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Brûlure e personne âgée
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Bulletin de participation (à retourner avant le 31/03/2017)
Seules les inscriptions accompagnées du règlement seront prises en compte.
Une attestation de présence vous sera remise sur place au titre de la formation continue.
❒ M
me
❒ M
lle
❒ M. ❒ Dr ❒ Pr
Nom :
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Prénom :
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Fonction :
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Établissement :
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Adresse de correspondance :
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CP :
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Ville :
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Tél. :
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Fax :
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Portable :
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E-mail (Pour envoi de votre confi rmation) :
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Prix de l’inscription :
70 €
avant le 06/02/2017
90 €
à partir du 06/02/2017 et sur place
Participation minimum demandée pour les frais
d’organisation de la journée : à régler par chèque à
l’ordre de “ L’association ANDRTB ” ou par espèces.
❒ Déjeunera sur place
Date : ......../......../..............
Signature :
Une facture valant convention simplifi ée vous sera adressée
après la journée de formation.
Agrément Formation Continue : 117 528 00675
Pour une bonne organisation, merci de bien vouloir
nous retourner vote bulletin d’inscription avant le
31/03/2017 à l’adresse ci-dessous :
TMS Events / RENCONTRE BRÛLURE 2017
Pôle d’activités de la Bretonnière - CS 60025
85607 MONTAIGU cedex - France
Tél. : 02 51 46 48 48
Fax. : 02 51 42 07 69
www.tmsevents.fr/rencontre-brulure
TMS - 15/11/2016 - Ne pas jeter sur la voie publique - Document pouvant être photocopié.
Rencontre
Régionale
sur la
Brûlure
NANTES
WESTOTEL
La Chapelle-sur-Erdre
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