Dossier 4 - ECN Blanches

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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Un homme de 45 ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une altération de l’état général associée à des
douleurs lombaires intermittentes latéralisées du côté gauche évoluant depuis plusieurs mois. En effet, le patient a constaté
que son appétit s’amenuisait progressivement, ce qui a entraîné une perte progressive de 5 kg au cours des deux derniers
mois. Depuis bientôt quinze jours, il a de surcroît une fièvre oscillante mais capable de monter jusqu’à 39 °C. Il a pour
principaux antécédents un tabagisme actif à 30 PA et un diabète de type 2 traité par metformine 500 mg 2 cp/j, son indice
de masse corporelle est à 31. À l’examen clinique, le patient est pléthorique et présente un contact lombaire gauche ainsi
qu’une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire gauche accompagnée d’une fièvre à 38,5 °C. Le bilan biologique réalisé
en urgence est le suivant : GB = 12 000, Hb = 8,3 g/dL, plaquettes = 450 000, CRP = 200, créatininémie = 98 µµmol/L, débit
de filtration glomérulaire = 85 mL/min. La bandelette urinaire met en évidence trois croix de sang, leucocytes et nitrites
négatifs, et l’examen direct de l’ECBU est négatif.
QUESTION 1 Quelle urgence thérapeutique devez-vous éliminer en première intention chez ce patient ? Justifiez votre
réponse.
L’échographie rénale réalisée en urgence met en évidence une volumineuse masse tissulaire du rein gauche sans autre
anomalie associée.
QUESTION 2 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quelle est la forme histologique la plus fréquente ?
QUESTION 3 Quels sont les arguments cliniques présents dans l’énoncé et à rechercher en faveur de ce diagnostic,
et comment complétez-vous votre bilan paraclinique ?
Vous récupérez les premiers résultats du bilan paraclinique.
QUESTION 4 Interprétez les examens ci-dessous.
Vous décidez d’instaurer un traitement systémique par antiangiogénique.
DOSSIER N°4 Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 4
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
QUESTION 5 Décrivez les grands principes de la prise en charge de ce patient de 45 ans.
Alors que votre patient revient à la consultation suivante, il fait une chute de sa hauteur dans votre salle d’attente.
Il présente une très vive douleur au tiers moyen de la cuisse droite, qui est raccourcie et augmentée de volume.
L’impotence fonctionnelle est complète.
QUESTION 6 Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel en est le risque principal ? Justifiez.
Il va être hospitalisé pour être opéré en urgence.
QUESTION 7 Quelles mesures thérapeutiques associées sont à mettre en œuvre dès l’arrivée ?
Le patient sort en centre de rééducation à J + 11 pour suite de réadaptation. Vous avez contrôlé avant qu’il ne parte la
radiographie postopératoire ci-jointe. L’appui complet est autorisé. Lorsqu’il revient à la consultation prévue à J + 45, il
est douloureux à la mise en charge. Vous constatez une cicatrice qui n’est toujours pas complètement fermée, avec un
pansement taché. La cuisse est sensible et d’aspect inflammatoire cliniquement. Votre patient vous semble confus. La
tension artérielle est 109/82, la fréquence cardiaque à 79 batt/min, la température à 38,2 °C.
QUESTION 8 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
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Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 4
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Un homme de 45 ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une altération de l’état général associée à des
douleurs lombaires intermittentes latéralisées du côté gauche évoluant depuis plusieurs mois. En effet, le patient a constaté
que son appétit s’amenuisait progressivement, ce qui a entraîné une perte progressive de 5 kg au cours des deux derniers
mois. Depuis bientôt quinze jours, il a de surcroît une fièvre oscillante mais capable de monter jusqu’à 39 °C. Il a pour
principaux antécédents un tabagisme actif à 30 PA et un diabète de type 2 traité par metformine 500 mg 2 cp/j, son indice
de masse corporelle est à 31. À l’examen clinique, le patient est pléthorique et présente un contact lombaire gauche ainsi
qu’une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire gauche accompagnée d’une fièvre à 38,5 °C. Le bilan biologique réalisé
en urgence est le suivant : GB = 12 000, Hb = 8,3 g/dL, plaquettes = 450 000, CRP = 200, créatininémie = 98 µµmol/L, débit
de filtration glomérulaire = 85 mL/min. La bandelette urinaire met en évidence trois croix de sang, leucocytes et nitrites
négatifs, et l’examen direct de l’ECBU est négatif.
QUESTION 1 Quelle urgence thérapeutique devez-vous éliminer en première intention chez ce patient ? Justifiez votre
réponse.
Devant une douleur lombaire fébrile associée à un syndrome inflammatoire biologique marqué, il est indispensable d’éliminer
en urgence une pyélonéphrite obstructive, surtout chez un patient diabétique. Il faudra donc réaliser une échographie rénale
de première intention à la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et d’un éventuel obstacle sur la voie
excrétrice urinaire supérieure. La BU ou l’ECBU négatif n’élimine pas le diagnostic de pyélonéphrite obstructive, puisque les
germes peuvent se retrouver bloqués en amont de l’obstacle lorsque la pyélonéphrite est à proprement parler réellement
obstructive.
L’échographie rénale réalisée en urgence met en évidence une volumineuse masse tissulaire du rein gauche sans autre
anomalie associée.
QUESTION 2 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quelle est la forme histologique la plus fréquente ?
La principale hypothèse diagnostique devant une masse tissulaire du rein est un cancer du rein (carcinome à cellules rénales).
Le principal type anatomopathologique est le carcinome à cellules claires (80 %). Pour information, les autres types sont le
carcinome papillaire de type 1 et 2 (15 %) et le carcinome chromophobe (4 %). Il existe un quatrième type histologique beaucoup
plus rare : le carcinome de Bellini (1 %). Les principaux diagnostics différentiels sont les tumeurs bénignes du rein : l’oncytome ou
l’angiomyolipome.
QUESTION 3 Quels sont les arguments cliniques présents dans l’énoncé et à rechercher en faveur de ce diagnostic,
et comment complétez-vous votre bilan paraclinique ?
Un examen clinique comprend systématiquement un interrogatoire et un examen physique.
À l’interrogatoire, il faut rechercher les facteurs de risque de cancer du rein comme le tabac, l’obésité, l’HTA, l’hémodialyse et
surtout chez ce jeune patient les maladies génétiques (la maladie de von Hippel-Lindau et la sclérose tubéreuse de Bourneville).
En effet, le terrain du cancer du rein reste l’homme de plus de 50 ans, et il n’est donc exceptionnel de développer cette pathologie
à 45 ans.
Le cancer du rein est souvent découvert de manière fortuite mais peut parfois être symptomatique, surtout au stade
métastatique. Les principaux symptômes sont alors l’AEG et la triade hématurie-douleur lombaire-contact lombaire.
L’examen physique des fosses lombaires doit être bilatéral et comparatif. Au cours de l’évolution naturelle d’un cancer du rein
gauche, une varicocèle gauche peut apparaître rapidement. Elle est liée au développement d’un thrombus de la veine rénale
gauche venant bloquer le retour veineux de la veine génitale gauche. En effet, la veine génitale gauche s’abouche directement
dans la veine rénale gauche alors que du côté droit elle s’abouche dans la veine cave.
Il existe de nombreux syndromes paranéoplasiques au cours du cancer du rein : fièvre, polyglobulie, syndrome de Stauffer
(cholestase anictérique sur hépatomégalie non métastatique), HTA, hypercalcémie.
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Dossier n° 4
GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N° 4
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Le bilan biologique à réaliser est donc le suivant : NFS, ionogramme, créatinine, DFG, ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine totale et
conjuguée, Ca2+, albumine.
Afin de confirmer le diagnostic de cancer du rein, il faut réaliser un scanner abdomino-pelvien injecté qui sera complété d’un
scanner thoracique dans le cadre du bilan d’extension. Le scanner cérébral et la scintigraphie osseuse seront réalisés uniquement
sur signes d’appel. L’IRM abdominale présente un intérêt uniquement pour évaluer le niveau supérieur d’un thrombus cave avant
traitement chirurgical curatif.
Vous récupérez les premiers résultats du bilan paraclinique.
QUESTION 4 Interprétez les examens ci-dessous.
L’image 1 est un scanner abdomino-pelvien injecté au temps urinaire (= uro TDM), coupe axiale. On visualise une volumineuse
masse tissulaire hétérogène rénale gauche déformant les contours du rein. Cette masse prend le contraste après injection et
présente des zones hypodenses de nécrose. Il n’y a pas d’adénopathie ou de thrombus de la veine rénale visualisé sur cette
coupe, et le rein controlatéral est normal.
L’image 2 est un scanner thoracique injecté au temps artériel, fenêtre médiastinale, coupe axiale. Il existe de multiples lésions
pulmonaires bilatérales disséminées (lâcher de ballons) évocatrices de métastases pulmonaires dans ce contexte.
Au total, on évoquera donc un cancer du rein gauche compliqué de métastases pulmonaires.
Vous décidez d’instaurer un traitement systémique par antiangiogénique.
QUESTION 5 Décrivez les grands principes de la prise en charge de ce patient de 45 ans.
La stratégie de prise en charge oncologique se décide systématiquement en réunion de concertation pluridisciplinaire. Un projet
de soins personnalisé est proposé au patient.
Il s’agit d’un patient présentant un cancer du rein métastatique. Le traitement sera donc un traitement palliatif par
antiangiogénique (sunitinib). Avant d’instaurer un traitement systémique, il est indispensable d’obtenir une preuve
anatomopathologique et donc de réaliser une biopsie rénale avec envoi des prélèvements en anatomopathologie. Une
néphrectomie de cytoréduction peut se discuter si le patient est en bon état général et présente une charge métastatique faible.
Les mesures associées consistent en l’éviction des facteurs de risque comme l’arrêt du tabac et la perte de poids, une prise en
charge à 100 % et un soutien psychologique.
Drs Marc-Antoine Rousseau et Morgan Rouprêt
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Par ailleurs, il est important de proposer à ce patient un conseil oncogénétique afin de rechercher une maladie génétique
favorisante, car l’âge de survenue de sa maladie est atypique, et cela permettrait de dépister l’entourage.
La surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement sera régulière et à vie. Un suivi par scanner thoraco-abdomino
pelvien doit être organisé afin d’évaluer au mieux la réponse au traitement.
Alors que votre patient revient à la consultation suivante, il fait une chute de sa hauteur dans votre salle d’attente.
Il présente une très vive douleur au tiers moyen de la cuisse droite, qui est raccourcie et augmentée de volume.
L’impotence fonctionnelle est complète.
QUESTION 6 Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel en est le risque principal ? Justifiez.
On suspecte une fracture pathologique de la diaphyse du fémur droit métastatique d’un cancer du rein. La fracture est évidente
devant le raccourcissement du membre, la douleur, l’impotence fonctionnelle et l’histoire traumatique. Le caractère métastatique
est suspecté devant l’existence d’un cancer de rein (ostéophile), déjà métastasé au poumon, la faible énergie du traumatisme
pour une fracture diaphysaire.
Le risque principal est l’anémie aiguë par choc hémorragique liée à : localisation fémorale, tumeur hypervascularisée, anémie
préalable.
Il va être hospitalisé pour être opéré en urgence.
QUESTION 7 Quelles mesures thérapeutiques associées sont à mettre en œuvre dès l’arrivée ?
Initialement, le principal problème est le choc hémorragique en cours de constitution. La première chose à faire est de perfuser le patient
avec deux voies de gros calibre (voire une voie centrale) pour expansion volémique par du sérum physiologique (pas de G5 du fait du
diabète). Étant donné l’hémoglobinémie de base et le saignement attendu, une transfusion est indiquée en préopératoire (dès la double
détermination groupe Rhésus et les RAI). L’oxygénothérapie nasale est débutée d’emblée. Les antalgiques morphiniques sont indiqués
et/ou un bloc iliofascial. Le membre inférieur doit être immobilisé au moins par une attelle, au mieux en traction. Il faut mettre à jeun
le patient, arrêter les biguanides pour passer à l’insuline. L’antiangiogène est arrêté pour plusieurs semaines, jusqu’à cicatrisation.
Le patient sort en centre de rééducation à J + 11 pour suite
de réadaptation. Vous avez contrôlé avant qu’il ne parte
la radiographie postopératoire ci-jointe. L’appui complet est autorisé.
Lorsqu’il revient à la consultation prévue à J + 45, il est douloureux
à la mise en charge. Vous constatez une cicatrice qui n’est toujours pas
complètement fermée, avec un pansement taché. La cuisse est sensible
et d’aspect inflammatoire cliniquement. Votre patient vous semble confus.
La tension artérielle est 109/82, la fréquence cardiaque à 79 batt/min,
la température à 38,2 °C.
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