire en cours. Fordd_M.Monnat_Avril11 26 Monsieur Claudio F, 1977 Votre évaluation ? Est-ce une urgence ? Score RAP Que faites-vous ? Fordd_M.Monnat_Avril11 27 Traitement de substitution permet la relation thérapeutique participe ainsi à l’amélioration globale (médico-psychosociale) du patient n’est qu’un des aspects du projet de soin d’un patient présentant une addiction à une substance psychoactive Fordd_M.Monnat_Avril11 28 Ttt de substitution et seuil bas Favorise l’accès au réseau pour les patients désinsérés Contribue à la mise en place d’un suivi médico-psychosocial Protège des over-doses Fordd_M.Monnat_Avril11 29 Ttt de substitution et seuil bas Favorise l’accès au réseau pour les patients désinsérés Contribue à la mise en place d’un suivi médico-psychosocial Protège des over-doses Fordd_M.Monnat_Avril11 Attention aux « mélanges » 30 Traitement de substitution La prescription d’un traitement de substitution : Fait partie d’un projet de soin élaboré avec le patient Respecte : les exigences légales (Directives du médecin cantonal) les règles de bonnes pratiques médicales (prescription, doses, interactions,…) Fordd_M.Monnat_Avril11 31 Ttt substitution opiacés Les substances : Méthadone Buprénorphine (Subutex®, Temgésic®) Morphine orale à effet retard Diacétylmorphine Fordd_M.Monnat_Avril11 32 METHADONE (MTD)- 1 Agoniste des récepteurs opiacés de type Mu Supprime les signes sevrage et réduit l’envie Prise orale Absorption rapide Pic plasmatique après 4 h. Effet prolongé (1/2 vie de 25 h. (13-47 h.) permet prise 1x/j Stabilité de la tolérance Fordd_M.Monnat_Avril11 33 METHADONE (MTD)- 2 Peu de toxicité si bien prescrit: Constipation, transpiration Risque overdose si surdosage A surveiller : Electrocardiogramme (ECG) Interactions médicamenteuses http://www.pharmacoclin.ch www.hiv-druginteractions.org Fordd_M.Monnat_Avril11 34 MTD et MTD prescrite = mélange de (R) et (S)-MTD (R)-MTD -> effet opioïde (S)-MTD -> très faible effet opioïde1, par contre -> effet sur cœur (allongement de la phase de repolarisation dû à un blocage des canaux potassiques (canal hERG) visible à l’ECG par un allongement de l’espace QT 1. De Vos JW et al. L-methadone and D,L-methadone in methadone maintenance treatment: a comparaison of therapeutic effectivness ans plasma concentrations. Eur Addict.res. 1998; 4(3).134-141 35 Intervalle QT Représente la systole R R Mesuré sur ECG En D2, V2, V5 Dépend de l’âge, du sexe et de la fréquence cardiaque ->Qt corrigé= QTc Formule Bazett QTc = QTmesuré/√RR Fordd_M.Monnat_Avril11 36 Intervalle QT R Formule Bazett QTc = QTmesuré/√RR QT théorique : Homme 0.390 sec. Femme 0.440 sec. R QT long = QTc > Qt théorique + 10% QT long menaçant = QTc > Qt théorique + 20% Chez Homme QTc long > 0.429 sec Qtc « menaçant » > 0.468 sec Chez Femme Qtc long > 0.484 sec QTc « menaçant » > 0.528 sec samu94.aphp.fr/doc/topos_internes/qt_long_ti_samu94.pps 37 Allongement du QT (allongement de la phase de repolarisation des ventricules Dose dépendant pour MTD Allongement significatif chez env. 2 % des patients sous MTD Autres causes : antidépresseurs, neuroleptiques, troubles électrolytiques, cocaïne, atteinte cardiaque, prédisposition génétique,… Risque : Trouble du rythme cardiaque grave (torsade de pointe) - Al-Khatib SM et al. What clinicien should know about the QT interval. JAMA 2003 ; 289(16) : 2120-1318 - Ehret GB et al. Methadone-associated long QT syndrome : improving pharmacotherapy for dependence on illegal opioids and lessons learned for pharmacology. Expert Opin Drug Saf. 2007; 6(3): 289-303 METHADONE (MTD)- 3 ! Tous dépendants – Tous différents ! MTD est métabolisée dans le foie (enzymes) La quantité et l’activité de ces enzymes varient selon les individus (influence génétique). Ces enzymes peuvent être influencées par certains médicaments (induction/inhibition) La comparaison des doses de MTD entre les individus n’est pas possible Penser : « Haute dose de MTD = Toxicomanie plus grave » est une erreur ! Fordd_M.Monnat_Avril11 39 METHADONE (MTD)- 4 situations particulières 1. Métabolisme rapide de la MTD Génétique (env. 10 %) Induit (interaction médicamenteuse) Se démontre par prise de sang Impose de prendre la MTD en 2 fois par jour 2. Métabolisme ralenti de la MTD (3 %) Fordd_M.Monnat_Avril11 40 METHADONE (MTD)- en pratique Autorisation du médecin cantonal (questionnaires d’entrée et tous les 12 mois) Voyages à l’étranger : Soumis à autorisation du médecin cantonal MTD n’est pas acceptée dans tous les pays En Suisse : sirop 1 % (1 ml sirop = 10 mg MTD) Autres présentations : gélules, comprimés (=Ketalgine®) Fordd_M.Monnat_Avril11 41 Buprénorphine (Subutex®,Temgésic®) Alternative à la MTD Agoniste partiel forte affinité pour récepteur opiacés mais effet “soulageant” moins marqué que MTD “Effet tête claire” argument marketing ? Pas risque surdosage si pas mélange (alcool, BZD) Prise sous la langue Risque : détournement du produit pour l’injecter. Avantages : Aurait moins d’interaction avec trithérapie HIV que MTD Fordd_M.Monnat_Avril11 42 Morphine orale à effet retard Alternative à la MTD ou à la buprénorphine dans certaines situations (QTc prolongé sous MTD1, Bronchopneumopathie obstructive2) Pas agréée comme médicament de substitution-> risque de problèmes de remboursement par les caisses maladies1,2. Les études comparatives méthadone /morphine ->avantages discrets en faveur de la morphine sur le plan de la satisfaction des patients (petit nombre d’études)2 Lors du passage méthadone orale ->morphine retard per os2 : la dose de morphine est estimée selon une formule de conversion. En règle générale, si métabolisme de la méthadone est « normal » : Facteur de conversion pour une dose équivalente de morphine est de 4.5. Pour les métaboliseurs ultra‐rapides, le facteur de conversion est nettement moindre. 1. Allongement du QTc sous méthadone, que faire ? M. Monnat, 2011, Revue Médicale suisse, 277 2. Recommandations médicales pour les traitements basés sur la substitution des patients dépendants aux opioïdes, SSAM 2007 Monsieur Claudio F, 1977 Le traitement de substitution à la méthadone, introduit quelques jours après la 1ère consultation a permis de le voir régulièrement : il passe tous les jours chercher son traitement de méthadone et vient régulièrement aux rendez-vous avec ses référents, mais les consultations restent difficiles, puisqu’il garde ses « assoupissements » pendant les RDV. Fordd_M.Monnat_Avril11 44 Monsieur Claudio F, 1977 « Assoupissements » pendant RDV : Causes ? Que faire ? Quels risques ? Fordd_M.Monnat_Avril11 45 Taux sanguin de MTD ou Méthadonémie Indispensable avant la prise de sang : - Dose MTD fixe depuis au moins 5 jours - Dose MTD prise à la même heure depuis au moins 5 jours Les prélévements s’envoyent à l’Unité de biochimie de l’hôpital Cery (Dr Chin EAP biochimiste 021.643.64.38) Méthadonémie basale : - 1 prélèvement sanguin de 5 ml (monovette rouge K EDTA) avant la prise de MTD à l’heure habituelle de prise (T0). Métabolisme rapide : - 2 prélèvements sanguin : à T0 et T 4h après prise MTD - Métabolisme rapide si taux MTD T4/T0 > 2 - ~ 10 % des patients ont un métabolisme rapide de la MTD Fordd_M.Monnat_Avril11 46 Monsieur Claudio F, 1977 Après adaptation de la dose de MTD, il semble un peu plus présent lors des consultations, d’ailleurs il a arrêté les injections. Il continue par contre à parler de ses besoins en Dormicum. Parfois, il a les narines et la langue bleue !? Fordd_M.Monnat_Avril11 47 Monsieur Claudio F, 1977 Que pensez-vous ? Que faites-vous ? Fordd_M.Monnat_Avril11 48 Chercher une dépendance aux BZD associée (symptômes de sevrage au BZD interprétés comme symptômes manque aux opiacés) et la substituer … Opiacés Symptômes physiques Benzodiazépines Symptômes physiques Douleurs : céphalées, douleurs Palpitations, crampes musculaires, paresthésies, vision trouble, augmentation de la sensibilité aux bruits, à la lumière. lombaires, osseuses, crampes musculaires. Manifestations neurovégétatives baillements, chaud/froid, dilatation pupillaire, difficultés à uriner/ polyurie, larmoiements, pilo-érection, rhinorrhée, transpiration. Manifestations gastrointestinales crampes d’estomac, diarrhées, nausées, vomissements. Symptômes psychiques Symptômes psychiques Anxiété, agitation, insomnies, cauchemars, crises d’épilepsie possibles. angoisse, dépression,insomnies, nervosité Fordd_M.Monnat_Avril11 49 Monsieur Claudio F, 1977 Une substitution des benzodiazépines est finalement introduite, qui permet une nette diminution de la consommation de Dormicum. Un travail motivationnel est fait avec lui pour limiter les dégâts liés à l’injection de Dormicum Fordd_M.Monnat_Avril11 50 Autres substitutions Benzodiazépines Privilégier benzodiazépines à longue demi-vie (Tranxilium, Seresta) Fordd_M.Monnat_Avril11 51 Monsieur Claudio F, 1977 La suite selon feuille distribuée et travail en groupe Quelles sont vos hypothèses chez ce patient ? Comment continuez-vous la prise en charge ? Fordd_M.Monnat_Avril11 52 Monsieur Claudio F, 1977 Après 3 mois de traitement environ, on finit par savoir que : Il avait 4 ans lorsqu’il est venu en Suisse, qu’il a un frère 2 ans plus âgé. Ses parents sont rentés au Chili à la fin des années 90, puis le frère quelques années après. Il n’a pas voulu les accompagner. Il a fait une scolarité normale en Suisse et fait un apprentissage de paysagiste. Au moment du départ des parents, il va garder leur appartement qu’il finira par perdre il y a environ 2 ans car il ne paie pas le loyer. Il est au bénéfice de l’aide sociale et son assistante sociale (AS) s’inquiète beaucoup. Fordd_M.Monnat_Avril11 53 Monsieur Claudio F, 1977 Il y a 7 ans, il a un accident avec un premier épisode de luxation de l’épaule. Depuis, son épaule se luxe facilement et lui fait mal. Il devrait être opéré mais il n’arrive pas à aller aux rendez-vous pour organiser cette opération qu’il redoute. Il ne travaille plus depuis l’accident et vit de l’aide sociale. En 2007 son AS l’adresse à la Policlinique psychiatrique ambulatoire (consultation de Chauderon) pour une évaluation dans le cadre d’une demande AI. Il ne termine pas les investigations et la demande n’aboutit pas. Depuis il s’enferme chez lui et consomme héroïne et benzodiazépines, quelque fois de l’alcool. Son frère aîné, qui a également présenté des problèmes de consommations est retourné s’établir au Chili il y a quelques années. Il a des contacts épisodiques avec sa famille qui aimerait qu’il rentre au pays. Sa mère est venue le voir il y a 3 ans, mais il a refusé de partir avec elle et n’envisage pas le retour au pays. Fordd_M.Monnat_Avril11 54 Addiction = résultante de l’interaction Produit-Individu-Environnement Facteurs de risque liés au «produit» Caractéristiques du produit ou de l’objet d’addiction, status social du « produit » Facteurs individuels de vulnérabilité ou de résistance Génétiques, biologiques, psychologiques, psychiatriques, histoire personnelle Contexte socioenvironnemental Famille (fonctionnement, consommations), déterminants sociaux, copains, modes de consommation. PMU_M.Monnat_Mars 2011 55 Influence des déterminants socioenvironnementaux Risque relatif de développer une addiction aux drogues en fonction de l’environnement socio-économique (Grande(Grande-Bretagne, 1993, in « Les déterminants sociaux de la santé », OMS, 2004) 56 Facteurs de risques individuels La présence de traits de personnalité : Recherche de sensations Faible évitement du danger Recherche de nouveautés Sensibilité aux effets «plaisirs» Faible estime de soi Réactions émotionnelles excessives Difficultés relationnelles PMU_M.Monnat_Mars 2011 Sensibilité aux effets «apaisants» 57 Comorbidités psychiatriques dans populations consultantes pour une dépendance aux opiacés Auteurs* N Rounsaville & coll (82) Age Instru -ment Au moins 1 comorbidité Troubles de personalité Troubles anxieux Troubles de l’humeur Psychose chron. 553 27 SADS-L 87% 35% 16% 74% 3% Regier & coll. (90) 142 - NIMH -DIS 65% 37% 32% 31% 11% Brooner & coll. (97) 716 35 SCID 47% 35% 8% 19% 0% Krausz & coll. (99) 351 29 CIDI PDQ-R 66% 34% 46% 32% 5% HeGeBe (02) 85 SCID 86% 58% 26% 55% 6% 33 PMU_M.Monnat_Mars 2011 *source OFSP 2005 58 Monsieur Claudio F, 1977 Comment continuez-vous la prise en charge ? Fordd_M.Monnat_Avril11 59 Addiction aux produits Quels soins ? du comportement addictif ? ou comment parvenir à se défaire/contrôler un automatisme des répercussions cliniques ? PMU_M.Monnat_Mars 2011 60 Les soins, principes de base Comprendre et intégrer le concept d’addiction Intégrer les dimensions bio-psycho-sociales, la dimension psychique et ses implications sur le comportement du patient et l’effet du traitement est la moins évidente à appréhender chez les non psychiatres Veiller à la continuité (-> interventions de crise, collaboration avec le réseau, multidisciplinarité) PMU_M.Monnat_Mars 2011 61 Les soins, principes de base Avec le patient : Approche motivationnelle Soins centrés sur le patient (élaboration des objectifs avec le pt., travailler à son rythme, ne rien faire à sa place, …) Réduction des risques PMU_M.Monnat_Mars 2011 62 Addiction aux produits Quels soins ? du comportement addictif ou comment parvenir à se défaire/contrôler un automatisme des répercussions cliniques - Traumatisme épaule Problème cardiaque (anamnèse d’hospitalisation) Notion d’hépatite Logement à hôtel Inactivité Dépression PMU_M.Monnat_Mars 2011 63 Monsieur Claudio F, 1977 Comment continuez-vous la prise en charge ? Fordd_M.Monnat_Avril11 64 Monsieur Claudio F, 1977 Comment continuez-vous la prise en charge ? Se centrer sur les demandes du patient : o Douleurs/mauvais fonctionnement de l’ épaule (luxation fréquente-> opération-> l’aider à la faire) o Occupation/ travail o Proposer un bilan santé (cœur, hépatites ?, HIV ?) Si HCV, donner conseil HCV (dépistage, suivi, conseil RdR, traitement) Fordd_M.Monnat_Avril11 65 Hépatites Lesquelles ? Pourquoi s’en inquiéter ? Que faire ? Fordd_M.Monnat_Avril11 66 Hépatites Lesquelles ? Toxiques (alcoolique, médicamenteuse) Virales (A,B,C,D) Pourquoi s’en inquiéter ? Hépatite chronique Cirrhose Que faire ? Vaccination, Bilan, traitement Fordd_M.Monnat_Avril11 67 Les hépatites virales – L‘essentiel A B C D E Transmission Oral Sexe,Sang Sang Sexe,Sang Oral Vaccination Oui Oui Non (Oui) 15-50 j Incubation 15-50 j. 30-180 j. 50-180j 30-180 j. Oui Infect.aiguë ? Oui 50-70% 5-10% Oui Oui Symptômes ? Chez 50-75% Dépend l‘âge Le+ svt pas Comme B Comme A Inf. Chron. ? Jamais 5% chez adultes 70-80% Oui Jamais Therapie Non Oui Oui (Oui) Non Ré-infection ? Non Non Oui Non Non PEP Oui Oui Non Oui 68 Hépatite virale chronique Signifie la persistance de l’infection, donc du virus, après la période aiguë Il n’y a pas de symptôme spécifique, ni de jaunisse Risques : développer une cirrhose du foie, un cancer du foie Danger : la personne est contagieuse alors qu’elle ne se sent pas malade Traitement possible mais ! Hépatite C Chronique, attitude Vacciner contre les autres hépatites Stopper alcool, si pas possible : - OH < 20 g/j chez femme* - OH < 30 g/j chez homme - et abstinence si traitement Stopper / limiter tabac, cannabis Eviter prise de poids Eviter infection VIH (Safer sex /Injectez futé) Bilan sanguin au moins 1 fois par année Traiter si stabilisés car résultats identiques à ceux obtenus dans population non toxicomane *10 g OH = 1 dl vin, 2 dl bière, 1 dose alcool fort Ttt HCV chronique Informer : Interruption toujours possible Effets secondaires et comment les atténuer Risques (adhérence, réinfection) en cas consommation et comment les gérer Effet bénéfique : Pendant ttt : prise en charge intensive contribue à la stabilisation globale du patient HCV guérie => donne un nouveau souffle à la prise en charge RdR dans processus de soin Stratégies médicales Vaccinations (HAV, HBV, …) Dépister la tuberculose, les hépatites, le HIV, les IST (infections sexuellement transmissibles)… Bilans de santé réguliers Traitements dentaires Traiter les hépatites chroniques, le HIV… Donner des conseils ciblés entourage (protection des enfants, partenaire…) Contraception Nutrition Fordd_M.Monnat_Avril11 72 RdR dans processus de soin Stratégies sociales individuelles Bilan social Revenu minimum Affiliation à une caisse maladie Aide pour la gestion financière Logement Occupation Aide à la réinsertion … Fordd_M.Monnat_Avril11 73 RdR dans processus de soin Ce qu qu’’on oublie gé généralement ! RdR ciblée sur la consommation Quoi Effets et dangers des produits Relations entre symptômes psychiques, physiques et consommation Comment Notions élémentaires d’hygiène Quand Comment limiter Déclancheurs/protecteurs Fordd_M.Monnat_Avril11 74 Diminuer la méthadone Les conditions Recommandées : Arrêt prolongé de l’héroïne Pas d’autres toxicomanies évolutives Rupture avec le milieu toxicomane Etat psychique stable Souhait du patient Favorables : Réinsertion socio-professionnelle L’équipe thérapeutique approuve le sevrage Absence de stress environnant Fordd_M.Monnat_Avril11 75 Arrêter le méthadone Arrêter la MTD en l’absence d’arrêt de l’héroïne entraîne une rechute. Ne pas oublier l’importance de la durée : la progression prend souvent des années. Fordd_M.Monnat_Avril11 76 Comment arrêter la MTD ? Sevrage ambulatoire lent : Principe : Baisse de 10 % de la dose au minimum toutes les 2 semaines avec utilisation de gélules de MTD à la fin pour dosage précis (baisse de 1- 0.5 mg ) Nécessaire : Pas de consommation pendant plusieurs mois avant envisager sevrage Attention au risque de compenser avec alcool ou benzodiazépines Rassurer le patient : arrêt MTD ne signifie pas la fin du suivi, de la relation. Prévoir prévention de la rechute Fordd_M.Monnat_Avril11 77 Comment arrêter la MTD ? Sevrage hospitalier : Principe : Arrêt MTD à l’entrée et médication pour supporter le manque induit (durée 2 semaines min.) Pas d’indication sauf pour un patient qui doit partir rapidement dans un pays où la méthadone n’est pas autorisée Danger : risque de rechute et surtout d’over-dose car perte de la tolérance en quelques jours Fordd_M.Monnat_Avril11 78 Après l’arrêt de la méthadone Continuer les soins ou au moins garder le contact, être disponible. Groupes de self-help (Narcotiques anonymes ). anonymes…). Protection possible avec un antagoniste des opiacés (naltrexone=Nemexine®) Fordd_M.Monnat_Avril11 79 Qu’est-ce qu’un traitement « réussi »? Critères comportementaux? • • • • Abstinence? Réduction consommation? Délinquance? Reinsertion professionnelle? Critères de qualité de vie? • • • • Absence de diagnostic psy identifiable ou simple diminution des symptômes? Bien-être? Toit, revenu? Sentiment d’ «empowerment»? Critères de morbidité-mortalité • Toujours vivant? Fordd_M.Monnat_Avril11 80 Fordd_M.Monnat_Avril11 81 Réduction des risques RdR Les risques Pourquoi la RdR Stratégies de RdR Fordd_M.Monnat_Avril11 82 La réduction des risques RdR Apparue dans les années 80 suite 1. Prévention 2. Répression à l’épidémie de sida 3. Thérapie ème 4 pilier de la politique fédérale en4. Réduction des risques matière de toxicomanie But : aider les personnes à surmonter une période de dépendance dans leur vie en réduisant autant que faire se peut les risques pour leur corps et leur esprit Spectra, nov 2005, no 53 (Ofsp) 83 En cas de consommation de produits psychotropes, les risques concernent : Le consommateur Son entourage La population générale Transmission HIV, hépatites : - Seringues usagées laissées sur la voie publique - Relations sexuelles Délits Financiers Fordd_M.Monnat_Avril11 84 Les catégories de risques Psychique Physiques Sociaux Illégalité : •Pénalise les personnes •Rend les soins difficiles •Difficultés à demander •Difficultés à adhérer Produit Mode de consommation Fordd_M.Monnat_Avril11 85 Addiction aux produits Toxicité des produits Fordd_M.Monnat_Avril11 86 Les principales classes de psychotropes Classe de Médicament psychotrope Principales substances psycho-actives Psycho-sédatifs (-leptiques) Hypnotiques Tranquilisants Neuroleptiques Régulateur d’humeur Opiacés, benzos, GHB, alcool, (Nicotine*), (cannbis*) Psycho-stimulants (-analeptiques) Antidepresseurs Stimulants de la vigilance Cocaïne, Amphétamines,, Caféine, Nicotine, (Alcool*) Psychoperturbateurs (-dysleptiques) Usage médical de certaines de ces subst. en discussion Cannabis, Ecstasy, solvants, LSD, Kétamine Type d’action * effets à faibles doses Tiré du Cours Bloc Médecine 2010 D.Knobel, M.Monnat, A. Pelet, F. Porchet, O. Simon 87 Dépresseurs du SNC Ivresse Désinhibition Sédation Modification de l’humeur Troubles du comportement Souvent -> syndrome de sevrage Fordd_M.Monnat_Avril11 88 Opiacés Les produits Opium Morphine Diacétyl-morphine = HEROINE Méthyl- morphine = Codeïne Dérivés de synthèse de la morphine analgésiques (Dolantine, Valoron, Tramal) Méthadone (synthèse) Buprénorphine (synthèse) (Temgésic, Subutex) Fordd_M.Monnat_Avril11 89 Opiacés Les effets Récepteurs opiacés dans cerveau µ , δ, κ Analgésie Sédation Antitussif Constipation Hypotension orthostatique Dépression respiratoire Myosis Adapté du Cours Fordd, 2006, Les produits psychotropes, les mécanismes neurobiologiques,90 la réduction des risques. B.Broers, N. Feldman, R. Khan, M. Monnat, D. Zullino Héroïne Dépresseur du SNC Effet dure 4-5 heures Dépendance physique, psychique Se consomme par sniff, fumée (chasser le dragon), injection 2-3 injections par jour peuvent suffire Syndrome de sevrage après 8-12 h. Toxicité : constipation, sédation ( Fordd_M.Monnat_Avril11 ! surdose) 91 OPIACES Les surdoses (overdose, OD) Manifestations : Dépression du SNC (endormissement…coma) Dépression respiratoire (ralentissement resp.) Signes caractéristiques : Pupilles très serrées (tête d’épingle) Fordd_M.Monnat_Avril11 92 OPIACES Les surdoses (overdose, OD) Manifestations : Dépression duDécès SNC par (endormissement…coma) arrêt respiratoire Dépression respiratoire (ralentissement resp.) La personne semble profondément Signes caractéristiques : endormie ! Pupilles très serrées (tête d’épingle) Causes : Mélanges (alcool, médicaments) Rechute (perte accoutumance) Produit trop pur (nouveau dealer !) 93 Les Benzodiazépines (BZD) Peuvent être utilisées dans un but toxicomaniaque Dépendance physique, psychique Utilisation par voie orale, pulmonaire(sur alu), iv, sniff. Surtout : Dormicum, Rohypnol (effet pic, courte ½ vie) Induisent des troubles du comportement : Désinhibition, mauvaise perception de la réalité => attitudes agressives, comportements à risque… Fordd_M.Monnat_Avril11 94 Stimulants Substances qui provoquent Troubles de l’humeur Troubles du comportement Tolérance importante parfois spontanée Arrêt entraîne état dépressif Tiré du Cours Fordd, 2006, Les produits psychotropes, les mécanismes neurobiologiques,95 la réduction des risques. B.Broers, N. Feldman, R. Khan, M. Monnat, D. Zullino Cocaïne Pas de dépendance physique 96 Cocaïne : effets psychiques Au début : Euphorie Facilite les relations Stimulation, hypervigilence Suppression fatigue, faim Augmentation de la libido Dépendance psychique Prise prolongée: Agitation Angoisse Idées délirantes (persécution) Hallucinations tactiles Comportements violents Fordd_M.Monnat_Avril11 97 Cocaïne : consommations compulsives Dysphorie Hallucinations Délires d’interprétation paranoïde Attaques de panique Dépression Risque suicidaire Fordd_M.Monnat_Avril11 98 Mode d’action de la cocaïne Inhibiteur de la recapture des neurotransmetteurs : • Dopamine • Sérotonine • Noradrénaline, adrénaline Effets indirects sur les systèmes • • • • Gabaergique Glutamaergique Opioïde Neuroendocrinien Fordd_M.Monnat_Avril11 99 Cocaïne et système nerveux autonome Inhibition recapture Noradrénaline Dilatation des pupilles Inhibition salivation Accélération rythme cœur Constriction artères et veines Dilatation des bronches Inhibition sécrétions digestives Sécrétion adrénaline, NA Inhibition contractions vessie Spasme sphincter Femme enceinte : contractions Fordd_M.Monnat_Avril11 100 Cocaïne : Effets systémiques Infarctus/ ischémie myocardique Formation de thrombus • HTA • Hypertrophie myocardique • Microangiopathie • Accélère artériosclérose (ATS) • Allongement QT • Troubles rythme Fordd_M.Monnat_Avril11 101 Mécanismes ES cardiaques Multifactoriels, pas entièrement élucidés : Effet sur système nerveux sympathique IIaire à augmentation chronique catécholamines Lésions endothélium vasculaire Effet sur système immunitaire Effet sur conduction intra-cardiaque - canaux sodiques, à forte dose, effet anesthésique local canaux potassiques, à faible dose - Lange RA, Hillis LD; Cardiovascular complications of cocaine use. NEJM 2001; 345(5): 351-358. - Knuepfer MM; Cardiovascular disorders associated with cocaine use: myths and truths. Pharmacology & Therapeutics 2003; 97: 181-222. - Frishman WH et al; Cardiovascular manifestations of substance abuse. Part 1: Cocaine. Heart Disease 2003; 5(3): 187-201. - Karch SB; Cocaine cardiovascular toxicity. Southern medical J. 2005; 98(8): 794-799 - Baumann JL et al. Cocaine-induced channelopathies : Emerging evidence on the multiple mecanismes of sudden death. 2002; J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 7(3):195-202. - Pellegrino T et Bayer BM; In vivo effects of cocaine on immune cell function. 1998; J Neuroimmunol 83: 139-147. Fordd_M.Monnat_Avril11 102 Cocaïne : Effets systémiques Céphalées Epilepsie AVC (hémorragiques ou thromboemboliques) Hyperthermie (Cocaine induced excited delirium) Diminution performances intellectuelles Fordd_M.Monnat_Avril11 103 Mécanismes ES cerveau HTA Vasoconstriction Formation de thrombi Effet sur centre régulation thermique Knuepfer MM; Cardiovascular disorders associated with cocaine use: myths and truths. Pharmacology & Therapeutics 2003; 97: 181-222. Jennings LK et al. Cocaine induced paltelets defects. Stroke 1993; 24:1352-59 Crandall GG, mécanisme of cocaine-induced hyperthermie in Humans, Ann Intern Med. 2002; 136:785-91 Strickland TJ et al. Cerebral perfusion and neuropsychological consequences of chronic cocaine use. J of neuropsychiatry 1993; 5(4): 419-427. Strickland TJ et al. Neuropsychological effects of cocaine use following sustained abstinence. Arch. of clinical Neuropsychology 1996; 11(5): 456-457. Volkow ND et al. Cerebral blood flow in chronic cocaine users: A study with positron emission tomography. Br. J of psychiatry. Fordd_M.Monnat_Avril11 104 Toxicité de la Cocaïne Divers Toxicité hépatique Silva MO J Hepatol 1991, Tabasco-Minguillan J Drug Alcohol Dep. 1990 Toxicité hépatique augmentée par alcool Tics Répétition automatique de paroles, de mouvements Ataxie (incoordination des mouvements volontaires) et troubles de la marche Odeleye OE, Drug Alcohol Dep. 1990 Fordd_M.Monnat_Avril11 105 Cocaéthylène Ester éthylique de benzoyl ecgonine Se forme dans le foie lors prise cocaïne et alcool Même effets euphorisants que la cocaïne mais durent plus longtemps Plus toxique que cocaïne en particulier pour le cœur Plus de comportements agressifs que lors cocaïne seule Foltin RW. Pharmaco, Biochem Behav. 1988, Uszenski RT. Am Heart J. 1992, Fordd_M.Monnat_Avril11 106 Effets systémiques cocaïne Sont indépendants : du mode de consommation de la dose Surviennent plutôt chez les consommateurs chroniques Danger : MORT SUBITE Karch SB, 2005, Kloner RA et al, 2003; Weber et al, 2003; Frishmann WH et al, 2003, Kaufmann MJ, 1998, Johnson B, 1998 Fordd_M.Monnat_Avril11 107 Les surdoses à la cocaïne Over-dose (OD) (1) Manifestations variées : Nausées, vomissements Douleurs thoraciques Tremblements Augmentation de la température Aug. du rythme cardiaque, palpitations Irrégularité, gêne respiratoire, Anxiété, panique, agitation, hallucination Kaye S, Drake S. Non-fatal cocaine overdose among injecting and non-injecting cocaine users in Sydney, Australia. Addiction 2004; 99:1315-32 Fordd_M.Monnat_Avril11 108 Les surdoses à la cocaïne Over-dose (OD)(2) Décès possbile par atteinte cardiaque (infarctus, troubles rythme), hémorragie cérébrale,… Pas de dose « limite » Peut survenir quelque soit le mode de consommation Risque augmenté en cas de mélanges Cocaïne alcool Cocaïne-héroïne (speedball) Jenkins AJ et al. The interpretation of cocaine and benzoylecgonine concentrations in postmortem cases. Forensic Science Int. 1999;101:17-25 Karch SB et al. Relating cocaine blood concentration to toxicity-an autopsy study of 99 caese J Forensic sciences 1998;43:41-5 Pottieger et al. Cocaine use patterns and overdoses. J Psychoactive drugs 1992;24:399-414. Fordd_M.Monnat_Avril11 109 Cocaïne 2 produits CocaineCocaine-HCL + Bicarbonate ou + Ammoniaque Sel Hydrosoluble Vaporisation à haute T° CRACK Base Liposoluble Vaporis. à basse T° T°vaporisation~ T°combustion Fumer ~ Brûler Se consomme en sniff, en injection Permet de fumer la cocaïne 110 CRACK Tiré de Cocainelove de Michael von Graffenried, Benteli Verlag AG, Berne, 2005 111 Pharmacocinétique - Cocaïne Sniff Injection Crack Biodisponibili té ~ 20 % 100 % ~ 30 % 1er effet 3-5 min ~ 30 sec 5-8 sec Pic 10-20 min 5 min Durée 45-60 min 10-30 min 5-15 min 3-5 min Lowinson et al, Substance Abuse, a comprehensive textbook, 1992, p.169 Cocaine disposition after iv, nasal, smocking. Jeffcoat AR et al. Am Soc Pharmcol Exp Ther. 1988 17(2) 153. Pharmacokinetics and Phamacodynamics of cocaine. J Anal Toxicol. 1995; 19, 459-478. 112 Cocaine and the heart, A review. Egred. Postgrad Med J. 2004 ; 568-571 Effet SNC Dépendance Durée effet Injections Flash Substitution Toxicité Héroïne Dépresseur Physique Psychique Plusieurs heures Quelques minutes 2-3 par jour Tant qu’il y en a ! Au début + Toujours présent - Constipation, OD Cocaïne Stimulant +Psychique Réd. risques Fordd_M.Monnat_Avril11 113 Addiction aux produits Répercussions liés aux modes de consommation Fordd_M.Monnat_Avril11 114 Consommation par voie nasale (sniff) 115 SNIFF : Les risques Œdème, ulcérations muqueuse nasale Sinusites Transmission HIV, hépatites si saignements et partage de la «paille » Fordd_M.Monnat_Avril11 116 SNIFF à moindre risque : Chacun utilise sa propre paille, son post-it roulé, son billet de banque roulé… « Nettoyages » réguliers du nez avec du NaCl physiologique. Soins réguliers de la muqueuse nasale (Bepanthène pommade nasale®) pour éviter sécheresse, crevasses, ulcères… Attention : pas de gouttes nasales (vasoconstriction) Fordd_M.Monnat_Avril11 117 INHALATION OU FUMEE : Les risques Bronchite chronique Asthme Pneumothorax Hémorragie pulmonaire Crack lung Tumeur des voies respiratoires Fordd_M.Monnat_Avril11 118 Injections Les risques : Transmission de maladies virales : HIV Hépatite B, C, D (HBV, HCV, HDV) Risques d’infections bactériennes locales (abcès, ulcères…) disséminées (cardiaques, pulmonaires…) Surdose (Over-dose, OD) Fordd_M.Monnat_Avril11 119 Nouvelles infections HIV, HCV Implications Personnes concernées : - Augmentation anxiété prise de produits - Risque d’abandon des projets thérapeutiques - Conséquences familiales, professionnelles… Santé publique : - Transmission à d’autres consommateurs « mini épidémie » - Risques de transmission à la population générale : - partenaires, famille - lors des soins Augmentation des coûts de la santé Fordd_M.Monnat_Avril11 120 Injections - les différentes atteintes Pourquoi ? Infections virales, bactériennes : - Partage du matériel d’injection - Manque d’hygiène - consommation n’importe où - promiscuité - pas de lavage des mains - pas de désinfection de la peau - stress Fordd_M.Monnat_Avril11 121 Conditions d’injection et hygiène !!! 122 Conditions d’injection et hygiène !!! 123 Injections répétées : Destruction du réseau veineux 124 125 Tiré de Cocainelove de Michael von Graffenried, Benteli Verlag AG, Berne, 2005 Destruction du réseau veineux : adaptations 126 Destruction du réseau veineux : adaptations et conséquences Fordd_M.Monnat_Avril11 127 Injections – la réalité 128 Tiré de Cocainelove de Michael von Graffenried, Benteli Verlag AG, Berne, 2005 Injections – les conséquences 129 Addiction aux produits Répercussions sociales Fordd_M.Monnat_Avril11 130 Les dommages sociaux Perte des liens (pas de formation, pas de travail, plus de logement, plus de contact hors milieu…) Inactivité (désorganisation, perte des rythmes, …) Dettes Problèmes judiciaires Déstabilisation familiale (conjoint + enfant(s) en souffrance, …) Fordd_M.Monnat_Avril11 131 Conditions existentielles « Toxicité » Alimentation irrégulière, déséquilibrée Carences (vitamines, calcium…) Stress, troubles du sommeil Épuisement, renforcement des besoins de consommer… Mauvaises hygiène Problèmes dentaires, cutanés… Prostitution HIV, syphilis, autres MST, viols, agressions… SDF, Promiscuité Tuberculose, parasitose Comportements à risques (partage, échanges de seringues…) Fordd_M.Monnat_Avril11 132 Ces risques imposent des stratégies particulières Améliorer l’accès aux soins Structures / programmes faciles d’accès et adaptés aux possibilités des personnes Stratégies dites « Seuil bas » Bas seuil d’exigence ou Haut niveau de tolérance Intervenir sur les risques potentiels Stratégies collectives … Fordd_M.Monnat_Avril11 133 RdR Stratégies collectives Programmes d’échange de matériel stérile Automates à seringues Programmes de substitution adaptés (héroïne, méthadone…) Lieux d’accueil à seuil bas avec espace de consommation Fordd_M.Monnat_Avril11 134 Un espace de consommation c’est… - Lieu d’hygiène - de soins de base - d’accès au réseau Source : Ch. Mani, Quai 9. Association Première ligne, Genève 135 Ces risques imposent des stratégies particulières Améliorer l’accès aux soins Structures / programmes faciles d’accès et adaptés aux possibilités des personnes Stratégies dites « Seuil bas » Bas seuil d’exigence ou Haut niveau de tolérance Intervenir sur les risques potentiels Stratégies collectives Stratégies individuelles Fordd_M.Monnat_Avril11 136 Injectez futé ! Les recommandations qui protégent 1 injection = 1 seringue stérile avec filtre Ne pas consommer seul - Avoir toujours sur soi du matériel stérile (seringue avec filtre, aiguille, eau, ascorbine), sa cuillère ou une cuillère jetable et des tampons désinfectants. - Prévoir un endroit dégagé et propre pour préparer l’injection. - Se laver les mains. - Utiliser de préférence une seringue munie d’un filtre, à défaut un bout de filtre de cigarette prélevé après s’être lavé les mains et jamais avec les dents. - Utiliser sa cuillère personnelle ou une cuillère jetable préalablement nettoyée (eau + tampon désinfectant). - Utiliser de l’eau stérile, à défaut de l’eau froide prise directement au robinet. Fordd_M.Monnat_Avril11 137 Injectez futé ! Les recommandations qui protégent (2) 1 injection = 1 seringue stérile avec filtre Ne pas consommer seul - Décapuchonner l’aiguille au dernier moment, ne jamais la toucher avec les doigts ni la laisser traîner sur la table. - Mettre un garrot. - Désinfecter la peau avant de piquer. - Piquer dans le sens de la circulation du sang (en direction du cœur) avec un angle d’environ 45 degrés entre l’aiguille et la peau. - Aspirer une petite quantité de sang (qui doit être rouge foncé) pour vérifier que l’aiguille est bien dans la veine. - Si du sang rouge clair remonte tout seul dans la seringue, retirer l’aiguille et comprimez l’endroit d’injection pendant 5 minutes au moins car vous êtes dans une artère. Fordd_M.Monnat_Avril11 138 Injectez futé ! Les recommandations qui protégent (3) 1 injection = 1 seringue stérile avec filtre Ne pas consommer seul - Desserrer le garrot une fois l’aiguille en place avant d’appuyer sur le piston pour injecter le produit. - Après l’injection une seule « tirette » pour rincer. - Après avoir retiré l’aiguille, comprimer la veine et essuyer la goutte de sang avec un tampon sec. - Mettre la seringue dans un récipient de récupération pour éviter la réutilisation ou les piqûres accidentelles. - Ne pas garder ni partager ou donner ses cotons, même pour rendre service. - Jeter le coton ou le filtre et le tampon utilisé pour essuyer le sang. - Se laver les mains - En cas de nouvelle injection, essayer de ne pas utiliser la même veine qu’avant. 139 Limites et dilemmes éthiques de la RdR « Jusqu’où » ? Compatibilité avec ses propres valeurs Effets des produits (jugement critique impossible) Comorbidité psychiatrique, comportement suicidaire Moyens : crise du logement, législation… La consommation contrôlée : mythe ou réalité ? Fordd_M.Monnat_Avril11 140 RdR, controverse Encouragement à consommer ? Contrôle social ? Fordd_M.Monnat_Avril11 141 RdR, Généralement acceptée pour la consommation en injection* OFSP : modèle du cube * Votations sur Lstup de mars 2008 (68.1 % de oui avec 47.14 % participation Fordd_M.Monnat_Avril11 142 Commission fédérale pour les questions liées aux drogues (CFLD) 2005, « psychoaktiv.ch » D’une politique des drogues illégales à une politique des substances psychoactives www.psychoaktiv.ch 1 RdR, Peine à se développer pour : Cannabis Alcool Tabac Fordd_M.Monnat_Avril11 144 RdR, les leçons de la toxicomanie 1. La RdR sauve des vies ! 2. L’ ouverture et la tolérance associées au concept de réduction des risques : Favorise l’accès au réseau de soins Consolide le lien Fordd_M.Monnat_Avril11 145 Sites Internet conseillés (1) http://www.romandieaddiction.ch Collège romand de médecine de l’addiction. Site suisse romand d’information sur la toxicomanie et l’alcoolisme, le réseau de soins, divers documents (Journal Flash Addiction, …) et un forum de discussion. http://www.ssam.ch Site de la Société suisse de médecine de l’addiction. Met à disposition des informations sur les sujets d’actualité suisse et internationaux, des recommandations pour les thérapies et diverses publications. Informe sur les congrès. http://www.sfa.ispa.ch Site de l’institut Suisse pour la prophylaxie de l’alcoolisme et autres toxicomanies. Feuillets d’information sur les différentes substances, guides pour soignants, parents, données d’enquêtes dans la population http://www.infoset.ch Site suisse d’information sur les dépendances : drogues, thérapies, soutien Fordd_M.Monnat_Avril11 146 Sites Internet conseillés (2) http://www.drogues.gouv.fr Site très riche du gouvernement français http://www.cplt.com Site du commité permanent de lutte contre la toxicomanie. Gouvernenemt du Quebec, Ministère de la santé et des services sociaux http:www.info-sida.ch Info-Sida suisse http://www.admin.ch/bag/sucht/f/ Office fédéral de la santé publique http://www.ciao.ch Destiné aux jeunes, répond aux questions http://www.pharmacoclin.ch Interactions médicamenteuses Fordd_M.Monnat_Avril11 147 Stratégies de RdR du Cactus (local d’injection à Bienne) Local inhalation Stop ammoniaque Le flyer : Fabrication de Freebase avec du bicarbonate Mise à disposition de sachets de bicarbonate Mise à disposition de récipients (pour fabriquer pipe à crack) avec participation financière Mise à disposition de « paille » pour pipe à crack, pour sniffer Fordd_M.Monnat_Avril11 148 Accompagnement Motivationnel PRE-COMPLENTATION (ou déni) Accrocher la personne, soigner le lien Offrir une aide pragmatique Favoriser un passage vers l’ambivalence Fordd_M.Monnat_Avril11 149 Accompagnement Motivationnel CONTEMPLATION (ambivalence) Mettre en évidence les avantages de la consommation Mettre en évidence les avantages à expérimenter des moments d’abstinence Tenter de mettre en évidence l’ambivalence Fordd_M.Monnat_Avril11 150 Accompagnement Motivationnel PHASE D’ACTION (Mise en pratique d’objectifs) « Coller » au patient Se montrer disponible et soutenant Accompagnement dans l’aide à la réalisation d’objectifs (notamment financiers, administratifs, etc….) Travail intensif autour des consommations et compréhension des mécanismes de la dépendance Fordd_M.Monnat_Avril11 151 Accompagnement Motivationnel Prévention de la rechute Comprendre les raisons des consommation Planification des journées Objectifs à réaliser ( vie professionnelle, occupations, loisirs, etc… Fordd_M.Monnat_Avril11 152
