PRESCRIPTION DANS LE CADRE D`UN TRAJET DE SOINS EN

PRESCRIPTION DANS LE CADRE
D’UN TRAJET DE SOINS EN DIABETOLOGIE
A REMPLIR PAR LE PRESCRIPTEUR :
Nom et prénom
du bénéficiaire : …………………………………………………..
« Patient avec trajet de soins en diabétologie »
Cachet du prescripteur (N° INAMI + Nom-prénom)
Date et signature du prescripteur
A) EDUCATION
1
ère
année (max. 10 séances à réaliser obligatoirement dans l’année)
(Ne sont pas concernés, les patients qui ont déjà reçu une éducation au diabète dans le
cadre de la convention diabète ou par les infirmiers relais, ou qui ont déjà reçu
l’éducation de suivi ou de complications dans le cadre des trajets de soins)
 EDUCATION DE DEPART (1x/patient)
 1
ère
prescription globale de 5 séances (de 30 min)
OU
 séance(s) supplémentaire(s)
… séance(s) (de 30 min) - (max. 5)
Minimum 1 an après la 1
ère
séance d’éducation de départ ou
éducation dans le cadre de la convention diabète
 EDUCATION DE SUIVI
… séance(s) (de 30 min) - (max. 2x/an calendrier)
 EDUCATION POUR COMPLICATIONS
… séance(s) (de 30 min) - (max. 4x/an calendrier)
BUTS : ………………………………………………………………….
B) MATERIEL D’AUTOGESTION
Glucomètre : 1x/3ans
Tigettes et lancettes : 3x50 tigettes/6 mois + 100 lancettes/6 mois
Utiliser une ordonnance + étiquette type du RLM de Charleroi (en annexe)
C) SEANCES DE DIETETIQUE ET DE PODOLOGIE
 DIÉTÉTIQUE (max. 2x/an calendrier)
... séance(s) (de 30 min)
BUTS : ………………………………………………………………….
 PODOLOGIE (max. 2x/an calendrier)
... séance(s) (de 45 min)
+ groupe à risques * :  groupe 1  groupe 2a  groupe 2b  groupe 3
BUTS : ………………………………………………………………….
− groupe 1 : perte de sensibilité au pied, à condition que cela soit prouvé par un
monofilament 10 g
− groupe 2a : légères malformations orthopédiques telles que proéminences
métatarsiennes accompagnées de cals minimaux et/ou orteils en marteau ou en faucille
souples et/ou hallux valgus limité < 30 °
− groupe 2b : malformations orthopédiques sévères
− groupe 3 : troubles vasculaires ou anciennes plaies au pied ou amputation ou Charcot
- Cocher les prescriptions nécessaires et biffer les mentions inutiles -
*
PRESCRIPTION DANS LE CADRE
D’UN TRAJET DE SOINS EN DIABETOLOGIE
A REMPLIR PAR LE PRESCRIPTEUR :
Nom et prénom
du bénéficiaire : …………………………………………………..
« Patient avec trajet de soins en diabétologie »
A) EDUCATION
1
ère
année (max. 10 séances à réaliser obligatoirement dans l’année)
(Ne sont pas concernés, les patients qui ont déjà reçu une éducation au diabète dans le
cadre de la convention diabète ou par les infirmiers relais, ou qui ont déjà reçu
l’éducation de suivi ou de complications dans le cadre des trajets de soins)
 EDUCATION DE DEPART (1x/patient)
 1
ère
prescription globale de 5 séances (de 30 min)
OU
 séance(s) supplémentaire(s)
… séance(s) (de 30 min) - (max. 5)
Minimum 1 an après la 1
ère
séance d’éducation de départ ou
éducation dans le cadre de la convention diabète
 EDUCATION DE SUIVI
… séance(s) (de 30 min) - (max. 2x/an calendrier)
 EDUCATION POUR COMPLICATIONS
… séance(s) (de 30 min) - (max. 4x/an calendrier)
BUTS : ………………………………………………………………….
B) MATERIEL D’AUTOGESTION
Glucomètre : 1x/3ans
Tigettes et lancettes : 3x50 tigettes/6 mois + 100 lancettes/6 mois
Utiliser une ordonnance + étiquette type du RLM de Charleroi (en annexe)
C) SEANCES DE DIETETIQUE ET DE PODOLOGIE
 DIÉTÉTIQUE (max. 2x/an calendrier)
... séance(s) (de 30 min)
BUTS : ………………………………………………………………….
 PODOLOGIE (max. 2x/an calendrier)
... séance(s) (de 45 min)
+ groupe à risques * :  groupe 1  groupe 2a  groupe 2b  groupe 3
BUTS : ………………………………………………………………….
− groupe 1 : perte de sensibilité au pied, à condition que cela soit prouvé par un
monofilament 10 g
− groupe 2a : légères malformations orthopédiques telles que proéminences
métatarsiennes accompagnées de cals minimaux et/ou orteils en marteau ou en faucille
souples et/ou hallux valgus limité < 30 °
− groupe 2b : malformations orthopédiques sévères
− groupe 3 : troubles vasculaires ou anciennes plaies au pied ou amputation ou Charcot
- Cocher les prescriptions nécessaires et biffer les mentions inutiles -
*
Cachet du prescripteur (N° INAMI + Nom-prénom)
Date et signature du prescripteur
Editeur responsable RLM Charleroi 071/33.33.33