les troubles des conduites alimentaires

La prise en charge gLobaLe du patient diabétique
Novembre 2011 • Volume 6 • n° 53 • 8 E • Cahier 1
DOSSIER FMC
LES TROUBLES DES CONDUITES
ALIMENTAIRES
1 Comment les classer ?
2 Contrôle de la prise alimentaire :
l’importance des signaux métaboliques
3 Syndrome de Prader-Willi : quelle régulation de la prise alimentaire ?
4 Quelles sont les conséquences cognitives du diabète et de l’obésité ?
d www.diabeteetobesite.org
THÉRAPEUTIQUE
Incrétines : entre
insulinosécrétion
et insulinorésistance p. 331
MISE AU POINT
La ghréline :
un acteur primordial
de la régulation alimentaire p. 357
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
L’entretien motivationnel :
un vrai état d’esprit p. 347
L’ESSENTIEL SUR…
La glycémie postprandiale :
un paramètre important aussi
dans le DT2 ? p. 352

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sommaire
Novembre 2011 • Vol. 6 • N° 53 • Cahier 1
L A P R I S E E N C H A R G E G L O B A L E D U P A T I E N T D I A B É T I Q U E
www.diabeteetobesite.org
n ACTUALITÉS..................................... p. 328, 330
n THÉRAPEUTIQUE
Les incrétines, entre insulinosécrétion et insulinorésistance :
les implications, de la nutrition artificielle
à la chirurgie bariatrique ................................. p. 331
Pr Didier Quilliot (Nancy)
n DOSSIER .......................................... p. 337
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES
Dossier rédigé par le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 337
1 n Classification des TCA : allons-nous vers le DSM-V ? ............. p. 338
2 n Contrôle de la prise alimentaire :
l’importance des signaux métaboliques ........................... p. 340
3 n Régulation de la prise alimentaire au cours du syndrome
de Prader-Willi : les apports de l’imagerie cérébrale ............. p. 342
4 n Conséquences cognitives du diabète et de l’obésité :
chez l’enfant et l’adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 344
n En bref ................................................................... p. 345
n ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
L’entretien motivationnel :
un véritable état d’esprit ................................. p. 347
Dr Monelle Bertrand (Toulouse)
n L’ESSENTIEL SUR…
La glycémie postprandiale :
un paramètre à prendre en compte (aussi)
dans le diabète de type 2 ................................. p. 352
Pr Bogdan Catargi (Bordeaux)
n MISE AU POINT
La ghréline, physiologie et perspectives thérapeutiques :
un acteur primordial de la régulation alimentaire ............. p. 357
Dr Emmanuel Disse (Lyon)
n BULLETIN D’ABONNEMENT........................... p. 339
n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE ....................... p. 351
Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).
Cette publication se compose de 2 cahiers : cahier 1 (44 pages), cahier 2 (28 pages).
Photos de couverture : © Kamil Sarna - Istockphoto.com

actualités
de la profession
328Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53
Economie
Vente de médicaments
en France en 2010
Les résultats 2010 confirment la tendance ob-
servée depuis plusieurs années : la croissance
du marché pharmaceutique s’est ralentie (+1,2 %
par rapport à 2009, + 4,7 % en moyenne annuelle
par rapport à 2000). Cette stabilisation ne s’est
pourtant pas accompagnée d’une réduction de
l’ore : 3 000 substances actives diérentes, cor-
respondant à plus de 10 000 spécialités, étaient
disponibles sur le marché français en 2010.
En 2010, la consommation moyenne de la popula-
tion française a été de 48 boîtes de médicaments
par habitant, soit presque une boîte par semaine.
Au sein du marché de ville, les ventes sont for-
tement concentrées sur certaines classes. En
valeur, ce sont les médicaments du système
cardiovasculaire qui occupent le premier rang
devant les médicaments du système nerveux.
Les médicaments les plus vendus (en valeur) en
ville sont présentés dans le tableau 1. Ce classe-
ment 2010 ne présente aucun changement si-
gnificatif par rapport à 2009, si ce n’est le recul
de Plavix®, en raison de la création d’un groupe
générique pour le clopidogrel.
En 2010, près d’un médicament remboursable
sur quatre achetés dans une ocine était un gé-
nérique. Les génériques sont désormais présents
dans la plupart des classes thérapeutiques et
couvrent de nombreuses pathologies traitées en
ville. Ainsi trouve-t-on des génériques parmi les
antalgiques, les antibiotiques, les antidiabétiques,
les antiulcéreux, les antihypertenseurs, les hypo-
lipidémiants, les anti-inflammatoires, les anxioly-
tiques, etc. Le tableau 2 présente les médicaments
génériques les plus vendus en France en 2010. ß
Le chire
du mois
33 %
des Français
avouent lire peu voire pas
la notice des médicaments.
C’est le résultat d’un sondage
réalisé par le Groupe Pasteur
Mutualité/Viavoice. Le sondage
révèle également que les
femmes sont plus attentives
que les hommes aux notices
de médicaments : 50 %
d’entre elles déclarent les lire
systématiquement contre
seulement 36 % des hommes.
Des différences de pratiques
apparaissent également selon
les générations : seulement un
tiers des 18-24 ans se montrent
vigilants quant à la lecture des
notices alors que 51 % des plus
de 65 ans déclarent les lire sys-
tématiquement (ils ne sont que
10 % à ne jamais les regarder).
EN BREF
Un timbre commémoratif
A l’occasion de la
journée mondiale
du diabète et
afin d’honorer
la découverte
majeure qu’est
l’insuline voici 90 ans ainsi que
son rôle déterminant dans le
traitement du diabète, la Poste
et l’AFD émettent un timbre
d’usage courant le 18 no-
vembre prochain. Ce timbre a
été dévoilé le 14 novembre
par Stéphane Diagana à
l’Assemblée Nationale. Il est
vendu depuis le 18 novembre
dans tous les bureaux de poste.
Tab 1 - Meilleures ventes en France en 2010.
Rang Produit Classe
1 Tahor® Hypolipémiant
2 Inexium® Antiulcéreux
3 Seretide® Antiasthmatique
4 Crestor® Hypolipémiant
5 Enbrel® Immunosuppreseur
6 Humira® Immunosuppreseur
7 Lucentis® Traitement de la DMLA
8 Glivec® Antinéoplasique
9 Symbicort® Antiasthmatique
10 Doliprane Antalgique
…
11 Plavix® Antiagrégant plaquettaire
14 Lantus® Antidiabétique
15 Lovenox® Anticoagulant
16 Inegy® Hypolipémiant
21 Coaprovel® Antihypertenseur
22 Aprovel® Antihypertenseur
27 Coversyl® Antihypertenseur
32 Cotareg® Antihypertenseur
33 Ezetrol® Hypolipémiant
44 Tareg® Antihypertenseur
Tab 2 - Génériques les plus consommés en 2010.
Rang Groupe Classe
1 Clopidogrel Antiagrégant
plaquettaire
2 Oméprazole Médicaments pour
les troubles de l’acidité
3 Pravastatine Hypolipémiant
4 Simvastatine Hypolipémiant
5 Amoxiciline/ Antibactérien à usage
acide clavulanique systémique
6 Ramipril Antihypertenseur
7 Metformine Antidiabétique
8 Pantoprazole Traitement RGO
9 Cefpodoxime Antibactérien à
usage systémique
10 Paroxétine Antidépresseur
11 Amoxicilline Antibactérien à
usage systémique
12 Amlodipine Antihypertenseur
13 Fénofibrate Hypolipémiant
14 Lansoprazole Antiulcéreux
15 Rispéridone Antipsychotique
16 Bisoprolol Traitement de
l’insusance
cardiaque
17 Dextropropoxyphène
paracétamol Antalgique
18 Prednisolone Glucocorticoïde
19 Périndopril Médicament agissant
sur le système rénine-
angiotensine
20 Alfuzosine Médicaments utilisé
dans l’hypertrophie
bénigne de la prostate

actualités
de la profession
330Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53
Enquête
Les médecins généralistes
et le cœur de leurs patients
Film
Comment vivre avec le diabète?
La Fédération Française de Cardiologie a inter-
rogé les médecins généralistes sur le risque
cardiovasculaire et met en regard de leurs ré-
ponses, le ressenti de 769 malades interrogés par
l’Alliance du Cœur, association regroupant les pa-
tients atteints de maladies cardiovasculaires.
Il ressort qu’au cours de leurs consultations, les
médecins généralistes manifestent presque una-
nimement une surveillance des risques liés aux
maladies cardiovasculaires : 98 % d’entre eux
déclarent en eet être particulièrement attentifs
aux signes avant-coureurs des maladies car-
diovasculaires. Cette surveillance passe essen-
tiellement par l’information et la sensibilisation
puisqu’ils privilégient en grande majorité la dis-
cussion (72 %), avant la prescription d’examens
biologiques (27 %) et la distribution de brochures
(1 %). Cependant, sont relégués au second plan
le cholestérol (21 % des citations), le surpoids et
A
l’occasion de la journée mondiale
du diabète, l’Association Fran-
çaise des Diabétiques a voulu retracer les 90 ans
d’histoire de l’insuline en mettant en images les
vécus singuliers et multiples avec le
diabète tels que les partagent les
3,5 millions de patients en France. Un
film est visible dans toute le France
grâce au réseau d’associations fédé-
rées. Ce film pose la question : com-
ment vivre au quotidien avec cette
maladie chronique? Au fil des récits de
Christian, Angélique, Pauline, Patricia
et Jean-Pierre, se dessinent, éclairées
par le diabétologue et chercheur Jean-
Pierre Riveline, les avancées thérapeu-
tiques depuis la découverte de l’insuline,
en 1921…
Les cinq témoins diabétiques de ce film racontent
leur quotidien avec le diabète : l’âge, le milieu de
vie ou les conditions de travail y ont leur part mais
on retrouve aussi des traits communs à tous, la
lutte jour après jour, les petits arrangements avec
la maladie. Parfois, le sentiment de culpabilité,
toujours les doutes mais aussi les attentes vis-à-
l’obésité (18 % de citations) et les mauvaises ha-
bitudes alimentaires (14 % de citations).
Parmi les solutions à privilégier pour enrayer la
recrudescence des maladies cardiovasculaires,
les médecins généralistes réclament à 54 % un
temps de consultation plus long pour un meilleur
échange entre le médecin et ses patients ; 38 %
des interrogés ressentent également le besoin
d’une meilleure communication autour de ces
maladies par le développement d’outils d’infor-
mation, comme les brochures ou les sites Inter-
net. Les médecins généralistes se déclarent éga-
lement favorables à une large majorité à la mise
en place d’un Plan Cœur (72 % contre 27 % d’opi-
nions défavorables) devant la situation préoccu-
pante constatée au niveau des maladies cardio-
vasculaires. ß
D’après un communiqué
de la Fédération Française de Cardiologie
vis du corps médical. Le Dr Jean-Pierre Riveline a
retracé quant à lui les aspects historiques et mé-
dicaux du film. Soutenu par des archives et le vécu
de chacun des témoins, on pourra découvrir à quel
point les progrès de la médecine induisent une
qualité de vie incomparablement meilleure. ß
EN BREF
Pharmacovigilance :
mise à joUr de la liste
des médicaments soUs
sUrveillance renforcée
L’AFSAPPS a annoncé la mise à
jour de la liste des médicaments
sous surveillance renforcée. La
liste initiale, de janvier 2011,
contenait 89 médicaments ou
classes thérapeutiques. La liste
actuelle des médicaments sous
surveillance renforcée contient
30 médicaments ou classes
thérapeutiques :
12 font l’objet d’une réévalua-
tion de leur rapport bénéfice/
risque et 18 font l’objet d’un
suivi de pharmacovigilance
renforcé. La liste est disponible
sur le site : www.afssaps.fr.
le vaccin antigriPPal moins
efficace chez les obèses
C’est ce qu’affirme l’équipe de
l’américaine Melinda Beck dans
un article publié fin octobre dans
le Journal of Obesity . L’étude
en question s’est intéressée
à 461 personnes vaccinées
contre la grippe et a permis
de remarquer que l’immunité
obtenue est nettement moins
bonne dans la population
obèse. En effet, les résultats ont
montré qu’après 11 mois, la
moitié des personnes obèses
présentait des taux d’anticorps
4 fois moins élevés. Ce “déficit”
en anticorps n’était pourtant
observé que chez le quart des
personnes de poids normal. Les
chercheurs ont conclu que la
durée d’efficacité du vaccin serait
moins longue chez les obèses.
Pour le Pr Beck, ces don-
nées doivent aujourd’hui
« nous inciter à trouver
des solutions » pour cette
population plus fragile.

THÉRAPEUTIQUE
Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53 331
* Service de Diabétologie-Nutrition, CHU de Nancy
QU’EST-CE
QU’UNE INCRÉTINE ?
UNE HORMONE
GASTRO-INTESTINALE
Les deux principales incrétines
sont le GLP-1 (glucagon-like pep-
tide), appelé également entéro-
glucagon, et le GIP (glucose depen-
le GIP et L pour le GLP-1) et font
partie d’un ensemble d’hormones
digestives sécrétées par le système
“APUD” (Amine Precursor Uptake
and Decarboxylation). Celui-ci
regroupe une quinzaine de types
cellulaires diérents qui sécrètent
une trentaine de polypeptides régu-
lateurs. Ces polypeptides agissent
localement ou par voie sanguine
et peuvent être ainsi assimilés à
des hormones. Les cellules endo-
crines APUD sont disséminées dans
l’épithélium digestif, soit dans les
cryptes, soit à la base des villosités.
Elles sont particulièrement nom-
breuses dans la partie proximale de
l’intestin grêle, notamment dans le
duodénum et le jéjunum.
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
Depuis quelques années, le tube di-
gestif est devenu un second cerveau,
sécréteur d’hormones et de neuro-
transmetteurs, capable d’interférer
dans les métabolismes les plus intimes
des macronutriments, d’inter-agir dans
la neurotransmission des signaux de
faim, de satiété ou encore sur le méta-
bolisme du tissu adipeux. Le rôle des
incrétines est sans doute à la fois su-
restimé, quand il s’agit de régulation
glycémique, car le métabolisme intes-
tinal des glucides joue un rôle propre
dans la régulation glycémique et sous-
estimé quant aux effets pléiotropes
dont certains sont sans doute encore
inconnus. En dehors des effets po-
tentialisateurs d’insulinosécrétion, les
incrétines semblent jouer bien d’autres
rôles, en partie révélés par le court-cir-
cuit intestinal, mais également par la
nutrition artificielle.
Introduction
Les incrétines : entre insulino-
sécrétion et insulinorésistance
Les implications : de la nutrition artificielle
à la chirurgie bariatrique
Pr Didier Quilliot*
dent insulinotropic polypeptide).
Ce sont des hormones gastro-in-
testinales qui stimulent la sécré-
tion d’insuline lorsque la glycémie
est élevée. Elles ont donc un rôle
important dans le contrôle de
la glycémie postprandiale.
UNE HORMONE
POTENTIALISATRICE
DE LA SÉCRÉTION D’INSULINE
Ces hormones sont des potentiali-
sateurs et non des initiateurs de la
sécrétion d’insuline, laquelle reste
glucose-dépendante. L’impor-
tance de leurs eets dépend du
niveau de la glycémie.
Les incrétines sont sécrétées par des
cellules intestinales (cellules K pour
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Il est possible d’utiliser l’effet incrétine pour améliorer l’équilibre glycémique au cours
de la nutrition parentérale, en y associant un apport de nutriments par voie entérale.