Infection à Ebola virus

Infection à Ebola virus
JJ Monsuez, Cardiologie, Hôpital René Muret
L’épidémie d’infection à virus Ebola qui s’est propagée en Afrique de l’Ouest au cours de
l’année 2014 reste tout aussi inquiétante qu’incomprise, voire sous-estimée par la plupart d’entre
nous. Ses implications tant en termes épidémiologiques que thérapeutiques nous sont cependant
relativement connues, compte-tenu de la vitesse de l’information délivrée par les médias, mais à
cette information, à laquelle sont attachés nombre de messages à visée eux-mêmes médiatique voire
parfois politique, doit s’associer pour nous une perception plus personnelle, constituée à partir des
publications médicales déjà disponibles. Cette petite bibliographie s’y emploie.
T1/ Virologie
Le virus Ebola appartient à la famille des Filoviridiae qui comprend trois variétés, les virus de
Marburg, les Cuevavirus, et les virus Ebola. A la différence des deux premières variétés qui ne
comprennent qu’une espèce, les Ebola virus en comprennent cinq, le Zaïre Ebola virus (EBOV), le
virus du Soudan (SUDV), le virus de la forêt Taï, TAFV (1 seul cas humain rapporté, en Côte d’Ivoire en
1990), le virus Ebola Bundibugyo (BDBV) et le virus Ebola Reston. Tous se manifestent par une fièvre
hémorragique et une mortalité élevée, qui atteint 90% pour EBOV, 50% pour SUDV et 25% pour
BDBV [1-2]. La source d’infection serait les chauves-souris fructivores, la contamination se faisant en
zone de forêt par les déjections, éventuellement avec un hôte intermédiaire (abeille, porc dans le cas
du virus Reston). Le virus n’est cependant pas isolé à partir des chauves-souris qui ont des marqueurs
sérologiques de contact préalable. La transmission interhumaine a lieu par les liquides biologiques,
mais en principe pas par l’air.
La souche du virus de l’épidémie Ouest-africaine actuelle a été identifiée à partir des 20
premiers cas (Région de Guéckédou, Guinée Conakry) en avril 2014 comme un virus Ebola EBOV,
différente cependant des virus ayant causé les infections humaines limitées observées auparavant en
République Démocratique du Congo (RDC, ex-Zaïre). Les études des séquences génomiques des
premiers malades de Guinée montrent que le virus commun a été introduit dans la population en
décembre 2013 et s’y est répandu plus rapidement que lors d’aucun autre épisode antérieur [3]. Un
cas d’infection EBOV est survenu récemment en RDC, mais le séquençage du virus montre qu’il ne
s’agit pas de celui responsable de l’épidémie d’Afrique de l’Ouest.
T1/ Evolution de l’épidémie
Le rapport de l’OMS publié en septembre 2014 fait état de 4507 cas dont 2296 décès dans les
5 pays concernés, Guinée, Liberia, Sierra Leone, Nigeria, auxquels se sont ajoutés plus récemment le
Sénégal et le Mali [4]. Les prévisions sur la croissance de l’épidémie ont été envisagées en fonction
de ces données, établies en date du 14 septembre. La dynamique de transmission se mesure en
faisant appel à des coefficients. Le coefficient R0 (basic reproduction number) correspond au nombre
moyen de cas secondaires causés par un sujet infecté typique tout au long de son infection dans une
population susceptible et sans intervention médico-sanitaire. Dans une population à susceptibilité
réduite (par des épidémies antérieures, ex grippe), dans laquelle des mesures sanitaires, des
traitements ou des vaccinations ont été entreprises, on utilise un coefficient R, correspondant au
nombre de reproduction effectif [5]. Sur la période initiale de croissance de l’épidémie d’infection au
virus Ebola (jusqu’au 14 septembre), le R0est de 1,71 en Guinée, 1,83 au Liberia et 2,02 au Sierra
Leone, avec des R correspondants qui ne sont guère inférieurs (tableau 1) [4].
R0
R
Temps de
doublement (j)
15,7
23,6
30,2
Extrapolation au
2 novembre 2014
5740
9890
5000
20 000
Guinée
1,71
1,81
Liberia
1,83
1,51
Sierra Leone
2,02
1,38
Total cas estimé au 2 novembre
par projection
Nombre de cas confirmés
- au 5 novembre 2014
13 042
- Au 20 novembre
15 145
Tableau 1 : dynamique de transmission de l’épidémie : projections et cas confirmés.
Au 20 novembre 2014, si l’évolution des cas confirmés se situe en-deçà des prévisions de
croissance établies mi-septembre par l’OMS lors du bilan à 9mois, avec par ailleurs une mortalité
moindre (4818 décès pour 13 042 cas confirmés), on ne peut pas considérer que l’épidémie est en
voie de contrôle ou d’éradication [4].
T1/ Un échec sanitaire : causes et conséquences
L’échec sanitaire qui a conduit à la situation actuel n’est pas lié à une souche plus virulente
que celles des micro-épidémies observées auparavant en Afrique centrale (Congo). La durée de la
maladie, la mortalité, les symptômes, la transmission sont identiques. Ce qui diffère dans la situation
actuelle, ce sont les carences des systèmes de santé pris au dépourvu, le manque d’infrastructures
hospitalières et sanitaires, la mobilité des populations atteintes, en particulier la dissémination en
milieu urbain, les situations politiques instables (conflits armés, insécurité, instabilité et faiblesse
institutionnelles), et la lenteur de la réaction internationale. Chaque cas survenu au Congo a entrainé
une réponse sanitaire en quelques jours. Ici, plusieurs mois se sont écoulés avant que l’alarme lancée
par Médecins sans Frontières soit écoutée, soit 5 mois et 1000 décès [6]. Ce retard a d’une part les
conséquences actuelles, mais aussi celles que l’on peut craindre d’une épidémie non contrôlée.
Qu’adviendra-t-il de la course de vitesse entre le développement d’un vaccin et/ou d’un traitement
et la progression de la transmission ? Jusqu’à présent, nous avons, comme indiquent les éditorialistes
des journaux médicaux, une certaine chance dans les maladies émergentes auxquelles nous avons
été confrontés (H5N1, H1N1, coronavirus MERS-CoV), mais ce n’est plus le cas avec l’épidémie
actuelle [6-11].
T1/ Manifestations cliniques
Les signes cliniques au début de la maladie (brutal le plus souvent, 3 à 12 jours après
l’exposition) comprennent fièvre (>90%), frissons-sueurs, fatigue, qui apparaissent dans les 5
premiers jours, suivis de diarrhée (80-90%), nausées et vomissements (70-80%), douleurs
abdominales (60-70%), céphalées (50-60%), dysphagie, douleurs buccales, anorexie, arthralgies
(50%), rash cutané (20%). Les signes hémorragiques, inconstants dans leur expression suivent par
l’injection conjonctivale, des pétéchies-écchymoses, saignement aux points de ponction veineuse,
gingivorragies, , hématémèse ou méléna (10-20%). La gravité est plus liée à la défaillance
multiviscérale, responsable avec le choc de la mortalité (évolution de J6 à J16), qu’aux hémorragies
elles-mêmes. Les malades dont l’évolution est favorable s’améliorent entre le 6ème et le 11ème jour
(Tableau 2).
Périodes de l’infection
Phase latente après contact
Début fébrile
Troubles digestifs
Délai
3-21j (le plus souvent 3 à 12)
0-3j
3-10j
Choc ou récupération
7-12 j
Symptomatologie
Asymptomatique non infectant
Fièvre, asthénie, polyalgies
Douleurs épigastriques,
nausées, vomissements++,
diarrhée ++ (5l/j) :
désydratation, anorexie
-choc, polypnée, confusion,
oligurie, anurie
- récupération : amélioration
des symptômes
Tableau 2 : évolution clinique
Du point de vue biologique (précautions de prélèvement et de laboratoire haute sécurité), on
observe une leucopénie, avec diminution des lymphocytes, élévation des polynucléaires,
thrombopénie entre 50 000 et 100 000/mm3, élévation des transaminases importante (>1000),
amylase élevée, signes biologiques de coagulation intravasculaire disséminée, CIVD (facteurs de
coagulation et fibrinogène effondrés). Le choc et la défaillance multiviscérale sont associés à une
intense sécrétion de cytokines. Le diagnostic est confirmé par un test ELISA, IgM ELISA et une PCR,
positifs quelques jours après le début de la maladie, une sérologie classique ensuite[9,11].
L’expérience du centre MSF de Monrovia a été rapportée récemment, portant sur 700
malades traités d’aout à octobre 2014. Le temps que peut passer un soignant auprès des malades est
limité à 2 ou 3 séances de 45-60 minutes par jour, en raison de la chaleur et des pertes hydro-sodées
liées au port de l’équipement de protection, ce qui ne permet qu’un temps extrêmement limité par
malade. Les soignants étant en nombre très réduit dans la plupart des centres de traitement, une
stratification clinique dû être mise en place, distinguant trois catégories de malades de gravité
différente. Les premiers, hypovolémiques mais non choqués et pouvant s’assumer, reçoivent des
anti-émétiques, des anti-diarrhéiques et une réhydratation par voie orale le plus tôt possible. Les
patients hypovolémiques non choqués mais ne pouvant pas s’assumer sont réhydratés par voie
intraveineuse. Le facteur limitant est souvent le nombre de soignants disponibles. Les patients
hypovolémiques et choquées sont le plus souvent au-delà des ressources thérapeutiques sur place
[12].
T1/ Traitement
La Food and Drug Administration (FDA) indique que le seul traitement approuvé est
symptomatique, corrigeant l’hypovolémie, les désordres hydro-électrolytiques, le choc, l’anémie,
l’hypoxémie, la défaillance multiviscérale et la CIVD, les surinfections bactériennes[11-12].
Du point de vue des traitements antiviraux spécifiques, plusieurs approches sont en cours
d’évaluation. La première est constituée d’une association de 3 anticorps monoclonaux dirigés contre
3 épitopes glycoprotéiques d’enveloppe du virus élaborées à partir de plantes, intitulée ZMapp. Le
ZMapp a été administré avec succès de la 24ème à la 48ème heure de l’infection chez le singe rhésus
chez lequel l’infection Ebola est constamment fatale [13]. Il a aussi été donné à deux humanitaires
américains contaminés en Afrique, qui se sont améliorés sous traitement [14]. Une approche voisine,
dans protocole d’administration de plasma de malades ayant guéri au décours de l’infection, est
également débuté au centre de traitement MSF de Donka, à Conakry.
D’autres traitements sont envisagés. Le TkM-Ebola est constitué de petites séquences
d’ARNinterférant avec la polymérase L de l’ARN du virus Ebola. Sa sécurité d’emploi chez l’homme
est incertaine, en raison de la production de cytokines qu’il entraîne. Deux molécules antivirales
agissent en interférant avec l’ARN. L’AVI-7537 cible la synthèse de la protéine VP34 et s’est montré
efficace chez le singe infecté [15]. Le BCX4430 est un analogue de l’adénosine qui s’est montré
efficace chez le singe infecté par le virus de Marburg [16].Le favipiravir, antiviral qui avait été
développé au Japon comme traitement du virus de la grippe, est en cours d’évaluation chez l’homme
dans une étude pilotée par l’INSERM et menée par Médecins sans frontières et en Guinée. Il sera
administré à forte dose, par voie orale, à 60 malades au cours des deux premiers jours de symptômes
de la maladie. Le brincidofovir, second antiviral dont les essais débutent à Monrovia, dans un centre
de traitement MSF également, est un antiviral ayant été testé chez l’animal aux USA et qui sera
évalué chez l’homme infecté par le virus Ebola.
Trois vaccins sont en phase I de développement, l’un chez Johnson et Johnson, l’autre
élaboré par le NIH est développé par Glaxo Smith Kline, le 3ème a été mis au point par l’administration
de la santé publique au Canada. Les objectifs de la phase 1 sont de définir si chacun de ces vaccins
déclenche une réponse immunitaire. La tolérance immédiate, premier critère disponibleactuellement
chez 20 volontaires sains testés, semble bonne pour le vaccin de Glaxo, le ChAd3. Une phase II
débute en Afrique, ciblant les personnes les plus exposées au risque[17].
Conclusion
Rien ne permet d’affirmer ou d’espérer que nous viendrons à bout facilement de l’épidémie
actuelle. Si l’inflexion de la courbe de transmission observée actuellement traduit la réaction
sanitaire mise en place, la disponibilité rapide d’un traitement spécifique et d’un vaccin efficace reste
indispensable pour enrayer le drame actuel.
Tableau3 : Check-list des matériels à rassembler, des locaux à préparer et des conduites à tenir.
Check-list en cas de suspicion
Quand ?
- malade fébrile (> 38°C)
- de retour de zone épidémique (< 21 jours)
Malade :
- isoler dans une pièce fermée
- masque chirurgical
- (pyjama à usage unique si hôpital)
Médecin / soignant :
- masque FFP2
- lunettes de sécurité couvrant largement les yeux
- double paire de gants en nitrile à manchette
- casaque longue imperméable à manches longues (type bloc)
- cagoule
- sur-bottes imperméables
NB : l’équipement doit être imperméable (contamination par liquides biologiques)
Matériel à anticiper :
- prévoir quelle chambre ou pièce d’isolement
- équiper la pièce d’un thermomètre, d’un téléphone (SAMU)
- équiper la pièce de masque, gants, lunettes, casaque, bottes, cuvettes…
- … selon items 2 et 3, ainsi que sacs et/ou fût à déchets DASRI.
Que faire ?
- appeler SAMU (tél. 15) (classer le cas avec ARS et inVS ensuite)
- évaluer les accompagnants (isoler, masque chirurgical)
- les liquides biologiques (vomissements, urines, etc…) ne doivent pas être déversés
dans les toilettes (bassin ou cuvette si possible). Si vomissements, diarrhée ou
saignement
- ne pas se toucher le visage ou les cheveux
Références
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