Biodentine - Septodont

Biodentine™
Till Dammaschke
professeur assistant, DMD
Présentation de cas
Le coiffage pulpaire direct avec Biodentine™
en restauration directe.
Biodentine™ a été introduit récemment en tant que substitut dentinaire. Ce nouveau ciment bioactif au silicate
de calcium a un effet positif sur les cellules de la pulpe vitale et stimule la formation de dentine tertiaire. Par conséquent, il peut être utilisé pour le coiffage direct après exposition pulpaire. Les premières informations fournies par
le fabricant stipulaient d’attendre la séance suivante avant de réaliser la restauration définitive sur le fonds de cavité
Biodentine™. Des études ultérieures ont montré que la restauration complète pouvait être placée à la même séance,
élargissant ainsi les indications cliniques de Biodentine™.
Cet article présente le cas d’une pulpe exposée qui a fait l’objet d’un coiffage direct avec Biodentine™. Le ciment a été
utilisé comme fonds de cavité pour remplacer la couche de dentine et une restauration au composite a été placée pour
remplacer la couche d’émail. Lors de la visite de contrôle après 6 mois, la dent régissait au test de vitalité et le cliché Rx
ne montrait aucun signe pathologique. Biodentine™ est une alternative intéressante aux matériaux conventionnels à
l’hydroxyde de calcium.
Introduction
Au contact des tissus de la pulpe vitale, l’hydroxyde de
calcium contribue à la formation de dentine de cicatrisation, une variante particulière de la dentine tertiaire. Ceci a
été documenté par des recherches de base et des études
cliniques avec un taux de réussite supérieur à 80% pour les
procédures de coiffage direct chez l’homme (Baume et Holz
1981, Horsted et col. 1985, Duda et Dammaschke 2008,
Duda et Dammaschke 2009). Il a été montré que l’hydroxyde
de calcium favorisait la différenciation des odontoblastes et
des odontoblastes de remplacement, lesquels vont former
un pont de tissu dur dans la pulpe. De plus, l’hydroxyde de
calcium à faible concentration induit la prolifération des fibroblastes pulpaires (Torneck et al. 1983).
Cependant, l’hydroxyde de calcium présente quelques
inconvénients majeurs qui ont remis en question la poursuite
de son utilisation. Il présente une faible adhésion à la dentine,
une instabilité mécanique et une résorption persistante après
le placement (Barnes et Kiff 1979, Cox et col. 1996, Goracci
et Mori 1996). Par conséquent, l’hydroxyde de calcium ne
prévient pas les micro-percolations à longs termes, même
lorsqu’il est associé avec des restaurations collées.
Les porosités et les tissus durs nouvellement formés connus
comme “imperfections en tunnel” peuvent jouer le rôle de
portes d’entrée pour des microorganismes pathogènes.
Ceux-ci peuvent provoquer une inflammation secondaire des
tissus pulpaires et peuvent être responsables de l’échec.
De plus, le pH élevé (12,5) des suspensions d’hydroxyde
de calcium occasionne des nécroses par liquéfaction à la
surface des tissus pulpaires (Barns et Kidd 1979, Cox et col.
1996, Duda et Dammaschke 2008). Donc, des innovations
ont été utilisées: agents de coiffage pulpaire en ce compris
les résines hydrophiles, les ciments au verre ionomère modifiés à la résine, la technologie à l’ozone, les lasers, les résines
combinées avec des agents bioactifs et les “Mineral Trioxide
Aggregate” (MTA).
Silicate de calcium bioactif
Récemment, un nouveau ciment au silicate de calcium
bioactif indiqué comme substitut dentinaire, BiodentineTM
(Septodont, France) était lancé sur le marché dentaire.
BiodentineTM se compose d’une poudre dans une capsule
et d’un liquide dans une pipette. La poudre contient princi­
palement du silicate tricalcique et dicalcique, le principal
composant du ciment Portland et du MTA, tout comme du
carbonate de calcium. Le dioxyde de zirconium sert comme
agent de contraste. Le liquide est composé de chlorure
de calcium en solution aqueuse avec un mélange de poly­
carboxylate modifié. La poudre est mélangée au liquide dans
un malaxeur durant 30 secondes.
Biodentine™
Présentation de cas
Une fois mélangé, le BiodentineTM durcit en environ 12 à 15
minutes. De l’hydroxyde de calcium est formé durant la prise
du ciment. la consistance du BiodentineTM rappelle celle du
ciment phosphate. Comparable aux ciments MTA,
BiodentineTM peut être utilisé pour les perforations radiculaires ou du plancher pulpaire, les résorptions internes et
externes, l’apexification, l’obturation canalaire rétrograde,
le coiffage pulpaire direct et indirect et la pulpotomie, mais
aussi pour l’obturation temporaire de cavités, les obturations
cervicales (Laurent et col. 2008, Dammaschke 2011).
Comparé à d’autres matériaux (p.ex. le Mineral Trioxide
Aggregate), BiodentineTM se manipule plus facilement et
nécessite moins de temps de prise. Contrairement aux autres
produits à base de ciment Portland, il est suffisamment
stable et peut être utilisé en même temps aussi bien pour
la protection pulpaire, le fonds de cavité-substitut dentinaire
et les obturations provisoires (Pradelle-Plasse et col. 2009).
Jusqu’à présent, le fabricant recommandait d’obturer entièrement la cavité avec BiodentineTM dans un premier temps et
de le réduire à un niveau de fonds de cavité/substitut dentinaire lors d’une seconde séance, 48 heures à 6 mois plus tard,
avant la restauration définitive. Ceci était recommandé, car
la manière dont les adhésifs dentinaires et/ou les composites
adhéraient à la surface de BiodentineTM fraîchement mélangé
n’avait pas été mise en évidence.
Cependant, des recherches ultérieures ont montré que l’ad­
hésion d’un adhésif dentinaire sur la surface de BiodentineTM
fraîchement mélangé état supérieure que l’adhésion du
BiodentineTM sur la dentine (données non publiées). Elles ont
aussi montré que le comportement mécanique de la restauration précoce BiodentineTM/composite était similaire à la
restauration IOV/composite (données non publiées).
Un patient masculin de 43 ans est venu pour un check-up
de routine. L’évaluation diagnostique tout comme une radio­
graphie montraient les signes d’une lésion carieuse inter­
proximale sur la dent 14 (fig. 1 et 2).
Le patient a été informé de la nécessité de traiter la lésion
carieuse. la dent a été testée positive à la sensibilité à la neige
carbonique et négative à la percussion. Après avoir informé
le patient avec précision, un anesthésique (Septanest, 1ml;
Septodont, St. Maur-des-Fossés, France) à été injecté pour
l’anesthésie apicale et une digue en caoutchouc a été mise en
place (fig. 3).
Durant la préparation de cavité (fig. 4), la dentine carieuse a
été complètement excavée. Au cours de cette procédure,
la cavité pulpaire a subi une exposition iatrogène (fig. 5).
Cliniquement, les tissus pulpaires étaient vitaux sans aucun
saignement majeur, suite à quoi la préservation de la vitalité
de la dent par coiffage pulpaire direct a été décidée.
La toilette de la cavité a été réalisée au NaOCl (2,5%) pour
l’hémostase, le nettoyage et la désinfection de la cavité.
Biodentine™ (Septodont, St.Maur-des-Fossés, France) a été
choisi pour le coiffage pulpaire direct. Mélangé selon les recom­
mandations du fabricant, le Biodentine™ a été appliqué sur
les tissus pulpaires exposés pour le coiffage direct et comme
fonds de cavité pour remplacer la couche de dentine (fig. 6).
Après le mélange, le Biodentine™ a nécessité un temps de
prise de 12 minutes avant que le traitement ne puisse être
continué. Durant ce temps, l’aspect de la surface de
Biodentine™ a changé de brillant (fig. 6) à mat (fig. 7).
Par conséquent, aussi bien le comportement mécanique que
l’adhésion sont suffisants pour restaurer une cavité directement, 12 à 15 minutes après que le BiodentineTM soit mélangé, au cours de la même séance. Donc, cette présentation
de cas illustre l’utilisation de BiodentineTM pour le coiffage
pulpaire direct dans une approche en une seule étape.
Ensuite, une bande matrice (Composi-Tight 3D; Garrison,
Spring Lake, MI, USA) tout comme des coins de bois a été
appliquée (fig.8) et l’entièreté de la cavité (y-compris la sur­
face de Biodentine™) a été traitée avec un adhésif denti­naire
auto-mordançant (Optibond XTR; Kerr, Orange, CA, USA).
Finalement, la cavité a été restaurée avec un matériau d’obtu­
ration composite (Grandio; VOVO, Cuxhaven, Allemagne)
(Fig. 9 et 10).
Source: Les illustrations sont de l’auteur (Till Dammaschke).
A étudié la dentisterie à l’Université de Göttingen (Allemagne). A été associé au
département de dentisterie opératoire de l’Université de Münster (Allemagne)
depuis 1994 et a été nommé résident senior en 1998. Ses publications sur le
coiffage direct lui ont valu la pleine charge d’enseignement en 2008. A part la
préservation de la vitalité pulpaire, il s’est consacré à l’étude de techniques
d’excavation novatrices et à l’endodontie.
Lors de la visite de contrôle, 6 mois après le coiffage pulpaire
direct, la dent 14 était cliniquement normale (fig. 11) et testée
à nouveau positive à la sensibilité et négative à la percussion.
Le cliché dentaire réalisé à ce moment-là n’a pas montré de
signes pathologiques en apical (fig. 12). Le patient n’a pas fait
état d’inconfort sur la dent 14 à n’importe quel moment après
le coiffage pulpaire, p.ex. lors du contact avec des aliments,
des liquides ou de l’air froids ou d’autres symptômes
subjectifs.
Contact: [email protected] - Littérature fournie sur demande à la rédaction.
Fig. 1: La radiographie révèle les signes
d’une lésion carieuse interproximale en
distal de la 14.
Fig. 2: L’évaluation diagnostique a montré
une lésion carieuse interproximale en distal
de la 14.
Fig. 3: La digue en caoutchouc a été mise
en place
Fig. 4: Préparation de cavité et excavation
carieuse incomplète sur la 14.
Fig. 5: Exposition iatrogène de la pulpe
survenue durant l’excavation complète
de la carie sur la 14.
Fig. 6: BiodentineTM a été appliqué dans la
cavité comme fonds de cavité pour remplacer
la couche de dentine avec des fouloirs à
ciments en utilisant une faible pression.
BiodentineTM ne doit pas être préparé avec
des instruments rotatifs et ne doit pas venir en
contact avec de l’eau durant le temps de prise.
Fig. 7: Après la prise de BiodentineTM
(12 min. au minimum) l’aspect de la surface
de BiodentineTM change de brillant à mat.
A présent, le traitement peut être poursuivi.
Fig. 8: Avant de restaurer la cavité,
une bande matrice (Composi-Tight 3D) et
des coins de bois ont été mis en place.
Fig. 9: Après avoir laissé la prise
de BiodentineTM se faire durant 12 à 15 min.,
la cavité obturée avec du composite
(Grandio, VOCO).
Fig. 10: Restauration au composite terminée
et polie.
Fig. 11: Restauration au composite de la 14
six mois après la restauration.
Fig. 12: Le cliché dentaire pris six mois
après le coiffage direct ne montre aucun
signe pathologique en apical de la 14.
Une petite déficience de BiodentineTM peut
être constatée sur cette radiographie: la
radio-opacité du ciment est proche de celle
de la dentine faisant que l’épaisse couche
de BiodentineTM est difficile à différencier
sous la restauration en composite qui est
elle bien visible.
Discussion
La première action d’un matériau de coiffage pulpaire est
d’induire la formation de tissus durs spécifiques par les cellules pulpaires qui obturent le site d’exposition et contribue
finalement au maintien de la vitalité pulpaire (Schröder 1985).
Il a été démontré cliniquement que le BiodentineTM est
en mesure de préserver la vitalité pulpaire après coiffage
pulpaire direct (Dammaschke 2011). Il est bien connu que
les ciments au silicate de calcium ont la propriété de libérer
des ions calcium et hydroxyles et de former des cristaux
d’hydroxyapatite à la surface après contact avec des liquides
contenant des phosphates tels que les fluides corporels
(Gandolfi et al. 2010, Borges et al. 2011).
Il peut être supposé que BiodentineTM présente les mêmes
effets que l’hydroxyde de calcium, du fait de la libération
d’ions calcium et hydroxyles, lors du contact avec l’eau et
les fluides tissulaires. Par conséquent, BiodentineTM est
bio­compatible et il est capable de stimuler la formation de
dentine tertiaire. Histologiquement, la formation de tissus
durs a été observée aussi bien après coiffage indirect que
direct avec BiodentineTM (Laurent et al. 2008, Laurent et al.
2009, Boukpessi et al. 2009).
Utilisé pour le coiffage pulpaire, le matériau offre quelques
avantages par rapport à l’hydroxyde de calcium: Il est
mécaniquement plus résistant, moins soluble et procure
un scellement plus étanche (Pradelle-Plasse et col. 2009).
Ceci le qualifie pour éviter trois inconvénients majeurs de
l’hydroxyde de calcium: la résorption du matériau, l’instabilité
mécanique et l’échec de la prévention de la micropercolation
qui en résulte.
Une seule séance
Contrairement aux premières recommandations, BiodentineTM
a été utilisée pour le coiffage pulpaire direct. Le remplacement de la couche dentinaire et de la couche d’émail avec
une restauration en composite a été réalisé au cours de la
même séance. Cette option de traitement offre différents
avantages. Pour la réussite du coiffage pulpaire direct, il est
important de rendre la cavité hermétique à la recontammination bactérienne en une seule étape (Duda et Dammaschke
2009, Dammascke et al. 2010).
Alors qu’il est abondamment documenté que les obturations
au composite sont hermétiques, peu de données pertinentes
sont déjà disponibles pour BiodentineTM. Un autre argument
contre la procédure en deux étapes est l’incertitude quant à
la compliance des patients: viendront-ils ou pas au second
rendez-vous (Dammaschke 2010)?
La préparation de cavité répétée durant la seconde séance
expose les tissus pulpaires à de nouvelles contraintes.
Ceci peut être évité par une approche en une seule séance.
Lorsque l’on opte pour cette approche, il est néanmoins important d’attendre que BiodentineTM soit polymérisé (environ
12 à 15 minutes après le mélange) avant de procéder au
traitement de restauration. L’aspect de la surface de
Biodentine™ va changer de brillant à mat. De plus, il est
important de ne pas appliquer BiodentineTM uniquement dans
la zone de la perforation pulpaire mais de remplacer tout
le volume de dentine manquant.
Durant le temps de prise, le ciment ne doit pas être fraisé et
doit rester au sec. Il devra de préférence être appliqué dans
la cavité avec des fouloirs à ciment. Le foulage, fraisage et
polissage excessifs peut perturber la structure cristalline
de BiodentineTM et affaiblir la résistance du matériau. Par
conséquent, l’utilisation d’adhésifs dentinaires auto-mordançants peut être favorable pour éviter un mordançage à
l’acide phosphorique qui réclame un rinçage à l’eau.
Un suivi à six mois est trop court pour évaluer la réussite
à long terme d’un matériau de coiffage et plus d’études
cliniques à long terme sont nécessaires pour une évaluation
définitive de BiodentineTM.
Conclusion
BiodentineTM est un produit intéressant et prometteur, qui
dispose du potentiel pour apporter une contribution majeure
au maintien de la vitalité pulpaire chez des patients
judicieusement sélectionnés pour le coiffage direct.
L’approche du coiffage pulpaire en une seule séance
simplifie et améliore l’utilisation clinique de BiodentineTM.
Présentation
Disponible en :
Boîte de 15 capsules et 15 monodoses
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