A – Embryologie

APPAREIL RESPIRATOIRE
22/09/2014
DANIEL-MUSELLEC Zoé L3
CR : MACIOW Benjamin
Appareil Respiratoire
Pr C DODDOLI – Service de chirurgie thoracique, maladie de l’œsophage et transplantation pulmonaires
12 pages
Embryologie – Anatomie de l'appareil respiratoire ( AR )
A – Embryologie :
Elle permet de comprendre certaines maladies congénitales révélées in utero ou à l'âge adulte.
Le développement de l'appareil respiratoire (AR) commence très tôt au niveau de l'embryogenèse = 4eme
semaine.
Il est issu de l'intestin primitif (endoderme) qui donnera la filière digestive et la filière respiratoire.
De cet intestin primitif naîtra un bourgeon respiratoire qui se divisera en forme d'arbre respiratoire pour former
les poumons ( arbre aérien, alvéoles ).
Parallèlement vont se développer les artères pulmonaires qui sont issues du 6ème arc aortique et les veines
pulmonaires issues du tube cardiaque primitif ( TCP ).
La cavité pleurale est issue de la cavité cœlomique.
La plèvre (mésoderme) qui est composée de deux feuillets : la plèvre viscérale ( recouvre le poumon ) issue de
la splanchnopleure et la plèvre pariétale ( recouvre l'intérieur de la cage thoracique ) issue de la somatopleure.
Entre les deux se situera la cavité pleurale permettant un glissement entre les deux feuillets.
L'AR est donc issu principalement de l'endoderme et du mésoderme.
Le bourgeon respiratoire se développe à partir de la partie SUPERIEURE de l'intestin primitif = intestin
pharyngien. Ce bourgeon communique donc avec l'arbre digestif. Au fil du temps ce bourgeon va se diviser en
plusieurs ordres avec tout d'abord la carène = division trachéo-bronchique avec le bourgeon droit et gauche.
Poursuite de la division asymétrique (2 lobes à gauche, 3 lobes à droite) due aux structures voisines ( masse
cardiaque, 2 poumons de masses différentes ).
Au fil des semaines, il y a création d'un arbre respiratoire avec bronches souches, lobaires, puis segmentaires...
En tout, 23 divisions se répartissant sur la phase embryonnaire puis fœtale avec formation des bronchioles
lobulaires, terminales ( 6-7eme semaine de grossesse ) puis les bronchioles respiratoires de différents ordres, les
canaux alvéolaire et enfin les sacs alvéolaires.
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Plan :
A. Embryologie
B. Anatomie
I. Le contenant
a. L'ossature
b. La musculature
II. Le contenu
a. Cavité pleuro-pulmonaire
b. Médiastin

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On observe un tournant à la 24ème semaine de grossesse où commence à apparaître le surfactant pulmonaire.
L'arborisation artérielle pulmonaire se fait en parallèle avec l'arborisation bronchique d'où le nom de
pédicule broncho-artériel.
En revanche l'arborisation veineuse ne se calque pas parfaitement sur l'arborisation bronchique et
artériel donc les pédicules veineux ne se trouvent pas au même endroit que les pédicules broncho-
artériels.
Normalement, il y a une séparation de l'arbre digestif et respiratoire avec une cloison qui se fait entre
l'oesophage et la trachée. Un défaut de fusion peut donc entraîner des malformations trachéo-oesophagiennes
appelées fistules = communication entre le tube digestif et la filière aérienne. Ceci est rare et est potentiellement
létal pour le nouveau-né (irruption du contenu digestif dans l'arbre respiratoire)
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Pendant la période fœtale, il existe une communication entre cavité pleurale et péricardique. Une séparation va
donc devoir se faire avec apparition d'une cloison entre ces deux cavités séreuses. Un défaut de fusion ou de
séparation peut là encore entraîner des anomalies congénitales.
Le diaphragme ( muscle inspiratoire principal qui sépare les cavités thoracique et abdominale ) se développe à
partir de la 6eme semaine de grossesse en parallèle avec le développement de l'arbre respiratoire, du tube
cardiaque et digestif. Des anomalies de fusion au niveau du septum transversum, de la cavité pleuro-
péritonéale... peut entraîner des anomalies congénitales.
En cas de défaut de formation, possibilité d'agénésies, hypoplasie qui peuvent toucher le diaphragme, le
poumon, le TD...
Certaines pathologies congénitales peuvent être révélées :
–in utero (fistule oeso-trachéale., hypoplasie-agénésie du poumon G)
–à la naissance (fistule oeso-trachéale)
–à l'age adulte (kystes...) = le plus fréquent, mais mettent rarement en cause le pronostic vital
Elles peuvent être isolées ( le plus souvent ) ou rentrer dans le cadre de syndromes polymalformatifs.
De haut en bas et de gauche à droite :
–communication aéro-digestive ( fistule ) non compatible avec la vie donc necessité d'une
intervention à la naissance.
–Hypoplasie/quasi agénésie du poumon gauche qui est souvent présente en cas de hernie du
diaphragme avec les viscères digestifs qui font irruption dans la cavité pleurale et empêchant le
poumon de se développer
–kyste pulmonaire avec dilatation kystiques par défaut d'arborisation d'une partie du poumon
–kyste pleuro-péricardique = problème de séparation entre les séreuses pleurale et péricardique
–kyste bronchogénique issu de l'arbre aérien. Ils sont souvent révélés à l'âge adulte lorsqu'ils se
compliquent ( saigne, s'infecte, grossit en comprimant les organes de voisinage )
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B – Anatomie :
La cage thoracique se trouve entre le diaphragme (orifice inférieur du thorax) et la base du cou (orifice
supérieur du thorax).
Il y a un contenant ( toute la paroi = os, muscles.. ) et un contenu que sont les deux cavités pleuro-pulmonaires
et l'espace entre les deux = le médiastin ou espace médio-thoracique.
I - Le contenant ( symétrie droite et gauche ) :
a - L'ossature :
–en avant :le sternum avec le manubrium sternal, le corps du sternum ( entre les deux l'angle
de Louis ) et l'appendice xiphoïde
–en arrière : le rachis dorsal avec 12 vertèbres thoraciques ( cyphose dorsale physiologique )
–entre le sternum et le rachis, les douzes paires de côtes: en avant, s'insèrent toutes sur le
sternum par le cartilage chondro-costal sauf 11 et 12 qui sont flottantes et 8,9,10(+/- 7) qui
s'insèrent sur un cartilage commun.
En arrière elles s'insèrent toutes sur le rachis par 2 articulations : une avec l'apophyse
transverse de la vertèbre = articulation costo-transversaire et une avec le corps de la vertèbre
= articulation costo-corporéale.
Ces articulations sont importantes car si on veut réséquer l'ensemble des côtes, il faudra
trouver le plan de ces deux articulations pour pouvoir les désarticuler.
b - La musculature :
Il nous demande d'apprendre les principaux muscles de chaque paroi.
–paroi antérieure : m. pectoraux ( petit et grand pectoral )
–paroi latérale ou axilaire : m. grand dentelé dont les fibres sont parallèles à l'axe des côtes
–paroi postérieure ou dorsale : m. trapèze et m. grand dorsal
Ce sont ces muscles qui sont concernés lorsque l'on fait une voie d'abord thoracique = thoracotomie qui peut
être antérieure, latérale, postérieure ou mixte (antéro-latérale,....)
Ces muscles seront donc incisés : ils seront sectionnés si on n'est pas dans l'axe de la fibre ( postérieur = coupe
du grand dorsal ) ou séparés (dicision) si dans on se trouve dans le même axe ( paroi latérale ).
–Muscle diaphragmatique qui sépare le thorax de l'abdomen avec des insertions sur le rachis
en arrière. Sur le coté et en avant, insertion sur les côtes et le sternum.
Différent orifices musculaires, tendineux ou fibreux dans ce muscles avec passage d'éléments
( viscères, vaisseaux.. ) = traversée thoraco-abdominale :
•T12 = orifice aortique limité par le ligament arqué médial (fibreux)
•T10 = orifice oesophagien/hiatal (musculaire)
•T9 = centre tendineux du diaphragme dans lequel se trouve l'orifice de la VCI.
D'autre orifices de plus petite taille.
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II - Le contenu :
a - Cavités pleuro-pulmonaires :
→ La plèvre :
Séreuse issue du mésoderme, composée de 2 feuillets : viscéral qui est intimement lié au poumon ( pas de plan
de clivage entre les deux ), très fine (- de 1mm), elle recouvre tout le poumon ( même au niveau des scissures )
SAUF au niveau du hile ( éléments hilaires = 1 bronche,1 artère et 2 veines ) où elle se réfléchie et devient la
plèvre pariétale qui recouvre tout ce qui est endothoracique et se divise en 3 régions :
–médiastinale : à l'endroit de la réflexion, recouvre les organes médiastinaux, pas de plan de
clivage
–costale : recouvre les côtes. On observe un plan adjacent de clivage le facia endo-
thoracique = permet de décoler la plèvre pariétale des côtes ( dissection extra-pleurale )
–diaphragmatique : recouvre le diaphragme, pas de plan de clivage
Si besoin de réséquer la plèvre médiastinale ou diaphragmatique, nécessité d'enlever le péricarde ou le
diaphragme car pas de plan de clivage. Mais présence d'un plan de clivage (= fascia endo thoracique) au
niveau de la plèvre pariétale costale = possibilité de de réséquer que celle-ci si tumeur non étendue.
Entre chaque portion il y a un recessus=cul de sac ( costo-diaphragmatique, médiastino-costal... ).
Dans l'espace pleural, quelques ml de fluide avec pression négative pour assurer le glissement des deux feuillets
A l'état physiologique il n'existe pas d'adhérence. Si adhérence = symphyse ( nécessiter d'une adésiolyse =
enlever l'adhérence ).
Si présence de sang, pu, liquide...dans l'espace pleural, apparition d'une pression positive, le poumon va donc se
collaber → nécessité d'un drain (aspiration pour recréer une dépression).
La réflexion pleurale se fait tout autour du hile ( en forme de raquette de tennis ) sauf dans la partie inférieure
où elle se prolonge jusqu'au diaphragme pour former le ligament triangulaire/pulmonaire ( séreuse ) qui
maintient le lobe inférieur du poumon sur le diaphragme.
Dans ce hile, s'il n'y a pas de variation anatomiques, on trouve au niveau de chaque poumon une bronche, une
artères et deux veines pulmonaires.
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Exemple au niveau du poumon droit (vue médiale) :
- le plus antérieure : veine pulmonaire supérieure
- un peu en arrière : artère pulmonaire principale
- le plus postérieur : bronche souche/principale
- inféro-postérieur : veine pulmonaire inférieure