Texte de la thèse - Accueil DMG PARIS

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7
FACULTÉ DE MÉDECINE
n°
Année 2016
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Par
NORDMANN PERRODIN Nathalie Ingrid Marine
Née le 7 avril 1987 à Champigny Sur Marne
Présentée et soutenue publiquement le : 5 juillet 2016
Connaissance et utilisation des structures de maintien à
domicile des personnes âgées dépendantes par les médecins
généralistes de Paris nord
Président de thèse : Pr RAYNAUD-SIMON Agathe
Directeur de thèse : Dr CHANSIAUX Christine
Membres du Jury : Pr WOLFF Michel et Dr GELLY Julien
DES Médecine Générale
Le Serment d'Hippocrate
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne
ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
Remerciements
Je tiens avant tout à dédier cette thèse à ma grand-mère qui m’a donné l’idée du sujet en
essayant de m’expliquer - et ce depuis le début de mon internat - que la prise en charge des
personnes âgées est un enjeu d’avenir. A 90 ans elle est toujours là pour nous !
Je remercie ma directrice de thèse, le Docteur Chansiaux, qui a accepté de m’encadrer et de
m’aider tout au long de mon travail. Elle m’a apporté de précieux conseils tout en m’aidant à
comprendre l’organisation, parfois très complexe, des différentes structures.
Merci au Professeur Raynaud-Simon de m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de
cette thèse. J’en suis touchée et reconnaissante.
Merci au Docteur Gelly et au Professeur Wolff d’avoir accepté de faire partie de mon jury de
thèse et d’assister à ma soutenance.
Je remercie ma mère pour m’avoir poussé à trouver un sujet de thèse qui me plaise et me
donne envie d’avancer.
Je remercie mon père qui, malgré sa hantise de la gériatrie, a pris le temps de lire ma thèse et
de la comprendre ; je suis intimement convaincue que sa prise en charge des personnes âgées
n’en sera que meilleure !
Merci à Marie Lise pour tous ses conseils et toutes ses corrections au cours de ma rédaction.
Merci à toute ma famille : JF, JP, Michèle, Jacques, Patrick, Cédric, Jeannine, sans oublier
Alain et Jocelyne, Claude et Britta, Lulu et Edith et les cousins Carasso et Perrodin pour
toujours avoir été à mes côtés et m’avoir aidé dans les moments difficiles. Vos conseils m’ont
été très précieux.
Merci à David, Diane et Marion de toujours m’avoir fait rire lors des soirées ensemble, en
soulignant que j’usurpais le nom de docteur, jaloux que vous êtes de ne jamais pouvoir vous
présenter comme tel quand bien même vous êtes titulaires d’un doctorat (mais en science, et
donc naturellement de moindre valeur).
Merci à Caro et Gaël pour leur écoute, leurs conseils autour de soirées de jeux ou de
randonnées infernales. Vous êtes les prochains à soutenir !
Merci à Isa pour m’avoir ouvert le chemin vers la soutenance de thèse.
Merci à Stewi, Marion, Luc, Eli, Nathanaël, Dimi et Cess pour tous ces week-end à jouer sous
la protection de Pélor.
Et enfin, merci à Pierre, mon grand amour, le futur père de mes enfants, celui qui partage ma
vie depuis plus de 12 ans. Tu es toujours à mes côtés dans les moments de doute et de stress,
tu m’aides à me recentrer quand je me disperse trop, tu m’encourages à m’améliorer et à être
fière de ce que j’accomplie. Sans toi peut-être n’aurais-je toujours pas commencé la rédaction
de cette thèse et cette dernière n’aurait jamais eu de figure présentable. Tu es formidable et je
n’imagine pas ma vie sans toi.
SOMMAIRE
GLOSSAIRE
9
INTRODUCTION GENERALE............................................................................12
CHAPITRE 1 : VIEILLESSE ET DEPENDANCE : UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE 15
1
DEFINITIONS ............................................................................................. 15
1.1
1.2
2
LA SITUATION FRANÇAISE ......................................................................... 16
2.1
2.2
2.3
3
Quelques chiffres démographiques ........................................................ 16
La démographie en Ile de France ............................................................ 18
La démographie parisienne ..................................................................... 20
LA DEPENDANCE CHEZ LES PERSONNES AGEES .......................................... 21
3.1
3.2
3.3
3.4
4
Dépendance ............................................................................................ 15
Vieillesse .................................................................................................. 16
Les conditions de vie des personnes âgées dépendantes ...................... 21
Les revenus des personnes âgées dépendantes à Paris ......................... 22
L’institutionnalisation vécue comme une contrainte ............................. 23
La place des aidants dans le maintien à domicile ................................... 25
LA POLITIQUE DE SANTE............................................................................ 28
4.1
4.2
4.3
4.4
Evolution des politiques de santé gérontologiques ................................ 28
Le coût de la dépendance ....................................................................... 30
Plan Solidarité Grand Age ....................................................................... 33
Le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement ..... 35
CHAPITRE 2 : AIDES PERMETTANT LE MAINTIEN A DOMICILE DES
PERSONNES AGEES .................................................................38
1
AIDES FINANCIERES................................................................................... 39
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2
Affections Longue Durée ......................................................................... 39
Allocation Personnalisée d’autonomie ................................................... 40
Allocation de Solidarité aux Personnes Agées ........................................ 41
Action sociale des caisses de retraite ..................................................... 42
Subventions de l'ANAH ........................................................................... 43
Aide Sociale à l’Hébergement ................................................................. 44
Allocation Supplémentaire d'Invalidité ................................................... 44
Prestation de Compensation du Handicap ............................................. 45
AIDES SOCIALES ........................................................................................ 46
2.1
CLIC .......................................................................................................... 46
2.1.1 Définition ................................................................................................. 46
2.1.2 Intervention ............................................................................................. 47
2.1.3 Action ...................................................................................................... 48
2.2
2.3
2.4
2.5
3
AIDES MEDICO-SOCIALES .......................................................................... 55
3.1
3.2
3.3
3.4
4
SAAD ........................................................................................................ 55
SPASAD .................................................................................................... 55
Accueil de jour ......................................................................................... 56
Hébergements temporaires .................................................................... 58
AIDES MEDICALES ..................................................................................... 59
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5
Aides sociales aux personnes âgées........................................................ 50
Centre d’Action Social de la Ville de Paris ............................................... 52
Services Sociaux Départementaux Polyvalents ...................................... 52
MAIA ........................................................................................................ 53
IDE libérales ............................................................................................. 59
SSIAD ....................................................................................................... 59
SSIAD renforcés ....................................................................................... 60
Réseaux de santé..................................................................................... 61
EMGE ....................................................................................................... 61
HAD.......................................................................................................... 62
Filière de soins gériatriques reliée aux hôpitaux .................................... 63
ESA à Domicile ......................................................................................... 65
AIDES AUX AIDANTS ................................................................................. 65
5.1
5.2
5.3
Plateformes d’accompagnement et de répit .......................................... 65
Formation des Aidants Familiaux ............................................................ 66
Aides financières aux aidants .................................................................. 67
CHAPITRE 3 : SYSTEMES D’INFORMATION ACTUELS ET ENQUETE ................69
1
ETAT DES LIEUX DES SYSTEMES D’INFORMATION ACTUEL A L’USAGE DES
MEDECINS GENERALISTES ......................................................................... 70
1.1
Recommandations officielles .................................................................. 70
1.1.1 HAS .......................................................................................................... 70
1.1.2 Assurance Maladie .................................................................................. 70
1.1.3 ANSM....................................................................................................... 71
1.2
1.3
1.4
1.5
INPES ....................................................................................................... 71
Les FMC dispensées par les organismes agréés ...................................... 72
Les revues de littérature ......................................................................... 73
Les sites internet ..................................................................................... 74
1.5.1 Quels sites sont les plus utilisés ? ............................................................ 75
1.5.2 Le CISMeF ................................................................................................ 75
1.5.3 Pour les personnes âgées ........................................................................ 76
1.6
2
Le ROR Géronto ....................................................................................... 77
ETUDE REALISEE DU PREMIER JUIN 2014 AU PREMIER OCTOBRE 2014
AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES DU 8EME, 17EME ET 18EME
ARRONDISSEMENT DE PARIS..................................................................... 78
2.1
Matériel et méthode ............................................................................... 78
2.1.1 Type d’étude ............................................................................................ 78
2.1.2 Population cible ....................................................................................... 78
2.1.3 Déroulement de l’étude ........................................................................... 78
2.2
Résultats du questionnaire ..................................................................... 79
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.2.7
Réponses au questionnaire ..................................................................... 79
Description de la population de l’étude .................................................. 81
Description de l’activité en gérontologie des médecins répondants ....... 82
Résultats de l’étude ................................................................................. 82
Commentaires des médecins interrogés ................................................. 85
Mode d’information des structures ......................................................... 86
Densité médicale ..................................................................................... 87
CONCLUSION GENERALE ...............................................................................89
ANNEXE A :
GRILLES AGGIR .......................................................................92
ANNEXE B :
EHPAD ....................................................................................93
ANNEXE C :
MOYENS VISANT A AMELIORER LA SANTE DES PERSONNES EN
SITUATION DE HANDICAP, DES PERSONNES AGEES EN PERTE
D'AUTONOMIE ET DE LEUR ENTOURAGE ................................95
ANNEXE D :
FORMATION MEDICALE CONTINUE ........................................96
ANNEXE E :
QUESTIONNAIRE ....................................................................97
ANNEXE F :
FEUILLE D’INFORMATION DISTRIBUEE AUX MEDECINS
TRAITANTS ........................................................................... 101
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................ 104
PERMIS D’IMPRIMER................................................................................... 110
ABSTRACT
111
RESUME
112
Glossaire
AAH : Allocation Adulte Handicapé
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AGGIR: Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources
ALD : Affection Longue Durée
ALMA : Allo Maltraitance personnes Agées
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
ANAH : Agence Nationale pour l’Amélioration de l’Habitat
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
APA : Allocation Personnalisée à l’Autonomie
ARS : Agence Régionale de Santé
ASH : Aide Sociale à l’Hébergement
ASI : Allocation supplémentaire d’Invalidité
ASPA : Allocation de Solidarité aux Personnes Agées
CAF : Caisse d’Allocations Familiales
CASA : Contribution Additionnelle de Solidarité pour l’Autonomie
CASVP : Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris
CCAS : Centre Communal d’Action Sociale
CISMeF : Catalogue et Index des Sites Médicaux de Langue Française
CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination
CNAV : Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse
CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie
9
Glossaire
CREDOC : Centre de Recherche pour l'Etude et l'Observation des Conditions de vie
DREES : Direction de la Recherche, de l’Evaluation et des Statistiques
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
EMGE : Equipes Mobiles de Gériatrie Externe
EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles
ESA : Equipe Spécialisée Alzheimer
FMC : Formation médicale Continue
GIR : Groupes Iso-Ressources
HAD : Hospitalisation A Domicile
HAS : Haute Autorité de Santé
IDE : Infirmière Diplômée d’état
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales
INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d'aide et de soins pour l'Autonomie
MDPH : Maison départementale pour Personnes Handicapées
OMS : Organisation Mondiale pour la Santé
PCH : Prestation de Compensation du Handicap
ROR : Répertoire Opérationnel des Ressources
SSDP : Services Sociaux Départementaux Polyvalents
SAAD : Service d’aide et d’Accompagnement à domicile
SPASAD : Services Polyvalents d’Aide et de Soins A Domicile
SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile
10
Glossaire
Introduction générale
Introduction générale
11
Introduction générale
Le vieillissement de la population est un phénomène mondial et tendant à s’amplifier. Ainsi,
le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans est celui qui augmente le plus rapidement.
Aujourd’hui, deux causes permettent d’expliquer ce vieillissement. La première est
l’augmentation de l’espérance de vie grâce à une amélioration globale et continue de la
qualité de vie et de la santé de chacun. La seconde est l’avancée en âge des générations
babyboom, nées de 1945 à 1975. Cette population a aujourd’hui entre 40 à 70 ans, créant un
effet social et économique important, le « papy-boom »
Ce vieillissement de la population est un véritable enjeu de société qu’il est indispensable de
savoir gérer. En outre, les progrès de la médecine ont permis de transformer des maladies
autrefois mortelles en maladies chroniques. Cependant, la multiplication de ces affections
chroniques chez les personnes âgées peut aboutir à une augmentation des situations de
dépendance, nécessitant l’intervention de nombreux acteurs médico-sociaux au quotidien. En
parallèle, un nouveau marché ciblant la personne âgée est en pleine croissance. Il concerne
aussi bien les services (aide à domicile, prestation de soin) que les produits de la vie courante
(paramédicale, smartphone, douche adaptée etc.) et même digital (domotique, application
simplifiée sur smartphone etc.)
En cas de détérioration de l’autonomie d’une personne âgée, le premier recours de la famille
va la plupart du temps être le médecin traitant. Ce dernier va donc être au cœur de la prise en
charge, et va orienter vers les différents intervenants nécessaires, aussi bien au niveau social,
médical que financière.
La première étape consiste à évaluer la personne âgée afin de connaitre au mieux ses besoins
pour mettre en place une démarche multidimensionnelle (médicale, sociale, financière, …) et
pluri professionnelle adaptée. Le médecin traitant a ainsi pour rôle de coordonner tous les
acteurs et est responsable de la réussite de ce maintien à domicile.
Aujourd’hui il existe de nombreuses structures permettant le maintien à domicile des
personnes âgées dépendantes que le médecin peut contacter pour l’aider dans sa prise en
charge.
Introduction générale
12
Plusieurs dispositifs existent au niveau local, pouvant être contactés soit directement par le
médecin traitant, soit par les personnes âgées et leur famille tel que les centres locaux
d’information et de coordination en gérontologie (CLIC), les coordinations gérontologiques,
les réseaux de santé en gérontologie ou les centres communaux d’action sociale.
Des structures de soins gériatriques existent sur tout le territoire et permettent de mettre en
contact tous les acteurs locaux nécessaires pour la prise en charge des patients, que ce soit des
kinésithérapeutes, des infirmières, des aides-soignantes, des auxiliaires de vie, des aides
sociales, des aides financières ou des évaluations par des gériatres. Ils permettent de maintenir
le plus longtemps possible la personne dépendante au domicile dans les meilleures conditions
possibles.
La connaissance par le médecin généraliste de ces différentes structures et leur rôle respectif
est essentielle pour recourir de façon optimale à chaque membre.
La première partie de cette thèse permettra d’expliquer la nécessité d’augmenter les aides
visant le maintien à domicile des personnes âgées. La problématique du maintien à domicile
compte tenu de son ampleur démographique et l’évolution des politiques de santé face à la
question du vieillissement et de la dépendance seront ainsi exposées.
Dans un deuxième temps, les différentes aides possibles seront détaillées, qu’elles soient
sociales, médicales ou financières. Leur organisation, leur rôle précis et les moyens de les
contacter seront présentés et discutés à cette occasion. De même les aides aux aidants, de plus
en plus développées ces dernières années, seront évoquées.
Enfin, la troisième partie après avoir exposé les différents moyens d'information dont
bénéficient les médecins aujourd'hui, exposera les résultats des questionnaires ayant été
soumis aux différents médecins généralistes du 8ème, 17ème et 18ème arrondissement de Paris.
La connaissance des structures en place par les médecins généraliste sera évaluée, ainsi que
leur utilisation et les facteurs influençant leur utilisation.
Introduction générale
13
Chapitre 1 :
Vieillesse et Dépendance : un
enjeu de santé publique
Section d'équation (suivante)
Chapitre 1 : Vieillesse et Dépendance : un
enjeu de santé publique
Une croissance importante et continue du nombre des personnes âgées est observée en France au
cours des dernières années. Avec le vieillissement de la population, la question de la dépendance
s’est imposée.
Dans ce chapitre, la situation démographique française sera présentée avec les chiffres au niveau
national, régional puis plus précisément sur Paris. La dépendance des personnes âgées sera ensuite
abordée sous l’angle de leurs conditions de vie, de la place des aidants dans leur prise en charge, des
revenus des personnes dépendantes ainsi que de leur vécu par rapport à l’institutionnalisation. Enfin,
les différentes politiques de santés ayant été mise en place ces dernières années seront exposées, en
détaillant plus précisément le Plan Solidarité Grand Age et le projet de loi relatif à l’adaptation de la
société au vieillissement.
1
Définitions
1.1 Dépendance
La dépendance est l'impossibilité partielle ou totale pour une personne d'effectuer sans aide les
activités de la vie, qu'elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s'adapter à son
environnement. Elle est une conséquence des incapacités. Contrairement au handicap, la notion de
dépendance concerne essentiellement les personnes âgées1.
Il existe plusieurs formes de dépendance : la dépendance physique, la dépendance cognitive ou
psychique, la dépendance affective et la dépendance économique.
La dépendance est évaluée par la grille AGGIR (cf Annexe A).
Chapitre 1
15
1.2 Vieillesse
La vieillesse est l’étape ultime de l’être humain qui succède à l’âge adulte. Elle est aussi appelée par
euphémisme le « troisième âge » ; suivie du quatrième âge qui correspond le plus souvent à un
affaiblissement plus important encore de ses capacités.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la vieillesse comme débutant à partir de 65 ans et
plus. Ceci étant, la norme sociale correspond davantage à l’âge de la cessation d’activité, qui
correspond à 60 ans actuellement, même si l’activité professionnelle peut se poursuivre au-delà. Si on
considère la période où la personne est la plus fragile et la plus exposée aux risques de perte
d’autonomie, l’âge de 75 ans est le plus pertinent. En effet, les conséquences les plus importantes du
vieillissement s’accélèrent brusquement après 75 ans et se font davantage sentir au 4ème âge.
2
La situation française
2.1 Quelques chiffres démographiques
En 2014, l’espérance de vie était de 85,5 ans pour les femmes et 79,3 ans pour les hommes
2, 3
, tel
que montré sur la Figure 1. Les personnes de plus de 75 ans représentent 9% de la population
française et ceux de plus de 65 ans, 17,1%4.
Un accroissement de la proportion de seniors au sein de notre société est observé et, selon l’INSEE 5,
cette progression va s’accélérer dans les années à venir, principalement du fait du vieillissement des
enfants du baby-boom (devenu papy-boom). Les plus de 75 ans étaient en 2009 près de 5,5 millions
de personnes, soit 8,7% de la population (dont 166 000 au sein de la ville de Paris) et représenteront
en 2050 près de 11 millions de personnes, soit 15,6% de la population.
L’augmentation de la proportion de seniors dans notre société entraîne mécaniquement une
augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes, même s’il convient de nuancer
l’augmentation de ce taux par le recul de l’âge de la dépendance.
Chapitre 1
16
Figure 1 : Espérance de vie à la naissance et taux de mortalité infantile de 1950 à 2014, INSEE
Selon l’enquête « Handicaps-santé en ménage ordinaire » réalisée en 2008 (DREES-INSEE), la
dépendance chez les personnes âgées de 60 à 79 ans concerne 2,7% des personnes, soit 273 000
individus. 90% de ces personnes sont limitées physiquement, ce qui les empêche de réaliser au moins
une des activités instrumentales courantes (notamment courses, déplacements et démarches
administratives).
Parmi les plus de 80 ans :

60% vivent à domicile, soit 1,5 million de personnes âgées, en relative autonomie, malgré
quelques difficultés d’audition et de motricité générale, notamment pour se baisser ou
s’agenouiller,

plus de 25% d’entre eux, soit 661 000 personnes, souffrent d’une perte modérée
d’autonomie6. Ce profil touche davantage les femmes (76 % contre 67 % pour l’ensemble des
80 ans ou plus). Il se caractérise par une fréquence élevée des limitations physiques relatives à
la motricité générale et par des restrictions dans les activités instrumentales, en particulier les
courses ou les tâches ménagères. La quasi-totalité de ces personnes sont aidées
Chapitre 1
17
principalement par l’entourage ; les professionnels sont surtout employés pour les tâches
ménagères,

11 % sont dépendantes, soit 277 000 personnes. Les personnes de ce profil se caractérisent
par l’incapacité totale d’utiliser les fonctions motrices et présentent presque toutes au moins
une restriction dans les activités instrumentales. 53 % souffrent d’au moins une restriction
absolue dans les activités essentielles de la vie quotidienne, le plus souvent pour se laver ou
s’habiller. L’entourage est davantage sollicité que dans le profil précédent et l’aide des
professionnels est prépondérante pour la toilette et les tâches ménagères,

enfin, la forte dépendance touche quant à elle 3 % des personnes très âgées vivant à domicile,
soit 62 000 personnes. Les personnes de ce profil cumulent différents types de difficultés. La
quasi-totalité est dans l’incapacité totale d’utiliser les fonctions motrices inférieures et plus
d’un quart les fonctions de motricité fine. Elles déclarent en outre une restriction totale dans
la quasi-totalité des tâches de la vie courante, à l’exception de l’alimentation : les deux tiers
sont en mesure de manger et de boire sans aide, une fois la nourriture préparée. Plus des deux
tiers sont confinées au lit ou au fauteuil et 80 % souffrent d’une paralysie complète ou
partielle. 91 % présentent au moins une limitation cognitive grave. Toutes ces personnes sont
aidées au quotidien par l’entourage, et dans plus de huit cas sur dix les professionnels
assistent la personne pour la toilette, l’habillage, mais aussi assurent les tâches ménagères et
la préparation des repas.
2.2 La démographie en Ile de France
En 2007 1,9 million de personnes âgées de 60 ans ou plus vivent en Ile-de-France, soit 17 % de la
population régionale, le nombre étant de 22 % en France métropolitaine7. En Ile-de-France, elle
pourrait représenter 2,5 millions de personnes en 2020 si l’espérance de vie poursuit sa croissance
actuelle et si les comportements migratoires observés entre 2000 et 2008 demeurent inchangés.
La part des Franciliens âgés de 75 à 84 ans augmenterait alors de 5,5 % et celle des personnes âgées
de 85 ans ou plus augmenterait de 70 %8, 9. En 2007, 17 % des Franciliens de 75 ans ou plus sont
potentiellement dépendants. D’ici 2020, 48 000 Franciliens supplémentaires seraient alors concernés
par la dépendance, soit une augmentation de 30,6 %. Parmi eux, 38 500 personnes âgées de 75 ans ou
plus, soit une augmentation de 32 %.
Chapitre 1
18
Les femmes représentent 64 % des personnes dépendantes âgées de 75 à 84 ans et 78 % de celles de
85 ans ou plus. Elles sont plus nombreuses que les hommes dans la population âgée et ont un taux de
dépendance plus élevé que les hommes à chaque âge. Même si l’espérance de vie des hommes
rattrape peu à peu celle des femmes, celles-ci resteraient très majoritaires parmi les Franciliens
dépendants : elles constitueraient encore 70 % des personnes dépendantes de 75 ans ou plus en 20207.
Figure 2: Part des personnes de 60 ans ou plus dans la population (en %), INSEE
Toutefois, la forte augmentation du nombre d’hommes de 75 ans ou plus d’ici 2020, prévu à 33,5 %
contre seulement 16,0 % pour les femmes, se traduirait par une croissance plus rapide du nombre de
dépendants masculins, à 35,7 % contre 28,1 %.
La part des personnes âgées de 75 ans ou plus vivant en institution ne cesserait de diminuer à
l’horizon 2020 au profit du maintien à domicile dans tous les départements franciliens.
Le nombre de personnes dépendantes âgées de 75 ans ou plus restant à domicile progresserait de
10 % à Paris. En petite couronne, le nombre de personnes âgées dépendantes à domicile augmenterait
de 55 % et en grande couronne de 92 %.
Chapitre 1
19
2.3 La démographie parisienne
Les Parisiens âgés de 60 ans et plus représentent 19,5% de la population parisienne, soit une part
supérieur à celle de la population régionale mais moins que celle de l’ensemble de la France
métropolitaine, et ce aussi bien pour les personnes de 60 à 74 ans (12 % des Parisiens et 13 % des
Français) que pour celles de 75 ans ou plus (7% des Parisiens contre 9 % des Français). De même,
selon une étude réalisée par l’APUR3, la population parisienne vieillit moins vite que le reste de la
population française. Ainsi entre 1999 et 2007, le nombre de personnes âgées a progressé trois fois
moins vite (0,4 %) à Paris qu’en Ile-de-France (1,5 %) ou en France (1,4 %).
La répartition de la population âgée parisienne est inégale selon les arrondissements. Ceux de l’ouest
parisien sont plus âgés que ceux du nord-est. Ainsi la part de personnes âgées de plus de 60 ans est
plus importante dans les arrondissements de l’ouest et du centre de Paris. Celle des personnes âgées
de 75 ans et plus diffère légèrement de celle des plus de 60 ans : ils sont plus nombreux dans les
16ème, 7ème, 6ème, 5ème et 12ème arrondissements10.
Figure 3: Répartition à Paris, de la population âgée de plus de 60 (en %) et de plus de 75ans (en %),
INSEE
Chapitre 1
20
3
La dépendance chez les personnes âgées
3.1 Les conditions de vie des personnes âgées dépendantes
Beaucoup de personnes âgées ont la volonté de rester chez elles jusqu’à la fin. C’est un choix de vie
qu’elles doivent être en mesure d’exercer en toute liberté si leur état de santé le permet.
Parmi les plus de 60 ans, 1 185 000 personnes sont considérées comme dépendantes, dont 61,4%
vivent à domicile et 38,6% sont en établissement11. 66% vivent en maison individuelle et parmi
celles qui déclarent une incapacité ou déficience, près de 500 000 évoquent une difficulté à accéder
seules à leur logement. Malgré ces chiffres, seuls 22% des plus de 60 ans bénéficient d’une aide
technique ou de l’aménagement de leur domicile.
Entre 60 et 74 ans, 17% des personnes ont recours à une aide et 50% au-delà de 75 ans. Toutes les
personnes classées en GIR1 à 4 nécessitent une aide. Elles sont 93% à en avoir besoin en GIR5 et
22% en GIR6. Dans 50% des cas, l’aidant est un membre de l’entourage, dans 29% des cas il est
mixte et dans 21% des cas il est uniquement professionnel. Les aidants de l’entourage sont dans 90%
des cas un membre de la famille et dans 10% des cas, il s’agit d’amis ou de voisins.
Après 75 ans, 9 % des personnes vivent dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées
(EHPA)12. Le passage du domicile à l’établissement dépend principalement du niveau de
dépendance, qui croît avec l’âge : plus il est élevé et plus le maintien à domicile est difficile. Ainsi,
en septembre 2011, 84 % des personnes dépendantes et évaluées comme très dépendantes (GIR 1)
par le biais de la grille AGGIR (cf annexe A) résident dans un établissement, contre 21 % des
personnes évaluées comme peu dépendantes (GIR 4).
Aujourd’hui le maintien à domicile est principalement bloqué par les besoins des personnes âgées
avec une offre inadaptée par rapport à la demande. Trop souvent, l’entrée en EHPAD est
malheureusement liée à un déficit de prise en charge médicale ou sociale à domicile en raison d’une
offre inadaptée ou insuffisante.
Ainsi le développement de l’offre de soins et de services ménagers, la création de nouvelles formes
de logements mais également un soutien et une formation de l’entourage familial et principalement
des aidants, permettrait aux personnes âgées de rester au domicile.
Chapitre 1
21
3.2 Les revenus des personnes âgées dépendantes à Paris
En 2007, les parisiens de plus de 60 ans disposaient d’un revenu disponible mensuel moyen par unité
de consommation de 2 800 euros, soit 500 euros de plus qu’en Ile-de-France et 1 000 euros de plus
qu’en France métropolitaine13. Du fait de l’attractivité de la capitale pour les cadres, une part
importante des retraités parisiens sont d’anciens cadres (24 % contre 16 % pour l’ensemble de l’Ilede-France et 8 % en France métropolitaine).
Toutefois, les Parisiens âgés sont plus souvent bénéficiaires du minimum vieillesse. En effet 4 % des
Parisiens de plus de 60 ans en sont bénéficiaires contre 3 % des Franciliens. Ils sont également plus
souvent pauvres. Ainsi, en 2007, 13 % des ménages de 60-74 ans vivaient sous le seuil de pauvreté à
Paris contre 11 % en Ile-de-France et 10 % en France métropolitaine. Aux âges plus élevés, la
situation parisienne est plus favorable. 7 % des ménages de plus de 75 ans vivent sous le seuil de
pauvreté. En moyenne, c’est plus que les 6% observés en Ile-de-France mais moins qu’en France
métropolitaine avec 11 % vivant sous le seuil de pauvreté14.
Ces inégalités de revenus entre personnes âgées sont géographiquement réparties dans la capitale,
comme indiqué sur la Figure 4:

De nombreuses personnes âgées ont des conditions de vie favorables sur la rive gauche et
dans l’ouest parisien.

Dans les arrondissements centraux de la rive droite et du nord de Paris, la mixité sociale chez
les plus de 60 ans est plus importante.

Dans les quartiers du nord et de l’est de Paris les personnes âgées sont moins nombreuses
mais rencontrent des difficultés plus marquées : la moitié des ménages âgés de 60 à 74 ans
habitant les 10ème, 18ième, 19ième et 20ième arrondissements ont un revenu inférieur ou égal à 1
500 € par mois et par unité de consommation.

Enfin, les portes de Paris regroupent des personnes âgées modestes logées dans le parc HLM.
Chapitre 1
22
Figure 4 : Les inégalités de revenus au sein du territoire parisien sont plus marquées pour les 60-74
ans que pour les 75 ans ou plus, INSEE DGI
3.3
L’institutionnalisation vécue comme une contrainte
A fin 2011, 693 000 personnes âgées vivaient en institution, soit 5,5 % de plus qu’en 2007, (enquête
de la DREES15 auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgées). Environ 10 % des
75 ans ou plus et près de 23 % des 85 ans ou plus résident en établissement pour personnes âgées.
Ces personnes résident majoritairement dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) : c’est le cas de 573 600 d’entre elles à la fin 2011, soit 16 % de plus qu’en
2007.
Il était auparavant courant que les personnes âgées vivent à leur domicile jusqu’à la fin. En effet la
cohabitation intergénérationnelle qui était le mode de vie le plus fréquent, a connu, au sein des
familles françaises, un déclin progressif16. L’évolution du mode de vie fait que les personnes âgées
sont souvent seules, sans aide extérieure et nécessitent d’être institutionnalisées dès qu’elles
deviennent trop dépendantes. La prise en charge des personnes âgées est devenue une préoccupation
publique depuis les années 1990, en raison d’un vieillissement de la population et d’une préférence
croissante pour le maintien à domicile plutôt que le recours aux institutions.
Chapitre 1
23
La volonté actuelle des personnes âgées dépendantes est le maintien à domicile mais cela n’est pas
toujours possible et beaucoup de personnes doivent rentrer en institut, ce qui est souvent mal vécu.
Au-delà du refus de quitter son domicile lié à un l’attachement sentimental, nombre de personnes
âgées refusent d’envisager l’entrée en institution car elle signifie la fin de vie, l’enfermement et la
maltraitance. L’institutionnalisation est envisagée sous l’angle de la nécessité absolue « si vraiment je
ne peux plus ». L’entrée en maison de retraite est appréhendée comme un temps stérile de fin de vie,
une fin de vie non choisie.
Un sondage TNS Sofres
17
réalisé à la demande de la Fondation Hospitalière de France en 2009
révèle que 52% des français ont une mauvaise image des maisons de retraite, dont 10% une très
mauvaise image. 82% des sondés estiment que les personnes âgées ne souhaitent pas entrer en
maison de retraite. Plusieurs éléments apparaissent comme des freins à l’institutionnalisation comme
la perte de son autonomie, la perte des repères, le coût des hébergements et l’image de la maltraitance
qu’ont certains instituts.
L’institution avec ses règles et son cadre est vécue comme une contrainte à ces libertés du
quotidien18, 19. Il est donc indispensable pour les personnels des maisons de retraite d’assurer aux
résidents dont l’état de santé le permet, de garder un sentiment de maitrise de leur quotidien afin d’en
améliorer la qualité de vie.
Une autre objection émise régulièrement est le coût de l’hébergement en maison de retraite. Le
montant moyen évalué par une mission de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) fait
état de 2 200 euros de dépenses totales à charge des résidents. L’un des moyens de réduire les coûts à
charge pour la personne âgée est la sollicitation de l’aide sociale pour les frais d’hébergement et
l’APA pour le financement du budget dépendance. L’aide sociale permet le financement des frais
d’hébergement après avoir sollicité 90% des ressources du bénéficiaire ainsi que la participation des
obligés alimentaires. Le conseil général du lieu d’habitation de la personne âgée peut recourir à la
récupération des sommes versées sur la succession au décès du bénéficiaire. Mais la sollicitation des
enfants voire des petits enfants et la récupération sur succession font que beaucoup de personnes
âgées refusent de bénéficier de cette aide20,
21
: une enquête de la DREES révèle que 16,9% des
résidents d’établissements bénéficient de cette aide sociale et seules 37% des personnes ayant moins
de 800 euros de revenus vivant en établissement bénéficient de cette aide.
Ces coûts à charge, qui ne sont pas connus en détail par la plupart des français, font que ceux-ci
estiment à 97% que le coût d’une maison de retraite est prohibitif. Par ailleurs, lorsque les sondés
Chapitre 1
24
sont informés du coût moyen (estimé à 2 200 euros par mois), ceux-ci sont 76% à penser que leur
famille ne pourrait assumer cette charge financière17.
Enfin, il existe chez certaines personnes âgées une peur d’être victime de maltraitance en maison de
retraite. 37% des français estiment que les personnes âgées sont souvent maltraitées en maison de
retraite. L’estimation de la prévalence de la maltraitance des personnes âgées reste complexe, car elle
n’est pas systématiquement ressentie comme telle, et varie alors selon les études entre 2 et 10%.
Malgré tout, il apparait que les personnes âgées sont également confrontées aux maltraitances à leur
domicile. En effet selon l’OMS22, on estime que 4 à 6% des personnes âgées ont été victimes d’une
forme ou d’une autre de maltraitance à domicile.
En 1994 a été créé un réseau national d’écoute ALMA : Allo Maltraitance personnes Agées. Ce
réseau d’écoute offre une écoute attentive aux personnes victimes, témoins ou responsables de
maltraitance. Le développement de ce réseau a permis de recueillir des chiffres concernant cette
maltraitance. En 2010, le réseau a ouvert 926 dossiers de maltraitance sur une personne âgée, dont
25% concernaient des personnes institutionnalisées. Ces chiffres montrent que la maltraitance en
établissement représente un quart des appels, les autres étant en majorité liés à une maltraitance au
domicile. Pour éviter ces cas, il est important de bien encadrer la prise en charge des personnes âgées
mais également d’encadrer les aidants.
3.4 La place des aidants dans le maintien à domicile
En 2008, d’après l’enquête Handicap-Santé, 3,6 millions de personnes âgées de plus de 60 ans et
vivant à domicile sont aidées régulièrement dans les tâches de la vie quotidienne, financièrement ou
par un soutien moral. Elles représentent 28 % des personnes de cette classe d’âge vivant à domicile23.
Les femmes âgées sont plus nombreuses à être aidées que les hommes âgés : 35 % des femmes âgées
de 60 ans ou plus reçoivent une aide régulière, contre 19 % des hommes âgés de 60 ans ou plus. Cet
écart n’est qu’en partie expliqué par l’espérance de vie plus élevée des femmes, puisqu’il persiste au
sein de chaque classe d’âge : 19 % des femmes âgées de 60-74 ans reçoivent une aide régulière,
contre 10 % des hommes du même âge ; c’est le cas de 58 % des femmes âgées de 75 ans ou plus et
de 37 % des hommes du même âge.
Chapitre 1
25
Le recours à l’aide augmente graduellement avec l’âge, le vieillissement s’accompagnant d’une
augmentation de la perte d’autonomie. Ainsi, 15 % des personnes de 60 à 74 ans sont aidées, alors
que 50 % de celles de 75 ans ou plus le sont.
Figure 5: Proportion de personnes âgées aidées par tranche d'âge
La quantité d’aide reçue par les personnes âgées de 60 ans ou plus varie en fonction de leur perte
d’autonomie. Ainsi, la moitié des personnes les plus dépendantes (GIR 1 et 2) sont aidées pour les
actes de la vie quotidienne environ 7 heures et 35 minutes par jour, alors que la moitié des personnes
en faible perte d’autonomie ou autonomes (GIR 5 et 6) le sont pour l’équivalent de 55 minutes par
jour.
Parmi les personnes âgées aidées, 48 % reçoivent uniquement une aide de leur entourage, 20 %
uniquement l’aide de professionnels et 32 % une aide mixte provenant à la fois de leur entourage et
de professionnels. Ainsi, 80% personnes âgées aidées le sont au moins par leur entourage, dont 25%
par un proche qui réside avec elle (cohabitant).
Parmi les personnes âgées aidées par leur entourage, 69 % le sont par un seul aidant. Cet aidant
unique est le conjoint dans 45 % des cas et un enfant dans 31 % des cas. Les personnes âgées aidées
par plusieurs aidants de l’entourage sont 30 % à recevoir au moins l’aide de leur conjoint et 75 % au
moins celle d’un enfant24. Avec l’avancée en âge, les conjoints sont moins présents et sont peu à peu
remplacés par les enfants. L’entourage apporte essentiellement une aide à la vie quotidienne et un
soutien moral.
Chapitre 1
26
Quant à l’aide matérielle ou financière apportée par l’entourage, concernant 39 % des personnes
âgées, elle permet principalement de régler des dépenses courantes, telles que les courses ou les
factures.
Cependant, la relation d’aide par l’entourage engage des conséquences lourdes pour ce dernier. En
effet, un impact sur la santé physique et mentale de l’aidant est régulièrement observé. Ce dernier va
avoir tendance à négliger sa propre santé et moins consulter les médecins. A cela s’ajoute une source
de stress supplémentaire qui pourrait être à l’origine de conséquences sur son propre état de santé.
Ces constatations sont d’autant plus flagrantes que les aidants sont âgés (plus de 85 ans) et qu’ils
interviennent fréquemment auprès de la personne âgées nécessitant de l’aide. Or comme vu
précédemment, ce sont souvent les conjoints les principaux aidants qui répondent à ces critères.
Il existe en outre une répercussion sur la santé mentale de l’aidant : la dépression concernerait
jusqu’à 30% des aidants25. Cela s’explique par l’augmentation de l’anxiété, de la fatigue, de
l’angoisse, de la raréfaction des liens avec autrui, du sentiment d’impuissance mais également de la
culpabilité du soignant face à la vieillesse qui amène à s’interroger sur son propre devenir. Selon
l’enquête Handicap-Santé auprès des aidants informels, 20 % des aidants ressentent une charge
importante26.
Ainsi, en janvier 2011, le Premier Ministre a saisi le Haut conseil de la famille de la question de
l’articulation entre solidarité familiale et solidarité nationale dans la prise en charge de la dépendance
des personnes âgées27. Il a été discuté de prévenir l’épuisement physique et psychique des aidants en
développant une palette diversifiée de structures de répit accessibles géographiquement et
financièrement en les intégrant au plan d’aide de l’APA (Allocation Personnalisée à l’Autonomie) ;
ces structures seront présentées plus loin dans ce manuscrit. Ainsi ont été élaborés des plateformes
d’écoute et l’accès à des groupes de parole et d’échange permettant de se ressourcer hors du
domicile. Un suivi personnalisé y est assuré sous forme d’une consultation annuelle avec leur
médecin traitant.
De même, il a été mis à disposition des aidants des services d’information, et des actions de
sensibilisation et de formation ont été développées afin d’aider à prendre en charge les personnes
âgées dépendantes dans la vie de tous les jours. Ceci est permis grâce à des structures comme le
CLIC ou la MAIA.
Chapitre 1
27
Il est également question de faciliter l’articulation entre aide et vie professionnelle pour les aidants
familiaux en emploi. Ainsi des aménagements du temps de travail des salariés ont été observés afin
de leur éviter un épuisement trop important.
Enfin, au niveau financier, il a été négocié la diffusion auprès des salariés de chèques emploi service
universels préfinancés, qui peuvent désormais servir pour payer des services à domicile pour leurs
proches dépendants28. Cependant, cette aide n’est pas suffisante car la dépendance a un coût.
4
La politique de santé
4.1 Evolution des politiques de santé gérontologiques
Les progrès accomplis depuis plusieurs années concernant la prise en charge des personnes de plus de
60 ans sont considérables29.
Privilégiant les politiques d’aide et d’accompagnement à domicile, qui répondent au choix de la
majorité des personnes âgées, les pouvoirs publics ont été confrontés à la problématique de la
solvabilisation du besoin d’aide des personnes âgées dépendantes, qui implique l’assurance d’un
soutien de la collectivité dans les cas où elles perdent leur autonomie et où leur revenu ou l’aide
informelle de la famille ne suffisent plus.
En janvier 2002 est mis en place l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Elle repose sur un
financement conjoint de l’État et des départements. Elle a connu un développement important
témoignant de l’ampleur des besoins.
La canicule d’août 2003 a bousculé tous les acteurs de cette politique gérontologique, mettant en
évidence l’isolement d’un trop grand nombre de nos concitoyens âgés et l’absence de système
d’alerte et de veille. À l’issue des travaux qu’il a suscités pour établir un diagnostic partagé, le
Premier ministre a annoncé, le 6 novembre 2003, les grandes lignes et le calendrier de la réforme de
solidarité pour les personnes dépendantes décidée par le gouvernement et déclinée en deux
programmes d’action pour répondre aux besoins et attentes spécifiques des personnes âgées, d’une
Chapitre 1
28
part, et des personnes handicapées, d’autre part. Cette réforme se nomme « le plan Vieillissement et
Solidarité ».
La loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes
handicapées met en place un ensemble de mesures. Elle organise la prévention des risques
exceptionnels, climatiques ou autres, en instaurant un dispositif de veille et d’alerte qui prévoit le
recensement par les maires des personnes fragiles isolées à domicile qui en font la demande, de telle
sorte qu’il soit possible de leur prêter secours et assistance en situation de crise. Elle est à l’origine de
la création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) à laquelle est affecté le
produit d’une « journée de solidarité». La loi garantit que des crédits nouveaux seront consacrés à des
actions supplémentaires au bénéfice exclusif des personnes dépendantes, âgées ou handicapées. La
nouvelle ressource, évaluée à neuf milliards d’euros pour la période 2004-2008, n’est pas fondue
dans le budget de l’État ou dans les comptes de la sécurité sociale, mais adossée à une organisation
nationale comptable de sa bonne utilisation et affectée à une caisse bien identifiée, chargée de
contribuer au financement de la prise en charge de la perte d’autonomie et de la compensation du
handicap dans le respect de l’égalité de traitement des personnes concernées sur l’ensemble du
territoire, et appelée à en devenir l’opérateur unique au niveau national.
La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a permis d’améliorer la
compétence générale du département en matière d’action sociale en faveur des personnes âgées : il
devient le seul pilote de la coordination gérontologique. Pour que cet accroissement de responsabilité
s’accompagne d’une concertation renouvelée avec les personnes âgées, le Comité départemental des
retraités et personnes âgées (CODERPA), instance consultative, est placée auprès du président du
Conseil général.
Le 27 juin 2006, un « Plan solidarité – Grand âge » a été annoncé, il sera détaillé plus tard.
En Septembre 2014 a été voté en première lecture à l’Assemblée nationale, le projet de loi relatif à
l’adaptation de la société au vieillissement « Le cout de la dépendance » qui sera également détaillé
plus tard.
Chapitre 1
29
4.2 Le coût de la dépendance
La question de la prise en charge financière des personnes âgées dépendantes en problème de société
est relativement récente30. Elle s’est clairement posée à partir des années 90. Auparavant, le travail de
prise en charge de la dépendance d’un parent âgé incombait souvent à un membre de la famille.
L’aide publique n’était toutefois pas absente puisque les auxiliaires de vie interviennent depuis
longtemps dans les situations financées par l’aide sociale ou la Caisse Nationale d’Assurance
Vieillesse, les deux situations s’excluant selon le revenu du ménage.
Aujourd’hui la principale source de financement de la dépendance pour les personnes de plus de
60 ans est l’APA. En 2012, le nombre de personnes âgées ayant recours à cette aide s’élève à
1,2 million de personnes, 722 000 à domicile et 478 000 en établissement31. Cela représente environ
8 % des personnes de plus de 60 ans.
Cette aide a un coût de 5,4 milliard d’euros pour le département32 qui sont financés à hauteur d’un
tiers par une dotation de l’Etat via la Caisse Nationale de la Solidarité et de l’Autonomie (CNSA) et
le reste par les impôts locaux. L’Etat participe également à la prise en charge de la dépendance en
participant au financement de l’APA, à hauteur de 1,4 milliard d’euros.
En plus de l’APA, l’état participe au financement des soins infirmiers à domicile, pour 1 milliard
d’euros et à la prise en charge de la dépendance via l’agence nationale pour l’amélioration de
l’habitat (ANAH) pour un montant de 32 millions d’euros et par les exonérations de charges
patronales et les réductions fiscales liés à l’emploi de personnes à domicile.
La CNAV se limite aujourd'hui aux aides à l’amélioration de l’habitat et à deux nouvelles
expérimentations, l’aide au retour d’hospitalisation et l’hébergement temporaire. Cela représente
25 millions d’euros, tout niveau de dépendance confondu.
Quant aux caisses de retraite, elles ont un rôle plus secondaire auprès des personnes âgées
dépendantes depuis l’APA.
Enfin, la participation des aidants a été estimée à 0,5 milliards d’euros. Elle correspond uniquement à
la somme restant à charge dans le plan d’aides financé par l’APA. Cette somme n’est qu’une
estimation, car n’est pas compris dans ce compte toutes les dépenses non comprises dans le plan
d’aides APA (en particulier les travaux pour adapter le logement).
Chapitre 1
30
Au total, ce sont près de 8 milliards d’euros qui ont été identifiés au titre du coût de la dépendance,
essentiellement à la charge des départements et de l’Etat32. Dans ce décompte, beaucoup d’éléments
manquent, notamment l’action des communes, multiple et quasi-systématique, mais dont le montant
n’est pas estimé au niveau national. De même pour la personne âgée, les dépenses hors plan d’aides
ne sont pas intégrées. Si le bilan de l’APA est facilement accessible, les autres données le sont
beaucoup moins et ne sont pas mises en perspective.
Acteurs
Coût estimé
Départements
5 milliards d’euros
Etat
2,5 milliards d’euros
Communes
Inconnu
Caisse de retraite
25 millions d’euros
Personne âgée
0,5 millions d’euros
Figure 6: La répartition des rôles des acteurs dans la prise en charge de la dépendance, source
CREDOC
La cour des Comptes pour son rapport de 2005, avait estimé les dépenses d’assurance maladie liées
aux personnes âgées dépendantes à 9,9 milliard, soit 60% du coût global de la dépendance, qui est
estimé à 15,5 milliard d’euros pour l’année 201433.
La population française devrait connaître, dans les décennies à venir, un vieillissement important :
31 % de la population aura plus de 60 ans en 2040, contre 23 % aujourd'hui. Tenter de prévoir le coût
de la prise en charge des personnes âgées dépendantes représente donc un véritable enjeu de finances
publiques.
Chapitre 1
31
Figure 7: Chiffrage de la cour des Comptes en 2005
Chapitre 1
32
4.3 Plan Solidarité Grand Age
Le Plan Solidarité Grand Âge34, présenté par le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes
âgées, aux personnes handicapées et à la famille, le 27 juin 2006, a été élaboré à partir du rapport du
Commissariat général au Plan intitulé : « Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre
choix ».
Il est composé d’un ensemble de mesures contenues dans cinq grands axes et intègre notamment des
objectifs importants de création de places nouvelles d’établissements et de services :

Développement du libre choix par les personnes âgées de leur lieu de vie. Il est ainsi prévu de
développer les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) et autres services d’aide à
domicile, ainsi que d’augmenter le nombre de places dans les structures d’accueil de jour et
d’hébergement temporaire afin d’offrir aux aidants familiaux des solutions de répit. Il est
également prévu d’assurer une continuité entre le domicile et la maison de retraite.

Poursuite de l’effort de création de places en établissement, suivant un rythme élevé et de
manière équitable sur l’ensemble du territoire, et de renforcement de la médicalisation des
EHPAD pour accompagner l’évolution des besoins des personnes hébergées. Il est alors
question d’inventer « la maison de retraite de demain » en permettant aux personnes âgées
vulnérables de mieux y vivre, en augmentant le nombre de soignants, en améliorant la qualité
de vie, en luttant contre la maltraitance et en maitrisant les prix payés par les personnes âgées.

Adaptation de l’hôpital aux personnes âgées en développant la filière gériatrique et en
resserrant les liens tant avec le domicile qu’avec la maison de retraite grâce à des réseaux de
soin gérontologiques.

Question du financement solidaire de dépendance. Son objectif est d’engager une réflexion
sur les modalités possibles de financements supplémentaires tout en respectant le principe de
solidarité.

Insuffler une nouvelle dynamique à la recherche et à la prévention. Une consultation gratuite
de prévention est proposée systématiquement aux personnes de plus de 70 ans. Un
programme de recherche sur les maladies du grand âge est lancé ainsi qu’une formation
universitaire de gériatrie pour former les professionnels de santé.
Chapitre 1
33
Le Plan Solidarité Grand Age repose sur une augmentation de 2,3 milliards d’euros des crédits que
l’assurance maladie consacre aux personnes âgées, à l’issue d’une montée en charge progressive sur
5 ans de près de 500 millions d’euros chaque année.
Le bilan 201135 de mise en œuvre du Plan Solidarité Grand Âge, après quatre années de réalisation,
montre que si 87 % des places prévues ont été notifiées, et 71 % autorisées, le déséquilibre entre
places en hébergement permanent et places de services est particulièrement marqué.
Les crédits notifiés entre 2007 et 2010 ont été fortement orientés par les ARS vers la création de
places en EHPAD. A ce titre 113 % des places d’EHPAD prévues dans le plan ont été couvertes par
ces crédits, et 101 % ont été autorisées (soit 71 017 places) au 31 décembre 2012
36
. La cible en
places d’hébergement permanent est donc atteinte, et même dépassée, au détriment des autres
catégories de l’offre de service.
Les notifications de crédits ont permis de couvrir 80 % des places d’accueil temporaire prévues au
plan, mais leur niveau d’engagement étant relativement faible, seulement 50 % des places prévues au
plan ont été autorisées.
Sur les SSIAD, seulement 65 % de la cible initiale a été financée au 31 décembre 2010, et la moitié
de cette cible fait l’objet d’une autorisation. Au 31 décembre 2012, seulement 21 629 places de
SSIAD ont été autorisées et 20 576 effectivement installées.
Ainsi, les services pour lesquels les objectifs initiaux du plan semblent difficiles à atteindre compte
tenu de la prépondérance des places d’EHPAD dans les mises en œuvre locales ont néanmoins
enregistré un très fort développement, en comparaison des places installées avant la mise en œuvre
du plan. C’est surtout le cas pour les accueils de jour (progression de 111 %) et pour les
hébergements temporaires (près de 40 % de progression).
Le CNSA précise également que le Plan Solidarité Grand Age continuera de produire ses effets
jusqu’en 2016.
Chapitre 1
34
4.4 Le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au
vieillissement
Le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement a été voté en première lecture à
l’Assemblée nationale en Septembre 2014. Il est prévu une adoption définitive de ce projet à la fin
de l’année 2015 et une mise en application au 1er Janvier 201637.
Ce projet de loi se divise en trois mesures principales et en six titres. Il est centré sur la prévention de
la perte d’autonomie et l’accompagnement du vieillissement à domicile, en réponse aux aspirations
de la majorité des concitoyens. Il fait ainsi de l’adaptation de la société au vieillissement une priorité
de l’ensemble des politiques publiques. Cette priorité se traduit par l’affectation pleine et entière du
produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) au financement des
différentes mesures du projet de loi38. Les moyens alloués sont conséquents et permettront de
financer à la fois la revalorisation de l’Allocation personnalisée d’autonomie à domicile à hauteur de
375 millions d’euros, le droit au répit des aidants pour 78 millions d’euros, mais également de créer
de réelles marges de manœuvre pour le volet prévention de la perte d’autonomie de la loi, à hauteur
de 185 millions d’euros39. Le financement du volet relatif à l’adaptation, à hauteur de 84 millions
d’euros, sera assuré pendant la phase de montée en charge. Plusieurs mesures d’anticipation sont par
ailleurs déjà intervenues dès 2015. La priorité accordée à la prévention pourra également se traduire
lors de l’examen des textes à venir, en particulier du projet de loi de santé publique.
Les trois enjeux principaux du projet sont :

réaffirmer la mobilisation de tous les secteurs pour de nouvelles réponses aux enjeux du
vieillissement,

accompagner les personnes âgées dans leur parcours en mettant de nouvelles mesures en
place pour un meilleur accompagnement et

respecter les droits et libertés des personnes âgées.
Le premier titre de ce projet est relatif à l'anticipation de la perte d'autonomie. Il prévoit
notamment le financement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) des actions
de prévention de la perte d'autonomie sous la forme d'un concours versé aux départements et abondé
par une fraction de la contribution additionnelle de la solidarité pour l'autonomie (CASA). Il prévoit
de lutter contre l'isolement par le financement par la CNSA de la formation de l'accompagnement des
Chapitre 1
35
bénévoles qui contribuent au maintien du lien social et par le financement de mesures
d'accompagnement au profit des proches aidants ainsi que de formations des personnels
administratifs des services à domicile.
Le deuxième titre porte sur les mesures d'adaptation de la société au vieillissement. Parmi les
mesures proposées figurent des dispositions relatives à la vie associative, comme par exemple
l'instauration d'un volontariat civique senior, à l'habitat collectif pour personnes âgées, aux territoires,
aux habitats et aux transports, aux droits, protection et engagements des personnes âgées. Il est
également sujet de mette en place un droit, pour les personnes âgées en perte d'autonomie, à un
accompagnement respectant leur projet de vie ainsi qu'à une information adaptée sur cet
accompagnement.
Le troisième titre traite de l'accompagnement de la perte d'autonomie. Il parle de revaloriser et
d’améliorer l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à domicile, de refonder l'aide à domicile,
de soutenir et valoriser les proches aidants, de définir les modalités de compensation aux
départements des dépenses nouvelles résultant des améliorations de l'APA, de soutenir l'accueil
familial, de clarifier les règles relatives au tarif d'hébergement en établissement d'hébergement pour
les personnes âgées dépendantes (EHPAD) et d’améliorer l'offre médico-sociale sur le territoire.
Le quatrième titre est relatif à la gouvernance des politiques de l'autonomie. Sur le plan national, il
créé un Haut Conseil de l'âge et élargit les missions de la CNSA. Sur le plan local, ce titre met en
place la coordination dans le département et organise le contentieux de l'aide sociale.
Le cinquième titre contient les dispositions relatives à l'outre-mer, afin d'adapter le projet de loi aux
départements et collectivités d'outre-mer et aux collectivités d'outre-mer de Saint-Pierre-et-Miquelon,
de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy.
Enfin, le sixième titre regroupe les dispositions transitoires et finales.
Chapitre 1
36
Chapitre 2 :
Aides permettant le maintien à
domicile des personnes âgées
Chapitre 2 : Aides permettant le maintien à
domicile des personnes âgées
Plusieurs types d’aide existent pour les personnes âgées dépendantes au domicile. Elles peuvent être
financières, médicales, sociales ou techniques, et ont pour but d’aider et de soutenir les personnes
âgées nécessitant une prise en charge au quotidien.
Elles peuvent apporter des services très divers, tel que le portage des repas à domicile, assurer les
travaux de ménage, apporter une aide à la toilette, accompagner dans les démarches administratives
ou celles du quotidien, comme aller faire les courses. Les différentes aides en fonction de leur aspect
financier, médical ou social seront présentées, ainsi que les structures existantes permettant de les
mettre en place.
Les conditions requises de mise en place les différentes aides seront détaillées, tout comme les outils
permettant d’évaluer la dépendance des personnes âgées afin de proposer une aide adéquate, et les
moyens existants qui permettent d’informer sur les structures et les aides possibles.
Dans un dernier temps, seront présentées les limites au maintien au domicile et les cas nécessitant de
recourir à l’institutionnalisation des personnes âgées.
Chapitre 2
38
1
Aides financières
1.1 Affections Longue Durée
Les Affections de Longue Durée40 (ALD) sont des maladies dont la gravité ou le caractère chronique
nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ouvrant droit à la
prise en charge à 100 % pour les soins liés à cette pathologie. Ainsi une maladie qui nécessite des
soins continus, ou un arrêt de travail, de plus de six mois, implique des dispositions médicoadministratives particulières. Ces dispositions concernent le patient, son médecin traitant et la caisse
d’Assurance maladie notamment les médecins-conseils. On distingue deux types d’ALD : l’ALD
simple ou encore non exonérante et l’ALD exonérante c’est-à-dire celle pour laquelle le malade voit
tous les soins qui se rapportent à cette affection pris en charge à 100 %.
Les ALD exonérantes sont inscrites sur une liste établie par le ministre de la Santé, fixée par l'article
D. 322-1 du code de la sécurité sociale, a été actualisée par le décret n°2011-77 du 19 janvier 2011 et
par le décret n°2011-726 du 24 juin 201141. Trente maladies figurent sur la liste conçue par
l’assurance maladie française. Elles donnent lieu à un remboursement intégral des soins, soit une
prise en charge à 100%, après établissement d’un protocole thérapeutique, par suppression du ticket
modérateur. Ainsi un patient peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s'il est atteint d'une
affection inscrite sur la liste (ALD 30), mais également s’il présente une affection dite « hors liste »
(ALD 31), c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une
maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée
prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ou de plusieurs
affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32), nécessitant des soins continus d'une
durée prévisible supérieure à six mois.
En 2014, 9,9 millions de personnes bénéficiaient du régime d’ALD42, soit 16% des assurés. Les
dépenses de santé des personnes en ALD représentaient en 2010, 63 % des dépenses totales de
l’assurance maladie43, soit 65,5 milliards d’euros.
Chapitre 2
39
1.2 Allocation Personnalisée d’autonomie
L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), entrée en vigueur le 1er janvier 2002, s’adresse aux
personnes âgées de 60 ans ou plus, résidant à leur domicile ou en établissement et qui sont
confrontées à des situations de perte d’autonomie. C’est une allocation personnalisée répondant aux
besoins particuliers de chaque bénéficiaire. Gérée par les départements, elle n’est pas soumise à
condition de ressources, mais le montant pris en charge par le conseil général varie selon les revenus
des bénéficiaires. L’APA finance ainsi une partie des aides compensant les difficultés de la vie
quotidienne rencontrées par la personne dépendante. Elle ne couvre pas en revanche la totalité de la
dépense éligible : la participation laissée à la charge du bénéficiaire est modulée en fonction de ses
revenus. Elle est à demander par courrier au président du conseil général de son domicile44.
L’attribution de l’APA se fait en fonction des résultats de la grille nationale AGGIR (autonomie
gérontologie groupes iso-ressources), qui sert à évaluer le degré de dépendance. Seuls les quatre
premiers groupes (de GIR 1 à GIR 4) peuvent bénéficier de l’APA. Il existe six groupes isoressources ou GIR (Cf Annexe A).
Les groupes iso-ressources (GIR), déterminant des besoins en soins de base, sont calculés à partir des
huit premières variables d'activités corporelles et mentales, les deux dernières évaluant l'isolement et
le confinement d'une personne à son domicile 45. Le montant du plan d’aide notifié ne peut toutefois
excéder un plafond national fixé pour chaque GIR.
Si la situation du demandeur présente un caractère d’urgence d’ordre médical ou social, le président
du Conseil départemental attribue l’APA à titre provisoire. En l’occurrence, l’urgence médicale
correspond, par exemple, à une situation où l’absence d’une aide immédiate est de nature à
compromettre le maintien à domicile du demandeur. Dans ce cas, le montant de l’APA est forfaitaire
et est égal à 857,40 € (depuis le 1er avril 2016) si la personne réside à domicile ou, si elle est en
établissement, à 50 % du tarif correspondant à la dépendance des résidents classés en GIR 1 et 2.
Cette décision prend effet à la date d’enregistrement de la demande et court jusqu’à l’expiration du
délai de deux mois prévu pour l’instruction de la demande. À l’issue de ce délai de deux mois, deux
cas de figure sont envisageables soit le dossier a été réglé selon la procédure d’instruction ordinaire ;
soit il ne l’est pas encore et, dans ce cas, la prestation forfaitaire est maintenue jusqu’à la prise de
décision.
Chapitre 2
40
La montée en puissance de l’APA s’est opérée de 2002 à 2009, avec un ralentissement de l’évolution
à partir de 2006
46
. Entre 2007 et 2011, le nombre de bénéficiaires de l’APA résidant à domicile en
France métropolitaine a augmenté de 10 %.
Au 31 décembre 2011, 1 172 000 personnes perçoivent l’APA en France métropolitaine, soit 8 % de
la population âgée de 60 ans ou plus47. Un bénéficiaire de l’APA sur deux a plus de 84 ans et 6 mois.
La moitié des bénéficiaires ont des ressources mensuelles, au sens de l’APA, inférieures à 1 085
euros.
Fin décembre 2009, le montant moyen des plans d’aide pour les personnes qui résident à domicile est
de 500 euros par mois46. Ce montant varie avec le degré de perte d’autonomie, d’environ 356 euros
en moyenne pour les bénéficiaires évalués en GIR 4 à 1 013 euros en moyenne pour ceux évalués en
GIR 1. Près d’un bénéficiaire de l’APA à domicile sur quatre est exonéré de la participation
financière du fait du faible niveau de ses revenus. Pour ceux qui l’acquittent, la participation s’élève à
120 euros en moyenne, soit un peu moins d’un quart du montant moyen des plans d’aide estimé sur
l’ensemble des bénéficiaires à domicile.
L’APA est aujourd’hui la principale source de financement de la dépendance pour les personnes de
plus de 60 ans mais il existe d’autres possibilités d’aide financière.
1.3 Allocation de Solidarité aux Personnes Agées
L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) remplace, depuis le 1er janvier 2006, le
« minimum vieillesse ». Accordée sous condition de ressources, elle est destinée à assurer un
minimum de revenus aux personnes d’au moins 65 ans (ou ayant atteint l’âge légal de départ en
retraite en cas d’inaptitude au travail ou de situations assimilées). Les personnes qui bénéficiaient du
minimum vieillesse au 1er janvier 2006 peuvent continuer à le percevoir, mais elles peuvent
également, à tout moment, y renoncer pour percevoir l’ASPA. Cette décision est alors irrévocable.
Cette allocation bénéficie aux personnes âgées de 65 ans ou plus, résidant en France et dont les
ressources annuelles ne dépassent pas 9 600 euros pour une personne seule et 14 904 euros pour les
couples48.
Chapitre 2
41
La demande d’ASPA doit être déposée à la caisse d’assurance vieillesse qui verse la retraite. Le
demandeur doit adresser le formulaire cerfa 14957 de demande d'ASPA à sa caisse. S’il ne bénéficie
d'aucune retraite, il doit s’adresser à la mairie du lieu de résidence qui transmettra le dossier au
service de l'ASPA de la Caisse des dépôts et consignations.
Le
montant
annuel
de
l'ASPA
pour
une
personne
seule
est
au
maximum
de
9 600 euros (soit 800 euros par mois) et de 14 904 euros (soit 1 242 euros par mois) pour un couple.
Le montant est calculé en tenant compte de la différence entre le montant maximum pouvant être
alloué et les ressources.
Une partie de l’ASPA peut être récupérée au moment du décès du bénéficiaire et réduire d’autant les
biens transmis aux héritiers. Cette récupération s’effectue sur la partie de la succession nette excédant
39 000 €. Si le conjoint, concubin ou partenaire de Pacs hérite du bénéficiaire de l’Aspa, la
récupération sur la succession est différée dans le temps. Elle ne se fera qu’après son décès. Il en est
de même en ce qui concerne les héritiers qui étaient à la charge de l’allocataire à la date de son décès
et qui, à cette date, étaient soit âgés d’au moins soixante-cinq ans, ou d’au moins soixante ans en cas
d’inaptitude au travail, soit en dessous de cet âge, atteints d’une invalidité réduisant d’au moins des
deux tiers leur capacité de travail ou de gain.
1.4 Action sociale des caisses de retraite
Lorsque la personne âgée n'est pas éligible à l'APA, c’est-à-dire qu’elle est GIR 5 ou 6, elle peut
bénéficier d'aides versées par la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) ou les Caisses de
retraite complémentaire, si elle y est affiliée.
Il faut alors s’adresser à la Caisse qui verse la pension.
Pour la CNAV, cette aide est plafonnée à 3 000 euros par an49. Elle peut servir à l'emploi d'une aide à
domicile, à des travaux d'amélioration de l'habitat, à des prestations d'hébergement temporaire... A
titre exceptionnel, une aide après hospitalisation peut être accordée, notamment pour une garde à
domicile. Le retraité participe aux frais à hauteur de 10 à 73 % en fonction de ses revenus.
Chapitre 2
42
1.5 Subventions de l'ANAH
L'Agence nationale de l'habitat (ANAH) accorde des subventions pour la réalisation de travaux dans
les logements ou immeubles anciens. Ces aides s'adressent aussi bien au propriétaire qui loue ou
occupe leur logement, qu'au syndicat de copropriétaires pour la réalisation de travaux dans les parties
communes et équipements communs de l'immeuble50.
L'aide financière est attribuée pour les travaux effectués sur un logement ancien (datant d'au moins
15 ans) occupé comme résidence principale, à condition que ce logement soit considéré comme
accessible pour la personne âgée, c’est-à-dire qu’elle puisse avoir un accès facile à son logement
(ascenseur, rez-de-chaussée…)
Les travaux concernés sont les travaux lourds de réhabilitation, c'est-à-dire de grande ampleur et à un
coût élevé, sur des logements ayant fait l'objet d'un arrêté d'insalubrité ou de péril ou ayant fait l'objet
d'un rapport d'évaluation par un professionnel certifiant l'existence d'une situation d'insalubrité ou de
dégradation très importante, ou les travaux d'amélioration de moindre ampleur portant sur la sécurité
et la salubrité de l'habitat ou sur l'adaptation des logements à la perte d'autonomie liée au
vieillissement ou au handicap, ou sur des travaux d'amélioration de la performance énergétique.
Le propriétaire qui occupe son logement et dont le niveau de ressources ne dépasse pas un certain
plafond peut se voir attribuer une aide financière de l'ANAH.
Deux catégories de ménages sont éligibles : les ménages aux revenus modestes et ceux aux revenus
très modestes. Cette distinction permet de déterminer le taux maximal de subvention dont les
ménages peuvent bénéficier pour leur projet de travaux.
La demande d'aide financière doit être faite par le dépôt d’un dossier complet avec devis et plans à la
délégation locale de l'ANAH dans le département où est situé le logement ou l'immeuble en
copropriété.
L'aide de l'ANAH n'est pas automatique. L'ANAH apprécie l'opportunité de verser l'aide en fonction
de l'intérêt économique, social, et environnemental des travaux.
Le montant de l'aide dépend de nombreux facteurs tels que la nature des travaux envisagés, le
montant de ces travaux, dans la limite de certains plafonds fixés par l'ANAH, et les plafonds de
ressources, uniquement pour les propriétaires occupants.
Chapitre 2
43
1.6 Aide Sociale à l’Hébergement
L’aide sociale à l’hébergement51 (ASH) prend en charge une partie ou la totalité des frais
d’hébergement de la personne âgée si cette dernière réside en établissement d’hébergement ou en
logement foyer. Elle peut également être demandée lors d’hébergements temporaires. Il faut alors la
demander auprès du conseil départemental.
Pour bénéficier de l’ASH, il faut avoir plus de 65 ans, résider en France de façon stable et
régulière ou disposer d’un titre de séjour en cours de validité, avoir des ressources inférieures au
montant des frais d'hébergement.
Le conseil départemental fixe le montant de l’ASH en fonction de la situation de la personne
accueillie en établissement.
Le bénéficiaire de l'ASH doit reverser 90 % de ses revenus à l’établissement d’hébergement. S’il
touche une aide au logement, cette aide est prise en compte dans les revenus. Les 10 % restants sont
laissés à sa disposition. Cette somme ne peut pas être inférieure à un certain montant.
La demande d’admission à l'ASH doit être déposée auprès du CCAS (centre communal
d’action sociale) ou auprès de la mairie de la commune.
1.7 Allocation Supplémentaire d'Invalidité
L'allocation Supplémentaire d'Invalidité (ASI) est une prestation versée sous certaines conditions aux
personnes invalides titulaires d'une pension de retraite ou d'invalidité qui n’ont pas atteint l’âge légal
de départ à la retraite pour bénéficier de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA).
Depuis 2006, l'ASI remplace l'allocation supplémentaire du minimum vieillesse.
Son
objet
est
de
garantir
à
ses
bénéficiaires
un
minimum
de
ressources.
L’ASI est ce que l’on appelle une « prestation non contributive » ; cela signifie qu’il n’est pas
nécessaire d’avoir cotisé préalablement pour pouvoir y prétendre : il suffit de remplir les conditions
requises. Cette caractéristique explique également qu’elle puisse, dans certaines limites, faire l’objet
d’une récupération sur succession.
Chapitre 2
44
L’ASI est accordée sans condition d’âge minimal. Le bénéficiaire peut la percevoir jusqu’à ce qu’il
puisse prétendre à l’allocation de solidarité aux personnes âgées.
L’ASI est attribuée si les ressources du demandeur ou du ménage s’il vit en couple ne dépassent pas
un plafond.
Depuis le 1er avril 2014, le montant du plafond est de 702 euros par mois pour une personne et de
1 229,61 euros par mois pour un couple.
Le montant de l’allocation supplémentaire d’invalidité varie selon la situation familiale du
demandeur. Il est égal, au maximum, à compter du 1er avril 2014, de 403,76 euros par mois pour une
personne seule et de 666,27 euros par mois pour un couple52.
La demande d’ASI doit être déposée auprès de l’organisme qui verse la pension d’invalidité ou
l’avantage de vieillesse.
1.8 Prestation de Compensation du Handicap
La Prestation de Compensation du Handicap (PCH) est une aide financière versée par le département.
Elle est destinée à rembourser les dépenses liées à la perte d'autonomie de la personne handicapée.
Son attribution dépend de son degré d'autonomie, de son âge et de ses ressources. La PCH est une
prestation permettant la prise en charge de certaines dépenses liées au handicap.
C'est une aide personnalisée, modulable en fonction des besoins de chaque bénéficiaire.
Pour pouvoir bénéficier de la PCH, la personne doit rencontrer une difficulté absolue pour la
réalisation d'une activité parmi la mobilité, l’entretien personnel, la communication, les tâches et
exigences générales et les relations avec autrui. La difficulté à accomplir ces activités est qualifiée
d'absolue lorsqu'elles ne peuvent pas du tout être réalisées par la personne elle-même. Elle peut
également bénéficier de la PCH si elle présente une difficulté grave pour la réalisation d'au moins
deux des activités décrites ci-dessus. La difficulté à accomplir ces activités est qualifiée de grave
lorsqu'elles sont réalisées difficilement et de façon altérée par la personne elle-même.
L'âge limite pour demander la PCH est fixé à 60 ans. Il existe toutefois deux dérogations, une pour
les personnes de plus de 60 ans dont le handicap répondait aux autres critères d'éligibilité, avant cette
Chapitre 2
45
âge, sous réserve de demander cette aide avant 75 ans, et une pour les personnes de plus de 60 ans
qui exercent une activité professionnelle au-delà de 60 ans et dont le handicap répond aux autres
critères d'éligibilité, sans qu'elle soit tenue pour autant de justifier de l'existence d'un handicap avant
60 ans.
L'accès à la PCH n'est pas soumis à une condition de ressources. Cependant, il est mis en place une
participation laissée à la charge de la personne handicapée en fonction de son niveau de ressources.
Les taux de prise en charge sont fixés à 100 % si les ressources de la personne sont inférieures ou
égales à 26 473,96 euros par an et à 80 % si elles sont supérieures à ce montant53.
2
Aides sociales
2.1 CLIC
2.1.1
Définition
Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) sont des guichets d’accueil,
d’information et de coordination pour la prise en charge des personnes âgées54.
Dénommés CLIC Paris à Paris, ils sont dédiés aux seniors et à leur entourage, ainsi qu’aux
professionnels. Ils permettent de répondre aux demandes des personnes âgées en respectant leurs
choix de vie. Ils se sont développés dans le cadre des politiques de santé pour les personnes âgées,
particulièrement axées sur le soutien au maintien à domicile.
Les CLIC interviennent selon une triple logique : une intervention de proximité, une facilité d’accès
aux droits des usagers et une intervention en réseau avec les partenaires. L’action des CLIC repose
sur une intervention personnalisée en fonction des besoins de la personne âgée, qu’ils soient sociaux
ou médicaux, et sur une approche globale tenant compte de l’environnement de la personne. Ils
coordonnent les interventions professionnelles en fonction des besoins de la personne.
Chapitre 2
46
Les CLIC s’inscrivent dans le cadre d’une action territorialisée, ancrée dans un tissu partenarial
incluant les professionnels de la filière gériatrique, les professionnels sociaux, les professionnels
médico-sociaux, les services d'aides à domicile.
Le développement des CLIC s’est déroulé en deux phases. La première phase, dite
d’expérimentation55, a démarré en 2000, instituée par une circulaire relative aux centres locaux
d'information et de coordination. Cette étape avait pour but d’expérimenter le dispositif des CLIC
pendant un an. Il devait être co-piloté principalement par l'État et le département.
La deuxième phase, dite opérationnelle56, d’une durée de cinq ans, a débuté en 2001. Elle avait pour
but la poursuite du développement de l’implantation des CLIC et leur labellisation maximale.
Par transfert de compétences, l'État a délégué au département la gestion des CLIC. Ainsi, ils relèvent
de la direction du département, sous l’autorité du président du conseil général. De ce fait, ils
s’inscrivent dans le cadre de l’Action sociale départementale en faveur des personnes âgées et dans le
schéma départemental gérontologique.
Depuis la loi de 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, les CLIC sont reconnus comme des
structures sociales et médico-sociales dont le fonctionnement repose sur une autorisation du conseil
général57.
Bien que relevant du Conseil Général, les CLIC peuvent dépendre de différents promoteurs :
d’associations, d’hôpitaux, de Centres communaux ou intercommunaux de l’Action sociale,
d’hôpitaux. Chaque promoteur détermine la zone d’intervention du CLIC et son projet social qui
conduira ses actions.
2.1.2
Intervention
Les CLIC interviennent auprès des personnes âgées, de leur entourage et des professionnels.
Les personnes âgées doivent avoir au moins 60 ans, sans distinction liée à leur situation personnelle,
sociale ou médicale. Elles sont prise en charge en fonction du bassin de vie dont dépend le CLIC.
Le bassin de vie correspond au découpage de territoire de l’intervention des CLIC. Il est déterminé en
fonction du nombre de personnes âgées de plus de soixante ans présentes, qui varie entre quinze mille
en milieu urbain et sept à dix mille en milieu rural.
Chapitre 2
47
Paris est découpé en 6 zones d’intervention des CLIC10.
Figure 8: Couverture territoriale des CLIC Paris-Emeraude, source DASES
Les personnes âgées peuvent solliciter directement les CLIC ou être contactées par ceux-ci à la suite
d’un signalement des proches parents, d’amis, de voisins soucieux et concernés par la situation de la
personne âgée.
Les professionnels concernés par une situation de prise en charge d’une personne âgée à domicile
peuvent solliciter l’expertise des CLIC. Il s’agit de professionnels issus du domaine social, médical,
médico-social ou du domaine du maintien à domicile.
2.1.3
Action
L’action des CLIC est déterminée par trois labels qui déterminent différentes actions.
Chapitre 2
48
Les CLIC détenant le label de niveau un sont habilités à effectuer des activités d’accueil,
d’information, de conseil et de soutien des familles. Pour ce faire, les CLIC doivent pouvoir disposer
d’un locale de permanence, d’un accueil téléphonique. Cela permet d’informer et d’orienter les
personnes âgées et leur entourage sur leurs droits.
Le label de niveau deux vient compléter le label de niveau un. Il permet au CLIC d’intervenir dans le
cadre de l’évaluation des besoins et de l’élaboration d’un plan d’aide personnalisé. Il met en place
des actions de prévention, de formation aux aidants et des groupes de parole.
Le label de niveau trois permet de compléter le label de niveau deux. Il consiste à attribuer aux CLIC
la mise en route du plan d’aide. Ainsi, les professionnels des CLIC peuvent solliciter, en fonction des
besoins déterminés par le plan d’aide, l’intervention des professionnels du maintien à domicile
(service infirmier à domicile, service d’aides à domicile, placement, accueil de jour) et des
professionnels médicaux et paramédicaux.
Sur Paris, tous les CLIC sont de niveau 3. À terme l’ensemble des CLIC de France ont pour objectif
de détenir les trois niveaux de label et d’agir dans une prise en charge globale de la personne.
La composition de l’équipe dépend du projet social et de l’orientation choisie. Néanmoins, un CLIC
est composé principalement d’un responsable de coordination et d’un chargé d’accueil.
Le responsable de coordination dispose d’une expérience des problématiques gériatriques et d’une
bonne connaissance des différents acteurs participant à la prise en charge des personnes âgées. Il met
à la disposition des personnes un guichet unique opérationnel. Il apporte l’aide nécessaire pour le
montage des dossiers d’aide. Il élabore un dossier unique de prise en charge. Enfin, il organise des
espaces de réflexion avec les partenaires en s’appuyant sur l’information et la formation.
Le chargé d’accueil est le premier confronté à la demande des personnes âgées et de leur entourage. Il
effectue une pré-évaluation de la demande, pouvant effectuer les premières orientations et apporter la
documentation nécessaire.
Selon l’orientation du CLIC, l’équipe peut être composée de différents intervenants. Il peut y avoir
des travailleurs sociaux issus de formations variées qui vont bien connaitre les problématiques
gériatriques: assistante sociale, conseillère économique et familiale, mais également des
ergothérapeutes, des animateurs ou des psychologues.
En fonction des besoins de la personne, l’équipe des CLIC peut travailler en lien avec les partenaires
de différents domaines :
Chapitre 2
49

le domaine médical. Les médecins traitants, garants de la prise en charge médicale de leurs
patients, sont en première ligne. Les CLIC travaillent également avec les médecins rattachés à
l’équipe médico-sociale dans le cadre de patients relevant de l’APA. L’expertise médicale
peut également reposer sur l’intervention de médecins de réseaux de santé, notamment
gérontologiques, qui viennent compléter l’expertise des CLIC, et sur les médecins dépendant
de la filière gériatrique (Centre mémoire, hôpital de jour, court, moyen et long séjour
gériatrique) ;

le domaine paramédical. Certains professionnels pouvant être sollicités par le CLIC dans le
cadre de la mise en place du plan d’aide : les infirmiers libéraux, les SSIAD (Service de soins
infirmiers à domicile), les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les pédicures, les
diététiciens ;

le domaine du maintien à domicile. Il regroupe les services communaux (auxiliaire de vie,
télé-alarme, livraison de repas), les associations et les entreprises d’aides à domicile. Ils
interviennent dans la mise en place du plan d’aide en lien avec les CLIC. Les services
d’amélioration de l’habitat et de l’adaptation du logement collaborent également avec les
CLIC pour favoriser le maintien à domicile par des actions d’amélioration et d’aménagement
du bâti ;

le domaine médico-social. En lien avec les établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes ou non, mais aussi avec les travailleurs sociaux de ville, de l'hôpital, les
CLIC peuvent répondre à des besoins d’accueil de jour, de placement temporaire ou définitif.
2.2 Aides sociales aux personnes âgées
Financées par le département, la Caisse d’allocations familiales (Caf), ou encore l’Assurance
Maladie, ces aides à la personne âgée sont soumises à des conditions de ressources.
Cette aide ne peut pas être versée aux personnes bénéficiaires de l’APA. Les ressources mensuelles
du bénéficiaire ne doivent pas excéder 800 euros pour une personne seule ou 1 242 euros pour un
couple. Le bénéficiaire doit être âgé d'au moins 65 ans, ou d'au moins 60 ans si reconnu comme
inapte au travail.
Pour accéder à ces prestations, il faut déposer une demande au centre communal d'action sociale ou
auprès de la caisse de retraite en justifiant du montant des revenus.
Chapitre 2
50
La gamme des prestations offertes par l'aide sociale aux personnes âgées est très diversifiée. On peut
avoir différentes aides telles que l’auxiliaire de vie à domicile, la participation aux frais de repas avec
un accès aux foyers restaurant ou un portage de repas, une aide pour l’adaptation du logement, une
assistance pour les déplacements extérieurs, ou des allocations simples.
Il existe principalement quatre types d’aide :

L’auxiliaire de vie à domicile est octroyée à toute personne âgée de 65 ans ou plus, résidant
en France et dont l’état de santé nécessite une aide matérielle pour l’accomplissement
des travaux domestiques de première nécessité58. La nature des aides proposées dépend des
besoins de la personne. Cela peut donc concerner par exemple, le ménage du logement,
l'entretien du linge, l’aide à la toilette ou la préparation des repas sur place. La durée de
présence de la personne intervenant au domicile est fixée par l'organisme qui finance
l’auxiliaire de vie. Elle varie en fonction des besoins.

La prise en charge des repas est proposée aux personnes ne pouvant plus faire la cuisine ou
leurs courses. Des dispositifs d'aide sociale permettre alors de bénéficier d'une prise en charge
des repas. Ces services sont effectués sous forme de portage de repas à domicile ou d'accès à
un foyer restaurant59.

Les allocations simples donnent droit à une aide à domicile qui sera accordée soit en espèce,
soit en nature. Elles sont accordées soit à taux plein, soit à taux réduit, en fonction des
ressources. À taux plein, l'allocation simple d'aide à domicile est fixée à 800 € pour une
personne seule ou 1 242 € pour un couple60. Selon les ressources, le montant de l’allocation
peut être réduit afin que le cumul allocation/ressources ne dépasse pas le montant de
l'allocation à taux plein.

Il est également possible de bénéficier d'aides permettant de financer des travaux dans les
logements. En fonction des besoins, ces travaux peuvent favoriser l'accessibilité au domicile,
la sécurité du logement ou la prévention d’accidents domestiques tels que les risques de
chutes, par exemple. Ces travaux ne sont possibles que si le logement de la personne âgée est
accessible pour cette dernière. De même une aide pour les déplacements est proposée61.
Chapitre 2
51
2.3 Centre d’Action Social de la Ville de Paris
Le Centre d'Action Sociale de la Ville de Paris (CASVP) met en œuvre la politique municipale
d’action sociale en proposant notamment les nombreuses prestations créées par la Ville de Paris pour
ses habitants au sein de ses 20 sections d’arrondissement.
Il a développé de nombreux services pour répondre aux aspirations ou aux besoins des personnes
âgées parisiennes et de leurs familles et, le moment venu, pour trouver les structures et services
adaptés à leurs besoins, selon leur âge et leur situation.
Il gère des antennes de Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ainsi qu’un service d’aide à
domicile (Paris Domicile). Il s’occupe également de 284 établissements dont des résidences retraite
médicalisées pour personnes âgées, un centre d'accueil de jour pour personnes âgées, des centres de
santé, un Clic Paris Émeraude, des clubs seniors et l'Université permanente de Paris, des restaurants
pour personnes âgées ou en situation de handicap, des centres d'hébergement, des Permanences
sociales d'accueil qui reçoivent le public sans domicile fixe, des Espaces solidarité insertion qui
accueillent de manière inconditionnelle des personnes en errance, sans domicile fixe et qui leur
offrent un certain nombre de prestations gratuites liées à la vie quotidienne et des restaurants
solidaires, ouverts le soir aux publics en grande précarité.
Le CASVP a comme objectifs permanents de lutter contre toutes les formes d'exclusion, de réduire
les inégalités, de garantir les droits et de faciliter l'accès aux droits.
C’est au travers des différentes activités d'aide et d'accompagnement développées en faveur des
personnes âgées, des personnes en situation de handicap, des familles et des plus précaires qu’il
apporte des solutions pour améliorer le quotidien et faire face aux difficultés de la vie des parisiens .
2.4 Services Sociaux Départementaux Polyvalents
Les services sociaux départementaux polyvalents (SSDP) s’adressent à toute personne rencontrant
des difficultés, quelle que soit la nature de son problème.
Ils permettent d’accueillir, d’informer et d’orienter les personnes nécessitant une aide.
Chapitre 2
52
Ils évaluent les différentes situations et accompagnent individuellement ou au cours d’actions
collectives les personnes qui en ont besoin. Suite à cette évaluation ils mettent en place des actions
sociales qui peuvent soit permettre l’accès aux droits, soit contribuer au maintien dans le logement,
soit protéger les personnes vulnérables.
Chaque arrondissement de Paris possède son service social62. Il est possible de contacter le
département de Paris pour connaitre les adresses et numéro de téléphone.
2.5 MAIA
Les Méthodes d'Action pour l'Intégration des services d'Aide et de soins dans le champ de
l'autonomie (MAIA) sont issues de la mesure 4 du plan Alzheimer 2008-201263. Les MAIA
s'adressent à tous les professionnels accompagnant des personnes de plus de 60 ans en perte
d'autonomie fonctionnelle ainsi que les personnes jeunes présentant la maladie d'Alzheimer et toutes
maladies apparentées. Elles proposent une démarche novatrice qui associe l’intégration des services
d’aide et de soins64.
Les MAIA et l'ensemble de ses partenaires ont pour mission principale de décloisonner les acteurs
médico-sociaux du territoire concerné en les sollicitant à l'échange, à la coordination, à la
pluridisciplinarité afin d'améliorer la qualité de prise en charge de la personne.
Auparavant les MAIA étaient un dispositif dédié uniquement à la maladie d'Alzheimer sans condition
d'âge. Elles s’adressent maintenant également aux personnes atteintes de troubles cognitifs ou plus
généralement aux personnes de plus de 60 ans en perte d'autonomie fonctionnelle.
Les MAIA sont composées de trois mécanismes interdépendants65 :

la concertation, qui permet de décloisonner les différents secteurs et de construire un projet
commun entre tous les acteurs, décideurs, financeurs et responsables des services d’aide et de
soins.

Le guichet intégré, qui fournit, à tout endroit du territoire, une réponse harmonisée et adaptée
aux besoins des usagers, en les orientant vers les ressources adéquates par l’intégration de
l’ensemble des guichets d’accueil et d’orientation du territoire. Cette organisation est
notamment permise par la démarche de concertation.
Chapitre 2
53

Les gestionnaires de cas qui accompagnent les personnes âgées en situation complexe. Dans
ces situations un suivi intensif au long cours, y compris pendant les périodes d’hospitalisation
est mis en œuvre par un gestionnaire de cas. Il est l’interlocuteur direct de la personne, du
médecin traitant, des professionnels intervenant à domicile et devient le référent des situations
complexes. Ce faisant, il contribue à améliorer l’organisation du système de prise en charge
en identifiant les éventuels dysfonctionnements observés sur le territoire. Ainsi, il va être
sollicité pour les personnes âgées souhaitant continuer de vivre à leur domicile mais
présentant différentes problématiques compromettant ce maintien à domicile. Il va gagner la
confiance de la personne, écouter et observer attentivement afin de comprendre les
fonctionnements propres à chaque individu et chaque cellule familiale. Il va faciliter
l'émergence du projet de vie de la personne et par leur évaluation multidimensionnelle des
besoins, permettre la planification des services et prestations utiles à la réalisation de ce
projet. Pour chaque dispositif MAIA, 2 à 3 gestionnaires de cas sont recrutés.
Les MAIA vont également être composées de trois outils qui permettent d’observer l’écart entre la
demande de la personne âgée et les ressources existantes, et de s’assurer que l’ensemble des besoins
est couvert.
Figure 9: Processus et outils du guichet intégré de la MAIA
Chapitre 2
54
3
Aides médico-sociales
3.1 SAAD
Les Services d'Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD) s’adressent aux personnes âgées et
aux personnes en situation de handicap. Ils assurent au domicile des personnes des prestations de
services ménagers et des prestations d'aide à la personne pour les activités ordinaires et les actes
essentiels de la vie quotidienne, en dehors des actes de soins réalisés sur prescription médicale, qui
relèvent des services de soins infirmiers à domicile.
Ces prestations s'inscrivent dans un projet individualisé d'aide et d'accompagnement élaboré à partir
d'une évaluation globale des besoins de la personne.
Elles concourent au soutien à domicile, à la préservation ou la restauration de l'autonomie dans
l'exercice des activités de la vie quotidienne, au maintien et au développement des activités sociales
et des liens avec l'entourage.
Ces services peuvent être des structures publiques, associatives ou privées commerciales.
L’APA est utilisée pour le financement de ces aides.
3.2 SPASAD
Les Services Polyvalents d’Aide et de Soins à Domicile (SPASAD) sont des services assurant à la
fois les missions d’un service de soins infirmiers à domicile et celles d’un service d’aide à domicile66.
Ils dispensent des soins infirmiers dans les mêmes conditions que les SSIAD, sur prescription
médicale. Pour la partie aide à domicile, ils apportent des prestations d’entretien du cadre de vie et
des prestations d’aide à la personne, dans les mêmes conditions que les services d’aide à domicile,
sans qu’il soit nécessaire d’avoir une prescription médicale.
Chapitre 2
55
Ils ont l’avantage de ne plus faire appel à deux services différents. Cela permet de se coordonner
plus facilement grâce à un interlocuteur unique et une même équipe pour la mise en place de
l’intervention et son suivi.
Le coût des interventions pour les soins infirmiers est pris en charge par l’Assurance maladie, aucune
avance de frais n’est demandée à la personne. Le coût des interventions d’aide à domicile est à la
charge de la personne, mais peut être pris en charge en partie par différentes aides
(notamment l’APA, les aides des caisses de retraite et les aides des complémentaires santé), sous
réserve d’être éligible à ces aides.
3.3 Accueil de jour
L’accueil de jour propose un accompagnement individualisé aux personnes accueillies et un soutien
aux aidants le plus souvent. Il a pour objectif de permettre aux personnes âgées en perte d’autonomie
de rester le plus longtemps possible dans leur cadre de vie habituel67.
Les personnes âgées qui vivent chez elles peuvent être accueillies une à plusieurs journées par
semaine dans une structure proposant un accueil de jour. L’accueil de jour fonctionne toute la
journée. Certains accueils de jour proposent de venir soit à la demi-journée, soit à la journée. Dans ce
cas, les personnes déjeunent sur place.
Fréquenter un accueil de jour permet de préserver son autonomie grâce aux activités adaptées
proposées. Ces dernières favorisent les stimulations physiques, sensorielles et cognitives ainsi que
des actions favorisant une meilleure nutrition et des actions contribuant au bien-être. Une équipe de
professionnels de différentes spécialités anime et encadre cette structure. Les personnes
âgées peuvent ainsi bénéficier d’un suivi régulier et d’un accompagnement adapté.
Ces temps passés hors du domicile contribuent également à rompre l’isolement en leur permettant de
renouer des liens avec d’autres personnes âgées et en les faisant sortir de chez eux.
L’accueil de jour permet également aux proches de pouvoir libérer du temps durant la journée, de
pouvoir échanger avec les professionnels de l’accueil de jour, de ne pas rester seuls avec des
questions et de partager des inquiétudes, de pouvoir échanger avec d’autres familles vivant la même
situation.
Chapitre 2
56
L’accueil de jour s’adresse principalement aux personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer
ou maladies apparentées et, pour certains accueils de jour, aux personnes atteintes d’autres maladies
neuro-dégénératives comme la maladie de Parkinson par exemple, mais également aux personnes
âgées en perte d’autonomie physique.
L’accueil de jour est proposé soit par des structures autonomes : des centres d’accueil de jour
entièrement dédiés à l’accueil de jour (comme par exemple l’association Casa Delta 7), soit par
des EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) qui développent ce
service particulier dans un espace dédié en plus de leur activité principale (Cf Annexe B).
La structure d’accueil de jour peut organiser le transport des participants à l’accueil de jour. Si cela
n’est pas le cas, un forfait transport est versé à la famille ou est déduit du tarif journalier (dans la
limite du plafond du forfait journalier de frais de transport fixé annuellement).
Le prix à la journée de l’accueil de jour est fixé annuellement par le conseil départemental pour
chaque structure proposant cet accueil.
L’accueil de la personne aidée dans un accueil de jour peut être financé, dans le cadre du plan d’aide
APA, jusqu’à 500 € par an au-delà des plafonds de l’APA. Les bénéficiaires de l’APA acquittant une
participation financière sur leur plan d’aide acquitteront une participation sur le doit au répit dans les
mêmes conditions. Il est aussi possible qu’un complément soit demandé par la structure proposant de
l’accueil de jour. Cette mesure est entrée en vigueur au 1er mars 2016. Pour les personnes qui
bénéficiaient de l’APA avant la réforme, la mise en œuvre s’effectuera progressivement. Les
départements ont jusqu’au 1er janvier 2017 pour examiner les situations des bénéficiaires dont le
plan d’aide atteint les anciens plafonds.
Pour s’inscrire dans un accueil de jour, il faut prendre contact avec la structure, compléter un dossier
d’admission et généralement fournir un certificat médical. Pour les personnes âgées ayant une
maladie d’Alzheimer ou une maladie apparentée, il est souvent conseillé une consultation dans
une consultation mémoire ou chez un neurologue pour poser le diagnostic. Le bilan du médecin
permet de faciliter l’orientation.
Chapitre 2
57
3.4 Hébergements temporaires
L’hébergement temporaire dans les secteurs de la perte d’autonomie et du handicap a connu en
France un développement et une mise en lumière relativement récents68.
Il permet aux personnes âgées qui vivent à domicile de trouver des solutions d’hébergement pour une
courte durée. Il est possible d’être hébergé temporairement dans un établissement pour personnes
âgées, ou chez des accueillants familiaux69. Les EHPAD proposent des places en hébergement
temporaire dans le cadre de séjours de répit.
Ces solutions d’hébergement de durée limitée sont proposées aux personnes âgées qui ne peuvent
occuper leur logement pendant quelque temps (travaux nécessaires chez elles, absence temporaire de
leur entourage, etc.). Leur recours peut être ponctuel ou régulier et se dérouler sur une période plus
ou moins longue pour un maximum de 3 mois par an en un ou plusieurs séjours.
L’hébergement temporaire est d’abord conçu pour permettre aux personnes qui y font appel de
pouvoir continuer à vivre chez elles et, pour ce faire, de pouvoir ponctuellement avoir recours à un
hébergement temporaire. Il permet également à leurs proches de pouvoir s’absenter ponctuellement
et passer le relais. Il peut également être utilisé comme une première étape avant une entrée définitive
en maison de retraite ou EHPAD.
Plusieurs aides peuvent aider à financer un séjour en hébergement temporaire : l’APA pour les
personnes dont la perte d'autonomie a été évaluée en GIR 1 à 4, l’ASH ainsi que des aides des
mairies et des départements selon les endroits.
En cas d’hospitalisation du proche aidant qui ne peut être remplacé et dont la présence ou l’aide est
indispensable à la vie à domicile, une aide ponctuelle peut être accordée pour financer un
hébergement temporaire de la personne aidée. Son montant pourra atteindre jusqu’à 992 euros audelà des plafonds de l’APA. La demande doit être faite au président du conseil départemental dès que
possible. En cas d’hospitalisation programmée, la demande doit être faite au plus tard un mois avant
la date de l’hospitalisation. Cette mesure est entrée en vigueur au 1er mars 2016.
Chapitre 2
58
4
Aides médicales
4.1 IDE libérales
Les infirmières diplômées d’état (IDE) Libérales dispensent des soins divers, notamment des soins
permettant le maintien à domicile des personnes âgées. Elles se déplacent au domicile des patients
pour prodiguer ses soins70.
Les infirmières libérales sont des infirmières diplômées d’Etat, inscrit à l'Ordre national des
infirmiers. Elles doivent justifier d’au moins 24 mois d’expérience professionnelle en tant
qu'infirmières en structure hospitalière ou en institution au cours des 6 dernières années.
Les soins dispensés par les infirmières libérales sont variés. Cela consiste par exemple en des soins et
surveillances de pathologies chroniques, des injections, des pansements, des perfusions, des soins
palliatifs, des toilettes…
Même si elles sont souvent seules auprès du patient, elles travaillent en relation étroite avec les autres
professionnels de santé et avec les intervenants du secteur social et médico-social. Elles peuvent
exercer seules ou dans un cabinet constitué de plusieurs consœurs et confrères ou d'autres
professionnels de santé.
4.2 SSIAD
Les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) sont une structure médico-sociale, publique ou
privée à but lucratif ou non, assurant sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers
sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels, auprès des personnes âgées de
soixante ans et plus, malades ou dépendantes, des personnes adultes de moins de soixante ans
présentant un handicap et des personnes adultes de moins de soixante ans atteintes des pathologies
chroniques71. Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements non médicalisés. Les
soins sont assurés sept jours sur sept.
Chapitre 2
59
Ils offrent des prestations de soins et d’accompagnement qui permettent de prévenir, ou tout au moins
de différer, les séjours hospitaliers ou dans un établissement d’hébergement, et parfois d’en
raccourcir la durée. Ils constituent le maillon indispensable à la chaine des interventions auprès des
patients.
Pour assurer leur mission de maintien à domicile des personnes, les SSIAD sont composés d’au
moins un infirmier coordonnateur pour assurer l’organisation des soins, d’aides-soignants qui
assurent, sous la responsabilité des infirmiers, les soins de base et relationnels et les concours
nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels à la vie, d’aides médico-psychologiques et
d’autres auxiliaires médicaux, tel que des pédicures.
Les frais afférents aux soins à domicile dispensés par les SSIAD72 sont pris en charge par
l’organisme de sécurité sociale de l’usager. Le service est financé par l’assurance maladie sous la
forme d’un forfait global qui est calculé par la DDCS. Ce financement comprend la rémunération
des personnels, les honoraires des personnels paramédicaux, les frais de déplacement, les frais
généraux de fonctionnement du service.
Au 31 décembre 2007, 185 SSIAD étaient autorisés en Ile de France pour 12 705 places, dont 12 075
destinées aux personnes âgées de plus de 60 ans73.
Le réseau des SSIAD couvre la quasi-totalité du territoire francilien.
4.3 SSIAD renforcés
Depuis le plan d’Alzheimer 2008-2012, les « SSIAD classiques » ont été complétés par un service
appelé « SSIAD renforcés » qui permet des interventions quotidiennes au domicile plus fréquentes
par patient (nombre de passages égal ou supérieur à 3 fois par jour, 7j/7), et plus importantes en durée
avec une augmentation de l’amplitude horaire des interventions, des soins plus techniques (tel que
l’utilisation de nutripompes, le changement de pansements complexes, des perfusions…), la mise en
place de soins en binôme de façon plus importante (infirmier/aide-soignant ou aide-soignant/aidesoignant).
L’objectif de ces SSIAD renforcés est de favoriser le retour à domicile, après hospitalisation
"classique" ou une HAD, de patients nécessitant des soins plus importants.
Chapitre 2
60
4.4 Réseaux de santé
Les réseaux de santé coordonnent des équipes composées de différents professionnels de santé
(médecins, infirmiers, kinésithérapeutes…), de professionnels du secteur social et médico-social. Ils
organisent la prise en charge globale d’un patient, en lien avec le médecin traitant et l’entourage.
L’objectif principal d’un réseau de santé est d’apporter une réponse coordonnée adaptée aux besoins
d’une personne malade, désirant rester à son domicile, et de ses aidants.
Ils ont été créés par la loi du 4 mars 2002. Ils sont constitués le plus souvent sous forme d’association
comme par exemple le réseau « quiétude » situé dans le 18ème arrondissement de Paris. Ils sont
autorisés à fonctionner par les agences régionales de santé.
L’admission et l’organisation de la prise en charge par un réseau de santé sont gratuites et les actes
des professionnels sont pris en charge par l’Assurance maladie.
Plus de 700 réseaux de santé existent aujourd’hui en France. Certains réseaux sont spécialisés dans
l’intervention auprès de malades atteints de maladies particulières (cancer, maladies chroniques…)
ou dans des situations particulières (fin de vie…). Ainsi, la plupart des réseaux gérontologiques se
sont regroupés avec d’autres réseaux tels que des réseaux de soins palliatifs et des réseaux de
cancérologie.
Lors de la demande d’admission du patient au réseau, une évaluation est réalisée à domicile, afin de
déterminer les besoins. Si l'état du patient justifie la prise en charge, un plan personnalisé de santé est
alors élaboré par les différents professionnels concernés et proposé au patient et à son entourage,
toujours en accord avec le médecin traitant.
4.5 EMGE
Les Equipes Mobiles de Gériatrie Externe (EMGE) interviennent en équipes transversales auprès des
patients âgés en étroite collaboration avec les équipes hospitalières, les CLIC et les réseaux de santé.
Elles assistent les différents services ou structures de soins non gériatriques ou non spécialisés sur le
plan médical, qui font appel à ces équipes, dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés en
apportant un avis spécialisé74.
Chapitre 2
61
C’est un dispositif qui permet de dispenser un avis gériatrique nécessaire à la bonne prise en charge
des personnes âgées fragiles. Ainsi les EMGE interviennent pour dispenser une évaluation
gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et thérapeutique. Ils
contribuent à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques et les
orientent dans la filière de soins gériatriques, incluant les hôpitaux locaux. Ils participent à
l’organisation du maintien futur à domicile en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile
(CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseaux de santé…).
Ces structures n’interviennent en général que dans les structures hospitalières.
Certaines EMGE effectuent des prises en charge à domicile mais ces cas restent encore minoritaires.
A Paris, les EMGE interviennent pour donner des avis en EHPAD.
Bretonneau possède depuis 2000 un dispositif spécifique sur les 8ème, 17ème et 18ème arrondissement
de Paris, permettant une prise en charge au domicile. Il est actuellement composé d’une équipe
paramédicale avec médecin et travaille en relation avec les médecins traitants pour les aider à évaluer
et prendre en charge des situations complexes, en partenariat avec les CLIC et la MAIA.
4.6 HAD
L'Hospitalisation à Domicile (HAD) est une forme d'hospitalisation. Elle assure des soins non
réalisables en ville car trop complexes, trop intenses ou trop techniques, pour des personnes qui ont
besoin de continuité des soins et d’une équipe de coordination pluridisciplinaire (infirmières,
rééducateurs, assistante sociale, psychologue, diététicienne etc.) et médicalisée (médecin
coordonnateur de l’HAD)75. Elle permet d'assurer à domicile des soins médicaux et paramédicaux
importants, pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l'évolution de l’état de santé
du patient. Ainsi les patients recevant des soins par l’HAD, n’ont pas besoin d’être hospitalisés et
peuvent rester à leur domicile.
L’HAD peut être déclenchée directement par le médecin traitant au domicile du patient, sans passer
nécessairement par une hospitalisation.
Seul un médecin hospitalier ou un médecin traitant peut orienter vers l'HAD. Lorsque l'initiative
vient d'un médecin hospitalier, l'accord du médecin traitant est toujours sollicité. En effet, c'est ce
Chapitre 2
62
dernier qui planifie le projet de soins en coordination avec l'équipe soignante de l'établissement.
L’HAD intervient donc exclusivement sur prescription médicale et avec l'accord du médecin traitant,
qui assure la prise en charge médicale tout au long du séjour.
Elle peut être envisagée lors d’une hospitalisation lorsque le médecin qui suit le patient estime que
les soins peuvent être poursuivis à domicile ou s'il juge que l’état médical du patient n'exige pas qu’il
reste à l'hôpital. Pour être mise en place, il faut que les conditions de domicile permettent l’HAD.
Une enquête sera alors effectuée par une assistante sociale. Le matériel et les fournitures nécessaires
sont livrés directement au domicile du patient par l'établissement ou par un prestataire extérieur
auquel il fait appel. Les matériels nécessitent parfois un réaménagement provisoire des lieux, par
exemple en cas d'installation d'un lit médicalisé.
L’HAD met à disposition du patient et de son entourage un protocole d'alerte pour les situations
d'urgence. Ce protocole consiste à minima en une permanence téléphonique infirmière joignable 7
jours sur 7 et 24 heures sur 24. Certains établissements d'HAD, mais pas tous, offrent la possibilité
d'un déplacement d'infirmière à domicile la nuit. Quand ce n'est pas le cas, l'infirmière jointe au
téléphone organise, si nécessaire, l'intervention des secours.
A l'issue d’une prise en charge d’un patient par l’HAD, si un patient reste au domicile et a toujours
besoin de soins, mais plus de soins hospitaliers, le relais est organisé par l'établissement d'HAD pour
une prise en charge sous une autre forme (par exemple, par un SSIAD ou par des professionnels
libéraux).
L’HAD est prise en charge à 80 % par l'Assurance maladie comme toute hospitalisation sauf pour les
personnes qui sont prises en charge à 100 % pour une affection de longue durée.
4.7 Filière de soins gériatriques reliée aux hôpitaux
La filière de soins gériatriques hospitalière constitue une modalité d’organisation cohérente et
graduée des soins gériatriques sur un territoire donné. Elle a pour objet de couvrir l’intégralité des
parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du
niveau de recours au plateau technique. Elle s’inscrit dans une politique globale de prise en charge
des personnes âgées76.
Chapitre 2
63
La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de
résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée,
répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique.
Elle assure ainsi les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales
et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir, de gérer une crise
aiguë ou de réinsérer.
Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière,
soit vers un service de spécialité non gériatrique.
Au sein d’une filière gériatrique, le patient âgé peut ainsi bénéficier d’une palette complète de prises
en charge spécifiques en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées et non programmées
en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et sociale. Il peut également bénéficier
d’un avis gériatrique, d’un accès aux plateaux techniques dans les délais requis par son état de santé
pour éviter toute perte de chance ou d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de
réduire le risque de réhospitalisation.
La filière de soins gériatriques assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la
gériatrie pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et social. Elle est le garant de la diffusion
de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels de l’établissement de santé et des
acteurs externes à l’hôpital intervenant auprès des personnes âgées.
Du fait de sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent s’entendre comme une
organisation qui fédère plusieurs « maillons » de l’activité gériatrique que sont le court séjour
gériatrique, noyau dur de la filière, l’équipe mobile de gériatrie, l’unité de consultations et
d’hospitalisation de jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des
personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les
soins de longue durée. L’expression de cette fédération est confortée par l’élaboration d’une
convention liant tous les établissements membres d’une filière et précisant son mode de
fonctionnement.
Une filière de soins gériatriques s’appuie nécessairement sur de solides partenariats au sein de son
territoire d’implantation.
Chapitre 2
64
4.8 ESA à Domicile
Les Équipes Spécialisées Alzheimer (ESA) à domicile ont pour vocation de renforcer l’offre de soins
à domicile pour les personnes présentant une maladie d’Alzheimer ou apparentée, aux stades léger à
modéré77.
Elles s’inscrivent dans le parcours de soins personnalisé du malade définit dans le Plan Alzheimer
2008-2012 et fonctionnent comme des équipes mobiles. Elles sont joignables en contactant des
SSIAD ou des SPASAD. Elles interviennent à domicile, sur prescription médicale.
Les ESA à domicile réalisent des séances de soins de réhabilitation et d’accompagnement permettant
à la personne malade de vivre à son domicile si elle le désire (maintien et simulation des capacités
restantes, apprentissage de stratégies de compensation, diminution des troubles du comportement,
amélioration de la relation patient-aidant…). Ces séances sont assurées par des équipes de
professionnels formés aux soins d’accompagnement et de réhabilitation des personnes atteintes de la
maladie d’Alzheimer (ergothérapeute, psychomotricien, assistants de soins en gérontologie…),
assurant une prise en charge non médicamenteuse et adaptée à leurs besoins.
Actuellement 67 équipes ESA à domicile ont déjà été autorisées en Ile de France.
5
Aides aux aidants
5.1 Plateformes d’accompagnement et de répit
Les plateformes d’accompagnement et de répit apportent un soutien aux proches aidants de personnes
âgées en perte d’autonomie78. Les plateformes d’accompagnement et de répit ont été créées pour
accompagner les aidants s’occupant d’un proche en perte d’autonomie.
Elles ont été créées à l’origine pour aider les proches accompagnants au quotidien une personne
atteinte de la maladie d’Alzheimer. Depuis, elles ont étendu leur soutien à l’ensemble des proches
accompagnants une personne âgée en perte d’autonomie quelle que soit sa maladie. Elles assurent la
Chapitre 2
65
prise en charge temporaire physique, émotionnelle et sociale d’une personne dépendante dans le but
de favoriser le maintien d’une vie sociale et relationnelle du couple, de concourir à son bien-être
psychologique et émotionnel et ainsi de soulager son aidant et d’éviter un épuisement qui
compromettrait aussi bien sa santé que le maintien à domicile de la personne malade.
Le soutien aux proches aidants qui peut être individuel (soutien psychologique, conseils…) ou en
groupe pour partager les expériences, se soutenir, rompre l’isolement, pour renforcer des liens entre
familles confrontées à la même situation. Il existe également des solutions de répit pour donner du
temps libre au proche, lui permettant de vaquer à ses occupations, de prendre soin de sa santé et de se
reposer. L’objectif est de prévenir les risques d’épuisement et de diminuer le stress et l’anxiété des
aidants.
L’accès aux conseils et à l’information dispensée par les professionnels de la plateforme est gratuit.
Une contribution peut être demandée pour certaines offres. Par exemple, il est possible que la
plateforme d’accompagnement demande une participation quand elle organise l’intervention d’une
aide à domicile pour permettre à l’aidant de se libérer.
Ces plateformes sont portées par un accueil de jour d’au moins 10 places, autonomes ou adossées à
un EHPAD. Il en existe aujourd’hui plus d’une centaine en France.
5.2 Formation des Aidants Familiaux
La mesure 2 "Formation des aidants familiaux" du plan Alzheimer, pilotée par le DGCS, vise à offrir
aux familles qui accompagnement un parent atteint de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie
apparentée, des connaissances et des outils essentiels à la compréhension des difficultés du malade, à
l'adaptation de l'environnement et au maintien de la relation aidant-aidé.
Cette formation, atelier « d’information-sensibilisation » a pour objectif d’informer et de sensibiliser
les aidants ou les personnes désignées comme personnes de confiance, à la compréhension de la
maladie, de ses troubles, de ses retentissements dans la vie quotidienne. Elle permet également à
l’aidant de prévenir, d’anticiper et de mobiliser les ressources internes et externes afin de construire
un projet de vie avec le malade, tout en le préservant.
Chapitre 2
66
Il s’agit d’une formation de 14 heures, se déclinant en 5 modules (connaître la maladie d'Alzheimer
les aides, l'accompagnement, communiquer et comprendre et être l'aidant familial).
La formation est gratuite pour les personnes qui la suivent.
5.3 Aides financières aux aidants
Souvent, les aidants familiaux sont présents soit par nécessité, soit parce que le proche n'a pas les
moyens de financer une auxiliaire de vie.
Cependant, lorsque la personne aidée perçoit l'APA, la PCH ou si elle dispose de ressources
suffisantes, elle peut salarier ou dédommager un aidant familial à condition qu’il ne soit pas retraité
et qu’il n’exerce pas une autre activité à temps plein. Le salariat n’est pas possible avec le conjoint,
le concubin ou le partenaire de Pacs sauf si la personne aidée est en situation de grande dépendance
et a besoin d’une présence constante.
La personne aidée bénéficie alors d'une réduction d'impôt égale à 50 % des dépenses engagées
retenues dans la limite de 12 000 € (majorés de 1 500 € par enfant ou personne de plus de 65 ans à
charge, dans la limite de deux personnes) sans pouvoir dépasser 15 000 €.
La rémunération de l'aidant familial est exonérée des cotisations patronales de Sécurité sociale si la
personne aidée perçoit l'APA et si elle est âgée de 70 ans et plus, ou si, âgée de plus de 60 ans, elle
vit seule et doit recourir à une tierce personne pour les actes de la vie courante.
Chapitre 2
67
Chapitre 3 :
Systèmes d’information actuels
et enquête
68
Chapitre 3 :
et enquête
Systèmes d’information actuels
Le précédent chapitre présentait les différentes structures permettant le maintien à domicile des
personnes âgées. La problématique est de savoir si les médecins généralistes connaissent ces
structures et s’ils les utilisent.
Dans cette partie les différents systèmes d’information des médecins généralistes seront abordés,
ainsi que les moyens de formation médicale permettant au médecin de s’informer sur les structures
existantes, leur mode de fonctionnement, leur rôle et les moyens de les contacter, afin de mettre en
place le maintien à domicile d’un patient âgé en perte d’autonomie.
Dans un premier temps les différents modes d’information sollicités par les médecins généralistes
seront présentés à travers une revue de la littérature, des recommandations officielles (Ameli,
HAS…), des séances des Formation Médicale Continue (FMC), des feuillets d’information, des
répertoires opérationnels de ressources (ROR) ou de sites internet.
Dans un deuxième temps l’étude réalisée auprès des médecins généralistes du 8ème, 17ème et 18ème
arrondissement de Paris sur la connaissance et l’utilisation des structures de maintien à domiciles des
personnes âgées sera présentée.
Chapitre 3
69
1
Etat des lieux des systèmes d’information
actuel à l’usage des médecins généralistes
1.1 Recommandations officielles
Les années 1990 sont marquées par l'émergence de recommandations, destinées à homogénéiser les
pratiques79. Trois principaux émetteurs se distinguent: l’HAS, l’assurance maladie et l’ANSM, les
recommandations issues de ces trois organismes étant en général complémentaires. Ainsi, l’HAS
aborde l'ensemble du diagnostic et de la prise en charge, l'ANSM
détaille les thérapeutiques
médicamenteuses, et l'Assurance Maladie pose des objectifs en termes de choix de molécules. Ces
organismes ont parfois des avis discordants mais restent importants dans la formation des médecins
généralistes.
1.1.1
HAS
La Haute Autorité de Santé (HAS) a été créée en 2005, en remplacement de l'ANAES, elle-même
créée à la place de l'ANDEM. C’est un organisme indépendant chargé de produire des avis et des
recommandations de pratiques à partir des travaux scientifiques actuellement disponibles.
Ses recommandations, disponibles sur le site de la HAS80, abordent toutes sortes de sujet, faisant la
synthèse de l'état des connaissances sur différentes prises en charge de pathologies. Pour les
pathologies donnant droit à une prise en charge à 100%, la HAS édite des guides sur support papier à
destination des médecins généralistes.
1.1.2
Assurance Maladie
L'Assurance Maladie est elle aussi à l'origine de recommandations, qui s'inscrivent dans un objectif
de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Ces recommandations étaient jusqu'ici des
recommandations de bonne pratique, faisant office de résumé, s'appuyant en général sur les
Chapitre 3
70
recommandations de l'ANAES ou de la HAS. Ces recommandations sont disponibles sur le site de
l'Assurance Maladie81 et aussi remises sur support papier aux médecins généralistes par les Délégués
de l'Assurance Maladie.
En 2009, l'assureur maladie obligatoire a créé les Contrats d'Amélioration des Pratiques
Individuelles, assurant au médecin une rémunération supplémentaire s'il respecte certains objectifs de
prescription, ou de suivi de maladies chroniques. Comme l'analyse la revue Prescrire82, les objectifs
sont très inégaux, certains n'étant pas conformes aux données actuelles de la science.
1.1.3
ANSM
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) est devenue l'Agence
Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), le 29 décembre 2011, selon
la loi sur le renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.
Cet établissement public a pour missions principales l'évaluation des risques sanitaires pouvant être
engendrés par l'ensemble des produits de santé, la régulation des recherches scientifiques, la
réalisation de contrôles en laboratoire, l'information des professionnels et du grand public ainsi que
l'inspection sur le terrain. En résumé, l’ANSM est l'agence responsable en France de l'évaluation des
thérapeutiques. Ses recommandations sont disponibles sur le site de l’ANSM83.
Elle édite à destination des professionnels de santé des dossiers thématiques sur une pathologie
donnée.
Concernant la prise en charge des personnes âgées à domicile, seuls deux articles ont été publiés ces
dernières années, un sur la prise en charge de la douleur chez un patient en situation palliative84 et un
autre sur la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé85.
1.2 INPES
L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) est un établissement public
administratif créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a élargi ses missions initiales
Chapitre 3
71
à la participation à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences
sanitaires collectives et à la formation à l’éducation pour la santé. L’Institut est un acteur de santé
publique chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention, d’éducation pour la santé et de
promotion de la santé dans le cadre plus général des orientations de la politique de santé publique
fixées par le gouvernement et soutient l’implication des professionnels qui travaillent dans ces
champs.
L’Institut contribue également au développement des compétences et pratiques préventives. Il met à
disposition des professionnels de santé des documents sur les pratiques préventives spécifiquement
destinés aux professionnels de santé principalement ceux de premier recours, ainsi que des outils
d’intervention pour faciliter le dialogue et susciter les questionnements de leurs patients.
Pour les professionnels exerçant en milieu de soin, l’INPES en tant que coordonnateur du Réseau
français des hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé, met à disposition des documents sur
son site internet. Ce réseau qui fédère des structures de santé qui participent à l’offre de soins vise
tout particulièrement à développer la démarche de promotion de la santé et à encourager son
intégration au sein de ces structures.
Dans la rubrique Formation, les professionnels intéressés peuvent trouver une sélection de formations
diplômantes en promotion de la santé, éducation pour la santé et éducation du patient. Les
productions conçues par l’INPES sont mises à disposition gratuitement, en téléchargement ou à la
commande.
Concernant la prise en charge des personnes âgées, l’INPES a publié une étude en 2009 sur les
moyens visant à améliorer la santé des personnes en situation de handicap, des personnes âgées en
perte d'autonomie et de leur entourage (cf Annexe C)86.
1.3 Les FMC dispensées par les organismes agréés
Les formations médicales continues87 (FMC) sont des formations disponibles après la thèse de
médecine, au cours de l’exercice professionnel, par opposition à la formation initiale reçue en faculté
au cours des études. Elles sont particulièrement nécessaires dans les professions de santé en raison de
l’évolution de plus en plus rapide des connaissances et des techniques. Il est souvent annoncé que
50% des connaissances deviennent obsolètes à 7 ans88.
Chapitre 3
72
Ainsi, depuis les années 1950, le corps médical a jugé nécessaire de formaliser de façon collective ce
qui était jusque-là laissé à l’initiative individuelle avec pour conséquences la naissance des
enseignements post-universitaires (EPU), dont l’exemple célèbre des entretiens de Bichat, et la
création par les praticiens d’associations de FMC.
Un conseil national du développement professionnel continu des médecins définit les orientations de
la politique de développement professionnel continu des médecins, émet des propositions sur la
nature des obligations auxquels sont assujettis les médecins, définit les règles générales qui président
à l’agrément des organismes et exerce une fonction de surveillance vis-à-vis du dispositif
d’agrément. Il détermine, dans une formation spécifique aux médecins libéraux, les thèmes
prioritaires qui ont vocation à bénéficier d’un soutien financier (cf Annexe D).
Ces FMC viennent souvent, pour les médecins généralistes, en complément des informations
extraites des revues de littératures.
1.4 Les revues de littérature
La formation continue est donc une raison majeure de l’existence de la presse médicale. Le médecin
généraliste lit les revues de littératures afin d’avoir une actualisation continue de ses connaissances.
Dans l’étude publiée en 2008 dans les Cahiers de sociologie et de démographie médicale89, les
médecins interrogés disaient consacrer 2,9 heures par semaine à la lecture des publications médicales.
Dans le cadre de cette thèse, une revue de la littérature a été menée afin d’étudier l’occurrence des
articles traitants du maintien à domiciles des personnes âgées dans les principales publications de la
littérature médicales entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2015. L’enjeu est d’évaluer quelles
informations étaient accessibles au médecin généraliste au cours d’une année. Voici les résultats
obtenus pour les différentes revues étudiées :

Le quotidien du médecin : un article est paru ayant comme sujet le lancement du site internet
www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/ et trois articles décrivaient l’évolution de l’HAD ces
prochaines années. Le dernier article donnant une information concrète sur le maintien à
domicile des personnes âgées est paru le 24 novembre 2014, sous le titre « Personne âgée en
Chapitre 3
73
risque de perte d’autonomie, Un parcours de santé pour optimiser et coordonner la prise en
charge »90.

Le journal international de médecine : trois articles sont parus, un concernant l’aide aux
aidants91, un concernant le projet de loi sur l’adaptation de la société au vieillissement92 et le
dernier concernant les officinaux et prestataires de matériels médicaux dans la qualité du
maintien à domicile93.

La revue du praticien : aucun article n’est paru sur ce sujet en 2015.

La revue du praticien Médecine Générale, aucun article n’est paru sur ce sujet en 2015. Le
seul article traitant de la prise en charge des personnes âgées en ville avait comme sujet
l’évaluation gériatrique standardisée94.

Le généraliste : une dizaine d’article avait comme sujet la fin de vie à domicile, quatre
traitaient de l’HAD, un traitait de la nouvelle loi sur le vieillissement et le dernier traitait du
nouveau portail internet pour les personnes âgées.

Le bulletin de l’ordre national des médecins : un numéro spécial très complet est paru sur la
bientraitance des personnes vulnérables95, tout en décrivant la vulnérabilité de la personne
âgée, expliquant comment éviter la maltraitant, décrivant la prise en charge en EHPAD,
expliquant les notions d’aide aux aidants puis donnant de nombreuses références afin de se
documenter d’avantage, que ce soit des articles, des livres ou le portail internet pour les
personnes âgées. Sont également parus 2 articles sur l’aide aux aidants96 et la fin de vie à
domicile97.
Cette revue a permis de souligner que peu d’articles permettent de donner une information claire au
médecin généraliste sur les structures existantes, leur fonction et les méthodes pour les mettre en
place. Seule l’HAD apparait régulièrement dans les articles médicaux.
Les structures plus sociales quant à elles ne sont jamais citées. Par ailleurs de nombreux articles
renvoient au portail internet Pour les Personnes âgées, afin d’avoir une information complémentaire.
1.5 Les sites internet
Les sites internet sont très fréquemment utilisés par les médecins généralistes comme outil de
recherche documentaire pour la pratique clinique.
Chapitre 3
74
L’Internet est devenu aujourd’hui une source majeure et incontournable d’informations scientifiques
et médicales. Pour le professionnel de santé, trouver l’information adéquate sur l’Internet n’est pas
une tâche aisée, expliquant la multiplication des annuaires et des outils de recherche.
1.5.1
Quels sites sont les plus utilisés ?
Une étude réalisée sur la recherche documentaire98 des médecins traitant conclue que lorsque une
recherche a eu lieu pendant la consultation, les sources internet étaient utilisées dans 38% des cas.
Parmi les ressources Internet, l’utilisation des sites étaient de 27% pour le moteur de recherche
Google en français, 20% pour les sites de recommandations, 14% pour les sites de l’industrie
pharmaceutique, 10% pour les sites des universités, 9% pour les institutions, 6% pour CISMeF, 5%
pour les sites épidémiologie et de santé publique, 4% pour les sociétés savantes, 4% pour PubMed et
1% pour le site du CRAT.
Le médecin généraliste a donc souvent besoin d’avoir un accès rapide aux informations, et celui-ci se
fait souvent grâce aux sites Internet. Le problème majeur reste aujourd’hui d’avoir accès à une
information fiable, d’où la création de catalogues tel que le CISMeF.
1.5.2
Le CISMeF
Le centre hospitalier Universitaire de Rouen a mis en place un projet, nommé CISMeF, Catalogue et
Index des Sites Médicaux de Langue Française99, dont le but est d’indexer les principaux sites et
documents francophones. Ce catalogue a dépassé les 43 000 ressources indexées en mai 2008 avec
une moyenne de 55 nouvelles ressources par semaine. Cette liste de sites contient un classement
thématique, en particulier des spécialités médicales, un classement alphabétique, et un accès par type
de ressources. Depuis juin 2000, l’outil associé, Doc’CISMeF, permet d’effectuer des recherches
dans le catalogue de ressources, et offre des possibilités de recherche plus étendues.
Chapitre 3
75
1.5.3
Pour les personnes âgées
Concernant la prise en charge des personnes âgées, le site internet « Pour les Personnes Agées »100
est un portail national d’information pour l’autonomie des personnes âgées et l’accompagnement de
leurs proches. Il a été créé par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Il permet une
information sur les différentes aides possibles et possède un annuaire des différentes structures
existantes pouvant être utilisées en fonction des lieux de vie des patients.
Figure 10: Page d'accueil du site internet "Pour les Personnes Agées"
Chapitre 3
76
1.6 Le ROR Géronto
Le répertoire opérationnel de ressources de gérontologie (ROR Géronto) est un annuaire informatisé
référençant les acteurs impliqués dans la prise en charge des personnes âgées de plus de 75 ans dans
les 9ème , 10ème et 19ème arrondissements de Paris101.
Il s’agit d’un service informatisé qui fournit aux professionnels de santé une aide à l’orientation des
patients en donnant accès à la description formalisée, fiable et actualisée des ressources au niveau du
territoire de santé.
Depuis septembre 2014 il a été décidé de déployer l’annuaire ROR Géronto à l’ensemble du territoire
parisien. Depuis début 2015, est élaborée une nouvelle version de l’annuaire Ror Géronto avec les
acteurs parisiens.
Il est accessible par le site internet : http://www.rorgeronto.com/.
Malgré tout, il persiste la difficulté de mise à jour régulière ainsi que le type d’information présenté
dans ces outils.
Chapitre 3
77
2
Etude réalisée du premier juin 2014 au premier
octobre 2014 auprès des médecins
généralistes du 8ème, 17ème et 18ème
arrondissement de Paris
2.1 Matériel et méthode
2.1.1
Type d’étude
Il s’agit d’une étude transversale descriptive dont l’objectif principal est de connaitre l’utilisation et
la connaissance des structures de maintien à domicile des personnes âgées par les médecins
généralistes du 8ème, 17ème et 18ème arrondissement de Paris.
2.1.2
Population cible
La population cible de l’étude est composée des médecins généralistes exerçant dans le 8ème, 17ème et
18ème arrondissement de Paris. La liste des médecins appartenant à cette population cible, a été
récupérée sur le site Internet d’Ameli, qui met en place un annuaire santé recensant tous les médecins
exerçants dans une zone géographique donnée.
Au 1er juin 2014, jour du début de l’étude, 384 médecins étaient éligibles, 104 dans le 8ème
arrondissement, 154 dans le 17ème arrondissement et 126 dans le 18ème arrondissement de Paris.
2.1.3
Déroulement de l’étude
Du 1er juin 2014 au 1er octobre 2014, 161 médecins ont été joint par téléphone afin de répondre au
questionnaire de l’étude (cf annexe D).
Les noms étaient tirés au sort parmi la liste des médecins généralistes récupérée. Un numéro avait été
attribué à chaque médecin en fonction de son arrondissement. Avant chaque appel un numéro était
Chapitre 3
78
tiré au sort pour désigner quel médecin serait contacté. 40 à 45% des médecins de chaque
arrondissement ont été appelés.
Les appels étaient réalisées en semaine de 10h à 12h et de 14h30 à 17h.
Dès qu’un appel passé se retrouvait avec une absence de réponse, un deuxième appel était effectué
dans les deux semaines suivantes.
Dès qu’un appel se retrouvait sans réponse mais avec répondeur, un message proposant de rappeler
était laissé. En cas d’absence de réponse deux semaines plus tard, un deuxième appel était effectué.
Dès qu’un médecin était contacté directement, il lui était proposé de répondre soit en entretien face à
face, directement à son cabinet, soit de répondre directement par téléphone, soit de rappeler à un
moment plus opportun, soit de lui envoyer le questionnaire par mail ou par courrier.
Dès qu’un médecin acceptait de répondre à l’étude une fiche de renseignement sur les différentes
structures lui était donnée (cf annexe E). Il lui était également proposé de lui donner une information
à l’oral et de répondre à ses questions.
Il lui était ensuite proposé d’être recontacté six mois plus tard afin de voir avec lui s’il avait contacté
d’autres structures et s’il était satisfait de ses dernières. Devant l’absence de volonté des médecins
d’être recontacté, cette partie de l’étude n’a pas été réalisée.
2.2 Résultats du questionnaire
2.2.1
Réponses au questionnaire
Durant cette étude, 161 médecins ont été joints par téléphone, soit 42% des 384 médecins éligibles
pour l’étude. 26 médecins ont répondu au questionnaire (cf. figure 11). Le taux de réponse est donc
de 16%.
Sur ces 26 réponses, 6 médecins ont répondu directement lors d’un entretien téléphonique, soit
immédiatement lors de l’appel pour deux d’entre eux, soit lors d’un rappel ultérieur pour les quatre
autres. Huit ont proposé une rencontre au cabinet et de répondre au questionnaire directement en tête
à tête. Vingt-six médecins ont demandé de leur transmettre le questionnaire par mail ; trois ont
Chapitre 3
79
retourné le questionnaire par mail et six par courrier. Neuf médecins m’ont demandé de leur envoyer
le questionnaire par courrier, trois me l’ont retourné rempli.
Figure 11: Diagramme représentant la proportion de réponses utiles / non exploitables au
questionnaire de l’étude
Sur les 135 médecins n’ayant pas participé à l’étude, 57 ont été appelé mais n’ont donné aucune
réponse ; 18 messages ont été laissé sur répondeur, 17 médecins devaient rappeler ultérieurement
mais n’ont jamais donné de suite et 22 appels sont restés sans réponse et sans possibilité de laisser de
message malgré les rappels effectués.
24 médecins n’ont finalement pas répondu au questionnaire malgré leur proposition de rappeler ou de
répondre dans un deuxième temps lors d’un envoi du questionnaire par mail ou par courrier, même
après une seconde sollicitation.
Chapitre 3
80
22 médecins ont répondu directement qu’ils n’avaient pas le temps et que l’étude ne les intéressait
pas, bien qu’il leur avait été signifié que la réponse au questionnaire prenait entre 5 et 10 minutes.
19 exerçaient une pratique alternative, que ce soit de l’homéopathie, de l’ostéopathie ou de la
médecine esthétique.
Enfin, 13 médecins considéraient que leur patientèle n’était pas adaptée car souvent trop jeune. Cette
situation a été principalement rencontrée chez les médecins exerçant dans le 8ème arrondissement.
2.2.2
Description de la population de l’étude
La répartition des répondants est relativement équilibrée en ce qui concerne l’arrondissement
d’exercice, le sexe, l’âge, l’année d’installation et le mode d’installation. Ces critères ne sont donc
pas pertinents pour la présente étude.
En revanche, il existe une réelle disparité des répondants selon le mode d’exercice. En effet, 77% des
répondants sont conventionnés en secteur 1, 19% sont conventionnés en secteur 2 et 4% sont non
conventionnés, alors que la population initiale des médecins est composée de 51% de secteur 1, 36%
de secteur 2 et 13% de non conventionnés.
Les médecins ayant participé à l’étude travaillent en moyenne entre 40 et 50 heures par semaine et
sont quasiment tous informatisés (89% d’informatisation).
19% ont une formation de gériatrie, que ce soit un DESC, une capacité de gériatrie ou un stage
d’internat en gériatrie.
Les médecins répondants effectuent en moyenne moins de 5 FMC par an. Une seule formation
médicale continue de gériatrie a été suivie ces dernières années par 11% des médecins généralistes. Il
s’agit d’une formation organisée par le réseau Présage, travaillant sur la pharmacovigilance régionale
chez les personnes âgées et ayant comme sujet la prescription des anticoagulants chez les personnes
âgées. 8% ont également suivi une formation sur le maintien à domicile, organisé par le CLIC Paris
Nord-Ouest.
Chapitre 3
81
2.2.3
Description de l’activité en gérontologie des médecins répondants
30% des médecins effectuent des interventions en EPHAD. Ces derniers voient moins de 5 personnes
par semaines dans ces centres. Ils suivent généralement d’anciens patients ayant été institutionnalisés.
En moyenne les médecins voient en consultation entre 20 et 25 personnes de plus de 75 ans par
semaine.
73% des médecins effectuent des visites à domiciles pour des personnes de plus de 75 ans nécessitant
un maintien à domicile avec aides à domicile. En moyenne 2 à 5 visites de ce type sont effectuées par
semaine par les médecins généralistes.
62% des médecins ont la volonté de recevoir une information sur les aides au maintien à domicile.
Seuls 38% se sont montrés intéressés par une information dans le cadre de cette thèse. Les autres
préféraient recevoir une documentation par courrier ou email.
2.2.4
Résultats de l’étude
Dix structures de maintien à domicile ont été présentées lors du questionnaire. Un glossaire était
disponible afin de permettre de comprendre à quelles structures correspondaient les acronymes.
Il était demandé à chaque médecin quelles structures lui étaient connues, quelles étaient celles qu’il
avait déjà utilisées et celles dont l’utilisation a été satisfaisante. Il lui était alors demandé comment il
connaissait la structure et s’il avait des commentaires à faire, ou s’il avait des questions auxquelles il
souhaitait voir apporter une réponse.
La figure 12 illustre les résultats généraux de l’étude. Les résultats de l’étude montrent que 69% des
médecins connaissent entre 6 et 8 structures. 27% en connaissent moins de 5 et 4% plus de 9. Ainsi
les médecins ont une connaissance plutôt importante de l’existence des structures.
Concernant l’utilisation des structures d’aide au maintien à domicile, peu de médecin utilisent plus de
6 structures (8%). La majorité en utilise entre 3 et 5 (50%). Ainsi 36% en utilisent entre 4 et 5, 19%
en utilisent entre 2 et 3, 19% n’en utilisent qu’une seule et 15% n’en utilisent pas du tout.
Chapitre 3
82
Concernant la satisfaction des médecins lors de l’utilisation des différentes structures, peu de
médecin sont satisfaits. En effet 62% des médecins sont en général satisfaits par moins de 2
structures. Ainsi 27% sont satisfaits par 2 structures, 12% par une seule et 23% par aucune.
Figure 12: Répartition des médecins selon le nombre de structures connues, utilisées et satisfaisantes
La figure 13 permet d’illustre les degrés de connaissance, d’utilisation et de satisfactions des
différentes structures.
Certaines structures sont presque toujours connues des médecins, telles que les EHPAD (100%) ou
l’HAD (96%). Viennent ensuite les SSIAD (77%) puis le réseau Paris Nord (73%), les accueils de
jour à égalité avec le CASVP (61%), le CLIC (58%) puis les filières de soins (42%). Enfin, certaines
structures sont seulement connues des médecins ayant une orientation gériatrique très importante ;
c’est notamment le cas pour les SAAD (30%) ou la MAIA (11%). Les structures à orientation
médicale sont de façon générale les plus connues, à l’inverse de celles ayant une orientation plutôt
sociale.
Les structures les plus utilisées sont l’HAD (66%) puis les SSIAD (46%), l’accueil de jour (38%), le
CLIC à égalité avec le CASVP (35%), les EHPAD (31%), le réseau Paris Nord (23%), les filières de
soins (15%) les SAD (8%) puis la MAIA (4%).
Chapitre 3
83
Il est observé dans ce cas que les structures les plus utilisées ont une orientation médicale plutôt que
sociale. En effet l’HAD effectue exclusivement une prise en charge médicale, les SSIAD ont quant à
eux, principalement une prise en charge médicale par le biais des infirmiers et des aides-soignants et
une part sociale très restreinte par la coordination des différents intervenants médicaux et para
médicaux.
Concernant la satisfaction, peu de médecin sont satisfaits, même si les structures à orientation
médicales telles que l’HAD et les SSIAD ont le taux de satisfaction le plus important (42%). Le
CLIC présente un taux de satisfaction assez élevé par rapport aux autres (35%) grâce aux médecins
du 17ème arrondissement ayant répondu favorablement pour cette structure lors du questionnaire car
se situant à côté de l’hôpital Bretonneau et bénéficiant d’un partenariat direct avec un médecin du
CLIC. Cette satisfaction se retrouve également avec l’accueil de jour (35%) car permet d’aider le
patient comme les aidants et est assez facilement joignable et accessible.
CONNAISSANCE
EHPAD
CLIC
UTILISATION
CASVP Réseau SSIAD
paris
nord
SATISFACTION
SAD
Filières
de
soins
MAIA
HAD
Accueil
de jour
Figure 13 : Degrés de connaissance, d’utilisation et de satisfactions des différentes structures.
De façon plus précise, la connaissance et l’utilisation des structures se fait majoritairement
passivement. En effet la majorité des médecins commencent à utiliser les structures ou les
connaissent suite à un premier contact initié par la structure elle-même. Ensuite les médecins
effectuent une réutilisation active des structures si ces dernières sont facilement joignables et
Chapitre 3
84
accessibles avec une prise en charge rapide. Ainsi, les structures les plus récentes sont mal connues
(tel que la MAIA ou les accueils de jour) et, même lorsqu’elles sont connues, les médecins les
sollicitent très peu. Les médecins connaissent surtout les structures anciennes, celles qui ont une
orientation médicale ou celles qui vont être le plus utiles pour leur pratique.
Par ailleurs, de façon générale, il est observé que certaines structures sont fréquemment utilisées dès
qu’elles sont connues. C’est notamment le cas de l’HAD (69%) et les SSIAD (60%) qui sont des
aides à orientation médicale. C’est également le cas avec l’accueil de jour (62%), les CLIC (60%) et
le CASVP (57%) qui vont avoir une orientation plutôt sociales mais qui selon l’avis des médecins,
sont assez facilement joignables et accessibles avec une prise en charge rapide.
A contrario, les structures avec une orientation à prédominance sociale vont être moins utilisées de
façon générale dès lors qu’elles sont connues (36% pour la MAIA, 31% pour les EHPAD, 27% pour
les SAD). Le Réseau Paris Nord et les filières de soins sont quant à eux peu utilisés dès que connus
(32% et 36%), malgré leur orientation médicale importante car les médecins décrivent des structures
difficilement joignables avec une mauvaise coordination entre les différents intervenants.
Ainsi, d’une manière générale, il est ainsi observé que les médecins connaissent une majorité des
structures, en utilisent la moitié et ne sont que très peu satisfait des prises en charges.
2.2.5
Commentaires des médecins interrogés
A la fin du questionnaire, il a été proposé aux médecins de faire un commentaire par rapport aux
structures ou la prise en charge par les structures.
Il revient à plusieurs reprises le problème de manque de coordination entre les structures et les
différentes aides en place. Le manque de communication entre les différents intervenants est très
souvent évoqué comme étant un blocage pour la mise en place des aides. Ainsi plusieurs médecins
disent préférer passer directement par les cabinets d’infirmières libérales, de kinésithérapeutes
libéraux ou même appeler directement les gériatres des services hospitaliers. Enfin, plusieurs des
médecins reviennent sur le manque de formation et de temps des infirmières libérales.
La redondance des structures est souvent évoquée. Les médecins expriment souvent leur désir d’avoir
seulement un numéro direct par lequel ils pourraient passer afin d’initier les différentes prises en
charges. Le système est ressenti comme trop compliqué et une réorganisation de ce dernier est
Chapitre 3
85
souhaitée. La multiplicité des structures, et le recouvrement de leur rôle a ainsi été évoqué
fréquemment dans le questionnaire comme un blocage à la prise en charge des patients par les
médecins généralistes.
La grande hétérogénéité des intervenants au sein de ces structures vont également être un frein
important pour les médecins comme pour les patients.
Le dernier point revenant régulièrement est celui du manque de temps. En effet, le temps nécessaire
aux médecins pour convaincre les patients de la nécessité de la mise en place d’aide à domicile est
jugé trop long - les patients n’étant pas toujours très coopératifs- de même que le temps pour joindre
les structures.
2.2.6
Mode d’information des structures
Les médecins trouvent que le courrier reste le mode d’information le plus adapté. Vient ensuite
l’email et les sites internet. La majorité des médecins répondants (50%) ont la volonté d’améliorer
leurs pratiques. Seulement 23% n’en ont pas la volonté.
Malgré tout il apparait que l’information sur les structures vient souvent passivement, les médecins
étant directement contacté par les structures lors de la prise en charge d’un de leur patient. En
fonction du retour fait par la structure (compte-rendu) ou par les patients, les médecins vont réutiliser
les structures activement. Ainsi le service rendu au patient et le retour fait peuvent impacter sur la
pratique du médecin.
Donc plus les structures vont initier les prises en charges des personnes âgées à domiciles, plus les
médecins généralistes vont les utiliser.
Les bonnes pratiques des structures vont donc augmenter les bonnes pratiques des médecins
généralistes.
Chapitre 3
86
2.2.7
Densité médicale
Un des problèmes fréquemment retrouvé lors de la prise en charge des personnes reste également
celui de la densité médicale. Entre 2007 et 2015, la population médicale a baissé de 8.2%102. Dans le
17ème et 18ème arrondissement de Paris, il existe un déficit important en médecin généraliste en
opposition avec un nombre de personne âgée de plus en plus important.
Ainsi lors du questionnaire, plusieurs médecins ont évoqué l’impossibilité de prendre suffisamment
en charge les personnes âgées de par un nombre de patient trop important et une prise en charge trop
lourde pour leur activité.
Chapitre 3
87
Conclusion générale
88
Conclusion générale
La première partie de cette thèse a permis de montrer que la prise en charge des personnes
âgées, que ce soit à domicile ou en institution, est un enjeu majeur et l’un des défis principaux
pour les autorités sanitaires.
En effet la limitation des places en établissement, tout comme le souhait déclaré des français
de vieillir chez eux, font des réseaux d’aide au maintien à domicile l’un des piliers de la prise
en charge des personnes âgées. Leur développement est donc encouragé par les instances
politiques.
Le nombre de structures d’aide pour les personnes âgées a fortement augmenté ces dernières
années grâce aux différents plans mis en place par les politiques de santé détaillés dans la
première partie.
Dans la deuxième partie ont été présentées les multiples structures et aides, aussi bien
financières, sociales, médicales ou médico-sociales,
ainsi que les structures permettant
d’aider les aidants.
Enfin, la troisième partie présentait les moyens d’information des médecins généralistes ainsi
que les résultats de l’enquête menée. D’une façon générale, les moyens d’informations sur ces
structures sont souvent jugés insuffisants, même si de plus en plus développés grâce à de
nouveaux outils tel qu'internet. Par ailleurs, les résultats de l’étude menée par questionnaire
permet de conclure que les aides développées semblent connues mais peu utilisées et avec un
taux de satisfaction assez faible. Les structures les plus connues et les plus utilisées sont
souvent les structures anciennes, celles qui ont une orientation médicale ou celles qui vont
être le plus utiles pour la pratique du médecin généraliste.
Il est également très fréquent que les médecins généralistes utilisent les structures suite à un
retour positif. L’initiation se fait en premier lieu par les structures et non par les médecins eux
même, qui vont ensuite réutiliser les structures en cas de prise en charge satisfaisante. Le
service rendu aux patient peut donc impacter sur la pratiques des médecins. Plus les structures
vont initier les différentes prises en charges, plus les médecins vont les utiliser. Les bonnes
pratiques lors de la mise en place des aides vont donc permettre une meilleure prise en charge
des personnes âgées dépendantes au domicile car le médecin traitant est le pivot et
Conclusion générale
89
l’interlocuteur privilégié au maintien à domicile. Il permet le suivi et l’accompagnement ainsi
que la coordination des soins.
Par ailleurs, la multiplicité des structures rend la prise en charge difficile pour les médecins
généralistes. Le manque de temps et de connaissance ne leur permet pas une utilisation
optimale des institutions.
Un numéro unique, un interlocuteur unique ou la présence d’un référent en gériatrie sont des
solutions fréquemment évoquées par les médecins interrogés afin d’améliorer la prise en
charge des personnes âgées dépendantes par les médecins généralistes. Le développement de
l’environnement des médecins dans la prise en charge de la perte d’autonomie s’avère donc
nécessaire et indispensable.
Conclusion générale
90
Annexes
Annexe A : Grilles AGGIR
Annexe B : EHPAD
Annexe C : Moyens visant à améliorer la
santé des personnes en situation de handicap,
des personnes âgées en perte d'autonomie et
de leur entourage
Annexe D : Formation Médicale Continue
Annexe E : Questionnaire
Annexe F : Feuille d’information distribuée
aux médecins traitants
Annexes
91
Annexe A :
Grilles AGGIR
GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle,
locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants.
GIR 2 est composé essentiellement de deux sous-groupes : d'une part, les personnes qui sont confinées au lit ou
au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées (les "grabataires lucides") et qui
nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et
des actions d'aides répétitives de jour comme de nuit ; d'autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont
altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices (les "déments perturbateurs") ainsi que certaines
activités corporelles que, souvent, elles n'effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices
induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides
ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles.
GIR 3 regroupe surtout des personnes ayant conservé des fonctions mentales satisfaisantes et des fonctions
locomotrices partielles, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour les
activités corporelles. Elles n'assurent pas majoritairement leur hygiène de l'élimination tant fécale qu'urinaire.
GIR 4 comprend deux sous-groupes essentiels : d'une part, des personnes n'assumant pas seules leurs transferts
mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement, et qui doivent être aidées ou stimulées
pour la toilette et l'habillage, la plupart s'alimentent seules, d'autre part, des personnes qui n'ont pas de problèmes
locomoteurs mais qu'il faut aider pour les activités corporelles, y compris les repas. Dans ces deux sous-groupes,
il n'existe pas de personnes n'assumant pas leur hygiène de l'élimination, mais des aides partielles et ponctuelles
peuvent être nécessaires (au lever, aux repas, au coucher et ponctuellement sur demande de leur part).
GIR 5 est composé de personnes assurant seules les transferts et le déplacement à l'intérieur du logement, qui
s'alimentent et s'habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette et les activités
domestiques.
GIR 6 regroupe les personnes indépendantes pour tous les actes discriminants de la vie courante.
Annexes
92
Annexe B :
Les établissements
EHPAD
d'hébergement
pour
personnes
âgées
dépendantes
(EHPAD) anciennement dénommés "maison de retraite", sont des structures médicalisées
ayant vocation à accueillir des personnes âgées. Ce sont des établissements médico-sociaux
pouvant être publics, privés associatif ou privés lucratif.
Les EHPAD sont dotés de l’ensemble des services afférents tels que la restauration, les soins
médicaux et les assistances soumises à agrément, permettant son exploitation.
Ils
peuvent accueillir des personnes autonomes à très dépendantes. Ils doivent justifier
d’équipements adaptés et de personnel médical, dont un médecin coordonnateur et
paramédical avec un infirmier coordinateur, des infirmiers, des aides-soignants et des
auxiliaires de vie dont le nombre est fixé selon la capacité d'accueil de l'établissement et par
négociation en convention tripartite entre l’EHPAD, le Conseil général et l’Agence régionale
de santé après calcul de la prise en charge moyenne par résident.
L'intéressé doit effectuer sa demande d'admission au moyen du formulaire cerfa. Une fois
admis, l'établissement doit fournir à la personne accueillie et à sa famille une information
claire sur le fonctionnement de l'établissement, sur ses droits et ses obligations et ses
conditions de prise en charge103.
Un livret d'accueil, le règlement intérieur de l'établissement et un contrat de séjour, équivalant
à un bail d'habitation, sont remis à chaque résident au moment de l'admission. Il détaille la
liste et la nature des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel.
Les prestations sont classées en trois grandes catégories de tarification :

Le tarif hébergement recouvre l'intégralité des prestations d'administration générale,
d'hôtellerie, de restauration, d'entretien et d'animation. Il n'est pas lié à l'état de
dépendance de la personne âgée et est donc identique pour tous les résidents d'un
même établissement bénéficiant d'un même niveau de confort. En cas de décès de la
personne âgée, seules les prestations d’hébergement délivrées avant le décès peuvent
être facturées à sa famille. Les sommes perçues d'avance doivent être restituées dans
les 30 jours qui suivent le décès. Aucune clause du contrat de séjour ne peut obliger la
Annexes
93
famille à payer des prestations d'hébergement non délivrées du fait du décès du
résident.

Le tarif dépendance recouvre l'intégralité des prestations d'aide et de surveillance
nécessaires à l'accomplissement des actes de la vie courante. Il est évalué par un
médecin en fonction du degré de dépendance de la personne âgée, à partir de la grille
AGGIR. Ainsi, plus le résident est dépendant, plus le coût est élevé.

Le tarif soins recouvre l'intégralité des dépenses de fonctionnement de l'établissement
relatives aux charges du personnel. Il est directement versé à l'établissement par
l'Assurance maladie, le résident n'a donc rien à payer, à l'exception des consultations
de médecins généralistes ou spécialistes de ville qui ne sont pas incluses dans ce tarif
et sont donc à sa charge. Les règles de remboursement sont alors les mêmes que s'il
vivait à son domicile.
Ils peuvent bénéficier des aides citées ci-dessus en cas de ressources insuffisantes et lorsque
les obligés alimentaires, c'est-à-dire les descendants de la personne âgée, ne peuvent
contribuer au financement des dépenses du résident.
Annexes
94
Annexe C : Moyens visant à améliorer
la santé des personnes en situation de
handicap, des personnes âgées en perte
d'autonomie et de leur entourage
Annexes
95
Annexe D : Formation Médicale
Continue
L'ordonnance du 24 avril 1996104, dite ordonnance « Juppé » crée l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) en charge de mettre en œuvre la
procédure. Tous les établissements de santé disposaient de cinq ans (soit jusqu’en 2001) pour
s’engager dans la démarche rendue obligatoire. L’objectif clairement défini était d’améliorer
la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé. Il est alors créé un conseil
national de la FMC ainsi que des conseils régionaux. La loi du 13 août 2004105 instaure une
nouvelle obligation, distincte de la FMC mais liée à cette dernière : l’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP).
Le principe de cette obligation est un système de « crédits » ou de « points » se répartissant
entre les actions de FMC et d’EPP, et dont le total de 150 points doit être validé par tout
praticien sur chaque période de 5 ans.
Les formations doivent être dispensées par des organismes agréés. Elles peuvent impliquer la
présence physique du médecin, formations dites « présentielles » ou se faire à distance via
Internet.
Chaque formation « présentielle » ou à distance avec un organisme agréé donne lieu à
l’attribution de 8 crédits pour une journée, 4 pour une demi-journée ou une soirée. Quatre
journées de formation par an suffisent à un médecin pour respecter son obligation.
Certaines formations ouvertes aux médecins libéraux sont rémunérées dans le cadre de la
formation professionnelle conventionnelle. Les frais relatifs à ces formations sont pris en
charge et les médecins sont indemnisés à hauteur de quinze consultations par jour.
Annexes
96
Annexe E :
Annexes
Questionnaire
97
Annexes
98
Annexes
99
Annexes
100
Annexe F : Feuille d’information distribuée
aux médecins traitants
Annexes
101
Annexes
102
Références bibliographiques
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Références bibliographiques
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109
Permis d’imprimer
VU :
VU :
Le Président de thèse
Le Doyen de la Faculté de Médecine
Université Paris Diderot - Paris 7
Université Paris Diderot - Paris 7
Le Professeur Agathe RAYNAUD-SIMON
Professeur Philippe RUSZNIEWSKI
Date
Vu et Permis d’Imprimer
Pour le Président de l’Université Paris Diderot - Paris 7
et par délégation
Le Doyen
Philippe RUSZNIEWSKI
110
Abstract
Introduction : In the context of the increasing ageing of the European population, the
healthcare of the elderly persons is a major issue. The homehealtcare appears to be the main
solution, both the public authority and the French, allowing the development of homecare
services. The main goal of the study is to evaluate the use and knowledge of homehealthcare
structures for elderly people by general practitioners working in 8th, 17th and 18th district of
Paris.
Method : 161 general practitioner have been called
by phone to answer the study
questionnaire. The questionnaire first begins by demographic questions and then lists the
different kind of assistance existing in the study geographic area. The physicians have to
precise if they know, use and be satisfied by these structures. If they do not use it, they have
to explain why. Finally, the general practitioners could give their personal opinion concerning
the homehealtcare of elderly person.
Results : The response rate is 16%. 69% of the physicians know 6 to 9 structures of the 10
spelt, which is a good general knowledge. A few use more than 6 structures (8%). Most of
them use 3 to 5 (50%). Furthermore, few physicians are satisfied by the structures. So the
assistances are known but barely used and with a low satisfaction rate.
Conclusion : The best known and often used structures are the ancient, with a medical
purpose or the most useful for the general practitioner practices. The multiplicity of structures
makes the healthcare of the elderly persons difficult for general practitioners. The lack of time
and knowledge do not allows them to have an optimal use of the dedicated structures.
Discussion : Development of the environment of general practitioners in the care of the loss
of independence turn out necessary and indispensable
Mots clés : homehealtcare, elderly people, general practitioners, dependent, gerontology,
aiding, health policy
111
Résumé
Titre : Connaissance et utilisation des structures de maintien à domicile des personnes âgées
dépendantes par les médecins généralistes de Paris nord
Introduction : Le vieillissement croissant de la population fait de la prise en charge des personnes
âgées un enjeu majeur des politiques actuelles. Le choix du maintien à domicile est préféré tant par les
pouvoirs publics que par les français, ce qui a permis le développement de structures d’aide à
domicile. L’objectif de cette étude est d’évaluer la connaissance et l’utilisation des structures d’aide à
domicile pour les personnes âgées dépendantes, par les médecins généralistes du 8ème, 17ème et
18ème arrondissement de Paris.
Matériel et Méthodes : 161 médecins ont été joint par téléphone afin de répondre au questionnaire de
l’étude. Le questionnaire, après une première partie descriptive de la population d’étude, recensait
dans une deuxième partie les différentes aides existant sur le territoire d’étude et les médecins devaient
préciser s’ils connaissaient et s’ils utilisaient et s’ils étaient satisfaits de ces structures. En cas de non
utilisation des structures, il était demandé quelles en étaient les raisons. Les médecins pouvaient
ensuite exprimer leur avis concernant les aides à domicile et leurs remarques sur le questionnaire.
Résultats : Le taux de réponse était de 16%. 69% des médecins connaissaient entre 6 et 8 structures
des 10 structures énoncées, soit une bonne connaissance des structures en général. Peu de médecin
utilisent plus de 6 structures (8%). La majorité en utilise entre 3 et 5 (50%). De même, peu de médecin
sont satisfaits des structures. Ainsi les aides développées semblent connues mais peu utilisées et avec
un taux de satisfaction assez faible.
Conclusion : Les structures les plus connues et les plus utilisées sont souvent les structures anciennes,
celles qui ont une orientation médicale ou celles qui vont être le plus utiles pour la pratique du
médecin généraliste. La multiplicité des structures rend la prise en charge difficile pour les médecins
généralistes. Le manque de temps et de connaissance ne leur permet pas une utilisation optimale des
institutions.
Discussion : Le développement de l’environnement des médecins dans la prise en charge de la perte
d’autonomie s’avère donc nécessaire et indispensable.
Mots clés : Maintien à domicile, aides à domiciles, personnes âgées, médecin généraliste, politique de
santé, gérontologie
UFR de Médecine Paris Diderot - Paris 7
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