Reeducation de la brulure de l enfant Consensus et disparites de la

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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
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DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1
Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
NOM : DUDZIK
Prénom : Anne-Marie
Formation : Masso-Kinésithérapie
Année : 3ème
Rééducation de la brûlure de l’enfant :
Consensus et disparités de la prise en charge
en masso-kinésithérapie
Travail écrit de fin d’étude : Mémoire de recherche bibliographique
Année universitaire 2013-2014
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Résumé : La brûlure de l’enfant est un
Abstract :
incident fréquent. La prise en charge médicale
frequently. The acute medical care has
de la brûlure en phase aiguë a été améliorée
improved,
ces dernières années, grâce aux progrès
intensive care improvements.
réalisés notamment dans les services de
However, pediatric burned patients have to
réanimation.
follow a long term early, intense and
Cependant, il est nécessaire de poursuivre les
comprehensive rehabilitation, to prevent and
soins durant plusieurs mois, avec une
treat the complications that could appear
rééducation précoce, intense et complète, afin
during the scar maturation and child’s
de prévenir et traiter les complications tout au
growth and development.
long de la période de maturation cicatricielle
This literature review shows a current
et de la croissance.
review of the data available about the
Cette revue de littérature propose une synthèse
methods and the tools used for the
des données actuellement recensées sur les
rehabilitation of the burned child. It also
moyens et outils de rééducation utilisés pour la
shows
prise en charge masso-kinésithérapique de
physiotherapist in this rehabilitation, and
l’enfant brûlé. Elle cherche également à donner
exposes the difficulties that he might
un aperçu de la place du masseur-
encounter.
the
The
pediatric
particularly
current
burn
thanks
place
occurs
to
of
the
the
kinésithérapeute dans cette rééducation, et des
difficultés qu’il peut y rencontrer.
Mots-clés: Brûlure, enfant, adolescent,
Key words: Burn, child ,adolescent, rehabilitation,
rééducation, douleur, séquelles
pain, sequelae
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Sommaire
1. Introduction………………………………………………………………………….1
2. Méthodologie de recherche……………………………………………………….4
2.1. Hypothèse…………………………………………………………………….4
2.2. Supports et bases de données consultées…………………………………….4
2.2.1. Supports utilisés……………………………………………………...4
2.2.2. Bases de données consultées………………………………………...4
2.3. Objet de la recherche……………………………………………………...…5
2.4. Critères d’inclusion et d’exclusion…………………………………………..5
2.4.1. Critères d’inclusion………………………………………………….5
2.4.2. Critères d’exclusion…………………………………………………6
2.5. Mots clés……………………………………………………………………....6
3. Résultats de la recherche bibliographique…………………………………..7
3.1. Analyse quantitative et méthodologie des articles………………………….7
3.2. Comparaison des données …………………………………………………..8
3.2.1. Moyens d’évaluation de la brûlure………………………………….8
3.2.1.1. Critères de gravité d’une brûlure …………………………8
3.2.1.2. Evaluation de la surface corporelle brûlée totale (TBSA)...9
3.2.1.3. Evaluation du degré de brûlure…………………………...10
3.2.1.4. Cas particulier : la main………………………………….10
3.2.1.5. Bilan cicatriciel……………………………………………11
3.2.2. Grands principes de rééducation…………………………………….11
3.2.3. Moyens d’évaluation et de traitement de la douleur………………...12
3.2.3.1. Evaluation de la douleur…………………………………..12
3.2.3.2. Traitement de la douleur…………………………………..14
3.2.3.3. Cas particulier : le prurit………………………………….15
3.2.3.4. Souffrance psychologique et sociale………………………16
3.2.4. Moyens et protocoles de rééducation………………………………..17
3.2.4.1. Positionnement………………………………………….…17
3.2.4.2. Kinésithérapie respiratoire ……………………………....17
3.2.4.3. Pressothérapie……………………………………………..18
3.2.4.4. Immobilisation. Appareillage et posture………………..…20
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2.4.5. Massage…………………………………………………….23
3.2.4.6. Physiothérapie……………………………………………...24
3.2.4.7. Mobilisation…………………………………………….......24
3.2.4.8. Réadaptation physique et fonctionnelle………………….…25
3.2.4.9. Réadaptation scolaire et sociale………………………........28
3.2.5. Place du masseur-kinésithérapeute dans l’équipe pluridisciplinaire.....28
4. Discussion……………………………………………………………………………..30
5. Conclusion…………………………………………………………………………….34
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
1. Introduction
Dans le monde, 500 000 enfants sont victimes de brûlure chaque année.
Selon l’OMS, la brûlure constitue la 11e cause de mortalité chez les enfants âgés de 1 à 9 ans,
et la 5e cause de traumatisme non mortel chez l’enfant. En France, 2000 à 3000 enfants sont
hospitalisés pour brûlure chaque année, et un tiers des hospitalisations post-brûlure concerne
des enfants âgés de moins de 5 ans. Il existe un pic d’incidence de brûlure chez les enfants
âgés de 1 à 3 ans, période durant laquelle le risque de survenue est multiplié par trois, et
concerne en majorité des garçons (OMS, 2014, Ravat, SFETB, 2008). Il s’agit donc d’un
problème de santé publique qui a nécessité la création de centres de soins et de rééducation
pouvant faire face à cette double spécialisation que constituent la pédiatrie et la brûlologie.
La France compte 24 centres de traitement des brûlés et 21 établissements de soins de suite et
réadaptation spécialisés en brûlure répartis sur le territoire français. 11 de ces établissements
prennent en charge des enfants.
J’ai eu l’occasion de découvrir le Centre Romans Ferrari, qui est une de ces structures
spécialisées, lors d’un stage au cours de ma deuxième année de formation en massokinésithérapie. Ce centre est spécialisé dans la rééducation de la brûlure pédiatrique et
n’accueille que des enfants âgés de 0 à 20 ans.
Les enfants que j’ai pu y rencontrer avaient pour la plupart des brûlures thermiques plus ou
moins étendues. Chez le petit enfant, elles étaient le plus souvent dues à des accidents à la
maison qui impliquent la responsabilité et la culpabilité des parents.
Ces observations rejoignent les données épidémiologiques connues sur la brûlure de l’enfant.
Elle est dans plus de 85% des cas causée par un accident domestique. Il s’agit le plus souvent
de brûlure thermique, par projection de liquide bouillant ou de brûlures par immersion dans le
bain (« brûlures en chaussettes » sur les pieds par exemple). Il peut s’agir de brûlure par
contact (porte de four, fer à repasser, poêle à bois) ou par flammes (Conti, Mares, 2009).
Plus rarement il peut s’agir de brûlures chimiques par ingestion de liquide. Les brûlures
électriques sont rares et causées chez les jeunes enfants par exposition aux cordons ou prises
électriques ou appareillage en mauvais état, ou par des conduites à risques chez les
adolescents. Elles sont responsables de lésions internes et neurologiques pouvant être graves.
A haut voltage (supérieur à 1000V), elles causent des brûlures profondes sévères étendues.
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chez l’enfant, il faut par ailleurs toujours penser à un contexte de maltraitance si l’enfant est
1
présenté avec du retard, s’il existe des lésions multiples plus anciennes, s’il y a des brûlures
« en chaussettes » ou de cigarette, ou si le discours des parents est incohérent (Echinard,
Latarjet, 2010).
Lors de mon stage, deux cas ont retenu mon attention. Celui d’une adolescente, tout
d’abord, qui suite à un accident dramatique avait une brûlure (par flammes) étendue profonde
du cou, de la face antérieure du tronc, des brûlures circulaires des membres supérieurs et des
membres inférieurs jusqu’aux genoux. Elle avait déjà subi plusieurs greffes. Ses cicatrices
étaient encore inflammatoires. Les séances de kinésithérapie avaient lieu deux fois par jour à
raison d’une heure chacune et étaient réalisées avec deux thérapeutes, afin de traiter le plus de
zones possibles lors d’une même séance. Il existait notamment des limitations articulaires
bilatérales importantes en abduction d’épaule, extension des coudes, en extension des
poignets et en flexion et abduction des doigts longs et du pouce. Il s’agissait de réaliser des
postures en capacité cutanée maximale, d’application de crème grasse, de massage graduel
divergent sur les zones d’adhérences, parfois de pétrissage profond. Les cicatrices étaient
pour la plupart hypertrophiques. Cette patiente était contrainte a un port de vêtements
compressifs enlevés pour les séances de kinésithérapie et la toilette uniquement, et au port
d’une orthèse thoraco-brachiale imposante. Le traumatisme de l’accident, un quotidien
rythmé par un emploi du temps chargé et des contraintes prolongées étaient à l’origine d’un
contexte psychologique délicat et lourd pour cette adolescente en passe de devenir une adulte.
J’ai également rencontré une enfant âgée de moins de 10 ans qui avait été brûlée très
jeune, sur une partie du visage, du tronc et des membres inférieurs. Ses cicatrices étaient
matures et elle avait récemment bénéficié d’une greffe par Integra® qui avait donné de bons
résultats esthétiques. Sa prise en charge était basée sur des manœuvres classiques de
pétrissage profond pour lever les adhérences, des postures, mobilisations, mais passait
également par le jeu et des activités sollicitant l’apprentissage (jeux avec l’alphabet, lecture,
énumération de suites de nombres). Des séances de balnéothérapie ludique faisaient
également partie du traitement, et étaient pour elle la récompense de tous ses efforts. Il était
difficile pour cette enfant pleine de vie de résumer son quotidien à des soins et des
traitements.
Le kinésithérapeute, face à une compliance difficile, devait dédramatiser autant que possible
les séances en adaptant des stratégies de jeu et de détournement d’attention, pour qu’elles
soient pour l’enfant les plus agréables possibles. L’attribution de récompense par les séances
2
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
en piscine permettait d’instaurer une relation de confiance entre le thérapeute et l’enfant et de
susciter sa motivation.
Cependant, la prise en charge pluridisciplinaire de cette patiente apparaissait comme
un réel défi. Le peu de peau saine sur certaines zones laissait présager des complications
importantes pendant sa croissance. La prise en charge masso-kinésithérapique avait alors pour
objectif un meilleur pronostic fonctionnel, mais était impuissante face aux complications
futures liées à la croissance. La chirurgie semblait être la seule solution à envisager. Malgré
les nombreux substituts dermiques existant aujourd’hui (Stiefel, Schiestl, Meuli, 2010) (Poiret
et al,2011), il ne s’agit pas d’une solution infaillible. Les autogreffes, préférables, nécessitent
la présence de zones saines de prélèvement, qui doivent cicatriser avant d’être utilisées à
nouveau comme site de prélèvement. L’avenir pour cette enfant paraissait incertain et
constituait pour les corps médical et paramédical un défi de taille.
C’est ainsi, en me confrontant aux problématiques relationnelles, d’observance thérapeutique
et aux solutions d’avenir parfois complexes pour un enfant en devenir, que j’ai initié ma
réflexion sur la prise en charge masso-kinésithérapique des enfants brûlés. J’ai cherché à
savoir dans quelle mesure les moyens employés dans la rééducation de l’enfant brûlé, qui
entrainent une lourde et longue prise en charge, sont justifiés d’un point de vue scientifique.
J’ai basé ma réflexion sur les différents moyens thérapeutiques que j’ai pu observer et
pratiquer lors de mon stage, massages, postures, appareillages, mais aussi sur les pratiques
originales dont j’avais peu entendu parler, Devices of
Maturation and Dermal Growth
(DMDG) ou douches filiformes. J’ai rapidement remarqué la pauvreté de la bibliographie à ce
sujet et ai souhaité faire une analyse bibliographique rigoureuse.
Après avoir exploré la quantité et la qualité méthodologique de la littérature scientifique sur
la prise en charge masso-kinésithérapique de la brûlure de l’enfant et de l’adolescent, une
seconde partie décrira de manière comparative les différentes données fournies par la science.
Les résultats de cette recherche bibliographique seront conclus par une ouverture sur les
orientations et perspectives de la recherche future.
3
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Méthodologie de recherche
2.1. Hypothèse
La rééducation masso-kinésithérapique des enfants brûlés est spécifique et requiert une prise
en charge pluridisciplinaire à tous les stades de la rééducation, avec des principes et des
moyens adaptés aux particularités de l’enfant.
2.2. Supports et bases de données consultées
2.2.1. Supports utilisés
- Articles
- Livres
- Sites internet
- Mémoires
- Cours de l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Lyon
2.2.2. Bases de données consultées
- Science Direct : Base de données scientifique donnant accès à des articles provenant de plus
de 2500 journaux ainsi que des extraits issus de près de 20000 livres.
- Pubmed Medline : Base de données bibliographique dans tous les domaines biomédicaux.
- Web of Science : Source bibliographique internationale couvrant plus de 230 disciplines ;
fait partie de la base de données ISI Web of knowledge utilisée par les universités et les
départements de recherche des grandes entreprises.
- EM Consulte : Base documentaire en ligne recensant des articles issus de plus de 130 revues
médicales, paramédicales et scientifiques, 43 traités EMConsulte, et publiant près de 200
nouveaux livres par an.
- Cochrane Library : Bibliothèque en ligne regroupant des ressources bibliographiques mises
à jour régulièrement sur les sciences médicales.
- Research Gate : Réseau social multidisciplinaire pour scientifiques et chercheurs ; permet la
consultation de publications scientifiques ainsi qu’une interaction entre utilisateurs.
- Bibliothèque universitaire Lyon 1 Rockefeller
4
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.3. Objet de la recherche
Afin d’argumenter l’hypothèse de départ, tous les articles répondant aux critères
d’inclusion et exclusion ont été recherchés à l’aide des mots clés (cf. 2.5.). Les articles les
plus pertinents quant à la rééducation de la brûlure pédiatrique, et ceux ayant le niveau de
preuve le plus élevé, ont ensuite été sélectionnés parmi les articles éligibles. La distinction
des grandes thématiques abordées et le niveau de précision de l’information dans chaque
article ont permis de trier les publications, pour une analyse et une comparaison plus
pertinente des données.
Un premier temps de la recherche consiste à évaluer l’abondance des informations recensées
dans la littérature répondant au sujet de ce mémoire. Il s’agit également de comparer la
proportion accordée à la rééducation à celle accordée aux aspects médicaux de la brûlure
pédiatrique. Les aspects de la rééducation largement étudiés et ceux qui ne sont que peu ou
pas présents dans la littérature sont aussi recensés.
Le second temps de la recherche cherche à mettre en commun, comparer et synthétiser les
données analysées, afin de faire état de la bibliographie actuellement disponible sur la
rééducation masso-kinésithérapique de la brûlure de l’enfant, et de mettre en exergue sa
richesse et/ou les lacunes sur les pratiques actuelles.
S’en suit le corps de texte qui présente les résultats de la recherche.
2.4. Critères d’inclusion et d’exclusion
2.4.1. Critères d’inclusion
Les articles éligibles pour cette étude sont les articles :
- rédigés en français, anglais, ou polonais
- traitant de la rééducation masso-kinésithérapique de l’enfant brûlé
- faisant état d’une population brûlée entre 0 et 18 ans
- traitant des solutions chirurgicales pour la brûlure pédiatrique
- traitant du rôle des parents et de l’entourage dans la rééducation
- traitant de la douleur chez l’enfant, en particulier l’enfant brûlé
- traitant du devenir de l’enfant brûlé à l’âge adulte
- les articles dont le grade de recommandation selon L’Agence Nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé est de niveau A, B, ou C (cf. infra).
5
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Grades des recommandations selon la HAS (Etat des lieux sur le niveau de
preuve et gradation des recommandations de bonne pratique (avril 2013)
2.4.2. Critères d’exclusion
Les articles exclus de la recherche sont :
- les articles dont la publication est antérieure à 2003
- les études dont la population étudiée est constituée de patients brûlés à l’âge adulte
(après 18 ans)
2.5. Mots Clés
Français
Anglais
- enfant
- child
- adolescent
- teenager
- brûlure
- burn
- rééducation
- rehabilitation
- kinésithérapie
- physiotherapy
- douleur
- pain
- pluridisciplinarité
- multidisciplinarity
- psychologie
- psychology
- chirurgie
- surgery
- centre de rééducation
- rehabilitation centre
DUDZIK
6
(CC BY-NC-ND 2.0)
Article
An
Pays
Taille
d’échantillon
Age de
l’échantillon
Assessment of muscle function in
severely burned children. (Alloju et al.)
2008
USA
79 (33 brûlés
46 non brûlés)
6-17 ans
Effects of compressive vests on
pulmonary function in infants with
thoracis burn scars. (Bourget et al.)
2013
Canada
23
2010
Pays-Bas
154 enfants
(+ 102
infirmières)
2008
France
2013
2011
Reliability, validity and clinical utility
of 3 types of observation scales for
young children with burns ages 0-5.
(De Jong et al.)
Prévention des troubles de la
croissance chez l’enfant brûlé.
(Descamps et al.)
How disabling are pediatric burns.
(Disseldorp et al.)
Prediction of maximal aerobic capacity
in severely burned children.
(Porro et al.)
Effects of a hospital based Wellness
and Exercise program on quality of life
of children with severe burns.
(Rosenberg et al.)
Cicatrices rétractiles post-brûlures du
membre inférieur chez l’enfant.
(Saankale et al.)
Integra Artificial Skin for burn scar
revision in adolescents
and children (Stiefel, Schistle, Meuli)
Influences of purposeful activity
versus rote exercise on improving pain
and hand function in pediatric burn.
(Omar, Hegazy, Mokashi)
TBSA et localisation
de la brûlure
≥ 40 %
= 58 % ( +/-11,8 %)
2-3 ans
= 15 %
(9% thoracique)
19,7 mois
Etude cas-témoins
+ étude de 2 cas
Effets d’une brûlure grave sur la
masse et la force musculaire du MI
Etude croisée
Effets des compressifs thoraciques
sur la fonction pulmonaire
Etude comparative
Utilisation de l’EVA, POCIS et
COMFORT-B dans l’évaluation de la
douleur de l’enfant brûlé
Etude rétrospective
Série de cas
Brûlure sur appareillages et
chirurgies
= 20 mois
12
1-10 ans
12-49 %
5 ans 7 mois
= 27 %
Pays-Bas
119
6mois-16 ans
0,4-72 %
Etude de cohorte
prospective
Brûlure sur la qualité de vie
USA
42
7-17 ans
≥ 40 %
Etude comparative
Brûlure sur la VO2 max à +6mois
Etude prospective
contrôlée non
randomisée
Programme hospitalier de 12
semaines sur la qualité de vie
Série de cas
Séquelles de brûlure du membre
inférieur
Etude transversale
Integra® comme traitement
chirurgical de cicatrices postbrûlure chez le sujet jeune
Etude contrôlée
randomisée
Exercices par tâche orientée sur la
douleur, amplitude articulaire
active et fonction manuelle
= 12 (+/- 0,51)
2013
USA
31
2010
Sénégal
42
8mois-13 ans
17
6-18 ans
2012
Facteur étudié
5-28 %
= 6,5 %
0-5 ans
7-18 ans
2010
Type d’étude
Suisse
Egypte
30
≥ 40%
= 14,07 ans
(+/- 3,5)
= 58% (+/-11,8)
Non renseigné
= 5ans 3 mois
= 13,15 ans
8-14 ans
1-4%
(extrémités :47%,
tête/cou :35%, tronc:
18%)
< 25%
Brûlure de main et
poignet uniquement
Limites de l’étude
- faible échantillon
- non extrapolable à toutes les
brûlures thoraciques de l’enfant
- perdus de vue
- exclus pendant étude
- contexte hospitalier
- étude uni-centrique
- non randomisée
- faible échantillon
- biais ethnique
- distribution inégale
- faible échantillon
- comparaison aux normes
occidentales
- certains biais non étudiés
FIG.1 : Tableau récapitulatif sur les articles originaux de la bibliographie retenue.
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Résultats de la recherche bibliographique
3.1. Analyse quantitative et méthodologie des articles
La bibliographie principale retenue pour cette recherche est constituée de 10 articles
originaux et de 14 articles de revue. La faible proportion d’articles originaux reflète la
pauvreté de la bibliographie répondant aux critères d’inclusion pour cette étude, donc la
pauvreté de la recherche sur la rééducation des enfants brûlés. Un tableau récapitulatif montre
les principales caractéristiques cliniques et méthodologiques de ces 10 articles
(FIG.1 ci-contre).
Ces articles originaux ont des niveaux de preuve scientifique de 2, 3 ou 4 (cf. 2.4.4. :
Recommandations de validation scientifique de la HAS), soit un grade de recommandation de
niveau B (Présomption scientifique) ou niveau C (Faible niveau de preuve scientifique).
Aucun article n’a de niveau de preuve équivalent à une preuve scientifique établie (niveau
A). La seule étude contrôlée randomisée est de faible puissance, du fait d’un petit effectif.
Les échantillons sont faibles pour la majorité des études. La faible puissance scientifique qui
en découle s’expliquerait en partie par des difficultés d’élaboration d’une étude sur un grand
échantillon, au vu des difficultés de recrutement de participants répondant aux critères
d’inclusion.
De plus, sur ces 10 études, 7 ont une dimension diagnostique (évaluation de la force et masse
musculaire, de la fonction pulmonaire, de la douleur, de la qualité de vie, de la fonction
respiratoire ou de l’incidence du type de brûlure sur le traitement). Les 3 études restantes ont
une dimension thérapeutique, avec pour objectif la validation clinique de certains traitements.
Parmi celles-ci, 2 études seulement sont directement en relation avec la rééducation massokinésithérapique de l’enfant brûlé (Rosenberg et al, 2013, Omar, Hegazi, Mokashi, 2012).
Aussi, les données sur la surface corporelle totale brûlée (Total Body Surface Area ou TBSA)
et la localisation de la brûlure sont disparates, de même que les tranches d’âges étudiées, et ne
permettent pas de regrouper les résultats. De plus, au vu des différents sites géographiques où
ont été réalisées les études, il existe un biais ethnique et culturel potentiel qui limite
l’interprétation et l’extrapolation des résultats, en plus de la faible puissance méthodologique
des essais.
Afin d’objectiver la proportion accordée dans les articles de revue aux différentes
thématiques, l’occurrence des termes appartenant aux champs sémantiques de la rééducation
masso-kinésithérapique et de ses moyens, à la chirurgie et à la psychologie a été étudiée.
7
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Bakker,
Maertens, Van
Son, Van Loey,
2013
Re
ha
bil
ita
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tio
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n
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mo
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Psy
ch
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Ma
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du
c- /
Ré
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K in
é- /
Phy
sio
-
FIG.2 : Tableau récapitulatif de l’occurrence des termes appartenant aux champ sémantiques de la
rééducation masso-kinésithérapique , de la chirurgie et de la psychologie dans les articles de revue
1
0
0
Conti, 2013
Conti, Mares,
2009
Gachie, Casoli,
2011
0
5
2
0
1
1
2
5
Guillot, 2010
Jeschke,
Herndon, 2013
Koller, Goldman,
2012
0
0
0
0
0
0
4
1
30
1
3
4
1
4
15
23
2
0
1
1
0
2
0
5
10
1
1
1
0
4
4
1
0
13
11
3
2
1
1
0
0
0
3
0
1
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
10
16
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
1
Martin, 2007
Moore, Dewey,
Richard, 2009
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
9
4
3
2
0
36
13
2
7
8
0
Ohgi, Gu, 2013
Poiret et al.,
2011
Richard, Bach,
Constant, 2010
Sharma,
Parashar, 2010
0
42
2
1
1
0
3
0
0
0
1
30
16
1
1
1
1
4
0
4
0
27
14
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
4
0
0
1
0
0
0
1
3
0
0
16
0
26
11
15
0
0
1
7
6
1
2
7
4
Suder,
Jaśkiewicz,
Dorożynska,
2013 *
0
Les mots ont été recherchés dans le corps de texte des 14 articles de revue, hors résumé et
références bibliographiques.
Les termes ont été recherchés selon la langue originale de l’article, en anglais ou en français, comme
indiqué dans la première ligne du tableau.
* La recherche dans l’article en polonais a été faite par traduction littérale des termes recherchés en
polonais.
Les différents champs sémantiques étudiés sont séparés dans le tableau par une bordure noire.
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette analyse montre que les termes relatifs à la chirurgie et aux greffes sont les plus
fréquents dans la plupart des articles, tandis que la rééducation et ses moyens sont cités de
manière variable. Il semblerait donc que dans la majorité des articles de revue, la chirurgie
soit plus largement développée que la rééducation elle-même. De plus, 2 articles ont une
occurrence importante de termes relatifs à la psychologie, ce qui montre qu’il s’agit d’une
autre thématique largement développée dans la brûlure de l’enfant. Dans 5 des 14 articles de
revue, aucun moyen de rééducation n’est cité (FIG.2 ci-contre).
D’une manière générale, peu d’articles sont recensés sur la rééducation de la brûlure de
l’enfant. Les articles dans lesquels une différence explicite entre brûlure de l’enfant et de
l’adulte n’était pas précisée ont été exclus de l’étude et ont contribué au faible nombre
d’articles retenus pour la bibliographie principale. D’autre part, sur l’ensemble des 24
articles, seuls 3 datent de plus 5 ans, les publications sont donc relativement récentes.
3.2. Comparaison des données
Cette seconde partie complète l’analyse quantitative et méthodologique précédente en
confrontant les données apportées par la bibliographie. Celles-ci sont réparties selon les
thèmes relatifs à la rééducation masso-kinésithérapique de l’enfant brûlé qui ont été abordés
dans les articles. Les moyens d’évaluation, les moyens de traitement et protocoles, et enfin la
place du masso-kinésithérapeute dans la prise en charge seront successivement développés.
Des rappels anatomo-pathologiques sur la brûlure sont fournis en Annexe 2 en complément.
3.2.1. Moyens d’évaluation de la brûlure
3.2.1.1. Critères de gravité d’une brûlure
L’évaluation clinique de la brûlure prend en compte l’âge du patient, la TBSA en
pourcentage, le type de brûlure, la profondeur, la localisation et la topographie, ainsi que le
caractère éventuellement circulaire. Tous ces éléments conditionnent la prise en charge et les
soins initiaux, y compris l’admission hospitalière et la prise en charge en centre spécialisé.
D’après Sharma et Parashar (2010), les critères d’admission hospitalière d’une brûlure sont :
- les brûlures de second degré avec une TBSA d’au moins 10%
- les brûlures de troisième degré avec une TBSA d’au moins 2%
- les brûlures du visage, des mains, du périnée, des organes génitaux externes ou situés au
niveau des articulations majeures
- les brûlures circulaires des extrémités
- les brûlures électriques à haute tension, y compris brûlures par la foudre
- brûlures électriques par faible voltage selon les cas
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(CC BY-NC-ND 2.0)
FIG.3 : Orientation des soins d’un enfant brûlé selon Echinard et Latarjet.
(Source : Les brûlures, Christian Echinard, jacques Latarjet. Edition Masson 2010)
Prise en charge
Hospitalisation en centre
Hospitalisation
ambulatoire
spécialisé
Brûlure < 5% SCT
Brûlure entre 5 et 10% de la
Brûlure >10% de la SCT (>5% chez le
Sans signe de gravité
SCT
nourrisson de moins de 1 an)
Lésions superficielles de la
Inhalation de fumée
Contexte socio-familial
favorable
face, des mains, des pieds et
du périnée
Brûlure électrique par courant
domestique
Lésions profondes de la face, des mains,
des pieds et du périnée
Brûlure électrique haute tension
Traumatismes associés
Contexte de maltraitance
FIG. 4 : Calcul de la TBSA adapté à l’âge de l’enfant.
(Source : Sharma RK. , Parashar A., 2010 )
FIG.5 : Règle des 9 de Wallace et son adaptation à l’enfant
(Source : M. Benyama, MR. Losser. Réanimation initiale du brûlé. Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation. Disponible sur
http://www.sfar.org/accueil/article/708/reanimation-initiale-du-brule)
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
- brûlures chimiques
- brûlures par inhalation
- brûlures avec pathologies associées, susceptibles de compliquer la prise en charge,
prolonger la récupération ou affecter la mortalité de l’individu (diabète, immunosuppression)
Selon la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR), une brûlure est jugée grave
et est une indication d’admission en centre spécialisé pour :
- TBSA d’au moins 25%, ou d’au moins 20% aux âges extrêmes de la vie
- brûlures profondes avec une TBSA d’au moins 10%
- brûlures du visage des mains, des pieds, du périnée
- brûlures associées à des lésions d’inhalation de fumées
- brûlures électriques
- pathologies graves ou non équilibrées préexistantes
Concernant la brûlure pédiatrique de manière plus spécifique, à l’Hôpital Armand
Trousseau une brûlure chez l’enfant est également considérée comme grave selon la surface
brûlée, et selon la surface brûlée en fonction de l’âge : si la TBSA est supérieure à 5% chez
un enfant âgé de moins d’un an. Elle dépend également de la localisation ; sont considérées
comme des localisations graves le visage, le siège, les mains et les pieds (indication
systématique d’hospitalisation), ainsi que les brûlures circulaires (Conti, Mares, 2009).
On recherche systématiquement des signes d’atteinte des voies aériennes par inhalation de
fumée ou brûlure pharyngée par ingestion de liquide. La gravité dépend enfin du degré de
brûlure (Conti, Mares, 2009).
Aucun indice de gravité n’existe aujourd’hui pour évaluer de manière simplifiée une brûlure
de l’enfant. Christian Echinard et Jacques Latarjet proposent néanmoins dans « Les brûlures »
un tableau récapitulatif pour définir l’orientation pour les soins d’un enfant brûlé
(FIG.3 ci-contre).
3.2.1.2. Evaluation de la surface corporelle totale brûlée (TBSA)
Le ratio Surface corporelle cutanée sur masse corporelle est environ trois fois
supérieur chez l’enfant que chez l’adulte. La surface cutanée de la tête et du cou de l’enfant
est proportionnellement plus importante que chez l’adulte (18% contre 9%), au détriment de
la surface occupée par les membres inférieurs (13,5% contre 18% chez l’adulte).
La « règle des 9 » de Wallace classiquement utilisée pour évaluer le pourcentage de surface
corporelle brûlée chez l’adulte doit donc être revue pour une estimation correcte chez
l’enfant. RK Sharma et A Parashar (2010) proposent une échelle d’évaluation de la TBSA
adaptée à l’âge (FIG.4 ci-contre). Il existe néanmoins une adaptation de la règle des 9 de
Wallace à l’enfant (FIG.5. ci-contre).
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FIG.6 : Table de Lund et Browder
(Source : Conti, Mares, 2009)
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Sharma et Parashar (2010) suggèrent également l’échelle de Lund et Browder pour évaluer la
TBSA chez l’enfant, échelle également utilisée par les praticiens de l’Hôpital Armand
Trousseau (FIG.6 ci-contre). Pour chacune de ces échelles, les brûlures de premier degré
(érythème simple), ne doivent pas être prises en compte dans la surface brûlée.
3.2.1.3. Evaluation du degré de brûlure
Les auteurs s’accordent tous à dire que l’évaluation de la profondeur d’une brûlure de
manière précise en phase aiguë est délicate (Sharma, Parashar, 2010) (Conti, Mares, 2009).
Des critères cliniques permettent néanmoins de nous orienter sur le degré de brûlure : la
présence de phlyctène, une exsudation, la couleur de la peau et la réponse à la vitro-pression,
la résistance des annexes (poils…). Le diagnostic doit être confirmé après un nouvel examen
clinique au bout de 24h de réanimation et selon l’évolution clinique de la brûlure. Il est
particulièrement difficile de différencier les brûlures de second degré profond et de troisième
degré. Il est fiable de se référer au temps d’épithélialisation de la plaie. La brûlure de second
degré profond sera épithélialisée de manière spontanée en 3 à 4 semaines, tandis que la
brûlure de 3e degré ne cicatrisera pas (sauf pour les brûlures de très petite taille qui cicatrisent
spontanément par convergence des berges de la cicatrice) (Sharma, Parashar, 2010).
3.2.1.4. Cas particulier : la main
La main représente la 2e localisation de brûlure la plus fréquente chez l’enfant. Bien
qu’elle ne représente que 2% de la TBSA, il s’agit d’une zone particulièrement exposée à la
brûlure dans la population pédiatrique. La face palmaire est notamment la plus touchée chez
les enfants, du fait du réflexe de défense avec la paume de la main (Gachie, Casoli, 2011).
Il est important de connaître les particularités anatomiques de cette partie du corps qui
participe au développement psychomoteur de l’enfant. Comme pour les autres brûlures, il
faut évaluer la surface de la brûlure, la profondeur, la topographie et le caractère circulaire,
les unités fonctionnelles de la main touchées, ainsi que le stade de croissance (Conti, 2013).
La peau palmaire est importante pour sa sensibilité tactile et sa résistance mécanique, bien
supérieures à la peau dorsale qui est fine et peu fixée aux plans profonds, et donc
particulièrement mobile (Moore, Dewey, Richard, 2009).
Les brûlures à la fois profondes et circulaires de la main sont considérées comme
spécialement graves. La profondeur d’une brûlure de main est difficile à évaluer chez
l’enfant, en particulier sur la face palmaire où la peau est bien plus fine que chez l’adulte. Il
faut situer également l’enfant par rapport aux pics de croissance de la main survenant d’abord
entre 2 et 8 ans, puis entre 8 et 17 ans (Conti, 2013).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
FIG. 7 : Echelle ISS (Inflammation – Surface – Structure) du Centre Romans Ferrari
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3.2.1.5. Bilan cicatriciel
Les critères d’évaluation d’une cicatrice post-brûlure sont les mêmes chez l’enfant et
chez l’adulte. Chez l’enfant il faut néanmoins savoir reconnaître des déficits de croissance de
la cicatrice, qui apparaît fine, distendue et étirée. De plus, un érythème indolore persiste audelà des 24 mois de maturation cicatricielle classiques chez cette population. Le Centre
Romans Ferrari a développé en 2001 l’échelle Inflammation Surface Structure (ISS) (FIG.7
ci-contre). Celle-ci est répartie en 3 critères : 2 d’indication de traitement préventif
(Inflammation et surface, et 1 d’indication de traitement curatif (Structure).
3.2.2. Grands principes de rééducation
Le traitement des brûlures pédiatriques est majoritairement étudié dans sa prise en
charge médicale, qui est la plus importante en phase aiguë. La rééducation, pourtant
indispensable durant la phase secondaire des séquelles et présente dès le stade initial, est la
plupart du temps survolée par les auteurs et mise au second plan. Tous sont néanmoins
d’accord sur la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée, avec une
communication permanente entre tous les acteurs, et une transparence des objectifs médicaux
et de rééducation (cf. 3.2.5.).
La rééducation doit unanimement être précoce, intense et continue, dès la phase aiguë, et
durant toute la période de maturation cicatricielle. Elle doit chez l’enfant et l’adolescent être
poursuivie jusqu’à la fin de la croissance (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
La rééducation doit être individualisée selon les caractéristiques de la brûlure et l’âge du
patient. L’enfant et l’adolescent sont des êtres en devenir. Il faut prendre en compte les
différences physiopathologiques avec l’adulte, les phénomènes de croissance, le
développement psychomoteur, les capacités cognitives, ainsi que le double versant physique
et psychologique de la brûlure (cf. 3.2.3.4.). Il doit adapter ses moyens aux capacités de
compréhension de l’enfant (Martin, 2007).
Certains auteurs soulignent les principes du développement de l’enfant qui doivent être
conceptualisés dans la rééducation. D’après eux, il faut concevoir l’enfant brûlé dans ses
fonctions physiques et structurelles, son vécu, et son environnement. L’intervention
thérapeutique doit favoriser les échanges relationnels entre enfants, famille et soignants. Il est
important d’écouter et respecter les opinions de chacun, pour que tous se considèrent comme
véritables acteurs dans la rééducation (cf. 3.2.5.). Le rééducateur doit chercher à obtenir
l’adhésion au traitement du patient et de la famille, même s’il doit parfois faire face un
manque d’observance (Poiret et al, 2011) (Martin, 2007).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
FIG.8 : Echelles POCIS et COMFORT-B.
(Source : De Jong A. , Baartmans M. , Bremer M. , van Komen R. , Middelkoop E. , Tuinebreijer W. ,
van Loey N. (2010). « Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioral
observation scales for young children with burns aged 0-5 years ». PAIN ; 150 :561-567)
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les activités choisies doivent favoriser les processus d’apprentissage psychomoteur et
amener l’enfant vers l’étape suivante de développement. Il est également important de
stimuler la motivation personnelle, notamment grâce à un feedback positif, dont les effets
stimulants sur la motivation sont démontrés, sans pour autant le surprotéger et éviter à tout
prix de le mettre face à une situation d’échec (Ohgi, Gu, 2013) (Martin, 2007).
Le but principal des traitements médical et éventuellement chirurgical initiaux est d’obtenir
une cicatrisation le plus rapidement possible afin de pouvoir démarrer de manière précoce
une rééducation préventive et curative des brûlures. La masseur-kinésithérapeute doit
coordonner et planifier les soins avec les éventuelles chirurgies prévues. Il doit également
adopter une philosophie d’anticipation au vu des bilans réalisés, afin de déterminer les
complications cicatricielles à prévenir et traiter, et ainsi adapter ses moyens.
Dans sa pratique, le masseur-kinésithérapeute doit apprécier les effets de son traitement et
savoir l’adapter. Il faut travailler dans la mesure du possible dans la non-douleur en
respectant le seuil de tolérance de l’enfant à la douleur ainsi que la fatigabilité. Il doit
également rester dans une surveillance constante, notamment de la tolérance et de la mise en
place des appareillages.
3.2.3. Moyens d’évaluation et traitement de la douleur
3.2.3.1. Evaluation de la douleur
La douleur de l’enfant est différente de celle de l’adulte dans sa physiopathologie, son
évaluation et son traitement (Martin, 2007).
La prise en charge de la douleur chez le patient brûlé, qu’il s’agisse de la douleur initiale due
à la brûlure ou de la douleur provoquée par les soins, est un facteur important dans le
contexte de rééducation. Elle permet une meilleure acceptation et un meilleur vécu des soins
et diminue les chances d’apparition de troubles secondaires, notamment de syndrome de
stress post-traumatique (Ohgi, Gu, 2013) (Richard, Bach, Constant, 2010). Pour que la prise
en charge soit adaptée et optimale, une évaluation pertinente de la douleur est nécessaire.
Le jeune enfant brûlé n’étant pas en capacité d’exprimer oralement sa douleur du fait de son
niveau de développement cognitif et psychomoteur, le seul moyen d’évaluer sa douleur est
l’observation comportementale. Deux échelles observationnelles développées et validées
pour mesurer la douleur post-chirurgicale de l’enfant suite à certaines interventions peuvent
être utilisées chez ces sujets très jeunes : les échelles POCIS et COMFORT-B (FIG.8 cicontre) (de Jong et al, 2010).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
FIG.9 : Echelle de CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
(Source : Les brûlures, Christian Echinard, jacques Latarjet. Edition Masson 2010)
Items
Pleurs
Visage
Verbalisation
Torse
Attouchement
Comportement
Score
Définition
pas de pleurs
gémissements
pleurs
cris perçants
1
2
2
3
L’enfant ne pleure pas
L’enfant gémit ou vocalise doucement. Pleurs silencieux.
L’enfant pleure mais modérément. Pleurnichements.
L’enfant crie à pleins poumons. Sanglots peut être côté avec ou
sans plainte.
calme
grimace
sourire
1
2
0
Expression faciale neutre.
A coter seulement si c’est une expression faciale négative.
A coter seulement si c’est une expression faciale positive.
aucune
plaintes diverses
positive
1
1
0
L’enfant ne parle pas.
L’enfant se plaint, mais pas de douleur. Par exemple « je veux voir
Maman » ou « j’ai soif ».
L’enfant fait une remarque positive ou parle d’autre chose sans se
plaindre.
neutre
changement de position
tendu
frissonnement
vertical
contention
1
2
2
2
2
2
Le corps (sauf les membres) est au repos. Le torse est inactif.
pas d’attouchement
avance la main
attouchement
agrippement
1
2
2
2
2
L’enfant ne touche ni n’agrippe la plaie.
L’enfant avance la main mais ne touche pas la plaie.
L’enfant touche doucement la plaie ou sa région.
L’enfant agrippe vigoureusement la plaie.
neutre
1
torsion / gigotement
2
debout
contention
2
2
Les jambes peuvent être dans n’importe quelle position mais sont
détendues.
Inclus les mouvements doux de reptation et de brasse.
Mouvement des jambes à l’évidence dus à une agitation ou à un
mal-être et/ou ramenées fortement sur le corps et gardées ainsi.
En l’air ; accroupissement, à genoux.
Les jambes de l’enfant sont maintenues.
contention
Jambes
Le corps est en mouvement, sinueusement ou en changeant de
position.
Le corps est arqué ou rigide.
Le corps frissonne ou tremble involontairement.
L’enfant est vertical ou dans une position redressée.
Le corps est attaché.
Les bras de l’enfant son attachés.
FIG.10 : Echelle de 6 visages : FPS-R
(Source : Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois
à 15 ans, mars 2000. ANAES. Disponible sur www.has-sante.fr)
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
102 infirmières dans trois centres de brûlés aux Pays-Bas ont testé ces deux échelles sur 154
enfants brûlés âgés de 0 à 5 ans, avec une TBSA moyenne de 6,5%. L’étude montre que les
deux échelles sont fiables pour évaluer les deux types de douleurs cités précédemment, avec
une bonne fiabilité inter-opérateur. L’échelle POCIS a été jugée plus facile et plus rapide
d’utilisation, tandis que l’échelle COMFORT-B évaluait la douleur de manière plus précise.
Une autre échelle testée lors de cette étude, Nurse observational visual analogue scale
(VAS obs. ou EVA), n’a pas été jugée fiable pour évaluer la douleur intrinsèque à la brûlure
ou la douleur provoquée par les actes de soins chez ces enfants.
D’autres échelles validées chez les enfants peuvent être utilisées selon l’âge du
patient. De la naissance à l’âge de l’auto-évaluation (entre 5 et 8 ans), il est possible d’utiliser
l’échelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability), échelle comportementale simple
d’hétéro-évaluation, avec 5 items comportementaux : le visage, les jambes, l’activité, les cris
et la consolabilité (Annexe 3). La douleur est cotée à l’aide d’un tableau de 0 (aucune
douleur) à 10 (douleur maximale imaginable). Il s’agit d’une échelle initialement prévue pour
évaluer la douleur post-opératoire aiguë. Elle peut être utilisée chez les enfants brûlés à la
suite d’une greffe ou pour évaluer la douleur lors des soins.
L’échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) est une autre échelle
d’hétéro-évaluation pouvant être utilisée chez les enfants brûlés âgés de 0 à 5 ans, pour
évaluer aussi bien la douleur continue que celle provoquée par les soins locaux
(FIG.9 ci-contre). Celle-ci est cotée sur 14 points, attribués selon 6 critères d’observation :
les pleurs, le visage, la verbalisation, le torse, les attouchements réalisés par l’enfant, les
jambes. Un score de 7/14 ou plus signale un enfant douloureux qui nécessite une adaptation
du traitement antalgique. Il est pertinent, voire indispensable, d’utiliser systématiquement une
échelle d’hétéro-évaluation de la douleur chez l’enfant brûlé, afin de mesurer de manière la
plus objective possible la douleur éprouvée.
L’échelle de CHEOPS et l’échelle FLACC ne sont cependant pas validées spécifiquement à
la brûlure de l’enfant et présentent un inconvénient commun : elles ne prennent pas en
considération l’atonie psychomotrice potentielle de l’enfant. Un enfant inactif ne signifie pas
qu’il est non douloureux. Il faut donc savoir utiliser ces outils.
A partir de 4 ans, la douleur peut être évaluée par l’échelle FPS-R (Faces Pain ScaleRevised : Echelle des visages), qui est l’échelle des visages la mieux validée chez l’enfant. Il
s’agit de montrer un à un des visages exprimant une douleur de plus en plus forte à l’enfant,
et de lui demander de choisir celui qui exprime la douleur qu’il éprouve sur le moment
(FIG.10 ci-contre). Certains soignants estimant que les visages sont effrayants pour l’enfant
refusent de l’utiliser.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
La douleur reste une composante difficile à évaluer chez l’enfant brûlé, malgré toutes les
échelles à disposition. Cette difficulté de mesure peut être à l’origine d’accidents de
surdosages médicamenteux, et nécessite donc une attention toute particulière et une
surveillance continue de la part de l’ensemble de l’équipe soignante.
3.2.3.2. Traitement de la douleur
La douleur physique de l’enfant est accrue lors des soins des cicatrices, lors des
changements vestimentaires pluriquotidiens et lors de certains actes de rééducation. Elle
altère et ralentit le processus de guérison, peut entraîner une appréhension des soins et une
anxiété délétère à long terme, et peut également diminuer le seuil de tolérance de la douleur à
l’âge adulte (Koller, Goldman, 2012).
Les traitements médicamenteux sont utilisés en première intention. La prémédication avant
les séances de kinésithérapie ou les soins infirmiers est la plupart du temps systématique,
mais les médicaments ne sont pas toujours efficaces et peuvent avoir des effets indésirables
(de Jong et al, 2010).
Des traitements non médicamenteux existent et ont la vertu de pouvoir à la fois diminuer la
douleur et la consommation parallèle de médicaments antalgiques (Ohgi, Gu, 2013). Face aux
traitements analgésiques qui ne sont pas toujours efficaces, et aux traitements anesthésiants
topiques qui n’ont pas une efficacité immédiate, la distraction apparaît comme un outil simple
permettant de détourner l’attention de l’enfant du stimulus nociceptif lors de soins, pour
modifier sa perception de la douleur. Cette stratégie est efficace si elle est adaptée à l’âge et à
la pathologie de l’enfant (Koller, Goldman, 2012).
La réalité virtuelle, recréant un environnement 3D avec des effets pluri-sensoriels, diminue de
manière avérée le niveau de douleur, l’anxiété et la détresse visible par le comportement lors
de soins d’enfants brûlés (Koller, Goldman, 2012). Le logiciel Hunter and Petterson’s
SnowWorld spécialement conçu pour les enfants brûlés, recrée un environnement froid, avec
des paysages verglacés et enneigés. Son utilisation lors des soins à permis de diminuer le
caractère désagréable de la douleur perçue par les patients, a diminué le temps passé à se
concentrer sur la douleur, ainsi que la douleur maximale ressentie, et ce indépendamment de
l’âge de l’enfant. La musique, technique de distraction passive, auraient également prouvé
son efficacité en diminuant la douleur perçue et le taux d’anxiété lors des soins post-brûlure.
D’autres méthodes de distraction sont suggérées comme potentiels adjuvants de la
rééducation par les auteurs : la relaxation, les thérapies comportementales, l’hypnose, le jeu,
les films ou les jeux vidéos (Ohgi, Gu, 2013).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
FIG.11 : L’échelle 5-D Itch Scale
(Source: S. Elman, LS. Hynan, V. Gabriel, MJ. Mayo. (2010). « The 5-D itch scale : a new measure of pruritus ».
British Journal of Dermatology 2010 March ;162(3) : 587-593.)
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La thérapie par le jeu et les exercices par tâche orientée permettent également de
diminuer la douleur provoquée par les soins et donnent par ailleurs de meilleurs résultats
fonctionnels (cf. 3.2.4.7.) pour les brûlures de main et de poignet chez l’enfant (Omar,
Hegazy, Mokashi, 2012). Les stratégies de distraction peuvent donc être employées non
seulement comme adjuvant thérapeutique, mais aussi en donnant aux moyens de rééducation
une dimension plus attrayante et une finalité pour l’enfant.
3.2.3.3. Cas particulier : le prurit
Le prurit est un symptôme très fréquent chez les patients brûlés. Lorsqu’il est présent,
il complique la prise en charge et a un fort impact sur la qualité de vie des patients.
Bien qu’il ne s’agisse pas d’une douleur au sens propre et qu’il possède un circuit neuronal
dédié, les voies neuronales empruntées par le prurit et les stimuli nociceptifs sont semblables,
et il semblerait que des mécanismes neuropathiques (comme ceux que l’on retrouve dans les
douleurs neuropathiques) soient mis en jeu dans sa survenue. De ce fait, j’ai choisi d’étudier
le prurit dans ce chapitre dédié à la douleur.
Le prurit est très peu documenté dans la littérature scientifique. La majorité des articles qui
étudient ce phénomène traitent des mécanismes encore inconnus qui en sont responsables,
ainsi que des solutions médicamenteuses pour le traiter. Aucune étude n’évoque les moyens
non pharmacologiques ou le prurit de manière spécifique chez l’enfant. Toutefois, certains
auteurs mentionnent que pour des raisons inconnues, le prurit a une incidence plus forte chez
l’enfant que chez l’adulte. Les cicatrices hypertrophiques favorisent également le prurit. Les
enfants souffrant de prurit peuvent paraître inquiets, ou essayer de frotter leurs cicatrices
contre leurs draps.
Le prurit peut être évalué grâce à l’Echelle Visuelle Analogique. Celle-ci l’évalue cependant
uniquement dans son intensité, et ne peut être utilisée chez des enfants qui ne sont pas en âge
de la comprendre. Les troubles du sommeil et le retentissement sur les activités de la vie
quotidienne sont à observer. Des échelles d’évaluation du prurit existent pour objectiver ces
observations. La 5-D Itch Scale (FIG.11 ci-contre) est un questionnaire rempli par les
patients qui permet d’auto-évaluer le prurit selon 5 critères : sa durée au cours d’une journée,
son intensité, son mode d’évolution (s’aggrave, s’améliore, ne change pas), la fréquence de
ses répercussions sur le sommeil, sur les activités sociales, les activités à la maison ou à
l’école et les zones du corps qu’il concerne. Cette échelle a été validée pour évaluer
l’évolution d’un prurit chronique, mais nécessite un certain niveau de compréhension de
l’enfant. L’échelle Leuven Itch Scale est une autre échelle validée pour l’évaluation du prurit
(Annexe 4).
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FIG.12 : Troubles psycho-sociaux chez l’enfant post-brûlure
(Sources : Bakker, Maertens, Van Son, Van Loey, 2013
McGarry, Girdler, McDonald, Valentine, Wood, Elliott, 2013.)
Symptômes
Données apportées par la bibliographie chez l’enfant
Anxiété et
stress
traumatique
- 0-5 ans : stress aigu pour 25 à 30% des enfants, 10 % à 1an
- en âge d’aller à l’école : stress aigu pour un 1/3
- enfants et jeunes adultes plusieurs années après la brûlure : SSPT* pour 10 à 20%
Facteur(s) de risque à court terme : douleur, anxiété après séparation, symptômes de stress
traumatique chez les parents.
Facteur(s) de risque à long terme : brûlures étendues.
Dépression et
troubles de
l’humeur
- A long terme, concerne une faible proportion d’enfants et adolescents brûlés.
- Résultats mitigés par les études d’auto-évaluation.
Facteur(s) de risque : brûlures étendues, sexe féminin, rôle probable du soutien familial et de la
personnalité
Troubles
comportementaux
- La prévalence ne diffère pas significativement par rapports aux enfants non brûlés.
- Risque de troubles du comportement pour une faible proportion de patients.
Facteur(s) de risque à court terme : réaction psychologique des parents
Facteur(s) de risque à long terme : plus de conflits familiaux, moins de cohésion familiale, chez les
enfants en âge d’aller à l’école
Aptitudes sociales
- Généralement plus affectées que le comportement général.
- Pas de différence par rapport à des enfants non brûlés pour la majorité.
- Plus de troubles chez les patients greffés du visage.
- Situations de stigmatisation et agressions concernent une faible proportion de patients.
Facteur(s) de risque : étendue, visibilité, localisation (visage)
Certaines compétences sociales seraient plus affectées que d’autres selon les caractéristiques de la
brûlure ; nécessité de plus d’études prospectives pour conclure.
Estime de soi
- Chez les jeunes brûlés étant enfants, pas d’impact significatif sur l’estime de soi.
- Accordent généralement plus d’importance à d’autres domaines que leur apparence physique
(mécanisme d’adaptation).
- A +5 à 10 ans de la brûlure, meilleure estime de soi corrélée à un soutien des amis, un sentiment
d’espoir et une bonne humeur
Facteur(s) de risque : pas de corrélation entre gravité de la brûlure et estime de soi selon la majorité
des études ; corrélation d’après une seule étude. Une seule étude montre une estime de soi plus
faible chez les filles par rapport aux garçons.
Image corporelle
- 1-17ans : globalement pas plus affectée par rapport à des enfants non brûlés.
- Symptômes concomitants : mauvaise humeur, une qualité de vie affectée, sentiment de
stigmatisation et inconfort lors de situations sociales.
Facteur(s) de risque : sexe féminin, séquelles graves
Sexualité
- Pas de corrélation entre comportements sexuels et gravité de la brûlure
- Manque d’études contrôlées et seuls les cas de brûlures étendues ont été étudiés.
- Nécessité de futures investigations pour conclure.
Développement
cognitif
- Faible qualité méthodologique des études déjà menées.
- Impossible de conclure.
Troubles du
sommeil
- 1-16ans en phase aiguë : une étude relève un temps de sommeil plus court et sommeil entrecoupé,
les symptômes augmentant avec la durée d’hospitalisation.
- Etude non concluante sur les cauchemars et l’énurésie plusieurs années après la brûlure.
- Etudes rares. Investigations futures nécessaires.
* SSPT = Syndrome de Stress Post-Traumatique
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il s’agit également d’un questionnaire qui comporte, en plus des items proposés par la 5-D
Itch Scale, des questions sur les traitements éventuels en cours et leurs effets, ainsi que sur la
nature de la sensation qui accompagne le prurit (« chatouille », « frissonne », « fourmille »,
« transperce », « brûle »). Cette échelle présente le même inconvénient d’utilisation que la
5-D Itch Scale, bien qu’elle soit plus complète. De plus, ces échelles n’existent pas sous une
forme traduite validée en français. Elles restent donc pour l’instant inutilisables en pratique.
Peu d’études abordent le traitement du prurit sous un aspect non pharmacologique.
Son traitement chez l’enfant n’est par ailleurs spécifié dans aucune publication.
Toutefois, l’utilisation du TENS chez les adultes semble atténuer le prurit, avec une durée
d’action de 3 semaines. Aucune étude de ce type n’a été menée chez les enfants brûlés.
Certains thérapeutes relatent une amélioration du prurit avec les moyens de compression
(cf. 3.2.5.2.) et le massage, chez l’enfant comme chez l’adulte. La sécheresse cutanée
secondaire à la brûlure majore le prurit. L’application d’une crème hydratante peut donc
s’avérer pertinente (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013) (Conti, Mares, 2009).
Les douches filiformes sont également indiquées comme traitement adjuvant dans la
lutte contre le prurit, dans des centres de cure thermale et dans certains centres de rééducation
de la brûlure, à l’instar du Centre Romans Ferrari (Conti, Mares, 2009). Leur utilisation est
indiquée pour les cicatrices chéloïdes, les cicatrices anciennes avec une évolution fibreuse et
rétractile, ainsi que pour les zones prurigineuses. Il s’agit de projeter sur la cicatrice un jet
d’eau filiforme (0.4 à 1mm de diamètre) à haute pression (entre 8 et 18 kg/cm²). Celui-ci peut
créer un simple effleurement, un pétrissage profond, voire une dermabrasion selon l’intensité.
La littérature ne décrit aucun protocole spécifique et adapté à l’enfant.
3.2.3.4. Souffrance psychologique et sociale
La douleur doit également être considérée dans sa dimension psychologique et
sociale. Le bouleversement d’une vie est à prendre en considération dans la prise en charge et
nécessite de la part du kinésithérapeute et de toute l’équipe soignante une adaptation
individuelle perpétuelle au contexte psychologique du patient et de la famille (cf. 3.2.5.). Les
conséquences psychologiques après le traumatisme de l’accident, le mode de vie que les soins
imposent et les séquelles sont importantes. L’enfant brûlé est directement affecté, mais aussi
ses parents et son entourage.
Une étude synthétise les résultats issus de 75 articles sur les conséquences psychologiques de
la brûlure chez l’enfant et ses parents (Bakker, Maertens, Van Son, Van Loey, 2013).
La FIG. 12 ci-contre résume ces données, ainsi que celles apportées par un autre article.
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DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
FIG. 13 :Positionnement préconisé des différents segments corporels en fonction de la zone brûlée
Localisation de la
brûlure
Risques
Positionnement préconisé
Face antérieure
du cou
Rétraction cutanée en flexion du cou
Attraction de la joue vers la cage
thoracique avec diminution de la mobilité
du cou
- Cou tendu avec coussin sous le cou,
tête penchée en arrière en position
assise
Face postérieure du
cou
Rétraction cutanée en extension du cou
- Couché coussin derrière la tête
- Assis tête penchée en avant
Cage thoracique
Limitation des mouvements ventilatoires
- Membres supérieurs au-dessus du
tronc
Creux axillaire
Rétraction cutanée en adduction de
l’épaule
- Epaule jusqu’à 90° d’abduction en
position couchée et assise, position
pouvant être aidée par des coussins
entre le bras et la cage thoracique
Face antérieure du
coude
Rétraction cutanée en flexion de coude
- Coude tendu
Face dorsale de la
main
Rétraction cutanée vers une extension des
articulations métacarpo-phalangiennes
(MP), une flexion des inter-phalangiennes
(IP), une adduction du pouce
- MP en flexion 60-70°
- IP en extension
- pouce en légère flexion-abduction
Face palmaire de la
main
Rétraction cutanée en flexion et
adduction des doigts, attraction vers la
paume
- Doigts en extension et abduction
- Légère flexion des MP
- Poignet en position neutre
Hanche
Rétraction cutanée en flexion et
adduction de hanche
- Hanche en position neutre et abduction
20° sans rotation interne
- Préférer le décubitus ventral
- Limiter le décubitus dorsal et la position
assise
Creux poplité
Rétraction cutanée en flexion de genou
- Genoux tendus en position couchée ou
assise
Pieds
Rétraction cutanée possible dans les
différents degrés de liberté et œdème
- Cheville en flexion dorsale à 90°
- Position assise pieds à plat au sol tant
que l’œdème persiste
e
-Jusqu’au 4 jour après chirurgie,
positionnement en élévation des
extrémités inférieures indispensable
Visage
Différents types de rétractions cutanées
possibles- Ex : limitation de
l’ouverture/fermeture des lèvres ou des
yeux
- Changements réguliers d’expressions
faciales et mise en tension cutanée pour
prévenir les rétraction labiales
- Placer un tuyau rigide dans la bouche
(Source : Suder A. , Jaśkiewicz J. , Dorożynska L. (2013). « Comprehensive rehabilitation
management after burn in children ». Pielęgnarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ; 4: 118-124.
Traduction du tableau référencé “Tableau 1” dans l’article)
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Celles-ci objectivent les risques accrus de survenue de troubles psycho-sociaux après une
brûlure chez l’enfant. Le tableau fourni en Annexe 5 résume les troubles psycho-sociaux
pouvant survenir chez les parents et proches. Le kinésithérapeute, doit, comme l’ensemble de
l’équipe soignante, connaître ces risques et savoir détecter les signes d’une souffrance
psychologique chez l’enfant ou son entourage et transmettre l’information (cf. 3.2.5.). La
prise en charge par un psychologue est systématique, mais il est parfois nécessaire de
programmer une prise en charge au long cours.
Des praticiens de l’hôpital Armand Trousseau à Paris proposent une ouverture avec la notion
de « thérapeutique du vécu ». La douleur physique et les souffrances psychologiques de
l’enfant brûlé sont en interrelation constante. L’approche nouvelle proposée consiste non plus
à apporter un soulagement immédiat et à court terme de la douleur physique, mais à prévenir
les troubles comportementaux et psychologiques qui peuvent être favorisés par la souffrance
physique (Richard, Bach, Constant, 2010).
3.2.4. Moyens et protocoles de rééducation
3.2.4.1. Positionnement
Le positionnement est chez l’adulte et l’enfant brûlés la première étape de la prise en
charge rééducative. Le masseur-kinésithérapeute intervient dès l’admission en service de
réanimation. Le premier objectif est de lutter contre l’œdème, en particulier dans les 72
premières heures. Il s’agit de positionner le membre, le segment de membre ou la zone brûlée
au-dessus du niveau du cœur. Si la zone est trop étendue, tout le corps du patient est
positionné en déclive.
Il faut également surveiller les points d’appui pour prévenir l’apparition d’escarres.
Enfin, il s’agit de positionner la zone brûlée en étirement cutané maximal pour ralentir ou
limiter l’apparition de rétractions cutanées avec répercussions articulaires. L’utilisation de
coussins, mousses, suspensions et orthèses peut faciliter l’installation du patient. La FIG.13
ci-contre présente le positionnement préconisé en fonction de la zone brûlée selon une
équipe de rééducation polonaise (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
3.2.4.2. Kinésithérapie respiratoire
La kinésithérapie respiratoire constitue l’une des facettes de la prise en charge
kinésithérapique en phase aiguë. Aucune spécificité de la prise en charge respiratoire de
l’enfant brûlé n’est développée dans la littérature. En réanimation, il s’agit, tout comme chez
l’adulte, de compenser l’hypoactivité musculaire due à la sédation ainsi que d’assurer un
drainage bronchique si nécessaire.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Si le patient n’est pas intubé, il s’agit de maintenir la fonction musculaire ventilatoire en
recrutant des volumes, afin de conserver une ampliation thoracique. Le kinésithérapeute peut
employer du matériel de spirométrie incitative ou faire appel à la ventilation non-invasive, en
choisissant attentivement l’interface pour le patient brûlé. Il peut également réaliser des
exercices manuels de ventilation abdomino-diaphragmatique et de recrutement pulmonaire
des zones sous-ventilées à cause de l’alitement (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
Si le patient est intubé-ventilé, ou s’il y eu inhalation de fumée, le drainage bronchique
manuel ou mécanique (aspiration, Percussionnair®, IPV2 …) est primordial. Le
kinésithérapeute devra extraire les corps étrangers présents dans les voies respiratoires,
comme les moules bronchiques (expectorations de mucus durcies qui finissent par obstruer
les bronches), ou des prélèvements distaux profonds. Chez l’enfant sédaté pour assistance
respiratoire, une prévention des complications du décubitus complètera cette prise en charge,
et un lever précoce sera réalisé dès que possible.
Les postures seront alternées plusieurs fois par jour, avec postures de drainage. En fin
d’évolution respiratoire, il s’agira de sevrer le patient de la ventilation mécanique, pratiquer
la ventilation dirigée, et apprendre la toux efficace. Il est également important de surveiller
les enfants ayant déjà des troubles respiratoires, qui pourront présenter des troubles
pulmonaires s’ils portent des vêtements compressifs de la tête aux pieds (Jeschke, Herndon,
2013).
3.2.4.3. Pressothérapie
La réaction inflammatoire est plus longue et plus importante chez l’enfant, et
l’hypertrophie a une plus grande incidence chez les enfants que chez les adultes. Les moyens
de compression doivent être appliqués le plus tôt possible pour lutter contre l’hypertrophie
cicatricielle, dès la prise de greffe ou la guérison relative de la plaie (en général à
+3semaines). Leurs effets sur l’hypertrophie ne sont pas démontrés, mais il est
scientifiquement prouvé que la compression entraîne une hypoxie des couches superficielles
de la peau, diminue la collagénogénèse et favorise l’alignement des fibres de collagène
(Poiret et al, 2011) (Sharma, Parashar, 2010) (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
Il s’agit principalement de vêtements compressifs cousus sur mesures et conformateurs
moulés, appliquant une pression théorique de 25 à 30mmHg ou 17 à 24 mmHg, selon les
auteurs. Ils doivent être portés 23 heures sur 24 et enlevés uniquement pour la toilette, les
soins de la cicatrice et les séances de rééducation, et ce jusqu’à la fin de la maturation
cicatricielle. Certains auteurs conseillent une application progressive de pression en
commençant, par exemple, par mettre un manchon élastique, pour introduire progressivement
les forces s’exerçant sur les cicatrices pendant l’habillage.
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DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chez les enfants âgés de moins de 2 ans, ils conseillent de les enlever de courts moments
plusieurs fois par jour. D’une manière générale, les vêtements compressifs doivent être portés
de manière à dépasser les limites de la cicatrice d’au moins 5cm, afin d’obtenir une pression
uniforme sur la cicatrice (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
Les observations cliniques rapportées montrent que la compression diminue
l’épaisseur et l’aspect nodulaire de la cicatrice, diminue sa rougeur, l’œdème et le prurit.
Chez l’enfant, les vêtements compressifs doivent s’adapter à la croissance et être changés
tous les 2 à 3 mois chez les jeunes enfants, ou selon les besoins (Suder, Jaśkiewicz,
Dorożyńska, 2013).
Les gants compressifs des petites mains brûlées sont difficiles à réaliser avec extrême
précision. Il est conseillé de mettre des morceaux de mousse entre les doigts sous le gant pour
éviter la macération et conserver les fonctions digitales. Des praticiens suggèrent qu’une
compression plus efficace peut être obtenue par usage de bandes auto-adhésives (Moore,
Dewey, Richard, 2009).
Le cou et le visage restent plus longtemps inflammatoires que les autres zones. Le temps de
compression est en moyenne plus long. Chez l’enfant, l’usage de conformateurs (appareillage
actif) est contre-indiqué ; il peut altérer la croissance, car ceux-ci exercent une pression sur
les maxillaires. Celle-ci peut être responsable d’un rétrognatisme qui régresse généralement
sous quelques mois, mais qui peut néanmoins persister (Descamps, Zein Adden, 2008). Au
Centre Romans Ferrari, les conformateurs faciaux ne sont pas utilisés en raison de ces
risques. Néanmoins, des masques compressifs son réalisés et renouvelés jusqu’à une fois par
mois chez les jeunes enfants. Ceux-ci bénéficient en complément d’un suivi par un
orthodontiste.
Les gilets compressifs sont utilisés pour les brûlures du tronc. Une étude a été réalisée sur 23
enfants âgés de 0 à 2 ans, ou âgés de 2 à 3 ans ayant une pathologie de type asthme, brûlés au
niveau du thorax sur une TBSA moyenne de 15%, avec une brûlure non circulaire. Ces gilets
n’ont pas montré d’effets délétères cliniquement significatifs sur la fonction respiratoire dans
cette population (Bourget et al, 2008). Aucune étude similaire n’a été réalisée sur des enfants
ayant une brûlure plus grande ou circulaire.
Dans les zones où la pression est difficilement applicable, des revêtements en gel de silicone
peuvent être employés (sous vêtement compressif ou seuls tenus par du ruban adhésif).
Combinés à un vêtement compressif, ou en cas de grosse chaleur, ils sont d’abord portés 12h
par jour chez l’enfant, puis de manière optimale en continu de l’épithélialisation à la
maturation cicatricielle.
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Les DMDG sont des dispositifs adjuvants aux vêtements compressifs et aux plâtres
utilisés au Centre Romans Ferrari (Guillot, 2010). Il s’agit d’un outil de presso-thérapie
sélective sur les zones d’une cicatrice. Utilisés sous plâtre, leur action augmente. Ils ont une
surface de compression en silicone formée d’alvéoles en relief. Fabriqués sur mesure à l’aide
d’un positif, ils appliquent des pressions verticales et tangentielles sur la cicatrice, dans le
sillon formé par les alvéoles. Leur action serait cinq fois supérieure à un vêtement compressif
utilisé seul. Ils sont en général mis en place à +10 jours de la greffe cutanée ou
progressivement par tranches de 3 heures. Ce dispositif aurait permis à l’équipe du Centre
Romans Ferrari de traiter efficacement des cicatrices périorbitaires ou sur les doigts de jeunes
enfants. Un activateur en mousse avec des tétons tournés vers la cicatrice augmenterait leur
action. Il s’agirait d’un traitement plus court de 30% par rapport aux autres moyens
compressifs, à contrainte égale. Aucune étude ne porte cependant sur l’utilisation ou les effets
de ces dispositifs dans le traitement des brûlures.
Des modulateurs de pression existent également pour les patients qui ne supportent pas une
contrainte aussi prolongée. Le patient ajuste lui-même la pression exercée, à raison d’un
resserrage de 0.25 mm par tour de vis.
Il faut néanmoins savoir que certains auteurs rapportent des complications dues au
port de vêtements compressifs : rupture de plaie, déformation osseuse, retard de croissance,
apnée obstructive du sommeil. Les revêtements en gel de silicone seraient quant à eux
susceptibles d’entraîner des éruptions cutanées, des escarres, des érythèmes ou du prurit. Ces
complications surviendraient dans plus de la moitié des cas, et seraient plus fréquentes chez
l’enfant. La surveillance reste donc primordiale, en particulier chez l’enfant qui ne sera pas
toujours en mesure de se plaindre d’un vêtement ou de dispositifs de compression mal portés.
3.2.4.4. Immobilisation. Appareillage et Postures
Les appareillages d’immobilisation et posture ont pour principal objectif la prévention
et la lutte contre les phénomènes de rétraction cutanée post- brûlure, à l’origine de potentiels
déficits fonctionnels ultérieurs. En phase précoce, l’immobilisation, dans ses composantes de
mise en tension et compression, est employée en réponse à l’œdème et l’inflammation. Elle
permet également de lutter contre la douleur et de limiter les activités chez le jeune enfant.
Echinard et Latarjet distinguent immobilisation permanente en capacité cutanée maximale
(CCM), immobilisation prolongée en position cutanée fonctionnelle et immobilisation
intermittente. L’immobilisation permanente en CCM doit être limitée dans le temps, du fait
des conséquences qu’elle implique : retentissement tendineux et articulaire, pathologie
thromboembolique, complications de décubitus. L’immobilisation en position cutanée
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DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
fonctionnelle durant plusieurs mois doit être levée au maximum 20 minutes par jour sur les
zones fonctionnelles. Les attelles sont réalisées sur mesure. L’immobilisation intermittente
est la plus utilisée avec alternance d’appareillage diurne et nocturne.
Des plâtres peuvent être mis en place en phase inflammatoire subaiguë ou plus tard en cas de
rétraction cicatricielle. En l’absence de rétraction, il faut mettre en place un pansement
positionnel en CCM, et intégrer une orthèse rigide ou semi-rigide. En cas de rétraction, des
plâtres successifs ou des attelles de posture peuvent être réalisés pour diminuer les rétractions
et retrouver des amplitudes articulaires. Une amélioration par plâtres successifs est possible
tant que la cicatrice est inflammatoire (donc immature). A la suite d’un traitement par plâtres,
la mise en place de moyens de compression immédiate est obligatoire.
En phase aiguë post-opératoire, notamment suite à l’excision de brides ou zones rétractiles ou
greffe, l’appareillage est mis en place pendant que l’enfant est encore sous-anesthésie
générale. Après une greffe, un appareillage statique prolongé est nécessaire. Après plus de 6
semaines post-greffe, l’appareillage nocturne est en théorie suffisant (selon les cas), et son
port peut être prolongé jusqu’à 2 ans.
Une étude réalisée sur des enfants âgés de 8 mois à 13 ans, présentant des brides rétractiles
post-brûlures au niveau du genou, creux poplité ou du pied, à l’Hôpital le Dantec au Sénégal
(Saankale et al., 2010) a montré l’efficacité des attelles de contention en période postopératoire, couplées à une rééducation fonctionnelle chez 11 enfants s’étant fait opérer
(libération de bride). La prise en charge de ces séquelles a été réalisée en moyenne à 3 ans et
3 mois de la brûlure, mais le délai de libération de bride chez l’enfant en âge préscolaire
n’aurait pas d’incidence sur le résultat fonctionnel.
Chez l’enfant, Echinard et Latarjet préconisent le renouvellement de l’appareillage
tous les mois de 0 à 6 ans, puis tous les 2 mois jusqu’à l’âge de 12 mois, puis tous les 3 mois.
L’appareillage est porté chez l’enfant de 6 mois à 2 ans après la brûlure, parfois plus
longtemps. Des praticiens de l’Hôpital Bullion ont réalisé une étude sur 12 enfants âgés de
moins de 10 ans, ayant une brûlure profonde du creux axillaire avec greffe dermoépidermique et un risque rétractile suffisant pour mettre en place un traitement par plâtres
successifs et /ou orthèses thoraco-brachiales ou bi-brachiales (Descamps, Zein Adden, 2008).
Les résultats de cette étude montrent que la moitié d’entre eux a bénéficié d’un traitement par
plâtres successifs (en moyenne de 13 jours), puis d’orthèses permanentes (en moyenne 1
mois), puis d’orthèses nocturnes (en moyenne 4,5 mois), pour un durée totale de port
d’appareillage de 6 mois. Un quart de ces enfants a directement bénéficié d’un traitement par
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DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
orthèse amovible thoraco-brachiale permanente (en moyenne 1,5 mois) puis d’orthèses
nocturnes (en moyenne 4,5 mois), soit une durée totale moyenne de traitement par
appareillage de 6 mois. Le quart restant a uniquement porté des orthèses nocturnes à titre
préventif (en moyenne 3,5 mois). La différence de prise en charge s’explique par les
différents niveaux de gravité des séquelles. A 10 ans de cette rééducation, tous avaient une
mobilité normale d’épaule. Cette étude permet à la fois d’objectiver l’adaptation individuelle
de la prise en charge ainsi que les résultats fonctionnels obtenus.
L’appareillage pour un enfant brûlé doit répondre à plusieurs critères. Il doit être
réalisé sur mesure et être adapté régulièrement. La position anti-rétractile adoptée pour les
plâtres et les attelles doit exercer une action douce sur les parties molles musculo-tendineuses
(Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
Chez l’enfant, il ne faut pas aller jusqu’aux réserves d’amplitude articulaire liées à sa laxité
physiologique. D’autre part, l’appareillage doit être facile à mettre et à enlever, ne pas
exercer de pression sur les saillies osseuses, être confortable. Il doit être vérifié au moins 2
fois par jour par le kinésithérapeute en collaboration avec l’équipe soignante. Des fiches de
protocoles doivent être mises en place. Il doit être enlevé uniquement pour les séances de
kinésithérapie ou la toilette. L’observance est corrélée à la qualité de réalisation de
l’appareillage sur mesure. L’appareillage fait partie des mesures de prévention des troubles
liés à la croissance, liés à l’évolution pathologique des cicatrices. Il doit s’adapter à la
croissance osseuse, des parties molles, pendant toute la phase inflammatoire, la phase de
maturation cicatricielle et éventuellement la croissance. Chez l’enfant brûlé, des troubles de
la statique peuvent se développer de manière plus importante (Saankale et al, 2010). D’autre
part, les attelles dynamiques ne sont pas recommandées chez l’enfant, car elles sont difficiles
à garder en place (Moore, Dewey, Richard, 2009). Certains auteurs suggèrent par ailleurs
l’utilisation du K-Taping comme moyen d’immobilisation posturale de l’enfant brûlé (Suder,
Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
Les enfants, surtout très jeunes, sont difficiles à appareiller. Certaines localisations
posent néanmoins des problèmes spécifiques. Le cou est une zone particulièrement difficile à
positionner, et lorsque les rétractions sont trop fortes, une libération chirurgicale précoce de
bride est nécessaire (Descamps, Zein Adden, 2008). En cas de brûlure sur la face palmaire de
la main, fréquente chez les jeunes enfants par brûlure contact, l’attelle doit positionner le
poignet en extension, les doigts en extension et abduction, et le pouce en abduction. Lorsque
les espaces interdigitaux ne sont pas touchés, un gant compressif seul est contre-indiqué, car
il positionne le pouce en adduction et replie la paume. Certains auteurs conseillent alors
d’utiliser un revêtement en gel de silicone associé à une attelle de posture en extension
22
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
palmaire. Par ailleurs, les attelles de main chez le jeune enfant doivent englober le poignet,
afin qu’elles ne glissent pas distalement et créent des postures non désirées et des points
d’appui.
Il faut savoir que contrairement aux adolescents et aux adultes, les jeunes enfants ne sont pas
confrontés à une perte de force ou de mobilité articulaire après immobilisation prolongée, si
l’appareillage est enlevé pour les mobilisations et les activités (Moore, Dewey, Richard,
2009).
Les postures manuelles doivent compléter l’appareillage. En effet, elles sont plus
précises et permettent d’ajuster la tension. Elles sont réalisées, pour être efficaces, en position
cutanée maximale objectivée par le blanchiment de la cicatrice, durant 20 à 30 minutes,
jusqu’à la recoloration de la cicatrice. Elles ont pour but de prévenir et lutter contre les
rétractions cutanées et des parties molles. Elles doivent être infra-douloureuses, dans la
mesure du possible.
3.2.4.5. Massage
Le massage, associé à une hydratation par crème ou huile de soin, a de nombreuses
vertus chez les patients brûlés, y compris les enfants. Un massage pluriquotidien avec crème
hydratante effectué quand la cicatrisation est acquise a pour objectif la restauration des plans
de glissement de la cicatrice (Conti, 2013). Réalisé avec le pouce ou les bouts des doigts sur
les tissus profonds il permet aussi de lutter contre l’œdème. Il a une action atténuante sur le
prurit (Sharma, Parashar, 2010) et favorise la désensitivation des cicatrices hypersensibles
(Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013) (de Jong et al, 2010).
Le massage graduel divergent ainsi nommé (petits mouvements profonds circulaires, qui sont
des ponçages et pétrissages) favorise le remodelage du tissu cicatriciel riche en collagène
(4 fois plus qu’une peau saine), qui spontanément se reforme en trames désorganisées. Il doit
être exclusivement manuel et est utile dans les zones inaccessibles à l’appareillage. Réalisé
pendant les étirements, il peut augmenter la mobilité des segments lors de la mobilisation. Il a
également des effets psychologiques positifs en agissant sur la douleur, l’anxiété, et la
récupération psychologique après le traumatisme (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
Une étude pilote réalisée sur 71 enfants brûlés âgés de 0 à 13 ans montre par ailleurs
que le massage associé à l’aromathérapie diminue de manière significative la fréquence
cardiaque et la fréquence respiratoire, et a un effet relaxant, et fait même quelquefois
s’endormir les enfants (Disseldorp et al, 2013). Cependant, le massage peut être responsable
de lésions secondaires à type d’ulcérations s’il est trop appuyé, trop précoce ou non adapté
(Poiret et al, 2011).
23
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Le drainage lymphatique manuel est peu développé dans les articles. Il est indiqué pour lutter
contre l’œdème, la douleur et la raideur, et a donc un certain intérêt à être réalisé avant les
exercices de mobilisation. Il est recommandé de le réaliser 2 à 3 fois par jour sur un fin
bandage, avant les autres exercices (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013).
3.2.4.6. Physiothérapie
La physiothérapie dans le traitement de la brûlure, a fortiori la brûlure de l’enfant, est
très peu mentionnée dans la littérature scientifique. Il s’agit, selon certains auteurs, de la
méthode la plus controversée dans le traitement des brûlures thermiques. Certains protocoles
conseillés pour l’adulte et l’enfant dans un centre de soins et de traitement de la brûlure en
Pologne sont néanmoins mentionnés (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013). Aucune étude
n’appuie l’efficacité de ces méthodes sur la brûlure de l’enfant.
- Les ultrasons permettraient une détente locale et un assouplissement tissulaire. Le protocole
préconise une intensité de 0,2W/cm², durant 3 à 5 minutes, une séance un jour sur deux, sur
une série de 12 à 15 séances. Ils sont cependant contre-indiqués sur les cartilages de
conjugaison chez l’enfant.
- L’ionophorèse, avec une solution d’iodure de potassium à 2-3%, pratiquée tous les jours
pendant 30 jours, permettrait d’augmenter élasticité de la cicatrice.
- La bio-stimulation laser à 5-6J, avec un rayon de 670-690nm, sur 20 à 30 séances, ralentirait
la production de collagène, favoriserait l’aplatissement de la cicatrice et diminuerait le prurit.
- La magnéto-DELo-thérapie combine un champ magnétique pulsé à l’exposition à une
lumière LED haute énergie. Pratiquée durant 15 minutes à raison de 20 à 40 séances, elle
améliorerait l’esthétique des cicatrices. Elle est conseillée comme traitement adjuvant de la
cicatrice chez des patients ayant eu une greffe cutanée post-brûlure.
- L’hydro-massage est également conseillé, dans une eau à 25-30°C, durant 20 à 25 minutes,
sur 10 à15 séances.
- Enfin, la cryothérapie par vapeurs d’azote liquide est également préconisée, de 30 secondes
à 3 minutes, à 20-40cm de la surface de la peau, en série de 10 séances.
3.2.4.7. Mobilisation
La mobilisation articulaire est importante dans toutes les phases de la rééducation de
la brûlure de l’enfant pour prévenir les contractures et les déformations articulaires, préserver
les greffes, entretenir la fonction articulaire et musculaire et lutter contre le
déconditionnement à l’effort (pour la mobilisation active) (Ohgi, Gu, 2013). Elle a une
double fonction de bilan-traitement. En phase aiguë, des mobilisations passives, ou actives ou
actives aidées si le patient est éveillé, sont pratiquées 2 fois par jour. Certains auteurs
conseillent une
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(CC BY-NC-ND 2.0)
mobilisation uniquement passive en phase aiguë, à réaliser si possible pendant le changement
du pansement, pour un effet antalgique et pour objectiver la mise en tension de la cicatrice
par le blanchiment. Elle doit être instaurée précocement (Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska,
2013).
Après une greffe, certains préconisent une interruption de la kinésithérapie pendant 7 jours
(Suder, Jaśkiewicz, Dorożyńska, 2013). Après une autogreffe, d’autres conseillent d’arrêter
les exercices de mobilisations pendant 3 jours dans le cas d’une greffe meshée, et pendant 5
jours dans le cas d’une greffe non-meshée. Il faut progressivement instaurer un travail global
et verticaliser le plus rapidement possible.
Des moyens adjuvants à la mobilisation existent. Les ultrasons ou le massage avec
application de paraffine (elle ne doit pas être chaude) avant les exercices diminueraient la
douleur, et augmenteraient la mobilité articulaire, par effet antalgique et assouplissement de
la cicatrice par hydratation (Moore, Dewey, Richard, 2009). Si le patient est douloureux, un
traitement antalgique avant les séances de kinésithérapie peut être mis en place. S’il existe
des restrictions de mobilité par rétraction cutanée, la mobilisation est complétée par des
étirements doux prolongés de 20 à 30 minutes, en position cutanée maximale (objectivée par
le blanchiment cicatriciel). La mobilisation devra être d’abord analytique puis globale.
Plusieurs séances courtes dans la journée seront plus efficaces qu’une séance intensive
(Conti, 2013). Les mobilisations itératives sont contre-indiquées en phase inflammatoire.
Une étude réalisée sur 30 enfants âgés de 8 à 14 ans ayant une brûlure de la main et du
poignet d’une TBSA inférieure à 25% a par ailleurs montré les bénéfices d’exercices de
mobilisation active réalisés par tâche orientée par rapport à des exercices simples de
mobilisation active (Omar, Hegazy, Mokashi, 2012). Les résultats montrent que les exercices
par tâche orientée entraînent une douleur après les séances significativement moins
importante, permettent un gain plus important d’amplitudes articulaires actives et donnent de
meilleurs résultats fonctionnels que des mobilisations actives simples.
3.2.4.8. Réadaptation physique et fonctionnelle
Suite à une brûlure grave chez l’enfant, il existe un catabolisme protéinique important
et une faiblesse musculaire progressive. Cette dernière est aggravée par l’absence d’activité
après la brûlure. Une étude comparative entre enfants brûlés (TBSA supérieure ou égale à
40%) et non brûlés, âgés de 6 à 17 ans, a été réalisée pour évaluer cette faiblesse (Alloju,
Herndon, McEntire, Suman, 2008). Un test isocinétique sur Biodex Isokinetic Dynamometre
a été réalisé à +6 mois de la brûlure sur les muscles extenseurs de la jambe dominante, ainsi
qu’une mesure de la masse maigre corporelle totale (Total Lean Bosy Mass ou TLBM) et de
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la masse maigre du membre inférieur (Leg Lean Mass ou LLM) par absorptiométrie.
L’isocinétisme est utilisé ici comme outil diagnostic. Les résultats montrent que
comparativement au groupe d’enfants brûlés, à +6 mois de la brûlure, les enfants du groupe
sain ont une TLBM et une LLM d’environ 20% supérieure, un moment force maximal
supérieur de 68% et un travail total produit supérieur d’environ 64%.
Une autre conséquence à long terme d’une brûlure grave chez l’enfant est la
diminution de la fonction cardio-respiratoire jusqu’à 2 ans après la brûlure, pouvant être
évaluée par la VO2max. Une étude réalisée sur 47 enfants âgés de 7 à 17 ans brûlés sur une
TBSA d’au moins 40%, à 6 mois de la brûlure, a abouti à la création d’une formule
permettant de prédire la VO2max sans l’utilisation d’équipement couteux (Porro et al, 2011).
Un coefficient de corrélation élevé a été obtenu entre estimation et mesure chez le groupe
ayant servi à l’élaboration de la formule (R=0.80), et chez un groupe test ensuite (R=0.79).
Cette formule nécessite la réalisation d’un test de Bruce sur tapis de course, et est applicable
uniquement aux enfants. Elle prend en compte l’âge, le sexe, et le temps passé sur le tapis de
course pendant le test :
VO2max = 10,33 – 0,62 x âge (années) + 1,88 x temps sur tapis de course (min) + 2,3 x sexe
(fille=0 ; garçon=1)
Cette équation constitue un outil validé d’évaluation des progrès dans la réadaptation
physique et fonctionnelle par la fonction cardio-respiratoire. Son utilisation permettrait
d’évaluer l’efficacité des exercices et d’ajuster les protocoles en fonction.
D’autres praticiens relatent l’utilisation du Harvard Step test pour évaluer l’endurance cardiovasculaire de ces patients.
La période d’introduction des exercices résistifs de renforcement et de
reconditionnement n’est pas précise dans la littérature. En phase inflammatoire, l’exercice
physique est contre-indiqué. Il y a prescription d’une limitation des activités de la vie
quotidienne, des loisirs, et une dispense de sport. Il est repris hors période inflammatoire si la
cicatrice est stable et que la surface cutanée disponible le permet. La déambulation doit être
reprise dès que le patient le peut (si l’enfant est en âge de marcher) (Ohgi, Gu, 2013). Une
aggravation secondaire pendant la croissance entraînera une suspension des activités. Le
travail contre résistance, le renforcement actif, le travail isométrique, les étirements actifs et
la marche sont repris d’après certains auteurs au moment adapté, avant la guérison de la
cicatrice et sont adaptés aux possibilités du patient (Ohgi, Gu, 2013) (Conti, 2013).
Des études précédentes ont montré qu’un programme de réadaptation physique
comprenant travail aérobie et contre résistance augmente les capacités cardio-pulmonaires, la
force, et la masse musculaire. Un programme de 12 semaines chez l’adulte brûlé augmente
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(CC BY-NC-ND 2.0)
les capacités physiques par rapport à la rééducation standard. Une étude a été réalisée sur des
enfants âgés de 7 à 18 ans avec une TBSA d’au moins 40% pour vérifier les effets d’un tel
programme de 12 semaines sur leur qualité de vie (Rosenberg et al. 2013).
Le programme était débuté 3 à 6 mois après la brûlure. Etait effectué un travail aérobie 5
jours par semaine, 30 minutes par jour sur cyclo-ergomètre ou tapis de course à 70-85% de la
VO2max. Un travail en résistance des membres supérieurs et inférieurs était réalisé 3 jours
par semaine, à raison de 3 séries 8 à 10 répétitions en progression, sur des machines ou avec
des poids.
Les résultats de cette dernière montrent qu’un programme structuré de 12 semaines en milieu
hospitalier (avec séances de kinésithérapie et ergothérapie quotidiennes, appareillages et
soins de la cicatrice, prise en charge psychologique et programme de réentraînement avec
travail aérobie et contre résistance) n’améliore pas la qualité de vie par rapport au même
programme mené à la maison (avec uniquement les mêmes consignes et du matériel mis à
disposition). Cependant, les enfants ayant suivi ce programme à l’hôpital ont perçu des
progrès significatifs dans leur fonction physique et une meilleure cohésion familiale, tandis
que les parents ont perçu un progrès dans la fonction physique de leur enfant et dans leur
fonctionnement psychosocial. Néanmoins, de nombreux biais existent dans cette étude. Les
investigations sur ce type de programme sont donc à poursuivre. Il serait par ailleurs pertinent
de réaliser une étude similaire en utilisant la VO2max
comme critère d’évaluation, en
reprenant les résultats de l’étude citée précédemment (Porro et al, 2011).
L’hydrothérapie améliore le processus de réadaptation. Elle permet à l’enfant
d’améliorer ses capacités physiques, sa tolérance cardio-respiratoire, de développer sa
motricité, dans un milieu où il n’est que partiellement soumis à la pesanteur.
Le jeu est une stratégie pertinente chez l’enfant pour travailler et évaluer
régulièrement la motricité (et donc le développement psychomoteur chez le jeune enfant). Il
permet une augmentation de la force, de l’endurance et des capacités motrices et
fonctionnelles, d’une manière ludique. Les activités de la vie quotidienne comme l’habillage,
la toilette, l’auto-application de crème hydratante favorisent également l’activité physique et
participent à la normalisation de la motricité. De petites aides (poignées par exemple) peuvent
être mises en place dans un but fonctionnel et d’autonomie. Des exercices de proprioception,
équilibre, et motricité corporelle globale, mis en place ensuite, permettraient également
d’augmenter la force musculaire squelettique et la tolérance cardio-respiratoire, et participent
à la lutte contre l’anxiété et les syndromes dépressifs développés chez ces enfants. Le jeu
entre parents et enfants permet de conduire la rééducation en impliquant les parents comme
véritables acteurs et en favorisant les échanges (Ohgi, Gu, 2013).
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FIG. 14 : Items fonctionnels de l’échelle Wee-FIM et fiche d’évaluation
Score minimal : 18 /
Score maximal : 126
Soins quotidiens : score de 8 à 56
Déplacements : score de 5 à 35
Cognition : score de 5 à 35
(Source : Disseldorp LM. , Niemeijer AS. , Van Baar ME. , Reinders-Messelink HA. , Mouton LJ. , Nieuwenhuis MK. (2013).
« How disabling are pediatric burns ? Functional independence in Dutch pediatric patients with burns ». Research in
Developmental Disabilities ; 34 : 29-39.)
(Source: Ottenbacher KJ., Msall ME., Lyon N., Duffy LC., Granger CV., Braun S. (1999). « Measuring developmental and
functional status in children with disabilities ». Developmental Medicine & Child Neurology 1999 ; 41: 186-194.)
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Il semblerait que plus de la moitié des enfants brûlés aient une qualité de vie altérée à
long terme. Un essai a été mené sur 119 enfants néerlandais âgés de 0 à 16 ans pour évaluer
la sensibilité de l’échelle Pediatric Functional Independence Measure (Wee-FIM) (FIG. 14
ci-contre) pour mesurer l’évolution de leur autonomie fonctionnelle dans le temps. Les
résultats montrent que la sensibilité de cette échelle est bonne dans cette population. Elle
semble cependant inadaptée pour les enfants âgés de moins de 3 ans. Seul un enfant sur cinq
présentait une autonomie fonctionnelle altérée à +2semaines de la brûlure, la majorité avait
un score comparable aux normes américaines pour leur âge à +3mois. A +6 mois de la
brûlure, seuls quelques uns avaient un score significativement inférieur aux normes pour leur
âge. Les auteurs suggèrent donc que l’évaluation de l’indépendance fonctionnelle serait la
plus représentative à 6 mois après la brûlure (Disseldorp et al, 2013). Cette étude présente
cependant de nombreux biais susceptibles d’influencer les résultats obtenus (cf.3.1- FIG.1)
3.2.4.9. Réadaptation scolaire et sociale
Le projet de soin doit prévoir le retour de l’enfant à l’école et à la vie en société.
Souvent, la scolarité des enfants brûlés est perturbée du fait de leur lourde prise en charge. Le
Centre Romans Ferrari a inclus dans sa structure une école, permettant aux enfants de
poursuivre un parcours scolaire. Cependant, tous les centres de rééducation de la brûlure ne
disposent pas d’une école intégrée et il est alors plus difficile pour les enfants de faire face à
leur sortie du centre.
Il est important de connaître l’existence de camps spécialisés pour les enfants brûlés
depuis plus de vingt ans, dans plusieurs pays. Ces camps permettent aux enfants de passer
plusieurs jours dans une ambiance de colonies de vacances, avec d’autres enfants brûlés, de
participer à de nombreuses activités et de pouvoir s’amuser sans se soucier de leur différence
physique. Une étude réalisée auprès d’enfants âgés de 5 à 18 ans dans 5 camps de brûlés en
Europe (Belgique, Norvège, 2 au Royaume-Uni et Russie) a montré l’effet positif qu’ils ont
sur ces enfants. 98% d’entre eux ont affirmé avoir apprécié leur séjour au camp, dont les
activités qu’ils avaient pu y faire (équitation, activités aquatiques). Ils ont également apprécié
les liens d’amitié qu’ils ont pu y tisser, le soutien qu’ils ont reçu pendant leur séjour, le plaisir
qu’ils y ont pris et l’atmosphère chaleureuse. Ils ont, pour la majorité, éprouvé un réel
sentiment de réussite. Près de 80% de ces enfants ont trouvé que le camp les avait aidés et
qu’ils y avaient appris quelque chose d’utile (meilleures aptitudes sociales, gain de confiance
en soi et d’estime de soi).
A la sortie du centre, les enfants doivent se confronter aux regards de personnes non
brûlées. Il est important de préparer dûment cette sortie, plusieurs mois à l’avance, afin de
prévenir les troubles psycho-sociaux qui pourraient en découler (cf. 3.2.3.4.).
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3.2.5. Place du masseur-kinésithérapeute dans la prise en charge pluridisciplinaire
Le maître mot dans la rééducation de l’enfant brûlé est la pluridisciplinarité. Le masseurkinésithérapeute doit à la fois former un trépied relationnel avec l’enfant et les parents, et
coordonner sa prise en charge avec l’ensemble de l’équipe soignante et rééducative.
Avec l’enfant et ses parents, il doit être à l’écoute, informer, expliquer ce qu’il fait et
pourquoi, volontiers faire assister les parents aux séances. Une relation de confiance doit
s’installer afin de favoriser observance au traitement et motivation. Il doit donner les
consignes pour le retour à domicile (port d’appareillage, restriction des activités) et doit
informer sur les risques. Des fiches de protocole et des supports documentaires doivent être
transmis aux parents, ainsi que des coordonnées en cas de besoin. Le kinésithérapeute a un
rôle d’information et d’éducation. Il doit montrer comment enlever, remettre et entretenir
l’appareillage, montrer les gestes à réaliser à la maison (massage). Il doit également
considérer le contexte psychologique et social de la famille et de l’enfant, et adapter ses mots
et son attitude.
L’équipe est idéalement constituée de médecins, psychologue, assistante sociale,
puéricultrices, éducateurs, infirmières, aides-soignantes, orthophoniste, orthoprothésistes,
couturières, ergothérapeutes et kinésithérapeutes.
Les informations transmises à l’enfant et la famille doivent être les mêmes, quel que soit le
thérapeute sollicité. Tous ces intervenants jouent un rôle clé et complètent la prise en charge
par leurs compétences et le relais de l’information. La coordination des soins est donc
importante aussi bien pour la pratique que pour une information unanime. Les relèves
pluridisciplinaires permettent de mettre en commun les avis et les pratiques, d’adapter la
thérapeutique et de planifier rigoureusement le projet de soin. Celui-ci ne doit pas être discuté
devant l’enfant.
Il faut également mentionner le rôle des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, qui sont
sollicités pour la prise en charge de l’enfant à la sortie du centre de rééducation. Bien souvent
peu formés à la rééducation de la brûlure, des protocoles leurs sont directement communiqués
par le centre ainsi que des directives sur le traitement. 35 masseurs-kinésithérapeutes libéraux
ont déjà été formés au Centre Romans Ferrari pour la prise en charge des enfants brûlés.
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4. Discussion
Cette recherche bibliographique sur la prise en charge masso-kinésithérapique de la
brûlure pédiatrique révèle l’état actuel des connaissances qui fondent la pratique des
thérapeutes.
L’analyse quantitative de la littérature objective dans un premier temps la faible proportion
occupée par la rééducation d’une manière générale et la masso-kinésithérapie dans les
publications. Les aspects médicaux et chirurgicaux sont largement traités, et l’engouement
des chercheurs pour ces thématiques est probablement dans la continuité de l’amélioration
des soins médicaux et des chances de survie en phase aiguë de la brûlure, grâce aux progrès
réalisés en réanimation ces dernières années. Aujourd’hui, la chirurgie apparaît comme la
solution de recours face aux dilemmes rencontrés chez les grandes brûlures d’enfants très
jeunes, ou en pleine croissance. A l’instar de l’Integra®, de nombreuses techniques
chirurgicales sont développées et recherchées, dans l’espoir de promettre un avenir
fonctionnel relativement normal aux enfants gravement brûlés. Le kinésithérapeute doit être
au courant de ces évolutions et de ces nouveaux traitements, afin d’adapter sa prise en charge
et ses techniques.
Il faut néanmoins prendre en compte le fait que la majorité des articles traitant de la brûlure
de l’enfant sont rédigés par des professionnels de santé autres que les masseurskinésithérapeutes (médecins de rééducation, chirurgien…) et que les structures auxquelles
sont rattachés les chercheurs sont des départements médicaux de chirurgie plastique ou
esthétique, d’immunologie ou de psychologie; ceci expliquerait que la rééducation ne soit pas
mise au premier plan régulièrement.
Il faut garder à l’esprit que la rééducation fait suite aux soins médicaux prodigués en phase
aigüe de la brûlure, et que ceux-ci sont primordiaux et conditionnent entièrement la suite de
la prise en charge, qui est en partie la nôtre.
Il se trouve par ailleurs que les moyens utilisés par les kinésithérapeutes dans la
rééducation de l’enfant brûlé ne sont pas étudiés sous un angle de validation scientifique. La
kinésithérapie de la brûlure de l’enfant est particulièrement détaillée dans les articles de
revue. Ceci illustre d’une certaines manière la tendance des rééducateurs à expliquer leurs
protocoles et leurs pratiques, usuelles et novatrices, comme le les douches filiformes ou les
DMDG, plutôt que de réaliser des études de recherche clinique qui permettraient de les
valider. La mode est au partage de l’information, et constitue en quelque sorte un appel des
rééducateurs à la mise en place de conférences de consensus ou de colloques pour unifier les
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pratiques. Il est cependant difficile de désigner des moyens de rééducation comme moyens
standards ou préférentiels en termes d’efficacité si aucune preuve scientifique n’existe.
Certaines thématiques sont peu évoquées ou absentes. Parmi elles l’évaluation et le traitement
du prurit de l’enfant brûlé, qui fait pourtant partie intégrante de la composante de la douleur
de ces patients. Mon stage au Centre Romans Ferrari m’a permis d’assister à l’utilisation des
douches filiformes dans la lutte contre le prurit. Les patients expriment, d’après les soignants,
une diminution de la sensation de prurit suite à leur utilisation, mais aucune étude ne prouve
leurs effets ni leurs vertus anti-inflammatoires supposées, ou bien la balance bénéfice risque
de leur utilisation selon la localisation, le type de brûlure, ou l’âge du patient. De plus, un
enfant, surtout en bas âge, peut être plus réticent et plus effrayé qu’un adulte, face à des jets
d’eau à haute pression, parfois désagréables voire douloureux. De même, la brûlure électrique
de l’enfant n’est pas étudiée. Ceci est sans doute du à la faible incidence de ce type de
brûlures par rapport à des brûlures thermiques chez l’enfant.
La compliance aux soins et l’observance du traitement, pour le port d’appareillage
par exemple, sont deux problèmes fréquemment rencontrés dans la rééducation de la brûlure
pédiatrique. Chez le petit enfant, il faut respecter l’humeur de l’enfant, et savoir rendre le soin
ludique et gommer au maximum la dimension médicale du soin. Les stratégies de distraction
s’avèrent pertinentes, surtout lors d’actes de soins traumatisants, comme le moulage d’un
négatif sur l’enfant pour la fabrication d’un conformateur facial. Au Centre Romans Ferrari,
la plupart des soignants sont formés à l’hypno-analgésie et des formations sont régulièrement
proposées à l’ensemble de l’équipe soignante. De plus, des topos sont régulièrement
organisés pour présenter ce qu’est l’hypno-analgésie et inciter les professionnels de santé à
s’y former. L’objectif de cette démarche est de profiter de moyens simples et accessibles à
tous les soignants dans le traitement de la douleur et l’acceptation des soins par l’enfant, tout
en limitant la prémédication.
Chez l’adolescent, la prise en charge masso-kinésithérapique n’est pas toujours aisée et
nécessite une approche compréhensive et délicate. L’adolescent est un futur adulte qui forge
son caractère en se basant sur ses expériences et son vécu. Le sentiment de restriction de
liberté et d’être « différent » de ces jeunes adultes, crée un conflit interne qui souvent, met les
soignants face à des situations de refus ou de non compliance. Le port d’appareillage,
stigmatisant et contraignant, est néanmoins indispensable dans la prévention et le traitement
de rétractions cutanées et de leurs séquelles, et le patient doit l’accepter, avec l’encadrement
et le soutien de toute l’équipe. Il n’existe cependant aucune étude sur la compliance des
enfants brûlés aux soins. Il s’agit pourtant d’une problématique importante et récurrente, à
laquelle tous les soignants peuvent être confrontés.
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L’adolescence est une période de transition importante et peut être à l’origine de
troubles de l’humeur ou de la personnalité dans la vie future, si elle est mal vécue. Face à la
pathologie lourde de conséquences physiques, psychologiques et sociales qu’est la brûlure, il
est important que l’enfant brûlé ait un suivi psychologique continu et une prise en charge
pluridisciplinaire.
Chez les parents, un sentiment de culpabilité est souvent mis en cause, du fait de la fréquence
des brûlures causées par des accidents domestiques. Ils doivent être entendus et écoutés au
même titre que l’enfant et doivent si nécessaire avoir un suivi psychologique. Ceci est
d’autant plus important que certaines études affirment que les réactions et agissements des
parents, de même que le contexte socio-familial, influent significativement sur la guérison de
l’enfant.
Le kinésithérapeute fait partie d’une équipe pluridisciplinaire qui regroupe médecin,
ergothérapeute, psychologue, appareilleurs, infirmiers, doucheuses, et bien sûr l’enfant et ses
parents. Il est en interaction et coordination constante avec tous ces acteurs, et est sans doute
le membre de cette équipe qui passe le plus de temps par jour avec l’enfant au centre, du fait
des séances de kinésithérapie qui durent jusqu’à une heure. Il n’endosse donc pas le seul rôle
de thérapeute. Il est parfois confident, référent de l’enfant ; mais surtout, il est à la fois
rééducateur et éducateur, aussi bien de l’enfant que les parents.
Il doit veiller à une bonne compréhension de la situation et des soins, à la transmission des
protocoles aux éducateurs et aux parents (protocoles à suivre à domicile, pour la mise en
place de l’appareillage par exemple). Il doit apprendre à l’enfant à être impliqué dans sa
rééducation, en véritable acteur responsable, et à respecter les consignes et les protocoles,
aussi bien au domicile qu’au centre (malgré une surveillance accrue). Il doit également
apprendre aux parents à bien y veiller et accepter ces contraintes hors du centre. Souvent, ils
ne font volontairement pas porter les appareillages de leurs enfants s’ils sont encombrants ou
contraignants, pris de compassion et y voyant uniquement une souffrance de leur enfant.
Une telle attitude, bien que compréhensible, est responsable d’une perte des gains acquis et
du développement de complications cutanées cicatricielles, même sur une courte durée. Les
principes de rééducation précoce et prolongée doivent être strictement respectés, pour que la
lourde prise en charge réalisée en centre trouve une utilité réelle.
Le développement d’un concept d’éducation thérapeutique semble adapté à ces
problèmes. Il serait intéressant d’intégrer dans la prise en charge des activités organisées de
partage de soutien psychosocial, de prise de conscience et d’information sur la maladie et les
soins, et informer les enfants et leurs parents sur les comportements liés à la brûlure.
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Toutefois, il faut garder à l’esprit que l’emploi du temps de ces patients brûlés est déjà
surchargé. D’autre part, pour les adolescents et les jeunes adultes, il existe un risque d’impact
psychologique négatif. De telles activités pourraient avoir tendance à les ramener sans cesse à
leur brûlure, source d’une souffrance très forte pour eux, alors qu’ils font tout pour s’en
éloigner. Par contre, chez les enfants jeunes et moins jeunes, l’éducation thérapeutique serait
très utile aux parents, afin qu’ils comprennent la prise en charge complexe de leur enfant, leur
rôle dans la rééducation et l’importance de leur soutien pour l’enfant brûlé.
Il serait par ailleurs intéressant de développer des ouvrages spécialement destinés aux enfants
brûlés et à leurs parents pour mieux connaître la pathologie et appréhender la prise en charge
de l’enfant. Une telle démarche favoriserait également l’implication des parents dans le
traitement.
Finalement, la rééducation de l’enfant brûlé met le masseur-kinésithérapeute face à des
difficultés qu’il ne peut appréhender qu’en pratique. Au-delà des phénomènes de croissance
fréquemment évoqués, l’enfant est une entité singulière, qui ne peut être considérée et traitée
de la même façon qu’un adulte. Qu’il s’agisse de rééducation de la brûlure ou d’une autre
pathologie pédiatrique, la position et l’attitude à adopter face à un enfant ne peuvent pas être
apprises dans des livres. Avant mon stage au Centre Romans Ferrari, je n’avais côtoyé que
très peu d’enfants et petits enfants dans ma vie personnelle. Les difficultés que j’ai parfois
rencontrées pour établir une relation juste avec un enfant ont été révélatrices pour moi et ont
constitué un véritable exercice. Cela m’a permis de m’affirmer en position de thérapeute et
m’a appris à me positionner entre deux : à la fois thérapeute et proche de l’enfant. Il s’agit à
mon sens d’une expérience bénéfique pour tout futur thérapeute. Les étudiants n’ont pas tous
l’occasion d’effectuer un stage dans une structure pédiatrique et la proportion accordée à la
rééducation de l’enfant dans la formation initiale est faible. Les mises en situation et les
travaux pratiques sur la rééducation de l’enfant sont rares, et les étudiants doivent se
contenter de données théoriques. Ainsi, il serait intéressant de mettre en place des modules de
formation spécifiques à la rééducation de l’enfant, liés à la formation initiale ou
indépendants, afin que le jeune praticien puisse être préparé à la prise en charge d’un enfant
de tout âge.
Enfin, le masseur-kinésithérapeute se doit de continuellement évaluer et doit savoir
remettre en cause ses pratiques. La majorité des traitements préconisés pour le traitement de
la brûlure de l’enfant ne sont pas validés scientifiquement, et il s’avère aujourd’hui urgent de
donner à l’ensemble de ces pratiques de solides fondements, afin de promouvoir notre
pratique et de garder à l’esprit le concept actuel d’ « Evidence-based practice ».
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5. Conclusion
La bibliographie actuelle sur la brûlure de l’enfant est pauvrement référencée sur la
qualité et les moyens de rééducation actuels. Aucun consensus international n’est établi, mais
les pratiques et les spécificités dans la prise en charge masso-kinésithérapique de l’enfant
brûlé se rejoignent, avec des principes et des précautions particulières communes.
Cependant, les aspects médicaux restent majoritairement abordés et étudiés, notamment
concernant les techniques chirurgicales de greffe cutanée, tandis que la rééducation relève
presque du second plan, malgré sa place importante en pratique.
Peu nombreux sont les masseurs-kinésithérapeutes à s’impliquer dans la recherche dans ce
domaine, et peu nombreuses les études récentes à valider les moyens thérapeutiques pourtant
unanimement utilisés.
Les études menées ces dernières années s’intéressent à la validation d’outils d’évaluation
potentiels, plutôt qu’à la validation des pratiques, usuelles et nouvelles.
Les centres de rééducation de plusieurs pays relatent les moyens mis en œuvre au sein de leur
établissement, sans pour autant justifier leur pratique avec des preuves scientifiques avérées.
Il semblerait que les grands principes de rééducation de la brûlure de l’enfant soient
communs parmi les thérapeutes, mais des philosophies et des pratiques originales, que l’on
pourrait presque qualifier d’expérimentales, existent au sein des établissements.
Il serait dès lors pertinent de réaliser une analyse précise de l’incidence de ces pratiques
différentielles et éventuellement de l’efficacité constatée, en réalisant une étude
multicentrique dans tous les établissements prenant en charge la brûlure de l’enfant.
Le partage des informations et des protocoles de chaque établissement, face à la pénurie de
preuves scientifiques, permettrait d’orienter la recherche future ; il s’agirait de prouver
l’efficacité potentielle de nouveaux moyens de rééducation, voire de répandre les pratiques
qui s’avéreraient bénéfiques. La finalité de tout ceci reste l’amélioration de la qualité et la
pluridisciplinarité de la prise en charge, dans le souci constant de trouver des solutions pour
ces enfants dont la vie est définitivement bouleversée.
Le masseur-kinésithérapeute, comme tout thérapeute, et dans une équipe pluridisciplinaire, se
doit de remettre en cause ses pratiques, pour la recherche, le progrès, et un meilleur soin du
patient.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
6. Bibliographie
Alloju SM. , Herndon DN. , McEntire SJ. , Suman OE. (2008). « Assessment of muscle
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DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
7. Annexes
SOMMAIRE
- Annexe 1 : Résumés d’articles
- Annexe 2 : Rappels anatomo-pathologiques sur la brûlure
- Annexe 3 : Echelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability)
- Annexe 4 : Leuven Itch Scale : échelle d’évaluation du prurit
- Annexe 5 : Tableau récapitulatif des troubles psychosociaux chez les
parents et proches d’enfants post-brûlure
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 1
Résumés d’articles
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Assessement of muscle function in severely burned children
SM. Alloju, DN. Herndon, SJ. McEntire, OE. Suman
Burns; 34 (2008) :452-459
Les brûlures graves sont responsables d’un catabolisme et d’un affaiblissement
marqué et progressif des muscles squelettiques, qui persistent malgré les programmes de
rééducation. Le manque d’activité après l’accident aggrave ces conséquences.
Les auteurs de cet article proposent d’évaluer la capacité fonctionnelle et la force musculaire
des muscles extenseurs de jambe, chez des enfants, à 6 mois de la brûlure, en réalisant des
tests isocinétiques et en mesurant la masse maigre de la jambe et masse maigre corporelle
totale chez deux groupes d’enfants, âgés de 6 à 17 ans. Les mesures ont été réalisées chez 33
enfants brûlés à au moins 40% de la surface corporelle totale et 46 enfants non brûlés, puis
comparées.
Les résultats montrent un taux de masse maigre significativement inférieur chez les enfants
brûlés, ainsi qu’un moment force et un travail musculaire total produit supérieur de plus de
60% chez les enfants non brûlés. Aucune différence d’amplitude fonctionnelle n’a par
ailleurs été observée entre les deux groupes. Ces résultats reflètent la perte de muscle
squelettique après brûlure, à l’origine d’une perte de fonction musculaire et d’une diminution
du taux de masse maigre.
Les auteurs ont appliqué ce protocole de mesure sur deux autres enfants, à titre individuel,
pour évaluer la fonction musculaire et estimer l’efficacité de la rééducation sur celle-ci. Il
s’agirait d’un outil clinique pertinent pour l’évaluation de la capacité fonctionnelle et
musculaire à distance de la brûlure, ainsi que pour le suivi et la progression, donc pour
l’évaluation de l’efficacité de la rééducation. L’observation de progrès, ou au contraire de
l’absence de ceux-ci, motiverait un ajustement de la rééducation.
Cette étude, face à la rareté et le manque de pertinence des publications à ce sujet dans la
littérature, pourrait constituer un axe d’évaluation des stratégies de rééducation actuelles sur
la fonction musculaire, à distance de la brûlure. Cette approche pourrait mener à la
construction de plans de rééducation individualisés et adaptés à chacun. Toutefois, la
recherche en ce sens doit nécessairement être poursuivie pour consolider ces résultats et
pouvoir en extrapoler les applications cliniques potentielles.
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Psychological consequences of pediatric burns from a child and family perspective :
A review of the empirical literature.
A. Bakker, K.J.P. Maertens , M.J.M. Van Son , N.E.E. Van Loey
Clinical Psychology Review 33 (2013) 361–371
Cet article de synthèse est une méta-analyse des articles publiés entre 1989 et 2011,
qui font état des conséquences émotionnelles, comportementales et sociales chez les enfants
brûlés, plusieurs jours à plusieurs années après la brûlure, ainsi que chez leurs parents. Cette
étude bibliographique est basée sur 75 publications.
Les résultats de l’étude montrent que l’anxiété, les réactions de stress traumatique et les
troubles comportementaux chez l’enfant sont prédominants les premiers mois après la
brûlure. Les parents semblent également plus exposés durant cette période à de l’anxiété, des
sentiments profonds de culpabilité, des sentiments dépressifs, du stress traumatique et de
l’anxiété et inquiétude à propos de la santé, de l’apparence et du futur de l’enfant. Des études
longitudinales montrent que ces symptômes semblent décroître progressivement, mais les
premiers mois restent une phase critique qui nécessiterait un encadrement particulièrement
vigilant et un suivi renforcé aussi bien de l’enfant que des parents. L’étude montre par
ailleurs que les réactions et souffrances des parents, ainsi que le contexte familial, affectent la
guérison et le bien-être de l’enfant. Chez les survivants de brûlures étendues, seul un petit
groupe semble exposé à un syndrome de stress post-traumatique et autres troubles
psychologiques chroniques. La majorité de ces patients ne semble pas avoir une estime de soi
ou une image de son corps altérée par rapport aux normes de référence. Malgré cela, la
population féminine et des cicatrices plus graves ou plus étendues sont corrélées à une autoévaluation négative de soi. Une image corporelle négative tend également à être corrélée à
une mauvaise humeur, un sentiment de stigmatisation, une qualité de vie altérée, ainsi qu’un
inconfort dans des situations sociales.
Les troubles peuvent également être perpétués plusieurs années après la brûlure chez les
parents ; l’étude montre en effet que l’anxiété, la culpabilité et la séparation familiale sont des
facteurs favorisants de syndrome de stress post-traumatique, et qu’une maman sur trois a
vécu une dépression au cours de la rééducation de son enfant.
Les études publiées jusqu’ici sont trop peu nombreuses ou trop peu pertinentes pour pouvoir
formuler des conclusions quant au développement de l’enfant, aux troubles du sommeil, aux
fonctions cognitives ou à la sexualité. Cette recherche bibliographique permet malgré tout de
cibler les domaines à explorer dans des investigations futures, et d’améliorer la réflexion et la
pratique de la prise en charge à court et long termes des enfants brûlés.
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Effects of compressive vests on pulmonary function of infants with thoracic burn scars.
A. Bourget, J. Dolmagian, G. Lapierre, EP. Egerszegi
Burns; 34 (2008) :707-712
Le traitement standard des cicatrices hypertrophiques est principalement basé sur les
moyens de compression. Le port de vêtements compressifs chez les enfants brûlés est
considéré comme sûr, mais la littérature rapporte des complications observées suite à leur
port.
Cet article présente une étude prospective proposant d’évaluer les effets de gilets compressifs
sur la fonction pulmonaire de jeunes enfants ayant une brûlure thoracique. L’étude a été
réalisée entre avril 2000 et octobre 2005 sur 23 enfants âgés de 0 à 2 ans ou âgés de 2 à 3 ans
et ayant une pathologie respiratoire connue. L’âge moyen des enfants est de 19,7 mois, la
surface brûlée moyenne est de 15% de la surface corporelle totale, et aucun d’entre eux
n’avait de brûlure thoracique circulaire.
La fonction pulmonaire a été testée sous sédation avec un SensorMedics 2600 PPS (Pediatric
Pulmonary System) avec le gilet compressif fermé d’abord, puis ouvert, pour chaque enfant.
Les résultats font état d’une diminution de la saturation en oxygène, d’une diminution du
volume courant avec maintien de la Ventilation Minute (VM), un coefficient de Tiffeneau
légèrement augmenté, ainsi qu’une diminution de la compliance pulmonaire. Cependant,
aucune de ces observations n’est cliniquement significative et rien ne permet de conclure à un
effet délétère des gilets compressifs sur la fonction respiratoire de ces enfants.
D’après cette étude, le port de gilets compressifs n’altérerait donc pas la fonction pulmonaire
chez ces patients ; il reste cependant à noter qu’aucun des patients étudiés n’avait de brûlure
circulaire ou très étendue, ou de pathologie respiratoire grave. Il est par ailleurs difficile de
mesurer la pression exacte réelle exercée par les vêtements compressifs.
Des cas de complications respiratoires recensés dans la littérature motivent la réalisation de
ces tests chez des enfants plus gravement brûlés ou avec une brûlure circulaire, qui n’auraient
peut-être pas la même capacité d’adaptation respiratoire et pulmonaire que les patients de
cette étude.
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Les brûlures de la main chez l’enfant
E. Conti
Chirurgie de la main; 32S (2013) :S63-S71
Cet article fait le point sur la prise en charge de la brûlure de la main chez l’enfant, au
sein du Centre de traitement des brûlés de l’hôpital d’enfants Armand Trousseau à Paris.
La main constitue la deuxième localisation la plus fréquente de brûlure pédiatrique. C’est une
partie du corps de l’enfant particulièrement impliquée dans le développement psychomoteur
et les phénomènes de croissance. Elle constitue un critère de gravité et est, avec le visage,
l’autre zone de brûlure traitée en priorité.
L’anamnèse doit être complète et l’évaluation clinique de la brûlure pertinente, avec
estimation de la surface, de la profondeur, la détection du caractère circulaire éventuel, les
unités fonctionnelles de la main atteintes et la phase de croissance de la main de l’enfant. La
profondeur est généralement difficilement évaluée de prime abord et une brûlure de la face
dorsale revêt un caractère plus grave.
Le traitement suit de grandes lignes, mais il n’existe pas de consensus pour l’approche
thérapeutique. Le traitement aigu a pour but d’éviter l’approfondissement de la brûlure, éviter
la surinfection, et soulager la douleur. Une rééducation précoce doit s’en suivre pour prévenir
et limiter autant que possible les séquelles, pour l’avenir esthétique et fonctionnel du patient.
Les différentes modalités de prise en charge de l’hôpital Trousseau, par toute l’équipe de
professionnels de santé, sont expliquées, selon la profondeur de la brûlure. Un protocole
spécifique d’exposition de la brûlure à l’air est évoqué. Il aboutirait à la dessiccation des
zones brûlées pour une meilleur excision ou cicatrisation spontanée selon le degré de
profondeur.
Le traitement des séquelles s’inscrit dans la deuxième phase de traitement. La rééducation
commence en phase aiguë et se poursuit avec une surveillance régulière jusqu’à la fin de la
croissance de l’enfant. Les techniques mises en œuvre visent la lutte contre l’hypertrophie,
les rétractions, la perte des plans de glissement et de la mobilité ; la chirurgie s’impose
parfois également comme un traitement de séquelles et/ou esthétiques importantes.
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Le traitement des brûlures de l’enfant.
Elvira Conti, Sabine Mares
Mt pédiatrie, vol. 12, n° 1, janvier-février 2009
Cet article publié par des intervenants de l’Unité fonctionnelle de chirurgie des brûlés du
CHU Armand Trousseau à Paris, présente les étiologies, la prévalence, les contextes les plus
fréquents d’occurrence de brûlures chez l’enfant, ainsi que les éléments de rééducation
associés.
La brûlure de l’enfant, troisième cause de décès accidentel dans cette population, est
spécifique, du fait d’un engagement différent du pronostic fonctionnel et vital par rapport à
une lésion identique chez l’adulte. Face aux spécificités de l’enfant et aux critères de gravité
associés, les traitements initiaux de limitation et réparation de la perte de substance cutanée,
puis la rééducation des séquelles lors de la phase de maturation cicatricielle sont tous deux
essentiels dans la prise en charge.
Les techniques de rééducation sont succinctement évoquées et l’accent est mis sur les
bénéfices de la prévention des accidents domestiques pourvoyeurs de brûlure, trop souvent
mis en cause dans ces affections pédiatriques.
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioral observation scales for
young children with burns aged 0-5 years.
De Jong A., Baartmans M., Bremer M., Van Komen R., Middelkoop E.,
Tuinebreijer W., Van Loey N.
PAIN 150 (2010) 561-567
Cette étude propose d’évaluer la fiabilité, la validité et l’utilité clinique de trois
échelles observationnelles de mesure de la douleur, chez 154 enfants brûlés entre 0 et 5 ans
hospitalisés, sans retard développemental, et auprès de 102 infirmières issues de trois centres
de rééducation de la brûlure aux Pays-Bas. La moyenne d’âge des enfants est de 20 mois,
avec 101 garçons et 53 filles. La surface corporelle de brûlure moyenne est de 6,5% (de 8 à
28%) avec une durée de séjour comprise entre 1 et 39 jours (moyenne de 10 jours). 143
enfants ont été brûlés par liquide chaud, 6 par brûlure contact, et 1 par brûlure électrique.
Les échelles évaluées sont :
- l’échelle POCIS (Pain Observation Scale For Young Children), qui contient 7 items à
réponse dichotomique
- l’échelle COMFORT behaviour scale (COMFORT-B), qui évalue la fréquence et l’intensité
de chaque comportement, avec 6 items comportementaux à 5 réponses possibles
- l’Echelle Visuelle Analogique (EVA ou AVS)
Deux infirmières sont passées trois fois par jour à intervalles fixes pour évaluer la douleur
due à la brûlure, présente à l’état basal, et celle provoquée par les soins, notamment les
pansements. Elles ont ensuite rempli un questionnaire à choix multiples avec échelle de
Likert à 5 points pour chaque item, pour évaluer l’utilité clinique de chaque échelle, sur les
critères de : capacité de recueil de données cliniquement pertinentes sur le jeune enfant brûlé,
la facilité de compréhension des scores obtenus, la facilité d’utilisation, le temps requis et la
clarté des items, la capacité à évaluer l’intensité de la douleur et l’amplitude entre douleur
absente et douleur insupportable. Les données ont été collectées entre juin 2007 et juin 2008,
avec l’approbation des comités d’éthique de médecine des hôpitaux participants, et après
information orale et écrite aux parents et consentement oral de leur part.
Les résultats de l’étude, après analyses statistiques, montrent que les échelles POCIS et
COMFORT-B sont des outils fiables pour l’évaluation des deux types de douleurs
précédemment cités chez les enfants brûlés entre 0 et 5 ans, et présentent une bonne fiabilité
inter-opérateur. Les résultats montrent également que l’EVA n’est pas un outil fiable pour la
population étudiée. D’autre part, l’échelle POCIS a été jugée plus facile et plus rapide
d’utilisation que l’échelle COMFORT-B, tandis que cette dernière a été perçue comme plus
pertinente dans l’évaluation de la douleur.
DUDZIK
(CC BY-NC-ND 2.0)
Prévention des troubles de croissance chez l’enfant brûlé.
Descamps H., Zein Adden G.
Brûlures, vol. 8 – Mars 2008
Cet article présente une étude rétrospective réalisée à l’Hôpital de pédiatrie et de
rééducation de Bullion. L’étude a été réalisée sur 12 enfants âgés de moins de 10 ans
(moyenne d’âge de 5 ans et 7 mois), brûlés au niveau du creux axillaire sur une surface
corporelle brûlée totale moyenne de 27%, traités par autogreffe dermo-épidermique mince.
Les enfants sélectionnés pour l’étude présentaient un risque suffisant pour justifier un
traitement par plâtres circulaires successifs et/ou orthèses thoraco-brachiales ou brachiales.
Ont été observés : la confection ou non de plâtres circulaires, la durée du port d’orthèses
permanentes ou nocturnes et les actes chirurgicaux réalisés avant et après un an post-brûlure.
Les enfants ont été recontactés 10 ans après leur prise en charge hospitalière.
Les résultats montrent que 50% d’entre eux ont eu des plâtres successifs puis des orthèses
thoraco-brachiales amovibles. La durée globale de port d’appareillage était de 6 mois. Les
trois filles participant à l’étude n’ont pas eu de chirurgie axillaire mais ont un programme de
plastie mammaire. Sur les neuf garçons participant, 5 n’ont pas eu de chirurgie, 2 ont
bénéficié d’une chirurgie précoce, et deux autres d’une plastie tardive. 10 ans après la
brûlure, tous les enfants avaient une mobilité normale des épaules.
Les auteurs développent dans la discussion l’importance de la rééducation durant toutes les
phases d’évolution de la cicatrice, ainsi que les objectifs et les principes de cette prise en
charge. Les moyens rééducatifs utilisés au sein de l’Hôpital de Bullion sont cités, de même
que les risques, les choix thérapeutiques et les difficultés rencontrés par les rééducateurs.
Bien que la population recrutée pour cette étude soit relativement faible, il s’agit d’une des
rares études s’intéressant au port d’appareillage et d’orthèses chez les enfants brûlés. Les
résultats ne peuvent pas être extrapolés, mais permettent de partager entre thérapeutes les
moyens actuellement employés dans la rééducation des enfants brûlés et de discuter du
consensus professionnel sur les traitements.
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How disabling are pediatric burns ? Functional independence in Dutch pediatric patients with
burns.
LM. Disseldorp, AS. Niemeijer, ME. Van Baar, HA. Reinders-Messelink, LJ. Mouton,
MK. Nieuwenhuis.
Research in Developmental Disabilities 2013; 34; 29-39.
Cette étude de cohorte prospective réalisée aux Pays-Bas propose de mesurer
l’autonomie fonctionnelle d’enfants brûlés selon leur âge et la taille de leur brûlure avec
l’échelle WeeFIM (Functional Independence Measure for Children), et de vérifier la
sensibilité de cette échelle aux progrès au cours du temps. La WeeFIM est validée dans
plusieurs pays pour mesurer l’autonomie fonctionnelle de patients pédiatriques brûlés et
atteints d’autres pathologies.
L’étude a été réalisée sur 119 enfant âgés de 0 à 16 ans, avec une surface corporelle totale
brûlée de 0.4 à 72%. Les patients ont du remplir un questionnaire WeeFIM à 2 semaines, 3
mois et 6 mois après la brûlure.
Les résultats montrent que la majorité des enfants a retrouvé une autonomie normale pour son
âge (d’après les normes américaines) 3 mois après la brûlure. L’étude confirme également les
résultats d’une étude précédente affirmant que l’altération fonctionnelle la plus significative
est évaluée à +6 mois.
L’étude montre également que l’échelle WeeFIM est suffisamment sensible pour évaluer les
progrès fonctionnels entre 0, 3 et 6 mois après la brûlure.
L’échelle ne semble toutefois pas adaptée pour les patients âgés de moins de 3 ans, et le
résultat fonctionnel n’est plus corrélé à l’âge à partir de 7 ans. Pour les petits enfants de
moins de 3 ans, des investigations futures sur l’échelle WeeFIM Instrument : 0-3 Module,
établie par Niewczyk et Granger dans une étude en 2010, serait bénéfique.
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Séquelles de brûlures des mains.
E. Gachie, V. Casoli
Annales de chirugie plastique esthétique (2011) ; 56 :454-465.
Cet article, rédigé par deux membres du service de chirurgie plastique-brûlés du
Centre François-Xavier-Michelet du CHU de Bordeaux, expose de manière globale les
localisations les plus fréquentes de brûlures des mains selon la population touchée, ainsi que
les séquelles esthétiques et fonctionnelles intriquées les unes aux autres possibles.
Les brûlures de la face palmaire de la main sont plus fréquentes chez l’enfant, tandis que les
brûlures de la face dorsale sont caractéristiques de l’adulte. Les séquelles esthétiques
présentées
avec leur traitement sont : la dyschromie, l’hypertrophie et l’atrophie
cicatricielles, l’atteinte de l’appareil unguéal et les séquelles d’amputation dans les cas
extrêmes. Les séquelles fonctionnelles peuvent quant à elles être cicatricielles pures ou
également concerner l’appareil tendineux.
Les brûlures électriques et les brûlures de l’enfant sont considérées comme des cas
particuliers.
Chez l’enfant, le suivi est nécessaire jusqu’à la fin de la croissance, car la fonction de la main
ainsi que son développement avec l’âge peuvent être perturbés si des brides rétractiles
apparaissent. La difficulté d’appareillage des mains brûlées des jeunes enfants (surtout âgés
de moins d’un an) est également évoquée.
Pour l’ensemble des patients ayant une brûlure de la main, la rééducation est longue et
difficile et nécessite une participation active du patient et de son entourage.
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La rééducation pédiatrique du brûlé grave.
Guillot M.
Archives de Pédiatrie 2010;17 :883
Le Dr Michel Guillot, médecin au sein du Centre médical de rééducation pédiatrique
Romans Ferrari, présente succinctement dans cet article les grandes lignes, les principes et les
moyens employés pour la rééducation des enfants brûlés durant les différentes phases de prise
en charge dans ce centre.
La particularité de la prise en charge du patient brûlé au sein de cette structure repose sur
l’utilisation des DMDG (« Dispositif de Maturation et de croissance dermique ») en
association avec les vêtements compressifs. Les moyens thérapeutiques de rééducation sont
évoqués sans description, en l’occurrence la pressothérapie, la compression, le massage et la
balnéothérapie.
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Burns in children : standard and new treatments.
Jeschke MG., Herndon DN.
The Lancet, Early Online Publication, 11 September 2013
Cette étude synthétise les articles parus entre le premier janvier 2008 et décembre
2012 sur les avancées déjà réalisées, des traitements standards et des promesses futures pour
le traitement de la brûlure de l’enfant.
Les résultats montrent que la création de centres spécialisées, les progrès en réanimation, la
protocolisation du traitement en phase aigue ainsi que les avancées dans les traitements des
infections, lésions respiratoires et réponses métaboliques accrues, ont permis d’augmenter les
chances de survie des patients grands brûlés. Les nouveaux moyens de recouvrement
chirurgical des zones brûlées excisées, ainsi que la multiplication des conférences de
consensus sur les processus pathologiques des brûlures graves, contribuent à cette avancée.
La philosophie de nombreux centres de rééducation pédiatriques de la brûlure considère que
la brûlure de l’enfant n’est létale que si la surface corporelle brûlée atteint 100%.
Des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques, exposés largement ici, sont sans
cesse étudiés afin de standardiser les traitements, augmenter encore les chances de survie de
l’enfant, améliorer la qualité et les résultats de la prise en charge à terme.
Une multitude de solutions de recouvrement des zones brûlées excisées est actuellement
utilisée, testée et développée, dans le but d’améliorer les résultats fonctionnels et esthétiques,
et à terme le bien-être et la qualité de vie de l’enfant.
Des études en cours, dont les résultats sont attendus pour les années à venir, ainsi que la
réalisation d’études supplémentaires sur des approches méconnues ou trop faiblement
explorées, sont nécessaires pour modifier la philosophie de la prise en charge et aboutir à des
programmes de rééducation optimaux. Les prémices de traitements novateurs et des
approches prophylactiques se distinguent aujourd’hui.
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Distraction techniques for children undergoing procedures:a critical review of pediatric
research.
R. Koller, RD. Goldman
Journal of Pediatric Nursing; (2012) 27: 652-681.
Les auteurs de cet article présentent une synthèse bibliographique, basée sur 46 articles
originaux publiés entre 1990 et décembre 2009, à propos des différentes techniques de
distraction et leur efficacité lors de soins pédiatriques anxiogènes ou douloureux.
Les résultats montrent que des formes actives de distraction, comme les jeux électroniques ou
vidéos, la réalité virtuelle, la respiration contrôlée, l’imagerie mentale dirigée ou la
relaxation, permettent de diminuer de manière significative l’anxiété des enfants avant des
opérations ou lors de soins particuliers.
La réalité virtuelle s’avère être un outil facilement utilisable et utile pour la distraction
d’enfants et adolescents lors de traitements pour le cancer, les soins de brûlure, ou la mise en
place d’une voie intra-veineuse. Elle est encore plus efficace quand le logiciel est adapté à
une pathologie ou un diagnostic précis, comme le montre l’exemple du «Hunter and
Petterson’s SnowWorl », qui simule un environnement froid, plein de glace et de neige. Chez
des enfants brûlés, l’utilisation de ce logiciel de réalité virtuelle pendant les soins diminue de
manière significative le caractère désagréable de la douleur, ainsi que le temps passé à penser
à cette douleur.
Parmi les méthodes passives, la musicothérapie permet de diminuer la détresse et la douleur
lors des soins d’enfants brûlés. Une musique appropriée à l’âge de l’enfant est efficace pour
renforcer cet effet, et un effet positif de la musique live a été démontré chez des patients
brûlés.
L’usage de la télévision, accessible, distrayante et rentable, s’avère efficace pour certains
soins, mais les résultats sont mitigés ; son usage trouverait sans doute une meilleure efficacité
en adjonction avec d’autres méthodes.
Les techniques actives doivent considérer l’âge, le tempérament et les capacités cognitives de
l’enfant, tandis que les méthodes passives ne sont pas toujours efficaces et requièrent le
calme de l’enfant. Ces méthodes ont pour la plupart une efficacité prouvée, mais leur
utilisation doit être adaptée à l’enfant et au soin prodigué. Il s’agit d’adjuvants potentiels
performants dans le traitement de la douleur.
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Le rééducateur face aux spécificités de la prise en charge des enfants : complexité d’un être
en devenir.
Martin E.
Kinésithérapie la revue 2007 ;72 : 25-29.
La rééducation des enfants et des adolescents doit tenir compte de spécificités.
Il faut considérer la croissance osseuse, le développement psychomoteur ainsi que les
capacités cognitives, et prendre en compte à la fois les dimensions physique et psychologique
de la pathologie.
Le thérapeute doit être conscient de son statut d’adulte, avec un rôle éducatif implicite et
explicite dans sa fonction, face à l’enfant en devenir. Il faut envisager son avenir physique,
psychique, social et scolaire. La famille doit activement participer à la rééducation de l’enfant
ou de l’adolescent, afin d’agir dans la continuité du traitement. La douleur est également à
considérer différemment, dans sa physiopathologie, son évaluation et son traitement.
Le rééducateur a un rôle d’adaptation continuelle face à l’enfant, en considérant le patient et
son environnement, dans une approche à la fois globale et spécifique.
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Rehabilitation of the burned hand.
Moore ML., Dewey WS., Richard RL.
Hand Clinics 2009; 25: 529-541.
Les auteurs de cet article donnent une vue d’ensemble des grands principes et moyens
de prise en charge des brûlures de mains chez l’adulte et l’enfant dans les centres de brûlure
aux Etats-Unis.
La perte de la fonction de la main a des conséquences néfastes considérables, peu importe
l’âge de l’individu. Les mécanismes de cicatrisation ainsi que les spécificités individuelles
doivent être connus des thérapeutes prenant en charge ces patients afin de pouvoir anticiper et
prévenir les complications ultérieures potentielles.
Les grandes lignes du traitement rééducatif incluent le positionnement, les mobilisations,
immobilisations, la prise en charge de la cicatrice, et l’éducation thérapeutique du patient et
de la famille.
Des considérations sur la spécificité de la brûlure pédiatrique sont nécessaires. Chez les petits
enfants, il faut par exemple considérer la difficulté accrue d’appareillage et de confections de
vêtements compressifs optimaux. La réinsertion scolaire et sociale est également à préparer
au cours de la rééducation, de même que des conseils et des consignes claires doivent être
données pour gérer à la maison le prurit et l’exposition au soleil, à la sortie du centre.
Les risques supplémentaires de complications chez l’enfant, dus aux phénomènes de
croissance, nécessitent un suivi très long et des évaluations régulières au cours de toutes les
périodes successives qu’il traverse avant d’atteindre l’âge adulte. La multidisciplinarité de la
prise en charge ainsi qu’un suivi long et continu sont primordiaux.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Pediatric burn rehabilitation : Philosophy and strategies
Shohei Ohgi, Shouzhi Gu
Burns & Trauma, Sept 2013, Vol 1, Issue 2
Cet article fait la synthèse de publications traitant de la rééducation des brûlures pédiatriques
issues des bases de données Medline, CINAHL et Web of Science. Il pose les bases et expose
les pratiques de cette rééducation, en relevant les buts et les concepts ainsi que la philosophie
et les stratégies qui lui sont propres.
L’enfant, du fait de ses caractéristiques physiologiques, cutanées et développementales, est
plus exposé et plus vulnérable à la brûlure que l’adulte. Celle-ci entraîne chez l’enfant des
déficiences fonctionnelles, psychiques et sociales, qui nécessitent un programme de
rééducation global et complet adapté, pluridisciplinaire et souvent sur plusieurs années, dans
le but d’améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie à court et à long terme.
La rééducation de la brûlure pédiatrique se doit de conceptualiser l’enfant comme un être
pourvu de fonctions physiques et structurelles, et avec un vécu propre, exposé à un monde
environnant physique et socioculturel. Les parents, tout comme l’enfant, doivent pour leur
bien-être se sentir réels acteurs de la rééducation avec reconnaissance et respect de leurs
opinions. L’enfant est également un être en développement ; les activités proposées doivent
donc s’inscrire dans des processus d’apprentissage moteur et d’acquisition de capacités
développementales. La prise en compte et la stimulation de la motivation de l’enfant afin de
le conduire à l’étape suivante de développement font partie des concepts phares de cette
rééducation.
La rééducation doit être immédiate, pluridisciplinaire et coordonnée et répondre aux
spécificités pédiatriques via des stratégies de jeu ou d’orientation de la tâche, dans un
environnement propice. Un traitement psychosocial pour l’enfant et la famille, une
considération et prise en charge de la douleur ainsi que le traitement des déficiences
structurelles et fonctionnelles trouvent leur intérêt et doivent coexister au quotidien. L’avenir
de l’enfant brûlé doit être anticipé et préparé pour l’aider à faire face à sa réinsertion sociale
et lui offrir une qualité de vie et une indépendance optimales lorsque la rééducation de la
brûlure en elle-même aura touché à son terme.
La rééducation de la brûlure de l’enfant ne peut se limiter au traitement des déficiences
physiques et fonctionnelles et doit être conduite sur le long terme.
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Influences of purposeful activity versus rote exercise on improving pain and hand function in
pediatric burn .
Omar MTA., Hegazy FA., Mokashi SP.
Burns 2012 ;38: 261-268.
Bien que la main ne représente qu’une faible partie de la surface corporelle totale, une
brûlure de cette zone peut être à l’origine de douleurs, troubles sensitifs, diminution
d’amplitudes articulaires et donc de troubles fonctionnels majeurs. Une bonne préhension est
indispensable pour la toilette, l’alimentation, l’habillage et d’autres activités faisant appel à la
motricité fine comme l’écriture, certaines activités de la vie quotidienne et activités
professionnelles. Il existe un impact potentiel sur la qualité de vie des enfants brûlés sur cette
zone, à court et à long terme. La douleur contribue parfois à ces troubles fonctionnels.
Face à la rareté des études sur les bénéfices d’exercices réalisés par tâche orientée, une équipe
de chercheurs a mené un essai contrôlé randomisé sur 30 enfants âgés de 8 à 14 ans, ayant
une brûlure de la main et du poignet d’une TBSA inférieure à 25%. Une répartition aléatoire
dans 2 groupes a été faite : 15 enfants (18 mains brûlées) étaient dans le groupe réalisant les
exercices par tâche orientée sur des séances de 45 minutes 6 jours par semaine, les 15 autres
(20 mains brûlées) ayant une rééducation basée sur 4 exercices de mobilité active réalisés 8 à
10 fois chacun, 6 jours par semaine. L’intensité de la douleur a été mesurée par EVA et
échelle des visages (à +72h de la brûlure, +1semaine, +2 semaines, +3 semaines et en fin de
prise en charge), l’amplitude articulaire active totale a été mesurée avec un goniomètre
(à +72h, +3mois et en fin de prise en charge) et la fonction manuelle a été mesurée avec le
Jebsen-Taylor Hand Function Test (JTHFT) (à la fin de la prise en charge et à +3mois). Des
postures et attelles ont complété la prise en charge pour tous les patients.
La douleur ressentie par les 2 groupes avant chaque séance était comparable. Les enfants
ayant réalisé les exercices par tâche orientée avaient une douleur significativement moins
forte que l’autre groupe après les séances, et ce lors de chacune des mesures. L’amplitude
articulaire active disponible a augmenté dans les 2 groupes, mais le progrès était
significativement plus important pour le groupe ayant travaillé par tâche orientée. Enfin, le
temps nécessaire pour réaliser tous les items du JTHFT était significativement moins
important pour le groupe ayant travaillé par tâche orientée par rapport à l’autre groupe, à la
fin de la prise en charge et à +3 mois. A 3 mois de la brûlure, 87% des enfants du groupe
« tâche orientée » et 65% des enfants du groupe contrôle avaient retrouvé des scores de
fonctionnels comparables à ceux d’enfants non-brûlés de leur âge.
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Le traitement des séquelles de brûlure de l’enfant
G.Poiret, P.Guerreschi, M.Maillet, V.de Broucker, L.Gottrand, P.Pellerin,
V.Duquennoy-Martinot
Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 474-483
Cet article dresse une synthèse des problèmes liés aux séquelles et des solutions de
traitement employées actuellement dans la brûlure de l’enfant, recensés dans la littérature.
Les séquelles de brûlure sont classiquement traitées chirurgicalement après maturation
cicatricielle. L’enfant présente cependant des particularités qui nécessitent parfois des gestes
chirurgicaux précoces et une surveillance particulière.
Bien que les différents recours chirurgicaux pour le traitement des déformations et déficits
fonctionnels soient similaires chez l’enfant et l’adulte, il faut considérer les phénomènes
physiologiques propres à l’enfant, tels la croissance ou le développement cognitif, ainsi que
la réponse inflammatoire accrue, l’adhésion familiale et les retentissements de la rééducation
sur la scolarisation et la socialisation. Les traitements chirurgicaux doivent impérativement
être coordonnés à une rééducation bien menée au long cours, tout en tenant compte du
contexte pédiatrique particulier jusqu’à l’âge adulte.
L’adaptation de la rééducation et l’anticipation de troubles secondaires sont des principes
capitaux dans cette prise en charge multidisciplinaire. Il est impératif de prévenir les
déformations secondaires, restaurer au possible la fonction sur le long terme, et minimiser les
séquelles physiques et psychologiques, qui le plus souvent resteront pérennes, et auront
marqué et bouleversé à jamais la vie d’un être en développement.
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Prediction of maximal aerobic capacity in severely burned children.
L. Porro, HG. Rivero, D. Gonzales, A. Tan, DN. Herndon, OE Suman.
Burns 2011; 37: 682-686.
L’altération de la fonction cardio-pulmonaire fait partie des conséquences
fonctionnelles pouvant survenir après une brûlure grave chez l’enfant, et pouvant durer
jusqu’à deux ans après celle-ci.
Les auteurs de cette étude ont voulu proposer une formule permettant de prédire la VO2 max
(volume maximal d’oxygène pouvant être consommé par unité de temps lors d’un exercice
dynamique aérobie maximal) chez les enfants gravement brûlés, sans devoir faire appel à des
équipements coûteux. La VO2 max est considérée comme un bon indicateur des aptitudes
cardio-respiratoires. Une formule simple d’usage permettrait d’évaluer de manière simple et
accessible les besoins de l’enfant en termes de réentrainement à l’effort, et d’évaluer la
progression au cours de la rééducation.
L’étude a été réalisée sur 42 enfants âgés de 7 à 17 ans, ayant une surface corporelle totale
brûlée d’au moins 40%. Ils ont été séparés en 2 groupes : un pour le développement de
l’équation, l’autre pour sa validation.
Les enfants ont réalisé un test de tolérance à l’exercice selon le protocole de Bruce sur tapis
roulant à 6 mois de la brûlure. Les modèles de régression linéaire (en considérant l’âge, le
sexe, la surface totale brûlée, la taille, le poids, le temps sur tapis roulant, la vitesse
maximale, l’inclinaison maximale et la fréquence cardiaque maximale) ont permis d’établir
une formule pour estimer la Vo2 max :
Vo2 max = 10,33 – 0,62 x âge (années) + 1,88 x temps sur tapis roulant + 2,3 x sexe
(garçon :1/fille :0)
L’équation a été testée sur le groupe de validation, et validée avec un R²=0.63.
Il s’agit de la première étude cherchant à établir un moyen accessible et peu coûteux
d’estimer la Vo2 max chez les enfants gravement brûlés. Elle n’est cependant applicable que
pour des patients ayant réalisé un test sur tapis roulant selon le protocole de Bruce.
Il s’agit néanmoins d’un outil rapide d’évaluation des besoins de réentrainement physique
chez les enfants gravement brûlés, ne faisant appel qu’à peu de données.
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Prise en charge de la douleur chez les enfants brûlés
P. Richard, C. Bach, I. Constant
Archives de Pédiatrie 2010 ; 17:879-880
L’International Association for the Study of Pain (IASP) définit la douleur comme
« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire
présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage. Le tout s’intégrant dans le vécu
de l’individu. Les auteurs de cet article, en se basant sur cette définition, s’intéressent à
l’interaction entre stimulus nociceptif et vécu thérapeutique de l’enfant brûlé. Avec cette
approche nouvelle, ils proposent trois différents types de stratégies de prise en charge de la
douleur chez ces patients, avec traitements pharmacologiques ou non, qui vont au-delà du
soulagement immédiat de la douleur à court terme et qui considèrent l’enfant dans sa
globalité.
Une des stratégies consiste à agir directement sur le stimulus nociceptif spontané ou
provoqué par les soins. Les antalgiques à base de morphine administrés presque
systématiquement constituent le moyen thérapeutique phare de cette approche. Les
pansements, permanents ou provisoires, constituent un adjuvant supplémentaire pour lutter
contre et limiter au possible l’apparition de douleurs au niveau des plaies.
Une autre approche consiste à agir sur le stress généré par la brûlure. La brûlure grave est en
effet souvent pourvoyeuse d’un stress aigu et d’une réaction adrénergique prolongée, qui
conduit ultérieurement à un syndrome de stress post-traumatique chez 30% des enfants brûlés
entre 1 et 4 ans, d’après une autre étude.
Enfin, la douleur peut être apprivoisée en interagissant avec le vécu de l’enfant, en modulant
l’attention et les émotions de l’enfant par des stratégies de distraction durant les soins, ou des
techniques d’hypnose. Les signes de dépression, souvent d’apparition insidieuse, ainsi que les
troubles du sommeil, doivent aussi être surveillés, suivis, et traités. Des stratégies de
conditionnement sont aussi pertinentes pour limiter l’association des soins à la douleur par
l’enfant, et donc une potentielle apparition de phobies ou syndrome de stress posttraumatique.
La prise en charge de la douleur de l’enfant brûlé évolue donc vers une approche holistique,
axée autour du vécu de l’enfant, et qui s’intéresse non seulement au soulagement local et à
court terme de la douleur, mais aussi à la prévention de tous les troubles comportementaux et
psychologiques potentiels, à leur surveillance et traitement au long cours.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Effects of a hospital based Wellness and Exercise program on Quality of life of children with
severe burns.
M. Rosenberg, MM. Celis, W. Meyer, L. Tropez-Arceneaux, SJ. McEntire, H. Fuchs, L.
Richardson, C. Holzer, DN. Herndon, OE. Suman
Burns; 39 (2013) :599-609.
Des études précédentes ont montré qu’un programme de rééducation physique de 12
semaines avec travail aérobie en endurance et travail de résistance augmentent les capacités
pulmonaires, la force, ainsi que le taux de masse musculaire chez les adultes brûlés.
Les auteurs de cet article posent l’hypothèse selon laquelle un programme de réadaptation
physique de 12 semaines de la sorte appliqué en milieu hospitalier augmente les bienfaits
psychosociaux et la forme physique chez les enfants brûlés, par rapport au même programme
mené à domicile. Cette étude constitue la première tentative d’évaluation des effets d’un
programme hospitalier détaillé et structuré d’exercice et bien-être sur la qualité de vie des
survivants de brûlures pédiatriques.
L’étude a été réalisée sur des enfants de 7 à 18 ans, brûlés sur une surface corporelle totale
d’au moins 40%. Les enfants, ainsi que les parents ou responsables légitimes des enfants, ont
répondu à un questionnaire sur la qualité de vie, le Child Health Questionnaire (CHQ-PF 28
et CHQ-CF 87), validé par une étude précédente, à la sortie de l’hôpital, en phase aiguë, puis
à 3 mois. Les enfants ont été répartis en deux groupes : 17 ont suivi le programme en milieu
hospitalier et 14 à domicile.
Les résultats de l’étude montrent qu’il n’y a pas de différence significative sur la qualité de
vie des enfants des deux groupes à l’issue de l’étude. Cependant, les enfants ayant pris part au
programme hospitalier ont perçu plus de progrès de leur forme physique et une meilleure
cohésion familiale, de même que leurs parents ont constaté des progrès psycho-sociaux
significatifs par rapport à l’autre groupe.
L’interprétation des résultats de l’étude est toutefois limitée, du fait des nombreux biais
potentiels de l’étude, notamment sur la population étudiée et la compréhension des outils de
mesure utilisés par la population étudiée.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Les cicatrices rétractiles post-brûlures du membre inférieur chez l’enfant.
Sankale A.A., Manyacka Ma Nyemb P.,Coulibaly N.F., Ndiaye A., Ndoye M.
Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXIII - n. 2 - June 2010
L’étude présentée propose d’évaluer l’épidémiologie, la clinique et les thérapeutiques
appliquées chez 42 enfants admis au service de chirurgie infantile de l’Hôpital Aristide Le
Dantec au Sénégal, sur 6 ans. Ces 42 enfants sont en moyenne âgés de 5 ans et 3 mois, et ont
été admis pour le traitement de séquelles de brûlures thermiques du membre inférieur.
Les résultats montrent que les principales localisations de cicatrices rétractiles sont le genou
et le creux poplité (47% des cas), et le pied (45 % des cas). L’atteinte est bilatérale dans 21%
des cas et une localisation associée de brûlure est retrouvée dans 21% des cas. Une chirurgie
de libération de bride a été pratiquée chez 21% des patients de l’étude. Tous les patients de
l’étude ont porté une attelle de contention en post-opératoire. 54% d’entre eux ont bénéficié
d’une rééducation fonctionnelle en milieu hospitalier.
La prise en charge des séquelles a eu lieu en moyenne 3 ans et 2 mois après l’accident.
Les résultats de l’étude permettent de suggérer que la prise en charge de la brûlure de l’enfant
n’est pas égale en fonction de la situation géographique. Dans cette région africaine, le milieu
socio-économique bas, l’accès aux services de chirurgie plastique et le manque
d’informations dans ces régions sont en cause. Ainsi, le traitement initial est rarement optimal
et les retentissements fonctionnels et esthétiques sont majorés.
Les auteurs suggèrent la mise en place de prévention à plusieurs niveaux afin de pallier à ces
inégalités, qui ont des conséquences fonctionnelles et psychosociales lourdes.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Special considerations in paediatric burn patients
RK. Sharma, A. Parashar
Indian J Plast Surg. 2010 September; 43 (Suppl): S43-S50.
Cet article de synthèse, publié par des auteurs indiens membres d’un service de
chirurgie plastique, fait état des adaptations nécessaires pour la prise en charge des enfants
brûlés par rapport à la prise en charge d’une brûlure chez l’adulte.
Les spécificités constitutionnelles et hémodynamiques de l’enfant justifient les particularités
de prise en charge, en phase aiguë d’abord. Chez l’enfant, l’évaluation de la surface de
brûlure n’est pas exacte avec « la règle des 9 » utilisée chez l’adulte. L’échelle est donc
adaptée, et peut également être substituée voire complétée par une échelle s’appuyant sur
l’âge de l’enfant. L’évaluation de la profondeur et du type de brûlure constituent également
un facteur pronostic important.
La phase aiguë de prise en charge qui constitue l’essentiel de cet article, nécessite une
réanimation liquidienne qui là encore se doit d’être particulièrement précise chez l’enfant, de
par des fragilités supplémentaires. La prise en charge par une équipe pluridisciplinaire de la
douleur, des besoins nutritionnels, les antibiothérapies et les traitements chirurgicaux de
première intention sont succinctement traités ici.
Les cicatrices dont l’épithélialisation est supérieure à 3 semaines ou qui ont été greffées
présentent un risque d’hypertrophie, appelant une prise en charge masso-kinésithérapique sur
12 à 18 mois, le temps des remaniements cicatriciels. Les grands principes sont brièvement
évoqués sans énoncer de spécificité pédiatrique. Il faut le plus rapidement mettre en œuvre la
pressothérapie par vêtements compressifs sur mesure, sous lesquels peut être apposée ou
cousue une protection en gel, Ces vêtements doivent théoriquement appliquer une pression de
25 à 30 mmHg. L’application de lotion et les massages sont indiqués ici pour garder les tissus
mous et souples. La formation de « contractures » inter-articulaires à l’origine de limitations
d’amplitudes doit être surveillée et traitée par mobilisations actives et passives. Le traitement
doit être complété par le port d’attelle la nuit et entre les séances de kinésithérapie.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Integra Artificial Skin® for burn scar revision in adolescents and children.
D. Stiefel, C. Schiestl, M. Meuli
Burns 2010; 36: 114-120.
Cette étude transversale réalisée entre mars 1998 et novembre 2004 cherche à
déterminer le rôle des substituts cutanés Integra® dans le traitement chirurgical des cicatrices
post-brûlure chez les enfants et adolescents. 17 patients âgés de 6 à 17 ans et demi, ont été
inclus dans l’étude. La surface corporelle totale brûlée allait de 1 à 4%, et il existait une
rétraction cicatricielle ayant des conséquences esthétiques ou fonctionnelles notables, ou une
cicatrice hypertrophique ou chéloïde. Les cicatrices étaient localisées aux extrémités dans
47% des cas, au niveau du visage ou de la région mento-sternale pour 35%, et au niveau du
tronc pour 18%.
Chacun d’entre eux a bénéficié de l’Integra® pour tenter de corriger les complications
mentionnées ci-dessus. La greffe de peau superficielle remplaçant le feuillet de silicone a été
réalisée en moyenne trois semaines après la pose de l’Integra®. Sa prise était évaluée à +5
jours. Chaque patient a bénéficié d’une rééducation intensive (kinésithérapie, ergothérapie,
pressothérapie, conformateurs faciaux, colliers, plâtres) dès la cicatrisation des plaies.
Le résultat fonctionnel et esthétique a ensuite été évalué 2 à 6 ans après l’opération avec une
échelle observationnelle simple en 4 grades. Les résultats montrent que l’utilisation de
l’Integra® a techniquement été réussie chez tous les patients. Pour 52% des patients le
résultat a été jugé « excellent », avec une bonne prise de greffe et une cicatrisation rapide et
sans complications. Il a été « bon » pour 36% avec une bonne prise de greffe mais une
cicatrisation prolongée, « correct » pour 12% avec une mauvaise prise de greffe et une
cicatrisation également prolongée.
Les auteurs suggèrent que l’Integra® a les qualités pour être un classique de la reprise
chirurgicale des cicatrices post-brûlures avec complications chez les enfants, du fait des
résultats fonctionnels et esthétiques unanimement positifs (physiologiques ou quasiphysiologiques dans 89% des cas) dans cette étude.
De plus, le gain de longueur cutanée possible avec l’Integra® en fait une technique de choix
pour traiter et prévenir les troubles de la croissance post-brûlure de l’enfant.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Comprehensive rehabilitation management after burn in children.
A. Suder, J. Jaśkiewicz, L. Dorożynska
Pielęgnarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 4: 118-124.
Cet article publié dans une revue polonaise présente d’abord une synthèse des
méthodes de rééducation appliquées après une brûlure chez l’enfant en phase aigüe et phase
de séquelles, puis expose une étude de cas. Celle-ci évalue de manière rétrospective les effets
d’un programme de rééducation à 5 ans et demi de la brûlure thoracique d’un garçon de 4 ans
et demi, admis à l’Hôpital Universitaire Pédiatrique de Cracovie en Pologne.
La première partie décrit de manière détaillée les moyens de rééducation utilisés durant les
deux principales phases de prise en charge d’une brûlure chez l’enfant.
Sont décrits les principes, les objectifs, et les moyens de mise en œuvre du positionnement,
des immobilisations, des techniques manuelles (respiratoires et mobilisations), du massage,
de la pressothérapie et des techniques de physiothérapie. La rééducation de l’enfant brûlé est
présentée ici comme efficace de par son approche systémique, pluridisciplinaire, ses
caractères intensif, précoce, et continu. Il est démontré que les patients ressentent une
amélioration positive notable et durable après la rééducation au long cours de leur brûlure ;
cela nécessite cependant une adaptation, une évaluation régulière et une surveillance
constante de l’équipe soignante pluridisciplinaire, tant au niveau physique que
psychologique.
L’étude de cas vient conforter et illustrer les résultats de l’étude bibliographique en exposant
le suivi d’un patient ayant été pris en charge immédiatement, et dont la rééducation a été
précisément planifiée et adaptée au fur et à mesure. Il y a d’abord eu une prise en charge
hospitalière et chirurgicale, puis une prise en charge ambulatoire pendant un an et demi, avec
traitement conservateur, puis une évaluation complète à 5 ans et 5 mois de la brûlure, afin
d’objectiver les séquelles résiduelles. Aucune séquelle fonctionnelle n’a été constatée. Seuls
une mauvaise condition physique, une limitation non significative des amplitudes articulaires
dans la région du cou, et de légères déformations posturales ont été relevées à l’issue des
examens.
Un programme de rééducation de 24 jours a été proposé en conséquence, mais n’a pas
amélioré les faibles capacités physiques du patient. Les résultats de la rééducation de cette
brûlure restent toutefois très bons, avec un aspect lisse et blanc de la cicatrice, une absence de
séquelles fonctionnelles et aucune altération de la fonction respiratoire.
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ANNEXE 2 :
Rappels anatomo-pathologiques sur la brûlure
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(CC BY-NC-ND 2.0)
La peau est l’organe le plus étendu (2m²) et le plus lourd du corps humain. C’est une barrière
contre l’infection. Elle permet le maintien d’une température corporelle normale, a une
action mécanique de protection contre l’environnement et un rôle immunitaire.
Elle est constituée de 3 couches :
-
L’épiderme, la couche superficielle, est un épithélium pavimenteux stratifié
kératinisé, constitué à 90% de kératinocytes, répartis en quatre couches (de bas en
haut : couche basale, épineuse, granuleuse, cornée). Il se renouvelle à partir de
cellules souches de la lame basale (dans la couche basale) en 20 à 45 jours. On y
trouve aussi les cellules de Langherans (cellules immunitaires) et les mélanocytes qui
produisent la mélanine. L’épiderme protège contre la lumière et les agressions
traumatiques.
-
Le derme, couche principalement fibreuse, se trouve en-dessous de l’épiderme. Il
s’agit d’un tissu conjonctif constitué de fibroblastes, qui produisent les constituants de
la matrice extra-cellulaire (collagène I et II, élastine, fibronectine, acide hyaluronique,
glycosaminoglycannes,). Celle-ci confère à la peau son élasticité et sa résistance. Le
derme reçoit par en haut les annexes pilo-sébacées, et par en dessous-vascularisation
et innervation. On distingue le derme papillaire (plus superficiel), et le derme
réticulaire (profond), riche en fibres de collagène.
La jonction dermo-épidermique, entre derme et épiderme, épouse la forme des
papilles dermiques et prend donc un aspect crénelé.
-
L’hypoderme, la couche la plus profonde, est constitué principalement de graisse.
Profondeur de la lésion
On distingue cliniquement trois degrés de brûlure :
- 1er degré : sont atteintes uniquement les couches superficielles de l’épiderme, la membrane
basale n’est pas touchée. Il y a une cicatrisation spontanée en 3 à 5 jours. Une brûlure de
premier degré correspond cliniquement à un érythème.
- 2e degré : on distingue 2e degré superficiel et 2e degré profond
- 2e degré superficiel : la membrane basale est partiellement détruite. Le derme est
peu atteint dans. La cicatrisation s’effectue à partir de la membrane basale et des
annexes, en moins de 15 jours, sans cicatrice. Cliniquement, il peut y avoir apparition
d’une phlyctène.
- 2e degré profond : il y a destruction complète de la membrane basale avec une
destruction partielle du derme. Ne restent intacts que le derme profond et des annexes.
La cicatrisation est potentiellement pathologique. ( cf . 3.2.1.3.) L’épidermisation se
produit en 3 semaines avec cicatrices, à partir des annexes, si le traitement est bien
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(CC BY-NC-ND 2.0)
mené. Des greffes sont généralement pratiquées pour accélérer le traitement et
améliorer les qualités de la cicatrice.
- 3e degré : il y a destruction totale du derme et de l’épiderme. Il n’y a pas de réparation
spontanée. La cicatrisation n’est possible que par les berges. La greffe est obligatoire.
Phénomène inflammatoire
Les brûlures, lorsqu’elles sont étendues, sont responsables d’un syndrome inflammatoire
suraigu que l’on peut diviser en 2 phases : une phase précoce avec des problèmes
hémodynamiques, et une phase plus tardive de dénutrition et immunosuppression.
La phase précoce correspond aux 48 premières heures post-brûlure. Un choc hypovolémique
avec perte hydrosodée majeure dans les tissus brûlés se produit. Une réaction inflammatoire
massive de l’organisme entraîne un état de choc dû aux œdèmes locaux et généraux. Ils sont
majorés par l’hyper-perméabilité capillaire, et entraînent une cascade inflammatoire
complexe. Une réanimation hydroélectrique est alors indispensable et particulièrement
urgente chez l’enfant. Les pertes sont deux fois plus importantes chez l’enfant que chez
l’adulte (1ml/kg/h) et le liquide extra-cellulaire n’atteint ses proportions adultes que vers 2-3
ans (45% du poids total à la naissance, 20 à 25% à l’âge adulte). Il existe un retentissement
cellulaire et organique important. Il sera parfois nécessaire de pratiquer des incisions de
décharge.
La seconde phase, du 3e jour jusqu’au recouvrement des brûlures, est une période d’hypermétabolisme responsable d’une dénutrition et d’une immunodépression sévères. Le terrain est
alors propice aux infections. La fuite hydrique, majorée chez les enfants, se poursuit.
Cicatrisation
La cicatrisation d’une brûlure se produit classiquement selon 4 phases :
- La phase de détersion, qui met en jeu les cellules inflammatoires, avec dégradation de la
nécrose et production massive de plaquettes pour arrêter les saignements ;
- La phase de bourgeonnement, avec multiplication et prolifération des fibroblastes et
formation d’un tissu de granulation fortement vascularisé ;
- La phase d’épithélialisation, qui correspond à la multiplication de kératinocytes sur le tissu
de granulation à partir de la membrane basale ;
- La phase de maturation cicatricielle, qui dure 12 à 18 mois. Le derme organisé de façon
anarchique se transforme et se réorganise. Pour les brûlures profondes, une greffe cutanée
aura souvent été réalisée. Il y a réorientation des fibres de collagène et renforcement
progressif de la membrane basale. Sous l’action de facteurs de croissance, des fibroblastes se
transforment en myofibroblastes, cellules contractiles responsables de la contraction des
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berges de la cicatrice. Ils inhibent leur propre apoptose, favorisent la prolifération cellulaire
dans le derme et l’hypertrophie cicatricielle. Ils ralentissent la synthèse des kératinocytes,
dans un milieu où les fibres de collagène sont exubérantes et mal orientées. C’est tout au long
de cette phase qu’intervient le masseur-kinésithérapeute sur la cicatrice pour prévenir et lutter
contre les complications cicatricielles.
Complications cicatricielles
Il existe trois types de complications cicatricielles qui peuvent s’associer entre elles : les
rétractions, l’hypertrophie et les adhérences. Elles ne concernent que les brûlures de 2 e et 3e
degrés. On aura des rétractions surtout sur des zones fonctionnelles (zones sous contraintes).
Les complications cicatricielles ont une évolution ascendante jusqu’au 6e mois post-brûlure
où elles atteignent un pic. Le but de la rééducation est de réduire la durée de cette phase
ascendante et de décaler le pic d’évolution.
- Rétraction : phénomène à la base physiologique pour rapprocher les berges d’une cicatrice,
elle devient pathologique chez le brûlé. Il s’agit d’une diminution d’extensibilité du derme
liée à un crédit de longueur négatif contenu dans le derme, dû à une fibrose liée à des tensions
mécaniques. Elle est accentuée par l’inflammation et les mouvements.
Elle peut prendre la forme de bride (rétraction unidirectionnelle en zone brûlée), de corde ou
palme (bride au niveau d’une commissure), de ficelle (rétraction de peau saine entre deux
zones brûlées) ou de placard (rétraction multidirectionnelle). La rétraction est plus forte que
tout. Elle peut être à l’origine de luxations articulaires ou gommer des reliefs. Chez l’enfant,
il y a auto-aggravation du phénomène de rétraction : le métabolisme de base est 10 fois
supérieur à celui d’un adulte, et les enfants sont beaucoup plus mobiles.
- Hypertrophie : il s’agit d’un épaississement conjonctif issu d’une fibrose collagénique
intégré dans la couche dermique. La cicatrice hypertrophique est évolutive tant que persiste
l’inflammation et apparaît le plus souvent entre le 2e et le 4e mois.
Rarement, les cicatrices peuvent devenir des tumeurs bénignes indépendantes des contraintes
mécaniques, les cicatrices chéloïdes. Elles sont débordantes et à distinguer des cicatrices
hypertrophiques. Contrairement à ces dernières, elles ne connaissent pas d’involution.
- Adhérence : il s’agit de la constitution de points fixes pathologiques par englutition dans les
tissus sous dermiques. La fibrose atteint les espaces sous-dermiques et forme des ancrages et
adhérences fibreuses sur les éléments sous-jacents.
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ANNEXE 3 :
Echelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability)
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(Source : http://www.pediadol.org/FLACC-Face-Legs-Activity-Cry,917.html)
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ANNEXE 4 :
Leuven Itch Scale
(Source : Haest C. , Casaer MP. , Daems A. , De Vos B. , Vermeersch E. , Morren MA. , Van
Steenbergen W. , Ceuppens JL. , Moons P. (2011). « Measurement of itching : Validation of the
Leuven Itch Scale ». Burns ; 37 :939-950.)
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ANNEXE 5 :
Tableau récapitulatif des troubles psycho-sociaux chez les parents
et proches d’enfants post-brûlure
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Symptômes
Données apportées par la bibliographie chez les parents et les proches
Anxiété et stress
traumatique
- A +2ans, symptômes d’anxiété supérieurs à la moyenne chez 1/3 parents (pères et
mères confondus).
- Taux de SSPT* significativement plus élevé que la moyenne.
- SSPT* chez 10 à 20 % des parents à +1mois et chez 42% des mères, à +1 à 2 ans
de la brûlure
- Corrélation positive significative entre SSPT*, dépression, stress, anxiété,
détermination, et plus particulièrement entre stress et SSPT*.
- Pas de corrélation entre localisation, mécanisme, taille de la brûlure ou chirurgies et
détresse des parents.
Facteur(s) de risque : antécédents de pathologie mentale ou d’évènement(s)
traumatique(s) ayant eu une influence négative sur la vie des parents, parents d’une
fille, parents témoins d’accidents ou s’étant retrouvés impuissants face à l’accident,
séparation parentale, culpabilité.
Dépression et
troubles de l’humeur
- 1/3 des mères environ développe une dépression après la brûlure de son enfant.
- Plus de troubles psychopathologiques entre 3 et 14 ans après la brûlure chez les
mères d’enfant brûlés que chez les mères d’enfant sains ou ayant eu une fracture.
- Pas de corrélation entre localisation, mécanisme, taille de la brûlure ou chirurgies et
détresse des parents.
Facteur(s) de risque : antécédents de pathologie mentale, parent impuissant pendant
l’accident, jeune âge de la mère, problèmes familiaux surajoutés (ex : problèmes
financiers).
Sentiment de
culpabilité
- Sentiment de culpabilité chez 27 à 81% des mères.
Fonctionnement
familial
- Meilleure cohésion familiale après l’accident.
- Parents susceptibles d’avoir un taux de stress dans l’éducation de l’enfant plus
important que la moyenne ‘lié aux caractéristiques spécifiques de l’enfant brûlé).
- L’environnement familial influe significativement sur la guérison de l’enfant.
Relation avec les
proches
- Pas de perturbation significative de la relation avec les proches.
- Hors hospitalisation les proches ont rapporté plus de proximité dans les relations et
un climat chaleureux
- D’autres études sont nécessaires pour conclure sur un fonctionnement social avec
les proches perturbé.
* = Syndrôme de Stress Post-Traumatique
(Sources : Bakker, Maertens, Van Son, Van Loey, 2013
McGarry, Girdler, McDonald, Valentine, Wood, Elliott, 2013.)
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