PRESCRIPTION DANS LE CADRE D`UN TRAJET DE SOINS EN

A REMPLIR PAR LE PRESCRIPTEUR :
Nom et prénom
du bénéficiaire : …………………………………………………..
A REMPLIR PAR LE PRESCRIPTEUR :
Nom et prénom
du bénéficiaire : …………………………………………………..
« Patient avec trajet de soins en diabétologie »
« Patient avec trajet de soins en diabétologie »
PRESCRIPTION DANS LE CADRE
D’UN TRAJET DE SOINS EN DIABETOLOGIE
PRESCRIPTION DANS LE CADRE
D’UN TRAJET DE SOINS EN DIABETOLOGIE
A) EDUCATION
1ère année (max. 10 séances à réaliser obligatoirement dans l’année)
(Ne sont pas concernés, les patients qui ont déjà reçu une éducation au diabète dans le
cadre de la convention diabète ou par les infirmiers relais, ou qui ont déjà reçu
l’éducation de suivi ou de complications dans le cadre des trajets de soins)
EDUCATION DE DEPART (1x/patient)
1ère prescription globale de 5 séances (de 30 min)
OU
séance(s) supplémentaire(s)
… séance(s) (de 30 min) - (max. 5)
ère
Minimum 1 an après la 1 séance d’éducation de départ ou
éducation dans le cadre de la convention diabète
EDUCATION DE SUIVI
… séance(s) (de 30 min) - (max. 2x/an calendrier)
EDUCATION POUR COMPLICATIONS
Editeur responsable RLM Charleroi 071/33.33.33
A) EDUCATION
1ère année (max. 10 séances à réaliser obligatoirement dans l’année)
(Ne sont pas concernés, les patients qui ont déjà reçu une éducation au diabète dans le
cadre de la convention diabète ou par les infirmiers relais, ou qui ont déjà reçu
l’éducation de suivi ou de complications dans le cadre des trajets de soins)
EDUCATION DE DEPART (1x/patient)
1ère prescription globale de 5 séances (de 30 min)
OU
séance(s) supplémentaire(s)
… séance(s) (de 30 min) - (max. 5)
Minimum 1 an après la 1ère séance d’éducation de départ ou
éducation dans le cadre de la convention diabète
EDUCATION DE SUIVI
… séance(s) (de 30 min) - (max. 2x/an calendrier)
EDUCATION POUR COMPLICATIONS
… séance(s) (de 30 min) - (max. 4x/an calendrier)
… séance(s) (de 30 min) - (max. 4x/an calendrier)
BUTS : ………………………………………………………………….
BUTS : ………………………………………………………………….
B) MATERIEL D’AUTOGESTION
B) MATERIEL D’AUTOGESTION
Glucomètre : 1x/3ans
Tigettes et lancettes : 3x50 tigettes/6 mois + 100 lancettes/6 mois
Glucomètre : 1x/3ans
Tigettes et lancettes : 3x50 tigettes/6 mois + 100 lancettes/6 mois
Utiliser une ordonnance + étiquette type du RLM de Charleroi (en annexe)
Utiliser une ordonnance + étiquette type du RLM de Charleroi (en annexe)
C) SEANCES DE DIETETIQUE ET DE PODOLOGIE
C) SEANCES DE DIETETIQUE ET DE PODOLOGIE
DIÉTÉTIQUE (max.
2x/an calendrier)
DIÉTÉTIQUE (max.
... séance(s) (de 30 min)
... séance(s) (de 30 min)
BUTS : ………………………………………………………………….
PODOLOGIE (max.
2x/an calendrier)
BUTS : ………………………………………………………………….
PODOLOGIE (max.
... séance(s) (de 45 min)
+ groupe à risques* : groupe 1 groupe 2a groupe 2b groupe 3
*−
groupe 1 : perte de sensibilité au pied, à condition que cela soit prouvé par un
monofilament 10 g
− groupe 2a : légères malformations orthopédiques telles que proéminences
métatarsiennes accompagnées de cals minimaux et/ou orteils en marteau ou en faucille
souples et/ou hallux valgus limité < 30 °
− groupe 2b : malformations orthopédiques sévères
− groupe 3 : troubles vasculaires ou anciennes plaies au pied ou amputation ou Charcot
- Cocher les prescriptions nécessaires et biffer les mentions inutiles Date et signature du prescripteur
2x/an calendrier)
... séance(s) (de 45 min)
+ groupe à risques* : groupe 1 groupe 2a groupe 2b groupe 3
BUTS : ………………………………………………………………….
Cachet du prescripteur (N° INAMI + Nom-prénom)
2x/an calendrier)
BUTS : ………………………………………………………………….
*
− groupe 1 : perte de sensibilité au pied, à condition que cela soit prouvé par un
monofilament 10 g
− groupe 2a : légères malformations orthopédiques telles que proéminences
métatarsiennes accompagnées de cals minimaux et/ou orteils en marteau ou en faucille
souples et/ou hallux valgus limité < 30 °
− groupe 2b : malformations orthopédiques sévères
− groupe 3 : troubles vasculaires ou anciennes plaies au pied ou amputation ou Charcot
- Cocher les prescriptions nécessaires et biffer les mentions inutiles -
Cachet du prescripteur (N° INAMI + Nom-prénom)
Date et signature du prescripteur