La co-infection au VIH/tuberculose

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La co-infection au VIH/tuberculose
Introduction
La tuberculose (TB) est une infection bactérienne qui
affecte habituellement les poumons, mais peut aussi
toucher toute partie du corps (sauf les cheveux, dents
et ongles). Tout comme le VIH, il n’existe aucun vaccin
efficace à 100 % pour protéger contre la tuberculose. Le
vaccin BCG est administré aux nourrissons et peut offrir
une protection limitée. Cependant, s’il est administré à
un enfant séro-positif, le BCG peut être fatal. La TB est
entièrement guérissable et son traitement coûte beaucoup
moins que les médicaments anti-VIH. Une personne vivant
avec le VIH a un risque accru de contracter la TB. La
co-infection à TB peut accélérer l’avènement du sida.
La TB peut être latente (ou inactive) ou active. Près du
tiers de la population mondiale vivant avec le VIH a la TB
latente. Bien des gens vivent avec la TB latente sans le
savoir, mais les personnes dont le système immunitaire
est affaibli (par une piètre santé générale ou une autre
infection comme le VIH) peuvent développer la TB active,
qui est souvent fatale si elle n’est pas traitée. Une personne
séronégative au VIH ayant l’infection à TB latente a 10 %
de chances de développer la TB active au cours de sa vie,
alors qu’une personne séropositive est de 21 à 34 fois plus
susceptible de développer une tuberculose active.1
Il est estimé qu’en 2014, près d’un tiers (soit 11 millions)
des personnes vivant avec le VIH2 ont la co-infection à TB.
Près de 79 % des patients co-infectés vivent en Afrique
subsaharienne.3 La tuberculose est la principale cause de
décès des personnes vivant avec le VIH et est responsable
d’un quart de tous les décès liés au VIH.4
Ensemble, la TB et le VIH causent plus de quatre millions
de décès par année. La TB est une des infections courantes
qui constituent une menace pour les personnes vivant
avec le VIH dans le monde en développement. Des 1,3
million de décès liés à la TB en 2012, 320 000 personnes
étaient des personnes ayant la co-infection au sida.5
Un remède efficace contre la tuberculose existe depuis
plus de 40 ans. Dans les pays industrialisés, grâce à ce
remède et à l’engagement politique à l’éradication de la
maladie, la TB n’est plus une préoccupation clé de santé
publique. Toutefois, dans les pays en développement,
le manque d’action soutenue et la prévalence élevée
du VIH font en sorte que la TB soulève à nouveau
des préoccupations internationales et pourraient
compromettre les gains réalisés dans l’amélioration de la
vie des personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH/sida).
La plupart des instances internationales éminentes
comme l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le
Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida
(ONUSIDA) s’entendent sur l’importance d’une approche
collaborative à la co-infection au VIH/TB, notamment en
matière de test et de traitement.
Beaucoup d’efforts ont été déployés pour lutter contre
la co-infection VIH/tuberculose, même si nous sommes
encore bien loin d’atteindre les objectifs mondiaux.
L’OMS a publié un ensemble de lignes directrices visant
à intégrer les activités connexes à la tuberculose à celles
liées au VIH et les résultats commencent à se faire sentir.
En 2012, 46 % des personnes atteintes de la tuberculose
connaissaient leur statu VIH, une hausse de 40 % par
La CISD contribue par son leadership à la réponse d’organismes canadiens de développement international et de riposte au VIH, afin de
réduire les répercussions de l’épidémie mondiale du VIH et du sida. Elle le fait par l’amélioration des politiques publiques, l’information et
l’analyse, et le partage d’expérience.
mars 2014
La co-infection au VIH/tuberculose
rapport à l’année précédente.6 Toutefois, nous ne savons
pas à combien s’élève le nombre de patients atteints de
VIH étant testés pour la tuberculose puisque les chiffres
ne sont pas aussi facilement disponibles. Ce taux de
dépistage, possiblement faible, est problématique puisque
la tuberculose est la principale cause de décès chez les
personnes vivant avec le VIH.7 Ce l’est encore plus avec
la montée mondiale de la tuberculose multi-résistante
(TB-MR) et de la tuberculose ultra-résistante (XDR-TB).
Résistant aux médicaments contre la tuberculose les
plus puissants, les options de traitement sont réduites
à celles qui sont moins efficaces, qui ont le plus d’effets
secondaires, qui nécessitent des traitements plus longs et
qui sont plus dispendieuses. Des engagements politiques
et des ressources sont essentiels pour rendre les moyens
diagnostiques requis plus accessibles.
Dépistage de la TB
Le test de la TB chez les personnes séropositives au
VIH n’est pas sans difficulté. Les PVVIH/sida sont plus
vulnérables à développer la TB hors des poumons
(« extra-pulmonaire »). Or les outils diagnostiques
les plus courants ne permettent de déceler que la TB
pulmonaire. Il est donc difficile pour les personnes
atteintes de TB extra-pulmonaire d’obtenir rapidement
un diagnostic exact. Accroître le nombre de PVVIH/sida
testées pour toutes les formes de TB est la première
étape cruciale d’une réponse à la co-infection au VIH/
TB. De la même façon, il est essentiel que les patients de
la TB aient un accès facile au test et au counselling en
matière de VIH.
Un outil révolutionnaire a récemment été introduit sur
le marché. Cet outil peut non seulement détecter la
tuberculose extra-pulmonaire, mais il peut aussi détecter
des formes de la maladie résistant aux médicaments.
GeneXpert est utilisé partout au monde, malgré certaines
limitations compte-tenu de son coût élevé et du fait qu’il
repose sur l’électricité pour fonctionner. En conséquence,
d’importants défis doivent être relevés au point de
service, en particulier dans le monde en développement
où les taux de tuberculose sont les plus stupéfiants. Dans
un tel contexte, l’infrastructure nécessaire peut ne pas
être aussi fiable et les professionnels des soins de santé
experts dans l’utilisation de GeneXpert peuvent être
rares.
Traitement anti-TB pour les PVVIH
Traiter la tuberculose peut être très difficile.
Contrairement aux médicaments anti-VIH, le médicament
anti-TB le plus récent a vu le jour il y a plus de 40 ans.
2
Le régime standard de traitement de la TB requiert la
prise quotidienne de multiples médicaments pendant
au moins six mois. En ce qui concerne la tuberculose
multirésistante, la durée du traitement est souvent
prolongée à deux ans et peut comprendre jusqu’à 14
600 comprimés, en plus des injections. Des régimes
thérapeutiques complexes tels que ceux requis pour
traiter la tuberculose multirésistante peuvent avoir
de grandes répercussions sur la vie quotidienne des
patients, y compris une charge financière accrue pour
l’individu en raison de la perte de revenus encourue
pour se rendre à des rendez-vous médicaux et/ou une
augmentation des dépenses résultant des déplacements
pour se rendre dans les centres de traitement et en
revenir.
Malgré ces difficultés, des organismes comme l’ONUSIDA
et l’OMS recommandent de fournir un traitement
anti-TB adéquat à toutes les PVVIH/sida qui reçoivent
un diagnostic de TB latente ou active. L’OMS a émis des
lignes directrices sur le traitement de la TB pour les
PVVIH/sida dans des pays aux piètres infrastructures
sanitaires ainsi qu’en contexte communautaire. Pour les
patients atteints de TB qui reçoivent un diagnostic de
VIH, un traitement antirétroviral ou un autre traitement
approprié est également recommandé.
Du diagnostic au traitement : le coût du
traitement de la co-infection à VIH/TB
Le coût des traitements anti-TB et anti-VIH dans les
pays en développement a diminué considérablement
depuis dix ans. Le coût d’un régime complet pour guérir
la TB est à présent d’environ 20 $USD.6 Au milieu et
à la fin des années 1990, les antirétroviraux coûtaient
une somme exorbitante de 10 000 à 15 000 $USD par
personne, par année. La combinaison la plus courante de
médicaments de première ligne coûte à présent 88 $USD
par personne, par année. Par conséquent, en cas de
co-infection au VIH/TB, il est souvent possible de guérir la
TB et de fournir des ARV salvateurs pour un peu plus de
100 $ par année.
Les défis liés au traitement de la co-infection au VIH/
TB concernent principalement le coût croissant
des médicaments et le risque de résistance aux
médicaments. La cause la plus fréquente de résistance
aux médicaments est l’interruption du régime, mais il
y a aussi une possibilité de transmission de souches de
TB résistantes. L’interruption du traitement est souvent
le fruit de la décision d’un patient de cesser de prendre
ses médicaments, car les personnes atteintes de TB
commencent à se sentir mieux bien avant la fin du
régime thérapeutique de six mois.
La co-infection au VIH/tuberculose
Un traitement anti-TB préventif pour les personnes vivant
avec le VIH serait plus rentable que le seul traitement des
cas existants. Le traitement préventif de la TB latente chez
les personnes vivant avec le VIH impliquerait de fournir à
chacune un régime thérapeutique à 20 $USD. Ce principe
est central aux lignes directrices de l’OMS en vue de
politiques TB/VIH collaboratives.
La prévention de la résistance aux médicaments – par
un approvisionnement continu en médicaments, des
soins adéquats, la provision de traitements préventifs (si
possible) et l’accès abordable à de nouveaux traitements
– est essentielle pour éviter des coûts accrus du
traitement de la co-infection au VIH/TB.
Obstacles à la réponse à la co-infection
D’importants obstacles à la réponse à la co-épidémie VIH/
TB ont été identifiés, notamment :
• Manque de ressources : Les pays donateurs et
les institutions multilatérales ne consacrent pas
suffisamment de ressources à la co-infection au
VIH/TB.
• Politiques incohérentes : Les politiques sur le VIH/
TB varient considérablement. L’OMS et le Fonds
mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le
paludisme ont établi des normes ambitieuses, mais
l’application de ces normes dans l’ensemble du
secteur de la santé reste à voir.
• Programmes inadéquats : Cela est particulièrement
évident dans divers pays à prévalence élevée, où
les pays donateurs et les institutions multilatérales
n’ont pas mis en œuvre des programmes adéquats
pour lutter contre la co-infection au VIH/TB.
Fonds mondial de lutte contre le sida, la TB et
le paludisme
Le Fonds mondial est une occasion évidente d’efforts
programmatiques collaboratifs. En 2013, le Fonds mondial
a annoncé « qu’à l’avenir, tous les pays accusant des taux
élevés de co-infection au VIH/TB désireux de souscrire
aux programmes de financement des traitements devront
soumettre une seule application unifiée aux programmes
conjoints de lutte contre la tuberculose et le VIH, plutôt
que des propositions distinctes pour chaque maladie ».8
Il s’agit d’une étape très prometteuse et emballante
qui encourage l’utilisation cohérente des politiques de
renommée internationale grâce à la mise en œuvre des
directives de l’OMS en ce qui concerne le VIH/TB dans les
pays, à travers le monde. Ces lignes directrices ont été
introduites en 2012, avec le soutien du Fonds mondial lors
de la révision des services d’intégration du VIH et de la
tuberculose.
Conclusion
Le simple fait que la TB soit une des principales causes
de décès des personnes vivant avec le VIH rend crucial
d’aborder la co-infection au VIH/TB dans toute stratégie
destinée à ceux qui en ont le plus besoin.
Les taux de TB sont relativement stables, à travers le
monde, mais ils sont en hausse en Afrique subsaharienne,
dans certaines régions de l’Europe de l’est et en Asie. La
TB est une maladie évitable et guérissable. Des millions de
dollars auront été investis en vain dans la réponse au VIH
si des patients qui prennent des antirétroviraux meurent
par manque d’accès au traitement anti-TB, qui coûte aussi
peu que 20 $USD l’unité. Les progrès vers l’accès universel
aux soins et traitements pour les personnes vivant avec le
VIH n’auront pas lieu, si celles-ci continuent de mourir de
la TB.
Des approches collaboratives pourraient tout simplement
réduire les coûts relatifs aux soins de santé à long terme.
Plus important encore, elles contribueraient à sauver plus
de vies.
Références
1
Fiche d’information de l’OMS sur la TB/VIH 20122013 www.who.int/hiv/topics/tb/tbhiv_facts_2013/en/
2
Ibid
3
Ibid
4
Ibid
5
Ibid
6
AIDS.gov: http://aids.gov/hiv-aids-basics/
staying-healthy-with-hiv-aids/potential-related-healthproblems/tuberculosis/
7
Flash Info du Fonds mondial : numéro 28
http://www.theglobalfund.org/fr/blog/2013-10-30_
Global_Fund_News_Flash_Issue_28/
Ce document a été produit grâce au financement de
l’Agence de santé publique du Canada. Les opinions
exprimées par les auteurs et chercheurs ne reflètent pas
nécessairement la position officielle de l’Agence de santé
publique du Canada.
La CISD remercie Résultats Canada pour son aide à la
préparation de ce feuillet.
3
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