Dossier 4 - ECN Blanches
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04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 1 Dossier n° 4 DOSSIER N° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 Un homme de 45 ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une altération de l’état général associée à des douleurs lombaires intermittentes latéralisées du côté gauche évoluant depuis plusieurs mois. En effet, le patient a constaté que son appétit s’amenuisait progressivement, ce qui a entraîné une perte progressive de 5 kg au cours des deux derniers mois. Depuis bientôt quinze jours, il a de surcroît une fièvre oscillante mais capable de monter jusqu’à 39 °C. Il a pour principaux antécédents un tabagisme actif à 30 PA et un diabète de type 2 traité par metformine 500 mg 2 cp/j, son indice de masse corporelle est à 31. À l’examen clinique, le patient est pléthorique et présente un contact lombaire gauche ainsi qu’une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire gauche accompagnée d’une fièvre à 38,5 °C. Le bilan biologique réalisé en urgence est le suivant : GB = 12 000, Hb = 8,3 g/dL, plaquettes = 450 000, CRP = 200, créatininémie = 98 µmol/L, débit de filtration glomérulaire = 85 mL/min. La bandelette urinaire met en évidence trois croix de sang, leucocytes et nitrites négatifs, et l’examen direct de l’ECBU est négatif. QUESTION 1 Quelle urgence thérapeutique devez-vous éliminer en première intention chez ce patient ? Justifiez votre réponse. L’échographie rénale réalisée en urgence met en évidence une volumineuse masse tissulaire du rein gauche sans autre anomalie associée. QUESTION 2 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quelle est la forme histologique la plus fréquente ? QUESTION 3 Quels sont les arguments cliniques présents dans l’énoncé et à rechercher en faveur de ce diagnostic, et comment complétez-vous votre bilan paraclinique ? Vous récupérez les premiers résultats du bilan paraclinique. QUESTION 4 Image 1 Interprétez les examens ci-dessous. Image 2 Vous décidez d’instaurer un traitement systémique par antiangiogénique. « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 1 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 2 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 QUESTION 5 Décrivez les grands principes de la prise en charge de ce patient de 45 ans. Alors que votre patient revient à la consultation suivante, il fait une chute de sa hauteur dans votre salle d’attente. Il présente une très vive douleur au tiers moyen de la cuisse droite, qui est raccourcie et augmentée de volume. L’impotence fonctionnelle est complète. QUESTION 6 Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel en est le risque principal ? Justifiez. Il va être hospitalisé pour être opéré en urgence. QUESTION 7 Quelles mesures thérapeutiques associées sont à mettre en œuvre dès l’arrivée ? Le patient sort en centre de rééducation à J + 11 pour suite de réadaptation. Vous avez contrôlé avant qu’il ne parte la radiographie postopératoire ci-jointe. L’appui complet est autorisé. Lorsqu’il revient à la consultation prévue à J + 45, il est douloureux à la mise en charge. Vous constatez une cicatrice qui n’est toujours pas complètement fermée, avec un pansement taché. La cuisse est sensible et d’aspect inflammatoire cliniquement. Votre patient vous semble confus. La tension artérielle est 109/82, la fréquence cardiaque à 79 batt/min, la température à 38,2 °C. QUESTION 8 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 2 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 3 Dossier n° 4 GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 Un homme de 45 ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une altération de l’état général associée à des douleurs lombaires intermittentes latéralisées du côté gauche évoluant depuis plusieurs mois. En effet, le patient a constaté que son appétit s’amenuisait progressivement, ce qui a entraîné une perte progressive de 5 kg au cours des deux derniers mois. Depuis bientôt quinze jours, il a de surcroît une fièvre oscillante mais capable de monter jusqu’à 39 °C. Il a pour principaux antécédents un tabagisme actif à 30 PA et un diabète de type 2 traité par metformine 500 mg 2 cp/j, son indice de masse corporelle est à 31. À l’examen clinique, le patient est pléthorique et présente un contact lombaire gauche ainsi qu’une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire gauche accompagnée d’une fièvre à 38,5 °C. Le bilan biologique réalisé en urgence est le suivant : GB = 12 000, Hb = 8,3 g/dL, plaquettes = 450 000, CRP = 200, créatininémie = 98 µmol/L, débit de filtration glomérulaire = 85 mL/min. La bandelette urinaire met en évidence trois croix de sang, leucocytes et nitrites négatifs, et l’examen direct de l’ECBU est négatif. QUESTION 1 Quelle urgence thérapeutique devez-vous éliminer en première intention chez ce patient ? Justifiez votre réponse. Devant une douleur lombaire fébrile associée à un syndrome inflammatoire biologique marqué, il est indispensable d’éliminer en urgence une pyélonéphrite obstructive, surtout chez un patient diabétique. Il faudra donc réaliser une échographie rénale de première intention à la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et d’un éventuel obstacle sur la voie excrétrice urinaire supérieure. La BU ou l’ECBU négatif n’élimine pas le diagnostic de pyélonéphrite obstructive, puisque les germes peuvent se retrouver bloqués en amont de l’obstacle lorsque la pyélonéphrite est à proprement parler réellement obstructive. L’échographie rénale réalisée en urgence met en évidence une volumineuse masse tissulaire du rein gauche sans autre anomalie associée. QUESTION 2 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quelle est la forme histologique la plus fréquente ? La principale hypothèse diagnostique devant une masse tissulaire du rein est un cancer du rein (carcinome à cellules rénales). Le principal type anatomopathologique est le carcinome à cellules claires (80 %). Pour information, les autres types sont le carcinome papillaire de type 1 et 2 (15 %) et le carcinome chromophobe (4 %). Il existe un quatrième type histologique beaucoup plus rare : le carcinome de Bellini (1 %). Les principaux diagnostics différentiels sont les tumeurs bénignes du rein : l’oncytome ou l’angiomyolipome. QUESTION 3 Quels sont les arguments cliniques présents dans l’énoncé et à rechercher en faveur de ce diagnostic, et comment complétez-vous votre bilan paraclinique ? Un examen clinique comprend systématiquement un interrogatoire et un examen physique. À l’interrogatoire, il faut rechercher les facteurs de risque de cancer du rein comme le tabac, l’obésité, l’HTA, l’hémodialyse et surtout chez ce jeune patient les maladies génétiques (la maladie de von Hippel-Lindau et la sclérose tubéreuse de Bourneville). En effet, le terrain du cancer du rein reste l’homme de plus de 50 ans, et il n’est donc exceptionnel de développer cette pathologie à 45 ans. Le cancer du rein est souvent découvert de manière fortuite mais peut parfois être symptomatique, surtout au stade métastatique. Les principaux symptômes sont alors l’AEG et la triade hématurie-douleur lombaire-contact lombaire. L’examen physique des fosses lombaires doit être bilatéral et comparatif. Au cours de l’évolution naturelle d’un cancer du rein gauche, une varicocèle gauche peut apparaître rapidement. Elle est liée au développement d’un thrombus de la veine rénale gauche venant bloquer le retour veineux de la veine génitale gauche. En effet, la veine génitale gauche s’abouche directement dans la veine rénale gauche alors que du côté droit elle s’abouche dans la veine cave. Il existe de nombreux syndromes paranéoplasiques au cours du cancer du rein : fièvre, polyglobulie, syndrome de Stauffer (cholestase anictérique sur hépatomégalie non métastatique), HTA, hypercalcémie. « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 3 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 4 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 Le bilan biologique à réaliser est donc le suivant : NFS, ionogramme, créatinine, DFG, ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine totale et conjuguée, Ca2+, albumine. Afin de confirmer le diagnostic de cancer du rein, il faut réaliser un scanner abdomino-pelvien injecté qui sera complété d’un scanner thoracique dans le cadre du bilan d’extension. Le scanner cérébral et la scintigraphie osseuse seront réalisés uniquement sur signes d’appel. L’IRM abdominale présente un intérêt uniquement pour évaluer le niveau supérieur d’un thrombus cave avant traitement chirurgical curatif. Vous récupérez les premiers résultats du bilan paraclinique. QUESTION 4 Image 1 Interprétez les examens ci-dessous. Image 2 L’image 1 est un scanner abdomino-pelvien injecté au temps urinaire (= uro TDM), coupe axiale. On visualise une volumineuse masse tissulaire hétérogène rénale gauche déformant les contours du rein. Cette masse prend le contraste après injection et présente des zones hypodenses de nécrose. Il n’y a pas d’adénopathie ou de thrombus de la veine rénale visualisé sur cette coupe, et le rein controlatéral est normal. L’image 2 est un scanner thoracique injecté au temps artériel, fenêtre médiastinale, coupe axiale. Il existe de multiples lésions pulmonaires bilatérales disséminées (lâcher de ballons) évocatrices de métastases pulmonaires dans ce contexte. Au total, on évoquera donc un cancer du rein gauche compliqué de métastases pulmonaires. Vous décidez d’instaurer un traitement systémique par antiangiogénique. QUESTION 5 Décrivez les grands principes de la prise en charge de ce patient de 45 ans. La stratégie de prise en charge oncologique se décide systématiquement en réunion de concertation pluridisciplinaire. Un projet de soins personnalisé est proposé au patient. Il s’agit d’un patient présentant un cancer du rein métastatique. Le traitement sera donc un traitement palliatif par antiangiogénique (sunitinib). Avant d’instaurer un traitement systémique, il est indispensable d’obtenir une preuve anatomopathologique et donc de réaliser une biopsie rénale avec envoi des prélèvements en anatomopathologie. Une néphrectomie de cytoréduction peut se discuter si le patient est en bon état général et présente une charge métastatique faible. Les mesures associées consistent en l’éviction des facteurs de risque comme l’arrêt du tabac et la perte de poids, une prise en charge à 100 % et un soutien psychologique. « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 4 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 5 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 Par ailleurs, il est important de proposer à ce patient un conseil oncogénétique afin de rechercher une maladie génétique favorisante, car l’âge de survenue de sa maladie est atypique, et cela permettrait de dépister l’entourage. La surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement sera régulière et à vie. Un suivi par scanner thoraco-abdomino pelvien doit être organisé afin d’évaluer au mieux la réponse au traitement. Alors que votre patient revient à la consultation suivante, il fait une chute de sa hauteur dans votre salle d’attente. Il présente une très vive douleur au tiers moyen de la cuisse droite, qui est raccourcie et augmentée de volume. L’impotence fonctionnelle est complète. QUESTION 6 Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel en est le risque principal ? Justifiez. On suspecte une fracture pathologique de la diaphyse du fémur droit métastatique d’un cancer du rein. La fracture est évidente devant le raccourcissement du membre, la douleur, l’impotence fonctionnelle et l’histoire traumatique. Le caractère métastatique est suspecté devant l’existence d’un cancer de rein (ostéophile), déjà métastasé au poumon, la faible énergie du traumatisme pour une fracture diaphysaire. Le risque principal est l’anémie aiguë par choc hémorragique liée à : localisation fémorale, tumeur hypervascularisée, anémie préalable. Il va être hospitalisé pour être opéré en urgence. QUESTION 7 Quelles mesures thérapeutiques associées sont à mettre en œuvre dès l’arrivée ? Initialement, le principal problème est le choc hémorragique en cours de constitution. La première chose à faire est de perfuser le patient avec deux voies de gros calibre (voire une voie centrale) pour expansion volémique par du sérum physiologique (pas de G5 du fait du diabète). Étant donné l’hémoglobinémie de base et le saignement attendu, une transfusion est indiquée en préopératoire (dès la double détermination groupe Rhésus et les RAI). L’oxygénothérapie nasale est débutée d’emblée. Les antalgiques morphiniques sont indiqués et/ou un bloc iliofascial. Le membre inférieur doit être immobilisé au moins par une attelle, au mieux en traction. Il faut mettre à jeun le patient, arrêter les biguanides pour passer à l’insuline. L’antiangiogène est arrêté pour plusieurs semaines, jusqu’à cicatrisation. Le patient sort en centre de rééducation à J + 11 pour suite de réadaptation. Vous avez contrôlé avant qu’il ne parte la radiographie postopératoire ci-jointe. L’appui complet est autorisé. Lorsqu’il revient à la consultation prévue à J + 45, il est douloureux à la mise en charge. Vous constatez une cicatrice qui n’est toujours pas complètement fermée, avec un pansement taché. La cuisse est sensible et d’aspect inflammatoire cliniquement. Votre patient vous semble confus. La tension artérielle est 109/82, la fréquence cardiaque à 79 batt/min, la température à 38,2 °C. « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 5 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 6 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 QUESTION 8 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Il peut s’agir d’un simple retard de cicatrisation, lié principalement à l’antiangiogène et favorisé par le diabète, l’inflammation étant peu spécifique dans le contexte tumoral. Il peut s’agir d’une infection profonde du site opératoire. Vu la radiographie (enclouage centromédullaire), il s’agirait d’une pandiaphysite (ensemble de l’os). Que l’infection soit primitive ou secondaire aux problèmes cicatriciels, elle entre dans le cadre nosocomial. Dans le contexte métastatique, une localisation cérébrale peut être évoquée et recherchée. « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 6 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 7 Dossier n° 4 GRILLE DE NOTATION DU DOSSIER N° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 QUESTION Q1 Q2 Q3 RÉPONSES ATTENDUES COTATION Pyélonéphrite obstructive ...................................................................................................................................... Gauche .................................................................................................................................................................................. Patient diabétique ..................................................................................................................................................... Douleur lombaire gauche fébrile ................................................................................................................ Syndrome inflammatoire biologique ...................................................................................................... BU : leucocytes et nitrites négatifs .......................................................................................................... COPIE 2 (PMZ) 1 NC 2 NC NC Sous-total ........................................................................................................................................................................ 5 Cancer du rein ...................................................................................................................................................................... Carcinome à cellules rénales................................................................................................................................ Carcinome à cellules claires ............................................................................................................................. 1 1 3 Sous-total ........................................................................................................................................................................ 5 Facteurs de risque : .......................................................................................................................................................... Tabac, obésité, ...................................................................................................................................................................... HTA, hémodialyse .............................................................................................................................................................. Maladie génétique : von Hippel-Lindau........................................................................................................ AEG .................................................................................................................................................................................................................. Palpation bilatérale et comparative des fosses lombaires ...................................................... Contact lombaire gauche .................................................................................................................................................... Douleur lombaire gauche .................................................................................................................................................... Hématurie.................................................................................................................................................................................... Varicocèle gauche .............................................................................................................................................................. Syndrome paranéoplasique : ................................................................................................................................ Fièvre ............................................................................................................................................................................................................ Polyglobulie .......................................................................................................................................................................................... Hypercaldémie ...................................................................................................................................................................... Syndrome de Stauffer .................................................................................................................................................... Hépatomégalie non métastatique .................................................................................................................... Bilan biologique : ................................................................................................................................................................ NFS, ionogramme, créatinine, DFG .................................................................................................................. ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine totale et conjuguée ................................................................ Ca2+, albumine ...................................................................................................................................................................... Bilan d’extension : .............................................................................................................................................................. UroTDM + TDM thoraco-abdomino pelvien .......................................................................................... TDM cérébral et scintigraphie osseuse si signes d’appel .......................................................... IRM abdominale en cas de thrombus cave .............................................................................................. NC 2 NC 2 NC 2 1 1 1 2 NC 1 1 1 NC 2 NC NC 2 NC 2 2 3 NC Sous-total ........................................................................................................................................................................ 25 « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 7 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 8 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 QUESTION Q4 Q5 Q6 RÉPONSES ATTENDUES COTATION TDM abdomino-pelvien injecté au temps urinaire = uro TDM ............................................ Volumineuse masse rénale gauche tissulaire hétérogène .................................................... Prise de contraste .............................................................................................................................................................. Nécrose tumorale................................................................................................................................................................ Pas d’adénopathie, pas de thrombus de la veine rénale ...................................................... Rein controlatéral normal ........................................................................................................................................ TDM thoracique injecté, fenêtre médiastinale..................................................................................... Multiples lésions pulmonaires bilatérales disséminées ............................................................ Métastases pulmonaires : lâcher de ballons .......................................................................................... Cancer du rein gauche métastatique pulmonaire............................................................................ 1 2 NC NC 1 2 NC 2 NC 2 (PMZ) Sous-total ........................................................................................................................................................................ 10 Réunion de concertation pluridisciplinaire .......................................................................................... Projet de soins personnalisé .................................................................................................................................. Éviction des facteurs de risque : arrêt du tabac, perte de poids ................................ Biopsie rénale gauche pour examen anatomopathologique ........................................... Prise en charge palliative ......................................................................................................................................... Traitement antiangiogénique par sunitinib ......................................................................................... Néphrectomie élargie de cytoréduction à discuter ................................................................... Prise en charge à 100 % ............................................................................................................................................. Soutien psychologique ................................................................................................................................................. Conseil oncogénétique avec dépistage de l’entourage familial, car sujet jeune ....................................................................................................................................................................... Surveillance clinique et paraclinique régulière à vie ............................................................... TDM TAP, fonction rénale (créatinine, DFG)......................................................................................... Surveillance du traitement antiangiogénique ................................................................................... 3 NC 2 2 (PMZ) 2 NC NC 1 NC Sous-total ....……………………............................................................................................................................................ 14 Diagnostic : Fracture ......................................................................................................................................................................................... Pathologique ............................................................................................................................................................................ De la diaphyse ...................................................................................................................................................................... du fémur ........................................................................................................................................................................................ Droit .................................................................................................................................................................................................... Métastatique d’un cancer du rein .................................................................................................................... Arguments : Chute ................................................................................................................................................................................................ Douleur .......................................................................................................................................................................................... Impotence fonctionnelle ............................................................................................................................................ Raccourcissement du membre............................................................................................................................ Cancer ostéophile déjà métastasé connu .............................................................................................. Faible énergie du traumatisme .......................................................................................................................... COPIE 3 (PMZ) 1 NC NC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 8 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 9 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 QUESTION Q6 (suite) Q7 Q8 RÉPONSES ATTENDUES COTATION Risque principal : Anémie aiguë par choc hémorragique ...................................................................................................... Arguments : Localisation fémorale .................................................................................................................................................... Tumeur hypervascularisée ...................................................................................................................................... Anémie préalable ................................................................................................................................................................ COPIE 2 1 1 1 Sous-total ....……………………............................................................................................................................................ 17 Voie d’abord veineuse.................................................................................................................................................... Double et de gros calibre .......................................................................................................................................... Expansion volémique .................................................................................................................................................... Par sérum physiologique .......................................................................................................................................... Transfusion globulaire .................................................................................................................................................. Isogroupe isorhésus et tenant compte des RAI............................................................................... Oxygénothérapie ................................................................................................................................................................ Arrêt des biguanides ...................................................................................................................................................... Insulinothérapie à adapter aux contrôles hémoglucotest .................................................. Arrêt de l’antiangiogénique ................................................................................................................................... Antalgiques ............................................................................................................................................................................... Niveau 3 ...................................................................................................................................................................................... Bloc iliofascial.......................................................................................................................................................................... Immobilisation ...................................................................................................................................................................... Par traction ................................................................................................................................................................................ À jeun ............................................................................................................................................................................................... Consultation anesthésie ............................................................................................................................................. 4 NC 2 NC 2 NC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NC Sous-total ....……………………............................................................................................................................................ 18 Retard de cicatrisation (antiangiogène, diabète)........................................................................... Infection de site opératoire (pandiaphysite)........................................................................................ Métastase cérébrale ........................................................................................................................................................ 2 2 2 Sous-total ....……………………............................................................................................................................................ 6 NOTE MAXIMALE AU DOSSIER………………………………………............................……… 100 « Ces document ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 9 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 10 Dossier n° 4 FICHE N° 1 DU DOSSIER N° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 ITEM 201 ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ ET RECHERCHE DE COMPLICATIONS PRÉCOCES : CHEZ UN TRAUMATISÉ DES MEMBRES On distingue les lésions qui concernent uniquement les parties molles et les lésions qui impliquent une fracture osseuse. LÉSIONS DES PARTIES MOLLES Les plaies vasculaires veineuses ou artérielles entraînent une perte sanguine qui peut éventuellement engager rapidement le pronostic vital. La prise en charge ne doit pas être sous-estimée. Outre le saignement initial, la plaie artérielle peut interrompre le flux sanguin en aval en cas de vascularisation terminale. À noter que l’hémorragie peut s’être arrêtée spontanément par spasme artériel (y compris sur des vaisseaux de calibre important telle une artère fémorale). L’absence de pouls et la lividité et froideur ischémique distales font suspecter le diagnostic et imposent une exploration doppler ou angiographique. Le pronostic dépend du délai de revascularisation. Les plaies nerveuses sont graves sur le plan fonctionnel selon leur localisation. La suture bout à bout n’est pas toujours possible. Les plaies tendineuses peuvent laisser des séquelles graves sur le plan fonctionnel en fonction du site concerné et nécessiter rééducation prolongée et/ou reprises chirurgicales. Les plaies musculaires sont difficilement réparables sur le plan chirurgical. Les plaies cutanées ont un pronostic esthétique lié à l’étendue de la perte de substance après parage. Sur les zones de flexionextension, elles ont un pronostic fonctionnel. Les plaies articulaires ont un potentiel septique important, nécessitant une antibioprophylaxie et un lavage articulaire chirurgical. Dans tous les cas : - une paire de radiographies orthogonales (face + profil) doit être réalisée, à la recherche d’un corps étranger ou d’une lésion osseuse associée ; - le risque tétanique doit être pris en compte ; - les berges de la plaie doivent être parées ; - une exploration est nécessaire (au bloc ou non selon la situation). LÉSION OSSEUSE Une part de la gravité est liée à la lésion osseuse elle-même : - Siège : Les fractures diaphysaires sont particulièrement hémorragiques (choc hémorragique au fémur, hématome compressif dans les loges à la jambe). Les fractures épiphysaires sont articulaires et donc arthrogènes à terme. - Déplacement : L’absence de déplacement permet des traitements orthopédiques ou percutanés moins invasifs que les traitements chirurgicaux à ciel ouvert. - Comminution/stabilité La complexité de la facture est un enjeu technique chirurgical à la phase initiale et vis-à-vis du déplacement secondaire. Une part de la gravité est liée au terrain : - Âge - Autonomie préalable - Facteurs de risque opératoires - Qualité osseuse : ostéoporose - Qualité osseuse : lésion tumorale « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 10 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 11 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 Une part de la gravité est liée à l’association d’une fracture avec une lésion des éléments nobles des parties molles autour : - ouverture cutanée : risque septique et retard de consolidation. La classification de Cauchoix et Duparc est la plus utilisée pour décrire la lésion et son pronostic. 1. de dedans en dehors, ponctiforme ; 2. de dehors en dedans, suturable en tension ; 3. de dehors en dedans, non suturable. Dans tous les cas : - une antibiothérapie est nécessaire ; - le traitement chirurgical est urgent. - Ischémie d’aval Mécanisme de spasme ou de dissection artérielle. - Lésion nerveuse Mécanisme d’étirement ou de compression tronculaire. « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 11 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 12 Dossier n° 4 FICHE N° 2 DU DOSSIER N° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 TUMEURS DU REIN ÉPIDÉMIOLOGIE – Cancer rare, 3 % des cancers de l’adulte ; – 3e cancer urologique ; – Sex-ratio : 3 hommes pour 1 femme ; – Adulte > 60 ans. – Facteurs de risque : • tabac ; • dialyse chronique ; • transplantation rénale (sur rein natif) ; • phacomatoses : maladie de von Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de Bourneville… ANATOMOPATHOLOGIE Quatre types sont à connaître Carcinome à cellules claires 75 % des cancers rénaux Carcinome tubulopapillaire 20 % des cancers du rein Carcinome à cellules chromophobes 5 % des cancers du rein Carcinome des tubes collecteurs de Bellini < 1 % des cancers du rein MODES DE RÉVÉLATION Souvent (2/3 des cas) : découverte fortuite à l'imagerie → échographie ++ Signes urologiques : • Hématurie +++, typiquement totale. • Douleur lombaire (évoque des caillots). • Contact lombaire (= néphromégalie). Classique varicocèle gauche (la veine spermatique gauche se draine dans la veine rénale). Signes généraux : altération de l’état général, fièvre... Syndromes paranéoplasiques (il faut contrôler la disparition en postopératoire) : • polyglobulie : sécrétion inappropriée d’EPO ; • anémie : inflammatoire, par sécrétion d’auto-anticorps ou de toxiques ; • hypertension : par sécrétion de rénine, par fistule artérioveineuse au sein de la tumeur, par la polyglobulie, par métastase cérébrale ; • hypercalcémie : sécrétion de PTH-like par la tumeur ou une métastase, lyse osseuse métastatique ; « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 12 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 13 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 • fièvre au long cours : libération de substances pyrogènes ou de cytokines ; • syndrome de Stauffer : hépatomégalie lisse, ferme, indolore, non métastatique avec cholestase biologique, cytolyse, baisse du TP, leucopénie. La PBH retrouve des lésions d’hépatite avec des zones de nécrose. Il est de mauvais pronostic. DIAGNOSTIC POSITIF Échographie rénale et abdominale Tumeur intra-parenchymateuse, vascularisée, souvent hétérogène (nécrose) isoéchogène + cherche un thrombus cave, des métastases hépatiques et des ganglions rétropéritonéaux Uroscanner (sans et avec pdC) Examen de référence++ tumeur de densité variable, souvent hétérogène, aux contours irréguliers, avec bonne prise de contraste + bilan d'extension loco-régional : surrénales, vaisseaux, ganglions... ÉVOLUTION – PRONOSTIC • Très variable, fonction du stade TNM et du grade de Fuhrman (de I à IV). • De 90 % (T1N0M0) à < 10 % (T4) de survie (60 % globalement). • Les métastases peuvent survenir très tardivement après ablation de la tumeur (plusieurs dizaines d’années après) +++ DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL • Les tumeurs bénignes du rein (oncocytome avec une cicatrice centrale au TDM et l’angiomyolipome qui contient de la graisse en son sein). Indications PBR pour le diagnostic de tumeur rénale : - doute diagnostique, suspicion de lymphome ou de métastase intrarénale ; - patient à haut risque chirurgical (rein unique…) ; - avant un traitement adjuvant dans les formes métastatiques étendues ; - suspicion de tumeur bénigne à l’imagerie. En cas de tumeur bilatérale → penser à évoquer une maladie de von Hippel-Lindau TRAITEMENT • Tumeur métastatique : Néphrectomie de cytoréduction à envisager en fonction de l’état général. Traitement angiogénique +++ : – anticorps anti-VEGF bévacizumab ; – inhibiteur tirosine kinase : sunitinib ou sorafénib, puis pazopanib, puis seconde génération axitinib et tivozanib ; – inhibiteur mTor (mauvais pronostic) : évérolimus-temsirolimus. • Si métastase résécable : résection chirurgicale à envisager. En cas de tumeur métastatique, la classification de Motzer permet d’établir le pronostic (bon : 0 ; mauvais : 3 à 5) : index Karnofsky/péjoratif si < 80 % ; Ca corrigée/péjoratif si > N ; Hb péjoratif si < N ; LDH péjoratif si > 1,5 N ; intervalle diagnostic-traitement systémique (AAG : anti-angiogénique)/péjoratif si < 1 an. – prise en charge 100 % ; ALD 30 ; – soutien psychologique ; – traitement symptomatique : HTA, hypercalcémie, douleurs… « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 13 04_ROUSSEAU/ROUPRET:Mise en page 1 15/11/13 11:24 Page 14 Dossier n° 4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt Rédaction - novembre 2013 Items abordés dans ce dossier 91. Infections nosocomiales. - Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection. - Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales. 92. Infections ostéoarticulaires. Discospondylite. - Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 138. Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification. 139. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers. 140. Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade. 142. Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux. 158. Tumeurs du rein. 195. Douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P). 201. Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces : • chez un brûlé ; • chez un polytraumatisé ; • chez un traumatisé abdominal ; • chez un traumatisé cranio-facial ; • chez un traumatisé des membres ; • chez un traumatisé du rachis ; • chez un traumatisé thoracique ; • devant une plaie des parties molles ; Identifier les situations d’urgence. Références • Recommandations du comité de cancérologie de l’Association française d’urologie. Tumeurs du rein. Patard JJ, et al. (CCAFU). Prog Urol 2010 Nov;20 Suppl 4:S319-39. • Guide médecin ALD no 30, Cancer Rein (INCa), juin 2010. « Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, publication éditée par Global Média Santé ». 14
